kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờ được

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>CHU VĂN LAI</b>

<b>KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ TINH HỒN QUA ĐƯỜNG BÌUTRONG ĐIỀU TRỊ TINH HỒN ẨN SỜ ĐƯỢC</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>CHU VĂN LAI</b>

<b>KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ TINH HỒN QUA ĐƯỜNG BÌUTRONG ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN SỜ ĐƯỢC</b>

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHIMÃ SỐ: CK 62 72 07 35

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH2. TS. PHẠM NGỌC THẠCH

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, những sốliệu công bố trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bấtkỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

CHU VĂN LAI

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.6. Phẫu thuật hạ tinh hoàn ... 26

1.7. Phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu ... 32

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 39</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 39

2.3. Đối tượng nghiên cứu ... 39

2.4. Cỡ mẫu ... 40

2.5. Kỹ thuật chọn mẫu ... 41

2.6. Biến số nghiên cứu chính ... 41

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.7. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ... 46

2.8. Các bước tiến hành phẫu thuật ... 52

2.9. Phân tích và xử lý số liệu ... 55

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 56

<b>Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 57</b>

3.1. Đặc điểm bệnh nhi ... 58

3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 60

3.3. Siêu âm tinh hoàn trước mổ ... 64

3.4. Đặc điểm phẫu thuật ... 66

3.5. Theo dõi sau phẫu thuật - biến chứng ... 76

3.6. Sự thành công của phẫu thuật ... 81

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 84</b>

4.1. Đặc điểm bệnh nhi ... 84

4.2. Đặc điểm lâm sàng ... 86

4.3. Siêu âm tinh hoàn trước mổ ... 89

4.4. Đặc điểm phẫu thuật ... 90

4.5. Theo dõi sau phẫu thuật-biến chứng ... 99

4.6. Sự thành công của phẫu thuật ... 106

4.7. Một số thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật... 108

4.8. Hạn chế của nghiên cứu ... 113

<b>KẾT LUẬN ... 114</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 116TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT</b>

PTHTH Phẫu thuật hạ tinh hoàn

PTHTHQC Phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩnPTHTHQĐB Phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu

THASĐNT Tinh hồn ẩn sờ được nằm thấp

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT-ANH</b>

Dây chằng bìu tinh hồn Gubernaculum

Dây chằng treo hướng đầu Cranial suspensory ligamentGen quyết định giới tính nằm trên

Peptit liên quan tới gen calcitonin Calcitonin gene-related peptidePhẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn Standard inguinal orchidopexyPhẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu Transscrotal (scrotal) orchidopexy

Tinh hoàn ẩn

Undescended testisCryptorchidism

Tinh hoàn ẩn thứ phát Secondary cryptorchidism

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1. Danh sách các biến số nghiên cứu ... 41

Bảng 3.1. Phân bố THASĐNT ... 60

Bảng 3.2. Phân bố vị trí THASĐNT theo bên tổn thương... 62

Bảng 3.3. Phân bố vị trí THASĐNT theo tuổi bệnh nhi ... 62

Bảng 3.4. So sánh kích thước THA và tinh hồn đối bên trước mổ ... 65

Bảng 3.5. Khoảng cách mu-bìu theo nhóm tuổi ... 66

Bảng 3.6. Phân bố vị trí cột cắt OPTM theo tuổi bệnh nhi ... 68

Bảng 3.7. So sánh vị trí cột cắt OPTM theo vị trí THA ... 69

Bảng 3.8. Khoảng cách mu-tinh hồn theo nhóm tuổi ... 70

Bảng 3.9. Khoảng cách mu-tinh hồn theo vị trí THA ... 71

Bảng 3.10. Khoảng cách mu-tinh hồn và khoảng cách mu-bìu ... 72

Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi ... 73

Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật theo vị trí THA... 74

Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật và sự tồn tại OPTM ... 75

Bảng 3.14. Phân bố biến chứng phù bìu theo bên tổn thương ... 76

Bảng 3.15. Phân bố bị trí THA sau mổ theo tuổi bệnh nhi ... 79

Bảng 3.16. Phân bố vị trí THA sau mổ theo vị trí THA trước mổ ... 79

Bảng 3.17. So sánh kích thước THA trước mổ và sau mổ ... 80

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.18. Các trường hợp giảm kích thước THA sau mổ ... 81

Bảng 3.19. Sự hài lòng về thẩm mỹ của sẹo mổ ... 82

Bảng 4.1. Tuổi phẫu thuật trung bình theo các tác giả ... 84

Bảng 4.2. Tỉ lệ cần thêm đường mổ ở bẹn theo các tác giả ... 87

Bảng 4.3. Các khoảng cách phản ánh chiều dài thừng tinh đạt được ... 95

Bảng 4.4. Tỉ lệ thừng tinh đủ chiều dài theo các nghiên cứu ... 96

Bảng 4.5. Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu ... 98

Bảng 4.6. Tỉ lệ tụ máu bìu sau mổ theo các nghiên cứu ... 100

Bảng 4.7. Tỉ lệ phù bìu sau mổ theo các nghiên cứu ... 101

Bảng 4.8. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ theo các nghiên cứu ... 102

Bảng 4.9. Tỉ lệ THA đúng vị trí sau mổ theo các nghiên cứu ... 103

Bảng 4.10. Tỉ lệ teo tinh hoàn sau mổ theo các nghiên cứu ... 105

Bảng 4.11. Sự hài lòng về thẩm mỹ của sẹo mổ ... 106

Bảng 4.12. Tỉ lệ thành công của PTHTHQĐB theo các nghiên cứu ... 107

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo địa dư ... 58

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi ... 59

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhi theo nhóm thể trạng ... 60

Biểu đồ 3.4. Vị trí THA sau mổ ... 77

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Q trình đi xuống của tinh hồn ... 4

Hình 1.2. Các nguồn cấp máu cho tinh hồn ... 7

Hình 1.3. Các thành phần của thừng tinh ... 9

Hình 1.4. Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngồi nơng... 10

Hình 1.5. Cột cắt OPTM ... 11

Hình 1.6. Tinh hồn phải lạc chỗ ... 12

Hình 1.7. Tinh hồn co rút bên trái ... 13

Hình 1.8. Các vị trí THA ... 14

Hình 1.9. THASĐNT bên phải ... 15

Hình 1.10. Xoắn THA bên trái ... 19

Hình 1.11. Kỹ thuật thăm khám THA ... 21

Hình 1.12. Lưu đồ tiếp cận bệnh nhi THA... 25

Hình 1.13. Các bước trong phẫu thuật hạ tinh hồn quy chuẩn ... 29

Hình 1.14. Các bước trong PTHTHQĐB ... 31

Hình 1.15. Các đường rạch da ở bìu ... 33

Hình 1.16. Bộc lộ lỗ bẹn nơng ... 33

Hình 1.17. THA bên trái được thực hiện PTHTHQĐB ... 36

Hình 2.1. Các mốc giải phẫu bề mặt ở bệnh nhi THASĐNT bên phải ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.2. Đo khoảng cách trong THA ... 47

Hình 2.3. Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu ... 51

Hình 2.4. Các bước PTHTHQĐB ở bệnh nhi THA phải ... 53

Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn bệnh nhi ... 57

Hình 3.2. THASĐNT bên phải ... 61

Hình 3.3. THASĐNT bên trái và tràn dịch màng tinh hồn bên phải ... 63

Hình 3.4. THASĐNT bên trái và THA sờ được nằm cao bên phải ... 64

Hình 3.5. Đo khoảng cách mu-bìu ... 66

Hình 3.6. Kiểm tra sự tồn tại của OPTM ... 67

Hình 3.7. Tách OPTM khỏi thừng tinh ... 68

Hình 3.8. Đo khoảng cách mu-tinh hồn ... 70

Hình 3.9. Khoảng cách mu-tinh hồn lớn hơn khoảng cách mu-bìu ... 72

Hình 3.10. Khoảng cách mu-tinh hồn nhỏ hơn khoảng cách mu-bìu ... 73

Hình 3.11. THA bên phải (mũi tên) nằm đáy bìu sau mổ... 77

Hình 3.12. THA bên trái nằm ở giữa bìu sau mổ ... 78

Hình 3.13. THA bên trái nằm phía trên của bìu sau mổ ... 78

Hình 3.14. PTHTHQĐB bên phải có vết mổ được đóng bằng keo dán da .. 82

Hình 3.15. PTHTHQĐB bên phải có vết mổ được khâu bằng chỉ tiêu ... 83

Hình 4.1. Vết mổ sau PTHTHQĐB ở bệnh nhi có BMI 25,4 ... 86

Hình 4.2. Mạc treo tinh hoàn ở bệnh nhi THASĐNT bên trái... 88

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình 4.3. Thành sau ống bẹn được bộc lộ... 94

Hình 4.4. Khoảng cách mu-tinh hồn trước và sau khi cột cắt OPTM ... 95

Hình 4.5. Phù bìu sau mổ (ngày thứ 10) ... 102

Hình 4.6. Sẹo mổ PTHTHQĐB hai bên, khâu da bằng chỉ tiêu ... 106

Hình 4.7. Dây thần kinh chậu bẹn (mũi tên) ... 109

Hình 4.8. Tiếp cận lỗ bẹn nông (mũi tên) và ống bẹn ... 110

Hình 4.9. Tách các sợi cơ nâng bìu khỏi thừng tinh ... 111

Hình 4.10. Khoảng cách mu-tinh hồn trước khi tách OPTM ... 111

Hình 4.11. Tách OPTM tại vị trí phía xa của thừng tinh ... 112

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Tinh hoàn ẩn là tinh hoàn nằm ở nửa trên của bìu hoặc ở một vị trí nàođó trên đường đi xuống bìu.^1-3 Đây là dị tật bẩm sinh cơ quan sinh dục thườnggặp ở bé trai với tỉ lệ 40% ở trẻ sinh non tháng, 3% ở trẻ sinh đủ tháng và 1 –2% ở trẻ ba tháng tuổi.^3-5 Tinh hồn ẩn có hai loại, tinh hoàn ẩn sờ được chiếm80 – 90% số trường hợp và tinh hồn ẩn khơng sờ được chiếm 10 – 20% sốtrường hợp.⁶

Phương pháp điều trị tinh hoàn ẩn hiện nay là phẫu thuật hạ tinh hoànvới thời điểm phẫu thuật từ 6 – 12 tháng tuổi.<small>1,7-10</small> Mục đích của phẫu thuật baogồm bảo tồn khả năng sinh sản, giảm nguy cơ ung thư tinh hồn, điều trị thốtvị bẹn kèm theo, giảm nguy cơ chấn thương và xoắn tinh hồn.^1,4,6,9 Sự thànhcơng của phẫu thuật được đánh giá bởi vị trí và kích thước tinh hồn sau mổ,điều này địi hỏi tinh hồn phải được cấp máu tốt và thừng tinh phải có đủ chiềudài.<small>1,9,11</small> Với tinh hồn ẩn sờ được, hạ tinh hoàn qua hai đường rạch da ở bẹn vàbìu đã được chấp nhận rộng rãi và đã trở thành phẫu thuật hạ tinh hồn quychuẩn với tỉ lệ thành cơng từ 89 – 100%.^1,6,9,12-14

Năm 1989, Bianchi và cộng sự¹⁵ công bố phương pháp phẫu thuật hạ tinhhoàn với chỉ một đường rạch da ở bìu mà hiện nay được gọi là phẫu thuật hạtinh hồn qua đường bìu.<small>1,6,13</small> Qua đường rạch da ở bìu, sau khi tách cơ nângbìu và cột cắt ống phúc tinh mạc, thừng tinh thường có đủ chiều dài cho phépcố định tinh hồn vào bìu.^1,9,13,16,17 Phẫu thuật này được coi là phẫu thuật xâmlấn tối thiểu^18-20 và tại một số trung tâm trên thế giới đã trở thành lựa chọn đầutiên khi phẫu thuật tinh hoàn ẩn sờ được,^16,17,21-24 với những ưu điểm như khônglàm tổn thương ống bẹn, thời gian mổ ngắn, ít đau sau mổ, sẹo mổ có tính thẩmmỹ cao và tỉ lệ thành công tương đương hay cao hơn so với phẫu thuật quychuẩn.^7,23,25-31 Vì phần lớn tinh hồn ẩn nằm phía xa của ống bẹn hoặc sát lỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

bẹn nông nên phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu có thể giúp bệnh nhi tránhđược sẹo mổ ở bẹn. Từ những thành cơng với tinh hồn ẩn sờ được, phẫu thuậtnày cịn được áp dụng cho tinh hồn ẩn khơng sờ được, tinh hồn ẩn thứ phát,thốt vị bẹn và tràn dịch màng tinh hoàn.^32-37

Tại Việt Nam, phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu có thể đã đượcthực hiện ở một số bệnh viện, song cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào vềviệc áp dụng, cũng như đánh giá kết quả của phương pháp này trong điều trịtinh hồn ẩn. Điều đó cho thấy phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu vẫn chưa

<b>được phổ biến tại nước ta. Từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết</b>

<b>quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hồn ẩn sờđược” nhằm trả lời câu hỏi:</b>

1. Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hồn ẩn sờđược ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 có tỉ lệ biến chứng sớm trong một thángđầu sau phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng muộn tại thời điểm ít nhất 6 tháng sauphẫu thuật là bao nhiêu?

2. Phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờđược ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 có tỉ lệ thành cơng tại thời điểm ít nhất6 tháng sau phẫu thuật là bao nhiêu?

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Chương 1: TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. Đại cương</b>

<b>1.1.1. Phôi thai sự đi xuống của tinh hồn</b>

<b>1.1.1.1. Q trình đi xuống của tinh hồn trước sinh</b>

Q trình đi xuống của tinh hoàn diễn ra qua hai giai đoạn riêng biệt, baogồm giai đoạn trong bụng và giai đoạn bẹn bìu (Hình 1.1).<small>1,4,38</small>

<b>Hình 1.1. Q trình đi xuống của tinh hồn</b>

<i><b>Giai đoạn trong bụng</b></i>

Vào tuần thứ 7 – 8 của đời sống phôi thai, gờ niệu dục gồm trung thận,

<i>ống Wolff, tuyến sinh dục chưa biệt hoá và ống Muller. Dưới tác động của gen</i>

<i>quyết định giới tính nằm trên nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục biệt hố thành</i>

tinh hồn đồng thời gây tiêu biến trung thận.<small>5,39</small>

Ngay sau khi được hình thành, tinh hồn bắt đầu tiết các hóc-mơn như

<i>hóc-mơn ức chế ống Muller từ tế bào Sertoli, testosterone và hóc-mơn số 3</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>giống insulin từ tế bào Leydig. Các hóc-mơn này biệt hố ống Wolff thành mào</i>

tinh, ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời làm thoái hoá ống Muller.<small>3,38,40</small>

Sự tiêu biến trung thận cùng sự thoái hoá ống Muller khiến cho tinh hoàn

<i>được neo vào cơ hoành bởi dây chằng treo hướng đầu và vào gần lỗ bẹn sâubởi dây chằng bẹn sinh dục hay dây chằng bìu tinh hồn (DCBTH).</i>^6,40

Giai đoạn trong bụng bắt đầu từ tuần thứ 10 – 15, khi testosterone gâythoái hoá dây chằng treo hướng đầu, trong khi hóc-mơn số 3 giống insulin làmDCBTH phồng to và ngắn lại. Hai q trình này sẽ giữ tinh hồn vào sát vùngbẹn trong khi khoang bụng phôi thai đang lớn dần lên.<small>38</small>

<i><b>Giai đoạn bẹn bìu</b></i>

Giữa tuần thứ 15 – 25, ít có sự thay đổi về vị trí của tinh hoàn và giảiphẫu của DCBTH. Tuy nhiên, ngay sau đó một túi phúc mạc trồi ra, phát triểndọc theo và bao quanh một phần DCBTH tạo ra một khoang thơng nối giữa ổbụng, bẹn và bìu. Khoang này được gọi là ống phúc tinh mạc (OPTM).

Từ tuần thứ 25 – 35, DCBTH chứa tinh hoàn bên trong, phát triển ra khỏivùng bẹn để đến bìu. Dưới tác động của androgen, các sợi thần kinh sinh dục

<i>đùi tiết peptit liên quan tới gen calcitonin định hướng sự di chuyển của</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>1.1.1.2. Quá trình đi xuống của tinh hoàn sau sinh</b>

Tinh hoàn tiếp tục đi xuống bìu trong 3 – 6 tháng đầu sau sinh do lượngtestosteron tăng cao, còn được gọi là giai đoạn tiểu dậy thì. Hiện tượng này haygặp ở trẻ sơ sinh non tháng mà trên lâm sàng có thể ghi nhận được.^8,44-46<b> Sau 3</b>

– 6 tháng tuổi, tinh hoàn thường khơng đi xuống thêm. Vì vậy đây là thời điểmlý tưởng để xác định chẩn đoán, chuẩn bị kế hoạch điều trị THA.<small>8,43,47</small>

<b>1.1.2. Giải phẫu</b>

<b>1.1.2.1. Giải phẫu tinh hồn</b>

Sau sinh, tinh hồn có thể tích trung bình 0,3 cm³, sau đó tăng nhẹ đếntuổi dậy thì.^39,48 Ở người lớn, tinh hồn có kích thước 4 – 5 cm chiều dài, 2 – 3cm chiều rộng, 3 – 4 cm chiều trước sau, trọng lượng từ 12 – 20 gram và có thểtích trung bình từ 15 – 25 cm<small>3</small>.<small>49</small>

Tinh hoàn được treo trong bìu bởi thừng tinh, tinh hoàn trái nằm thấphơn tinh hoàn phải và cả hai tinh hồn nằm chéo trong bìu với cực trên ở phíatrước ngồi, trong khi cực dưới ở phía sau trong.<small>49</small>

Tinh hồn được bao bởi một bao chắc được cấu tạo từ ba lớp, gồm lớpmạch máu trong cùng, lớp bao trắng ở giữa và lớp bao tinh mạc ở ngoài cùng.⁴⁹

<i><b>Động mạch cấp máu cho tinh hoàn</b></i>

Động mạch cấp máu cho tinh hoàn xuất phát từ ba nguồn là động mạchtinh hoàn cung cấp máu cho 2/3 tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và độngmạch cơ nâng bìu cung cấp cho 1/3 tinh hồn cịn lại (Hình 1.2).⁴⁹

<i>Động mạch tinh hồn</i>

Động mạch tinh hoàn thường xuất phát từ động mạch chủ bụng, phíadưới chỗ xuất phát của động mạch thận. Khi tới vùng chậu, động mạch nằm

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

phía trước so với thần kinh sinh dục đùi, niệu quản và động mạch chậu ngoài,rồi chui vào lỗ bẹn sâu và đi cùng thừng tinh trong ống bẹn để đến bìu.<small>49</small>

<i>Động mạch ống dẫn tinh</i>

Động mạch ống dẫn tinh là một nhánh của động mạch bàng quang trênhay bàng quang dưới, có nguyên uỷ từ động mạch chậu trong.^41,49

<i>Động mạch cơ nâng bìu</i>

Động mạch cơ nâng bìu có trong 75% số trường hợp,<small>50</small> là một nhánh củađộng mạch thượng vị dưới, đi cùng thừng tinh và cấp máu cho cơ nâng bìu cùngcác cấu trúc khác của thừng tinh. Cả động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơnâng bìu đều đi vào ống bẹn từ lỗ bẹn sâu và đi dọc theo động mạch tinh hồn.⁴⁹

<b>Hình 1.2. Các nguồn cấp máu cho tinh hồn</b>

Tại bìu có sự nối thơng ở đầu của mào tinh giữa động mạch tinh hoàn vàđộng mạch mào tinh hồn và ở đi mào tinh giữa động mạch tinh hoàn, độngmạch mào tinh và động mạch cơ nâng bìu với động mạch ống dẫn tinh.<small>49</small>

<small>Động mạch tinh hoànĐộng mạch ống dẫn tinh</small>

<small>Ống dẫn tinh</small>

<small>Bao tinh mạcBao trắng</small>

<small>Đầu mào tinh</small>

<small>Đuôi mào tinh</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Mouriquand<small>51</small> cho rằng khi thực hiện PTHTH thì một hoặc hai trong bađộng mạch cần phải cắt bỏ để thừng tinh đạt đủ chiều dài trước khi tinh hoànđược đưa xuống cố định tại bìu. Ngồi ra, Calle<small>39</small> khun rằng động mạch tinhhồn nên được bảo tồn bất cứ khi nào có thể trong PTHTH.

<i><b>Dẫn lưu tĩnh mạch của tinh hồn</b></i>

Từ phía sau tinh hoàn, các tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh sẽ hợp nhấtvà hình thành nên các thơng nối quanh tinh hồn được gọi là đám rối tĩnh mạchhình dây leo, một thành phần chính của thừng tinh.^41,49

Đám rối tĩnh mạch hình dây leo sẽ đi lên, phía trước ống dẫn tinh vàđược dẫn lưu bởi 3 – 4 tĩnh mạch trong ống bẹn. Các tĩnh mạch này đi vào bụngqua lỗ bẹn sâu rồi hợp nhất thành một tĩnh mạch tinh hoàn để đổ vào tĩnh mạchchủ dưới ở bên phải hay tĩnh mạch thận ở bên trái.<small>49</small>

<i><b>Dẫn lưu bạch huyết của tinh hoàn</b></i>

Dẫn lưu bạch huyết của tinh hồn thơng qua các hạch bạch huyết sauphúc mạc nằm cạnh tĩnh mạch và động mạch chủ. Tuy nhiên, bạch huyết có thểđổ vào những hạch bạch huyết vùng bẹn nơng sau PTHTH.<small>49</small>

<b>1.1.2.2. Giải phẫu thừng tinh</b>

Thừng tinh bắt đầu từ lỗ bẹn sâu, đi suốt chiều dài ống bẹn rồi chui ra từlỗ bẹn nơng để treo tinh hồn trong bìu (Hình 1.3).

Ngồi động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết, thừng tinh cũng chứa ốngdẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi, động mạch, tĩnh mạch cơ nâng bìu. Các cấu trúc nàyđược bao bọc bởi 3 lớp cân của thừng tinh, bao gồm<small>49</small>

<i>Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang, hình thành một lớp mỏng,</i>

lỏng lẻo bao quanh thừng tinh. Các cấu trúc nằm trong mạc tinh trong gồm

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

động mạch, tĩnh mạch hình dây leo, ống dẫn tinh, động mạch ống dẫn tinh vàdi tích OPTM.<small>41,49</small>

<i>Cân cơ nâng bìu hay mạc tinh giữa có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong</i>

và những sợi cơ trơn. Lớp cân này chứa nhánh sinh dục của thần kinh sinh dụcđùi, động mạch và tĩnh mạch cơ nâng bìu.^41,49

<i>Mạc tinh ngồi có nguồn gốc từ cân cơ chéo bụng ngồi. Thần kinh chậu</i>

bẹn nằm trong lớp cân này.<small>41,49</small>

<small>Cân chéo bụng ngoàiCơ chéo bụng trong</small>

<small>Cơ ngang bụngThần kinh chậu bẹnĐộng mạch ống dẫn</small>

<small>tinhỐng dẫn tinhĐám rối tinh mạchNhánh sinh dục của thần</small>

<small>kinh sinh dục đùiCơ nâng bìu</small>

<small>Dây chằng bẹn Mạc tinh ngồi</small>

<small>Lỗ bẹn sâuĐộng mạch, tĩnhmạch thượng vị dưới</small>

<small>Mạc ngangThần kinh chậu bẹn</small>

<small>Lỗ bẹn nôngNhánh sinh dục của thần</small>

<small>kinh sinh dục đùi</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>Thần kinh sinh dục đùi</i>

Thần kinh sinh dục đùi bắt nguồn từ rễ thắt lưng L<small>1</small> – L<small>2</small>, chia làm hainhánh, bao gồm nhánh sinh dục và nhánh đùi.⁴⁹

Nhánh sinh dục đi vào lỗ bẹn sâu để đi trong ống bẹn cùng với thừngtinh, rồi sau đó đi ra khỏi lỗ bẹn nơng, phía sau thừng tinh để chi phối vận độngcơ nâng bìu và cảm giác da của bìu.<small>49</small>

<b>Hình 1.4. Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngồi nơng</b>

Giữa lỗ bẹn nơng và tinh hoàn, thừng tinh bị kẹp bởi động mạch sinh dụcngồi nơng ở phía trước và động mạch sinh dục ngồi sâu ở phía sau.

<i>Động mạch sinh dục ngồi nơng</i>

Động mạch sinh dục ngồi nơng xuất phát từ mặt trong của động mạchđùi, đi xuyên qua cân sàng để hướng vào trong, thường nằm dưới tĩnh mạchhiển. Động mạch đi vắt qua phía trước thừng tinh ở ngay dưới lỗ bẹn nông đểcung cấp máu cho phần bụng dưới, dương vật và bìu (Hình 1.4).⁴⁹

<small>Nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi</small>

<small>Đám rối tĩnh mạchĐộng mạch tinh hoàn</small>

<small>Thần kinh chậu bẹnĐộng mạch, tĩnh mạch</small>

<small>cơ nâng bìuĐộng mạch, tĩnh mạch</small>

<small>sinh dục ngồi nơng</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>Động mạch sinh dục ngồi sâu</i>

Động mạch sinh dục ngoài sâu đi hướng vào trong, ngang qua cơ lượcđể đến cơ khép dài, cung cấp máu cho da vùng tầng sinh mơn và bìu.<small>49</small>

Khi thực hiện phẫu thuật hạ tinh hồn qua đường bìu (PTHTHQĐB) thìngồi các cấu trúc của thừng tinh, phẫu thuật viên có thể đối mặt hoặc làm tổnthương các các cấu trúc khác như dây thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục củathần kinh sinh dục đùi, bó mạch sinh dục ngồi nơng và sâu.<small>49</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>1.2. Khái niệm và phân loại tinh hồn ẩn1.2.1. Khái niệm</b>

Tình trạng khơng có tinh hồn trong bìu được gọi chung là

<i>cryptorchidism- một từ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, trong đó kryptos có nghĩa</i>

<i>là “khơng có” và orchis có nghĩa là “tinh hồn”.</i>^5,47,55

Nhằm thống nhất, tạo sự thuận tiện cho việc đánh giá và so sánh giữa cácphương pháp điều trị, người ta đưa ra các khái niệm sau^1,6,47

<b>1.2.1.1. Tinh hồn có vị trí bình thường trong bìu</b>

Khi tinh hồn nằm ở giữa hoặc nửa dưới của bìu.

<b>Hình 1.6. Tinh hồn phải lạc chỗ</b>

Bìu phải trống, tinh hồn lạc chỗ ở tầng sinh mơn (mũi tên)

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Tinh hoàn lạc chỗ được cho là do DCBTH bám sai vị trí vào thành bụngtrước hoặc di trú bất thường trong quá trình đi xuống của tinh hồn.<small>56</small>

Vị trí thường gặp nhất của tinh hồn lạc chỗ là tầng sinh mơn,<small>56</small> ngồi racó thể gặp ở vùng đùi, mu-dương vật hoặc bìu bên đối diện.<small>56,57</small>

Tinh hồn lạc chỗ khơng xuống bìu tự nhiên mà cần được phẫu thuật.^56,57

Nằm lại bìu sau khi bng tay;

Sờ thấy ở bìu trong một số thời điểm;Có kích thước bình thường.

<b>Hình 1.7. Tinh hồn co rút bên trái</b>

Đặc điểm của bìu trước khi (A) và sau khi (B) thực hiện phản xạ da bìu

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Bằng cách khám cẩn thận, lặp lại nếu nghi ngờ và đặc biệt thăm khámsau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân sẽ giúp chẩn đốn tinh hồn co rútvà phân biệt với THA sờ được nằm thấp (THASĐNT).^6,42

<b>1.2.1.5. Tinh hoàn đi lên</b>

Tinh hoàn đi lên là tinh hoàn đã xuống nửa dưới của bìu trong 3 thángđầu đời nhưng sau đó đi lên khỏi bìu khi trẻ lớn lên. Nguyên nhân được cho làdo tồn tại dây xơ, là di tích của OPTM đã thoái triển.^4,8,43

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.2.2.1. THA không sờ được</b>

THA không sờ được bao gồm tinh hồn trong ổ bụng và trong ống bẹn(50-60%), khơng có tinh hoàn (20%) và teo tinh hoàn (30%).<small>1,3,6</small>

Thực hiện khám sau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân có thể sờthấy tinh hồn trong 18% THA khơng sờ được.⁶

<b>1.2.2.2. THA sờ được</b>

THA sờ được bao gồm trong ống bẹn (10 – 20%), túi bẹn nông (30 –66%), từ lỗ bẹn nông đến nửa trên của bìu (14 – 45%).¹ Dựa vào vị trí khi thựchiện khám sau khi bệnh nhi đã được gây mê toàn thân, THA sờ được được chialàm hai loại.<small>16,21,25,62-65</small>

<i>THA sờ được nằm thấp khi THA có thể kéo được xuống bìu (Hình 1.9);</i>

THA sờ được nằm cao khi THA khơng thể kéo được xuống bìu.

<b>Hình 1.9. THASĐNT bên phải</b>

<b>1.3. Bệnh nguyên1.3.1. Dịch tễ</b>

Tỉ lệ mắc THA phụ thuộc vào tuổi của trẻ khi thăm khám vì q trình đixuống của tinh hồn vẫn diễn ra trong 3 tháng cuối thai kỳ đến 3 tháng đầu sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

sinh. Tỉ lệ này ở trẻ sinh non từ 33 – 45%, trong khi đó ở trẻ sinh đủ tháng chỉkhoảng 2 – 4%. Tới một tuổi, tỉ lệ THA chỉ còn khoảng 0,8 – 1% và duy trì đếntuổi trưởng thành.^6,67

THA một bên chiếm 2/3 số trường hợp, hai bên chiếm 1/3 số trườnghợp.⁶⁸ Trong THA một bên, bên phải chiếm 68% so với bên trái là 32%.¹

<b>1.3.2. Nguyên nhân</b>

Nguyên nhân gây THA đến nay vẫn chưa được biết rõ, song người ta đãđưa ra một số giả thuyết sau đây

<b>1.3.2.1. Bất thường dây chằng bìu tinh hồn</b>

DCBTH là cấu trúc bám từ cực dưới của tinh hoàn, mào tinh đến bìu vàcung cấp một khoang dẫn đường cho tinh hồn xuống bìu. Sự vắng mặt hay bấtthường của DCBTH có thể là nguyên nhân của THA.<small>8,38</small>

<b>1.3.2.2. Giảm áp lực ổ bụng</b>

Giảm áp lực ổ bụng có thể là nguyên nhân của THA vì tất cả bệnh nhi bị

<i>hội chứng “bụng dạng quả mận khô” (prune belly syndrome) và phần lớn bệnh</i>

nhi hở thành bụng đều có THA kèm theo.<small>40,69</small>

<b>1.3.2.3. Bất thường của tinh hoàn</b>

Trong THA, ngay cả khi phẫu thuật thành cơng thì tinh dịch đồ thườngcho thấy số lượng tinh trùng giảm. Do đó những tinh hồn bất thường có thểkhơng đi xuống bình thường.<small>70</small>

<b>1.3.2.4. Bất thường nội tiết tố</b>

<i>Các hóc-mơn như hCG (hormone chorionic gonadotropin), testosterone,</i>

dihydrotestosterone, peptit liên quan gen calcitonin, yếu tố tăng trưởng biểu

<i>mơ, hóc-mơn số 3 giống insulin, inhibin và LH (luteinizing hormone) đều ảnh</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình đi xuống của tinh hồn và mỗi bấtthường đều có thể gây ra THA.<small>40</small>

<b>1.3.3. Biến chứng của tinh hoàn ẩn</b>

<b>1.3.3.1. Ảnh hưởng của nhiệt độ lên tinh hoàn</b>

Từ tháng 3 – 6 sau sinh, tế bào sinh dục vạn năng biệt hoá thành tế bào mầmsinh tinh đơn năng và khi trẻ được 3 – 4 tuổi sẽ biệt hố hồn tồn thành tế bàomầm sinh tinh, cư trú và nằm trong các ống sinh tinh đến giai đoạn dậy thì. Trongquá trình này, phần lớn các tế bào gốc biệt hố và nhân lên, phần cịn lại sẽ chếttheo chương trình. Sự nhân lên, biệt hố hay chết theo chương trình của tế bàomầm sinh tinh diễn ra bình thường khi tinh hồn nằm trong bìu, nơi có nhiệt độkhoảng 33<small>o</small>C.<small>2,8,11,71</small>

Trong THA, do nhiệt độ cao nên có ít tế bào mầm biệt hố, đồng thời qtrình chết theo chương trình khơng diễn ra bình thường và có nguy cơ trở thànhung thư biểu mô. Đây là một trong những lý do giải thích sự tăng nguy cơ vơ sinhvà ung thư tinh hồn ở nam giới có tiền sử bị THA.^8,11,38,71

<b>1.3.3.2. Biến chứng của tinh hoàn ẩn</b>

<i>Teo tinh hoàn</i>

Teo tinh hoàn xảy ra trong 3% số trường hợp THA khơng được phẫu thuật.Ngun nhân của teo tinh hồn có thể do tinh hồn có tình trạng mơ học kém,THA ở vị trí càng cao thì mơ học càng xấu hoặc có thể do sự hiện diện của OPTMở phần lớn THA. Khi có thốt vị bẹn xảy ra, mạch máu tinh hồn có thể bị đè épgây thiếu máu tinh hồn.^51,60,72

<i>Ung thư</i>

Người có tiền sử THA sẽ có nguy cơ ung thư tinh hoàn tăng từ 8 – 30 lầnso với người bình thường và trong ung thư tinh hồn thì u có nguồn gốc từ THAchiếm 11%.<small>4,73</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Ung thư tinh hoàn thường gặp nhất ở THA không được phẫu thuật là utế bào mầm tinh, khi đã được PTHTH thì thường gặp nhất là u biểu mô phôi.<small>73</small>

Nếu phẫu thuật sau 12 tuổi, nguy cơ ung thư tinh hồn sẽ tăng gấp đơi sovới khi được phẫu thuật sớm.<small>60,73</small> Từ 10 – 20% ung thư tinh hồn ở người cótiền sử THA xuất phát từ tinh hồn đã xuống bìu bên đối diện. Điều này chothấy rằng những bất thường nội tại hiện diện ở cả hai tinh hồn dù chỉ có mộtTHA. PTHTH giúp bệnh nhi tự kiểm tra tinh hồn của mình nên có thể pháthiện sớm ung thư tinh hồn.^67,71

<i>Khả năng sinh sản</i>

Trong năm đầu tiên của đời sống, THA có mơ học bình thường nhưngkhi qua 18 tháng tuổi, mơ học của THA thay đổi với sự suy giảm số lượng tấtcả các loại tế bào mầm sinh tinh.³⁸ Đặc điểm mô học của THA kém thuận lợihơn so với tinh hồn bình thường và xấu đi theo thời gian. Về mặt đại thể, sựthay đổi này làm cho THA nhỏ hơn và mềm hơn mà có thể được phát hiện khithăm khám lâm sàng.<small>44</small> Sự thay đổi này cũng được quan sát thấy ở tinh hồn đãxuống bìu bên đối diện.

Khả năng có con của người có tiền sử THA một bên là gần như bìnhthường, khoảng 89%. Ở người có tiền sử THA hai bên, khả năng có con cịnkhoảng 60% và bất thường tinh dịch đồ từ 50 – 75% số trường hợp.<small>73</small>

<i>Thốt vị bẹn</i>

Khoảng 20 – 80% THA có OPTM kèm theo, đặc biệt là những THA nằmcao,<small>16,74</small> có thể biểu hiện bằng bệnh cảnh thoát vị bẹn trên lâm sàng và trongnhiều trường hợp cần được can thiệp ngoại khoa sớm vì nguy cơ thốt vị bẹnnghẹt. Cột cao OPTM sát lỗ bẹn sâu là một bước thiết yếu trong phẫu thuật hạtinh hoàn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<i>Xoắn tinh hoàn ẩn</i>

THA khơng dính trực tiếp vào bìu mà có một “mạc treo” trong OPTMnên di động, dễ gây xoắn.<small>73</small> Xoắn THA chiếm 10% tất cả các xoắn tinh hoànvà phần lớn xảy ra ở giai đoạn trước 2 tuổi (Hình 1.10).<small>75</small>

THA trong ổ bụng dễ xoắn hơn THA trong ống bẹn.⁷⁶ Cần nghĩ đến xoắnTHA ở bất kỳ trẻ nào nếu có đau vùng bụng-bẹn và bìu trống.^73,75

<b>Hình 1.10. Xoắn THA bên trái</b>

<i>Chấn thương</i>

THA trong ống bẹn có thể bị chấn thương khi sinh hoạt do THA nằmtrên nền cứng là xương mu.⁷³ Chấn thương THA thường gặp nhất là ở nhữngtrẻ bị bại não, khi THA có thể bị đè ép bởi dây đai xe lăn.⁶⁰

<i>Ảnh hưởng tâm lý</i>

Những ảnh hưởng tâm lý của THA có thể ít sâu sắc hơn so với những bấtthường của dương vật. Mặc dù vậy, với gia đình bệnh nhi, ảnh hưởng tâm lý có

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

thể đến từ lo lắng về khả sinh sản sau này của con họ. Với bệnh nhi, đó là mối bậntâm về cơ thể chỉ có một tinh hồn, vị trí của tinh hồn cịn lại, sự xấu hổ với bạnbè, đồng nghiệp và bạn tình trong tương lai.<small>57</small>

Tuy nhiên, nếu trẻ được phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 6 – 18 thángtuổi, trong mơi trường chăm sóc chun nghiệp, phẫu thuật trong ngày, có gây mênhi khoa, phương pháp mổ phù hợp, giảm đau sau mổ tốt thì rất hiếm khi gây ranhững vấn đề tâm lý ảnh hưởng lâu dài đến trẻ.^57,77

Tiền sử gia đình bị THA, rối loạn di truyền hoặc nội tiết;

Tiền sử có mổ vùng bẹn bìu, nếu có sẽ gợi ý một THA thứ phát;

Tiền sử đã từng được xác định có tinh hồn trong những tháng đầu đờisẽ giúp phân biệt THA và tinh hoàn đi lên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Hình 1.11. Kỹ thuật thăm khám THA</b>

E

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i>Quan sát vùng bẹn bìu</i>

Nếu bìu cân xứng có thể gợi ý tinh hồn co rút hoặc tinh hồn đi lên,ngược lại, nếu có thiểu sản một bên bìu sẽ gợi ý THA (Hình 1.11A).Phồng vùng bẹn bìu gợi ý vị trí của THA hoặc có thốt vị bẹn kèmtheo.

<i>Sờ nắn</i>

Dùng các đầu ngón tay miết nhẹ từ gai chậu trước trên xuôi theo ốngbẹn đến lỗ bẹn nơng. Trong q trình này có thể cảm nhận được tinhhồn “cộm” ở dưới đầu ngón tay (Hình 1.11B).

Khi miết tới củ mu, ngón cái và ngón trỏ của bàn tay cịn lại từ bìuhướng lên lỗ bẹn nơng nhằm giữ và kéo tinh hồn hướng xuống bìuđể kiểm tra vị trí thấp nhất mà tinh hồn có thể đạt được, vị trí nàythường tương ứng với giới hạn thấp nhất của OPTM (Hình 1.11C vàHình 1.11D).

Khi bng tay, nếu là THA sẽ đi lên khỏi bìu ngay (Hình 1.11E). Nếutinh hồn nằm tại bìu một khoảng thời gian, đó là tinh hồn co rút.

<b>1.4.3. Cận lâm sàng</b>

Cận lâm sàng ít có vai trị trong chẩn đốn THA.<small>7</small> Tuy nhiên, siêu âmtinh hồn có thể giúp xác định vị trí cũng như kích thước THA sau khi đã cóchẩn đốn lâm sàng.^7,8 Ngồi ra, siêu âm có thể giúp ích trong những trườnghợp THA hai bên, THA khơng sờ được, trẻ béo phì hay trẻ khơng hợp tác.^4,43

Nội soi ổ bụng là phương tiện được lựa chọn cho THA khơng sờ được vìvừa để chẩn đốn vừa là điều trị.<small>43,78-80</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>1.5. Điều trị</b>

Mục đích của điều trị THA là đưa tinh hồn xuống bìu cùng bên để bảotồn chức năng nội tiết và sinh tinh của tinh hoàn, đồng thời giảm thiểu nguy cơung thư tế bào mầm tinh, biến chứng thoát vị bẹn và xoắn tinh hồn.<small>47</small> Điều nàycó thể đạt được bằng liệu pháp hóc-mơn hoặc bằng phẫu thuật.

<b>1.5.1. Liệu pháp hóc-mơn</b>

Liệu pháp hóc-mơn dựa trên quan điểm cho rằng nguyên nhân của THAlà do thiếu testosteron bởi suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn.<small>60</small> Tuynhiên, người ta thấy rằng suy giảm trục hạ đồi-tuyến yên-tinh hoàn chỉ xảy rathoáng qua và chỉ xuất hiện trong 10 – 20% số trường hợp THA,⁸ đồng thời cóbằng chứng cho thấy liệu pháp hóc-mơn có tác dụng bất lợi lên tinh hồn vàgây dậy thì sớm.^71,81 Chính vì vậy mà ngày nay liệu pháp hóc-mơn ít có vai trịtrong điều trị THA.<small>43,82</small>

<b>1.5.2. Phẫu thuật</b>

<b>1.5.2.1. Thời điểm phẫu thuật</b>

Sự đi xuống của tinh hoàn vẫn tiếp tục diễn ra 3 – 6 tháng đầu sau sinhvà tình trạng mơ học của tinh hồn bắt đầu xấu đi sau một năm tuổi.¹ Phẫu thuậtsẽ rất dễ dàng nếu thực hiện ngay sau giai đoạn tiểu dậy thì. Do đó, PTHTHnên được thực hiện từ 6 – 24 tháng tuổi.<small>8</small>

Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như khả năng chẩnđốn sớm, trình độ của gây mê nhi khoa, trình độ của phẫu thuật viên, cân nhắcgiữa phẫu thuật sớm và nguy cơ tổn thương mạch máu tinh hoàn và ống dẫntinh khi phẫu thuật ở trẻ nhỏ.^6,42,57,77

Đồng thuận hiện nay cho rằng thời điểm thực hiện PTHTH tốt nhất là từ6 – 12 tháng tuổi.^7,83-85

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.5.2.2. Nguyên tắc phẫu thuật</b>

Nguyên tắc trong PTHTH là di động tinh hoàn được cấp máu đầy đủ vớithừng tinh đủ dài trước khi đưa tinh hoàn xuống bìu.<small>8,58,71</small>

Chiều dài thừng tinh có thể đạt được bằng cách như tách mạc tinh ngồi,cơ nâng bìu, mạc tinh trong ra khỏi thừng tinh, tách thừng tinh khỏi phúc mạcthành sau, làm thủ thuật Prentiss, thắt động mạch tinh hoàn.^8,60,86,87 Tuy nhiên,quan trọng nhất vẫn là tách OPTM ra khỏi thừng tinh và cột cao sát lỗ bẹn sâu.Trong THA sờ được, sau khi tách và cột cắt OPTM phía gần lỗ bẹn nơng,thừng tinh thường dài thêm 1,5 – 3,5 cm, là đủ để có thể đưa tinh hồn xuốngbìu mà khơng căng.¹⁵ Đây là lý do phương pháp PTHTHQĐB tỏ ra hiệu quả ởloại THA này.

<b>1.5.2.3. Phương pháp phẫu thuật</b>

Tuỳ theo sự hiện diện, vị trí của THA và các dị tật sinh dục phối hợp sẽcó các phương pháp phẫu thuật phù hợp (Hình 1.12).

Với THA sờ được, có hai phương pháp phẫu thuật đang được sử dụng làPTHTHQC và PTHTHQĐB.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Hình 1.12. Lưu đồ tiếp cận bệnh nhi THA</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>1.6. Phẫu thuật hạ tinh hoàn</b>

<b>1.6.1. Lịch sử ngoại khoa điều trị tinh hoàn ẩn1.6.1.1. Lịch sử phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn</b>

Lịch sử nghiên cứu THA bắt đầu từ thế kỷ 18 với những nghiên cứu củaBaron Albrecht von Haller và John Hunter về giải phẫu, q trình đi xuống củatinh hồn trong thời kỳ phôi thai.<small>89</small> John Hunter là người đầu tiên dùng từ

<i>“gubernaculum” để đặt tên cho cấu trúc mà ơng tin rằng có vai trị trong sự di</i>

chuyển của tinh hoàn.^90,91

Trước thời kỳ PTHTH được chấp nhận rộng rãi, điều trị THA thườngbằng thủ thuật thiến tinh hoàn, kéo tinh hoàn bằng khung treo hoặc đính vàođùi.^55,89 Năm 1871, James Adams thực hiện PTHTH lần đầu tiên ở trẻ 11 tuầntuổi bị tinh hoàn lạc chỗ tầng sinh môn với một đường rạch da ở lỗ bẹn nông,OPTM không được cột cắt và tinh hoàn được cố định vào túi bìu bằng chỉcatgut. Bệnh nhi tử vong 3 ngày sau mổ do nhiễm trùng ngược dòng từOPTM.^55,92

PTHTH lần đầu tiên được thực hiện thành công bởi Thomas Annandalevào năm 1877 ở trẻ ba tuổi có tinh hồn lạc chỗ tầng sinh môn với kỹ thuậttương tự như của James Adams nhưng trong điều kiện vô trùng bằng việc sửdụng dung dịch phenyl alcohol.^90,92 Tại thời điểm đó, tầm quan trọng của việctách OPTM khỏi thừng tinh vẫn chưa được nhận ra.

Năm 1881, Max Shuller trong luận án của mình về THA đã ủng hộ việctách OPTM để di động thừng tinh và là người đầu tiên mô tả thao tác này.⁵⁵

Năm 1899, Bevan mô tả đầy đủ cách di động thừng tinh kèm tách OPTMđể tránh THA thứ phát. Ông nhấn mạnh rằng di động thừng tinh phải được thựchiện đến khi nào tinh hồn có thể đặt ở bìu mà khơng căng bằng cách di độngbó mạch tinh hoàn khỏi phúc mạc thành sau hoặc cắt bỏ chúng nếu cần thiết.⁵⁵

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Năm 1932, Schoemaker mô tả cách tạo túi dartos, đến năm 1957 đượcJohn Lattimer sửa đổi giống như hiện nay.<small>55</small>

Tới những năm 1960, PTHTH đã được áp dụng trong hầu hết các trườnghợp THA và tỉ lệ thành công đã đạt từ 89 – 92%. Sự tập trung sau giai đoạn nàychuyển sang xử lý THA nằm cao, khi mà PTHTHQC tỏ ra không hiệu quả.⁵⁵

Trong những năm 1950 và 1960, Robert J. Prentiss giới thiệu kỹ thuậtlàm dài thừng tinh bằng cách cắt bó mạch thượng vị dưới (thủ thuật Prentiss).⁸⁹Năm 1959, Fowler và Stephens trình bày kỹ thuật cắt bó mạch tinh hồn để đạtđược chiều dài thừng tinh để có thể đưa tinh hồn xuống bìu.<small>55</small>

Jordan và Winslow là những người đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soitrong điều trị THA nằm cao trong ổ bụng vào năm 1994.⁷⁹ Phẫu thuật nội soicó những ưu điểm như phẫu trường rõ ràng và được phóng đại, có thể bóc táchrộng rãi để di động bó mạch tinh hồn, giảm thiểu tai biến cũng như biến chứngvà có thể tạo ra một lỗ bẹn mới, phía trong bó mạch thượng vị dưới.⁵⁵

<b>1.6.1.2. Lịch sử phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu</b>

Năm 1989, Bianchi<small>15</small> lần đầu tiên báo cáo phương pháp PTHTH điều trịTHA sờ được chỉ với một đường rạch ra dọc theo bờ trên bìu. Tác giả đưa raphương pháp này dựa trên quan sát rằng trong hầu hết THA sờ được, THA cóthể đưa xuống bìu khi chỉ cần tách cơ nâng bìu và OPTM ra khỏi thừng tinhngay phía trên lỗ bẹn nơng mà khơng cần mở ống bẹn. Bianchi thực hiện 120PTHTHQĐB ở 104 bệnh nhi, từ 2 – 14 tuổi, kết quả cho thấy

Tách và cột cao OPTM làm thừng tinh dài thêm từ 1,5 – 3,5 cm;Phẫu thuật thành cơng trong 115 trường hợp;

Có 5 trường hợp cần thêm một đường mổ ở bẹn để hỗ trợ làm dàithừng tinh do các trường hợp này có bó mạch tinh hồn ngắn.

</div>