độ chính xác và hiệu quả lâm sàng phẫu thuật cấy ghép implant sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật vùng răng sau mất nâng đỡ phía xa

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5 MB, 140 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ LÂM SÀNGPHẪU THUẬT CẤY GHÉP IMPLANTSỬ DỤNG MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT

VÙNG RĂNG SAU MẤT NÂNG ĐỠ PHÍA XA

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚTRẦN THIỆN TRƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ LÂM SÀNGPHẪU THUẬT CẤY GHÉP IMPLANTSỬ DỤNG MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT

VÙNG RĂNG SAU MẤT NÂNG ĐỠ PHÍA XA————————

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚTRẦN THIỆN TRƯỜNG

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG – HÀM – MẶTMÃ SỐ: NT 62 72 28 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. VÕ CHÍ HÙNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố.

Tác giả luận văn

Trần Thiện Trường

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

TrangLời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt ...i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ... iii

Danh mục bảng ... v

Danh mục hình ... vi

Danh mục sơ đồ ... viii

Danh mục biểu đồ ... viii

MỞ ĐẦU ... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Cấy Ghép Nha Khoa ... 3

1.2. Giải phẫu vùng sau hàm trên ... 9

1.3. Giải phẫu vùng sau hàm dưới ... 12

1.4. Phẫu thuật implant có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh ... 17

1.5. Quy trình kỹ thuật số trong Cấy Ghép Nha Khoa ... 24

1.6. Tổng quan tình hình nghiên cứu ... 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 33

2.1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu in vitro ... 33

2.2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ... 46

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ... 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 59

3.1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu in vitro ... 59

3.2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng ... 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 79

4.1. Đánh giá độ chính xác implant ... 79

4.2. Ảnh hưởng chốt cố định máng hướng dẫn lên độ chính xác implant ... 81

4.3. Ảnh hưởng vị trí implant lên độ chính xác implant ... 90

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

4.4. Độ chính xác phẫu thuật implant qua máng hướng dẫn với vùng răng sau mất

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ đầy đủ

3D Three dimensional

ALARA As low as reasonably achievable

BOP Bleeding on Probing

CAD Computer-Aided (Assisted) Design

CAM Computer-Aided (Assisted) ManufacturingCBCT Cone-Beam Computed Tomography

CEJ Cement-enamel junction

DES Distal extension situation

DICOM Digital Image and Communication in MedicineĐLC Độ lệch chuẩn

DLP Digital Light Processing

FGM Free gingival marginFOV Field of View

IOS Intraoral scanner

ITI International Team for Implantology

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

43 Ống hàm dướiPG Partial guided

RCL Răng cối lớnRCN Răng cối nhỏ

RCT Randomized Control Trial

sCAIS Static computer-assisted implant surgerySLA Stereolithography

STL Standard Tessellation Language

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

As low as reasonably achievable Thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lýBleeding on probing Chảy máu khi thăm khám

Cement-enamel junction Đường nối men – xê-măng

Computer-Aided Design Thiết kế có sự hỗ trợ của máy tínhComputer-Aided Manufacturing Sản xuất có sự hỗ trợ của máy tínhCone-Beam Computed Tomography Chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nónDigital Image and Communication

in Medicine Ảnh số hoá và giao tiếp trong y tếDigital Light Processing Xử lý ánh sáng kỹ thuật số

Distal extension situation Trường hợp mất răng sau mở rộng phía xaDrill handle Cán hướng dẫn mũi khoan

Drill stop Nút (khoen) chặn mũi khoanDynamic computer-assisted

Full guided Hướng dẫn toàn phần

International Team for Implantology Hội Cấy ghép Nha khoa Quốc tế

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Intraoral scanner Máy quét trong miệng

Partial guided Hướng dẫn một phần

Pilot guided Hướng dẫn mũi định vị

Pneumatization Sự tăng kích thước xoang do khí lực/Khí hố xoang

Randomized control trial Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

Sleeve handle Cán hướng dẫn mũi khoanStandard Tessellation Language Ngôn ngữ chuẩn dạng khảmStatic computer-assisted implant

Three dimensional Ba chiều (3D)

In nghiêng: sử dụng nguyên thuật ngữ tiếng Anh trong luận văn.

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại nghiên cứu theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực... 5

Bảng 1.2: Thang đánh giá tình trạng sức khoẻ implant theo Suzuki-Misch-Hsaio. ... 8

Bảng 1.3: Các nguy cơ gây sai lệch implant của máng hướng dẫn phẫu thuật. ... 23

Bảng 1.4: Các nghiên cứu in vitro về độ chính xác implant với máng hướng dẫn phẫuthuật với mất răng sau mở rộng phía xa. ... 29

Bảng 1.5: Các nghiên cứu lâm sàng về máng hướng dẫn phẫu thuật với mất răng saumở rộng phía xa. ... 31

Bảng 2.1: Mơ tả biến số trong nghiên cứu in vitro. ... 43

Bảng 2.2: Biến số chính giai đoạn nghiên cứu lâm sàng. ... 54

Bảng 2.3: Biến số hỗ trợ giai đoạn nghiên cứu lâm sàng. ... 54

Bảng 3.1: Độ sai lệch vị trí implant trên tồn bộ implant giữa 2 nhóm. ... 59

Bảng 3.2: Độ sai lệch vị trí implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm. ... 61

Bảng 3.3: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí đặt trên tổng implant 2 nhóm. .. 63

Bảng 3.4: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí implant trong nhóm có chốt. ... 64

Bảng 3.5: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí implant trong nhóm không chốt. . 65

Bảng 3.6: Đặc điểm tuổi và giới tính của người tham gia nghiên cứu. ... 66

Bảng 3.7: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa phần lâm sàng với in vitro. ... 67

Bảng 3.8: Số lượng implant theo cung hàm và vị trí so với răng nâng đỡ sau cùng. .. 68

Bảng 3.9: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa hai cung hàm. ... 69

Bảng 3.10: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí đặt implant. ... 70

Bảng 3.11: Đường kính implant sử dụng trong nghiên cứu. ... 72

Bảng 3.12: Chiều dài implant sử dụng trong nghiên cứu. ... 73

Bảng 3.13: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các đường kính implant. ... 73

Bảng 3.14: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các chiều dài implant. ... 74

Bảng 3.15: Kỹ thuật vạt thực hiện khi phẫu thuật cấy ghép trong nghiên cứu. ... 76

Bảng 3.16: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các kỹ thuật vạt. ... 76

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí implant lý tưởng theo chiều gần xa. ... 6

Hình 1.2: Vị trí lý tưởng implant răng sau theo chiều ngồi trong. ... 7

Hình 1.3: Vị trí lý tưởng implant theo chiều gần xa và thân chóp. ... 7

Hình 1.4: Giải phẫu xoang hàm cắt ngang nhìn từ phía trên và hình dạng xoang. ... 10

Hình 1.5: Phần sau xương hàm dưới nhìn từ phía ngồi và phía trong. ... 12

Hình 1.6: Implant đặt lệch gây thủng vách xương trong và các biến chứng. ... 16

Hình 1.7: Các loại máng hướng dẫn phẫu thuật. ... 22

Hình 1.8: Khoảng tự do mũi khoan và các hệ thống điều hướng mũi khoan. ... 27

Hình 1.9: Mơ hình hoạt động máy in 3D công nghệ SLA (trái) và DLP (phải). ... 28

Hình 2.1: Mẫu hàm nhựa và đầu phantom mơ phỏng bệnh nhân. ... 34

Hình 2.2: Hình ảnh dữ liệu quét bề mặt của mẫu hàm. ... 36

Hình 2.3: Hình ảnh dữ liệu chụp CBCT của mẫu hàm. ... 36

Hình 2.4: Chồng ảnh CBCT và quét bề mặt: chọn các điểm mốc và kiểm tra. ... 37

Hình 2.5: Wax-up số và kế hoạch vị trí implant ảo vùng răng 25, 26, 27. ... 37

Hình 2.6: Vị trí chốt cố định trên. ... 38

Hình 2.7: Thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật. ... 38

Hình 2.8: Phần mềm chuẩn bị mẫu in 3D tạo phần nâng đỡ in cho máng... 39

Hình 2.9: Thiết bị, vật liệu dùng để sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật. ... 39

Hình 2.10: Máng hướng dẫn gắn vào mẫu hàm trong điều kiện mơ phỏng lâm sàng.40Hình 2.11: Đặt implant theo trình tự của nhà sản xuất đề nghị. ... 40

Hình 2.12: Đánh dấu vị trí implant thực tế trên CBCT theo các lát cắt. ... 41

Hình 2.13: Ứng dụng Treatment Evaluation đánh giá độ sai lệch vị trí implant. ... 41

Hình 2.14: Các biến số đo đạc độ sai lệch của phẫu thuật implant. ... 42

Hình 2.15: Đo độ há miệng và khoảng không gian vùng phẫu thuật. ... 50

Hình 2.16: Dữ liệu quét bề mặt mẫu thạch cao và trong miệng. ... 51

Hình 2.17: Đóng gói và hấp tiệt trùng máng hướng dẫn phẫu thuật. ... 52

Hình 2.18: Lựa chọn khơng lật vạt cho implant răng 47 vì thoả tiêu chí. ... 53

Hình 2.19: Phẫu thuật đặt implant theo máng hướng dẫn. ... 53

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 3.1: Thực hiện phục hình trên implant sau khi implant đã tích hợp xương. .... 78Hình 4.1: Xác định vị trí implant thực tế theo 3 lát cắt trong khơng gian 3 chiều. .. 80Hình 4.2: Mẫu hàm và máng hướng dẫn trong nghiên cứu Pessoa (2021). ... 83Hình 4.3: Nhóm chốt cố định ở khẩu cái và khơng chốt nghiên cứu Chen (2023). . 84Hình 4.4: Mẫu hàm và máng hướng dẫn có chốt và khơng chốt trong nghiên cứu. . 86Hình 4.5: Nhóm răng-vít có ren và răng-niêm mạc trong nghiên cứu Mai (2020). .. 86Hình 4.6: Mẫu hàm và 2 nhóm nghiên cứu trong nghiên cứu của Nagata (2021). ... 87Hình 4.7: Sự song song các implant trên lâm sàng ở mẫu 2, nhóm khơng chốt. ... 93Hình 4.8: Sự song song các implant trên CBCT ở mẫu 2, nhóm khơng chốt. ... 93Hình 4.9: Trường hợp implant có độ sai lệch ở chóp lớn hơn khoảng an tồn. ... 97Hình 4.10: Vạch chỉ và phần chặn trên kết nối implant trong quy trình tồn phần. . 101Hình 4.11: Máng hướng dẫn phẫu thuật bị gãy trong quá trình phẫu thuật. ... 105Hình 4.12: Bệnh nhân bị tổn thương mép và há miệng hạn chế sau phẫu thuật. .... 105Hình 4.13: Lộ vít lành thương (trái), theo dõi sau 1 tháng (giữa) và 3 tháng (phải).... 106

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa. ... 18

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu phần in vitro. ... 45

Sơ đồ 2.2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu phần ứng dụng lâm sàng. ... 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính của người tham gia nghiên cứu. ... 66

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi của người tham gia nghiên cứu. ... 66

Biểu đồ 3.3: Phân bố implant theo cung hàm và vị trí so với răng nâng đỡ sau cùng.69Biểu đồ 3.4: Phân bố đường kính implant sử dụng trong nghiên cứu. ... 72

Biểu đồ 3.5: Phân bố chiều dài implant sử dụng trong nghiên cứu. ... 73

Biểu đồ 3.6: Phân bố kỹ thuật vạt sử dụng trong nghiên cứu. ... 76

Biểu đồ 4.1: Biến số chính độ sai lệch theo tổng các vị trí implant của 2 nhóm. ... 84

Biểu đồ 4.2: Sai lệch về góc theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm. ... 88

Biểu đồ 4.3: Sai lệch ở cổ implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm. ... 88

Biểu đồ 4.4: Sai lệch ở chóp implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm. ... 88

Biểu đồ 4.5: Sai lệch về góc giữa các vị trí implant trong 2 nhóm. ... 91

Biểu đồ 4.6: Sai lệch ở cổ implant giữa các vị trí implant trong 2 nhóm. ... 91

Biểu đồ 4.7: Sai lệch ở chóp implant giữa các vị trí implant trong 2 nhóm. ... 92

Biểu đồ 4.8: Biến số chính độ sai lệch giữa phần in vitro và phần lâm sàng. ... 98

Biểu đồ 4.9: Biến số chính độ sai lệch giữa hai vị trí đặt implant. ... 101

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

Trong phục hồi các răng đã mất, điều trị bằng implant nha khoa đã được chứngminh khôi phục được chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân (BN). Theo tổng quanhệ thống và phân tích tổng hợp của Moraschini và cộng sự (cs)1, cấy ghép implant cókết quả lâm sàng đáng tin cậy, với tỉ lệ tồn tại tích luỹ của implant sau khi gắn phụchình trong trung bình 13,4 năm là 94,6% (73,4-100%) và tỉ lệ thành cơng tích luỹ củaimplant là 89,7% sau trung bình 15,7 năm theo tiêu chí của Alberektsson và cs. Phụchình trên implant có một số ưu điểm so với phục hình truyền thống như: duy trì xươngổ, ổn định khớp cắn, phục hồi và duy trì kích thước dọc cắn khớp, tránh xâm phạmmô răng kế cận, cải thiện thẩm mỹ, cải thiện khớp cắn và chức năng ăn nhai.

Theo quan niệm hiện nay, thiết kế phục hình sau cùng và đặc điểm các cấu trúcgiải phẫu xung quanh quyết định vị trí và chiều hướng đặt implant. Đạt được vị tríimplant tối ưu rất quan trọng để đạt kết quả thẩm mỹ và phục hình vì đảm bảo thiếtkế phục hình phù hợp cho sự ổn định lâu dài của niêm mạc và xương quanh implant.Việc này đòi hỏi lên kế hoạch chính xác trước điều trị để đạt vị trí implant trongxương chính xác theo ba chiều (3D) tương ứng với phục hình dự kiến. Sự tiến bộ củakỹ thuật số nha khoa với chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nón (CBCT) và lấy dấubề mặt bằng hệ thống quang học giúp tạo ra mô hình miệng bệnh nhân ảo để lập kếhoạch điều trị. Thông qua dữ liệu mô mềm, mô cứng và thể tích xương, implant ảođược xác định theo định hướng phục hình dựa trên tình trạng giải phẫu hiện tại.2

Hiện nay, một vài hệ thống giúp truyền đạt kế hoạch điều trị implant ảo sang lâmsàng và đạt độ chính xác theo kế hoạch điều trị tối ưu ban đầu. Trong đó, phẫu thuậtimplant có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh (sCAIS) cịn gọi là máng hướng dẫn phẫu thuậtcó thể giúp cải thiện độ sai lệch, có kết quả tối ưu hơn với độ chính xác so với phẫuthuật khơng hướng dẫn.3 Qua đó, phẫu thuật sử dụng máng hướng dẫn giúp hạn chếbiến chứng về thẩm mỹ, phục hình hay giải phẫu.4 Với sự quan tâm ngày càng tăng,sCAIS đã có nhiều cải tiến đáng kể giúp tăng cường độ chính xác và độ khả dụng đểcó thể ứng dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng.5

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Các kiến thức về các yếu tố làm tăng độ sai lệch và thất bại khi thực hiện cấy ghépnha khoa có hướng dẫn là một đề tài đang được quan tâm. Một số yếu tố ảnh hưởngđến độ chính xác của sCAIS gồm: thành phần nâng đỡ máng, vị trí implant, quy trìnhchế tác, kỹ thuật vạt và loại quy trình hướng dẫn. Trong đó, thành phần nâng đỡ mánglà một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ chính xác sCAIS. Ngồi ra, vùng phía sauhàm có thể làm giảm độ chính xác phẫu thuật sử dụng máng hướng dẫn, do giới hạnthao tác và tầm nhìn với phẫu trường, đặc biệt khi BN há miệng hạn chế.6

Trường hợp mất răng sau khơng cịn nâng đỡ phía xa (DES) hay mất răng loại I,loại II theo phân loại Kennedy, máng hướng dẫn phẫu thuật chỉ nâng đỡ trên các răngtrước sẽ gây sai lệch vị trí implant do sự di dộng, rung, nghiêng và bẻ cong của máng.7Sử dụng chốt cố định phía xa, là cây kim loại có hình dạng như vít với thân khơng córen giúp cố định máng vào trong xương, có thể tăng cường độ ổn định, giảm tác độngxấu khi chỉ có nâng đỡ từ một phía và từ đó làm tăng độ chính xác phẫu thuật.8,9

Hiện nay trên thế giới có ba nghiên cứu in vitro về độ chính xác implant khi sửdụng chốt cố định để tăng ổn định máng hướng dẫn cho DES và một nghiên cứu lâmsàng đánh giá hiệu quả khi thực hiện trên bệnh nhân. Các nghiên cứu về DES cũngchưa có thơng tin về vị trí đặt implant và chiều dài phần kéo dài ảnh hưởng đến độchính xác phẫu thuật.10,11 Giả thuyết đặt ra là chốt cố định khơng tăng độ chính xácphẫu thuật implant qua máng hướng dẫn với DES. Do đó, nghiên cứu thực hiện đểđánh giá sự ảnh hưởng của chốt cố định và vị trí đặt implant lên độ chính xác và hiệuquả lâm sàng của máng hướng dẫn với DES, với các mục tiêu nghiên cứu như sau:1. So sánh độ chính xác của vị trí implant khi phẫu thuật đặt implant trên mẫu hàm

mô phỏng DES sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật giữa có và khơng có một chốtcố định và giữa từng vị trí đặt implant (nghiên cứu in vitro).

2. Đánh giá độ chính xác vị trí implant, yếu tố ảnh hưởng độ chính xác implant củaphẫu thuật đặt implant sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật có một chốt cố địnhvới DES (nghiên cứu lâm sàng).

3. Ghi nhận các biến chứng, tình trạng implant của phẫu thuật đặt implant sử dụngmáng hướng dẫn phẫu thuật có một chốt cố định với DES (nghiên cứu lâm sàng).

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CẤY GHÉP NHA KHOA

1.1.1. Lịch sử cấy ghép nha khoa và xu hướng hiện tại

Trong 60 năm qua, cấy ghép nha khoa đã phát triển từ một phương pháp điều trịthử nghiệm thành một lựa chọn cho kết quả thành công cao để thay thế răng mất bằngcác phục hình nâng đỡ trên implant. Đây là một phương thức điều trị được sử dụngrộng rãi cho bệnh nhân mất răng hồn tồn hoặc một phần vì cấy ghép nha khoa hiệnđại mang lại những lợi thế đáng kể về chức năng và sinh học cho bệnh nhân khi sosánh với các phục hình cố định hoặc tháo lắp thơng thường.12,13 Ngồi ra, implant nhakhoa có kết quả điều trị dài hạn tốt theo ghi nhận bởi một số nghiên cứu theo dõi trên10 năm sau khi gắn phục hình sau cùng với tỉ lệ thành công và tồn tại trên 95%.1,14

Sự ra đời của phim cắt lớp máy tính chùm tia hình nón (CBCT) vào cuối thập niên1990 đã giúp cấy ghép nha khoa đạt những bước tiến mới. So với phim toàn cảnhđược sử dụng phổ biến trước đó để đánh giá và lên kế hoạch cho cấy ghép, CBCTcung cấp giải pháp chẩn đốn hình ảnh với chất lượng hình ảnh tốt hơn mà giảm đượclượng phơi nhiễm tia xạ và có thể đánh giá theo 3 chiều hình ảnh xương của bệnhnhân trước thủ thuật. Từ đó, CBCT giúp lên kế hoạch vị trí implant chính xác hơn,phù hợp với tình trạng giải phẫu và phục hình, làm tăng độ chính xác của thủ thuậtđặt implant. Ngồi ra, CBCT cịn có vai trị quan trọng trong xác định vị trí implanttrong khơng gian ba chiều để làm máng hướng dẫn trong quy trình sCAIS.15

Một xu hướng mới trong cấy ghép nha khoa là ứng dụng công nghệ kỹ thuật số.Sự tiến bộ của phần mềm để lập kế hoạch điều trị và thiết kế phục hình đã đơn giảnhóa và cải thiện quy trình làm việc. Cùng CBCT, sự xuất hiện của lấy dấu kỹ thuật sốbằng máy quét trong miệng (IOS) có thể giúp khắc phục các lỗi xảy ra trong q trìnhlấy dấu thơng thường vì mơ hình hàm ảo được tạo gần như ngay lập tức qua dữ liệucủa IOS để bác sĩ có thể kiểm tra đồng thời. Với dữ liệu số của CBCT và dấu kỹ thuậtsố, kế hoạch điều trị được xác định và máng hướng dẫn phẫu thuật giúp truyền tảithơng tin vị trí implant dự kiến lên lâm sàng với độ chính xác cao.16

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Cấy ghép nha khoa có hỗ trợ máy tính đã được đánh giá tại Hội nghị Đồng thuậncủa Hội Cấy ghép nha khoa Quốc tế (ITI) lần thứ 5 và thứ 6 lần lượt vào năm 2013và 2018 với hai tổng quan hệ thống của Tahmaseb và cs2,17 cho thấy sự tiến bộ củasCAIS về độ chính xác và độ khả dụng kể từ năm 2008. Nhóm tác giả cho thấy sCAIStrong cấy ghép nha khoa có triển vọng ứng dụng cao, với tỉ lệ implant tồn tại là 97,3%trong tổng số 1.941 implant tương đương với phẫu thuật không hướng dẫn, và có độchính xác phẫu thuật implant tốt hơn.

1.1.2. Phác đồ phẫu thuật theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực

Nhiều phác đồ theo thời điểm đặt implant và tải lực implant bằng phục hình khácnhau được sử dụng trong cấy ghép nha khoa. Thời điểm cấy ghép implant là khoảngthời gian tính từ sau khi nhổ răng đến khi phẫu thuật đặt implant. Thời điểm tải lựcimplant là khoảng thời gian tính từ sau khi cấy ghép implant đến khi thực hiện gắnphục hình tạm hoặc phục hình sau cùng đầu tiên.18

Các phác đồ thời điểm cấy ghép và tải lực implant được định nghĩa theo các Hộinghị đồng thuận của ITI vào năm 2008 và 2013, bao gồm19:

Thời điểm cấy ghép implant

Loại 1: cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng

Loại 2: cấy ghép sớm sau nhổ răng 4–8 tuần khi lành thương mô mềm

Loại 3: cấy ghép sớm sau nhổ răng 12–16 tuần khi lành thương xương một phầnLoại 4: cấy ghép muộn sau khi lành thương xương hồn tồn sau ít nhất 6 tháng

Tải lực implant

Loại A: Tải lực tức thì là trong 1 tuần sau khi đặt implantLoại B: Tải lực sớm trong khoảng 1-8 tuần sau khi đặt implant

Loại C: Tải lực thường quy hơn 8 tuần (2 tháng) sau khi đặt implant.

Theo tổng quan tài liệu của Gallucci và cs19 về thời điểm cấy ghép implant và tảilực cho trường hợp mất răng một phần thì phác đồ điều trị phải được lên kế hoạchtrước khi nhổ răng để đạt được kết quả độ ổn định lâu dài của mô cứng và mô mềm,tối ưu thẩm mỹ, giảm thiểu biến chứng và đạt được các mong đợi của bệnh nhân. Cầndựa trên chứng cứ khoa học để chọn phác đồ điều trị phù hợp cho từng trường hợp.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Bảng 1.1: Phân loại nghiên cứu theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực.

Loại 2-3A – Thiếu

báo cáo lâm sàng

Loại 4A – Có báo cáo

1.1.3.1. Vị trí theo chiều gần xa – Trục “X”

Phần thân implant cần cách tối thiểu 1,5 mm chân răng hoặc cấu trúc răng kế cậngiúp giảm nguy cơ gây chấn thương răng và biến chứng phục hình. Đối với phần cổimplant cần tối thiểu 2,0 mm khoảng cách từ cổ implant đến đường nối men xê-măng(CEJ) răng kế cận để nâng đỡ gai nướu và tránh mất xương kẽ do xâm phạm khoảngsinh học và tăng ứng suất nén. Trong khoảng mất răng, implant nên đặt ngay giữakhoảng mất với lượng xương kẽ bằng nhau về mỗi phía để tạo sự hài hồ về dạngthốt mơ mềm, hình thể phục hình và gây khó khăn vệ sinh, từ đó có thể gây biếnchứng về mô mềm, biến chứng implant và tăng tỉ lệ thất bại implant.21

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Nếu phần cổ implant cách >3 mm so với răng kế cận sẽ gây bất lợi về sinh cơ họcdo hiệu ứng vói ở vùng tiếp xúc với răng kế cận. Tải lực trên implant thường theotrục dài implant, nên khi khoảng cách quá lớn sẽ làm phục hình kéo dài để đạt tiếpxúc bên với răng kế cận, làm ảnh hưởng thẩm mỹ và tăng lực xé theo phương ngangvùng cổ gây tiêu xương. Phần vói sẽ gây nhồi nhét thức ăn và gây các biến chứngmạn tính ở mơ mềm. Vì vậy, cổ implant nên cách cổ răng kế cận khoảng 2 mm.22

Implant nên được đặt theo hướng của chân răng kế cận, theo độ nghiêng và hìnhthể cong của chân răng khi lên kế hoạch. Nếu khoảng cách implant so với chân răngdưới 1,5 mm có thể gây nguy cơ tổn thương dây chằng nha chu thông qua sự xâm lấncủa xương vào khoảng dây chằng nha chu gây thay đổi nguồn cấp máu cho răng, làmrăng mất sự sống, viêm quanh chóp và tiến triển gây nội tiêu hoặc ngoại tiêu.23

Nên có khoảng cách từ 3 mm trở lên giữa hai implant kế cận để có đủ khoảng chogai nướu gian răng, và giảm thiểu tiêu xương theo chiều ngang. Khi thiếu xương ởgiữa hai implant (do <3 mm) gây giảm máu ni và sẽ tiến triển mất xương.24

Hình 1.1: Vị trí implant lý tưởng theo chiều gần xa.

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 202125)

1.1.3.2. Vị trí theo chiều ngồi trong – Trục “Y”

Theo chiều ngoài trong, đối với sống hàm đủ chiều rộng xương, implant nên đặt ởgiữa hay hơi lệch vào trong phần sống hàm mất răng. Vị trí implant lý tưởng nên có≥2,0 mm xương mặt ngồi và ≥1,0 mm xương mặt trong quanh implant.25

Góc độ theo chiều ngồi trong đối với vùng răng sau, trục dài của implant nên đặttrong khoảng giữa (hố trung tâm) của phục hình tương ứng với múi chịu của răng đốidiện nếu khớp cắn lý tưởng, giúp lực cắn truyền trực tiếp theo trục dài của implant.26

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.2: Vị trí lý tưởng implant răng sau theo chiều ngồi trong.

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 202125)

1.1.3.3. Vị trí theo chiều thân chóp – Trục “Z”

Nên đặt phần bệ implant khoảng 2-4 mm về phía chóp so với CEJ hay viền nướurời (FGM) răng kế cận. Hiện nay thường sử dụng mốc giải phẫu FGM vì thể hiệnchính xác hơn vị trí tối ưu khi có sự tiêu mơ mềm và mơ cứng. Vị trí bệ implant tốiưu cho implant hai thì tương tự với mức xương trước khi mất răng tự nhiên là khoảng2 mm dưới CEJ răng kế cận, tương ứng với khoảng 3 mm dưới FGM mặt ngoài củaphục hình trên implant. Nếu đặt quá sâu sẽ làm cho tỉ lệ thân răng – implant bất lợi,biến chứng nha chu vì khó vệ sinh, q tải lực cơ sinh học gây tiêu xương và khó thựchiện phục hình. Ngược lại nếu đặt quá nông sẽ làm giảm lưu giữ, dạng thốt mơ mềmkhơng đủ, kết quả thẩm mỹ kém do lộ phần cổ implant tối màu.20

Hình 1.3: Vị trí lý tưởng implant theo chiều gần xa và thân chóp.

(Nguồn: Buser và cộng sự, 200421)

1.1.3.4. Khoảng cách với các chi tiết giải phẫu quan trọng

Ở vùng sau hàm dưới, implant nên có khoảng cách từ 2 mm trở lên ống thần kinhxương ổ dưới (TK XOD) và lỗ cằm để tránh tổn thương thần kinh. Ở vùng sau hàmtrên, vị trí chóp implant nên cách nền xoang từ 1 mm trở lên, nếu chỉ đặt implant màkhông thực hiện đồng thời các thủ thuật nâng xoang khi đặt implant.12

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.1.4. Thang đo tình trạng implant

Thành cơng trong cấy ghép nha khoa còn là một vấn đề tranh cãi, đa số nghiên cứu

lâm sàng báo cáo về độ thành cơng khơng nêu rõ tiêu chí đạt được. Thuật ngữ thànhcông implant đã được sử dụng tương tự với thuật ngữ tồn tại implant và hầu hết cácy văn đều đánh giá tồn tại là thành công. Bên cạnh đó, thuật ngữ thất bại dùng để chỉ

implant khơng cịn trong xương hay khơng tích hợp xương. Thành cơng nên đượcđánh giá là chất lượng xương, mô mềm quanh implant lý tưởng như răng tự nhiên.

Thang đánh giá “tình trạng sức khoẻ” của implant của Suzuki-Misch-Hsiao năm2017 giúp bác sĩ phân loại tình trạng implant dựa trên các tiêu chí đánh giá lâm sàng.Từ đó, bác sĩ có thể xếp loại tình trạng vào hạng mục phù hợp và có kế hoạch tiếpcận thích hợp. Thang đánh giá cũng giúp tiên lượng kết quả điều trị implant lâu dài.27

Bảng 1.2: Thang đánh giá tình trạng sức khoẻ implant theo Suzuki-Misch-Hsaio.

(nguy cơ)

Viêm niêm mạc quanh implant – Không đau, không di động

Mất xương 2-4 mm + <25% chiều dài implantĐộ sâu túi ≈4 mm (mủ và/hoặc có BOP)

IVTồn tại

(suy yếu)

Viêm niêm mạc quanh implant – Đau mơ hồ, không di động

Mất xương 25-50% chiều dài implantĐộ sâu túi ≥6 mm (mủ và/hoặc có BOP)

VThất bại

Viêm quanh implant – Đau khi thực hiện chức năng, di động

Mất xương >50% chiều dài implantĐộ sâu túi >8 mm (mủ và/hoặc có BOP)

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2. GIẢI PHẪU VÙNG SAU HÀM TRÊN1.2.1. Giải phẫu

Vùng sau xương hàm trên bao gồm vùng từ răng cối nhỏ (RCN) thứ nhất đếnmỏm chân bướm của xương bướm. Vùng sau hàm trên hình thành bởi sự hợp nhấtcủa nhiều xương gồm: xương hàm trên, xương khẩu cái, xương gị má và mảnh chânbướm của xương bướm. Nhìn từ phía ngồi, mỏm xương ổ răng của xương hàm trênliên tục với trụ gò má ở chân răng cối lớn (RCL) thứ nhất. Vùng sau hay diện dướithái dương của xương hàm trên tạo thành thành trước của hố dưới thái dương.

Một số mốc giải phẫu liên quan đến vấn đề đặt implant ở vùng này là lỗ khẩu cáilớn và bé, động mạch thần kinh khẩu cái lớn, xoang hàm trên và khối mỡ má. Trongđó xoang hàm trên là chi tiết giải phẫu được quan tâm nhiều vì nó ảnh hưởng đến cấyghép implant như lựa chọn thủ thuật, thời gian điều trị, biến chứng và tiên lượng.28

1.2.2. Xoang hàm trên

Thân xương hàm trên có một khoang rỗng gọi là xoang hàm trên (xoang hàm).Xoang hàm là xoang cạnh mũi lớn nhất, có chức năng tạo âm vang cho giọng nói,một vài chức năng khứu giác, làm ấm ẩm khơng khí hít vào và giảm trọng lượng hộpsọ. Xoang hàm có nhiều biến thể giải phẫu, nhìn chung có dạng hình tháp 4 mặt vớiphần đáy (thành trong) tương ứng thành ngồi của xoang mũi và phần chóp hướng rangồi ở mỏm gị má xương hàm trên. Sàn xoang (thành dưới) là ở phần nền xương ổrăng hàm trên, phía sau có lồi củ xương hàm trên và chứa các chân răng vùng này.Thành trên (trần xoang) tạo bởi sàn ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây thần kinh cùngtên đi qua. Thành trước xoang là mặt trước xương hàm trên ở vị trí hố nanh có lỗ dướiổ mắt cho dây thần kinh cùng tên đi qua cảm giác cho vùng má, chân mũi, môi trên.29Xoang hàm trên ở người lớn có thể tích khoảng 15 ml, cao khoảng 3,5 cm x rộng2,4 cm x 3,5 cm chiều trước sau. Xoang thông với khoang mũi thông qua một lỗ caotrên thành trong của xoang được gọi là lỗ ngách có đường kính khoảng 3 mm ở ngáchmũi giữa hoặc khoảng nằm ngay phía trên xương xoăn mũi dưới.30

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.4: Giải phẫu xoang hàm cắt ngang nhìn từ phía trên và hình dạng xoang.

(Nguồn: von Arx và cộng sự, 201731)

Sự hiện diện của vách xoang hàm chia xoang thành nhiều buồng xoang, chủ yếuxuất hiện ở sàn xoang nhưng có thể xuất phát từ thành trong xoang. Vách xoang chiếmtỉ lệ 24-33% theo nghiên cứu của các tác giả khác nhau. Ở sàn xoang, vách có thểxuất phát ở khắp các vị trí, chủ yếu là ở 1/3 giữa (54,6%) vách xoang chủ yếu theohướng ngang, hầu hết là vách một phần theo nghiên cứu của Pommer năm 201232.Nghiên cứu của Dragan và cs năm 201733 kết luận vách xoang có thể là một vị trí đểđặt implant thay thế cho thủ thuật nâng xoang, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiêncứu về vấn đề này để có thể áp dụng lâm sàng.

Xoang hàm trên tiếp tục mở rộng cả đời do khí lực (pneumatization) xâm nhậpsâu vào xương ổ răng hàm trên khi càng lớn tuổi gây tiêu xương. Sự mở rộng xoangcàng tăng khi mất răng. Việc sàn xoang hàm gần với răng sau là vấn đề quan trọngcủa nha khoa về giải phẫu, sinh lý và bệnh học của xoang hàm. Một loạt các vấn đềcủa nha khoa có thể tác động đến xoang hàm như bệnh lý quanh chóp, bệnh nha chu,răng mọc kẹt hoặc ngầm, mảnh chân răng hay răng lạc chỗ vào xoang hàm, lỗ dòxoang miệng và sự xâm nhập của các vật liệu bên ngồi (thuốc điều tuỷ, vật liệu trámbít, implant). Ở bệnh nhân mất răng, sự mở rộng của xoang hàm, sự hiện diện củavách xoang, và cấu trúc phần dưới của xoang là những vấn đề cần lưu ý.33

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.2.3. Dịch tễ mất răng vùng sau hàm trên

Mất răng sau khơng cịn nâng đỡ phía xa (DES) ở hàm trên là một trong nhữngtình trạng phổ biến trong nha khoa. Tại Hoa Kỳ ở nhóm trẻ tuổi (25-44 tuổi), DESmột bên thường gặp hơn hai bên và có khoảng 13,5 triệu người có DES ở một tronghai cung hàm. Ở nhóm 45-54 tuổi có khoảng 13,6% người có DES hàm trên và 50%trong số này là cả hai bên hàm. Ở nhóm 55-64 tuổi, 18% người có DES hàm trên vàcon số này tăng lên ở nhóm trên 65 tuổi. Đây là một trong những vùng chịu lực nhaichính trong miệng nên cần phục hồi để bệnh nhân có thể thực hiện chức năng. Thơngthường với DES sẽ làm phục hình tháo lắp bán phần, tuy nhiên đa số bệnh nhân đềukhông cảm thấy thoải mái khi sử dụng phục hình tháo lắp nên điều trị implant mộtlựa chọn đáng quan tâm cho vùng này.34

1.2.4. Khó khăn khi điều trị cấy ghép

Vùng sau hàm trên là một trong những vùng điều trị khó nhất trong khoangmiệng. Đây là vùng có mật độ xương kém nhất, thường thuộc D3, D4 theo phân loạicủa Misch.35 Các vách xương vỏ vùng này thường mỏng cùng với xương tuỷ xốp làmcho xương không đủ để giúp ổn định khi đặt implant. Khoảng xương vùng này thườngthiếu do bị tiêu xương với tốc độ mất xương chiều rộng nhanh hơn các vùng khác. Sựtiêu xương còn diễn ra nhanh hơn do sự mở rộng của xoang, hiện tượng diễn ra nhanhhơn khi mất răng do giảm lực chức năng truyền đến theo định luật Wolff.36

Một vấn đề khác là khả năng tiếp cận kém, đặc biệt khi bệnh nhân há miệnghạn chế và răng đối diện bị trồi, gây khó khăn cho phẫu thuật implant và thực hiệnphục hình. Thiếu khoảng cũng gây trở ngại cho máng hướng dẫn phẫu thuật vì mũikhoan cho máng thường dài hơn khoảng 10 mm so với loại thơng thường. Ngồi ra,việc hạn chế tiếp cận làm tăng nguy cơ rớt dị vật vào họng bệnh nhân.25

Để khắc phục các vấn đề trên, nhiều phương pháp đã được đề nghị như ghépxương, nâng xoang kín qua đường mào xương, nâng xoang hở qua cửa sổ bên. Ngồira có thể dùng implant nghiêng hay implant ngắn để tránh sàn xoang giúp giảm chiphí, thời gian và biến chứng so với thủ thuật nâng xoang và ghép xương.22

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật giúp đặt những implant một cách chính xácvà ít xâm lấn với các trường hợp đủ nướu sừng hố có thể lựa chọn khơng lật vạt.Ngồi ra, máng hướng dẫn phẫu thuật hỗ trợ giải quyết vấn đề thể tích xương kém ởvùng này, giúp implant đặt đúng theo kế hoạch bao phủ bởi lượng xương đủ, tránhsai lệch khi khoan xương và đặt implant. Tuy nhiên, máng hướng dẫn ở vùng này cómột số hạn chế như khó phẫu thuật khi đặt qua máng và độ ổn định máng kém khitựa trên 2 loại mô khác nhau hoặc chỉ nâng đỡ trên một phía với DES.37

1.3. GIẢI PHẪU VÙNG SAU HÀM DƯỚI1.3.1. Giải phẫu

Xương hàm dưới (XHD) là xương động của hệ thống sọ mặt, là xương lớn nhất,khoẻ nhất của khối xương mặt, đóng vai trò quan trọng về chức năng và thẩm mỹ.Xương hàm dưới có lồi cầu với khớp với hố hàm của xương thái dương tạo thành mộtkhớp lưỡng lồi cầu phục vụ cho chức năng ăn nhai. Xương hàm dưới gồm có thânhàm nằm ngang hình móng ngựa chia thành vùng cằm và vùng cành ngang, ở mỗiđầu có cành lên hướng lên trên có phần lồi cầu để khớp với xương thái dương.12

Vùng sau hàm dưới là phần nằm sau lỗ cằm, chứa phần sau thân xương hàm, góchàm, cành lên, mỏm vẹt và lồi cầu. Nhiều chi tiết giải phẫu quan trọng trong khu vựcnhư tuyến dưới hàm, lỗ cằm, ống hàm dưới, bó mạch thần kinh (TK) xương ổ dưới(XOD), bó mạch thần kinh cằm, vịng ngoặt trước thần kinh cằm.25

Hình 1.5: Phần sau xương hàm dưới nhìn từ phía ngồi và phía trong.

(Nguồn: von Arx và cộng sự, 201731)

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.3.2. Lỗ cằm và thần kinh cằm

Lỗ cằm là điểm kết thúc của ống cằm, nối với ống hàm dưới, chứa các thần kinhmạch máu từ thân xương hàm ra mặt ngồi. Số lượng, hình dạng, kích thước, hướngmở và vị trí của lỗ cằm đa dạng. Hướng mở chủ yếu là ra sau và lên trên, thường gặpnhất ở vùng chóp RCN thứ hai (71,69%). Bờ trước lỗ cằm nằm sau bờ cong trước củadây thần kinh cằm trước khi thần kinh này ra khỏi xương.38 Nghiên cứu của PT HươngLoan39, lỗ cằm ở người Việt Nam chủ yếu ở chóp RCN thứ hai (71,7%), kế đến làgiữa hai chóp RCN (13,3%) và giữa chóp RCN thứ hai và RCL thứ nhất (15%).

Thần kinh cằm chi phối cảm giác vùng cằm, môi dưới và niêm mạc miệng vùngtrước dưới. TK cằm có rất nhiều biến thể: khoảng 6,62-12,5% có lỗ phụ chứa mộtnhánh nhỏ thần kinh, tuy nhiên có một tỉ lệ ít hơn có lỗ cằm đơi, khi đường kính bằng½ lỗ cằm chính, chứa một nhánh lớn tương tự của TK cằm. Theo đường đi TK cằmra trước trong xương hàm, đôi khi TK có thể đi xuống dưới và ra trước của lỗ cằmsau đó cong ngược đi ra lỗ cằm gọi là vòng ngoặt của TK cằm. Nghiên cứu trên CBCTcho thấy tỉ lệ khá cao của vòng quặt ngược trước (70%) với trung bình cách khoảng1,16 mm.38 Nghiên cứu của PT Hương Loan ở người Việt Nam39, lỗ cằm phụ chiếmtỉ lệ 8,6% với bên trái nhiều hơn (54,2%), thường gặp ở chóp RCN thứ hai (61,1%)và 82,5% có vịng ngoặt trước với trung bình khoảng cách 1,7±1,0 (0,5-6,5) mm.

1.3.3. Ống hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới

Ống hàm dưới (OHD) là cấu trúc giải phẫu từ lỗ hàm dưới đến lỗ cằm, kích thướckhoảng 2-4 mm. Đường đi OHD có nhiều thay đổi thường gần chóp nhất ở RCL thứhai và ở gần bờ XHD nhất vùng RCL thứ nhất, sau đó đi lên cao ra trước để ra lỗcằm. Thần kinh XOD đi trong ống và phân bố cảm giác cho phần thân XHD.

Carter và Keen (1971) chia vị trí TK XOD thành 3 loại theo chiều dọc của XHD:(I) TK XOD gần các chân răng có các nhánh ngắn chi phối trực tiếp cho chân răng;(II) TK XOD nằm thấp xuống so với các chân răng, khoảng giữa XHD ở phần cànhngang có các nhánh tận đến các chân răng;

(III) TK XOD gần bờ dưới XHD cho một nhánh riêng đến các răng.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Đường đi OHD trên mặt phẳng đứng dọc được chia làm 3 loại theo Ozturk và cs(2012): (A) Đường đi thẳng, ngang mức lỗ cằm (12,2%); (B) Đường đi cong, dạngdây xích (51,1%); (C) Đường đi thấp dần từ sau ra trước rồi chạy thẳng lên hướngvào lỗ cằm ở vùng răng cối nhỏ (36,7%).25 Theo chiều ngoài trong, hướng đi của ốngthần kinh khơng có sự thống nhất trong các nghiên cứu với nhiều biến thể khác nhauvà phụ thuộc lượng xương tiêu. Theo Kim và cs (2009)25, 70% OHD gần với thànhtrong xương hàm dưới và 30% cịn lại lệch về phía trong.

Theo nghiên cứu của PT Hương Loan39, OHD người Việt Nam có khuynh hướnggần chóp chân răng và thành trong XHD tại vị trí chân xa RCL thứ hai. Cịn ở vị tríchóp chân gần RCL thứ nhất thì OHD gần bờ dưới và thành ngồi XHD. OHD cókhuynh hướng đi xuống dưới và ra mặt ngồi XHD khi ra trước gần về phía lỗ cằm.

1.3.4. Dịch tễ mất răng vùng sau hàm dưới

Răng cối lớn hàm dưới là răng bị mất thường xuyên nhất vì thường mọc sớm hơnnên có nguy cơ sâu răng cao hơn và tăng tỉ lệ răng bị nhổ. DES thường gặp ở hàmdưới nhiều hơn hàm trên ở mọi nhóm tuổi.40 Tuổi càng tăng thì DES có xu hướng xảyra ở cả hai bên hơn một bên. Tỉ lệ DES ở nhóm 45-54 tuổi là 31,3%, nhóm 45-54 là26,7% và nhóm 55-64 là 35%. Kennedy loại I thường được gặp hơn đối với hàm dướiso với loại II ở hàm trên.34 Thực hiện phục hình tháo lắp ở trường hợp này sẽ gặp khókhăn khi lưu giữ kém cần nhiều răng trụ để tạo lưu giữ và có phần phía sau tựa trênniêm mạc làm giảm độ ổn định khi thực hiện chức năng. Cấy ghép implant là lựachọn điều trị phù hợp để phục hồi răng với các trường hợp mất răng khơng cịn nângđỡ phía xa, giúp bệnh nhân có hoạt động chức năng tốt hơn.

1.3.5. Khó khăn khi điều trị cấy ghép

1.3.5.1. Thiếu chiều cao xương

Một trong những vấn đề thường gặp khi điều trị cấy ghép vùng phía sau xươnghàm dưới là thiếu chiều cao xương do sự tiêu xương nhanh sau khi mất răng ở vùngnày. Khi sống hàm tiêu nhiều, phần chiều cao xương còn lại đặt implant bị giới hạnbởi ống hàm dưới vì phải đảm bảo khoảng an tồn 2 mm từ chóp implant đến ống.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Để giải quyết vấn đề này có thể ghép xương tăng chiều cao. Tuy nhiên, việc ghépxương gặp nhiều thử thách do phẫu trường khó tiếp cận và quan sát, tác động của lực,hệ thống mạch máu không nhiều. Một cách tiếp cận khác là sử dụng implant ngắndưới 8 mm có ưu điểm ít xâm lấn, ít tốn kém và thời gian điều trị nhanh hơn so vớighép xương. Khuyết điểm của implant ngắn là ít diện tích bề mặt hơn, nguy cơ caobiến chứng sinh cơ học do quá tải lực cắn và yêu cầu độ chính xác phẫu thuật cao.41

1.3.5.2. Vùng lõm mặt trong xương hàm dưới

Ở mặt trong vùng sau hàm dưới thường xuất hiện các vùng lõm cần lưu ý đặc biệtkhi lên kế hoạch điều trị implant. Lõm mặt trong XHD xuất hiện khoảng 66% dân số,có độ sâu trung bình 2,4 mm. Lõm xuất hiện 68% ở vùng RCL, và thường gặp nhiềuở RCL thứ hai (90%) so với RCL thứ nhất (56%).42

Nếu khoan thủng vách xương trong có thể gây nguy hiểm tính mạng do chảy máuvùng dưới lưỡi vì có các động mạch dưới lưới và dưới cằm ở vùng này. Nếu chấnthương các động mạch trên sẽ gây tụ máu khoang dưới lưỡi và ảnh hưởng đường thở.Nếu thủng ở phía trên cơ hàm móng có thể gây tổn thương thần kinh lưỡi dẫn đến dịcảm. Implant đặt lấn sang dưới vùng lẹm có thể gây đau mạn tính cho bệnh nhân, mộtsố trường hợp có thể gây nhiễm trùng và gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.43Ngồi ra, vùng này cịn có 2 tuyến nước bọt gồm tuyến dưới lưỡi trong hố dướihàm nằm dưới gờ hàm móng và tuyến dưới lưỡi trong hố dưới lưỡi phía trên gờ hàmmóng. Nếu thủng vách trong do đặt implant góc độ sai có thể tổn thương tuyến nướcbọt gây nhiễm trùng. Nhiễm trùng vùng này có thể lan đến khoang cạnh hầu vàkhoang sau hầu dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm trung thất, phìnhmạch, huyết khối tĩnh mạch cảnh trong hoặc tắc nghẽn đường hơ hấp trên. Các biếnchứng có thể diễn ra tức thì hoặc trì hỗn và cần phải được điều trị triệt để.43

Để tránh các biến chứng ở vùng này, cần lên kế hoạch chính xác trước khi điều trịbằng CBCT. Đánh giá lâm sàng và sờ vùng mặt trong hàm dưới vị trí dự định đặtimplant cũng có thể giúp đánh giá tình trạng. Góc độ implant nên định hướng theotrục của tải lực cắn và không nên vượt quá 30 độ so với trục đứng của sống hàm đểtránh khoan thủng vách. Ngoài ra, nên sử dụng implant ngắn với thiết kế dạng thn.43

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.6: Implant đặt lệch gây thủng vách xương trong và các biến chứng.

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 202125)

1.3.5.3. Lỗ cằm

Vị trí của lỗ cằm có rất nhiều biến thể ở mặt phẳng đứng và ngang. Nếu chấnthương thần kinh cằm đi ra từ lỗ cằm sẽ gây loạn cảm da, niêm mạc vùng cằm kéodài đến xa nhất ở vùng răng cối nhỏ thứ hai cùng với môi dưới. Cần lưu ý vị trí củalỗ cằm phụ và vịng ngoặt trước của thần kinh cằm trên CBCT. Độ dài vòng ngoặtngược nên được thêm vào vùng an toàn để tránh tổn thương thần kinh cằm.39

Một số trường hợp khi xương tiêu nhiều sẽ làm lỗ cằm lộ trên sống hàm, khi ấy cóthể sờ vùng lõm của lỗ và đánh dấu để tránh xâm phạm. Khi khoan xương gần lỗ cằmcần kiểm soát tay khoan và định hướng mũi khoan tốt để tránh lệch vị trí implant,máng hướng dẫn phẫu thuật là một biện pháp hữu ích để tránh tổn thương lỗ cằm.22

1.3.5.4. Ống hàm dưới

Khoảng an toàn 2 mm với OHD khi khoan xương và đặt implant rất quan trọngtrong phịng ngừa các biến chứng về TK. Đã có các nghiên cứu báo cáo về việc tổnthương TK khi đặt implant ít hơn 2 mm so với OHD. Khi đặt gần ống sẽ làm phầnxương vỏ phía trên OHD bị nén gây hoại tử do áp lực và dị cảm thần kinh. Ngoài ra,khoan xương hay đặt implant xâm phạm OHD có thể làm chảy máu nhiều và gây tụmáu dẫn đến rối loạn cảm giác hoặc lan đến sàn miệng gây các tình trạng nguy hiểm.22Trường hợp tiêu xương trầm trọng, có thể có cửa sổ xương lộ thần kinh, rạch haybanh vạt có thể gây đứt TK. Đánh giá trên mơ hình 3D, CBCT và sờ vùng phẫu thuậtđể tránh biến chứng này. Việc rối loạn cảm giác do chấn thương trong thủ thuật ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và nguy cơ pháp lý với bác sĩ điều trị.25

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.3.5.5. Vùng răng cối lớn thứ hai

Có nhiều nhược điểm về phục hình và phẫu thuật khi đặt implant thay thế RCL thứhai hàm dưới, bao gồm tỉ lệ cao xuất hiện vùng lõm của hố dưới lưỡi, khoảng chiềucao phục hình thấp đặc biệt khi răng đối diện bị trồi, khó tiếp cận phẫu thuật và thựchiện phục hình. Thực tế, lực cắn ở RCL thứ hai lớn hơn 10% so với RCL thứ nhấtnhưng chức năng không phải là lý do chính để phục hồi vì 90% hiệu quả nhai đượctạo ra ở nửa gần của RCL thứ nhất. Ngoài ra, phục hình ở RCL thứ hai có nguy cơcắn vào má nhiều hơn do gần cơ mút. Một trong những nhược điểm lớn nhất là OHDnằm kế cận RCL thứ hai, dẫn đến khó đặt implant ở khu vực này. Do đó, RCL thứhai thường khơng được phục hồi khi chỉ mất là RCL thứ hai và thứ ba. Lí do chínhcủa phục hồi RCL thứ hai là do sự trồi của RCL thứ hai hàm trên. Ngoài ra, khi khơngcịn RCL thì đặt implant cả vị trí RCL thứ nhất và thứ hai sẽ tránh quá tải lực.25

1.4. PHẪU THUẬT IMPLANT CĨ HỖ TRỢ MÁY TÍNH DẠNG TĨNH1.4.1. Tổng quan về hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa

Cấy ghép nha khoa theo định hướng phục hình là một vấn đề được quan tâm đặcbiệt vì có những ưu điểm rõ ràng, như kết quả phục hình và thẩm mỹ thuận lợi, sự ổnđịnh lâu dài của mô cứng và mô mềm quanh implant, vệ sinh răng miệng hiệu quảhơn và đảm bảo khớp cắn và tải trọng implant tối ưu. Tuy nhiên, những hạn chế vềmặt giải phẫu thường có thể hạn chế việc đặt implant tối ưu. Dù có những tiến bộtrong cơng nghệ hình ảnh như CBCT đã giúp khắc phục hạn chế này bằng việc đánhgiá 3D xương trước phẫu thuật, nhưng vẫn chưa có cơ chế chuyển chính xác vị tríimplant đã lên kế hoạch cho bệnh nhân và dẫn đến những sai lệch khi phẫu thuật.44

Hướng dẫn trong phẫu thuật bắt nguồn từ chuyên ngành ngoại thần kinh để thựchiện phẫu thuật não an toàn hơn với sự xâm lấn tối thiểu. Từ đó có sự phát triển sangcác lĩnh vực phẫu thuật khác trong đó có cấy ghép nha khoa. Với sự ra đời của cácphần mềm máy tính có thể tích hợp thơng tin từ các dữ liệu hình ảnh 3D khác nhaudẫn đến một bước đột phá trong lập kế hoạch điều trị mà có thể đánh giá các cấu trúcgiải phẫu quan trọng, các yêu cầu về phục hình và thực hiện phẫu thuật chính xác.5

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Các khái niệm về hướng dẫn cấy ghép 3D như phẫu thuật do máy tính hướng dẫn(tĩnh) và phẫu thuật do máy tính điều hướng (động) đã được đề xuất và sử dụng đểchuyển kế hoạch kỹ thuật số từ máy tính sang phẫu thuật. Hệ thống hướng dẫn trongcấy ghép implant có thể được phân loại thành hướng dẫn động, tĩnh và khơng hướngdẫn (free-hand). Trong đó, hướng dẫn tĩnh có thể được phân loại tiếp dựa trên nângđỡ, tầm nhìn và mức độ hướng dẫn. Mỗi loại hướng dẫn chứa các đặc điểm khácnhau, có những ưu điểm và khuyết điểm riêng và phù hợp cho từng tình huống lâmsàng cụ thể. Tuỳ theo từng điều trị và tình trạng lâm sàng, bác sĩ sẽ lựa chọn loạihướng dẫn phù hợp để truyền tải kế hoạch chính xác vào giai đoạn phẫu thuật.45,46

Sơ đồ 1.1: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa.

(Nguồn: Gargallo-Albiol và cộng sự, 202047)

1.4.2. Tổng quan về hệ thống hướng dẫn có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh

Khoan xương trong sCAIS thông qua máng hướng dẫn phẫu thuật cá nhân hố chotừng ca để chuyển vị trí cấy ghép ảo sang bệnh nhân và tái tạo vị trí implant lý tưởngtheo kế hoạch về vị trí, góc và độ sâu. Phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn là quá trìnhlập kế hoạch kỹ thuật số, chế tạo máng hướng dẫn và đặt implant thông qua mánghướng dẫn và bộ dụng cụ mũi khoan dành riêng cho hệ thống cấy ghép có hướng dẫn.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp Tahmaseb và cộng sự trong Hội nghịĐồng thuận ITI lần thứ 6 (2018)2 đã đưa ra kết luận về độ chính xác của sCAIS nằmtrong khoảng chấp nhận lâm sàng trong đa số tình huống. Tuy nhiên vẫn phải tơntrọng khoảng cách an toàn 2 mm. Ngoài ra, khi sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuậtthì độ chính xác của trường hợp mất răng một phần cao hơn so với mất răng toàn bộ.Sử dụng sCAIS có một số lợi thế, cho cả bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Ưu điểmquan trọng là sự tham gia của các chuyên gia nha khoa ngay từ đầu, do đó đảm bảolập kế hoạch chẩn đốn và điều trị tồn diện và mang lại kết quả tốt hơn. Một trongnhững biến chứng nghiêm trọng của cấy ghép implant có thể được giảm thiểu bằngsCAIS là tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng (xoang, thần kinh, mạch máu,răng). Đồng thời, chiều cao và chiều rộng xương ổ răng vùng đặt sẽ được sử dụnghiệu quả hơn, cho phép đặt implant có đường kính lớn hơn/dài hơn, có thể ở góc lớnhơn. Việc này giúp tránh các kỹ thuật ghép hoặc tái tạo xương phức tạp hơn vì có khảnăng tăng biến chứng và kéo dài thời gian cũng như gia tăng chi phí. Một ưu điểmkhác của sCAIS là giảm thời gian phẫu thuật, đặc biệt là trong những trường hợpphức tạp với nhiều implant.48

Ngồi ra, sCAIS hỗ trợ thực hiện đặt implant khơng lật vạt. Việc này có thể làmgiảm tiêu mào xương trong trường hợp lật vạt và có thể bảo tồn mơ mềm tốt. Tránhlật vạt và khâu giúp BN ít đau, phù nề, chảy máu và có thể duy trì vệ sinh răng miệngngay sau phẫu thuật. Ngoài ra, sCAIS có thể hỗ trợ trình bày cho bệnh nhân về kếhoạch điều trị, các giải pháp thay thế, phân tích các khó khăn và vấn đề tiềm ẩn.49

Có một số nhược điểm khi sử dụng phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn. Nhượcđiểm nổi bật là tăng thời gian lập kế hoạch điều trị trước phẫu thuật và tăng chi phíđể chế tạo máng hướng dẫn. Hơn nữa, việc để thực hiện sCAIS cần thêm chi phí banđầu để mua phần cứng và phần mềm máy tính cũng như các dụng cụ và mũi khoanchuyên biệt. Việc sử dụng đúng và thường quy phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn đòihỏi một sự thay đổi trong quan điểm điều trị, địi hỏi một q trình học tập và làmquen với phần mềm và hệ thống. Ngoài ra, bác sĩ cần phải hiểu rõ chỉ định của phẫuthuật có máng hướng dẫn để tránh các biến chứng và làm phức tạp hoá điều trị.44

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.4.3. Phân loại hệ thống máng hướng dẫn phẫu thuật

1.4.3.1. Phân loại theo hình thức nâng đỡ

Có nhiều cách phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật, trong đó cách đơn giản vàthường sử dụng là dựa trên thành phần nâng đỡ: răng, niêm mạc, xương hay sự phốihợp của loại nâng đỡ. Đối với mất răng một phần thì đa số sử dụng máng nâng đỡtrên răng trong khi niêm mạc hoặc xương thường dùng trong mất răng toàn phần.50

Máng hướng dẫn nâng đỡ trên xương là loại đầu tiên được sử dụng để điều trị chobệnh nhân mất răng hoàn toàn. Ưu điểm chính loại máng này là giúp quan sát phẫutrường tốt nhất, cho phép kiểm soát độ sâu của implant. Tuy nhiên, kỹ thuật phẫuthuật khi sử dụng loại hướng dẫn cần phải lật vạt toàn phần để tiếp cận xương bêndưới. Điều này gây tăng sự khó chịu và đôi khi làm mất mào xương ổ răng do giảmcung cấp máu. Hiện nay, loại nâng đỡ này ít dùng do xâm lấn nhiều, thường chỉ địnhtrong trường hợp có ghép xương hoặc có giới hạn về quan sát phẫu trường.51

Máng hướng dẫn nâng đỡ trên niêm mạc giúp bác sĩ có thể thực hiện kỹ thuậtkhơng lật vạt làm giảm: sự khó chịu của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, chảy máusau phẫu thuật và thời gian lành thương. Nâng đỡ trên niêm mạc nên là lựa chọn đầutiên với các trường hợp mất răng toàn hàm. So với nâng đỡ trên xương, nâng đỡ niêmmạc cho độ chính xác cao hơn và ít xâm lấn hơn. Tuy nhiên, độ ổn định và chính xáccủa máng phụ thuộc nhiều vào tình trạng niêm mạc. Ngồi ra, khơng lật vạt sẽ khôngthể thực hiện ghép hay mài chỉnh xương nên ít có ca phù hợp chỉ định loại này.4

Nâng đỡ trên răng có độ chính xác cao hơn trên niêm mạc và xương. Phần rănghay mão kế cận có thể dùng để tăng cường độ vững ổn của máng trong trường hợpmất răng một phần. Theo tổng quan tài liệu của Gallardo Albiol J thì nâng đỡ trênrăng cho độ chính xác cao nhất trong các loại nâng đỡ và khi kết hợp với nâng đỡ trênniêm mạc trong hướng dẫn tồn phần cho độ chính xác cao nhất. Tuy nhiên nếu cầnphải lật vạt, máng hướng dẫn có thể bị cản trở và giảm độ chính xác truyền tải vị trí.Dù vậy, khi thực hiện khơng lật vạt, cần ít nhất 4,5-5,0 mm chiều rộng nướu sừnghoá, 4,0-4,5 mm chiều rộng xương ổ răng và nhiều kinh nghiệm của phẫu thuật viên.46

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Máng phẫu thuật nâng đỡ ở trên răng phía gần và xa có độ ổn định tốt hơn nên cóđộ chính xác cao hơn so với DES. Một số nghiên cứu về DES chỉ ra rằng nếu vừanâng đỡ trên răng và trên niêm mạc thì độ đàn hồi, độ dày hoặc sự sưng do gây tê tạichỗ có thể làm máng hướng dẫn bị vênh. Đặc biệt nếu cần phải lật vạt thì máng mấtphần nâng đỡ trên niêm mạc làm tăng sai lệch. Để khắc phục, có thể kéo dài vùngrăng nâng đỡ phía trước nâng đỡ hoặc thêm chốt cố định để tăng độ vững ổn.51,52

1.4.3.2. Phân loại theo mức độ hướng dẫn

Theo sự mức độ hướng dẫn thì có thể phân loại sCAIS thành: hướng dẫn toàn phần(FG) và hướng dẫn một phần (PG). FG là sử dụng máng hướng dẫn để điều hướngtồn bộ quy trình phẫu thuật từ khoan xương đến đặt implant. Với PG, máng hướngdẫn có thể là chỉ điều hướng mũi khoan định vị (pilot guided) hoặc các mũi khoanxương (drilling guided). Ngoài ra, máng hướng dẫn thủ công (non-computer guided)dựa trên mẫu hàm không có sự hỗ trợ máy tính cũng được phân loại là kỹ thuật PG.Tất cả các kỹ thuật trên đều khác với phương pháp phẫu thuật không hướng dẫn (FH)là khơng cần các hệ thống điều hướng trong tồn bộ quy trình phẫu thuật.47

Máng hướng dẫn tồn phần tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện không lật vạt nếuđủ thể tích xương và niêm mạc sừng hố để khơng cần thực hiện ghép mơ. Nếu cầnthực hiện ghép thì nên lật vạt để tránh bấm mô mềm giữ lại được tối đa nướu sừnghoá. Tuy nhiên, cần kiểm tra lại độ ổn định và vị trí máng sau khi lật vạt, có thể cầnbóc tách vạt nhiều hơn để tránh cản trở máng. FG có độ chính xác cao nhất trong cácloại điều hướng implant và có thể giúp bác sĩ thực hiện được phục hình tạm tức thời.46Máng PG hướng dẫn mũi khoan sẽ điều hướng quá trình khoan xương sau đó tháománg để đặt implant. PG hướng dẫn mũi khoan cho kết quả độ chính xác tương tựvới FG và chính xác hơn so với FH. PG hướng dẫn mũi khoan cho khả năng quan sáttrực tiếp implant với mơ xung quanh khi đặt nhưng vị trí theo chiều dọc khơng đượckiểm sốt có thể tăng sai lệch, đặc biệt với với xương có mật độ kém. Máng PG hướngdẫn định vị chỉ hướng dẫn mũi khoan đầu tiên, sau đó các mũi khoan mở rộng có thểđược điều chỉnh cho phù hợp. Hướng dẫn PG mũi định vị cho độ chính xác thấp hơnmột chút so với FG và có sự tăng độ chính xác so với FH.53

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Máng PG thủ công được được sử dụng trong q trình khoan xương và đơi lúc cảgiai đoạn đặt implant. Máng được chế tạo dựa trên phân tích 3 chiều CBCT và mẫuhàm rồi tạo máng nhựa ép vào mẫu hàm thành máng phẫu thuật. Máng thủ cơng dễthực hiện ở cả phịng khám và labo, cần ít chi phí và thời gian hơn. Tuy nhiên, đây làmáng có độ chính xác thấp nhất trong các dạng PG và có độ vững ổn kém hơn làmtăng độ khó khi đặt implant.4 Nghiên cứu của TĐ Qn (2020)54 cho thấy máng thủcơng có độ sai lệch nhiều hơn nhưng khơng có ý nghĩa so với máng in 3D.

Hình 1.7: Các loại máng hướng dẫn phẫu thuật.

A - FG, nâng đỡ trên răng; B - FG, nâng đỡ trên niêm mạc, có chốt cố định;C - Máng thủ cơng nâng đỡ trên răng; D - FG, có chốt cố định mặt trong.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

1.4.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng độ chính xác

Các sai lệch vị trí implant và biến chứng được tạo ra bởi sự tích lũy của tất cả cáclỗi trong tồn bộ q trình phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn. Bác sĩ cần nhận diệncác nguy cơ và có các phương án để giảm thiểu các sai lệch và biến chứng.56

Bảng 1.3: Các nguy cơ gây sai lệch implant của máng hướng dẫn phẫu thuật.

• Máng khơng chính xác với kế hoạch

• Gãy máng khi phẫu thuật (vật liệu, kỹ thuật chế tạo)• Sai sót do lựa chọn hình thức nâng đỡ máng

Lắp và ổn định máng • Lắp máng khơng đúng vị trí (khơng khít sát, vênh)• Máng di chuyển/rung/uốn cong khi phẫu thuật

Vị trí giải phẫu • Khơng đủ khoảng để phẫu thuật qua máng khi khoan xươngvà đặt implant (vùng sau khoang miệng, há miệng hạn chế)Quy trình phẫu thuật

• Sử dụng dụng cụ sai cách (lệch tâm), sai quy trình• Bơm rửa làm mát khơng đủ làm xương quá nhiệt• Phẫu thuật viên chưa quen với hệ thống hướng dẫn tĩnh

1.4.4.3. Trường hợp mất răng mở rộng phía xa

Ngoài những nguy cơ gây sai lệch khi sử dụng máng hướng dẫn, DES có một sốkhó khăn đặc biệt. Ở vùng sau, việc tháo lắp cán hướng dẫn mũi khoan và mũi khoanlà vấn đề thử thách. Vercruyssen và cs57 báo cáo 212 implant dự định phẫu thuật sửdụng máng đã khơng thể thực hiện ở vùng sau vì độ há miệng hạn chế.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Ngoài ra vị trí đặt implant càng xa răng nâng đỡ sau cùng, độ sai lệch càng tăng.Điều này có thể là do khi phẫu thuật, khi mũi khoan xương chạy và thời điểm đặtimplant khi lực xoắn tác động trên máng lớn làm máng bị uốn cong và nghiêng.10,58

1.5. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỐ TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA1.5.1. Thu thập dữ liệu kỹ thuật số

1.5.1.1. Dữ liệu kỹ thuật số cho cấy ghép nha khoa

Thu thập dữ liệu kỹ thuật số của bệnh nhân chính xác là nền tảng để hồn thànhchẩn đốn và kế hoạch điều trị đáng tin cậy. Khi lập kế hoạch điều trị cần thông tinvề giải phẫu xương và độ dày của mô. Một ngôn ngữ y tế phổ quát đã được sử dụngđể trực quan hóa hình ảnh này là tập tin .DICOM (Digital Image and Communicationin Medicine). Trong cấy ghép nha khoa chỉ có hình ảnh .DICOM từ CBCT được sửdụng để lập kế hoạch phẫu thuật. Mặc dù CBCT có thể cung cấp thông tin về giảiphẫu, nhưng độ nét bề mặt của răng và niêm mạc có xu hướng kém, đặc biệt là mặtnhai. Vì vậy cần một tập tin mơ tả bề mặt của hàm, đó là tập tin quét bề mặt, thườnggọi là .STL (Standard Tessellation Language).59

1.5.1.2. Quét bề mặt – Tập tin .STL

Hiện nay có hai phương pháp số hóa cung răng bệnh nhân: quét trong miệng vàquét ngoài miệng. Quét ngoài miệng bao gồm sử dụng vật liệu lấy dấu tình trạng răngvà đổ mẫu bằng thạch cao. Sau đó mẫu hàm được số hóa bằng máy qt ngồi miệng.Ngồi ra, việc số hóa trực tiếp khoang miệng có thể được thực hiện bằng IOS, giúptránh những khuyết điểm của kỹ thuật lấy dấu thông thường và do đó cải thiện độchính xác, tiết kiệm thời gian, bác sĩ có thể xem bản sao kỹ thuật số của khoang miệngnhanh chóng và trải nghiệm của bệnh nhân tốt hơn.50,58

Tuy nhiên, điều kiện trong miệng là một thách thức đối với quét quang học vì cácbề mặt cần thu thập là hình ảnh có độ phản chiếu cao hoặc có độ trong mờ cao cùngvới sự phản chiếu của nước bọt. Ngoải ra, nếu mất nhiều răng, sự di động của mơmềm có thể cản trở máy qt nhận diện hình ảnh, đặc biệt trong trường hợp DES. Vìvậy, một số trường hợp nên kết hợp với lấy dấu truyền thống và quét ngoài miệng.16

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.5.1.3. Hình ảnh chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nón – Tập tin .DICOM

CBCT là một quy trình chụp X-quang nhanh, đơn giản về mặt kỹ thuật, chi phíthấp, phổ biến, cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao với liều bức xạ tương đối thấp.Trong cấy ghép nha khoa, CBCT tạo điều kiện chẩn đoán và cải thiện kế hoạch điềutrị. CBCT tạo ra các lát cắt hình ảnh 2D của bệnh nhân, sau đó các lát cắt này có thểđược hiển thị riêng lẻ hoặc dạng tổng thể tạo ra hình ảnh 3D và tạo ra dữ liệu thể tíchcủa cấu trúc xương của vùng khảo sát.60 CBCT cung cấp các hình ảnh cắt ngang cóđộ chính xác và tin cậy cao đối với các phép đo tuyến tính. Tuy nhiên, nhiều lỗi đãđược báo cáo khi thực hiện các phép đo tuyến tính trên ảnh CBCT do đó cần giới hạnan tồn 2 mm với các cấu trúc giải phẫu lân cận khi lên kế hoạch.44

Kích thước voxel 0,3-0,4 mm là đủ để hình ảnh CBCT có chất lượng chấp nhậnđược để lập kế hoạch điều trị cấy ghép. Để chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật cầnkích thước voxel là 0,2 mm. Ngồi ra, để nâng cao chất lượng hình ảnh, cần lưu ý đếntrường khảo sát (FOV) của thiết bị. Tuỳ theo từng ca cụ thể, FOV với đường kínhkhoảng 8-12 cm và chiều cao 5-10 cm là đủ để lên kế hoạch điều trị implant mà chấtlượng hình ảnh khơng bị ảnh hưởng và BN không bị phơi nhiễm quá nhiều lượng tiaxạ đảm bảo quy tắc “mức thấp nhất mà có thể đạt được một cách hợp lý” (ALARA).60

1.5.2. Lên kế hoạch và sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

1.5.2.1. Quy trình thiết kế

Các bước trong quy trình thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính (CAD) trong cấy ghépnha khoa bao gồm: tải dữ liệu số, phân cắt dữ liệu CBCT, xác định đường cong toàncảnh, xác định mốc giải phẫu (ống hàm dưới, lỗ cằm, xoang hàm trên), chồng ảnh dữliệu, thiết kế wax-up ảo mô phỏng phục hình sau cùng, xác định vị trí implant ảo,thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật và xuất dữ liệu in. Dù mỗi phần mềm có giaodiện và tính năng khác nhau nhưng quy trình CAD sẽ giống nhau.61

1.5.2.2. Chồng ảnh dữ liệu

Chồng ảnh thường bao gồm hai bước: đánh dấu các điểm mốc trong hai dữ liệu đểhướng dẫn việc nhận dạng chồng ảnh và điều chỉnh thủ công.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Tùy từng trường hợp, điểm mốc có thể là cấu trúc giải phẫu răng hoặc chỉ dấu cảnquang. Khi cấu trúc răng nguyên vẹn, thân răng giải phẫu được sử dụng làm điểmmốc. Lựa chọn ít nhất ba điểm tương ứng ở hai dữ liệu, phần mềm sẽ tự động chồngảnh. Sau chồng ảnh tự động, cần kiểm tra lại thông qua các lát cắt CBCT và đườngviền dữ liệu quét bề mặt. Điều chỉnh thủ công là giải pháp cuối cùng khi các điểmmốc hướng dẫn không thể cho kết quả đạt yêu cầu.50

1.5.2.3. Wax-up kỹ thuật số - Lên kế hoạch vị trí implant

Wax-up răng là bắt buộc trong cấy ghép hiện đại để đạt được phẫu thuật theo địnhhướng phục hình. Vị trí và hình dạng wax-up răng kỹ thuật số sẽ phù hợp với cácrăng kế cận, cung răng, khớp cắn, khoảng phục hình. Từ wax-up răng và các tiêu chívề vị trí implant tối ưu, thể tích xương sẽ định hướng vị trí implant ảo lý tưởng.61

1.5.2.4. Thiết kế và sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

Thiết kế máng sẽ phù hợp cho từng tình huống lâm sàng, tuy nhiên cũng có mộtsố quy tắc chung để giúp tăng độ chính xác của sCAIS. Tăng số lượng răng nâng đỡlàm tăng độ chính xác dù vậy theo Kholy (2019)7 thì nâng đỡ trên 4 răng với trườnghợp mất răng đơn lẻ có độ chính xác tương đương nâng đỡ trên răng tồn hàm. Cũngtheo Kholy62, giảm khoảng tự do mũi khoan hay phần mũi khoan nằm dưới đáy sleeveđến chóp implant mà khơng có sự hướng dẫn bởi sleeve hay cán hướng dẫn mũi khoansẽ giúp tăng độ chính xác bất kể chiều dài implant sử dụng.

Các hãng implant có hệ thống điều hướng mũi khoan khác nhau, có 2 loại chính:1) Sleeve-in-sleeve (ống khoan trong ống khoan) với một sleeve kim loại gắn vào

máng hướng dẫn và các cán hướng dẫn khớp với đường kính trong sleeve kim loại.Các cán hướng dẫn có sleeve với đường kính trong khớp với từng mũi khoan xương.2) Sleeve-on-drill (ống khoan trên mũi khoan) với các mũi khoan có một đoạn vừa

với đường kính trong của sleeve kim loại gắn trên máng hướng dẫn. Mũi khoan loạinày tích hợp chức năng cán hướng dẫn mũi khoan nhưng khiến mũi khoan dài hơn.

Theo nghiên cứu của Sittikornpaiboon và cs (2021)63 thì loại sleeve-in-sleeve cóđộ chính xác cao hơn sleeve-on-drill có ý nghĩa thống kê, đặc biệt là về góc độ.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Hình 1.8: Khoảng tự do mũi khoan và các hệ thống điều hướng mũi khoan.

(Nguồn: dịch từ Sittikornpaiboon và cộng sự, 202163)

1.5.2.5. Sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

Quy trình sản xuất có sự hỗ trợ của máy tính (CAM) là để cụ thể hóa những gì đãđược CAD thành một vật hữu hình. Có hai cách chính của CAM trong nha khoa:phương pháp bớt đi hoặc thêm vào. Với phương pháp bớt đi, máy sẽ gia công phaymột khối bằng mũi khoan cắt và trục quay. Mặt khác, với phương pháp thêm vào, vậtliệu được lắng đọng và làm cứng từng lớp. Các máy thực hiện quy trình này là máyin 3D và vật liệu được sử dụng thường là monomer sẽ trùng hợp tạo ra polymer.50

Gia cơng phay có xu hướng chính xác hơn các phương pháp in 3D, vật thể độ bềncơ học tốt hơn nhưng đồng thời cũng làm tăng chi phí sản xuất. Mặc dù gia cơng phaymang lại độ chính xác và vật liệu tính chất cơ học cao, nhưng 95% máng hướng dẫnphẫu thuật được chế tạo bằng in 3D. Xét về độ chính xác phẫu thuật, máng hướngdẫn tạo bằng phương pháp in 3D có kết quả tương tự với máng tạo từ gia công phay.64Phần lớn máy in 3D sử dụng trong nha khoa là quá trình trùng hợp các vật liệu gốcnhựa bằng nguồn ánh sáng tia cực tím để trùng hợp (đơng đặc). Có nhiều nguồn sángdùng để trùng hợp với hai loại phổ biến nhất là: đèn laser (tạo hình lập thể bằng quanghọc – SLA), đèn máy chiếu (xử lý ánh sáng kỹ thuật số – DLP).65 Nghiên cứu chothấy độ chính xác của phẫu thuật implant cao hơn khi máng sản xuất bởi công nghệDLP so với SLA với trường hợp DES, có thể là do có tính chất cơ học tốt hơn.65

</div>