giá trị của thang điểm sốc trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.08 MB, 132 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU TRUNG HIẾU

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM SỐC TRONG TIÊN ĐOÁNTỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KIỀU TRUNG HIẾU

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM SỐC TRONG TIÊN ĐOÁNTỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨUMÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. BS. LÊ HỮU THIỆN BIÊN2. BSCKII. TRẦN THANH LINH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.BS. LêHữu Thiện Biên và BSCKII. Trần Thanh Linh, hai người Thầy đã kiên nhẫn hướng dẫn,động viên tôi trên con đường khoa học và cho tơi nhiều góp ý và góc nhìn đa chiều trongq trình hồn thành luận văn, hai người Anh ln là tấm gương về chuyên môn lẫn đạođức nghề nghiệp cho các thế hệ sau như tôi noi theo.

Tôi muốn bày tỏ lịng biết ơn đến các Thầy Cơ trong Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu –Chống độc, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vì đã chỉ dạy, dìu dắt tơi nhữngbước đầu tiên trong q trình trở thành bác sĩ hồi sức cấp cứu. Tôi muốn gửi lời cảm ơnđến các Anh, Chị, Em trong Bộ mơn vì đã ln u thương, bao bọc và đồng hành cùngtôi trong suốt ba năm qua.

Tôi cũng muốn cảm ơn các Anh, Chị, Em đồng nghiệp trong Khoa Hồi sức cấp cứu,Bệnh viện Chợ Rẫy vì đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong công việc, tạo điều kiện tối đa để tơicó thể phát triển về chun mơn, và giúp tôi trưởng thành trong nghề nghiệp.

Cuối cùng, tôi muốn thể hiện lịng biết ơn với gia đình tơi, Bố, Mẹ và tất cả nhữngngười bạn đã luôn yêu thương và ủng hộ tôi từ trước tới nay trong bất kể mọi chuyện.Vì nếu khơng có họ sẽ khơng có tơi ngày hơm nay.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2023

Kiều Trung Hiếu

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi, Kiều Trung Hiếu, tác giả của luận văn “Giá trị của thang điểm sốc trong tiênđoán tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, cam đoan rằng luận văn này là thành quảcủa quá trình nghiên cứu của chính bản thân tơi, những kết quả trình bày trong luận vănnày thuộc sở hữu của tôi và không bị sửa đổi hay ngụy tạo dưới bất kỳ hình thức nào.Tôi xác nhận rằng luận văn này chưa từng được gửi cho bất kì cơ sở giáo dục nào và chỉđược sử dụng để hồn tất q trình đào tạo Bác sĩ nội trú tại Đại học Y Dược Thành phốHồ Chí Minh.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2023

Kiều Trung Hiếu

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ... 3

1.2. Gánh nặng bệnh tật của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ... 3

1.3. Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... 5

1.4. Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... 10

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 23

2.1.1. Dân số nghiên cứu ... 23

2.1.2. Cỡ mẫu ... 23

2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 24

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 24

2.2.3. Quy trình quản lý sốc nhiễm khuẩn ... 25

2.2.4. Quy trình nghiên cứu ... 26

2.2.5. Định nghĩa biến số ... 27

2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu ... 35

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

3.1. Đặc điểm chung ... 39

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ... 39

3.1.2. Đặc điểm vi sinh học ... 43

3.1.3. Kết cục ... 44

3.2. Giá trị tiên đoán tử vong của điểm cSSS và bSSS ... 45

3.2.1. Tử vong nội viện ... 45

3.2.2. Tử vong tại ICU ... 50

3.2.3. Tử vong 3 ngày ... 51

3.2.4. Phân tích độ nhạy ... 53

3.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... 53

3.3.1. Tử vong nội viện ... 53

3.3.2. Tử vong sớm ... 59

3.4. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị trong 24 giờ đầu ... 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 69

4.1. Kết quả chính của nghiên cứu ... 69

4.2. Giá trị tiên đoán tử vong của điểm cSSS và bSSS ... 69

4.3. Các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... 75

4.4. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị trong 24 giờ đầu ... 79

4.5. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị và ý nghĩa lâm sàng ... 82

4.6. Hạn chế của nghiên cứu... 84

KẾT LUẬN ... 87

KIẾN NGHỊ ... 88TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1PHỤ LỤC 2

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

AIC Akaike Information Criterion

APACHE Acute Physiology and Chronic Health EvaluationArap1 AT1 receptor-associated protein

bSSS bedside Septic Shock Score

cSSS computed Septic Shock Score

ECLS Extracorporeal Life Support

ICD International statistical Classification of Diseases and relatedhealth problems

LVEF Left Ventricle Ejection Fraction

MAVIC Mechanical ventilation, APACHE II, Vasoactive Inotropicscore, Chalson Comorbidity Index

NAPDH Nicotinamid Adenin Dinucleotid Phosphat

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

AIC Tiêu chuẩn thông tin Akaike

Arap1 Protein liên quan thụ thể AT1

bSSS Điểm sốc nhiễm khuẩn tại giường

ECLS Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

ICD Phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liênquan đến sức khỏe

LVEF Phân suất tống máu thất trái

MAVIC Mơ hình thở máy, APACHE II, điểm vận mạch-tăng cobóp và chỉ số bệnh nền Charlson

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

VIF Hệ số phình phương sai

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các dấu ấn sinh học của đáp ứng với vận mạch ... 18

Bảng 1.2. Các yếu tố góp phần vào tình trạng sốc kháng trị ... 20

Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của tất cả bệnh nhân ... 40

Bảng 3.2. Đặc điểm huyết động học tại các thời điểm nhập ICU, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờcủa tất cả bệnh nhân ... 42

Bảng 3.3. Diện tích dưới đường cong tiên đốn tử vong nội viện của các thang điểm 46Bảng 3.4. Giá trị tiên đoán tử vong nội viện của các điểm cắt cSSS và bSSS T24 ... 49

Bảng 3.5. Diện tích dưới đường cong tiên đoán tử vong tại ICU của các thang điểm . 50Bảng 3.6. Diện tích dưới đường cong tiên đoán tử vong 3 ngày của các thang điểm ... 52

Bảng 3.7. Đặc điểm hai nhóm sốc nhiễm khuẩn sống sót và tử vong ... 54

Bảng 3.8. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến tử vong nội viện ... 58

Bảng 3.9. Đặc điểm hai nhóm sốc nhiễm khuẩn tử vong sớm và muộn ... 60

Bảng 3.10. Phân tích hồi quy Cox các yếu tố liên quan đến tử vong 3 ngày ... 63

Bảng 3.11. Đặc điểm hai nhóm sốc kháng trị và khơng sốc kháng trị T24 ... 64

Bảng 3.12. Hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ sốc nhiễm khuẩn kháng trị 24 giờ ... 66

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Các thời điểm và biến số thu thập trong nghiên cứu. ... 27

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Các cơ chế gây giảm đáp ứng với catecholamin. ... 15Hình 3.1. Tỉ lệ các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ở tất cả bệnh nhân . ... 43Hình 3.2. Tỉ lệ đa kháng ở các loài vi khuẩn thường gặp. ... 45Hình 3.3. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên đoán tử vong nội viện của điểm cSSStại 4 thời điểm T0, T6, T12 và T24 ... 47Hình 3.4. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên đoán tử vong nội viện của điểm bSSStại 4 thời điểm T0, T6, T12 và T24. ... 48Hình 3.5. Đường cong ROC so sánh giá trị tiên đoán tử vong nội viện của điểm cSSST24, bSSS T24, SOFA, APACHE II và SAPS II. ... 49Hình 3.6. Tỉ lệ tử vong nội viện (trên) và 3 ngày (dưới) của 4 nhóm theo phân loại sốckháng trị... 67Hình 3.7. Biểu đồ phù sa về diễn tiến của hai nhóm sốc kháng trị và không sốc khángtrị trong 24 giờ đầu ... 68

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC CƠNG THỨC

Cơng thức 2.1. Cơng thức tính cỡ mẫu để ước lượng AUC ... 23

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn hiện nay vẫn là một thách thức trong thực hành lâm sàng tại cáckhoa Hồi sức tích cực (ICU) với tỉ lệ tử vong cao, có thể lên đến 50%1. Bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn thường tử vong qua hai đỉnh thời gian, với đỉnh tử vong sớm xảy ra trongtuần đầu tiên và đỉnh thứ hai xảy ra trong các tuần sau đó2. Đỉnh tử vong sớm chiếm32% số ca tử vong, hầu hết là do suy đa tạng không hồi phục – hậu quả của sốc khángtrị kéo dài2. Sốc kháng trị cũng là một trong hai nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết, chiếm 40% các trường hợp tử vong3. Vì vậy, nhận diện và canthiệp sớm những bệnh nhân sốc kháng trị có thể giúp cải thiện tử vong chung của nhiễmkhuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Mặc dù đặc trưng bởi tình trạng khơng đáp ứng đủ tưới máu mô dù gia tăng liều vậnmạch, sốc nhiễm khuẩn kháng trị vẫn chưa có một tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất4.Các thang điểm đánh giá độ nặng thường dùng như APACHE-II hay SOFA không phùhợp để nhận diện sốc kháng trị vì khả năng tiên đốn tử vong khơng cao5-8. Điều nàymột phần có thể do các thang điểm trên không xét đầy đủ nhu cầu hỗ trợ huyết động,đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân dùng vận mạch liều cao5. Trong khi đó, liều vận mạch làmột yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, khi liều vận mạchtăng thì tử vong cũng tăng theo6,8-12. Vì vậy, sốc nhiễm khuẩn kháng trị thường đượcchẩn đoán trên lâm sàng bằng vận mạch liều cao. Tuy nhiên, điểm cắt liều vận mạch lạikhơng có sự thống nhất giữa các nghiên cứu, dao động từ 0,2 đến 3,8 µg/kg/phút13.

Mặt khác, việc định nghĩa sốc kháng trị chỉ dựa trên liều vận mạch có thể khơng phảnánh đầy đủ cơ chế bệnh sinh và nguy cơ tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Những bệnhnhân khơng tụt huyết áp vẫn có thể bị giảm tưới máu mơ và tăng lactat máu, và có tửvong tương đương hoặc thậm chí cao hơn nhóm cần dùng vận mạch14,15. Tử vong ở bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn cũng gia tăng tỉ lệ thuận với lactat máu14,16. Tuy nhiên, chưa cónhiều thang điểm lồng ghép hai yếu tố trên trong tiên đoán tử vong. Một vài nghiên cứucho thấy khả năng tiên đốn tử vong cao hơn có ý nghĩa khi tích hợp thêm cả lactat máuvà liều vận mạch vào điểm tuần hoàn SOFA5,17. Ngoài ra, một tỉ lệ bệnh nhân bị giảm

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

số sốc nhiễm khuẩn chung, có thể làm trầm trọng và phức tạp thêm tình trạng sốc18,19.Mặc dù có tính khả dĩ về mặt sinh lý bệnh, các biện pháp cứu vãn như lọc máu hấpphụ, oxy hóa máu màng ngồi cơ thể hay các chất ức chế NO synthase vẫn chưa đemlại kết quả mong đợi từ các nghiên cứu4,20. Điều này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn giữacác nghiên cứu khác nhau trong khi những biện pháp trên chỉ có lợi cho một nhóm bệnhnhân cụ thể. Do đó, một định nghĩa thống nhất, bên cạnh việc giúp nhận diện và canthiệp sớm sốc nhiễm khuẩn kháng trị, cũng có thể giúp lựa chọn dân số nghiên cứu đồngnhất và nhiều khả năng được hưởng lợi hơn.

Năm 2016, Hội Hồi sức tích cực Nhi và Sơ sinh Châu Âu đã thống nhất định nghĩamới về sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở trẻ em là sự kết hợp của tăng lactat máu, vận mạchliều cao và rối loạn chức năng cơ tim21. Cùng với đó, hai thang điểm sốc nhiễm khuẩntính tốn (cSSS) và tại giường (bSSS), được tính từ ba thành tố trên, đã được đề xuất đểchẩn đốn sốc kháng trị do có giá trị tiên đốn tử vong rất tốt (Phụ lục 2)21,22. Tuy nhiên,giá trị tiên đốn tử vong của hai thang điểm này có thể thay đổi ở người lớn vì nhữngđặc điểm khác trẻ em về huyết động học hay nguyên nhân tử vong23,24. Hai thang điểmtrên, theo hiểu biết của chúng tôi, vẫn chưa được kiểm định ở người lớn sốc nhiễmkhuẩn. Đồng thời, tỉ lệ và các yếu tố tiên đoán sốc nhiễm khuẩn kháng trị cũng chưa cónhiều báo cáo. Tỉ lệ này có thể lên đến 24,3% ở bệnh nhân sốc giãn mạch nói chung vớiđiểm cắt liều norepinephrine ≥0,2 µg/kg/phút25.

Từ những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị của thang điểm sốctrong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm trả lời câu hỏi: Thang

điểm cSSS và bSSS có tiên đốn tốt tử vong ở bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩnkhông? Nghiên cứu này được thực hiện với ba mục tiêu như sau:

1. Xác định giá trị của thang điểm cSSS và bSSS trong tiên đoán tử vong ở bệnhnhân người lớn sốc nhiễm khuẩn.

2. Xác định các yếu tố nguy cơ của tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

3. Xác định các yếu tố liên quan của sốc kháng trị 24 giờ đầu sau nhập ICU ở bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Theo Đồng thuận toàn cầu lần 3 về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, nhiễmkhuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứngvới nhiễm khuẩn khơng được điều hịa của vật chủ1. Trong đó, một nhóm bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết có các rối loạn về tuần hồn, tế bào hoặc chuyển hóa trầm trọnglàm gia tăng tỉ lệ tử vong so với dân số chung được gọi là sốc nhiễm khuẩn1.

1.2. Gánh nặng bệnh tật của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết hiện nay là một gánh nặng y tế toàn cầu với tỉ lệ mắc mới677,5 ca/100 000 dân và tỉ lệ tử vong 148,1 ca/100 000 dân vào năm 201726. Tử vongliên quan đến nhiễm khuẩn huyết chiếm 19,7% tổng số ca tử vong trên toàn cầu26.Gánh nặng bệnh tật của nhiễm khuẩn huyết tập trung chủ yếu ở các nước thu nhậptrung bình-thấp thuộc châu Phi, Nam Á và Đông Nam Á26. Trong một nghiên cứudịch tễ học trên 22 nước châu Á, 22,4% bệnh nhân ICU có nhiễm khuẩn huyết, với tỉlệ tử vong nội viện 90 ngày 36,6%27. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn huyết là một trongnhững nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân nhập ICU, với tỉ lệ tử vongtại ICU hơn 30% và tử vong nội viện 40,1%28,29. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyếtthậm chí cịn cao hơn đa chấn thương hay tai biến mạch máu não (36,8% so với 28,2%và 8,7%)28. Ngoài ra, nhiễm khuẩn huyết cũng để lại một gánh nặng chi phí chăm sócy tế, với chi phí nằm viện trung bình cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ở Việt Nam là617 đô la Mỹ và 47% bệnh nhân phải chi trả quá mức so với thu nhập30.

Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng tử vong do ba nguyên nhân chính lần lượt làsuy đa cơ quan (43,1%), sốc nhiễm khuẩn kháng trị (22,6%) và suy hô hấp (13,0%)31.Tử vong chung của nhiễm khuẩn huyết có xu hướng giảm dần theo thời gian cùngvới sự phát triển của các biện pháp hỗ trợ cơ quan, từ 29,7% vào năm 1990 đến 20,1%vào năm 201726,32. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất về mức độ giảm tử vong giữacác cơ quan khác nhau32. Trong khi tử vong do suy tuần hoàn và suy thận giảm đáng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

kể (lần lượt là 16,1% và 7,4%), tử vong do suy gan lại có xu hướng tăng từ 36,3%năm 2005 lên 49,3% năm 201932. Điều này gợi ý rằng việc sử dụng các thuốc vậnmạch và điều trị thay thế thận có thể khơng mang lại hiệu quả mong đợi ở nhóm bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết kèm suy gan. Vì vậy, quản lý bệnh nhân nhiễm khuẩn huyếtvẫn đang là một thách thức ở các khoa ICU.

Sốc nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ khoảng 20% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và 10%tổng số bệnh nhân nhập ICU ở châu Âu và Bắc Mỹ, và có tỉ lệ tử vong tại ICU 46–51%, tỉ lệ tử vong nội viện 52–55%33,34. Trong số đó, 14,3% bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn tử vong trong vịng 3 ngày đầu sau khi nhập ICU2. Tại châu Á, sốc nhiễmkhuẩn chiếm 38,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, với tỉ lệ tử vong tại ICU và tửvong nội viện lần lượt là 32,7% và 41,7%27. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong tại ICU và tửvong nội viện của sốc nhiễm khuẩn lần lượt là 41,9% và 52,7%29.

Thời điểm tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể chia thành hai đỉnh tửvong sớm (chiếm 32–37% số bệnh nhân tử vong) và muộn2,3. Đỉnh tử vong sớm xảyra trong vòng 3 ngày đầu sau khi nhập ICU, 82% trong số đó là do sốc và suy đa cơquan kháng trị2. Đỉnh tử vong muộn thường liên quan đến việc chấm dứt các biệnpháp duy trì sự sống, nhiễm khuẩn bệnh viện và thiếu máu ruột2. Những bệnh nhântử vong sớm có diễn tiến suy đa cơ quan rõ rệt hơn những bệnh nhân tử vong muộn,biểu hiện bằng điểm SOFA tăng có ý nghĩa thống kê trong vịng 4 ngày trước đó31.Tương tự, trong một nghiên cứu năm 2017, hai nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ởbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là sốc kháng trị và chấm dứt điềutrị vì bệnh giai đoạn cuối, chiếm tổng cộng khoảng 80% số ca tử vong3. Những bệnhnhân tử vong vì ngưng hơ hấp tuần hồn đột ngột, sốc hoặc giảm oxy máu kháng trịcó thời gian dẫn đến tử vong ngắn hơn bệnh nhân chấm dứt điều trị vì tiên lượng thần

kinh hoặc bệnh lý nền (3 ngày với 6 ngày, P = 0,01), tương ứng với hai thời điểm

sớm và muộn3. Sự phân chia hai đỉnh tử vong cho thấy, bên cạnh phòng tránh cácbiến chứng khi nằm ICU, việc đánh giá và tập trung nguồn lực cho các bệnh nhânnguy cơ cao tử vong sớm đóng vai trị quan trọng để cải thiện kết cục ở bệnh nhânsốc nhiễm khuẩn. Tỉ lệ tử vong sớm có xu hướng giảm từ 27% vào những năm 1990

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

đến 14,3% vào những năm 2010 nhờ sự ra đời của các gói chăm sóc trong những giờđầu2. Tuy nhiên, kể từ đó, các khuyến cáo điều trị những giờ đầu khơng có nhiều thayđổi do có rất ít những biện pháp điều trị mới được chứng minh về lợi ích. Đồng thời,tỉ lệ tử vong sớm trong giai đoạn hiện nay cũng chưa có nhiều báo cáo.

1.3. Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Tuổi cao và không phát hiện được tác nhân gây bệnh là yếu tố nguy cơ chung củacả hai nhóm tử vong sớm và muộn, có thể do việc sử dụng kháng sinh khơng phù hợpkhi khơng tìm được tác nhân làm gia tăng tử vong2. Bên cạnh đó, các bệnh lý nềncũng là các yếu tố tiên lượng tử vong, nhưng có sự khác nhau giữa hai nhóm tử vongsớm và muộn. Trong khi đái tháo đường và bệnh lý ác tính là yếu tố nguy cơ củanhóm tử vong sớm, tiền căn xơ gan và sử dụng corticosteroid lại giúp tiên lượng độclập tử vong muộn2.

Các thang điểm sinh lý như SOFA, APACHE hay SAPS cũng góp phần giúp đánhgiá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Điểm SOFA ban đầu hay SOFAsửa đổi là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong sớm trong vòng 24 giờ hay 3 ngày,với OR cho mỗi điểm tăng thêm lần lượt là 1,17 (KTC 95% 1,00–1,36) và 1,09 (KTC95% 1,03–1,15)2,16. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán tử vong chung ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn của các thang điểm trên không cao, với AUC daođộng 0,6–0,76-8,35. Điều này một phần có thể do các thang điểm trên không xét đầyđủ về nhu cầu hỗ trợ cơ quan, đặc biệt là hỗ trợ tuần hoàn với thuốc vận mạch và tăngco bóp. Mặc dù có lồng ghép liều thuốc vận mạch và tăng co bóp, nhưng điểm tuầnhồn SOFA lại khơng có khả năng phân biệt nguy cơ tử vong tốt khi liều vận mạch>0,1 µg/kg/phút do gặp phải hiệu ứng trần. Điều này được thể hiện bởi những bệnhnhân tử vong sớm thường có điểm tuần hồn của SOFA trung bình khoảng 3,5 trênthang điểm 416,31. Nói cách khác, điểm tuần hồn của SOFA thay đổi khơng đáng kểtrong vịng 4 ngày trước tử vong, và khơng giúp tiên lượng ở những bệnh nhân tửvong sớm trong vòng 5 ngày đầu31.

Nồng độ lactat máu là một chỉ dấu sinh học của tình trạng giảm tưới máu mơ vàđược chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của cả tử vong sớm và muộn ở bệnh nhân

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn14,16. Lactat máu có sự khác biệt có ýnghĩa ở nhóm tử vong sớm trong 24 giờ sau nhập cấp cứu so với nhóm sống sót (7,3

so với 3,3 mmol/L, P <0,001), và mỗi mmol/L lactat máu tăng thêm làm gia tăng

odds tử vong 1,19 lần (KTC 95% 1,06–1,35)16. Tương tự, với thời điểm tử vong 3ngày, nhóm tử vong sớm cũng có lactat máu khi nhập ICU cao hơn nhóm tử vong

muộn và nhóm sống sót (7,8 so với 2,7 và 2,2 mmol/L, P <0,0001)2. Khi tiên đoán tửvong 28 ngày, tỉ lệ tử vong gia tăng tỉ lệ thuận với nồng độ lactat khi lactat ≥2,5mmol/L, với OR = 3,0 (KTC 95% 2,1–4,1) khi lactat >4 mmol/L14. Tử vong 90 ngàycũng có tương quan thuận với nồng độ lactat máu cao nhất36.

Cùng với lactat máu ban đầu, việc theo dõi diễn tiến động học lactat máu cũngcung cấp thêm yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.Thời điểm theo dõi lactat máu tuy có khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng phần lớnlà tại 6 giờ, 12 giờ hoặc 24 giờ, với AUC tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân lầnlượt là 0,684, 0,768 và 0,81837,38. Lactat máu 6 giờ tiên đoán tử vong sớm 24 giờ đầusau nhập cấp cứu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với AUC = 0,84, điểm cắt 5mmol/L, tuy độ nhạy thấp 55% nhưng độ đặc hiệu cao 89%16. Mỗi mmol/L lactatmáu 6 giờ tăng thêm làm gia tăng odds tử vong 1,41 lần (KTC 95% 1,10–1,81) saukhi hiệu chỉnh cho liều vận mạch, huyết áp trung bình và chênh áp CO2 tĩnh mạch-động mạch (P(v-a)CO2)39. Bên cạnh giá trị tuyệt đối, lactat máu không giảm tại cácthời điểm sau hồi sức cũng có liên quan với kết cục xấu37. Tăng lactat máu kéo dàicó thể do nhiều cơ chế, bao gồm ly giải đường yếm khí khi có giảm tưới máu mơ, lygiải đường huyết do kích hoạt hệ thống adrenergic liên quan đến stress, giảm thanhthải ở gan và rối loạn chức năng ti thể gây hạn chế chuyển hóa pyruvat40. Sự thay đổinồng độ lactat máu sau 6 giờ phụ thuộc vào liều norepinephrine, với thanh thải lactatgiảm khi dùng vận mạch liều cao (AUC = 0,782)41.

Liều vận mạch là một chỉ số định lượng hóa nhu cầu hỗ trợ tuần hồn ở bệnh nhânsốc và đã được chứng minh có liên quan đến tử vong qua các nghiên cứu6,8-12. Tỉ lệtử vong nội viện có xu hướng gia tăng tỉ lệ thuận với liều norepinephrine tương đươngtừ 0 đến 1 µg/kg/phút42. Tỉ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sử dụng vận mạch liều cao

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

≥1 µg/kg/phút norepinephrine tương đương chỉ chiếm 20%, nhưng tỉ lệ tử vong ởnhóm bệnh nhân này lên đến 80–90% với phần lớn bệnh nhân tử vong trong vòng 5ngày11,36. Một nghiên cứu khác trên 106 bệnh nhân dùng vận mạch ≥1 µg/kg/phúttrong ≥1 giờ cho thấy tỉ lệ tử vong có phần thấp hơn nhưng vẫn cao hơn dân số sốcnhiễm khuẩn chung, với tử vong 28 ngày và 90 ngày lần lượt là 60,4% và 65,1%43.Liều norepinephrine tương đương ≥1 µg/kg/phút là yếu tố nguy cơ độc lập của tửvong nội viện với OR = 9,7 (KTC 95% 4,5–23)11.

Các nghiên cứu khác đều cho kết quả tương tự về mối liên quan giữa liều vận mạchvới tử vong, mặc dù có sự khác nhau về chỉ số liều vận mạch và điểm cắt9,10,36,39,43.Brown và cộng sự chứng minh rằng tử vong 90 ngày gia tăng thuận với liều vận mạchcao nhất ở nhóm bệnh nhân sử dụng liều vận mạch ≥1 µg/kg/phút36. Trong khi đó,Kasugai và cộng sự lại cho thấy liều vận mạch cao nhất trong 24 giờ liên quan độclập với tử vong 7 ngày với điểm cắt 0,6 µg/kg/phút (OR = 7,2, KTC 95% 2,02–25,7),nhưng không liên quan với tử vong 30 ngày10. Liều vận mạch tối đa trong 24 giờ đầu,mặc dù là một yếu tố nguy cơ độc lập, chỉ có giá trị tương đối trong tiên đốn tử vong28 ngày (AUC = 0,63)8. Khi đưa liều vận mạch tối đa vào mơ hình cùng với thở máy,APACHE III và điểm bệnh lý nền Charlson (mơ hình MAVIC), giá trị tiên đoán giatăng với AUC = 0,738. Những kết quả trên gợi ý rằng liều vận mạch tối đa dường nhưkhông phải một chỉ số tốt để tiên đoán kết cục dài hạn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,có thể do chỉ phản ánh được một thời điểm và bị ảnh hưởng bởi các biện pháp điềutrị khác như dịch truyền, kháng sinh, corticosteroid.

Bên cạnh liều vận mạch tối đa, liều vận mạch tích lũy 6 giờ và 24 giờ cũng đượcdùng để tiên đoán tử vong sớm trong 72 giờ liên quan đến sốc nhiễm khuẩn, trong đóthời điểm 24 giờ có giá trị cao hơn (AUC lần lượt là 0,93 với 24 giờ và 0,83 với 6giờ)9. Liều vận mạch tích lũy ≥800 µg/kg/6 giờ và ≥2600 µg/kg/24 giờ có thể tiênđốn tử vong sớm trong 72 giờ với độ nhạy 53% và độ đặc hiệu 98% (OR = 67,3,KTC 95% 17,9–252,2 sau hiệu chỉnh cho tuổi, điểm SOFA và nhiễm trùng máu)9.Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Yamamura và cộng sự, liều norepinephrine tích lũy7 ngày không ảnh hưởng đến tử vong 28 ngày ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (29,9%

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

ở nhóm liều thấp và 29,7% ở nhóm liều cao)44. Điều này có thể được giải thích bởiđiểm cắt liều vận mạch 416 µg/kg/7 ngày khơng đủ nhạy để tiên đốn tử vong do thấphơn nhiều so với các nghiên cứu khác, thể hiện bởi liều vận mạch tích lũy 24 giờ đầuchưa đạt 200 µg/kg44.

Mặt khác, trong nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dùng vận mạch liều cao ≥1µg/kg/phút trong ≥1 giờ, giá trị tiên đoán tử vong 28 ngày của liều vận mạch tối đahay liều vận mạch tích lũy lại khơng cao bằng liều vận mạch trung bình43. Do đó,điểm cắt liều vận mạch trung bình 0,75 µg/kg/phút được dùng để tiên đốn tử vong28 ngày ở nhóm bệnh nhân này, với OR = 6,04 (KTC 95% 2,42–15,06)43. Sự ảnhhưởng của liều vận mạch trung bình 6 giờ đầu lên tử vong còn phụ thuộc vào lượngdịch truyền: lượng dịch truyền càng ít trong khi liều vận mạch trung bình 6 giờ càngcao thì tử vong càng cao12. Ngược lại, mối liên quan giữa liều vận mạch trung bình24 giờ và tử vong không phụ thuộc vào lượng dịch truyền, với mỗi 10 µg/phútnorepinephrine tương đương tăng lên sẽ làm gia tăng odds tử vong 30 ngày thêm33%12.

Một chỉ số khác là liều vận mạch tại thời điểm nhập ICU cũng được chứng minhliên quan độc lập với suy cơ quan diễn tiến (OR = 5,25, KTC 95% 1,47–18,74) và tửvong 28 ngày (OR = 3,45, KTC 95% 1,07–11,08)39. Liều vận mạch tại thời điểm nhậpICU >0,4 µg/kg/phút cùng với lactat máu và P(v-a)CO2 có thể tiên đốn diễn tiếnnặng tại thời điểm 24 giờ với AUC = 0,74 (KTC 95% 0,63–0,85)39.

Khi bệnh nhân cần sử dụng nhiều thuốc vận mạch và/hoặc tăng co bóp, điểm VIS(Vasoactive–Inotropic Score), cùng với liều norepinephrine tương đương(Norepinephrine Equivalent – NEE), là chỉ số phản ánh nhu cầu hỗ trợ tuần hoàn tổngcộng của bệnh nhân. Mặc dù ban đầu được xây dựng để đánh giá hỗ trợ tuần hoàn vàtiên đoán kết cục ở bệnh nhi sau phẫu thuật bắc cầu tim phổi, điểm VIS đã đượcchứng minh có liên quan độc lập với tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cả trẻ emvà người lớn6,8,45. Tỉ lệ tử vong 30 ngày gia tăng tỉ lệ thuận theo điểm VIS cao nhấttrong 6 giờ đầu, với OR của VIS 16–30, VIS 31–45, VIS >45 lần lượt là 1,88 (KTC

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

95% 1,15–3,06), 3,717 (KTC 95% 2,30–5,99) và 6,266 (KTC 95% 3,62–10,83) saukhi hiệu chỉnh cho tuổi, điểm SOFA, APACHE II, lactat máu và lượng dịch truyền6.Sự thay đổi liều vận mạch là một yếu tố khác liên quan đến kết cục xấu ở bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân vận mạch liều thấp trong 6 giờ đầu sau đótăng lên liều cao trong 24 giờ có tỉ lệ tử vong tương đương nhóm vận mạch liều caoliên tục trong 24 giờ, và cao hơn có ý nghĩa nhóm vận mạch liều cao 6 giờ đầu sauđó giảm về liều thấp12. Điều này được khẳng định lại bằng tốc độ giảm điểm VIS(VRR = (VIS tối đa 1–24 giờ – VIS tối đa 25–48 giờ)/VIS tối đa 1–24 giờ) có liênquan độc lập với tử vong tại ICU và tử vong nội viện46. Nhóm bệnh nhân có VRR <–50% có nguy cơ tử vong tại ICU cao gấp 2,07 lần (KTC 95% 1,61–2,66) nhóm cóVRR ≥50%46.

Mặc dù liều vận mạch và lactat máu đều là các yếu tố nguy cơ của tử vong và phảnánh hai khía cạnh khác nhau nhưng tác động tương hỗ lẫn nhau là tuần hoàn đại thểvà vi thể, sự tương tác giữa hai yếu tố này với tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩnchưa được đánh giá đầy đủ trong cùng một mơ hình tiên lượng. Khi đưa cả liều vậnmạch và lactat máu vào mơ hình đa biến, cả hai yếu tố này vẫn liên quan có ý nghĩavới tử vong6,14,36,39. Các kết quả này gợi ý rằng sự thay đổi về tuần hoàn đại thể và vithể không phải luôn luôn diễn ra cùng lúc với nhau, và nên được xem là hai mục tiêuhồi sức riêng biệt ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn4. Điều đó có thể giải thích phần nàosự gia tăng giá trị tiên đốn tử vong của điểm tuần hồn SOFA khi lồng ghép thêmnồng độ lactat máu và chỉ số sốc vào tiêu chí phân loại (AUC tăng từ 0,65 đến 0,78

với tử vong nội viện, và từ 0,72 đến 0,80 với tử vong tại ICU, P <0,001)5. Lactat máucùng với điểm VIS cao nhất có thể giúp phân tầng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thànhcác nhóm nguy cơ khác nhau với tỉ lệ tử vong gia tăng dần từ 16,4% ở nhóm 1 (lactatvà VIS thấp) đến nhóm 63,9% ở nhóm 6 (lactat và VIS cao)6.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.4. Sử dụng thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

1.4.1. Thuốc vận mạch norepinephrine

Sốc nhiễm khuẩn được đặc trưng bởi tình trạng giãn mạch do tăng giải phóng cáchóa chất trung gian gây viêm từ đáp ứng miễn dịch không được điều hịa với nhiễmkhuẩn. Vì vậy, thuốc vận mạch được coi là một trong những hòn đá tảng nhằm khôiphục lại trương lực mạch máu và tưới máu cơ quan.

Thuốc vận mạch đầu tay được khuyến cáo ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lànorepinephrine, một thuốc thuộc nhóm catecholamin47. Cơ sở để sử dụngnorepinephrine làm thuốc hàng đầu bao gồm: (1) norepinephrine tác dụng mạnh trênthụ thể α1-adrenergic tương đương phenylephrin và epinephrine, đối kháng tác dụngdãn mạch của hoá chất trung gian gây viêm; (2) norepinephrine tác dụng trên thụ thểβ1-adrenergic, làm tăng cung lượng tim so với phenylephrin, nhưng không làm tăngnhịp tim và nhu cầu oxy cơ tim như epinephrine; (3) norepinephrine ít tác dụng trênthụ thể β2-adrenergic, do đó khơng làm tăng sản xuất lactat và gây nhiễu trong quátrình theo dõi sau hồi sức như epinephrine48,49.

Khi so sánh với norepinephrine trong thử nghiệm SOAP II, dopamin không làmgiảm tỉ lệ tử vong 28 ngày, nhưng lại làm tăng 2 lần nguy cơ rối loạn nhịp50. Tươngtự, khi so sánh với norepinephrine trong thử nghiệm CAT, epinephrine cũng khôngkhác biệt về tỉ lệ tử vong hay thời gian đạt mục tiêu huyết áp, nhưng lại có liên quanđến nguy cơ rối loạn nhịp và toan lactic51. Thử nghiệm CATS cho thấy epinephrinetương đương với norepinephrine kết hợp dobutamin về tỉ lệ tử vong và rối loạn nhịp52.Từ những kết quả trên, dopamin hiện nay khơng cịn được khuyến cáo; cònepinephrine là thuốc vận mạch hàng hai được dùng khi norepinephrine khơng có sẵn,hoặc sốc kháng trị với norepinephrine và vasopressin, hoặc có rối loạn chức năng timkèm theo47,48. Vì vậy, từ khi norepinephrine được khuyến cáo là thuốc đầu tay lần đầutiên vào năm 2012, tỉ lệ sử dụng các thuốc vận mạch không phải norepinephrine đãgiảm dần từ 11,5% năm 2012 đến 3,0% năm 201853. Norepinephrine cũng được ưutiên sử dụng đầu tay bởi 97% bác sĩ hồi sức trong một khảo sát năm 201754.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Trước đây, thuốc vận mạch thường được khởi động chỉ khi không đạt mục tiêuhuyết áp dù đã bù đủ dịch. Chỉ 26% bác sĩ hồi sức sử dụng vận mạch sớm bất chấpcó tình trạng phụ thuộc tiền tải hay không54. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây chothấy sử dụng vận mạch sớm cùng lúc với bù dịch có thể giúp khơi phục tưới máu cơquan nhanh hơn và có kết cục tốt hơn55. Thời điểm sử dụng vận mạch có liên quanđến gia tăng tử vong và suy cơ quan, với mỗi giờ chậm khởi động vận mạch làm tăngodds tử vong nội viện lên 1,02 lần (KTC 95% 1,01–1,03)56. Ảnh hưởng lên tử vongđược thể hiện rõ rệt nhất khi thời gian trì hỗn vận mạch >14,1 giờ (OR = 1,34, KTC95% 1,03–1,76)56. Khi so sánh với điều trị chuẩn trong thử nghiệm lâm sàng pha IICENSER, nhóm dùng norepinephrine sớm có tỉ lệ kiểm soát được sốc sau 6 giờ cao

hơn (76,1% với 48,4%, P <0,001), đồng thời có tỉ lệ phù phổi và rối loạn nhịp thấp

hơn57. Mặc dù tỉ lệ tử vong 28 ngày ở nhóm dùng norepinephrine sớm thấp hơn khơng

có ý nghĩa (15,5% với 21,9%, P = 0,15), đây không phải kết cục chính của nghiên

cứu và có thể khơng đủ lực kiểm định57. Đồng thời, trong thử nghiệm này, bệnh nhânđược dùng liều vận mạch cố định và lượng dịch truyền tương đương giữa hai nhóm,do đó có thể khơng phản ánh đúng thực hành lâm sàng57. Lợi ích của việc sử dụngnorepinephrine sớm qua các nghiên cứu trên có thể được lý giải bởi: (1)norepinephrine rút ngắn thời gian tụt huyết áp và giảm tưới máu mô; (2)norepinephrine huy động được thể tích tuần hồn khơng hiệu dụng, tăng hiệu quả củabù dịch, và từ đó giảm tổng lượng dịch cần bù; (3) norepinephrine làm tăng khả năngco bóp cơ tim, và tối ưu hóa tương hợp tim – mạch (ventriculo–arterial coupling); (4)norepinephrine giúp khôi phục trương lực mạch máu do giãn mạch quá mức mà bùdịch đơn thuần không điều chỉnh được4. Điều này được thể hiện bằng sự giảm hơnnửa lượng dịch truyền tích lũy và giảm 69% nguy cơ tử vong 28 ngày ở bệnh nhân

được dùng vận mạch trước hoặc trong vòng 1 giờ từ lúc bù dịch (P <0,001)58. Vì vậy,norepinephrine được khuyến cáo sử dụng sớm trong vịng 1 giờ đầu nếu có tụt huyếtáp trong hoặc sau khi bù dịch theo hướng dẫn năm 201859. Tuy nhiên, hướng dẫn năm2021 lại không đề cập rõ ràng thời điểm khởi động norepinephrine47.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Một chỉ số mới phản ánh tình trạng giãn mạch, tiên đoán tử vong và hướng dẫn sửdụng vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là chỉ số sốc tâm trương (diastolicshock index – DSI)60. Khi có tình trạng giãn mạch, nhịp tim tăng lên bù trừ làm rútngắn thời gian tâm trương nhằm duy trì huyết áp tâm trương khơng bị giảm quá mức.Chỉ số DSI, được tính bằng thương số của nhịp tim và huyết áp tâm trương, có tươngquan tỉ lệ thuận với tử vong 28 ngày và 90 ngày (AUC = 0,63–0,69, P <0,001)60.Những bệnh nhân có chỉ số DSI cao có nồng độ lactat cao hơn, tăng tổng lượng dịchtích lũy, tăng nhu cầu thở máy, vận mạch hay điều trị thay thế thận, và được hưởnglợi nhiều hơn khi dùng vận mạch sớm60. DSI >2,1 có thể là một chỉ dấu để khởi độngvận mạch58.

Mặc dù là thuốc vận mạch đầu tay, norepinephrine không phải chìa khóa vạn năngcho mọi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hay sốc giãn mạch nói chung. Khi bệnh nhânkhơng đạt mục tiêu huyết áp, norepinephrine sẽ được tăng dần liều dựa theo đáp ứngcủa huyết áp, và có thể lên đến liều rất cao ở một số bệnh nhân. Biện pháp này dựatrên cơ sở mối quan hệ tuyến tính giữa đáp ứng và logarit của nồng độnorepinephrine61. Đáp ứng tối đa đạt được ở nồng độ cao gấp 100–1000 lần nồng độngưỡng, do đó đáp ứng với norepinephrine khơng bị bão hịa với liều thường dùngtrên lâm sàng61. Tuy nhiên, việc sử dụng liều cao norepinephrine đi kèm với nguy cơgặp các tác dụng phụ bất lợi, và tăng nguy cơ tử vong6,8-12. Các tác dụng phụ bất lợicó thể gặp bao gồm thiếu máu chi và ruột do co mạch ngoại biên quá mức, rối loạnnhịp tim và tổn thương cơ tim do kích thích q mức thụ thể β1-adrenergic48,55. Đồngthời, norepinephrine có thể làm rối loạn đáp ứng miễn dịch thông qua tác dụng khángviêm, góp phần làm suy giảm miễn dịch do nhiễm khuẩn huyết48.

Một biện pháp khác là chấp nhận ngưỡng huyết áp mục tiêu thấp hơn để giảm nhucầu sử dụng vận mạch62. Sử dụng vận mạch ít hơn với mục tiêu huyết áp 60–65 mmHglàm giảm nguy cơ loạn nhịp trên thất (OR = 0,55, 95% CI 0,36–0,86), và dường nhưcũng làm giảm tử vong 90 ngày dù không đạt ý nghĩa thống kê (RR = 0,94, 95%CI0,87–1,02) ở cả nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc giãn mạch nói chung63. Vì khơngphải tất cả bệnh nhân đều được hưởng lợi với mục tiêu huyết áp cao, khái niệm “thử

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

thách vận mạch” được đề xuất nhằm đánh giá hiệu quả của việc tăng vận mạch đểduy trì huyết áp trung bình 80–85 mmHg trên tưới máu mô4.

1.4.2. Giảm đáp ứng của mạch máu với thuốc vận mạch

Giảm đáp ứng với vận mạch được định nghĩa là sự giảm hiệu quả của vận mạch sovới đáp ứng bình thường, do mất khả năng co lại của cơ trơn mạch máu61. Hậu quả làvới cùng một liều vận mạch, huyết áp gia tăng thấp hơn so với bình thường. Hiệntượng này được phản ánh bằng liều vận mạch cần thiết để duy trì huyết áp mục tiêuvà giảm huyết áp tâm trương61.

Trong điều kiện bình thường, huyết áp được điều hòa bởi sự tương tác lẫn nhaucủa hệ giao cảm, hệ vasopressinergic và hệ renin-angiotensin55. Khi có tình trạng sốc,các thụ thể cảm nhận áp suất và hóa học và các hóa chất trung gian gây viêm kíchhoạt hệ giao cảm và trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, làm giải phóngnorepinephrine và epinephrine, gây co mạch49. Đồng thời, vasopressin cũng được giảiphóng, gắn vào thụ thể V1 gây co mạch, và kích thích trở lại trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận49. Bên cạnh đó, sự giảm tưới máu thận kích thích giải phóng renin, sauđó chuyển thành angiotensin II. Angiotensin II gắn vào thụ thể AT1 làm co mạch, vàđồng thời tăng giải phóng vasopressin, hiệp đồng với vasopressin làm tăng nồng độcalci trong tế bào cơ trơn mạch máu49,55.

Levy phân chia các cơ chế gây giảm đáp ứng với vận mạch làm ba cấp độ: trungương, tế bào và nội bào49. Ở cấp độ trung ương, sự kích hoạt hệ giao cảm kéo dài cóthể dẫn đến rối loạn thần kinh thực vật, đặc trưng bởi nhịp tim nhanh không tươngxứng, catecholamin tăng cao nhưng các thụ thể adrenergic giảm tính nhạy cảm, vàtrạng thái tiền viêm49. Rối loạn thần kinh thực vật còn được biểu hiện qua sự giảmbiến thiên nhịp tim (heart rate variability – HRV), đã được chứng minh có liên quanđến tử vong và diễn tiến nặng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết64,65.

Ở cấp độ tế bào, ba nhóm thụ thể chính của ba hệ thống, gồm thụ thể adrenergic,V1 và AT1, đều bị giảm nhạy cảm hóa49. Các thụ thể này đều gắn kết với protein Gnhằm hoạt hóa phospholipase C, tạo ra inositol triphosphat và diacylglycerol, làmtăng dòng calci đi vào bào tương từ lưới nội chất và ngoại bào. Các thụ thể này bị

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

phosphoryl hóa khi bị kích hoạt kéo dài, gây giảm đáp ứng với chất gắn. Thụ thể adrenergic có sự thay đổi số lượng theo giai đoạn nhiễm khuẩn huyết, tăng ở giaiđoạn nhẹ và sau đó giảm ở giai đoạn nặng61. Ngồi ra, thụ thể AT1 của angiotensinII cịn bị điều hòa hướng xuống do giảm bộc lộ protein liên quan đến thụ thể AT1(AT1 receptor-associated protein – Arap1)49. Thụ thể V1 của vasopressin cũng bịgiảm nhạy cảm do nồng độ vasopressin trong máu thấp49.

α1-Ở cấp độ nội bào, các con đường dẫn truyền tín hiệu thứ hai bị rối loạn, bao gồmcon đường sản sinh NO, con đường prostacyclin và COX-2, các gốc tự do, hoạt hóacác kênh kali, và thiếu hụt corticosteroid49,61. Sự sản xuất NO có thể tăng lên đáng kểkhi enzym NO synthase trong các tế bào cơ trơn mạch máu bị hoạt hóa bởi các hóachất trung gian gây viêm và nội độc tố49. Từ đó, NO hoạt hóa enzym guanylat cyclase,làm tăng nồng độ GMP vịng và gây giãn mạch61. Vì vậy, các chất ức chế enzym NOsynthase được kỳ vọng làm đảo ngược quá trình này. Tuy nhiên, các chất này lại ứcchế NO synthase khơng chọn lọc, và do đó có thể dẫn đến các hậu quả bất lợi nhưthay đổi tuần hoàn vi thể, giảm hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc NO, giảm hoạt tínhtrung hịa gốc oxy hóa, giảm điều hịa đơng máu và tăng nhu cầu oxy61. Prostacyclin– sản phẩm của men cyclooxygenase (COX) – tác dụng trên các thụ thể ở cơ trơnmạch máu, làm tăng nồng độ AMP vòng và gây giãn cơ trơn61. Bên cạnh đó, sự giatăng gốc tự do superoxid và peroxynitrit từ phản ứng của enzym NADPH oxidasetrong bạch cầu và nội mơ có thể bất hoạt norepinephrine ngoại sinh61. Sau đó, nồngđộ NO và peroxynitrit tăng lại làm mở các kênh kali, dẫn đến hiện tượng ưu phân cựcvà ức chế các kênh calci mở theo điện thế, gây giãn cơ trơn mạch máu61. Thiếu hụtcorticosteroid có thể là hậu quả của giảm sản xuất do tổn thương trục hạ đồi-yên, hoặcđề kháng với cortisol do điều hòa hướng xuống các thụ thể glucocorticoid49. Các cơchế gây giảm đáp ứng với vận mạch trên được tổng hợp trong Hình 1.1..

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.1. Các cơ chế gây giảm đáp ứng với catecholamin.

“Nguồn: Vallabhajosyula S, Jentzer JC, Khanna AK. Vasodilatory Shock in theICU: Perils, Pitfalls and Therapeutic Options. In: Vincent J-L, ed. Annual Update inIntensive Care and Emergency Medicine 2018. Springer International Publishing;2018:99-11166”

Tình trạng giảm đáp ứng của mạch máu có thể được phát hiện bằng đường congliều – đáp ứng với phenylephrin, một chất tác dụng rất mạnh và thuần túy trên thụ thểα1-adrenergic. Tại liều phenylephrin 6 µg/kg/phút, huyết áp trung bình gia tăng<122% có khả năng tiên đốn lệ thuộc vận mạch với độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 91%,AUC = 0,92 ± 0,0467. Ngoài ra, liều norepinephrine ban đầu >2,3 µg/kg/phút cũng là

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

một yếu tố tiên lượng lệ thuộc vận mạch với AUC = 0,8 (KTC 95% 0,69–0,94)67.Những kết quả trên gợi ý rằng những bệnh nhân lệ thuộc vận mạch hay sốc kháng trịcó sự giảm đáp ứng với vận mạch, trong khi đáp ứng này ở bệnh nhân ngưng đượcvận mạch tương tự như ở người bình thường.

Một chỉ số khác đơn giản và dễ sử dụng hơn để đánh giá đáp ứng với vận mạch làtỉ số huyết áp trung bình và liều norepinephrine tương đương (MAP/NEQ), tương tựPaO2/FiO2. Tỉ số MAP/NEQ có khả năng tiên đốn tử vong nội viện cao hơn điểmtuần hoàn SOFA và NEQ đơn độc42. Tuy nhiên, mối liên quan giữa MAP/NEQ và tửvong không phải tuyến tính mà có dạng chữ J ngược – tử vong gần như bình nguyênkhi MAP/NEQ giảm dần đến 324 mmHg/µg.kg-1.phút-1 và sau đó tăng tỉ lệ thuận vớimức độ giảm MAP/NEQ42.

1.4.3. Các thuốc vận mạch hàng hai

Chiến lược tăng dần đến liều cao norepinephrine để đạt mục tiêu huyết áp có thểkhơng hiệu quả như mong đợi do giảm đáp ứng adrenergic và làm gia tăng các tácdụng bất lợi. Thuốc vận mạch hàng hai có thể giúp nhanh chóng đạt mục tiêu huyếtáp và tưới máu mơ, đồng thời giảm nhu cầu sử dụng norepinephrine và các tác dụngbất lợi. Điều này được thể hiện bằng sự tăng tỉ lệ thoát sốc sau 6 giờ (RR = 1,14, KTC95% 1,05–1,23) và giảm tỉ lệ tử vong 28 ngày (RR = 0,92, KTC 95% 0,86–0,99) củathuốc vận mạch không catecholamin kết hợp norepinephrine so với norepinephrineđơn độc, dù không có khác biệt về tử vong 90 ngày, tại ICU hay nội viện68.

Các thuốc vận mạch hàng hai gồm nhóm catecholamin (epinephrine, dopamin vàphenylephrin), và nhóm khơng catecholamin (vasopressin và các đồng đẳng,angiotensin II). Khi so sánh với nhóm catecholamin trên thực nghiệm, vasopressinhạn chế ảnh hưởng của nội độc tố trên huyết động đại thể tốt hơn phenylephrin vànorepinephrine, với huyết áp tâm trương và kháng lực mạch hệ thống cao hơn, nhưngkhơng có sự khác biệt về tuần hồn vi thể giữa hai nhóm69. Mặt khác, vasopressinkhơng cải thiện các kết cục lâm sàng quan trọng so với các thuốc hàng hai nhómcatecholamin trong các nghiên cứu hồi cứu. Nhóm sử dụng vasopressin vànorepinephrine không khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống khơng sốc 7 ngày (41,3

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

giờ với 13,2 giờ, P = 0,51), tử vong 7 ngày (39,6% với 47,9%, P = 0,35) và 28 ngày(58,3% so với 56,3%, P = 0,84) so với nhóm epinephrine và norepinephrine70. Tỉ lệtử vong nội viện của nhóm dùng vasopressin cũng tương đương nhóm dùng dopaminvà phenylephrin (76,5% với 66,0% với 74,2%)71. Tuy nhiên, thời điểm khởi động cácthuốc vận mạch hàng hai có thể ảnh hưởng đến kết quả các nghiên cứu trên, với liềunorepinephrine khi bổ sung các thuốc này dao động từ 22–40 µg/phút70,71. Trong khiđó, vasopressin được khởi động càng muộn thì tỉ lệ tử vong càng cao, với tử vong giatăng 20,7% cho mỗi 10 µg/phút norepinephrine tại thời điểm bổ sung vasopressin72.Tương tự, vasopressin dường như có lợi hơn ở những bệnh nhân có liềunorepinephrine <15 µg/phút với tỉ lệ tử vong 28 ngày và 90 ngày thấp hơn73.

Thời điểm khởi động thuốc vận mạch thứ hai vẫn còn chưa rõ ràng. Khuyến cáohiện hành gợi ý bổ sung vasopressin và epinephrine khi không đạt mục tiêu huyết ápvới norepinephrine, nhưng không xác định rõ ngưỡng liều norepinephrine47. Do đó,chỉ 14% bác sĩ hồi sức bổ sung thuốc vận mạch thứ hai khi đạt ngưỡng liều tối đanorepinephrine, còn lại 16% bổ sung khi tăng liều norepinephrine không đạt hiệu quảmong muốn, 21% bổ sung khi muốn giảm tác dụng bất lợi của norepinephrine, 25%bổ sung khi cho rằng cơ chế của norepinephrine đã bị bão hịa và 24% bổ sung khimuốn có tác dụng hiệp đồng của nhiều cơ chế54.

Wieruszewski đề xuất sử dụng phối hợp cân bằng các thuốc vận mạch thay chocách tiếp cận truyền thống55. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được hưởnglợi từ các vận mạch không phải norepinephrine. Angiotensin II là một ví dụ, với tỉ lệbệnh nhân không đáp ứng với angiotensin II lên đến 30%4. Angiotensin II có lợi nhấtkhi dùng trên bệnh nhân có thiếu hụt angiotensin tương đối, renin tăng cao hoặc tổnthương thận cấp cần điều trị thay thế thận48. Từ đó, các dấu ấn sinh học đã được pháttriển nhằm tiên đoán đáp ứng và hướng dẫn sử dụng vận mạch (Bảng 1.1).

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.1. Các dấu ấn sinh học của đáp ứng với vận mạch

Dấu ấn sinh học Loại vận mạch Ảnh hưởng lâm sàngĐa hình gen

↑ rối loạn chức năng cơ quan, ↑ nhu cầunorepinephrine, ↑ tử vong do sốc nhiễmkhuẩn

AGTRAP Angiotensin II ↓ trương lực mạch, ↑ tử vong do sốcnhiễm khuẩn

↑ rối loạn chức năng cơ quan, ↑ tử vongdo sốc nhiễm khuẩn

Renin Angiotensin II ↓ đáp ứng huyết động, ↑ tử vong

Vasopressin Vasopressin Đáp ứng huyết động và kết cục thay đổi

“Nguồn: Wieruszewski PM, Khanna AK. Vasopressor Choice and Timing inVasodilatory Shock. Critical care (London, England). Mar 22 2022;26(1):76.”

1.5. Rối loạn chức năng tim trong nhiễm khuẩn huyết

Rối loạn chức năng tim, hay bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết, là một hội chứnglâm sàng cấp tính, có thể đảo ngược và biểu hiện đa dạng gồm rối loạn chức năngtâm thu thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái và rối loạn chức năng thấtphải74. Dù vậy, phần lớn các nghiên cứu cho đến nay định nghĩa bệnh cơ tim do nhiễmkhuẩn huyết dựa vào rối loạn chức năng tâm thu thất trái, với tiêu chuẩn LVEF <50%được dùng phổ biển nhất75. Do đó, tỉ lệ bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn huyết dao động14–60% giữa các nghiên cứu tùy thuộc dân số, định nghĩa và thời điểm siêu âm tim74.Mặc dù được sử dụng phổ biến, điểm cắt LVEF <50% lại không liên quan đến tửvong (RR = 1,33, KTC 95% 0,87–2,02) trong khi rối loạn chức năng thất phải làmtăng nguy cơ tử vong 1 tháng lên 1,72 lần (KTC 95% 1,27–2,34)75. Kết quả này gợi

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

ý LVEF <50% có thể khơng phải điểm cắt tối ưu để phân tầng nguy cơ tử vong. Trongmột nghiên cứu phân cụm bệnh nhân (clustering), 17,7% bệnh nhân thuộc kiểu hìnhrối loạn chức năng tâm thu thất trái có tỉ lệ tử vong 7 ngày và tại ICU cao hơn dân sốchung19. Những bệnh nhân này được đặc trưng bởi LVEF <40%, tích phân thời gianvận tốc động mạch chủ (AoVTI) <14 cm và tỉ lệ thay đổi diện tích thất trái (LVFAC)<33%. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác cho thấy mối liên quan giữa LVEF và tử vongcó dạng chữ U, trong đó chỉ có LVEF <25% và LVEF ≥70% liên quan độc lập với tửvong nội viện18. Nhóm LVEF <25% có lactat máu và nhu cầu vận mạch và tăng cobóp cao hơn những nhóm cịn lại18. Điều này cho thấy điểm cắt LVEF <25% phù hợpđể tiên đoán khả năng tử vong hơn các ngưỡng thường dùng trên lâm sàng.

1.6. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị

Sốc kháng trị là một giai đoạn nặng trong diễn tiến của sốc nhiễm khuẩn, đặc trưngbởi tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu mô kéo dài dù đã tăng liều vận mạch đếnliều cao và bù đủ dịch. Sốc kháng trị cịn được gọi là tình trạng đề kháng catecholaminhay vận mạch liều cao. Sốc kháng trị được cho là có sự tham gia của nhiều yếu tốtham gia hình thành đề kháng catecholamin của mạch máu (Bảng 1.2).

Sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở người lớn thường được mô tả trên lâm sàng là tìnhtrạng sốc tăng động với tụt huyết áp dù vận mạch liều cao, tăng lactat máu, chỉ số tim>2 L/phút/m2, và áp lực động mạch phổi bít >12 mmHg48. Dù vậy, cho đến nay, vẫnchưa có một định nghĩa hay tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán sốc kháng trị3. Tiêuchuẩn được dùng phổ biến nhất hiện nay là liều norepinephrine tương đương >0,2µg/kg/phút48. Tuy vậy, sự đồng thuận trên lâm sàng về chẩn đoán sốc kháng trị chỉ ởmức tương đối (κ = 0,65) vì một số tác giả lại đề nghị ngưỡng vận mạch cao hơn, cóthể lên đến 3,8 µg/kg/phút3,13.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Thuốc Thuốc an thần làm giảm kích thích giao cảm lên cơtrơn mạch màu và giảm trương lực mạch

Các thuốc tạo NO kích thích giãn mạch

Nhiễm toan pH <7,2 Rối loạn chuyển hóa và khả năng co ngắn của cơ trơnmạch máu, giảm ghép cặp đồng vận α với thụ thểKích hoạt kênh kali nhạy cảm ATP, ngăn dòng calciđi vào nội bào

Tăng đường máu Đề kháng insulin và giảm bắt giữ glucose ở các tếbào cơ trơn mạch máu làm giảm trương lực mạchHạ calci máu Giảm nồng độ calci nội bào gây giảm khả năng co cơThiếu hụt corticosteroid Giảm khả năng co cơ trơn mạch máu, giảm ghép cặp

đồng vận α với thụ thể

Thiếu hụt vasopressin Giảm khả năng co cơ trơn mạch máu, giảm ghép cặpđồng vận α với thụ thể

Thiếu thiamin, vitamin C Giảm ghép cặp đồng vận α với thụ thể

“Nguồn: Bakker J, Kattan E, Annane D, et al. Current practice and evolving conceptsin septic shock resuscitation. Intensive care medicine. Feb 2022;48(2):148-1634”

Trong khi đó, sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở trẻ em, theo đồng thuận của các chuyêngia, không chỉ đơn thuần là sự phụ thuộc vận mạch liều cao mà còn bao gồm nhiễmtoan lactic và rối loạn chức năng cơ tim21. Theo đó, Hội Hồi sức tích cực Nhi và Sơsinh Châu Âu đã định nghĩa sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở trẻ em là sự kết hợp của (1)

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

lactat máu >8 mmol/L hoặc tăng >1 mmol/L sau 6 giờ hồi sức, (2) phụ thuộc vậnmạch – tăng co bóp với VIS >200 µg/kg/phút, và (3) rối loạn chức năng cơ tim vớingưng tim đáp ứng hồi sức hoặc chỉ số tim <2,2 L/phút/m2 hoặc LVEF <25%21. Từđó, thang điểm sốc nhiễm khuẩn tính tốn (cSSS) và tại giường (bSSS) được đề xuấtđể chẩn đốn sốc kháng trị vì có khả năng tiên đoán tử vong hoặc nhu cầu hỗ trợ tuầnhoàn ngoài cơ thể rất tốt với AUC lần lượt 0,956 (KTC 95% 0,93–0,97) và 0,92 (KTC95% 0,89–0,94)21. Hai thang điểm này đã được ngoại kiểm ở trẻ em và cho thấy giátrị tiên đoán tử vong hoặc nhu cầu hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể tốt nhất tại thời điểm12–18 giờ và 18–24 giờ sau nhập ICU với AUC = 0,973 (KTC 95% 0,924–1,00)22.

Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn kháng trị tích hợp lactat máu và chức năng tim ở trẻem cũng có cơ sở phù hợp trên bệnh nhân người lớn. Thứ nhất, sử dụng tiêu chuẩnđơn độc liều vận mạch khơng phản ánh đầy đủ tình trạng giảm tưới máu mơ kéo dàitrong sốc kháng trị vì tưới máu mơ có thể khơng tương ứng và thay đổi thuận chiềuvới tuần hoàn đại thể. Điều này được thể hiện bởi những bệnh nhân tăng lactat đơnđộc có tỉ lệ tử vong tương đương hoặc cao hơn những bệnh nhân dùng vận mạch màkhông tăng lactat14,15. Đồng thời, khi kết hợp liều vận mạch và lactat máu vào điểmtuần hồn SOFA, khả năng tiên đốn tử vong nội viện và 28 ngày cải thiện đáng kểso với khi chỉ dùng đơn độc liều vận mạch17. Thứ hai, có 4,2% bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn bị giảm chức năng tâm thu thất trái nặng với LVEF <25% và có nhu cầu hỗ trợtuần hoàn cũng như tỉ lệ tử vong cao hơn dân số chung18,19. Giảm chức năng tim nặnglàm trầm trọng thêm rối loạn huyết động, mất tương hợp thất trái – động mạch, gópphần vào cơ chế bệnh sinh và gia tăng tử vong của sốc kháng trị. Ở nhóm bệnh nhânnày, oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể tĩnh mạch – động mạch (V-A ECMO) cóthể được cân nhắc như một điều trị cứu vãn tạm thời76.

Mặc dù có cơ sở để áp dụng trên bệnh nhân người lớn, giá trị của hai thang điểmcSSS và bSSS có thể bị hạn chế bởi những đặc điểm khác biệt về sinh bệnh học vàđiều trị giữa người lớn và trẻ em. Ở trẻ em sốc nhiễm khuẩn, cung lượng tim thấp cóliên quan đến tử vong thay vì sức cản mạch hệ thống thấp23. Ngược lại, tình trạng liệtmạch là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn do cung

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

lượng tim thường được bù trừ bởi nhịp tim nhanh và giãn buồng tim23. Một lý dokhác là điểm cắt vận mạch liều cao ở người lớn và trẻ em khác nhau. Trong khi cácchuyên gia đồng thuận điểm cắt VIS >200 µg/kg/phút ở trẻ em, các nghiên cứu lạikhơng có sự thống nhất ở người lớn13,21. Phần lớn các nghiên cứu lựa chọn ngưỡngliều norepinephrine tương đương ≥1 µg/kg/phút để định nghĩa vận mạch liều cao55.Ngưỡng liều vận mạch quá cao có thể làm giảm độ nhạy, trong khi ngưỡng quá thấpcó thể làm giảm độ đặc hiệu của hai thang điểm. Từ những lý do trên, hai thang điểmcSSS và bSSS cần được kiểm định lại trên dân số người lớn sốc nhiễm khuẩn về khảnăng tiên đốn tử vong và nhu cầu hỗ trợ tuần hồn ngồi cơ thể. Dù vậy, theo hiểubiết của chúng tơi, hai thang điểm này vẫn chưa được kiểm định trên ở bệnh nhânngười lớn sốc nhiễm khuẩn.

Tỉ lệ sốc kháng trị ở người lớn cũng có sự dao động giữa các nghiên cứu tùy thuộcvào định nghĩa được sử dụng. Với định nghĩa >0,2 µg/kg/phút norepinephrine tươngđương, tỉ lệ sốc kháng trị chiếm 24,3% bệnh nhân sốc giãn mạch nói chung25. Tỉ lệnày giảm chỉ còn 6–7% với điểm cắt >0,5 µg/kg/phút20. Tuy nhiên, theo hiểu biết củachúng tơi, tỉ lệ sốc kháng trị ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nói riêng vẫn chưa đượcbáo cáo. Ngồi ra, tỉ lệ này có thể thay đổi khi kết hợp thêm tiêu chí lactat máu và rốiloạn chức năng tim vào định nghĩa. Theo định nghĩa của Hội Hồi sức tích cực Nhi vàSơ sinh Châu Âu, tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn kháng trị ở trẻ em có thể lên đến 16,0%21.

Bên cạnh những điều trị thường quy ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nói chung,nhiều biện pháp điều trị mới đã được nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân sốc kháng trị,bao gồm các thuốc vận mạch mới (angiotensin II, xanh methylen), lọc máu hấp phụvà V-A ECMO. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chọn bệnh của các thử nghiệm lâm sàng có sựkhơng đồng nhất do thiếu một định nghĩa chung về sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Điềunày có thể lý giải một phần kết quả khơng có khác biệt về tử vong4. Vì vậy, một tiêuchuẩn chẩn đốn bệnh nhân sốc kháng trị có nguy cơ tử vong cao sẽ giúp lựa chọnđối tượng nhiều khả năng được hưởng lợi nhất từ những biện pháp trên.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện ChợRẫy trong khoảng thời gian từ 01/11/2022 đến 22/06/2023.

2.1.2. Cỡ mẫu

Để xác định giá trị tiên đoán tử vong của hai thang điểm cSSS và bSSS ở bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết được xác định bằng cơng thức tínhcỡ mẫu để ước lượng diện tích dưới đường cong AUC của một mơ hình tiên đoán77.

𝑆𝐸 (𝐶) ≈

√𝐶(1 − 𝐶) (1 + (𝑁

2 − 1) (1 − 𝐶2 − 𝐶) +(

2 − 1) 𝐶1 + 𝐶 )

𝑁2𝜑(1 − 𝜑) , (1)Cơng thức 2.1. Cơng thức tính cỡ mẫu để ước lượng AUC

trong đó C là diện tích dưới đường cong AUC, SE là sai số chuẩn của AUC, N làcỡ mẫu tối thiểu cần thiết, φ là tỉ lệ xảy ra biến cố, cụ thể là tỉ lệ tử vong nội viện.Biến đổi công thức (1) thu được phương trình bậc 2 như sau:

𝑆𝐸(𝐶)2𝜑(1 − 𝜑)

2 = (1 − 𝐶2 − 𝐶+

𝐶1 + 𝐶)

𝑁2 + (

12 − 𝐶−

1 + 𝐶) , (2)Để ước lượng AUC của thang điểm cSSS là 0,956 (theo Morin) với sai số chuẩnlà 0,0255, tương ứng với khoảng tin cậy 95% từ 0,9 đến 1, và tỉ lệ biến cố tử vongnội viện φ là 0,417 (theo Li) thì N tối thiểu là 72,3 bệnh nhân21,27.

Để ước lượng AUC của thang điểm bSSS là 0,92 (theo Morin) với sai số chuẩn là0,0255, tương ứng với khoảng tin cậy 95% từ 0,87 đến 0,97, và tỉ lệ biến cố tử vongnội viện φ là 0,417 (theo Li) thì N tối thiểu là 130,4 bệnh nhân21,27.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Giả sử có 10% bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do vi phạm tiêu chuẩn loại trừthì cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 145 bệnh nhân.

2.1.3. Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân người lớn sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Hồi sức cấp cứu trongkhoảng thời gian từ 01/11/2022 đến 22/06/2023 đều lần lượt được đưa vào nghiêncứu nếu thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

2.1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân ≥18 tuổi có sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm nhập khoa Hồi sức cấp cứutheo tiêu chuẩn Sepsis-31:

− Có ổ nhiễm nghi ngờ hoặc xác định.− Có sự gia tăng điểm SOFA ≥2 so với nền.

− Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥65 mmHg dù đã bù đủdịch và lactat máu >2 mmol/L.

− Nếu bệnh nhân nhập ICU nhiều lần, bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu tạilần đầu tiên bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn Sepsis-3.

2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân không rõ kết cục.

− Bệnh nhân có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm.

− Bệnh nhân không đủ thông tin về thang điểm cSSS và bSSS tại thời điểm nhậpICU.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, hồi cứu, không can thiệp, đơn trung tâm.

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Trong khoảng thời gian 06 – 08/2023, chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh ántại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy. Khoa Hồi sức cấp cứu là một khoa hồi

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

sức nội – ngoại khoa với cơ số 28 giường bệnh thuộc một bệnh viện tuyến cuối ởmiền Nam Việt Nam. Lượng bệnh nhân trung bình khoảng 900 bệnh nhân nhập khoahàng năm, 30 – 40% trong số đó nhập khoa vì sốc nhiễm khuẩn.

2.2.3. Quy trình quản lý sốc nhiễm khuẩn

Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục,sử dụng vận mạch qua đường truyền tĩnh mạch trung tâm, xét nghiệm nồng độ lactatmáu động mạch và siêu âm tim khảo sát chức năng co bóp cơ tim tại thời điểm nhậpkhoa Hồi sức cấp cứu. Nồng độ lactat được đo bằng máy xét nghiệm khí máu tạigiường RAPIDPoint® 500 (Siemens Healthineers, Đức). Chức năng co bóp cơ timđược đánh giá bằng phân suất tống máu đo bằng phương pháp Teicholz nếu khơngcó rối loạn vận động vùng, hoặc Simpsons nếu có rối loạn vận động vùng, được thựchiện bởi bác sĩ điều trị trên máy siêu âm AriettaTM 50 (Fujifilm Healthcare, Nhật Bản).Theo dõi huyết động nâng cao bằng phương pháp pha loãng nhiệt (PiCCO) được chỉđịnh tuỳ thuộc bác sĩ điều trị. Nồng độ lactat và chức năng co bóp cơ tim được đánhgiá lại khi cần tuỳ thuộc vào chỉ định của bác sĩ điều trị.

Vận mạch đầu tay được sử dụng là norepinephrine theo khuyến cáo của Hội Hồisức Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Châu Âu, chỉnh liều nhằm đạt mức huyết áp trung bình≥65 mmHg47. Việc chỉnh liều norepinephrine được thực hiện và ghi nhận bởi điềudưỡng. Khi đã sử dụng liều cao norepinephrine mà không đạt được mục tiêu huyếtáp, vận mạch thứ hai được bổ sung. Thời điểm và loại vận mạch thứ hai được sử dụngtuỳ thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị. Thời điểm này theo khuyến cáo của HộiHồi sức Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Châu Âu là khi liều norepinephrine tương đương≥0,25 µg/kg/phút47. Thuốc tăng co bóp được sử dụng khi có rối loạn chức năng cobóp cơ tim trên siêu âm tim hoặc khi có giảm tưới máu mô dù đã đạt mục tiêu huyếtáp và bù đủ dịch.

Dịch truyền được chỉ định khi bệnh nhân có thiếu dịch hoặc có đáp ứng với bùdịch trên lâm sàng theo đánh giá của bác sĩ điều trị. Tình trạng thiếu dịch được đánhgiá dựa vào cân bằng dịch xuất – nhập, dấu hiệu lâm sàng và đường kính tĩnh mạchchủ dưới trên siêu âm. Tổng lượng và loại dịch tinh thể được sử dụng, nước muối

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

đẳng trương hoặc dịch cân bằng, phụ thuộc vào lựa chọn của bác sĩ điều trị và tínhsẵn có. Nếu bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể trước đó, dung dịchalbumin được lựa chọn thay thế. Các chế phẩm máu được chỉ định tùy vào đánh giácủa bác sĩ điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm. Liệu pháp kháng sinh được chỉ địnhtrong vòng 1 giờ đầu từ khi nhập ICU và được lựa chọn tuỳ thuộc vào ổ nhiễm nghingờ hoặc xác định và nguy cơ kháng thuốc. Thuốc kháng nấm được chỉ định nếu bệnhnhân có các yếu tố nguy cơ cao nhiễm nấm xâm lấn, bao gồm phẫu thuật đường tiêuhóa, dinh dưỡng tĩnh mạch dài ngày, giảm bạch cầu hạt và can thiệp xâm lấn dài ngàytrước đó.

Hydrocortison 50 mg x 4 lần/ngày được sử dụng khi cần dùng vận mạch liều caokéo dài tuỳ theo đánh giá của bác sĩ điều trị. Lọc máu liên tục được chỉ định khi cótổn thương thận cấp nặng hoặc sốc kéo dài với vận mạch liều cao. Thời điểm, phươngthức và cài đặt lọc máu liên tục do bác sĩ điều trị quyết định.

2.2.4. Quy trình nghiên cứu

Danh sách những bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm nhậpkhoa Hồi sức cấp cứu được sàng lọc từ tổng số bệnh nhân của khoa trong thời giantrên. Mã ICD R57.2 hoặc các từ khoá, bao gồm “sốc nhiễm khuẩn”, “sốc nhiễmtrùng”, “choáng nhiễm khuẩn” hoặc “choáng nhiễm trùng” được dùng để sàng lọcchẩn đoán tại thời điểm nhập khoa. Những bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đốnsốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3 và khơng vi phạm bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ kể trênđược đưa vào nghiên cứu sau cùng.

Các chỉ số lactat máu, liều vận mạch và phân suất tống máu để tính tốn điểm cSSSvà bSSS được thu thập tại thời điểm nhập ICU và tại các thời điểm 6 giờ, 12 giờ và24 giờ sau đó dựa trên tính sẵn có trong hồ sơ bệnh án. Thời điểm 18 giờ không đượcthu thập vì giá trị chẩn đốn của hai thang điểm trên trong thời gian 12–18 giờ và 18–24 giờ không có sự khác biệt22. Các thơng số huyết động học gồm nhịp tim, huyết áptâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình cũng được thu thập với các thờigian tương ứng như trên (Sơ đồ 2.1).

</div>