đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện chợ rẫy

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.44 MB, 114 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS. NGƠ XN THÁI</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả can thiệp nút mạch trong điềutrị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy” là cơng trình nghiên cứu củariêng tơi. Các số liệu công bố trong luân văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

NGUYỄN THÚC BẢO

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3</b>

1.1. Lịch sử can thiệp nút mạch áp dụng trong tiết niệu học ... 3

1.2. Giải phẫu học thận ... 5

1.3. Phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền ... 14

1.4. Vật liệu nút mạch ... 22

1.5. Chỉ định can thiệp nút mạch trong các bệnh lý tiết niệu ... 25

1.6. Các bước tiến hành can thiệp nút mạch ... 28

1.7. Khảo sát y văn can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu ... 30

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 34</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 34

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 34

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 35

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 35

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 35

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường ... 40

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 42

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 46

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 47

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 48</b>

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh lý tiết niệu có chỉ định can thiệpnút mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy ... 49

3.2. Kết quả can thiệp nút mạch các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy... 60

3.3. Tai biến, biến chứng can thiệp nút mạch các bệnh lý tiết niệu ... 66

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từMetallic microcoils Vi cuộn kim loại

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT</b>

AAST American Association for theSurgery of trauma

Hội phẫu thuật chấnthương Hoa Kỳ

CT scans Computed tomography scans X- quang cắt lớp vi tính

Chụp mạch số hóa xóanền

IVP Intravenous pyelography Chụp hình hệ niệu bơmthuốc cản quang tĩnhmạch

TE Transcatether Embolization Nút mạch qua dây dẫn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 2.4. Các biến số ghi nhận kỹ thuật can thiệp ... 39

Bảng 2.5. Các biến số đánh giá tai biến, biến chứng ... 40

Bảng 3.6. Phân độ chấn thương thận (AAST 2018) ... 53

Bảng 3.7. Dung tích hồng cầu trước và sau can thiệp ... 55

Bảng 3.8. Phân bố tần suất bệnh nhân truyền máu trước can thiệp ... 56

Bảng 3.9. Đặc điểm chảy máu hoạt động ... 57

Bảng 3.10. Đặc điểm giả phình mạch ... 58

Bảng 3.11. Đặc điểm rò động – tĩnh mạch... 59

Bảng 3.12. Đặc điểm tắc mạch... 59

Bảng 3.13. Phân bố vị trí tổn thương mạch máu thận ... 60

Bảng 3.14. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc can thiệp ... 61

Bảng 3.15. Đường vào can thiệp ... 61

Bảng 3.16. Vật liệu nút mạch ... 62

Bảng 3.17. Ống thông sử dụng trong nút mạch ... 62

Bảng 3.18. Thành công lâm sàng ... 63

Bảng 3.19. Thành công kỹ thuật ... 64

Bảng 3.20. Các triệu chứng liên quan đến hội chứng sau nút mạch ... 66

Bảng 4.21. Đánh giá phân độ chấn thương thận ... 71

Bảng 4.22. Đánh giá các dạng tổn thương động mạch thận mắc phải ... 75

Bảng 4.23. Phân bố tỷ lệ thành công của nút mạch ... 78

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ... 42

Biểu đồ 3.2. Phân nhóm bệnh lý can thiệp nút mạch ... 48

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi ... 49

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo giới tính ... 50

Biểu đồ 3.5. Phân bố theo lý do nhập viện ... 50

Biểu đồ 3.6. Chỉ định can thiệp nút mạch ... 51

Biểu đồ 3.7. Phân bố tổn thương mạch máu thận do nguyên nhân mắc phải 52Biểu đồ 3.8. Phân bố thận tổn thương ... 53

Biểu đồ 3.9. Phân bố triệu chứng lâm sàng ... 54

Biểu đồ 3.10. Phân bố loại tổn thương mạch máu thận trên DSA ... 56

Biểu đồ 3.11. Thời gian tiến hành thủ thuật ... 60

Biểu đồ 3.12. Phân bố thời gian nằm viện ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.4. Mơ tả kỹ thuật chọc dị động mạch đùi. ... 16

Hình 2.5. Máy chụp mạch số hóa xóa nền, Philips, Allura CV20 ... 40

Hình 2.6. Hệ thống ống thơng và dây dẫn ... 41

Hình 2.7. Lipiodol®;Histoactyl® (NBCA);Ultravist® ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Can thiệp nút mạch ngày càng được chỉ định rộng rãi trong thực hành lâmsàng nói chung và chuyên nghành tiết niệu nói riêng. Trong chuyên nghành tiếtniệu, can thiệp nút mạch chẩn đoán và điều trị các trường hợp dị dạng mạchmáu thận, rò động mạch-tĩnh mạch, chảy máu sau chấn thương, vết thương,bướu thận hay sau can thiệp y khoa…Ngồi ra, nút mạch cịn được áp dụng ởcác cơ quan ngoài thận như: Tuyến tiền liệt, bàng quang… Can thiệp nút mạchđược áp dụng từ thập niên 70, đặc biệt thuyên tắc động mạch đã giúp gia tăngđáng kể khả năng bảo tồn thận, giảm chi phí điều trị và tránh được các cuộcphẫu thuật có nhiều nguy cơ.<sup>9</sup>

Một số báo cáo như Vignali C (2004), Heye Sam (2005) và Vozianov S(2015) cho rằng phương pháp nút mạch thận tỏ ra khá an toàn và hiệu quả trongviệc kiểm soát chảy máu do tổn thương động mạch thận.<small>62,63</small> Một nghiên cứucủa Ramaswamy RS và cs (2016) cho thấy phương pháp nút mạch thận giúpgiảm tỷ lệ cắt thận lên đến 78% và 83% ở chấn thương thận độ IV và độ V.<sup>65</sup>

Trong nước ghi nhận một số báo cáo liên quan đến vai trò của phươngpháp nút mạch thận trong điều trị các trường hợp chảy máu thận như HoàngLong và cs (2009),<small>4</small> Trần Lê Linh Phương và cs (2009),<small>5</small> Trần Hữu Vinh(2014)<sup>1</sup> và gần đây nhất là báo cáo loạt ca của Đỗ Anh Tồn (2018).<sup>2</sup> Các tácgiả đều có chung nhận định rằng đây là phương pháp ít xâm hại, an tồn và hiệuquả để điều trị các trường hợp chảy máu thận.

Tuy nhiên các nghiên cứu về phương pháp nút mạch trong điều trị cácbệnh lý tiết niệu nước ta còn ít. Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện lớn trong cảnước với đầy đủ trang thiết bị, nhân lực có kinh nghiệm, số lượng bệnh nhânnhiều và đa dạng. Vì thế nhận thấy phương pháp nút mạch trong điều trị cácbệnh lý tiết niệu tiếp tục được nghiên cứu nhằm chẩn đốn chính xác và điều

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

trị tối ưu cho bệnh nhân. Do vậy để đánh giá về giá trị mà can thiệp nút mạchtrong điều trị các bệnh lý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy với câu hỏi nghiên

<i><b>cứu đặt ra là: Tại bệnh viện Chợ Rẫy thì can thiệp nút mạch được áp dụng trong</b></i>

<i>các bệnh lý tiết niệu gì ? tỷ lệ thành công, tỷ lệ thất bại là như thế nào? Tôithực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả nút mạch trong điều trị các bệnhlý tiết niệu tại bệnh viện Chợ Rẫy”.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1.</b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Lịch sử can thiệp nút mạch áp dụng trong tiết niệu học</b>

- Nút mạch được định nghĩa là sự tắc nghẽn nội mạch có chủ ý của độngmạch hoặc tĩnh mạch.<sup>76</sup> Hiện nay, phương pháp này đã được áp dụng cho hầuhết các cơ quan trong cơ thể với nhiều chỉ định khác nhau. Phương pháp nàyđược thực hiện bằng cách đưa các tác nhân gây tắc mạch qua da vào hệ thốngmạch máu thông qua ống thông chọn lọc hoặc đâm trực tiếp vào cơ quan mạchmáu đích. Việc thực hiện đúng kỹ thuật gây tắc mạch đòi hỏi phải xác định rõtình trạng lâm sàng đang được điều trị, các chất gây tắc mạch và hệ thống ốngthơng dẫn đường, bóng nong, và các loại stent.

- Vào năm 1929, Werner Forssmann người đầu tiên thực hiện thông timtrên người. Ông thực hiện việc bộc lộ tĩnh mạch đầu (cephalic vein) của chínhmình và từ đường vào này ông đã đưa một ống thông niệu đạo bằng cao su vàođến tâm nhĩ phải. Đường đi của ống thông niệu đạo bằng cao su này được xemxét dưới màn hình tia X.

- Khái niệm nút mạch điều trị thực sự bắt đầu vào năm 1933 khi Hambyvà Gardener điều trị lỗ rò động mạch cảnh trong bằng cách làm tắc nghẽn lỗ ròbằng các mảnh cơ nhỏ thông qua phẫu thuật cắt động mạch.<small>11</small> Doppman vàNewton đã được công nhận là người đã thực hiện các thủ thuật điều trị thuyêntắc qua da đầu tiên.<small>12,13</small>

- Năm 1953 một cuộc cách mạng chọc mạch qua da mà không cần phẫuthuật ra đời nhờ công của bác sĩ điện quang người Thụy Điển là Sven-IvarSeldinger. Kỹ thuật này, sử dụng một dây dẫn nhỏ đưa vào lòng mạch sau khichọc mạch bằng kim, qua đó cho phép thầy thuốc luồn ống thông vào, đã giúp

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

thủ thuật xâm nhập trở nên ít xâm lấn, an tồn và nhanh gọn hơn rất nhiều. Thủthuật này nhanh chóng trở thành một kỹ thuật thông dụng để mở đường vàomạch máu ngày nay và mang tên kỹ thuật Seldinger.

- Năm 1963 Dotter khai sinh chuyên ngành điện quang can thiệp mộtcách tình cờ khi cố gắng chụp động mạch chủ bụng để đánh giá một trường hợptắc động mạch thận. Ơng đưa ống thơng qua động mạch chậu phải bị hẹp đểtiếp cận động mạch chủ, và qua đó đã nong rộng lòng động mạch chậu bị hẹp.

- Vào đầu những năm 1970, kinh nghiệm về nút mạch ban đầu được coilà một lựa chọn điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp tính.<small>14</small> Trong thời gian đó, cácchỉ định được mở rộng sang điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản, rò động-tĩnh mạch và dị tật, kiểm soát ho ra máu, điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh vàcắt bỏ khối bướu hoặc cơ quan.<sup>15</sup> Armguard lần đầu tiên phổ biến phương phápthuyên tắc động mạch thận (RAE) vào những năm 1970 để điều trị bướu thậnbao gồm điều trị bổ trợ trước phẫu thuật cắt thận đối với ung thư thận nguyênphát, giảm bớt các triệu chứng liên quan đến RCC tiến triển và điều trị ban đầutrong AML.

- Ban đầu, cục máu đông tự thân được sử dụng làm tác nhân gây tắc mạchcho những chỉ định này. Việc sử dụng gelfoam để gây tắc mạch ngày càng phổbiến nhưng thực tế đến đầu năm 1964 thì Speakman mới lần đầu tiên báo cáoviệc sử dụng gelfoam gây tắc mạch.<sup>16</sup>

- Năm 1970 thiết kế thiết bị đuôi len cuối cùng đã được chuyển thànhcuộn thép không gỉ và theo thời gian sợi len gây huyết khối đã được thay thếbằng sợi tổng hợp khơng có tính kháng ngun.<small>17</small> Kể từ thời điểm đó, các vậtliệu gây thuyên tắc mạch đã trải qua sự phát triển và cải tiến đáng kể.

- Năm 1974, Tadavarthy và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng rượupolyvinyl (PVA) lần đầu tiên làm chất gây tắc mạch.<sup>18</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Năm 1975, Gianturco và cộng sự đã báo cáo về sự phát triển và sử dụngcác cuộn dây đầu tiên: Thiết bị đuôi bông gồm 8 sợi bông gắn vào thân thép 3mm và thiết bị đuôi len gồm 4 sợi len được gắn vào dây dẫn dài 5 cm.

- Năm 2000, DeMeritt và cộng sự (2000) đã thực hiện thuyên tắc độngmạch tuyến tiền liệt ở một người đàn ông 76 tuổi bị tiểu máu không thể chữakhỏi do BPH gây ra. Thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt qua ống thông đượcthực hiện bằng cách sử dụng rượu polyvinyl (PVA) cho đến khi tuyến tiền liệtđược tắc mạch hoàn toàn. Dựa trên kết quả theo dõi 12 tháng, người ta ghi nhậnrằng điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) đã cải thiện từ 24 lên 13 điểm vàthể tích tuyến tiền liệt giảm 40% từ 305ml xuống 190 ml.

- Ở Việt Nam, năm 1999 GS. Phạm Minh Thông là người đưa kỹ thuậtcan thiệp nút mạch đầu tiên điều trị thông động mạch cảnh xoang hang nhưngđã thất bại.

- Năm 2002, các bác sĩ Việt Nam đã có báo cáo đầu tiên về can thiệp nútmạch.

- Năm 2014, PGS. Nguyễn Xuân Hiền là chuyên gia đầu tiên thực hiệnthành công kỹ thuật can thiệp nút mạch trong điều trị bệnh lý tăng sinh lànhtính tuyến tiền liệt tại Việt Nam.

Thận là một tạng đặc, hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc, ở hai bên cộtsống trải dài từ đốt sống N12 đến L3, trong một ổ thận kín. Thận trái thườngcao hơn thận phải từ 1 – 1,5cm (90%). Cực trên thận trái ngang bờ trên xươngsườn XI, cực dưới cách điểm cao nhất của mào chậu khoảng 5cm. Cực trênthận phải ngang bờ dưới xương sườn XI, cực dưới cách mào chậu khoảng3cm.<small>19</small> Thận được bao bọc bởi bao xơ tương đối chắc và có thể bóc tách dễ

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

dàng bao xơ này ra khỏi nhu mô thận. Kích thước của thận trung bình là cao12cm, rộng 6cm và dày 3cm. Cân nặng trung bình khoảng 150gram.<small>19</small> Trụcthận đi từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài khoảng 20<sup>o</sup>. Hai thận được cố địnhbởi cuống thận tương đối di động do đó thận có thể di chuyển theo nhịp thở(khi thở sâu, thận có thể xuống thấp 2 - 3cm). Ở tư thế nằm, rốn thận trái nằmở vị trí mỏm ngang đốt sống L1 và cao hơn rốn thận phải.<small>19</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

tĩnh mạch thận trái, động mạch thận phải nằm phía sau tĩnh mạch chủ dưới vàtĩnh mạch thận phải. Khi đến gần rốn thận, động mạch thận cho các nhánh nhỏlà nhánh thượng thận, nhánh niệu quản và nhánh cho bao thận. Sau đó, độngmạch thận chia ra một nhánh phía trước và một nhánh phía sau, các nhánh nàysẽ phân chia thành 4 hoặc 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận để cấp máu cho từngvùng thận riêng biệt gọi là phân thùy thận. Đây là những nhánh tận, khơng cóvịng nối với các nhánh kế cận nên khi bị tổn thương thì vùng chủ mơ tươngứng sẽ bị hoại tử. Dựa vào sự cấp máu của các nhánh động mạch, thận có thểđược chia làm 4 phân thùy hoặc 5 phân thùy.<small>20</small>

<i>“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2012”. </i><small>3</small>

Sau khi xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận phân chia ramột nhánh phía sau và một nhánh phía trước.<sup>21</sup> Những nhánh này lần lượt chia

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

ra thành động mạch phân thùy cho cực trên, dưới và phần giữa trước, giữa saucủa thận. Các động mạch phân thùy lại chia đôi để tạo thành các nhánh độngmạch gian thùy, các động mạch gian thùy sẽ chui vào chủ mô thận và tiếp tụcphân nhánh thành các động mạch tiểu thùy. Các động mạch này kéo dài và đivào giữa 7 tháp thận trước và 7 tháp thận sau, sau đó tạo thành các nhánh độngmạch cung chạy song song với bề mặt thận. Những động mạch cung này chora những nhánh động mạch gian tiểu thùy, sau đó phân chia ra các tiểu độngmạch đến và tiểu động mạch đi để vào cầu thận.<sup>21</sup>

Việc đánh giá được tất cả các biến thể động mạch là rất quan trọng trướckhi tiến hành nút mạch thận. Có 2 biến thể:

+ Động mạch phân nhánh sớm (early division): động mạch phân chiathành nhiều nhánh nhỏ ở gần nơi xuất phát từ động mạch chủ bụng.

+ Động mạch dư số (extra renal arteries): gồm các động mạch phụ(accessory arteries) đi vào thận từ rốn thận cùng với động mạch thận chính vàđộng mạch bất thường (aberrant arteries) đi vào thận trực tiếp xun qua baothận, phía ngồi rốn thận.<sup>22</sup>

Động mạch thận phụ là biến thể mạch máu quan trọng nhất về mặt lâmsàng, gặp khoảng 30% bệnh nhân. Các động mạch thận phụ này xuất phát từđộng mạch chủ bụng hoặc động mạch chậu bất cứ nơi nào từ mức đốt sống T11đến mức đốt sống L4. Trong một số ít trường hợp, những động mạch này cóthể phát sinh từ động mạch chậu chung, động mạch mạc treo tràng trên, độngmạch mạch treo tràng dưới, động mạch thắt lưng, động mạch thân tạng. Cácđộng mạch thận phụ này sẽ đi vào rốn thận để cấp máu cho vùng cực thận phíatrên hoặc dưới, thể phổ biến nhất là cung cấp máu cho cực dưới. Điều này rấtquan trọng về mặt lâm sàng bởi vì nhánh động mạch này có thể đi qua mặttrước của khúc nối niệu quản – bể thận và gây tắc nghẽn tại đây. Thông thường,

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

những động mạch thận phụ có kích thước khá nhỏ nên hầu hết khơng phát hiệnđược bằng phương pháp chụp mạch số hóa xố nền.<small>22</small>

<b>1.2.3. Các dạng tổn thương mạch máu thận</b>

Giả phình mạch, rị động – tĩnh mạch là những dạng tổn thương thườnggặp nhất, ngồi ra động mạch thận cịn có các dạng tổn thương sau: Dị dạngđộng tĩnh mạch, động mạch thận có thể bị đứt, huyết khối dẫn đến nhồi máuthùy hoặc phân thùy thận.

<i>1.2.3.1. Giả phình mạch</i>

Phình động mạch thực sự là một vùng động mạch bị giãn có ranh giới rõràng do sự thoái hoá và giãn đều tất cả các lớp, quan trọng là thành mạch tuyyếu nhưng còn đủ 3 lớp áo trong, áo giữa và áo ngồi, ngược lại thì giả phìnhmạch hình thành vì tổn thương xuyên thủng thành động mạch.<sup>23</sup>

<b>Nguyên nhân</b>

Giả phình động mạch thận chủ yếu xảy ra sau chấn thương, vết thươnghoặc sau một can thiệp y khoa như sinh thiết thận, mổ mở lấy sỏi thận, lấy sỏithận qua da, cắt thận một phần hoặc cắt chỏm nang thận cũng như sau các phẫuthuật can thiệp trực tiếp vào những cấu trúc mạch máu thận (ghép thận hoặccan thiệp nội mạch). Vì vậy, giả phình ln phải nghĩ đến ở những bệnh nhânbị chảy máu sau những loại can thiệp trên.<small>23</small>

Trong giả phình động mạch thận, mơ thận xung quanh chỗ tổn thương sẽtác động lực nén đủ lớn để làm chậm q trình chảy máu, sau đó sẽ tạo ra mộtkhối máu tụ quanh chỗ động mạch bị rách. Tiếp theo, phản ứng xơ hoá xảy ravà bao bọc khối xuất huyết tạo nên một cấu trúc gần giống với túi phình độngmạch.<sup>24</sup> Huyết khối phía ngồi vị trí tổn thương động mạch có thể tiêu đi vàxuất hiện dòng máu giữa lòng mạch, lúc này túi giả phình động mạch sẽ nở to

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

gây vỡ túi phình dẫn đến tình trạng chảy máu. Giả phình là một tình trạng đặcbiệt nghiêm trọng bởi vì nó bao gồm một vết thủng động mạch mà chỉ được bítbởi khối máu tụ và mơ liên kết. Tình trạng chảy máu được kiểm sốt tạm thờinhư vậy có thể xuất huyết gây nguy hiểm tính mạng nếu có sự mất cân bằnggiữa hiệu ứng chèn ép của khối máu tụ cùng mơ liên kết bên ngồi và gia tăngáp suất thủy tĩnh trong lòng mạch.<small>22</small>

- Rị động - tĩnh mạch là một sự thơng nối bất thường giữa động mạchvà tĩnh mạch, các tổn thương này có thể n lặng hoặc biểu hiện tình trạng xuấthuyết hoặc ảnh hưởng chức năng cơ tim do tăng gánh tâm thất phải.

- Rò động - tĩnh mạch thận thường gặp thứ phát trong chấn thương thận,phần lớn các AVFs khơng có triệu chứng và thường tự hồi phục. Khi có triệuchứng, tiểu máu là triệu chứng hay gặp nhất, ít gặp hơn là AVFs có thể dẫn đếnsuy tim cấp hoặc xuất huyết sau phúc mạc thứ phát. Do thương tổn 3 lớp thànhđộng mạch và tạo ra sự thông thương giữa động mạch – tĩnh mạch, kích thướccủa động mạch thay đổi theo lưu lượng dịng máu, tăng đường kính đoạn độngmạch trên chỗ rị và giảm dưới chỗ rị.

Hình thái có 4 dạng AVFs được mơ tả:

+ Type I: Có một hoặc vài nhánh động mạch đến và một tĩnh mạchdẫn lưu.

+ Type II: Có nhiều động mạch đến và một tĩnh mạch dẫn lưu.

+ Type III: Chia làm 2 dạng tùy vào kích thước tĩnh mạch dẫn lưu có dãnhay khơng. Type IIIa: Khơng dãn. Type IIIb: Có dãn.

<i>1.2.3.3. Phình động mạch thận</i>

Phình động mạch thận là thương tổn ít gặp, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng0,7%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm xơ vữa động mạch và bệnh mô thận liên kết

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

như hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, u xơ thần kinh, loạn sản sợicơ và xơ cứng củ. Mặc dù khơng có chỉ định rõ ràng về chứng phình động mạchthận nhưng nhìn chung phình động mạch thận có triệu chứng đau hơng lưng,tiểu máu, nhất là các triệu chứng trên kèm theo kích thước túi phình 1,5-2cmthì có chỉ định can thiệp.

- Dị dạng động tĩnh mạch của thận rất ít gặp, ngun nhân có thể do bẩmsinh hay mắc phải. Dị dạng động mạch thận bẩm sinh thường nhỏ, không triệuchứng và thường tự khỏi.

- Dị dạng động mạch thận có triệu chứng thường biểu hiện tiểu máu, rốiloạn chức năng thận, tăng huyết áp và suy tim cung lượng cao. Các tổn thươngnày thường không chữa khỏi hoàn toàn và nguy cơ tái phát cao. Do vậy, bệnhnhân bị dị dạng động mạch thận trước khi điều trị cần phải được tư vấn kỹ khảnăng khơng loại bỏ được hồn tồn các dị dạng mạch máu, cũng như lập lại quátrình điều trị nhiều lần.

- Phương pháp tối ưu để cải thiện triệu chứng của bệnh nhân là cắt bỏnidus của dị dạng động mạch thận, tâm điểm của các mạch máu bất thường. Dodòng máu chảy từ trung bình đến cao trong dị dạng động mạch thận nên vậtliệu nút mạch được ưu tiên chọn lựa có độ nhớt cao như là keo N-butyl-2-cyanoacryte, Onyx và Sotradecol/CO<small>2</small> bọt. Gelfoam không được ưa chuộngtrong điều trị dị dạng động mạch thận vì tác dụng gây tắc mạch tạm thời vànguy cơ tái thơng ống dẫn lưu của nidus. Ngồi ra, cuộn dây cũng có thể đượcsử dụng trong trường hợp cấp cứu để nhanh chóng giảm lưu lượng máu ở bệnhnhân đang chảy máu, cũng như giảm các triệu chứng và nguy cơ chảy máutrước phẫu thuật cắt thận một phần hoặc toàn bộ.<small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>1.2.4. Phân độ tổn thương thận</b>

Dựa vào tổn thương được đánh giá lúc phẫu thuật, các dấu hiệu trên hìnhảnh XQ - CLVT hoặc cộng hưởng từ để phân độ tổn thương thận. Có nhiều hệthống phân độ, nhưng phân độ theo AAST hiện nay được sử dụng nhiều nhất.Tổn thương thận độ I, II được xem là mức độ nhẹ, tổn thương thận độ III, IV,V là những tổn thương mức độ nặng.<sup>27</sup>

<b>Phân độ chấn thương thận theo AAST 2018 trên X quang cắt lớp vi tínhĐộ I: Chiếm khoảng 80% trong chấn thương thận. Lâm sàng bệnh nhân</b>

tiểu máu, hình ảnh có thể bình thường, dập thận và máu tụ dưới vỏ bao nhỏ.Hình ảnh dập thận trên XQ - CLVT là vùng có bờ kém rõ, giảm đậm độ. Hìnhảnh điển hình của tụ máu dưới vỏ bao là ổ tụ dịch có đậm độ thấp và cao, giớihạn giữa bề mặt của thận và bao thận, không lan ra khoang cạnh thận, tạo thànhhình liềm xung quanh một phần chu vi thận. Tụ máu dưới bao ít phổ biến hơnso với khối máu tụ quanh thận và có thể tạo áp lực đáng kể, dẫn đến biến dạngthận, áp lực này đủ lớn có thể dẫn đến tăng huyết áp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Độ II-III: Tụ máu quanh thận có thể độc lập nhưng thường kết hợp với</b>

rách nhu mô thận. Trên XQ - CLVT, hình ảnh tụ máu quanh thận giữa bề mặtthận – mạc Gerota có đậm độ thấp và cao. Do khoang quanh thận có thể dãnlớn và máu tụ có thể lan xuống dưới vào khoang sau phúc mạc nên hiếm khităng áp lực dẫn đến biến dạng thận. Hình ảnh đường bờ khơng đều, khơng bắtthuốc trên XQ - CLVT có tiêm thuốc tương phản là dấu hiệu của rách thận. Nếukhơng có thốt mạch từ hệ thống thu thập và độ sâu đường rách nhỏ hơn 1cmđược phân độ tổn thương là độ II, và nếu sâu hơn 1cm được phân độ tổn thươnglà độ III.

<b>Độ IV: Vết rách lan rộng không chỉ qua nhu mơ thận mà cịn vào đến hệ</b>

thống ống góp sẽ được phận độ IV. Trên XQ - CLVT, hiện tượng thốt mạchcó biểu hiện hình ảnh là sự hiện diện bất thường của thuốc tương phản trong hệthống ống góp ở giai đoạn sớm. Thốt mạch động mạch phổ biến hơn so vớithốt mạch tĩnh mạch. Tình trạng thốt nước tiểu được ghi nhận nếu có hìnhảnh thuốc tương phản quanh thận hoặc vùng chậu trong giai đoạn bài tiết. Huyếtkhối, bóc tách hoặc rách một nhánh động mạch có thể dẫn đến nhồi máu nhumơ phân thùy cũng được xếp độ IV. Các hình ảnh điển hình là mảng hình chêmgiới hạn rõ, hồn tồn khơng tăng quang, không gây phồng, cũng không gâylõm các đường viền thận.

quản và đứt hoàn toàn, huyết khối động mạch thận hoặc tĩnh mạch chính. Dịchgiữa khung chậu hoặc quanh niệu quản gần cho thấy tổn thương này và trênhình chụp thì muộn có thể chứng minh thoát thuốc tương phản. Sự hiện diệncủa thuốc tương phản trong niệu quản xa cho thấy sự gián đoạn một phần.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Bảng 1.1. Phân độ chấn thương thận theo AAST 2018</b>

Độ I Tụ máu dưới bao hoặc tụ máu, khơng có vết rách

Độ II - Vỡ chủ mô vùng vỏ thận sâu <1cm, không thông với hệ thốngống thu thập

- Tụ máu quanh thận giới hạn trong cân Gerota

Độ III - Vỡ chủ mô vùng vỏ thận sâu >1cm, không thông với hệ thốngống thu thập.

- Chấn thương mạch máu hoặc chảy máu tích cực giới hạn trongcân Gerota

Độ IV - Vết rách liên quan đến hệ thống ống thu thập với thốt nước tiểu- Rách bể thận và/ hoặc vỡ hồn toàn bể thận niệu quản

- Tổn thương mạch máu: động mạch hoặc tĩnh mạch thận- Chảy máu tích cực vượt ngoài cân Gerota

Độ V - Thận bị vỡ, tắc mạch thận, rách động mạch hoặc tĩnh mạch thậnchính.

- Thận bị thốt mạch với chảy máu tích cực.

<b>1.3. Phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền1.3.1. Lịch sử</b>

- Vào ngày 08/11/1895, Wilhelm Conrad Röntgen (1845 – 1923) đãkhám phá ra tia X, thành tựu này đã mang đến cho ông giải Nobel vật lý vàonăm 1901. Sau đó, ơng đã dùng tia X để chụp hình bàn tay của vợ mình. Đầunăm 1896, Rưntgen cơng bố sự khám phá ra tia X, ngay lập tức sự khám phánày được ứng dụng vào chụp hình xương do chấn thương.<small>29</small> Khơng lâu sau đó,Haschek và Lindenthal (01/1896) đã tiêm hỗn hợp Teichman vào mạch máucủa một bàn tay bị cắt bỏ và chụp bức hình mạch máu đầu tiên.<small>30</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Năm 1930, Des Plantes (Hà Lan) đưa ra ý tưởng xóa nền. Đầu tiên, ơngchụp một bức hình X - quang chưa tiêm thuốc cản quang, sau đó cũng tại vị trítrên tiếp tục ghi một bức hình có tiêm cản quang vào mạch máu, hai bức hìnhnày sẽ được trừ cho nhau, những phần giống nhau sẽ mất đi và cịn để lại làhình ảnh cây mạch máu.

- Mãi đến năm 1953, Sven - Ivar Seldinger (Thụy Điển) giới thiệu kỹthuật tiếp cận mạch máu và các tạng rỗng một cách tương đối an toàn. Đây làphương pháp xun kim vào lịng mạch máu, đặt bộ thơng nịng vào lịng mạch,qua thơng nịng này có thể đưa ống thông và các dụng cụ khác vào đến vị trícần can thiệp. Gần đây, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điện tốn, cơngnghệ sản xuất dụng cụ can thiệp nội mạch, ống thông, dây dẫn và sự đa dạngvề chất liệu nút mạch đã góp phần thúc đẩy chuyên ngành can thiệp mạch pháttriển nhanh chóng.

Ưu điểm:

+ Tốc độ thu hình nhanh+ Liều xạ thấp cho bệnh nhân+ Độ phân giải rất cao

+ Số lượng thuốc cản quang thấp+ Có thể xoay trong lúc chụp

<b>1.3.2. Kỹ thuật</b>

- Thuốc tê Lidocain 2%

- Xi lanh chứa dung dịch muối sinh lý, thuốc cản quang- Kim chọc dò

- Dây dẫn đầu mềm hình chữ J- Bộ thơng nịng mạch máu

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<i>“Nguồn ZipseStan,2010”.<small>31</small></i>

<b>Hình 1.4. Mơ tả kỹ thuật chọc dị động mạch đùi.</b>

Vị trí chọc dị có thể là ĐM đùi, ĐM quay, ĐM cánh tay hoặc ĐM nách.

<i>“Nguồn: Zipser Stan, 2010”.</i><small>31</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<i>1.3.2.2. Các bước tiến hành thủ thuật chụp DSA</i>

- Kim chọc dò: Mặt vát hướng lên trên (30<small>0</small> – 45<small>0</small>) chọc qua da, quathành thứ nhất của động mạch, ngay khi thấy máu phun ra, tiếp tục đẩy kim sâuqua đến thành động mạch phía sau, lúc này khơng cịn thấy máu phụt ra và dừnglại.

- Rút nịng kim loại, giữ nòng nhựa cố định tại chỗ.

- Rút từ từ nòng nhựa đến khi thấy máu đỏ tươi phụt mạnh ra thành dịngthì dừng lại.

- Tiến hành luồn nhanh dây dẫn qua nòng nhựa vào lòng mạch, lúc nàydịng máu khơng cịn phụt ra nữa.

- Rút từ từ nòng nhựa ra khỏi dây dẫn và giữ cố định dây dẫn trong lịngmạch.

- Luồn nhẹ nhàng bộ thơng nịng mạch qua dây dẫn vào trong lòng mạchmáu.

- Kỹ thuật khảo sát.

+ Chụp mạch thông thường với những cơ quan chuyển động (tim).+ Chụp mạch số hóa xóa nền với những cơ quan không chuyển động nhưnão, chi, ngực, bụng, chậu.

- Tắc nghẽn hoặc hẹp mạch máu- Co thắt mạch máu

- Phình mạch

- Dị dạng động – tĩnh mạch- Rị động – tĩnh mạch- Động mạch lạc chỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Giảm sản mạch máu

- Chẩn đoán và định vị các khối u máu

<i>1.3.3.2. Trước phẫu thuật</i>

- Triệt giảm mạch máu trước phẫu thuật- Ung thư tế bào thận

- Dị dạng mạch máu

- Di căn xương giàu mạch máu- U máu (hemangioma)

- U xơ vòm- Ho ra máu

<i>1.3.3.3. Can thiệp điều trị thuyên tắc</i>

- Xuất huyết tạng do chấn thương- Xuất huyết đường tiêu hóa- Chảy máu động mạch phế quản- U xơ tử cung, u máu (hemangioma)- Chảy máu sau phẫu thuật, sinh thiết thận- Tổn thương mạch máu sau can thiệp nội mạch- AVM hoặc AVF

- Phình và giả phình mạch

<i>1.3.3.4. Làm tan huyết khối</i>

- Huyết khối chỗ ghép động mạch- Huyết khối mạch máu cấp

<i>1.3.3.5. Đặt stent trong lịng mạch</i>

- Phẫu thuật tạo hình mạch máu không thành công- Hẹp tái phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Tắc hoặc huyết khối tĩnh mạch

- Rối loạn đông máu- Xuất huyết mới

- Nhũn não mới, nặng, phù não diện rộng

- Khơng thể nằm trên bàn chụp hình mạch máu do suy tim sung huyếthoặc tình trạng suy hơ hấp

- Barium cịn lại trong ổ bụng do chụp hình dạ dày hoặc đại tràng có cảnquang trước đó

- 3 tháng đầu thai kỳ- Nhiễm khuẩn toàn thân

<b>1.3.5. Biến chứng và cách phòng ngừa:</b>

- Khối máu tụ nhỏ >5% trường hợp

- Khối máu tụ lớn, cần phẫu thuật < 0,5% trường hợp- Rò động - tĩnh mạch khoảng 0,05% các trường hợp- Phình mạch xảy ra khoảng 0,01% trường hợp

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Huyết khối mạch máu xảy ra khoảng 0,1% trường hợp- Nhiễm khuẩn và co thắt mạch

<b>➢ Do thuốc cản quang</b>

- Suy thận- Dị ứng

<b>➢ Liên quan ống thông, dây dẫn</b>

- Cục máu đơng- Mảng cholesterol- Bóc tách động mạch

<b>➢ Theo dõi sau can thiệp</b>

Sau khi được can thiệp, người bệnh nằm yên trên giường, bên chọc mạchduỗi thẳng bất động, theo dõi mạch mu chân. Cần chú ý theo dõi vị trí chọcmạch xem chảy máu hoặc hình thành khối máu tụ, theo dõi mạch, huyết áp,huyết động, lượng nước tiểu và chức năng thận của bệnh nhân.

- Chụp mạch số hóa xóa nền là một kỹ thuật ít xâm hại và giúp đánh giácác thương tổn mạch máu trước khi tiến hành can thiệp. Tuy nhiên, một trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

những bất lợi là nguy cơ ảnh hưởng đến sức khoẻ liên quan tới bức xạ do tìnhtrạng phơi nhiễm với bức xạ liều thấp trong thời gian dài hoặc liều cao trongthời gian ngắn. Các khía cạnh liên quan tia X cần quan tâm bao gồm.<sup>32</sup>

+ Nguy cơ nguyên phát từ việc phơi nhiễm bức xạ nghề nghiệp làm tăngnguy cơ mắc ung thư. Mức độ nguy cơ phụ thuộc vào liều bức xạ nhận được,thời gian và phần cơ thể bị phơi nhiễm. Mặc dù các nhà khoa học cho rằng phơinhiễm bức xạ liều thấp tăng nguy cơ ung thư nhưng các nghiên cứu y học khôngcho thấy ảnh hưởng đến sức khoẻ ở những người tiếp xúc với liều bức xạ nhỏtrong thời gian dài (tiếp xúc với 10.000 mrem trên bức xạ nền).

+ Tăng nguy cơ ung thư từ việc phơi nhiễm bức xạ nghề nghiệp là khánhỏ khi so với tỷ lệ ung thư trên dân số chung. Nếu nhận một liều phóng xạkhoảng 10 rem cho tồn bộ cơ thể (trên bức xạ nền), nguy cơ chết vì ung thưsẽ tăng 1%. Tuy nhiên, có thể giảm thiểu được nguy cơ này nếu vấn đề bức xạđược vận hành và quản lý đúng cách.

- Khi có nguy cơ tiếp xúc với tia X, cần lưu ý:

+ Ảnh hưởng đến sức khoẻ khi phơi nhiễm với vật liệu phóng xạ hoặcbức xạ.

+ Cách phòng ngừa và xử lý để giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ.+ Nắm vững mục đích và chức năng của các thiết bị bảo vệ.- Điều kiện làm việc tiêu chuẩn, an toàn.

+ Phát hiện và báo cáo kịp thời bất kỳ trường hợp nào có thể dẫn tới viphạm quy định hoặc phơi nhiễm không cần thiết.

+ Các việc cần tiến hành ngay trong tình huống khẩn cấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Gồm những hạt nhỏ hoặc các tấm xốp Gelatin tổng hợp vô trùng, baogồm các loại như Gelfoam® (Pfizer, NY), Curaspon® (Cura Medical BV, HàLan) và Gelitaspon® (GELITA Medical BV, Hà Lan). Đây là loại vật liệu phânhủy sinh học được hấp thụ trong vòng 3 tuần đến 3 tháng, dung nạp tốt và dễsử dụng. Có thể tồn tại ở dạng các hạt nhỏ kích thước 1 – 3 mm hoặc ở dạngtấm cần phải cắt nhỏ ra trước khi sử dụng. Vật liệu này có khả năng biến dạng,giúp đưa qua ống thông dễ dàng, nhưng rất khó dự đốn khối lượng cuối cùngcũng như loại vật liệu này không ổn định theo thời gian. Khi sử dụng,Gelfoam® được pha với thuốc cản quang để tạo dạng huyền dịch và kiểm sốtdưới màn huỳnh quang trong q trình thun tắc.

<b>1.4.2. Vật liệu không hấp thu được</b>

- Các hạt trơ

Có nhiều loại hạt trơ khác nhau như bọt xốp polyvinyl hoặc polyvinylalcohol (Ivalon®, NC), Acrylic vi cầu được tẩm với gelatin (Embosphere®) vàvi cầu polyvinyl alcohol (Beadblock®, Bỉ). Dạng hạt này được sản xuất với cáckích cỡ khác nhau từ 100 đến 1000μm. Việc hịa thêm chất cản quang giúpkiểm sốt q trình nút mạch và phải luôn luôn được bơm từ từ nhằm bảo đảmtránh trào ngược gây nút mạch sai đích. Nguy cơ trào ngược gia tăng vào cuốithì bơm nút mạch vì lưu lượng máu phần xa của mạch máu đã bị giảm. Các hạtbiến hình khơng kết tập nên sẽ tránh biến chứng tắc lịng ống thơng. Dùng hạttrơ cho phép nút mạch chính xác hơn và q trình nút mạch bền vững hơn sovới sử dụng vật liệu hấp thu được. Đây là loại vật liệu lý tưởng để loại bỏ mộtvùng nhỏ nhu mô thận, chẳng hạn như khối u lành tính hoặc những tổn thươngvùng vỏ thận.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

- Chất nút mạch dạng dịch

+ Dung dịch cồn polypeptide pha với chất cản quang (Ethibloc®, Đức)tạo ra một chất nút mạch dạng gel, được trùng hợp trong nước từ 1 - 2 phút.Điều này giúp chất nút mạch được khuếch tán tối đa đến vùng nhu mô xa mộtcách tốt nhất.

+ Keo sinh học N - butyl 2 - cyanoacrylate (Histoacryl®, B/Braun): khitiếp xúc với mơi trường có ion sẽ xảy ra q trình trùng hợp, đặc biệt khi tiếpxúc với máu. Khả năng phân tán ra ngoại vi và tốc độ trùng hợp phụ thuộc vàomức độ pha loãng trong chất cản quang dạng dầu (Lipiodol®, Canada). Trướctiên, lịng ống thơng cần tráng đầy với Glucose 5% (chứ khơng phải làLipiodol®) để ngăn chặn q trình trùng hợp gây tắc lịng ống thơng.

Bơm từ từ hỗn hợp Histoaryl® - Lipiodol® đến khi thấy dịng máu chậmlại. Sau đó, bơm chậm vài giọt Lipiodol® ngun chất hoặc Glucose 5% đểlàm sạch ống thơng và rút tồn bộ ống thơng ra ngồi. Kỹ thuật này cho phépnút mạch xa nhanh chóng giường mạch máu, đặc biệt thích hợp trong chỉ địnhtriệt mạch trước mổ, kiểm sốt chảy máu và xử trí các dị dạng động - tĩnh mạch(AVM).

- Ethanol nồng độ cao (95 đến 99%) gây hoại tử mơ hồn tồn do tắc vĩnhviễn cầu thận. Bất lợi của chất liệu này là tính thấu quang, nên cần pha thêmvào 20% Lipiodol®. Một bất lợi khác đó là khả năng gây độc tính trên phổi(phù phổi, tăng áp động mạch phổi). Chất này rất lỏng, có xu hướng pha lỗngnhanh chóng trong máu và gây tán huyết. Bơm hợp chất này dưới sự kiểm sốtcủa một ống thơng có bóng giúp nút mạch chọn lọc, an tồn và nhanh chóng.Q trình này thường gây đau và bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau. Vật liệunày thường được sử dụng để phá hủy chức năng thận, cũng như được sử dụngđể loại bỏ khối u thận. Đây là loại chất gây xơ hóa mạch máu mạnh nhất, do đósử dụng cũng khó nhất vì có thể gây ra nhiều tác dụng phụ và biến chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>nghiêm trọng. Không nên dùng quá liều tối đa 1 ml/kg cơ thể trong một lần sử</b></i>

dụng vì có thể gây ra nhiều tác dụng độc hại.<small>33</small> Đau và phản ứng viêm nhiềunên được xem như là những tác dụng phụ mong đợi hơn là biến chứng liên quanđến chất liệu nút mạch này, khi đó corticoids và thuốc giảm đau có thể giảmthiểu được những tác dụng phụ này. Việc nút mạch bằng cồn tuyệt đối chỉ nênthực hiện khi bệnh nhân đã được gây mê, lắp máy móc theo dõi sát, thậm chíphải theo dõi bằng ống thơng Swan Ganz trong động mạch phổi vì khả năng cothắt động mạch phổi, loạn nhịp tim và suy tuần hoàn có thể xảy ra.<sup>34</sup>

Thích hợp dùng để nút mạch những vị trí có kích thước lòng mạch lớn.- Cuộn kim loại:

Về cấu tạo, cuộn kim loại được bao phủ bởi một ít chất tơ sợi giúp quátrình tạo huyết khối xảy ra dễ dàng hơn. Các cuộn kim loại được đưa vào mạchmáu qua một ống thơng, nhưng kích thước của cuộn kim loại phải phù hợp vớikích thước lịng ống. Các kích thước và hình dạng của cuộn kim loại thay đổitùy theo kích thước của mạch máu cần thuyên tắc. Những vi cuộn kim loại phùhợp để gây tắc các túi giả phình hoặc lỗ rò động - tĩnh mạch, giúp điều trị hiệuquả các thương tổn trong khi bảo tồn tối đa nhu mơ xung quanh. Đồng thời, cóthể làm sử dụng cuộn kim loại để nút mạch phần gần của mạch máu như là mộtphương thức bổ sung cho mục đích nút mạch xa.

- Dù bít:

Dù bít và đặc biệt là hệ thống Amplatzer® (Vascular Plug), được cấu tạobởi một lồng nitinol chứa đầy các sợi tạo huyết khối polyester, giúp chắn ngangmạch máu và nhanh chóng gây tắc hồn tồn lòng mạch. Vật liệu này cho phépthực hiện nhiều lần và có thể thay đổi vị trí để đạt được mức độ nút mạch tốiưu. Vật liệu này rất lý tưởng trong các trường hợp thương tổn có dịng chảy cao

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

như dị dạng động - tĩnh mạch và cho phép nút những mạch máu mà bình thườngcần phải sử dụng nhiều cuộn kim loại khi can thiệp. Bên cạnh những ưu điểmnhư trên thì giá thành cao là một nhược điểm khi sử dụng vật liệu nút mạchnày.

- Bóng chèn tách rời được

Ngày nay, bóng chèn ít được sử dụng vì khó khăn về mặt kỹ thuật và khảnăng thay đổi theo thời gian (bóng xẹp và thay đổi vị trí). Tuy nhiên, vật liệunày thật sự có nhiều ưu điểm trong trường hợp cần nút mạch một cách chínhxác thương tổn có kích thước lớn và một số trường hợp phình mạch phức tạpxảy ra sau chấn thương - vết thương.

<b>1.5. Chỉ định can thiệp nút mạch trong các bệnh lý tiết niệu1.5.1. Can thiệp nút mạch trong chấn thương, vết thương thận</b>

- Các trường hợp chấn thương, vết thương thận chảy máu kéo dài biểuhiện bằng hình ảnh thốt mạch hoạt động, rách nhiều mảnh, giả phình mạch, rịđộng-tĩnh mạch thận. Các trường hợp chấn thương vỡ thận chảy máu tái phátnhiều lần nhưng kết quả điều trị nội khoa thất bại.<sup>35,36</sup>

- Chấn thương thận do can thiệp y khoa: Các thương tổn mạch máu do canthiệp y khoa bao gồm xuất huyết trong và sau thủ thuật, phẫu thuật, giả phìnhđộng mạch hoặc rị động-tĩnh mạch thận. Nguyên nhân liên quan đến thủ thuậthoặc phẫu thuật bao gồm: Cắt thận một phần, sinh thiết thận, dẫn lưu thận rada, hoặc đặt stent động mạch thận, phẫu thuật lấy sỏi thận hoặc lấy sỏi thận quada.<small>37</small>

<b>1.5.2. Can thiệp nút mạch không chấn thương thận</b>

- Bướu mỡ-cơ-mạch thận có triệu chứng đau hoặc xuất huyết, đặc biệt cáctriệu chứng trên đi kèm với khối bướu có kích thước > 4cm.<small>38,39</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Nút mạch thận là phương pháp điều trị được ưu tiên lựa chọn cho xuấthuyết cấp tính do bướu AML và có thể hạn chế nhu cầu truyền máu và phẫuthuật cắt bướu. Thành công về mặt kỹ thuật đã được báo cáo khoảng 80-90%trường hợp sử dụng nút mạch siêu chọn lọc, nhưng theo dõi lâu dài cho thấy tỷlệ tái phát khối bướu khoảng 30% bệnh nhân, tỷ lệ tái phát cao hơn là 43% ởbệnh nhân xơ cứng củ. Do vậy, những bệnh nhân này nên được theo dõi liêntục và tư vấn kỹ về khả năng tái phát trong tương lai.<small>40</small>

- Nút mạch thận có vai trị hỗ trợ cho phẫu thuật trong bệnh thận ác tính.Một ưu điểm quan trọng của nút mạch là làm tắc nghẽn nguồn cấp máu chobướu từ đó làm giảm kích thước, khối lượng và gánh nặng của bướu trước khicắt thận một phần hoặc cắt thận toàn bộ. Người ta cũng đã chứng minh rõ ràngrằng nút mạch thận trước khi tiến hành phẫu thuật sẽ làm giảm lượng máu mất,giảm phù nề tạo thuật lợi trong phẫu thuật cắt bỏ thận xảy ra sau 72 giờ canthiệp nút mạch.<small>41</small>

- Một công dụng quan trọng khác của nút mạch thận là làm giảm nhẹ cáckhối bướu ác tính khơng thể phẫu thuật cắt bỏ vì nó có thể làm giảm thiểu sốlượng và kích thước khối bướu, đồng thời giảm triệu chứng đau hông lưng,giảm tiểu máu.<small>41</small>

<b>- Dị dạng mạch máu thận có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải,</b>

trong đó nguyên nhân mắc phải chiếm hơn 70-80% các trường hợp. Biểu hiệnlâm sàng của dị dạng mạch máu thận bao gồm: Đau vùng hông lưng, tụ máuquanh thận, tiểu máu, tăng huyết áp, hoặc suy tim cung lương cao.<small>42</small>

- Dị dạng mạch máu thận mắc phải thường do nguyên nhân chấn thương,vết thương thận hoặc do kết quả của những tổn thương do can thiệp y khoa gâyra. Dị dạng mạch máu thận rất khó điều trị dứt điểm, tỷ lệ tái phát cao và là

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

thách thức về mặt kỹ thuật nút mạch cho bác sĩ X-quang can thiệp vì dị dạngmạch máu thận thường có tốc độ lưu lượng máu cao. Tuy nhiên, kỹ thuật nútmạch đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị dị dạng mạchmáu thận, bao gồm cả dị dạng mạch máu thận bẩm sinh.<sup>43,44</sup> Tỷ lệ thành côngvề kỹ thuật, thành công về lâm sàng dao động từ 67-87%.<small>44,45</small>

- Bệnh thận đa nang có triệu chứng gây đau hông lưng, xuất huyết do sựlớn dần lên của nang có liên quan đến việc tăng cung cấp mạch máu thơng quasự hình thành mạch, đó là một trong những lý do tại sao việc nút mạch đã thànhcơng trong việc giảm thể tích thận trong nhiều nghiên cứu quan sát.<small>46</small>

- Bệnh suy thận giai đoạn cuối có triệu chứng gây đau vùng hơng lưng dữdội, thì can thiệp nút mạch cũng đã được đề xuất như là một phương pháp thaythế phẫu thuật cắt thận.<small>46</small> Nó cũng đã được đề xuất để giảm kích thước thận vàgiúp việc ghép thận trở nên thuận lợi hơn.

<b>1.5.3. Can thiệp nút mạch ngồi thận</b>

<i>1.5.3.1. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH)</i>

- Năm 2010, Carnevale FC và cộng sự báo cáo hai trường hơp đầu tiênđiều trị BPH bằng phương pháp nút mạch tuyến tiền liệt,<small>47</small> một số nghiên cứuđã cho thấy đây là phương pháp an toàn và hiệu quả.<small>48</small>

- Một thử nghiệm năm 2014 cho thấy cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngã niệuđạo mang lại kết quả tốt hơn về triệu chứng lâm sàng và các thông số huyếtđộng học. Nút mạch tuyến tiền liệt có tỷ lệ thành cơng về kỹ thuật và lâm sàngthấp hơn (lần lượt là 94,7% và 90,6%) so với cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngãniệu đạo (100% và 96,1%).<small>49</small>

- Chỉ định bệnh nhân lớn tuổi bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có nhiềubệnh lý nội khoa kết hợp, có nguy cơ cao về phẫu thuật và gây mê hồi sức, cóbệnh lý về rối loạn đông máu hoặc không thể ngưng thuốc kháng đông. Điểm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

số triệu chứng IPSS của người bệnh > 18 điểm, không đáp ứng với điều trị nộikhoa ít nhất 6 tháng và/hoặc có những rối loạn về tình dục, niệu dịng đồ vớiQmax <12ml/s.<sup>50</sup>

<i>1.5.3.2. Xuất huyết bàng quang và xuất huyết tuyến tiền liệt</i>

Nút mạch chọn lọc kiểm sốt tình trạng chảy máu đe dọa tính mạng trongtrường hợp tiểu máu hoặc xuất huyết ở bàng quang hoặc tuyến tiền liệt. Nóđược xem là một phương pháp thay thế xâm lấn tối thiểu cho phẫu thuật khiđiều trị bảo tồn thất bại.<small>51</small> Delgal và cộng sự tiến hành một nghiên cứu đoàn hệhồi cứu trên 20 bệnh nhân bị xuất huyết bàng quang và/hoặc tuyến tiền liệtđược điều trị bằng nút mạch và nhận thấy tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là90%.<small>52</small> Ngoài ra kỹ thuật nút mạch cũng được sử dụng trong điều trị chảy máuthứ phát sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc.<sup>53</sup>

<b>1.6. Các bước tiến hành can thiệp nút mạch</b>

➢ Kiểm tra đầy đủ hồ sơ và đánh giá bệnh nhân trước thủ thuật.

+ Đánh giá tiền căn: Dị ứng thuốc cản quang, suy thận, suy tim, tiểuđường, rối loạn đông máu, hen phế quản.

+ Biên bản cam kết thực hiện thủ thuật của bệnh nhân và thân nhân.+ Biên bản hội chẩn.

+ Tình trạng hiện tại của bệnh nhân trước thủ thuật.➢ Xét nghiệm tiền phẫu.

+ Chuyển bệnh nhân vào phòng DSA sau khi đã đầy đủ điều kiện làmthủ thuật.

+ Đặt thông niệu đạo bàng quang, gây tê hoặc mê nội khí quản, dùngMonitoring theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy mao mạch, nhịp tim.

➢ Bộ dụng cụ sử dụng

+ Thuốc sát trùng Betadine, gòn, gạc, Kelly.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

+ Nếu can thiệp thả PVA, keo, Spongel đường động mạch: 01 bộ đườngtruyền áp lực có Heparin 3000UI/500ml NaCl 0,9%, Y-adapter, Sheath 6F,Guiding catheter 6F, Microcatheter 2,7F, Microguidewire 0,014 inches, PVA,keo, Spongel.

➢ Tiến hành thủ thuật

+ Sát trùng bằng Betadine vùng bẹn đùi 2 bên.

+ Trải drap vô trùng từ cổ tới phủ hết chân bệnh nhân với bộc lộ vùng bẹnchỗ vị trí chọc dị.

+ Tiến hành gây tê tại chỗ và đặt sheath 6F hoặc 8F vào động mạch đùi.+ Đặt Guiding catheter 6F hoặc 8F có gắn đường truyền áp lực có Heparin3000UI/500ml NaCl 0,9% vào động mạch thận cần can thiệp.

+ Chụp xác định tư thế thích hợp trước khi tiến hành can thiệp.

+ Tiến hành thả bóng hay bơm keo, PVA, Spongel tùy theo đặt tính tổnthương thận.

+ Chụp kiểm tra trước khi kết thúc thủ thuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

➢ Kết thúc thủ thuật

+ Ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn.

+ Rút tồn bộ hệ thống ống thơng, dây dẫn ra khỏi bệnh nhân theo thứ tự.+ Rút sheath và băng ép tại chỗ hoặc sử dụng dụng cụ đóng mạch máu.+ Chuyển bệnh nhân ra phịng hồi sức hậu phẫu.

<b>1.7. Khảo sát y văn can thiệp nút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu</b>

- Chảy máu đường tiết niệu do chấn thương - vết thương, do can thiệp ykhoa hoặc do ung bướu là vấn đề thường gặp đối với bác sĩ tiết niệu. Trướcđây, điều trị chủ yếu là mổ mở cầm máu và không hiếm các trường hợp phảicắt bỏ thận. Gần đây, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, thì can thiệpnút mạch trong điều trị các bệnh lý tiết niệu ngày càng được áp dụng rộng rãi,giúp điều trị có hiệu quả các trường hợp chảy máu đường tiết niệu.<small>54,62</small>

- Một nghiên cứu trên thực hành lâm sàng của Glass AS và cộng sự về nútmạch chọn lọc trong chấn thương mạch máu thận tại khoa tiết niệu đại họcCalifornia sanfancisco năm 2015. Kết quả được ghi nhận nút mạch trong chấnthương thận độ III có 33 trường hợp (18,4%), độ IV có 65 trường hợp (36,3%),độ V có 81 trường hợp (45,2%). Những tổn thương mạch máu nhận thấy rõtrên XQ - CLVT là 83 trường hợp (56%), bằng chứng chảy máu hoạt động là97%, rị động-tĩnh mạch và giả phình mạch là 94% đã được chỉ định nút mạch.<small>24</small>

- Irardi và cộng sự nghiên cứu từ hai trung tâm can thiệp nội mạch tại Ý,ghi nhận 21 trường hợp, can thiệp có 7 trường hợp (33,3%) chảy máu nặng phảitruyền máu, chảy máu hoạt động ổn định 66,7%. Chẩn đoán DSA ghi nhận 9trường hợp chảy máu hoạt động, 6 trường hợp giả phình, 4 trường hợp rị động-tĩnh mạch thận, 1 trường hợp rị động mạch ra ngồi. Can thiệp nút mạch có 21trường hợp trong đó 20 trường hợp cho kết quả tốt lần đầu, 1 trường hợp canthiệp lần 2 sau 3 giờ. Kết quả thành công về kỹ thuật 100%, thành công về lâm

</div>