giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán và theo dõi viêm phổi công cộng

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.95 MB, 176 trang )

Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS LÊ THƯỢNG VŨ

2. TS. VŨ HỒI NAM

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Trần Lê Quốc Khánh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng ... 4

1.2. Siêu âm phổi ... 19

1.3. Các cơng trình nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi trên nhómviêm phổi cộng đồng đã thực hiện ... 29

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 32

2.2. Thời gian và địa điểm ... 32

2.3. Dân số nghiên cứu ... 32

2.4. Kỹ thuật chọn mẫu... 32

2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 32

2.6. Cỡ mẫu ... 33

2.7. Cách thức tiến hành nghiên cứu ... 34

2.8. Lưu đồ nghiên cứu ... 43

2.9. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ... 43

2.10.Định nghĩa biến số ... 44

2.11.Phương pháp phân tích số liệu ... 55

2.12.Y đức trong nghiên cứu ... 55

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 57

3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ... 57

3.2. Giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi tại giường và X-quang ngực trong chẩnđoán VPCĐ. ... 71

3.3. Giá trị chẩn đoán TDMP cận viêm của siêu âm phổi và X-quang ngực ... 78

3.4. Đặc điểm siêu âm phổi ở BN viêm phổi ... 80

3.5. Đặc điểm siêu âm phổi trong quá trình theo dõi bệnh nhân VPCĐ ... 82

3.6. Giá trị của siêu âm phổi trong tiên lượng kết cục nội viện ... 84

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ... 92

4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 92

4.2. Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán viêm phổi cộng động ... 100

4.3. Giá trị của siêu âm phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm ... 109

4.4. Đặc điểm siêu âm phổi ở BN viêm phổi ... 111

4.5. Đặc điểm siêu âm phổi trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm phổi ... 113

4.6. Giá trị của siêu âm phổi trong tiên lượng kết cục nội viện. ... 117

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ... 120

KẾT LUẬN……… 121

KIẾN NGHỊ……….. . 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 124

PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ... 140

PHỤ LỤC 2. THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨUVÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ... 147

PHỤ LỤC 3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊNCỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ... 150

PHỤ LỤC 4. CHỨNG CHỈ ĐÀO TẠO SIÊU ÂM PHỔI ... 152

PHỤ LỤC 5. HIỆU ỨNG PHỔ (SPECTRUM EFFECT) ... 156

PHỤ LỤC 6. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN SUY TIM CẤP VÀ MẠN ... 158

PHỤ LỤC 7. DANH SÁCH BỆNH NHÂN ... 160

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCLVT Cắt lớp vi tính

GTTĐ Giá trị tiên đốnHSTC Hồi sức tích cựcTDMP Tràn dịch màng phổi

VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

TIẾNG ANH

A mode Amplitude mode Chế độ hiển thị theo cường độsóng âm ( Kiểu A)

ALT Alanine transaminaseARDS Acute Respiratory Distress

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳvà Hội bệnh Truyền NhiễmHoa Kỳ

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

AUC Area under the ROC Curve Diện tích dưới đường congROC

B mode Brightness mode Chế độ hiển thị theo thangsáng (Kiểu B)

BLUE protocol Basic Lung UltrasoundExamination

Hướng dẫn khảo sát siêu âmphổi cơ bản

BTS British Thoracic Society Hội Lồng Ngực Anh Quốc

eGFR estimated Glomerular

Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tính

Immunosorbent Assay

Phương pháp miễn dịch hấpthụ liên kết men

The European RespiratorySociety/European Society ofIntensive Care Medicine/European Society of ClinicalMicrobiology and InfectiousDiseases/Latin AmericanThoracic Association

Hội Hô hấp Châu Âu/ HộiChăm sóc Tích cực Châu Âu/Hội Vi sinh Lâm sàng vàBệnh Truyền Nhiễm ChâuÂu/ Hiệp hội Lồng ngực ChâuMỹ Latinh

EVLW Extravascular Lung Water Thể tích nước ngồi mạchmáu phổi

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

LR Likelihood ratio Tỷ số khả dĩ

LUS Lung ultrasound score Điểm siêu âm phổi

Multiplex PCR Multiplex Polymerase Chain

NLR Negative likelihood ratio Tỷ số khả dĩ âm

PCR Poyemerase Chain Reaction Kỹ thuật phản ứng chuỗiPolymerase

PLR Positive likelihood ratio Tỷ số khả dĩ dương

RICU Respiratory intensive care unit Đơn vị chăm sóc hồi sức hơhấp

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 Giới hạn X-Quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ... 13

ảng 1.2 Thang điểm PSI ... 16

ảng 1.3 Tỷ lệ tử vong với từng nhóm BN theo PSI ... 17

ảng 1.4 Tỷ lệ tử vong đối với từng nhóm BN theo CURB-65 ... 18

ảng 1.5 Thang điểm IDSA/ATS 2007 ... 18

ảng 1.6 Các xảo ảnh thường gặp trong siêu âm phổi ... 23

ảng 2.1. iến số về bệnh sử ... 44

ảng 2.2. iến số về tiền căn và yếu tố nguy cơ ... 46

ảng 2.3 iến số về xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu ... 48

ảng 2.4 iến số về đặc điểm siêu âm phổi ... 49

ảng 2.5 Biến số về đặc điểm X-Quang ngực ... 51

ảng 2.6 iến số về đặc điểm tổn thương trên phim CLVT ... 53

ảng 2.7 iến số về kết cục lâm sàng ... 54

ảng 3.1. Nguyên nhân gây bệnh của 36 trường hợp không mắc viêm phổi ... 58

ảng 3.2 Tuổi trung bình phân bố theo 2 nhóm VP và khơng VP ... 59

ảng 3.3 Phân bố giới tính theo nguyên nhân gây bệnh (VPCĐ và không VPCĐ) . 60ảng 3.4 L do nhập viện của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 60

ảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 61

ảng 3.6 Phân bố bệnh nền và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tham gia nghiên cứu... 63

ảng 3.7 Đặc điểm khám thực thể lúc nhập viện ... 65

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ảng 3.8 Đặc điểm cận công thức máu của BN tham gia nghiên cứu ... 66

ảng 3.9 Đặc điểm CRP, pro-calcitoinin của BN tham gia nghiên cứu ... 66

ảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa của BN tham gia nghiên cứu ... 67

ảng 3.11 Kết quả vi sinh của bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ... 68

ảng 3.12 Kết quả đánh giá các thang điểm ... 69

ảng 3.13 Thời gian nằm viện ... 69

ảng 3.14 Đặc điểm kết cục nội viện ... 70

ảng 3.15 Kết quả siêu âm phổi ... 71

ảng 3.16 Giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi ... 71

ảng 3.17 Giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi nếu xếp các lao phổi vào nhóm dươngtính thật ... 72

ảng 3.18 Các yếu tố giúp cải thiện giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi ... 73

ảng 3.19 Kết quả X-quang ngực ... 73

ảng 3.20 Giá trị chẩn đoán của X-quang ngực ... 74

ảng 3.21 So sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi và X-quang ngực ... 74

ảng 3.22 Giá trị chẩn đoán của siêu âm phổi, so với CLVT ... 76

ảng 3.23 Giá trị chẩn đoán của X-quang ngực, so với kết quả CLVT ngực ... 76

ảng 3.24 So sánh giá trị chẩn đoán giữa siêu âm phổi và X-quang ngực, lấy CLVTlà tiêu chuẩn vàng ... 77

ảng 3.25 Giá trị chẩn đoán TDMP của siêu âm phổi và X-quang ngực ... 78

ảng 3.26 Đặc điểm siêu âm trên nhóm bệnh nhân chẩn đốn viêm phổi ... 80

ảng 3.27 Kích thước của vùng đông đặc ... 81

ảng 3.28 Đặc điểm siêu âm phổi giữa lần 1 và lần 2 ở BN viêm phổi ... 83

ảng 3.29 Đặc điểm siêu âm phổi giữa lần 1 và lần 3 ở BN viêm phổi ... 83

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ảng 3.30 Tương quan giữa điểm LUS và các kết cục nội viện ... 85ảng 3.31 Tương quan giữa Δ điểm LUS và kết cục nội viện ... 87ảng 3.32 Điểm cắt Δ điểm LUS trong dự đoán biến cố tử vong ... 88ảng 4.1 Tuổi trung bình phân bố theo nhóm ngun nhân gây bệnh qua các nghiêncứu ... 92ảng 4.2 Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân qua các nghiên cứu ... 93ảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng của VPCĐ trong một số nghiên cứu ... 94ảng 4.4 Tiền căn bệnh nội khoa đi kèm trong một số nghiên cứu tại Việt Nam. ... 95ảng 4.5 Thang điểm CURB-65 ở một số nghiên cứu trên bệnh nhân VPCĐ ... 99ảng 4.6 Tỷ lệ tử vong và nhu cầu thở máy/vận mạch của bệnh nhân VPCĐ ở mộtsố nghiên cứu ... 99ảng 4.7 Kết quả từ 8 phân tích tổng hợp về siêu âm phổi trong VPCĐ ... 102ảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán giữa siêu âm phổi khi sử dụng 2 tiêu chuẩn vàngkhác nhau... 105ảng 4.9 Giá trị của siêu âm phổi và X-quang ngực trong chẩn đoán TDMP trongcác nghiên cứu ... 110ảng 4.10 Giá trị tiên đoán các kết cục nội viện với điểm cắt LUS ≥ 13. ... 117

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Viêm phế quản phổi do Streptococcus pneumoniae. ... 12

Hình 1.2 Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae ... 14

Hình 1.3 Viêm phổi khơng điển hình do Adenovirus ... 14

Hình 1.4 Các loại dầu dị ... 21

Hình 1.5 Cách cầm đầu dị siêu âm ... 22

Hình 1.6 Các xảo ảnh thường gặp. ... 23

Hình 1.7 Phổi bình thường trên siêu âm. ... 24

Hình 1.8 : hội chứng mô kẽ. : vùng đông đặc phổi (khoanh trịn), có hồi âm nhưmơ gan, hay cịn được gọi là hình ảnh gan hóa. C: dấu nát vụn. ... 26

Hình 1.9 Hình ảnh tràn dịch màng phổi ... 27

Hình 1.10 Thang điểm LUS ... 28

Hình 1.11 Điểm LUS trên thực tế ... 29

Hình 2.1 Thiết bị siêu âm MINDRAY DP-10 ... 36

Hình 2.2 Phân chia 12 vùng siêu âm phổi. ... 40

Hình 3.1 Diện tích dưới đường cong của siêu âm phổi và X-quang ngực trong chẩnđoán viêm phổi cộng đồng ... 75

Hình 3.2 Diện tích dưới đường cong của siêu âm phổi và X-quang ngực trong chẩnđoán viêm phổi cộng đồng, với CLVT là tiêu chuẩn vàng ... 77

Hình 3.3 Diện tích dưới đường cong của siêu âm phổi và X-quang ngực trong chẩnđoán TDMP ... 79

Hình 3.4 Điểm LUS trên bệnh nhân viêm phổi ARDS. ... 84

Hình 3.5 Diện tích dưới đường cong và điểm cắt tương ứng với giá trị tiên đoán củađiểm LUS và các kết cục A. tử vong B. thở máy C. vận mạch D. nhập RICU ... 85

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 3.6 Diện tích dưới đường cong (AUC) của Δ điểm LUS trong việc dự đoán tửvong nội viện ... 88Hình 3.7 So sánh UC của siêu âm phổi, IDSA/ATS và CURB-65 trong tiên lượngkết cục tử vong ... 89Hình 3.8 UC của Δ điểm LUS trong việc dự đoán biến cố thở máy ... 90Hình 3.9 UC của Δ điểm LUS trong việc dự đốn biến cố chống nhiễm trùng .. 91Hình 4.1 Tổn thương bỏ sót trên X-quang ngực. ... 108Hình 4.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm BN có chẩn đoán xác định viêm phổi vàsiêu âm phổi dương tính (n=95) ... 111

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu ... 59Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân nhập viện (n=136) ... 60Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhập viện tuyến trước (n=136) ... 64Biểu đồ 3.4 Phân tán đồ mô tả mối tương quan giữa điểm LUS vàPaO2/FiO2…...77

Biểu đồ 3.5 Khác biệt của Δ điểm LUS ở nhóm hồi phục và tử vong………..82Biểu đồ 4.1 Thay đổi về trung bình điểm LUS giữa 2 lần siêu âm đầu tiên ... 109Biểu đồ 4.2 Thay đổi về trung bình điểm LUS giữa lần siêu âm thứ nhất và thứba………...109

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

DANH MỤC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ tiến hành nghiên cứu ... 43Lưu đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu (n =158) ... 57

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỞ ĐẦU

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) hiện là một trong những bệnh lýnhiễm trùng thường gặp nhất và là vấn đề sức khỏe cộng đồng trên phạm vi toàncầu.1 Tại Mỹ, trung bình mỗi năm có khoảng 4,5 triệu bệnh nhân phải thăm khámhoặc nhập viện vì VPCĐ.2 Đây cũng là nhóm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.3-5Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhiễm trùng hô hấp dưới, trong đó có viêmphổi đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong chung, gây nên 6,1% cái chếtdo mọi nguyên nhân hằng năm.6

Với đặc tính là bệnh nhiễm trùng, việc chẩn đốn chính xác và sử dụng khángsinh kịp thời là những điểm mấu chốt trong quá trình điều trị, giúp cải thiện tiênlượng cho bệnh nhân. VPCĐ thường được chẩn đoán khi có các triệu chứng sốt, ho,tăng tiết đàm, khó thở, hội chứng đông đặc phổi, tăng bạch cầu đi kèm thâm nhiễmmới xuất hiện trên X-quang ngực.1 Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, chẩn đốnVPCĐ có thể gặp nhiều khó khăn. Một số bệnh nhân, đặc biệt là nhóm bệnh nhâncao tuổi, thay vì có các triệu chứng điển hình như sốt, ho, tăng tiết đàm thì có thểnhập viện vì lú lẫn, nơn ói và có thể có kết quả cơng thức máu bình thường.7 X-quang ngực đơi khi có thể bỏ sót tổn thương, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân béophì, bệnh phổi mạn tính hoặc khi tổn thương nằm ở các vị trí khó quản sát như haiđỉnh phổi và sau tim. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực hiện tại đang đượcxem là xét nghiệm có giá trị chẩn đốn tốt nhất. Tuy nhiên việc chỉ định CLVT quáthường xuyên sẽ làm tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ, khóáp dụng ở các tuyến y tế cơ sở cũng như không thuận tiện cho đánh giá bệnh nhânnặng tại giường.

Trong thời gian gầy đây, siêu âm phổi đang ngày càng trở nên phổ biến và làcông cụ đắc lực hỗ trợ bác sĩ trong việc thăm khám và đưa ra quyết định chẩn đoánlâm sàng bên giường bệnh. Điểm mạnh của siêu âm phổi nằm ở tính chính xác cao,thuận tiện, dễ sử dụng, có thể lặp lại nhiều lần và tránh nhiễm xạ. Nhiều cơng trìnhnghiên cứu trên thế giới cũng đã chứng minh siêu âm phổi có khả năng chẩn đốn

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

tốt viêm phổi.8,9 Tuy vậy, tính đến thời điểm hiện tại, ở Việt Nam, siêu âm phổi vẫnchưa được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán bệnh lý hơ hấp nói chung và viêm phổicộng đồng nói riêng. Trên cơ sở đó, chúng tơi thực hiện đề tài “Giá trị của siêu âmphổi trong chẩn đoán và theo dõi viêm phổi cộng đồng”.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng và kết cục nội viện củabệnh nhân VPCĐ.

2. Xác định giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương, tỉ số khả dĩâm, và diện tích dưới đường cong) của siêu âm phổi trong chẩn đoán VPCĐ. Sosánh giá trị chẩn đoán của 2 phương pháp siêu âm phổi và X-quang ngực trong chẩnđoán VPCĐ.

3. Xác định giá trị của siêu âm phổi trong việc dự đoán các kết cục nội viện củabệnh nhân VPCĐ.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính nhumơ phổi xảy ra ngoài cộng đồng và bệnh nhân khơng tiếp nhận các dịch vụ chămsóc sức khỏe trong thời gian gần đây.4

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh Quốc (British Thoracic Society –BTS),10 VPCĐ được chẩn đốn khi có:

 Các triệu chứng của nhiễm trùng đường hơ hấp dưới cấp tính (ho và ít nhất cómột triệu chứng đường hơ hấp dưới).

 Có dấu hiệu tổn thương mới ở phổi khi thăm khám.

 Có ít nhất một trong các dấu hiệu tồn thân (sốt, vã mồ hơi, đau mỏi ngườivà/hoặc nhiệt độ cơ thể tăng lên 38°C).

 Khơng có chẩn đốn khác về tình trạng bệnh hiện có.

1.1.2. Tác nhân gây bệnh

Hơn 100 loại vi sinh vật – bao gồm vi khuẩn, vi rút, nấm, và kí sinh trùng – có

khả năng gây ra viêm phổi mắc phải cộng đồng. Trong số đó, Streptococcuspneumoniae và vi rút hô hấp là tác nhân thường gặp nhất.11 Mặc dù vậy, tỷ lệ mắc

viêm phổi do S. pneumoniae đang có xu hướng giảm đáng kể: từ 95% ở thời đại tiền

kháng sinh cho tới 10-15% trong các nghiên cứu gần đây tại Hoa Kì.12-15 Sự thungiảm này có thể được giải thích là do việc tiêm ngừa vắc xin phế cầu ngày càng trởnên phổ biến ở cả người lớn16 và trẻ em,17 cùng với xu hướng giảm hút thuốc lá trêntoàn cầu.18 Hemophillus influenza, Moraxella cattarrhalis, Pseudomonasaeruginosa, các tác nhân gram âm khác như Klebsiella pneumoniae và vi khuẩnkhơng điển hình như Mycoplasma pneumnia, Chlamydia pneumonia, và Legionellapneumonia4 ngày càng giữ vị trí quan trọng trong viêm phổi cộng đồng.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Về tác nhân siêu vi, vi rút corona gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng (Severeacute respiratory syndrome coronavirus – SARS-CoV-2) đang là tác nhân gây viêmphổi cộng đồng nổi trội. Vi rút cúm lưu hành theo mùa cũng là tác nhân đáng lưu ,gây nên các đợt bùng phát cúm.19,20 Vi rút hô hấp hợp bào, parainfluenza, humanmetapneumovirus, adenovirus, coronavirus và rhinovirus cũng thường gặp trong

viêm phổi. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa rõ cơ chế tổn thương phổi là do các vi rútnày gây tổn thương trực tiếp hay thông qua việc gián tiếp tạo điều kiện cho vi khuẩnnhiễm trùng thứ phát.21-24 Mặc dù tác nhân gây viêm phổi rất đa dạng, nhưng gầnmột nữa số bệnh nhân không phát hiện được tác nhân gây bệnh, kể cả khi các bệnhnhân đã thực hiện các kỹ thuật xét nghiêm vi sinh khác nhau.11,13,25

Tại miền Nam Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Lê Tiến Dũng tại bệnh việnđại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2015, tác nhân viêm phổi cộng đồng

thường gặp nhất là S. pneumoniae (50,6%), kế đến là các chủng P. aeruginosa(16%), E. coli (11,1%), A. baumannii (14,8%), và S. aureus (7,4%).26 Nghiên cứucủa tác giả Ngơ Thế Hồng tại khoa hơ hấp bệnh viện Thống Nhất năm 2019 cũng

ghi nhận kết quả tương tự, với tác nhân gây bệnh hàng đầu là S. pneumoniae(43,8%), P. aeruginosa (15,8%) và A. baumannii (12,5%).27

1.1.3. Tình hình viêm phổi cộng đồng1.1.3.1. Trên thế giới

Tỷ lệ mới mắc VPCĐ ở người lớn khoảng 1-23 ca/1000 người/năm trên toàn thếgiới, với tỷ lệ gia tăng theo tuổi.28 Tại Mỹ, khoảng 30% bệnh nhân mắc VPCĐ phảinhập viện, với tỷ lệ nhập viện khoảng 5-7 ca/1000 người/năm.5,29 Tỉ lệ mới mắchằng năm của VPCĐ ở châu Âu dao động từ 29,3-30,6 trên 10.000 người ở Ý,30 chotới 79,9/10.000 người năm ở Liên hiệp Vương quốc Anh.31 Tại Hàn Quốc, tỷ lệ mớimắc hằng năm là 62,6/10.000 người năm.32 Cần lưu rằng, khó có thể so sánh trựctiếp tỷ lệ mới mắc VPCĐ của các quốc gia với nhau do sự khác biệt về phương thứcthu thập dữ liệu, định nghĩa ca lâm sàng, cũng như khả năng tiếp cận dịch vụ chămsóc y tế của người bệnh từng khu vực.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Ở các nước đang phát triển, thơng tin về tỷ lệ mới mắc VPCĐ thường ít được ghinhận chi tiết hơn. Tuy nhiên, theo những dữ liệu thu thập được, VPCĐ là một trongnhững nguyên nhân nhập viện thường gặp nhất ở người lớn và là gánh nặng bệnh tậtlớn tại các nước có thu nhập trung bình – thấp.33,34 Một nghiên cứu gần đây tại 3quốc giá thuộc khu vực Đông Nam Á là Phlippines, Indonesia, và Malaysia chothấy VPCĐ được ghi nhận lần lượt 1424,5, 420,5 và 98,8 ca trên 10.000 ca xuấtviện.35

Tại Mỹ, VPCĐ gây nên trung bình 102.000 ca tử vong hằng năm, với tỷ lệ tửvong trung bình là 30,6% trong vòng 12 tháng.5 Tại châu Âu, có tới 23.000 bệnhnhân tử vong do viêm phổi mắc phải cộng đồng mỗi năm.36 Ở các nước thu nhậpthấp, tử vong do VPCĐ thường gặp hơn so với các nước phát triển, với tỷ lệ tử vong23% ở Campuchia, 19% ở Senegal và 18% ở Uganda.37 Tại khu vực châu Á – Tháiình Dương, tỷ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng thay đổi rõ rệt theo từng khuvực được báo cáo, dao động từ 1,1% cho tới 30%.38

1.1.3.2. Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, VPCĐ là bệnh nội khoa thường gặp. Theo thống kê của bộ Y tế,năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng thứ 2 chỉsau tăng huyết áp. Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, với tỷ lệ tửvong là 1,32/ 10.000 người dân.39 Trong một nghiên cứu được thực hiện tại tỉnhKhánh Hòa, tỷ lệ nhập viện do VPCĐ là 0,81 trên 1000 người/năm, tăng lên thành6,95 trên 1000 người/năm ở những người trên 75 tuổi.40

1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

Chẩn đoán viêm phổi tuy được thực hành hằng ngày nhưng đây lại là một chẩnđốn phức tạp. Tiêu chuẩn chính xác nhất để chẩn đoán xác định viêm phổi là giảiphẫu bệnh.41 Về mặt đại thể, viêm phổi diễn tiến tự nhiên qua 4 giai đoạn. Giai đoạnđầu tiên là đông đặc, đặc trưng bởi phản ứng viêm với sự huy động bạch cầu neutro,bạch cầu lympho và fibrin. Giai đoạn thứ hai là gan hóa (hepatisation), xảy ra 2-3ngày sau giai đoạn đầu tiên khi nhu mơ phổi có độ chắc và hình ảnh đại thể tương tự

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

nhu mô gan. Trên siêu âm phổi cũng sẽ quan sát được dấu hiệu “gan hóa” này, khitính chất hồi âm của nhu mô phổi tương tự như nhu mô gan. Giai đoạn thứ 3 tên làgan hóa xám (grey hepatisation), xảy ra sau thêm 3 ngày, khi mô phổi chuyển sangmàu xám do sự thoái giáng của hồng cầu và xuất tiết dịch mủ-xơ. Sau cùng, phổitrải qua giai đoạn hồi phục, tái thơng khí và khi tác nhân gây viêm được kiểm sốt.Về mặt vi thể, viêm phổi đặc trưng bằng tình trạng xâm nhập của tế bào viêm ở phếnang và khoảng kẽ. Loại tế bào viêm nào chiếm ưu thế tùy thuộc vào tác nhân gâygệnh như vi khuẩn, nấm, và vi rút.

Mặc dù giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm phổi, nó ít khiđược áp dụng trên lâm sàng do tính chất xâm lấn và thường chỉ dành cho các trườnghợp tử vong. Trên thực tế, chẩn đoán viêm phổi thường dựa vào sự phối hợp củacác đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm vi sinh, giúp gợi ý gián tiếp tìnhtrạng tổn thương phổi cấp tính.

Triệu chứng cơ năng

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ với các triệu chứng cơ năng tại phổi bao gồmho (90%), khạc đàm (66%), khó thở (66%) và đau ngực kiểu màng phổi (50%). Cácbiểu hiện toàn thân bao gồm sốt, rét run, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đaucơ, buồn nơn, ói, hoặc tiêu chảy. Các dấu hiệu điển hình như sốt, ho, khạc đàm vàkhó thở mặc dù thường gặp nhưng thường khơng đặc hiệu và có thể là xuất hiệntrong cho nhiều bệnh lý hơ hấp khác nhau. Do đó khó có thể chẩn đoán viêm phổinếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn độc. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, cónhiều bệnh lý nền kèm hoặc suy giảm miễn dịch, viêm phổi có thể biểu hiện kín đáohoặc khơng được ghi nhận các triệu chứng kinh điển. Cụ thể, có tới 30-40% bệnhnhân lớn tuổi mắc VPCĐ khơng có biểu hiện sốt.13,44 Nhiều trường hợp chỉ ghi nhậncác triệu chứng rối loạn tri giác, cảm giác mệt không rõ ràng hay giảm cảm giácthèm ăn.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể bao gồm nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran bệnh lý (ran nổ,ran ẩm, ran ngáy), âm thổi ống, cọ màng phổi, và hội chứng đông đặc (rung thanhtăng, gõ đục và rì rào phế nang giảm). Bệnh nhân có thể biểu hiện hội chứng nhiễmkhuẩn với sốt trên 38,5°C, mơi khơ, và lưỡi dơ. Tình trạng thở nhanh nơng, tím táivà co kéo cơ hơ hấp phụ gợi ý tình trạng suy hơ hấp. Trong đó nhịp thở trên 30 lầnphút là một trong những yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Trong trườnghợp nặng, bệnh nhân có thể hạ huyết áp, mạch nhanh nhỏ và nhanh chóng diễn tiếnđến chống nhiễm trùng và suy đa cơ quan.

1.4.1.2. Cận lâm sàng

Chẩn đoán viêm phổi thường đi kèm với tình trạng bạch cầu máu tăng,với bạchcầu đa nhân trung tính ưu thế. Một số trường hợp giá trị bạch cầu cũng có thể giảm,với giá trị dưới 4000/mm3 liên quan đến kết cục xấu.45,46

Các dấu ấn viêm như tốcđộ lắng máu, C-reactive protein (CRP) và procalcitonin khi tăng cao cũng ủng hộchẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên các chỉ điểm này vừa không nhạy và không đặchiệu. Procalcitonin có thể khơng tăng khi tác nhân gây tổn thương phổi là vi rút, vi

khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae hoặc Legionella, hoặc trong

trường hợp bội nhiễm vi trùng thứ phát sau nhiễm siêu vi.47,48

Thêm vào đó, đápứng viêm tồn thân thường giảm trong viêm phổi thở máy hoặc viêm phổi bệnhviện, giảm giá trị sử dụng của procalcitonin. Chính vì những lý do trên, Hiệp hộiLồng ngực Hoa Kỳ và Hội bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA/ATS) không khuyếncáo procalcitonin là xét nghiệm chẩn đoán cả VPCĐ3 và VP bệnh viện.49 Vai tròcủa CRP còn hạn chế hơn khi nó cịn tăng trong cả các trường hợp viêm khơng donhiễm trùng.50

Ngoại trừ trong chẩn đốn viêm phổi thở máy, kết quả tác nhân vi sinh chưa baogiờ là điều kiện bắt buộc để chẩn đoán viêm phổi. Hơn 50% bệnh nhân viêm phổi

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

không thể xác nhận phân lập được tác nhận vi sinh.11,51,52 Lý do có thể xuất phát từviệc sử dụng kháng sinh trước đó, xét nghiệm chẩn đốn chưa đủ tốt, hoặc sự tồn tạicủa tác nhân chưa hề biết tới. Một ví dụ điển hình là SARS-CoV-2, vốn mới được

phát hiện từ năm 2019. Tương tự vậy, human metapneumovirus, một trong những

tác nhân phổ biến gây VPCĐ, lần đầu tiên được biết tới vào năm 2001.53 Ngược lại,tất cả các mầm bệnh gây viêm phổi đều có thể gây viêm phế quản cấp, việc xácphân lập được tác nhân vi sinh do đó cũng khơng có giá trị chẩn đốn nếu khơng đikèm các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học phù hợp.

Nhìn chung, các kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng để chẩn đốn tác nhân VPCĐđược chia thành 2 nhóm. Mỗi kỹ thuật xét nghiệm có ưu điểm và nhược điểm riêngvà có vai trị nhất định trong khẳng định tác nhân gây VPCĐ.

 Các kỹ thuật chẩn đoán trực tiếp: gồm soi nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập địnhdanh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm (đàm, máu, dịch màng phổi), phát hiện vậtchất di truyền của vi khuẩn hoặc vi rút bằng kỹ thuật PCR.

 Các kỹ thuật gián tiếp: là các kỹ thuật miễn dịch giúp phát hiện kháng nguyên vàkháng thể tương ứng của vi khuẩn hoặc vi rút trong các mẫu bệnh phẩm lâmsàng.

Soi nhuộm gram và nuôi cấy phân lập vi khuẩn

Theo IDSA/ATS năm 2019,3 nhuộm gram và cấy dịch tiết đường hô hấp dướikhông cần thực hiện thường quy ở bệnh nhân VPCĐ ngoại trú. Nên thực hiệnnhuộm gram và cấy dịch tiết đường hô hấp dưới ở bệnh nhân nội trú trước khi điềutrị kháng sinh trong những trường hợp sau: VPCĐ nặng, đang được điều trị theo

kinh nghiệm đối với MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) hoặc P.aeruginosa, đã từng nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, được nhập viện và dùng

kháng sinh đường tĩnh mạch trong 90 ngày.

Soi nhuộm gram có lợi điểm là cung cấp thơng tin vi sinh nhanh chóng, giúp cóhướng điều trị kháng sinh phù hợp. Hiệu quả soi cấy đàm giảm dần theo thời gian

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

sau khi khởi động kháng sinh và trong trường hợp mẫu đàm không đạt chuẩn.54Phun khí dung với nước muối ưu trương (nghiệm pháp kích thích đàm) giúp tăngkhả năng thu được mẫu đạt chuẩn.

Cấy máu và dịch màng phổi

Chỉ định cấy máu cũng tương tự như cấy đàm. Nhìn chung, cấy máu có độ nhạythấp nhưng lại có độ đặc hiệu cao, phản ánh chính xác tác nhân gây VPCĐ. Cấy

máu dương tính ở 20-25% trường hợp viêm phổi do S. pneumoniae.55 Tuy nhiên, tỷ

lệ này giảm khi tác nhân gây bệnh là H. influenzae hoặc và rất hiếm gặp khi tácnhân là M. catarrhalis.

Xét nghiệm kháng ngun

Các xét nghiệm gián tiếp tìm kháng ngun có thể hỗ trợ phát hiện tác nhân gâybệnh. Phương pháp miễn dịch hấp thụ liên kết men (enzyme-linked imminosorbentassay- ELISA) áp dụng trên mẫu nước tiểu có thể giúp phát hiện polysaccharide của

vách tế bào vi khuẩn S.pneumoniae ở 77-88% trường hợp bệnh nhân có nhiễm trùng

huyết56-58 và 64% trường hợp viêm phổi không nhiễm trùng huyết58. Đối với

Legionella, xét nghiệm nước tiểu cho phép xác định khoảng 74% bệnh nhân mắcviêm phổi do Legionella serotype 1.59 Để phát hiện các nhóm Legionella khác, việc

cấy đàm trên môi trường đặc hiệu là cần thiết.

Các kháng nguyên của nhiều loại virus đường hô hấp phổ biến khác như

Influenza virus, Syncytial virus, Adenovirus, Parainfluenza virus cũng có thể được

phát hiện bằng phương pháp ELIS . Độ nhạy các xét nghiệm dao động từ 50-70%,độ đặc hiệu đạt trên 90%.60,61

Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic

Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction - PCR) đangngày càng trở thành công cụ quan trọng trong việc xác nhận tác nhân vi sinh gâybệnh. PCR khơng chỉ nhanh chóng mà cịn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp phát

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

hiện được các tác nhân khó nuôi cấy như vi rút, M. pneumoniae và C.pneumoniae.62

PCR giúp phát hiện tác nhân vi rút ở 20-40% bệnh nhân VPCĐ nhập viện.13,21,23,63Mặt khác, PCR đa mồi (Multiplex PCR) hỗ trợ xuống thang kháng sinh an toàn ởnhững bệnh nhân VPCĐ nặng. Đối với nhóm bệnh nhân này, điều trị kháng sinhkhông phù hợp trong khoảng thời gian 48-72 giờ chờ kết quả nuôi cấy đã đượcchứng minh làm tăng kết cục xấu, chủ yếu liên quan đến độc tính của kháng sinh vànhiễm trùng thứ phát tác nhân đa kháng.64,65 Đồng thuận mới về quản l và điều trịviêm phổi nặng của Hội Hô hấp Châu Âu/ Hội Chăm sóc Tích cực Châu Âu/ Hội Visinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu/ Hiệp hội Lồng ngực Châu MỹLatinh (ERS/ESICM/ESCMID/ L T) cũng đề xuất PCR đa mồi cho trường hợpviêm phổi nặng.66 Nhược điểm của xét nghiệm PCR bao gồm gia tăng chi phí vàtăng sử dụng kháng sinh không phù hợp trong trường hợp dương tính giả. Cácchủng vi khuẩn khư trú hoặc gây viêm nhiễm ở đường hô hấp trên cũng cho các kếtquả dương tính trên PCR.67 Hầu hết các trường hợp PCR dương tính mà ni cấm tính là dương tính giả.68 Việc diễn giải kết quả PCR trong trường hợp nhiễmsiêu vi cũng phức tạp khơng kém. Kết quả dương tính cho vi rút cũng không loại trừđược trường hợp bội nhiễm vi trùng kèm theo, vốn xảy ra ở 20% bệnh nhân nhiễmsiêu vi nhập viện.13,23

 Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, những tổnthương này có thể chồng lên nhau tạo thành hình mờ đậm hơn.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

 Tổn thương mơ kẽ: hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt.

 Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ trịn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1cmtrên phim X-quang ngực.

Một số đặc điểm trên X-quang ngực giúp gợi ý nguyên nhân gây bệnh. Hình ảnhviêm phổi thùy và khí phế ảnh đồ gợi ý viêm phổi điển hình nhiều hơn viêm phổikhơng điển hình. Ngược lại, hình ảnh hỗn hợp giữa tổn thương phế nang và mô kẽthường gặp hơn ở tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình. Viêm phổi hít (thườngdo tác nhân kị khí) thường gây tổn thương ở phân thùy trên của thùy dưới phổi phải,phân thùy sau của thùy trên phổi phải, hoặc các phân thùy tương ứng bên phổi trái.Viêm phổi thứ phát sau nhiễm trùng huyết trên X-Quang thường xuất hiện hình ảnhnhiều nốt mờ tròn, nhỏ, tập trung chủ yếu ở vùng đáy nơi tưới máu nhiều nhất.

Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae có thể gặp hình ảnh đơng đặc thùy trên (đặc

biệt phổi phải) và dấu hiệu phòng rãnh liên thùy. Tuy nhiên, cần lưu rằng khôngnên chỉ dựa vào đặc điểm hình ảnh học để chẩn đoán một tác nhân vi sinh cụ

Hình 1.1 Viêm phế quản phổi do Streptococcus pneumoniae. (A) X-quang

ngực cho thấy đám mờ không đồng nhất kèm dày vách phế quản ở thùy dướiphổi trái. (B) CLVT ngực sau 2 ngày cho thấy hình ảnh nốt mờ dạng trung

tâm tiểu thùy phổi, phù hợp với viêm phế quản phổi.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Nguồn: Murray Nadel s Textbook Of Respiratory42

Trong bối cảnh tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh rất khó được áp dụng trên lâmsàng, hình ảnh X-quang ngực cho thấy những tổn thương cấp tính đã được nhìnnhận là tiêu chuẩn chẩn đốn chính của viêm phổi trong một thời gian dài. Tuynhiên, với sự xuất hiện rộng rãi của chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chúng ta giờ đâycó cái nhìn sâu rộng và chính xác hơn về tổn thương ở nhu mô phổi, qua đó đặt ranghi vấn về độ chính xác của X-quang. Trong một nghiên cứu của tác giảClaessens71 ở 319 BN nghi ngờ mắc VPCĐ, 1/3 BN có kết quả X-quang ngực âm

tính lại có tổn thương trên hình ảnh CLVT lồng ngực. Ngược lại, khoảng 30% BNđược chẩn đốn VPCĐ dựa vào X-quang lại khơng ghi nhận hình ảnh thâm nhiễmtrên CLVT. Tác giả Self72 khi sử dùng CLVT làm tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoánVP cũng cho thấy độ X-quang có độ nhạy chỉ là 43,5% và độ đặc hiệu 93%. Cả hainghiên cứu trên đều đặt ra nghi vấn về tính chính xác của X-quang ngực trong việcchẩn đoán viêm phổi.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Bảng 1.1 Giới hạn X-Quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng42

Nguồn: Murray Nadel s Textbook Of Respiratory42Nguồn: Athiyappan Kumaresh73

Nhiễm Pneumocitis jiroverci trên

bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Lao phổi

Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hailá

Nhồi máu phổi

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (AcuteRespiratory Distress Syndrome - ARDS)Chảy máu phế nang

Ung thư phế quản hoặc ung thư di cănphổi

Xẹp phổi

Viêm phổi sau xạ trị

Viêm nhu mô phổi không do nhiễmkhuẩn (viêm mạch máu phổi, viêm phếnang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi domiễn dịch bao gồm phản ứng thuốc, tăngbạch cầu ái toan ở phổi)

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Hình 1.3 Viêm phổi khơng điển hình do Adenovirus cho thấy tổn thương

mơ kẽ với hình ảnh dày thành phế quản lan tỏa từ trung tâm

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

 Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

 Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được

 Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X-Quangphổi không rõ tổn thương

Các dạng tổn thương của VPCĐ trên phim CLVT

 Các dám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ thùy phổi Dấu hiệu khí ảnh phế quản

 Có thể gặp hình ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy do tắc nghẽn đườngdẫn khí có kích thước nhỏ

 Tổn thương phế quản phổi: nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở các phânthùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa phần phổi lành vàvùng phổi tổn thương (dạng phế quản phế viêm)

 Tổn thương mô kẽ: tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mo kẽ dạngnốt không đều hoặc lưới

 Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày váchliên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới

Siêu âm phổi

Vai trị của siêu âm phổi trong chẩn đốn viêm phổi cộng đồng được đề cập trongmục 1.2.

1.1.5. Các thang điểm đánh giá độ nặng của viêm phổi cộng đồng

Các thang điểm đánh giá có thể dự đoán mức nặng và giúp xác định liệu mộtbệnh nhân mắc VPCĐ cần phải nhập viện hay được chuyển vào đơn vị chăm sóctích cực. Các cơng cụ đánh giá mức độ nặng đã được chứng minh và thẩm định bao

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

gồm thang điểm PSI, thang điểm CURB-65 và tiêu chuẩn nặng theo IDSA/ATS2007.

Thang điểm PSI được tác giả Michael J. Fine cùng đồng nghiệp đưa ra dựa trênphân tích các đặc điểm của 14.199 bệnh nhân mắc VPCĐ đã nhập viện, bao gồm:tuổi tác, các bệnh l đồng mắc, triệu chứng lâm sàng và kết quả các xét nghiệm cậnlâm sàng. Tỷ lệ tử vong trong vịng 30 ngày được phân thành 5 nhóm tùy theo mứcđộ nghiêm trọng. Mục tiêu của thang điểm này là để đánh giá độ nặng của bệnhnhân và hỗ trợ bác sĩ trong quyết định việc có nên nhập viện hay khơng. Cần nhấnmạnh rằng khơng có thang điểm nào có thể hồn toàn thay thế sự phán đoán lâmsàng của bác sĩ, tuy nhiên tất cả các yếu tố trong thang điểm PSI đều cần được cânnhắc kỹ lưỡng trong quyết định nhập viện.

Bệnh tim xơ vữa/ tai

Nhịp thở ≥ 30 l/p 20

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Huyết áp tâm thu <

To<35°C hay ≥40°C 15Nhịp tim ≥ 125 nh/phút 10

Một công cụ khác dùng để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ là m TS (modifiedritish Thoracic Society), ban đầu do TS đề xuất và sau đó được Neill cùng đồngnghiệp sửa đổi, công bố vào năm 1996. Công cụ này chủ yếu dựa trên bốn đặc điểmlâm sàng dễ đo lường và được phát triển với mục tiêu xác định những bệnh nhânmắc VPCĐ nặng có nguy cơ tử vong cao, bao gồm: lú lẫn, nhịp thở ≥ 30/phút,huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg, urê máu > 7 mmol/l. Đến năm 2003, một nghiêncứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp dữ liệu từ 3 nghiên cứu lớn được thực hiện ở Anh,New Zealand, và Hà Lan đã đề xuất một thang điểm tiên đoán lâm sàng mới, thangđiểm CURB-65 với số điểm từ 0 đến 5. Thang điểm giúp phân tầng N VPCĐ đếnkhám tại bệnh viện thành các nhóm với nguy cơ tử vong khác nhau đồng thời cóhướng xử trí cho từng nhóm N. Thang điểm gồm 5 yếu tố, bao gồm:

<50 tuổi và khôngyếu tố nguy cơ

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

C = Confusion: lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gianU = Uremia: BUN > 7 mmol/l (20 mg/dL)

R = Respiratory Rate: Nhịp thở tăng ≥ 30 lần/phú

B = Blood Pressure: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương≤ 60 mmHg

Năm 2007, IDS / TS đã đưa ra tiêu chuẩn nhập đơn vị chăm sóc tích cực 2 tiêuchẩn chính, 9 tiêu chuẩn phụ.

Tiêu chí chính

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Suy hơ hấp cần thở máySốc nhiễm trùng

Tiêu chí phụ

Rối loạn tri giác

Tần số thở > 30 lần/phútUrê máu > 7 mmol/lGiảm bạch cầuGiảm tiểu cầuGiảm thân nhiệt

Hạ huyết áp cần bù dịchPaO2/ FiO2 < 250Tổn thương đa thùy

Nếu như trước đây siêu âm phổi chỉ là một cận lâm sàng thứ yếu, ngày nay siêuâm phổi đang ngày càng phổ biến và được xem như cánh tay nối dài hỗ trợ bác sĩtrong việc thăm khám lâm sàng hằng ngày nhằm chẩn đoán chính xác và điều trị cácbệnh lý hơ hấp, trong đó có nhóm bệnh VPCĐ.

1.2.1. Ngun lý hoạt động

Đầu dị siêu âm khi được kích thích bởi xung điện sẽ phát ra sóng âm. Siêu âmtrong y khoa sử dụng năng lượng sóng âm có tần số từ 2-20 megahertz (MHz).Trong dải tần số này sóng âm có thể xun thấu tốt qua các mơ mà vẫn cung cấp độphân giải tốt. Khi đi qua các mặt phân cách khác nhau, sóng âm sẽ tạo ra hiện tươngphản xạ, khúc xạ và tán xạ. Đầu dò chỉ thu nhận các tín hiệu âm được phản xạngược lại và sẽ chuyển thành tín hiệu điện, và tạo hình ảnh hiển thị trên máy siêuâm. Giữa bề mặt 2 cấu trúc có trở kháng lớn, như bề mặt giữa khí và mơ mềm, sẽcho phản âm mạnh và tạo dòng điện từ mạnh, qua đó cho hình ảnh hồi âm dày(hyperechoic). Ngược lại, tín hiệu phản xạ yếu khi đi qua bề mặt 2 mơ mềm sẽ cho

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

hình ảnh hồi âm kém (hypoechoic) hoặc hồi âm trống (anechoic) trên màn hình.Ngồi thu nhận thơng tin về mức năng lượng (cường độ) phản âm, đầu dò cịn ghilại khoảng thời gian sóng âm trở về, từ đó tính được khoảng cách từ đối tượng đếnđầu dị.

1.2.2. Các chế độ (mode) siêu âm

Chế độ xử lý tín hiệu khác nhau quyết định cách hình ảnh được biểu thị. Trongsiêu âm kiểu A (A-mode), năng lượng sóng âm được biểu hiện trên màn hình bằngcác sóng hay xung nhọn thể hiện khoảng cách từ đối tượng. Hiện chế độ này khôngđược sử dụng trong siêu âm ngực. Với siêu âm kiểu B (B-mode), sóng âm đượcbiểu hiện dạng các điểm có thang xám tương ứng mức năng lượng sóng. Hình ảnhkhơng gian 2 chiều sẽ được dựng lên từ các điểm. Ở chế độ chuyển động (M-mode),hình ảnh B-mode sẽ được quét theo diễn tiến thời gian.

1.2.3. Loại đầu dò

Các đầu dò phổ thơng thường dùng được chia thành 2 nhóm chính:

 Đầu dị tuyến tính tần số cao (high frequency linear probe): đầu dị phát sóng âmtần số trong khoảng từ 5 tới 15 MHz và có hiển thị độ phân giải cao cho nhữngcấu trúc nơng. Do đó, loại đầu dị tuyến tính tần số cao phù hợp để khảo sát cáccấu trúc thành ngực và màng phổi. Loại đầu dị này có giá trị tốt để loại trừ trànkhí màng phổi. Ngược lại, càng đi vào các cấu trúc sâu độ phân giải càng thấp Đầu dò tần số thấp: phát tần số từ 1-5MHz. Loại đầu dò này hợp để khảo sát các

cấu trúc sâu như nhu mơ phổi. Bao gồm đầu dị cong (curvilinear probe) , đầu dòmicroconvex, đầu dò mảng dãy tổ hợp pha (phased array probe).

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Nguồn: Ultrasound for Chest: Lung and Pleural Examination and Diagnosis76

1.2.4. Tƣ thế bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân phù hợp lúc siêu âm giúp thu được hình ảnh có độ phân giảicao. Để siêu âm phổi, bệnh nhân có thể nằm ngửa, nửa nằm nửa ngồi, nằm nghiêng,nằm sấp hoặc ngồi thẳng. Mỗi tư thế cụ thể làm tăng độ nhạy phát hiện các bệnh lýkhác nhau. Tư thế nửa nằm nửa ngồi giúp khảo sát rõ thành ngực bên cũng như loạitrừ tràn khí màng phổi vùng đỉnh phổi. Nằm ngửa giúp khảo sát tốt thành ngựctrước. Tư thế ngồi thẳng phù hợp để thăm khám vùng phổi phía sau.

1.2.5. Cách cầm đầu dị

Dùng ngón cái và ngón trỏ giữ đầu dị như động tác cầm bút. Các ngón cịn lạiđặt trên thành ngực bệnh nhân giúp cố định đầu dò. Đầu dò nên được đặt giữa cáckhoang liên sườn và vng góc với thành ngực.

Mỗi đầu dị siêu âm đều có gờ chỉ điểm (marker) ở 1 bên giúp định hướng. Cầmđầu dò sao cho gờ chỉ điểm hướng về đầu bệnh nhân. Với cách cầm đầu dò này, ởtrên màn hình hiển thị, khu vực bên trái cơ hoành là khoang ngực. Khu vực bên phảicơ hoành là khoang bụng.

Hình 1.4 Các loại dầu dị (a) dầu dị tuyến tính tần số cao; (b) đầu dị congtần số thấp; (c) đầu dò microconvex; (d) dầu dò dãy tổ hợp pha

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Nguồn: Ultrasound for Chest: Lung and Pleural Examination and Diagnosis76

1.2.6. Diễn giải các dấu hiệu trên siêu âm phổi

Khi thực hiện siêu âm phổi, có hai loại hình ảnh cần phải diễn giải: 1) cấu trúcgiải phẫu bình thường và 2) xảo ảnh (artifact). Các cấu trúc giải phẫu bình thườngcó thể được nhận diện dựa vào vị trí cũng như tính chất hồi âm. Chẳng hạn, tạngđặc như gan sẽ có hồi âm dày, cịn gọi là đồng âm (isoechoic). Trong khi đó, cáckhoang hoặc vùng chứa dịch sẽ hiện lên với màu tối hơn, còn gọi là giảm âm(hypoechoic). Khí trong cơ thể sẽ hiển thị dưới dạng các đường sáng (tăng âm-hyperechoic).

Xảo ảnh, ngược lại, là những hình ảnh được tạo ra bởi các hiệu ứng vật lý khisóng âm được lan truyền, khơng tương ứng với bất kỳ cấu trúc giải phẫu nào trongcơ thể. Hay nói cách khác, xảo ảnh là những hình ảnh khơng có thật. Trong nhiềutrường hợp, xảo ảnh thường cản trở quá trình chẩn đốn, bởi vì chúng có thể che lấphoặc dẫn đến đánh giá sai các đặc điểm của các tổn thương. Tuy nhiên, trong siêuâm phổi, xảo ảnh lại trở thành công cụ quan trọng, cung cấp nhiều thông tin giá trịkhi khảo sát phổi. Bản thân mơi trường khí trong phổi có tính chất cản âm, khiếnviệc khảo sát trực tiếp phổi bằng siêu âm bị hạn chế. Vì vậy, các bất thường ở phổivà lồng ngực thường được đánh giá gián tiếp thông qua các xảo ảnh. Nhận diện vàhiểu rõ xảo ảnh trong bối cảnh lâm sàng phù hợp vì thế trở nên vơ cùng quan trọng.

Hình 1.5 Cách cầm đầu dò siêu âm

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Bảng 1.6 Các xảo ảnh thường gặp trong siêu âm phổi

màn hình siêu âm, gợi ý có tổn thương mơ kẽ.

chỉ dấu cho nhu mơ phổi bình thường.

1.2.7. Các đường và dấu hiệu bình thường trên siêu âm phổi

phổi. Các đường A lặp lại một khoảng bằng nhau, là hình ảnh phản chiếu củamàng phổi khi sóng âm đi qua nhu mơ phổi bình thường. Đường A là chỉ dấucho nhu mơ phổi bình thường.

Hình 1.6 Các xảo ảnh thường gặp, được minh họa bằng các đường thẳng đứt đoạntrắng. A) đường A. B) đường B. C) đường Z, không đi đến bờ xa màn hình như đường B

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

 Đường Z: Đường tăng âm dọc xuất phát từ đường màng phổi nhưng mờ dần

đi, không thấy được ở bờ xa màn hình. Là xảo ảnh thường gặp, khơng phải làdấu hiệu bất thường như đường B.

 Dấu trượt màng phổi (lung sliding): Trên siêu âm có thể quan sát đượcchuyển động trượt của màng phổi thành và màng phổi tạng theo chu kì hơhấp. Mất dấu trượt màng phổi có thể do giảm thể tích nhu mơ phổi (ví dụtrong tràn khí màng phổi và xẹp phổi) hoặc do 2 lá màng phổi dính với nhau(ví dụ sau thủ thuật làm dính màng phổi, viêm màng phổi nặng trong viêmphổi, ARDS, và xơ hóa màng phổi).

Như vậy, ở người khỏe mạnh, siêu âm phổi cho thấy dấu hiệu trượt màng phổi(biểu hiện của sự di động của hai màng phổi theo chu kì thở) cùng với đường A

(hình ảnh phản chiếu của màng phổi). Có thể xuất hiện 1-2 đường B.

Nguồn: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine77

Hình 1.7 Phổi bình thường trên siêu âm. Pleural line: đường

màng phổi. A-lines: các đường A, là tiếng vang (echoes) củađường màng phổi và chỉ điểm cho dao diện khí-màng phổi.

</div>