giá trị của thang điểm albi và albi plt trong tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.73 MB, 107 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---NGUYỄN ĐÌNH THẮNG

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALBI VÀ ALBI-PLT TRONGTIÊN ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---oOo---NGUYỄN ĐÌNH THẮNG

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALBI VÀ ALBI-PLT TRONGTIÊN ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS. TS. VÕ DUY THÔNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông

bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Đình Thắng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Xơ gan ... 4

1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan ... 9

1.3. Tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ... 15

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ... 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 22

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 22

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 23

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 23

2.5. Định nghĩa biến số ... 24

2.6. Các biến số nghiên cứu ... 29

2.7. Phương pháp và công cụ đo lường, kỹ thuật xét nghiệm ... 32

2.8. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ... 34

2.9. Quy trình nghiên cứu ... 36

2.10. Sơ đồ nghiên cứu ... 37

2.11. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ... 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 39

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 39

3.2. Đặc điểm giãn tĩnh mạch thực quản ... 43

3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo kết quả nội soi ... 45

3.4. Các yếu tố liên quan với giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ... 48

3.5. Đánh giá thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn tĩnh mạch thựcquản ở bệnh nhân xơ gan ... 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 56

4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 56

4.2. Đặc điểm giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ... 60

4.3. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả nội soi .. 63

4.4. Đánh giá thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn tĩnh mạch thựcquản ở bệnh nhân xơ gan ... 70

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ... 77

KẾT LUẬN ... 78

KIẾN NGHỊ ... 79TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

ALBI-PLT Albumin Bilirubin - PlateletsALP Alkaline Phosphatase

ALT Alanine AminotransferaseALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa

Anti HCV Antibody To Hepatitis C VirusAPRI AST to Platelet Ratio Index

APASL The Asian Pacific Association for the Study of the LiveraPTT Activated Partial Thromboplastin Time

AST Aspartate Aminotransferase

GTTĐ Giá trị tiên đoán

HBsAg Hepatitis B Surface AntigenINR International Normalized Ratio

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

KASL The Korean Association for the Study of the Liver

MELD Model for End-Stage Liver DiseaseNSTQDDTT Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng

XHTH Xuất huyết tiêu hóa

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

AASLD American Association for theStudy of Liver Diseases

Hiệp Hội nghiên cứu bệnh ganHoa Kỳ

Anti HCV Antibody To Hepatitis C Virus Kháng thể kháng vi rút viêm ganC

aPTT Activated Partial ThromboplastinTime

Thời gian Thromboplastin từngphần hoạt hóa

AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường congAPASL The Asian Pacific Association for

the Study of the Liver

Hiệp Hội nghiên cứu bệnh ganchâu Á – Thái Bình Dương

EASL European Association for theStudy of the Liver

Hiệp Hội nghiên cứu bệnh ganchâu Âu

HBsAg Hepatitis B Surface Antigen Kháng nguyên bề mặt viêm gan BKASL The Korean Association for the

Study of the Liver

Hiệp Hội nghiên cứu bệnh ganHàn Quốc

MELD Model for End-Stage Liver

TIPs Transjugular IntrahepaticPortisystemic shunt

Thông nối cửa – chủ trong ganqua tĩnh mạch cảnh

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tầm soát và theo dõi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ... 13

Bảng 2.1: Phân nhóm điểm ALBI ... 26

Bảng 2.2: Thang điểm Child – Turcotte – Pugh ... 28

Bảng 3.1: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ... 41

Bảng 3.2: Một số đặc điểm cận lâm sàng của dân số trong nghiên cứu ... 42

Bảng 3.3: Phân bố giãn TMTQ theo phân độ CTP ... 44

Bảng 3.4: Phân bố giãn TMTQ nguy cơ cao theo phân độ CTP ... 45

Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng theo kết quả nội soi ... 46

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng theo kết quả nội soi ... 47

Bảng 3.7: Liên quan giữa các yếu tố với giãn TMTQ trong mơ hình hồi quy logisticđơn biến và đa biến ... 48

Bảng 3.8: Giá trị trung bình của điểm ALBI tương ứng với độ giãn TMTQ ... 50

Bảng 3.9: Ngưỡng cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của thangđiểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn TMTQ và giãn TMTQnguy cơ cao ... 54

Bảng 3.10: Tính hiệu quả và an toàn của thang điểm ALBI, ALBI-PLT trong tiênđoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan ... 55

Bảng 4.1: Đặc điểm cận lâm sàng trong các nghiên cứu ... 59

Bảng 4.2: Giá trị AUC của điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn TMTQvà giãn TMTQ nguy cơ cao qua các nghiên cứu ... 72

Bảng 4.3: Giá trị dự đoán của thang điểm ALBI tại ngưỡng cắt trong tiên đoán giãnTMTQ ở bệnh nhân xơ gan trong các nghiên cứu ... 73

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.4: Giá trị dự đoán của thang điểm ALBI-PLT tại ngưỡng cắt trong tiên đoángiãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan trong các nghiên cứu ... 74

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của dân số trong nghiên cứu. ... 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của dân số trong nghiên cứu. ... 40

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân của dân số trong nghiên cứu ... 40

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo phân loại CTP của dân số trong nghiên cứu. ... 41

Biểu đồ 3.5: Phân bố giãn TMTQ theo kích thước ... 44

Biểu đồ 3.6: Phân bố giãn TMTQ theo điểm ALBI-PLT ... 51

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tiên lượng sống còn sau một năm ... 8Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ... 37

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vịng nối cửa – chủ ... 11Hình 1.2: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản ... 14Hình 3.1: Đường cong ROC về giá trị của thang điểm ALBI trong tiên đoán giãnTMTQ ở bệnh nhân xơ gan ... 52Hình 3.2: Đường cong ROC về giá trị của thang điểm ALBI trong tiên đoán giãnTMTQ nguy cơ cao ở bệnh nhân xơ gan ... 52Hình 3.3: Đường cong ROC về giá trị của thang điểm ALBI-PLT trong tiên đoángiãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan ... 53Hình 3.4: Đường cong ROC về giá trị của thang điểm ALBI-PLT trong tiên đoángiãn TMTQ nguy cơ cao ở bệnh nhân xơ gan ... 53

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Năm 2020 có khoảng1.500.000.000 người có các vấn đề liên quan đến xơ gan và bệnh gan mạn. Xơ gando nhiều nguyên nhân gây ra như bệnh gan thối hóa mỡ khơng do rượu, viêm ganvi rút, rượu, các bệnh lý đường mật và bệnh gan tự miễn.1

Trên toàn cầu ghi nhận tỷ lệ tử vong do xơ gan tương đối cao, khoảng 100.000dân có 16 người chết vì xơ gan. Ở châu Á, tỷ lệ này dao động từ 8 – 34người/100.000 dân.2

Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong được điều trị nộitrú ước đoán chiếm khoảng 27,7%. Trong đó, đa số các trường hợp tử vong có liênquan đến các biến chứng của xơ gan: xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, bệnhnão gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát,…3

Giãn tĩnh mạch thực quản là ngun nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa trên ởbệnh nhân xơ gan và cũng là biến chứng đe dọa tính mạng thường gặp nhất.4 Tỉ lệtử vong trong 6 tuần đầu sau đợt xuất huyết tiêu hóa đầu tiên khoảng 15 –20%.5,6 Vìvậy, việc phát hiện sớm dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạchthực quản có vai trị quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị xơ gan. Nộisoi thực quản – dạ dày – tá tràng là phương tiện có giá trị cao trong chẩn đốn xácđịnh và phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản.7-11 Tuy nhiên, đây là mộtphương pháp kĩ thuật cao, xâm lấn và thực hiện nội soi định kỳ ở các cơ sở y tếchuyên khoa đem lại nhiều khó khăn cho bệnh nhân. Trên thế giới cũng như tại ViệtNam, việc tìm hiểu giá trị của các phương tiện không xâm lấn như chỉ số APRI,PAP, số lượng tiểu cầu, siêu âm đàn hồi gan,… là một trong những yếu tố chẩnđoán, làm tiền đề cho nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng để khẳng định chẩn đoángiãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.10,12-18 Có nhiều nghiên cứu ghi nhậnvai trị của nồng độ albumin, bilirubin hay số lượng tiểu cầu có ý nghĩa trong dự báogiãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.17,19,20 Thang điểm ALBI và ALBI-PLT dựa trêncác chỉ số albumin, bilirubin, số lượng tiểu cầu thơng qua phương trình tính tốn có

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Hiện nay, trên thế giới đã có các nghiên cứu đánh giá về giá trị của thang điểmALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán và đánh giá mức độ nặng của giãn TMTQ ởbệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và xơ gan.21,23 Tại Việt Nam, thang điểmALBI và ALBI-PLT đã được thực hiện và triển khai, đã có một số báo cáo về nhómbệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, nhưng trên đối tượng bệnh nhân xơ gan, vẫncịn ít số liệu báo cáo về ứng dụng thang điểm ALBI và ALBI-PLT. Xuất phát từnhu cầu thực tiễn để góp phần tìm hiểu tỉ lệ giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan vàđánh giá vai trò của các thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn

TMTQ. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi “Các thangđiểm ALBI và ALBI-PLT có giá trị trong tiên đoán giãn tĩnh mạch thực quảnở bệnh nhân xơ gan hay khơng?” từ đó có thể kiến nghị việc áp dụng hai thang

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát giá trị của các thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn tĩnhmạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

Mục tiêu cụ thể

1. Khảo sát tỉ lệ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

2. Khảo sát giá trị của thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiên đoán giãn tĩnhmạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

3. Khảo sát ngưỡng cắt tối ưu của thang điểm ALBI và ALBI-PLT trong tiênđoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Xơ gan

1.1.1. Dịch tễ

Xơ gan (XG) là một trong những nguyên nhân gây tử vong và giảm chất lượngcuộc sống hàng đầu trên thế giới. Năm 2016, xơ gan đứng thứ 11 trong nhữngnguyên nhân gây tử vong và hạng 15 trong nhóm nguyên nhân gây giảm chất lượngcuộc sống, khoảng 2,2% các ca tử vong trên toàn thế giới do xơ gan.26 Trong năm2017, khoảng 1,32 triệu ca tử vong có liên quan đến xơ gan, với hai phần ba trườnghợp là nam.27 Trên thế giới, vào năm 2020, ghi nhận khoảng 1.500.000.000 bệnhnhân xơ gan.28 Tại Việt Nam, số bệnh nhân tử vong do xơ gan tăng đều qua cácnăm, từ khoảng 8000 năm 1980 lên hơn 14000 vào năm 2010. Tỉ lệ bệnh nhân tửvong tại các bệnh viện có liên quan đến XG chiếm khoảng 27,7%.29

1.1.2. Định nghĩa

Xơ gan là tình trạng bệnh lý mạn tính ở gan được đặc trưng bởi sự xơ hóa và tạonốt lan tỏa trong gan, thay thế cho tế bào gan bình thường và khơng có chức năng.Xơ gan là kết quả cuối cùng của tiến trình xơ hóa xảy trong trong các bệnh lí ganmạn tính.15

1.1.3. Nguyên nhân của xơ gan

Nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, chiếm59%, viêm gan vi rút (VGVR) B và viêm gan vi rút C với tỉ lệ lần lượt 29% và 9%,bệnh gan do rượu khoảng 2%, các nguyên nhân còn lại bao gồm viêm đường mậtnguyên phát, xơ hóa đường mật nguyên phát, bệnh Wilson, bệnh lý gan do nhiễmđộc và viêm gan tự miễn, mỗi nguyên nhân chiếm tỉ lệ khoảng 1%.27,30

Tại ViệtNam, xơ gan thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và ba nguyên nhân hàng đầu gây xơgan là VGVR B, C và rượu.31,32

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan

Hiện nay, chưa có định nghĩa rõ ràng để phân biệt giữa xơ hóa gan nặng và xơgan cịn bù, theo đồng thuận Baveno VII thống nhất rằng giai đoạn chuyển tiếpđược gọi là bệnh gan mạn tiến triển còn bù. Giai đoạn này trên lâm sàng được nhậndiện chủ yếu dựa vào đo độ đàn hồi của gan thơng qua siêu âm đàn hồi gan và đã cóthể ghi nhận được giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Đồng thuận này khuyến cáosử dụng phối hợp siêu âm đo độ đàn hồi gan và số lượng tiểu cầu nhằm nhận địnhnhững trường hợp cần nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (NSTQDDTT) để tầmsoát giãn TMTQ.7 Tuy nhiên, siêu âm đàn hồi gan chưa được phổ biến, cịn gặpnhiều khó khăn, do yếu tố chi phí cao và cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinhnghiệm.34

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bao gồm lách to với các mức độ khácnhau, phần lớn là độ I và độ II; tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ; giãn TMTQ, giãn tĩnhmạch dạ dày với các mức độ khác nhau và báng bụng.15

Trong bất kì giai đoạn nào của XG, bệnh nhân đều có thể xuất hiện ung thư biểumơ tế bào gan (UTBMTBG), tỉ lệ tiến triển UTBMTBG khoảng 3% mỗi năm làmcho tiên lượng bệnh xấu hơn.33

1.1.4.2. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm huyết học

Bệnh nhân thường có suy giảm các dòng tế bào máu, thường nhất là giảm sốlượng tiểu cầu, thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, giảm số lượng bạch cầu, đặc biệt khicó cường lách, ngồi ra cịn gặp thiếu máu hồng cầu to trong xơ gan do rượu. Thờigian đông máu ngoại sinh kéo dài và khơng về bình thường sau khi điều trị vớivitamin K.3

b. Xét nghiệm sinh hóa

Nồng độ bilirubin tăng, albumin giảm và γ-globulin tăng. Các chỉ số như GGT,ALP, AST và ALT thường thay đổi phụ thuộc nguyên nhân và giai đoạn của xơgan.3

c. Xét nghiệm nước tiểu

Trong xơ gan, bệnh nhân có tăng urobilinogen, có thể xuất hiện thêm bilirubintrong nước tiểu và giảm phân suất thải natri khi có báng bụng kèm theo.15

d. Siêu âm ổ bụng

Qua siêu âm ổ bụng có thể ghi nhận các đặc điểm sau:

Gan to trong giai đoạn đầu, cường độ âm bị giảm theo độ sâu do sự thối hóamỡ của tổ chức gan, giai đoạn sau gan thường teo nhỏ.

Có dịch báng, có thể lượng ít hoặc nhiều.

Lách to, cấu trúc đồng nhất, lách to ra trước hoặc ra sau.15

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

e. Sinh thiết gan

Sinh thiết gan là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đốn xác định, hình ảnh trên mơ sinhthiết có thể gặp bao gồm:

Tổn thương tế bào gan, hình ảnh thối hóa mỡ hay hoại tử.Xơ hóa lan tỏa khoảng cửa và bè gan.

Hình thành các nốt tăng sinh thay thế cấu trúc gan bình thường.15

1.1.5. Chẩn đốn

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan, tuy nhiên cịn hạn chế dochi phí cao, tai biến xảy ra khi thực hiện, sự không tương đồng về cách lấy mẫu vàdiễn giải kết quả. Do đó, xơ gan thường được chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâmsàng và các phương tiện cận lâm sàng khác.

Đối với nhóm xơ gan mất bù, chẩn đốn xơ gan dựa trên hội chứng tăng áp lựctĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân xơ gancịn bù, hai hội chứng này không rõ ràng nên nghĩ đến xơ gan ở bệnh nhân có bệnhlý gan mạn có lách to, giảm số lượng tiểu cầu hay có các bất thường chức năng gan(giảm albumin, kéo dài thời gian đông máu ngoại sinh), hình ảnh xơ gan trên siêm đàn hồi gan. Có nhiều thang điểm dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng nhằmđánh giá xơ hóa và xơ gan ở bệnh nhân xơ gan còn bù.15

1.1.6. Điều trị

Nguyên tắc nền tảng trong điều trị xơ gan là loại bỏ căn nguyên gây tổn thươnggan. Điều này giúp ngăn ngừa tiến triển đến xơ gan mất bù và cải thiện tiên lượngcủa xơ gan còn bù.11

Ở giai đoạn xơ gan mất bù, kiểm soát và điều trị biến chứng đặc trưng cho từngbệnh nhân như bệnh não gan, XHTH do vỡ TMTQ giãn, báng bụng,… giúp cảithiện tử vong và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trong nhiều trường hợp yếutố thúc đẩy vào xơ gan mất bù là nhiễm trùng, tụt huyết áp hay sử dụng thuốc, vấn

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

đề nhận diện và điều trị các yếu tố thúc đẩy phù hợp có thể giúp bệnh nhân quay vềxơ gan còn bù.15

1.1.7. Tiên lượng

Tiên lượng của bệnh nhân xơ gan thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn còn bù haymất bù. Thời gian sống còn trung vị của bệnh nhân xơ gan còn bù lên tới 12 năm,trong khi xơ gan mất bù chỉ còn 2 năm.33 XHTH do vỡ TMTQ giãn là nguyên nhângây tử vong hàng đầu trên bệnh nhân xơ gan. Giãn TMTQ cùng với tuổi, thangđiểm, phân độ Child – Turcotte – Pugh (CTP), thang điểm MELD (Model for End –stage Liver Disease score), áp lực tĩnh mạch gan và UTBMTBG là những yếu tốđộc lập tiên đoán tử vong trên bệnh nhân xơ gan.8

Sơ đồ 1.1: Tiên lƣợng sống còn sau một năm

Chú thích: TMTQ: tĩnh mạch thực quản, GĐ: giai đoạn

1.1.8. Đánh giá theo Child – Turcotte – Pugh

Năm 1964, Child và cs đã đưa ra các yếu tố đánh giá tiên lượng XG, phiên bảnđầu tiên dựa trên các thành tố gồm báng bụng, bệnh não gan, tình trạng dinh dưỡng,

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

albumin và bilirubin, sau đó vào năm 1973, Pugh và cs. đã điều chỉnh thang điểmnày bằng cách thay tình trạng dinh dưỡng bằng thời gian kéo dài prothrombin haychỉ số INR, thang điểm Child – Turcotte – Pugh (CTP) được sử dụng phổ biến trongđánh giá chức năng gan và tiên lượng sống còn ở bệnh nhân xơ gan.35

CTP-A: 5 – 6 điểm, XG mức còn bù, tiên lượng tốt

CTP-B: 7 – 9 điểm, XG mức độ vừa, tiên lượng trung bìnhCTP-C: 10 – 15 điểm, XG mức độ nặng, tiên lượng xấuTrong đó, CTP-B/C: XG mất bù

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng, bệnh nhân có phân độ CTP cao có tỷ lệ giãnTMTQ cao hơn, cụ thể giãn TMTQ ở nhóm CTP-A khoảng 37,8% trong khi nhómCTP-B/C, tỷ lệ này lên đến 85,6%. Phân độ CTP-B/C giúp tiên đoán giãn và giãnlớn TMTQ (OR lần lượt là 3,3 và 3,8).12,17,22

Điểm hạn chế của thang điểm CTP là hai biến số báng bụng và bệnh não ganđược đánh giá chủ quan và thay đổi nhiều dựa vào kinh nghiệm của các nhà lâmsàng, và bị ảnh hưởng do điều trị lợi tiểu hay lactulose.36

1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan

1.2.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

Hệ tĩnh mạch cửa là một mạng lưới tĩnh mạch nhận máu từ các cơ quan thuộcống tiêu hóa trong ổ bụng, lách, tụy và túi mật. Các tĩnh mạch của ruột non, đạitràng, đầu tụy và đôi khi từ tĩnh mạch vị phải của dạ dày đổ về tĩnh mạch mạc treotràng trên. Trong khi đó, các tĩnh mạch từ phần trên của trực tràng, nửa trái của đạitràng đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó đổ về tĩnh mạch lách. Sự hợp lưucủa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách ở vị trí phía sau đầu tụy ngangmức đốt sống thắt lưng thứ hai tạo thành tĩnh mạch cửa. Chiều dài của tĩnh mạchcửa khoảng 5,5 – 8cm. Tĩnh mạch cửa khi vào gan đến khoảng cửa chia thành hainhánh lớn, chia đến các thùy, khơng có van trong các nhánh của tĩnh mạch cửa.3

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Cùng với động mạch gan, tĩnh mạch cửa đồng thời là nguồn cấp máu chính chogan. Lưu lượng dịng máu chảy trong tĩnh mạch cửa khoảng 1000 – 1200mL/phút,cung cấp 72% nhu cầu oxy cho gan. Gan nhận được thể tích máu tương đương 25%chu chuyển tim trong khi chỉ chiếm 2,5% trọng lượng cơ thể.3

Trong hệ tĩnh mạch bình thường, vẫn tồn tại các vịng nối cửa – chủ (hình 1.1),nhưng các vịng nối này khơng có giá trị về mặt chức năng, khi có tình trạng tăngALTMC, các vịng nối này giãn to, có thể vỡ gây xuất huyết.

Vòng nối tâm vị – thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với TMTQ dưới(hệ chủ). Khi tăng ALTMC thì vịng nối này dễ vỡ.

Vịng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn nối giữa tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) vớinhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ).

Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệ cửa) vớitĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ).

Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạc treo tràngnối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dính với thành bụngtrong mạc Told và mạc Treitz.

1.2.2. Định nghĩa và cơ chế tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan

Tăng ALTMC được định nghĩa là sự tăng lên ít nhất 5 mmHg trong chênh áp củaáp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới, đây là kết quả của sự thay đổi trongkháng lực và lưu lượng máu hệ cửa.37 Hậu quả là sự phát triển của tuần hoàn bànghệ cửa – chủ, biểu hiện lâm sàng là báng bụng, lách to, hội chứng gan – phổi, trongđó biểu hiện lâm sàng thường gặp và nguy hiểm nhất là giãn TMTQ. Thông thường,khi đã xuất hiện giãn TMTQ, chênh áp tĩnh mạch cửa thường ≥ 10 mmHg.38 Nếuchênh áp tĩnh mạch cửa ≥ 12 mmHg, nguy cơ cao có XHTH do vỡ TMTQ giãn.39

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.1: Vịng nối cửa – chủ

Nguyên nhân gây ra tăng ALTMC có thể chia làm ba nhóm: trước gan, tại gan vàsau gan. Trong đó, xơ gan là nguyên nhân hàng đầu gây tăng ALTMC cho hơn 90%trường hợp.41 Q trình viêm mạn tính kết hợp giảm oxy kéo dài trong xơ gan dẫnđến tình trạng xơ hóa và tân tạo mạch bất thường trong nhu mô gan. Tế bào gan bịtổn thương chế tiết chất gây viêm, thu hút bạch cầu đến vùng gan thương tổn, sauđó những tế bào bạch cầu tiếp tục giải phóng các hóa chất tiền viêm như cytokine

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu. Cáccytokine và các yếu tố tăng trưởng này tham gia vào q trình xơ hóa và tăng sinhmạch. Kết quả dẫn đến tế bào hình sao biệt hóa thành các nguyên bào sợi, tạo ra mơsẹo gan có hàm lượng collagen loại I cao giúp bảo vệ tế bào gan chống lại tổnthương thêm, đồng thời tăng sinh mạch máu có kháng lực cao hơn mạch máu ganbình thường. Q trình này làm tăng ALTMC thơng qua tăng kháng lực mạch máuvà tăng kháng lực nhu mô gan.8,42 Bên cạnh đó, q trình sản xuất nitrit oxit – mộthóa chất giãn mạch quan trọng trong gan bị suy giảm và sự tăng sản xuất các chấtco mạch như thromboxan A2, khiến co mạch trong gan, làm tình trạng tăngALTMC nặng nề hơn.8,43

Tăng ALTMC làm giãn và phì đại các mạch máu tại các vịng nối cửa – chủ vàkích thích giường mạch máu lách chế tiết các chất tăng sinh mạch bao gồm yếu tốtăng trưởng nội mạc mạch máu và yếu tố tăng trưởng bào thai, các yếu tố này thúcđẩy sự phát triển của vịng nối cửa – chủ. Do đó máu từ tuần hồn lách đi vào hệcửa nhiều hơn làm kích hoạt đáp ứng bù trừ tại lách, gồm tăng sản xuất chất giãnmạch nitric oxit, giảm trương lực động mạch và giảm đáp ứng giao cảm trên độngmạch, dẫn đến làm tăng lượng máu vào hệ tĩnh mạch cửa và tăng ALTMC.8

1.2.3. Giãn tĩnh mạch thực quản

Giãn TMTQ là biến chứng thường gặp trong xơ gan xảy ra ở 50% bệnh nhân xơgan.44 Tỉ lệ giãn TMTQ tăng lên hàng năm khoảng 7 – 8% và có 10 – 12% các búigiãn TMTQ nhỏ tiến triển thành các búi giãn TMTQ lớn. Tỉ lệ giãn TMTQ phụthuộc vào mức độ xơ gan của bệnh nhân, tỉ lệ này chiếm 40% ở mức độ xơ ganCTP-A nhưng đến 85% ở mức độ xơ gan CTP-C.45 XHTH do vỡ TMTQ giãn làbiến chứng nguy hiểm xảy ra khoảng 30% bệnh nhân xơ gan. Mặc dù đã có nhiềutiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong bởi XHTH do vỡ TMTQ giãn vẫncòn cao, với 20%.46

NSTQDDTT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và tầm soát giãn TMTQ ở bệnhnhân xơ gan. BN có giãn lớn TMTQ nên được điều trị bằng thuốc chẹn beta không

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

chọn lọc hoặc cột thắt TMTQ để phòng ngừa đợt XHTH đầu tiên. Tùy theo khuyếncáo của mỗi hiệp hội (bảng 1.1), mà thời điểm tiến hành tầm sốt và theo dõi giãnTMTQ có thể khác biệt, nhưng nhìn chung mọi bệnh nhân được chẩn đoán xơ ganlần đầu đều cần được NSTQDDTT để tầm soát giãn TMTQ.9,11,46-48

Bảng 1.1: Tầm soát và theo dõi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Tầm soát

Mọi bệnhnhân xơ gan

BN xơ gan có độ đàn hồi ganthống qua > 20kPa và tiểucầu < 150.000/mm3

BN xơgan mấtbù

Mọi bệnhnhân xơgan

Theo dõi

Mỗi 2 nămvới bệnhnhân khơngcó giãnTMTQ lúctầm sốt

Ngay khi BN chuyển sangmất bù

Mỗi năm khi BN xơ gan cònbù, giãn TMTQ nhỏ và còntổn thương gan tiến triểnMỗi 2 năm: BN xơ gan cịnbù, giãn TMTQ nhỏ và khơngcịn tổn thương gan tiến triểnhoặc khơng có giãn TMTQlúc chẩn đốn nhưng vẫn cịntổn thương gan tiến triểnMỗi 3 năm: XG cịn bù,khơng có giãn TMTQ, khơngtổn thương gan tiến triển

Mỗinăm vớibệnhnhânkhơngcó giãnTMTQvà cịntổnthươnggan tiếntriểnhoặc XGmất bù

Mỗi 1 – 2năm vớiXG còn bùMỗi 2 – 3năm vớiXG mất bù

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Hiện nay, có nhiều hệ thống đánh giá giãn TMTQ khác nhau nhằm giúp phântầng các mức độ nặng khác nhau của búi giãn TMTQ, đưa ra chiến lược điều trị vàdự phòng cho từng độ nặng. Hệ thống đánh giá của Nhật Bản đưa ra năm 1980 vàhiệu chỉnh năm 1991 tương đối đầy đủ, dễ áp dụng, dựa trên các thành tố như hìnhdạng và kích thước búi giãn, màu sắc, sự hiện diện của dấu son, vị trí búi giãn vàcác dấu hiệu trên niêm mạc được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam, cụ thể như sau:

Đánh giá mức độ giãn TMTQ theo Nhật Bản năm 1980, hiệu chỉnh năm199149

Hình dạng kích thước (Form – F):

Độ 1: các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng;Độ 2: các tĩnh mạch ngoằn ngoèo và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản;Độ 3: các tĩnh mạch giãn thành búi, chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.

Hình 1.2: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Màu sắc (Color – C)

Màu trắng (C – white);Màu xanh tím (C – blue).

Dấu son (Red – Color sign)

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Vệt đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn;Chấm đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ có đường kính > 2mm;Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung, đường kính > 4mm;Đỏ lan tỏa: Đỏ tồn bộ búi giãn.

Vị trí các búi giãn (Location):

Nằm ở 1/3 trên thực quản;Nằm ở 1/3 giữa thực quản;Nằm ở 1/3 dưới thực quản.

Dấu hiệu trên niêm mạc (Mucosal findings):

Tổn thương viêm;Tổn thương loét;Sẹo trên bề mặt.

Giãn TMTQ nguy cơ cao được định nghĩa là giãn TMTQ độ 1 có dấu son, độ 2,

và độ 3.46 Tuy nhiên, chi phí để tầm sốt và theo dõi giãn TMTQ bằng NSTQDDTTtương đối cao. NSTQDDTT là một phương tiện xâm lấn gây ra nhiều sự bất tiện vàkhó chịu cho bệnh nhân, không phải mọi bệnh nhân đều đồng ý nội soi thườngxuyên.19 Vì vậy xu hướng hiện nay các tác giả sử dụng các phương tiện không xâmlấn nhằm dự báo sự xuất hiện của giãn TMTQ và sự tiến triển của giãn TMTQ đã cónhằm giảm yêu cầu nội soi, giảm chi phí y tế và tăng sự tuân thủ, hài lịng của bệnhnhân.

1.3. Tiên đốn giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan

Tình trạng xơ hóa gan góp phần tăng kháng lực mạch máu trong gan, các thangđiểm dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học và siêu âmbụng, đã được đánh giá để tìm mối liên quan giữa mức độ xơ hóa, mức độ suy giảmchức năng gan và tăng ALTMC. Bên cạnh các thang điểm đánh giá mức độ và tiên

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

lượng xơ gan như phân loại Child – Turcotte – Pugh, thang điểm MELD, một số chỉsố khác như số lượng tiểu cầu, albumin, bilirubin, tỉ số AST/ALT, chỉ số tỉ lệaspartate aminotransferase trên tiểu cầu (APRI), tỉ lệ số lượng tiểu cầu trên đườngkính lách (PC/SD), chỉ số xơ hóa 4 (FIB – 4),… cũng đã được chứng minh có vaitrị trong tiên đốn giãn TMTQ.34

Nghiên cứu của Cherian JV và cs. thực hiện ở 229 bệnh nhân xơ gan, cho thấytình trạng giãn TMTQ có liên quan với thang điểm Child – Turcotte – Pugh, nhữngbệnh nhân phân độ CTP-B hoặc C có nhiều khả năng có giãn TMTQ.51 Tuy nhiên,trong nghiên cứu của Khalid Alswat ghi nhận rằng phân độ CTP khơng liên quanđến tình trạng giãn TMTQ.52

Số lượng tiểu cầu giảm là chỉ số quan trọng có liên quan chặt chẽ với tình trạngtăng ALTMC khơng phân biệt nguyên nhân gây xơ gan. Giải thích phù hợp nhấtcho tình trạng này là sự cường lách thứ phát do hậu quả của quá trình tăng ALTMC.Ở giai đoạn muộn của bệnh, sự sụt giảm của thrombopoietin cũng góp phần làmgiảm số lượng tiểu cầu.15 Qua một phân tích gộp dựa vào 10 nghiên cứu tại cơ sở dữliệu Cochrane vào năm 2017, tác giả Colli ghi nhận rằng số lượng tiểu cầu< 150.000/mm3 có giá trị dự đoán giãn TMTQ với độ nhạy 71% (KTC 95%: 63% –77%) và độ đặc hiệu 80% (KTC 95%: 69% – 88%).16 Khi số lượng tiểu cầu giảmthấp < 90.000/mm3, khả năng cao có giãn lớn TMTQ (OR 2,7; KTC 95%: 1,4 –5,2).14,17 Tuy nhiên, sử dụng đơn độc số lượng tiểu cầu là khơng đủ để chẩn đốngiãn TMTQ và mức độ giãn, do đó số lượng tiểu cầu nên được sử dụng phối hợpcùng với các chỉ số khác.53 Ngồi ra, nếu có tình trạng giãn TMTQ rõ ràng trên nộisoi mà số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường, cần phân biệt tình trạng tăngsinh tủy kèm tăng ALTMC do huyết khối tĩnh mạch cửa.15

Tỉ số số lượng tiểu cầu trên đường kích lách cũng được nghiên cứu về khả năngtiên đốn giãn TMTQ. Nghiên cứu thực hiện bởi Yang-Chun Du cho thấy tỉ số nàycó khả năng tiên đốn giãn TMTQ với AUC là 0,735 (KTC 95%: 0,626 – 0,826).54Tác giả Geda Lelisa kết luận rằng chỉ số này với ngưỡng cắt 833 có độ nhạy và độ

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

đặc hiệu lần lượt là 68% và 83% trong tiên đoán giãn TMTQ với OR = 10,63 (KTC95%: 2,08 – 54,25; p = 0,001).55

Báng bụng là một trong những biểu hiện thường gặp nhất để bệnh nhân đếnkhám phát hiện xơ gan. Khảo sát dịch màng bụng là xét nghiệm đơn giản, trong đóSAAG là phương pháp xâm lấn tối thiểu nhằm phân loại dịch màng bụng do tăngALTMC. Ngồi ra, SAAG cịn dự báo giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Nghiên cứucủa tác giả Lawson-Ananissoh thực hiện năm 2019 cho thấy khoảng 50% bệnh nhânxơ gan có SAAG từ 1,1 – 1,49 g/dL và tồn bộ bệnh nhân có SAAG > 1,5 g/dL cógiãn TMTQ.56 Theo tác giả Torres, SAAG ở ngưỡng cắt 1,435 g/dL có khả năngtiên đốn giãn TMTQ.57 Nghiên cứu của tác giả Võ Duy Thông vào năm 2021 chothấy SAAG tương quan với giãn TMTQ (r = 0,429), ở ngưỡng cắt 1,8 g/dL có khảnăng dự báo giãn lớn TMTQ với AUC 0,856, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là88,24% và 50,79%.58

Các khuyến cáo từ đồng thuận Baveno VII về đánh giá giãn TMTQ bằng cácphương tiện không xâm lấn gồm số lượng tiểu cầu và độ đàn hồi gan trên siêu âm.Ở giai đoạn xơ gan còn bù, những bệnh nhân có độ đàn hồi gan ≤ 15kPa và sốlượng tiểu cầu ≥ 150 G/L khơng có tăng ALTMC đáng kể (độ nhạy và GTTĐ âmtrên 90%). Nếu bệnh nhân xơ gan cịn bù khơng dùng thuốc chẹn beta không chọnlọc, nên thực hiện NSTQDDTT nếu độ đàn hồi gan ≥ 20 kPa hoặc số lượng tiểu cầu≤ 150 G/L để tầm soát giãn TMTQ.7 Mặc dù vậy, phương tiện đo độ đàn hồi ganchưa phổ biến, chi phí cao và phụ thuộc vào bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện.

1.3.1. Thang điểm ALBI

Đo độ đàn hồi gan kết hợp với số lượng tiểu cầu có khả năng dự đoán giãnTMTQ tốt ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên, siêu âm đo đàn hồi gan không phổ biếntại các nước đang phát triển và cơ sở chăm sóc y tế ban đầu. Vì vậy, có nhiềunghiên cứu nhằm phát triển một cơng cụ khác, không dựa vào độ đàn hồi gan mà sửdụng các thông số lâm sàng hoặc cận lâm sàng cơ bản nhằm tiên đoán giãn TMTQ.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Thang điểm ALBI và ALBI-PLT được đưa vào nghiên cứu với mục đích tiên đốngiãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan.

Về mặt sinh lí bệnh, nồng độ albumin và bililirubin là những thông số phản ánhchức năng gan, qua đó giúp đánh giá giãn TMTQ. Trong nghiên cứu của tác giảKhan và Iman công bố năm 2009, giảm albumin máu có giá trị dự báo giãn TMTQvới AUC là 0,77 và 0,94 (lần lượt với albumin < 3,5 g/dL và < 2,5 g/dL), đồng thờitác giả cũng ghi nhận có mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin máu và mứcđộ giãn TMTQ (r = -0,494; p < 0,001).20

Nghiên cứu của tác giả Ali năm 2011, kếtquả cho thấy rằng albumin máu < 3,5 g/dL có khả năng tiên đốn sớm giãn TMTQvới HR = 3,5 (KTC 95%: 1,8 – 6,6). Đồng thời, đối với bệnh nhân có nồng độbilirubin máu ≥ 1,2 mg/dL, khả năng có giãn TMTQ cao hơn 5,4 lần (KTC 95%:2,9 – 10,2).59 Tác giả Khalid Mahmood thực hiện nghiên cứu ở 600 bệnh nhân xơgan vào năm 2019 đã kết luận rằng bệnh nhân có nồng độ bilirubin > 2,73 mg/dLlàm tăng nguy cơ giãn TMTQ lên 1,18 lần (KTC 95%: 1,06 – 1,31).60

Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy mối tương quan không mạnh khi các thôngsố gồm albumin và bilirubin được sử dụng độc lập.18,20,61 Vì vậy, tác giả Chen vàonăm 2018 đã giới thiệu thang điểm ALBI phối hợp cả hai thành tố để tiên đoán giãnTMTQ.24

Với: albumin (g/L) và bilirubin (μmol/L)

1.3.2. Thang điểm ALBI-PLT

Nhằm tiên đốn chính xác hơn tình trạng giãn TMTQ, phối hợp giữa suy giảmchức năng gan và hậu quả của tăng ALTMC – biểu hiện bằng giảm số lượng tiểucầu. Thang điểm ALBI-PLT ra đời, được tính tốn bằng cách kết hợp phân điểmALBI với mức độ giảm tiểu cầu, trong đó số lượng tiểu cầu > 150.000/mm3 đượctính thêm 1 điểm, các trường hợp cịn lại được tính là 2 điểm, như vậy thang điểmALBI-PLT có phổ điểm dao động từ 2 đến 5.24

ALBI = -0,085 x (albumin) + 0,66 x log (bilirubin)

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hai thang điểm này đều dựa vào thông số sinh hóa và huyết học cơ bản, cách tínhtốn dễ dàng qua công cụ trực tuyến trên máy tính hoặc điện thoại thông minh,không phụ thuộc vào nguyên nhân xơ gan nên có thể chọn ngưỡng cắt tối ưu chungcho mọi bệnh nhân xơ gan, dễ áp dụng trên lâm sàng. Đã có nhiều nghiên cứu ápdụng hai thang điểm này ở đối tượng bệnh nhân UTBMTBG cho kết quả khá đồngnhất trong tiên đoán giãn TMTQ và các nghiên cứu gần đây mở rộng cho nhómbệnh nhân xơ gan cũng cho kết quả tương đồng.21-24

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước

1.4.1. Nghiên cứu ngồi nước

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của thang điểm ALBI vàALBI-PLT trong dự đoán giãn TMTQ cũng như mức độ nặng của giãn TMTQ trênbệnh nhân xơ gan. Kết quả của các nghiên cứu tương đối đồng nhất về giá trị thangđiểm đánh giá bằng diện tích dưới đường cong (AUC), tuy nhiên có khác biệt vềngưỡng cắt cũng như độ nhạy, độ chuyên của các thang điểm.

Năm 2016, nghiên cứu tại Trung Quốc của Zou và cộng sự (cs) ở 381 bệnh nhânxơ gan cho thấy ALBI với ngưỡng cắt > -1,49 có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu69,6%, GTTĐ dương 7,4% và GTTĐ âm 100% trong dự đoán tử vong nội viện doXHTH trên ở bệnh nhân xơ gan với AUC 0,87 (KTC 95%: 0,84 – 0,91).25

Nghiên cứu theo hai nhánh hồi cứu và tiến cứu ở Đài Loan của Chen và cs côngbố năm 2018 thực hiện ở 1530 bệnh nhân, trong đó khoảng 70% là bệnh nhân xơgan còn bù, tỉ lệ giãn TMTQ là 37,8% với ngưỡng cắt của thang điểm ALBI-PLT >2 có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 27%, GTTĐ dương 21% và GTTĐ âm 97% trongdự báo giãn TMTQ nguy cơ cao. Tác giả kết luận rằng những bệnh nhân có điểmALBI-PLT ≤ 2 khơng nên NSTQDDTT để kiểm tra giãn TMTQ nhằm tiết kiệm chiphí và tránh kĩ thuật xâm lấn không cần thiết.24

Nghiên cứu công bố năm 2020 của Alsebaey và cs trên 661 bệnh nhân xơ gan doVGVR C tại Ai Cập, kết quả nghiên cứu cho thấy, trong tiên đốn có giãn TMTQ,

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

ngưỡng cắt thang điểm PALBI > -2,28 (có độ nhạy 62,1%, độ đặc hiệu 76,4%) vàthang điểm điểm ALBI-PLT > 3 (có độ nhạy 77,3%, độ đặc hiệu 72,9%), với AUClần lượt là 0,79; 0,71 và 0,78. Cả 3 thang điểm đều cho thấy mức độ khá trong tiênđoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. Khi dự báo giãn lớn TMTQ, ngưỡng cắt củathang điểm ALBI > -1,88 (có độ nhạy 93,0%, độ đặc hiệu 60,6%), thang điểmPALBI > -2,12 (có độ nhạy 87,3%, độ đặc hiệu 64,4%) và thang điểm ALBI-PLT >4 (có độ nhạy 39,4% độ đặc hiệu 75,0%), với AUC lần lượt là 0,74; 0,58 và 0,75.Khi so sánh 3 thang điểm, khả năng dự đoán giãn TMTQ của ALBI và ALBI-PLTkhá tương đồng trong khi PALBI kém hơn.23

Theo nghiên cứu tiến cứu của Moharm và cs, được công bố vào năm 2022 đượcthực hiện ở 150 bệnh nhân xơ gan, kết quả cho thấy rằng tỉ lệ giãn TMTQ là 58%.Trong dự đốn có giãn TMTQ ngưỡng cắt của thang điểm ALBI > -1,67 với độnhạy 52,9%, độ đặc hiệu 59,6%, GTTĐ âm 47% và GTTĐ dương 64%, trong khiđó thang điểm ALBI-PLT > 3 có độ nhạy 42,5%, độ đặc hiệu 63,5%, GTTĐ âm40% và GTTĐ dương 65%. Với ngưỡng cắt cho thang điểm ALBI > -1.27 và thangđiểm ALBI-PLT > 4 có giá trị dự đoán giãn lớn TMTQ.21

1.4.2. Nghiên cứu trong nước

Hiện nay, một số nghiên cứu trong nước đánh giá vai trò của thang điểm ALBIhoặc đơn thuần là vai trò của số lượng tiểu cầu, albumin hay bilirubin máu độc lậptrong dự báo giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân có bệnh lí gan.

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Việt và cs vào năm 2020 ở 108 bệnh nhân xơ gantại Bệnh viện Quân Y 103, kết quả cho thấy tỉ lệ giãn TMTQ là 75% và các yếu tốINR, AFP và số lượng tiểu cầu khi được kết hợp trong thang điểm PAP có giá trị dựbáo giãn TMTQ tại điểm cắt 0,29 có AUC 0,75.13

Năm 2021, nghiên cứu của Võ Duy Thông và cs thực hiện ở 75 bệnh nhân xơgan báng bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua đó khảo sát được tỉ lệ giãn TMTQ là92%, độ chênh albumin máu và albumin dịch màng bụng (SAAG) cũng như điểm

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

FIB-4 (gồm 3 thành tố là số lượng tiểu cầu, AST và ALT) có tương quan với giãnTMTQ, với giá trị r lần lượt là 0,50 và 0,33.12

Nghiên cứu của Nguyễn Công Long và cs công bố năm 2022 được thực hiện ở224 bệnh nhân ung thư tế bào gan tại bệnh viện Bạch Mai, kết quả cho thấy rằngbệnh nhân có phân nhóm điểm ALBI ≥ 2 có nguy cơ có giãn TMTQ nguy cơ caogấp 7,9 lần nhóm có điểm ALBI = 1 (KTC 95%: 3,2 – 19,5). Đồng thời thang điểmALBI là một yếu tố có khả năng dự báo chức năng gan theo phân loại CTP, cụ thể ởgiai đoạn CTP-A thì hầu hết bệnh nhân thuộc ALBI 1 và 2 (39% và 60,4%) CTP-Bthì ALBI-2 và 3 là chủ yếu (64,4% và 28,9%). CTP-C thì 96% bệnh nhân thuộcALBI-3.22

Tóm lại, các phương pháp khơng xâm lấn nhằm tiên đoán giãn TMTQ thực quảnở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu và triển khai song mỗi phương pháp lại chothấy những nhược điểm riêng như tính chủ quan của người làm siêu âm, cần cóphương tiện để thực hiện như máy siêu âm đo độ đàn hồi gan hay cần phải tiến hànhthủ thuật xâm lấn như chọc dịch ổ bụng. Vì vậy thang điểm ALBI và ALBI-PLTdựa trên các thông số cận lâm sàng đánh giá chức năng gan thường quy, mang tínhkhách quan, dễ dàng thực hiện tại các cơ sở y tế, chứng minh được độ tin cậy trongtiên đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan đã được nghiên cứu và triển khai.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mơ tả, có phân tích, tiến cứu.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân xơ gan.

2.2.2. Dân số nghiên cứu

Các bệnh nhân xơ gan đến khám tại phịng khám Nội tiêu hóa – khoa Khám bệnhhoặc được điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm2022 đến tháng 06 năm 2023, được nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân xơ gan.

Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên .Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân được nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng.Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ.

2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã được truyền albumin trong vòng 21 ngày trước khi lấy mẫu(theo thời gian bán thải của albumin).62

Bệnh nhân được truyền khối tiểu cầu trong vòng 10 ngày trước khi lấy mẫu.63Bệnh nhân có dùng một số thuốc tăng đào thải mật.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Bệnh nhân đang được sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa như chẹn betakhơng chọn lọc.

Bệnh nhân có tiền căn XHTH do tăng ALTMC (vỡ TMTQ giãn, tĩnh mạch dạdày giãn).

Bệnh nhân có kết quả NSTQDDTT chỉ có giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc.

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

Lấy mẫu thuận tiện.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 11 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023.

Địa điểm: khoa Khám bệnh và khoa Nội Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy.

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.4.1. Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Chúng tơi tính cỡ mẫu theo cơng thức ước lượng một tỉ lệ

Áp dụng công thức ta được n = 73 bệnh nhân.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

2.4.2. Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 và 3

Chúng tơi tính cỡ mẫu theo cơng thức ước đốn AUC

Áp dụng cơng thức ta được n = 96 bệnh nhân.

Như vậy, để đảm bảo tính đại diện cho cả 3 mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chọncỡ mẫu là 96 bệnh nhân.

2.5. Định nghĩa biến số

2.5.1. Biến số nền

Tuổi: số năm được tính bằng năm hiện tại trừ đi năm sinh trên hồ sơ.

Giới: là giới tính được ghi trên chứng minh thư.

Cân nặng (kg) và chiều cao (cm) là cân nặng và chiều cao hiện tại của bệnh

nhân được ghi nhận tại thời điểm nhập viện.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

BMI (chỉ số khối cơ thể) (kg/m2): được tính bằng cách lấy cân nặng (kg) chia

cho bình phương chiều cao (m2).64

Các bệnh lý đồng mắc: tình trạng lạm dụng rượu, nhiễm vi rút viêm gan, đái

tháo đường, bệnh lý khác được ghi nhận dựa trên tiền căn hoặc toa thuốc bệnh nhânđang điều trị.64

Dấu son: có hình ảnh dấu son trên TMTQ giãn.65

Đánh giá mức độ giãn TMTQ theo Nhật Bản năm 1980, hiệu chỉnh năm199149

Hình dạng kích thước (Form – F):

Độ 1: các tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng;Độ 2: các tĩnh mạch ngoằn ngoèo và chiếm dưới 1/3 khẩu kính của thực quản;Độ 3: các tĩnh mạch giãn thành búi, chiếm trên 1/3 khẩu kính của thực quản.

Dấu son (Red – Color sign)

Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn

Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ có đường kính > 2mm

Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung, đường kính > 4mm

Đỏ lan tỏa: Đỏ toàn bộ búi giãn.

Giãn TMTQ nguy cơ cao được định nghĩa là giãn TMTQ độ 2, độ 3 và độ 1 có

dấu son. Như vậy các trường hợp giãn TMTQ độ 1 khơng có dấu son là giãn TMTQnguy cơ thấp.46

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

2.5.3. Biến số độc lập

2.5.3.1. Các triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng phù chân, mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đau hạ sườn phải, sốt, mất ngủ,gan to, lách to, vàng da, vàng mắt, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng dựa vào hỏi bệnhvà thăm khám bệnh nhân.

2.5.3.2. Các thông số cận lâm sàng

Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu, PT, INR, aPTT, Glucose, BUN, Creatinin, AST,ALT, Bilirubin (TP), Bilirubin (TT), Albumin, Protein, GGT, anti HCV, HBsAg,siêu âm bụng. Các thông số này được xác định dựa trên kết quả xét nghiệm lưutrong hồ sơ bệnh án.

2.5.3.3. Điểm ALBI, phân nhóm điểm ALBI và điểm ALBI-PLT

Bảng 2.1: Phân nhóm điểm ALBI

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Phân nhóm Điểm ALBI Giá trị trong thangđiểm ALBI-PLT

Mỗi nhóm điểm ALBI sẽ tương ứng với giá trị tính tốn của điểm ALBI trongthang điểm ALBI-PLT. Điểm ALBI-PLT được tính bằng cách lấy giá trị này cộngvới điểm của số lượng tiểu cầu (tiểu cầu > 150.000/mm3 được tính 1 điểm, tiểu cầu< 150.000/mm3 tính 2 điểm), khi đó điểm ALBI-PLT dao động từ 2 – 5 điểm.24

2.5.4. Tiêu chuẩn chẩn đốn xơ gan

Tiền căn có bệnh lý tổn thương gan mạn tính, các cận lâm sàng suy giảm chứcnăng gan kèm theo sinh thiết gan hoặc siêu âm đánh giá độ đàn hồi gan có kết quảxơ gan (tương đương mức độ F4),9

hoặc

Bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tuần hoàn bàng hệ cửachủ, báng bụng, lách to) và hội chứng suy tế bào gan (vàng da, sao mạch, lòng bàntay son, xuất huyết da niêm, thiếu máu,…).15

2.5.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân xơ gan

Dựa vào bệnh sử và cận lâm sàng

Xơ gan do VGVR B: tiền sử có nhiễm VGVR B, có xét nghiệm HBsAg(+).15Xơ gan do VGVR C: tiền sử có nhiễm VGVR C, có xét nghiệm antiHCV(+).15

Xơ gan do rượu: tiền căn uống rượu (nam > 30g/ngày – tương đương 600mLbia, 200mL rượu vang, nữ > 20g/ngày – tương đương 400mL bia, 140mL rượuvang), thời gian trên 10 năm. Xét nghiệm HBsAg(-), anti HCV(-).66

Xơ gan do bệnh gan nhiễm mỡ khơng do rượu: (1) có bằng chứng nhiễm mỡtrên hình ảnh học (siêu âm bụng hoặc fibroscan) (2) không sử dụng rượu lượng

</div>