Đánh giá kết quả phẫu thuật sử dụng ống mini monoka trong điều trị đứt lệ quản phức tạp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc có vết rách nguyên phát có tỉ lệ mắc hàng năm
khoảng 6,3 đến 17,9 trên 100.000 dân [1]. Bệnh có thể gây giảm đến mất
hoàn toàn thị lực nếu không được điều trị thích hợp. Những nguyên tắc cơ
bản đầu tiên để điều trị bong võng mạc có rách đã được Gonin đề ra vào
những năm 1930 với phẫu thuật ngoài nhãn cầu dựa trên sự dẫn lưu dịch
dưới võng mạc và áp lại võng hắc mạc bởi đốt điện [2]. Sau đó Custodis,
Schephen [3] và Arruga [4] phát triển và hoàn thiệnphương pháp điều trị
đai độn củng mạc điều trị bong võng mạc có vết rách vào những năm 1950.
Từ những năm 1970 với sự phát triển và ưu thế của phẫu thuật cắt dịch
kính do Robert Machemer và cộng sự giới thiệu đã thay đổi quan điểm điều
trị và cho phẫu thuật viên một lựa chọn khác để điều trị bong võng mạc
nhất là những trường hợp bong phức tạp [5].
Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật bong võng mạc
(BVM) với võng mạc áp sau phẫu thuật là hơn 80% sau 1 lần phẫu thuật
[6],[7]. Tuy nhiên thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân có thể không được hồi
phục hoàn toàn, nhất là những trường hợp bong võng mạc qua hoàng điểm.
Điều này có thể được lý giải bởi sự thay đổi cấu trúc của vùng hoàng điểm mà
người khám không thể phát hiện qua soi đáy mắt trên lâm sàng.
Với sự phát triển của các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh
mới đặc biệt là chụp cắt lớp võng mạc kết quang (OCT) có thể phát hiện
những bất thường dưới lâm sàng bao gồm sự dày lên của võng mạc vùng
hoàng điểm, tồn lưu dịch dưới võng mạc và nang võng mạc được cho là có
mối tương quan với sự phục hồi thị lực kém sau phẫu thuật [8-13]. Những
nghiên cứu gần đây của Ricker và cộng sự năm 2011, Seo Je Huyn và cộng sự
năm 2013 cho thấy sự tồn lưu dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm sau


2

phẫu thuật BVM làm chậm hồi phục thị lực [14, 15]. Gần đây sự phát triển
của Spectral domain OCT(SD OCT) đã đem lại nhữngphân tích vi cấu trúc
của vùng hoàng điểm bao gồm tình trạng của lớp tế bào quang thụ. Những
nghiên cứu gần đây của các tác giả sử dùng SD OCT đã cho thấy mối liên hệ
giữa sự tổn hại thị lực với thay đổi vi cấu trúc của vùng hoàng điểm đặc biệt
là sự mất toàn vẹn của liên kết giữa phần trong và ngoài của tế bào quang
thụ và màng giới hạn ngoài [16-20]. Một số nghiên cứu cũng cho thấy liên
quan của thay đổi vi cấu trúc vùng hoàng điểm với hiện tượng nhìn méo
hình của bệnh nhân [21].
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vùng hoàng
điểm bằng OCT sau phẫu thuật trên những bệnh nhân bong võng mạc qua
hoàng điểm.Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình ảnh võng
mạc vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật bong võng mạc qua
hoàng điểm” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả hình ảnh võng mạc vùng hoàng điểm bằng OCT trên bệnh
nhân bong võng mạc qua hoàng điểm đã được điều trị.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với tình trạng võng mạc vùng
hoàng điểm.


3

Chương 1

Formatted: Font: 16 pt, Bold

TỔNG QUAN

Formatted: Font: 16 pt, Bold

1.1. Cơ chế bệnh sinh, triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát và

Formatted: Font: Bold, Vietnamese

nguyên tắc điều trị
Bong võng mạc (VM) là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ
của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong
khoang dưới võng mạc [22].
1.1.1. Các yếu tố giữ ổn định võng mạc

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt

Do không có sự liên tiếp về giải phẫu trực tiếp giữa biểu mô sắc tố và
các tế bào cảm thụ ánh sáng, hai lớp này được phân cách nhau bởi một
khoang gọi là khoang dưới võng mạc, khoang này là một khoang ảovà được
giữ như vậy bởi nhiều yếu tố. Đầu tiên là chênh lệch thủy tĩnh liên quan đến
nhãn áp. Tiếp theo và quan trọng nhất là khả năng không cho nước thấm qua
của võng mạc và sự vận chuyển nước liên tục và chủ động từ khoang dưới
võng mạc đến hắc mạc. Sự vận chuyển này được thực hiện nhờ áp lực thẩm
thấucao hơn ở hắc mạc và quan trọng hơn là hoạt động chuyển hóa của các tế
bào nội mô để hấp thụ nước. Tất cả tạo thành một hệ thống “bơm” tế bào giữ
cho võng mạc không bị thấm nước. Yếu tố cuối cùng gắnkết lớp biểu mô sắc
tố và tế bào cảm thụ ánh sáng là sự có mặt của một hệ thống những
glycoprotein trong khoang dưới võng mạc [23].
1.1.2. Các yếu tố gây bong
Những vết rách võng mạc và những chuyển động của chất lỏng trong
buồng dịch kính là điều kiện cần thiết gây bong võng mạc [24]. Những lỗ
hoặc vết rách võng mạc làm mất tính chống thấm nướccủa võng mạc và tạo
đường để dịch đi vào khoang dưới võng mạc. Tuy nhiên, bong VM chỉ xảy ra

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt


4

khi có sự hóa lỏng sẵn của dịch kính và dịch qua lỗ rách đủ để vượt quá khả
năng của bơm biểu mô sắc tố [24]. Vì thế tình trạng của dịch kính là rất quan
trọng trong cơ chế gây bong võng mạc này [25]. Nếu dịch kính không bị tổn
hại và không bị bong thì nó sẽ bảo vệ chống lại sự bong võng mạc. Nếu dịch
kính bị hóa lỏng hoặc bong thì nguy cơ bong võng mạc sẽ dần dần tiến triển.
Nếu có bong dịch kính sau cùng với hóa lỏng nhiều của dịch kính có thể tạo
ra một hay nhiều vết rách võng mạc và làm cho chúng mở ra dưới tác dụng
của sự co kéo của dịch kính. Chất lỏng dịch kính vì thế sẽ thoát vào khoang
dưới võng mạc do tính trơ không chuyển động của dịch kính khi nhãn cầu
chuyển động và hậu quả là bong VM [23, 24].
1.1.3. Triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt
Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt

Đa số trường hợp các bong VM có rách triệu chứng thường xuất hiện
đột ngột và tiến triển rất nhanh [22].
Những dấu hiệu sớm bao gồm như ruồi bay trước mắt, mưa bồ hóng,
chớp sáng thường do bong dịch kính sau gây ra. Cũng có thể những dấu hiệu này
xuất hiện khá lâu trước khi xuất hiện dấu hiệu nhìn mờ của võng mạc bong.
Những triệu chứng của võng mạc rách và bong: mất thị trường từng phần
tương ứng với vùng võng mạc bong, nhìn mờ từng phần lan dần hay mờ nhanh.
Các triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộc vào vị trí rách,

hình thái bong võng mạc. Những triệu chứng sẽ rất nhanh thường với những
bong võng mạc có rách phía trên, rách to… Nhưng các triệu chứng thường từ
từ trong những bong VM với vết rách phía dưới, khi bong sau của dịch kính
bị giới hạn, dịch kính ít tổn thương. Giảm thị lực nhiều khi bong lan đến
hoàng điểm hoặc hoàng điểm bị phù [22].
1.1.3.2. Triệu chứng thực thể
Thị lực và nhãn áp: thị lực bệnh nhân thường giảm, nhãn áp có thể hạ.

Formatted: Font: Not Bold, Italic
Formatted: Font: Not Bold, Italic


5

Bán phần trước nhãn cầu: bao gồm các bệnh kèm theo của bán phần
trước như các bệnh lý giác mạc, thể thủy tinh hay viêm màng bồ đào.
Soi đáy mắt khi đồng tử giãn tối đa phát hiện vùng bong võng mạc là
tiêu chuẩn vàng: vị trí, giới hạn, mức độ bong, đã bong đến hoàng điểm hay
chưa. Các vết rách võng mạc: số lượng, vị trí, hình thái, kích thước liên quan
đến các tổ chức lân cận như dịch kính, hắc mạc…
Bệnh kèm theo của võng mạc: thoái hóa hoàng điểm tuổi già, màng
trước võng mạc.
Các tăng sinh dịch kính VM, bao gồm các nếp gấp VM, tăng sinh dưới VM.
1.1.4. Nguyên tắc điều trị

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt
Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt

Nguyên tắc điều trị của BVM có vết rách được đề ra bởi Gonin và
vẫn còn nguyên giá trị đến ngày nay [2]. Những bước quan trọng trong

điều trị phẫu thuật bao gồm ấn độn một cách hợp lý, xác định vị trí và xử lý
tất cả các vết rách.
Phẫu thuật đai độn củng mạc là phẫu thuật truyền thống được các bác
sỹ ưu tiên sử dụng trong điều trị bong võng mạc có rách còn thể thủy tinh [8],
[26]. Đây là phương pháp khá thống nhất về mặt kỹ thuật với nghiên cứu có
thời gian theo dõi lâu nhất đến 20 năm [27]. Trong vài năm gần đây, phẫu
thuật cắt dịch kính đã cho thấy ưu điểm hơn trong kết quả về giải phẫu và
ngày càng được nhiều phẫu thuật viên dịch kính võng mạc lựa chọn. Tuy
nhiên với ưu thế về giá và không đòi hỏi những trang thiết bị kỹ thuật cao,
phương pháp đai độn củng mạc vẫn được ưu tiên sử dụng trong các trường
hợp bong võng mạc có vết rách ngoại vi, không có tăng sinh dịch kính quá
nhiều và ưu tiên cho những trường hợpthể thủy tinh còn trong do phẫu thuật
cắt dịch kính thường làm tăng tốc độ đục thể thủy tinh [6].


6

1.2. Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (OCT)
1.2.1. Sự ra đời và ứng dụng của OCT

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt

OCT được giới thiệu và phát triển đầu tiên bởi Huang năm 1991 [28].
Kể từ đó nó được coi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm
nhậpquan trọng vàngày càng trở thành xét nghiệm cơ bản, nhất là để đánh
giá tình trạng võng mạc [29]. Kể từ khi được đưa vào thị trường với hệ
thống OCT1(Carl Zeiss Meditec; Humphrey Division, Dublin, California,
USA), đã có các thế hệ OCT2, OCT3 ra đời. Năm 2004, sự ra đời của hệ
thống OCT độ phân giải cao(Spectral domain OCT) với độ phân giải trục
của lát cắt tới 2- 5µm với chất lượng hình ảnh cao hơn cho phép phân tích

tốt hơn hình dạng và bệnh lý võng mạc [29, 30]. Ưu điểm độ phân giải cao
của hệ thống máy này cho phép các bác sỹ nhãn khoa không chỉ đánh giá
những bất thường hoàng điểm như màng trước võng mạc, phù hoàng điểm
dạng nang …mà còn đánh giá được sự bất thường của các tế bào quang thụ
biểu hiện thông qua liên kết giữa phần trong và ngoài (PT/PN) tế bào
quangthụ, và lớp màng ngăn ngoài (MGN).
1.2.2. Cơ sở vật lý, cấu tạo và nguyên lý hoạt động của máy OCT
Khác với sóng siêu âm phân tích hình ảnhtheo các chiều(phải – trái,
trên – dưới), OCT phân tích hình ảnh theo chiều sâu. Khả năng phân tích theo
chiều sâu của OCT là rất tinh vi có thể đến 0,01mm. Sự phân tích này cung
cấp hình ảnh cắt ngang của cấu trúc các mô như thể là hình ảnh dưới sinh hiển
vi nhưng lại không cần cắt vào mô như phân tích giải phẫu bệnh [31].
Có nhiều cấu hình khác nhau được sử dụng trong các thiết bị OCT
nhưng đều được xây dựng trên cơ sở các thiết bị đo giao thoa mà nguyên tắc
của nó là dựa trên giao thoa kế Michelson.
Giao thoa kế Michelson: một chùm ánh sáng được phát ra từ nguồn
sáng đi tới gương phản xạ một phần, bị tách thành 2 chùm sáng thứ cấp. Một

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt


7

chùm sáng bị phản xạ còn được gọi là chùm tia đối chứng được truyền tới một
gương phản xạ toàn phần và quay trở lại gương phản xạ một phần. Chùm ánh
sáng truyền qua đi tới đối tượng được nghiên cứu và được phản xạ tại ranh
giới của các cấu trúc có các đặc tính khác nhau, mang theo các thông tin về
cấu trúc của đối tượng. Các chùm tia đối chứng và phản xạ từ đối tượng tổ
hợp lại thành một chùm ánh sáng duy nhất tại gương phản xạ một phần và tại
đây xảy ra hiện tượng giao thoa ánh sáng. Chùm ánh sáng này được truyền tới

một đầu dò quang học. Thông tin được chuyển thành tín hiệu điện và được xử
lý bằng máy tính.Thông qua các phần mềm, hình ảnh cấu trúc của đối tượng
được nghiên cứu được dựng lên [31].
Nguồn
sángĐầu dò
quang học

Nguồn sáng

Formatted: Centered, Space Before: 3 pt

Chùm
sángNgu
ồn sáng

Formatted: Centered, Space After: 0 pt

Nguồn sángĐường
đi ánh sáng
Nguồn sángGương
phản xạ

Bệnh
nhânNg
uồn
sáng

Hình 1.1. Sơ đồ của giao thoa kế Michelson trong OCT
1.2.3. Chức năng của máy OCT.
Chùm tia sáng đo đạc phát ra từ máy đi tới đối tượng nghiên cứu sẽ

được phản xạ tại ranh giới các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt.
Thông qua phân tích thời gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ thu nhận
được, hình ảnh các cấu trúc của đối tượng nghiên cứu được dựng lại.
Nhờ một phép đo đạc theo trục, từng điểm một, qua chiều dày của tổ
chức xuyên qua dựa trên cường độ của những photon bị phản xạ, một lát cắt

Formatted: Space Before: 3 pt
Formatted: Centered, Space Before: 3 pt
Formatted: Centered


8

tín hiệu phản xạ tương tự siêu âm A được dựng lên, nó cho biết độ dài trục,
khoảng cách, độ dày của lớp cắt.
Máy OCT dựng lại hình ảnh chụp từ các đường quét liên tiếp nhau,
phần mềm vi tính sẽ xử lý và tổ hợp để cho ra hình ảnh hoàn chỉnh. Máy OCT
có thể biểu thị hình ảnh dạng đen trắng hoặc giả màu [31].
1.2.4. Cirrus HD OCT
Hiện nay tại Bệnh viện Mắt trung ương đang sử dụng máy Cirrus HD
OCT (Carl ZeissMeditec, Dublin, CA, USA) là một máy Spectral domain
OCT (SD OCT). SD OCT dựa trên một máy đo quang phổ và một camera tốc
độ cao và dựa trên thuật toán phép biến đổi của Fourier [29]. Độ dày võng
mạc trung bình của 9 vùng bao gồm 1mm vùng trung tâm và chiều dày vùng
hoàng điểm trong phạm vi 6mm đường kính được tính tự động dựa trên phần
mềm cài sẵn [32], độ phân giải trục là 5 μm và quét ở 27000 lượt quét trục
trên giây. Hệ thống này kết hợp với một máy camera hiện đại không cần giãn
đồng tử. Phần mềm định tiêu (On-screen targeting software) cho phép người
kỹ thuật viên có thể di chuyển hộp quét trong phạm vi 30 × 36 độ của trường
nhìn mà không cần phải thay đổi tư thế người bệnh. Phần mềm sử dụng sự

chụp lại ảnh đã dựng để quét đúng vùng đã quét khi một bệnh nhân được theo
dõi theo thời gian [29]. Vì thế máy Cirrus HD OCT thu được hình ảnh với độ
phân giải cao và có khả năng theo dõi được bệnh nhân theo thời gian rất tốt.


9

Hình 1.2. Máy Cirrus HD - OCT
Phân tích tự động độ dày hoàng điểm (Macular thickness analysis).
Sử dụng chức năng này, máy sẽ quét qua hoàng điểm cho các dữ liệu
một cách tự động bao gồm:
 Chiều dày võng mạc vùng hoàng điểm chia theo các phần.
 Chiều dày võng mạc trung bình vùng hoàng điểm.
 Chiều dày võng mạc 1mm tại trung tâm.
 Thể tích vùng hoàng điểm
 Ngoài ra khi dùng công cụ Caliber, có thể sử dụng để đo các khoảng
cách mà người làm muốn đo như chiều cao dịch dưới võng mạc.
HD 5 line raster
 Công cụ để cho ra hình ảnh phân tích 5 lớp cắt của hoàng điểm theo các
hướng dọc và ngang với hình ảnh chất lượng cao.
 Các hình ảnh cho được định dạng dưới dạng màu. Nếu đổi sang dạng
đen trắng và điều chỉnh độ sáng và độ tương phản sẽ cho ra hình ảnh


10

HD chất lượng cao hơn dễ dàng cho phân tích những tổn thương vi cấu
trúc của vùng hoàng điểm.
1.3. Hoàng điểm
1.3.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý vùng hoàng điểm

Trung tâm của cực sau võng mạc chính là hoàng điểm có màu vàng đậm.
Theo Wald (1945) có một sắc tố đó là xanthophyll, là một dẫn xuất của caroten
hiện diện ở đây, chính sắc tố này là gợi ý cho tên gọi hoàng điểm [33].
Ở chính giữa hoàng điểm là một chỗ lõm xuống, quanh đó võng mạc
dày lên, chỗ lõm này là hố trung tâm hoàng điểm.Khi soi đáy mắt hoàng
điểm xuất hiện dưới dạng một vùng hình bầu dục, trục dài nằm ngang.
Trung tâm hoàng điểm có ánh vàng sáng gọi là ánh trung tâm, tương đương
với chỗ lõm của hố trung tâm hoàng điểm. Hố này nằm ở phía ngoài cách
trung tâm gai thị một khoảng tương đương với 3 lần đường kính gai thị
(chừng 4mm) và ở thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm. Hoàng điểm
có đường kính 3mm, hố trung tâm hoàng điểm có đường kính khoảng
0,3mm, chiều dày của võng mạc ở đó là 0,1mm, ở bờ hoàng điểm võng
mạc lại rất dày từ 0,3 đến 0,4 mm [34].

Hình 1.3. Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và Hoàng điểm
(Nguồn: Yanoffs Ophthalmology 2004)


11

Về phương diện tổ chức học: trung tâm hoàng điểm chủ yếu có những
tếbào nón, còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ
của hoàng điểm. Ta có thể chiahoàng điểm thành 2 phần: hố trung tâm và
vùng bờ của hoàng điểm.
Tại hố trung tâm hoàng điểm, lớp biểu mô sắc tố bị biến đổi, các tế bào
cao hơn, chứa nhiều sắc tố hơn, các tua trông rõ hơn. Về hình thể thì tế bào
vẫn hình 6 cạnh, kích thước rộng từ 12 đến 18 µm, các tế bào này dính chặt
vào hắc mạc. Riêng các tế bào nón của hoàng điểm thì nhỏ và dài hơn so với
các tế bào này ở chu biên. Ở trung tâm của hố, trên một diện tích hẹp đường
kính từ 0,5 – 0,6 µm chỉ có toàn là tế bào nón (khoảng 2 đến 3 vạn tế bào),

lớp hạt ngoài rất phát triển, bao gồm 6 đến 7 lớp nhân của tế bào nón. Trong
hố trung tâm không có các sợi tế bào Muller.
Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào nón còn có các tế bào
que. Lớp rối ngoài của vùng bờ có một phần gọi là lớp Henle, là nơi tập trung
các sợi trục của những tế bào nón thuộc hố trung tâm, các sợi này tập trung lại
trước khi nối khớp với các tế bào 2 cực. Ở bờ hố trung tâm, lớp tế bào hạch
rất gần lớp tế bào 2 cực. Vùng này có nhiều tế bào hạch đơn Sinap.
Về mặt sinh lý, hoàng điểm là vùng đảm nhiệm chức năng nhận thức
tinh tế về hình thể và màu sắc của các vật. Đặc điểm sinh lý này gắn liền với
cấu trúc về tổ chức học đặc biệt là mỗi tế bào nón ở đây chỉ nối liền với 1 tế
bào 2 cực và 1 tế bào đa cực. Vùng này không có mạch máu.


12

Hố trung
tâm

Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang và cấu tạo vi thể hoàng điểm

1.3.2. Hình ảnh OCT võng mạc trung tâm bình thường
Màng giới hạn trong
Lớp tế bào hạch

Lớp rối trong
Lớp hạt trong
Lớp rối ngoài
Lớp hạt ngoài
Màng giới hạn ngoài
Phần trong và ngoài

tế bào quang thụ
BMST
trong và ngoài tế bào
nhận
Mạchcảm
máuánh
hắcsáng
mạc lớn

Hình 1.5. Hình ảnh OCT võng mạc
 Dịch kính: không phản xạ ánh sáng
 Màng dịch kính sau: dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ


13

 Các lớp của võng mạc: màng ngăn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tế bào
hạch, rối trong, hạt trong, hạt ngoài, rối ngoài, màng ngăn ngoài, lớp tế
bào cảm thụ ánh sáng giảm tín hiệu.
 BMST tăng tín hiệu mạnh.
 Màng Bruch tăng tín hiệu nhẹ.
 Hoàng điểm: nơi võng mạc mỏng nhất được thể hiện bằng hố lõm và
mỏng hơn.
Độ dày võng mạc và thể tích vùng trung tâm trên OCT
Trên OCT võng mạc vùng trung tâm được chia ra làm 9 vùng với các
đường kính các đường trònlà 1, 3 và 6mm, bao gồm 1mm vùng trung tâm và
các vùng trên, dưới, thái dươngvà mũi của các phần đường tròn tương ứng.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu về chiều dày trung bình ở người bình
thường ở 1mm trung tâm và thể tích trung bình hoàng điểm.

CSF: độ dày VM 1mm vùng trung tâm

Hình 1.6. Độ dày võng mạc hoàng điểm theo 9 vùng với đường kính các
đường tròn là 1,3 và 6mm


14

Bảng 1.1. Độ dày 1mm vùng trung tâm võng mạc và thể tích vùng hoàng
điểm trung bình người bình thường
Độ dày võng mạc 1mm

Thể tích trung bình

vùng trung tâm(µm)

(mm3)

Liu và cộng sự [35]

262±22,8

10,1±0,6

Kiernan và cộng sự [32]

247±22,8

Hagen và cộng sự [36]

265,8±18,1

10,06±0,4

Huang và cộng sự [37]

244,17±18,69

10,13±0,39

Solé González và cộng sự [38]

261,31±17,67

10,09±0,37

Appucutanna và cộng sự [41]

260 ± 18,9

1.3.3. Thay đổi hoàng điểm trong BVM nguyên phát trước phẫu thuật
Những nghiên cứu đầu tiên về bong võng mạc có vết rách bởi Robert
Machemer thực nghiệm trên khỉ (1968). Theo nghiên cứu này, sự thay đổi đầu
tiênvề mặt giải phẫu ở võng mạc cũng như vùng hoàng điểm là những nang
võng mạc quan sát thấy ở lớp rối trong và lớp hạt cùng với sự di cư vào phía
trong của lớp ngoài khi bong võng mạc tiếp tục. Những nang này cũng thấy ở
vùng giữa phần trong và ngoài của tế bào quang thụ cùng với sự thoái hóa của
tế bào quang thụ [39].

Formatted: Font: Bold, Not Italic, Vietnamese

15

Hình 1.7. Hình ảnh VM bong trên OCT trước phẫu thuật
Sự bong võng mạc với sự tách giữa hai lớp BMST và võng mạc cảm
thụ bởi dịch dưới võng mạc làm cho sự vận chuyển sản phẩm nuôi dưỡng từ
hắc mạc đến võng mạc cảm thụ bị ngăn cản bởilớp dịch này. Trước đây với
những quan sát đại thể giải phẫu bệnh các nhà nghiên cứu cho rằng sự chết tế
bào (theo cơ chế chết theo chương trình, tự thực bào và hoại tử tế bào) chỉ xảy
ra sau 14 tuần bong võng mạc trong khi phần ngoài của tế bào quang thụ xuất
hiện những bất thường rất sớm chỉ trong vòng 1 ngày sau bong [39]. Tuy
nhiênnghiên cứu gần đây của Arroyo cho thấy sự chết tế bào trong BVM có
thể diễn ra ngay sau 1 ngày [40]. Như vậy tế bào quang thụ dường như là cấu
trúc đầu tiên bị tổn thương bởi sự mất liên tục với lớp BMST.Hơn nữa những
tế bào quang thụ ở hoàng điểm dường như dễ bị tổn thương hơn so với những
tế bào cạnh hoàng điểm. Dù vậy nếu sự bong thấp, dịch dưới võng mạc ít, có
thể vẫn duy trì được nuôi dưỡng với tế bào quang thụ bằng sự thẩm thấu chất
dinh dưỡng qua lớp dịch bong.


16

Nghiên cứu của Machemer từ những năm 60 của thế kỉ trước khi chưa
có OCT để đánh giá chi tiết võng mạc cho thấy cả thời gian bong và chiều cao
của võng mạc bong có ảnh hưởng đến mức độ thay đổi về hình thái của võng
mạc bong [41].
1.3.4. Thay đổi hoàng điểm trong BVM nguyên phát sau phẫu thuật
Phẫu thuật bong võng mạc được coi là thành công với sự áp lại võng
mạc bị bong. Để làm được điều này ngoài việc bịt được vết rách và ấn độn

giữ VM áp thì việc tháo dịch dưới võng mạc (DDVM) trong phẫu thuật là rất
quan trọng. Mặc dù sau phẫu thuật trên lâm sàng hoặc siêu âm thấy VM đã
áp hoàn toàn không phát hiện được sự hiện diện của DDVM tuy nhiên sử
dụng OCT để đánh giá võng mạc vi thể cho thấy tồn tại DDVM sau phẫu
thuật BVM là khá phổ biến.
Nguyên nhân của sự tồn tại DDVM được cho là do dẫn lưu dịch không
hoàn toàn trong phẫu thuật, tổn thương hàng rào máu võng mạc bởi lạnh
đông,rối loạn chức năng của tế bào biểu mô sắc tố hay sự biến đổi của các
thành phần Protein trong DDVM ở võng mạc bong làm cản trở sự hấp thu của
dịch này ngay cả sau khi võng mạc đã được áp trở lại. Tuy nhiên những điều
này vẫn chưa được khẳng định [42].
Sự tồn tại DDVM sau phẫu thuậtbong võng mạc bằng phương pháp đai
độn củng mạcchiếm tỉ lệ từ 27% đến 78% sau 6 tuầncao hơn so với cắt dịch
kính. Trong khi đó dịch dưới võng mạc sau phẫu thuậtcắt dịch kính ít hơn
nhiều, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này sau 6 tuần là từ 0 – 15% [10], [11],
[43]. Theo những phẫu thuật viên dịch kính võng mạc, DDVM theo thời gian
sẽ dầnhết trong vòng 18 tháng mà không cần điều trị gì tuy nhiên có những
trường hợp sự dịch này tồn tại dai dẳng và lúc đó có thể cần đến điều trị bổ
sungnhư [14], [44], [45].


17

Hình 1.8. DDVM sau phẫu thuật BVM
Tổn thương phù hoàng điểm dạng nang là tổn thương thường gặp sau
phẫu thuậtvà có thể thoái triển theo thời gian.Theo Machemer, sự xuất hiện
những nang trong các lớp của VM và hoàng điểm là biến đổi thường thấy ở
VM bong. Vì thế sau khi phẫu thuật VM áp trở lại phải mất thời gian để các
nang này dần tiêu đi. Nếu các nang này không tiêu tại hoàng điểm, sẽ hình
thành tổn thương phù hoàng điểm dạng nang. Ngay từ khi không có OCT, đã

có nhiều nghiên cứu của các tác giả như nghiên cứu của Gundry và Davies
(1974), nghiên cứu của Burton và Lambert (1978), Cleary và Leaver (1978)
cho thấy tổn thương phù hoàng điểm dạng nang là biến chứng thường gặp sau
phẫu thuật bong võng mạc. Tổn thương này đã được biết đến là có mối liên
quan với sự hồi phục kém của thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật [39]. Tuy
nhiên hiện nay với sự phát triển và ngày càng hoàn thiện của phương tiện
cũng như kỹ thuật phẫu thuật và các thuốc điều trị, tỷ lệ phù hoàng điểm dạng
nang sau phẫu thuật BVM ngày càng giảm [9], [10], [45].


18

Hình 1.9. Phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật BVM
Sự xuất hiện màng trước võng mạc sau phẫu thuật BVM được coi là
một trong những bất thường sau phẫu thuật BVM. Có thể giải thích sự hình
thành màng này bởi sự tăng sinh của các tế bào đệm trên bề mặt võng mạc
do bất thường võng mạc hoặc do sự hình thành các dải dịch kính bất thường
sau phẫu thuật thường là do tác dụng của lạnh đông củng mạc. Các nghiên
cứu của các tác giả nghiên cứu võng mạc sau phẫu thuật cho thấy tỉ lệ xuất
hiện màng trước VM sau phẫu thuật là từ 9 đến 23% tùy nghiên cứu và tùy
vào thời gian theo dõi sau phẫu thuật [10], [16], [19], [21]. Ngoài các vấn đề
trên, Abouzeid. H tổng hợp các nghiên cứu cho thấy tình trạng co kéo dịch
kính hoàng điểm là một nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật
điều trị BVM [46].


19

Hình 1.10. Màng trước VM sau phẫu thuật bong võng mạc
Trước đây khi chưa có OCT việc đánh giá lớp tế bào quang thụ trong

BVMlà rất khó, hầu như chỉ thực hiện được trên động vật thí nghiệm. Với
phát triển của hệ thống SD OCT, chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về tổn
thương những thế bào này sau phẫu thuật. Sự phục hồi VM sau phẫu thuật sẽ
tái lập lại việc nuôi dưỡng các tế bào quang thụ, mặc dù sau phẫu thuật có thể
vẫn còn có một lượng dịch dưới VM nhưng lượng dịch này thông thường là
khá thấp vẫn có thể duy trì sự trao đổi chất giữa các tế bào quang thụ với lớp
BMST. Hơn nữa mặc dù có tổn thương từ trước phẫu thuật nhưng nhiều tế
bào quang thụ chỉ có tổn thương ở mức PT/PN của các tế bào này nên vì thế
vẫn có khả năng những tổn thương này có thể được sửa chữa sau khi VM áp
trở lại. Những nghiên cứu dùng SD OCT tập trung chủ yếu vào đánh giá liên
kết giữa phần trong và phần ngoài tế bào quang thụ và màng giới hạn ngoài.
Các nghiên cứu cho thấy sự mất toàn vẹn của lớp liên kết giữa phần trong và
phần ngoài của tế bào quang thụ (PT/PN) là hay gặp nhất chiếm từ 40 – 80%
sau đó là mất liên tục màng giới hạn ngoài. Tổn thương của tế bào quang thụ


20

biểu hiện trên OCT có liên quan đến khả nănghồi phục thị lực kém của bệnh
nhân bong võng mạc[10], [19], [47], [48].
1.3.5. Những yếu tố liên quan đến thay đổi hoàng điểm sau phẫu thuật
bong võng mạc
Bong qua hoàng điểm
Yếu tố đầu tiên và rõ ràng nhất có liên quan đến tổn thương hoàng điểm
sau phẫu thuật bong võng mạc là có bong qua hoàng điểm trước phẫu thuật.
Theo đó, những thay đổi của hoàng điểm trước phẫu thuật như các nang võng
mạc tại hoàng điểm hay dịch dưới võng mạc hay tổn thương các tế bào quang
thụ vùng hoàng điểm chính là yếu tố chính dẫn đến sự bất thường vùng hoàng
điểm sau phẫu thuật. Trong các nghiên cứu đánh giá hình ảnh võng mạc bằng
OCT sau phẫu thuật của các tác giả như Wakabayasi [19], Lin [47] cho thấy

tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm trên bệnh nhân bong VM qua hoàng
điểm nhiều hơn rất nhiều so với những trường hợp bong võng mạc chưa tới
hoàng điểm đặc biệt là sự tồn lưu dịch dưới võng mạc vùng hoàng điểm.
Cũng từ những nghiên cứu này cho thấy rằng chính bong VM qua hoàng điểm
ảnh hưởng tới khả năng hồi phục vùng hoàng điểm sau phẫu thuật bong VM
vì vậy làm cho thị lực bệnh nhân ở nhóm bong VM qua hoàng điểm thấp hơn
so với các bệnh nhân được phẫu thuật khi bong chưa tới hoàng điểm.
Thời gian bong võng mạc
Khi VM bong càng lâu trước phẫu thuật đặc biệt là bong đã qua hoàng
điểm, những tổn thương ở võng mạc càng rõ ràng hơn. Kèm với đó là những
tế bào quang thụ bị tổn thương và chết dần theo thời gian. Đặc biệt với những
bong VM qua hoàng điểm sự tổn thương của các tế bào quang thụ là nhanh
chóng và rất rõ ràng. Nguyên do là do tại hoàng điểm sự tập trung của các tế
bào nón là nhiều nhất, hơn nữa, dường như các tế bào quang thụ tại vùng này
dễ bị tổn thương hơn [40]. Đặc biệt những trường hợp bong lâu, và bong VM


21

cao sự chết của các tế bào này càng nhanh hơn. Thêm vào đó, những trường
hợp bong VM lâu, có thể còn có những biến đổi khác kèm theo như sự tăng
sinh dịch kính VM, sự biến đổi của lớp biểu mô sắc tố… là những yếu tố có
thể làm thay đổi hình ảnh VM sau phẫu thuật.
Vị trí của bong võng mạc
Nhiều tác giả cho rằng những trường hợp bong VM phía dưới qua hoàng
điểm sau phẫu thuật thường có sự tồn lưu dịch dưới võng mạc sau mổ cao và
thời gian tiêu của dịch chậm, đặc biệt là những trường hợp được phẫu thuật
bằng phương pháp độn cũng mạc. Điều này có thể được giải thích bởi những
trường hợp bong VM phía dưới thường là tiến triển chậm, do đó thời gian
bong VM thường khá dài, võng mạc bị tổn thương trước phẫu thuật khá rõ

ràng, lớp biểu mô sắc tố bị tổn thương kèm theo với sự thay đổi của tính chất
protein trong dịch dưới VM làm chậm tiêu của dịch dưới VM sau phẫu thuật.
Phương pháp phẫu thuật
Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy những trường hợp điều trị bong
VM bằng cắt dịch kính thường có ít tổn thương hoàng điểm nhất là dịch dưới
VM hơn là điều trị bằng phương pháp đai hoặc độn củng mạc. Trong điều trị
bong VM ngoài hai nguyên tắc chính là bịt lại vết rách võng mạc và ấn độn
một cách hợp lý để áp võng mạc thì việc dẫn lưu dịch dưới VM cũng rất quan
trọng. Trong phương pháp cắt dịch kính phẫu thuật viên có thể quan sát rõ
võng mạc qua hệ thống quan sát hỗ trợ như camera, do đó có thể dẫn lưu dịch
khá tốt. Hơn nữa sự trao đổi khí dịch và bơm bóng khí vào buồng dịch kính
cũng có thể là yếu tố đẩy lượng dịch nhỏ tồn dư dưới VM ở vùng hoàng điểm
ra khỏi vùng này. Mặt khác ở phẫu thuật đai độn củng mạc, dẫn lưu dịch dưới
VM được thực hiện từ phía ngoài củng mạc, hơn nữa quá trình phẫu thuật bao
gồm lạnh đông có thể dẫn đến sự tổn thương của hệ thống mạch máu hắc mạc
dẫn đến sự tiêu dần của dịch dưới VM chậm hơn.


22

1.4. Những nghiên cứu về hoàng điểm bằng OCT trên bệnh nhân sau
phẫu thuật điều trị bong võng mạc
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu được thực hiện vềhình ảnh hoàng điểm trên OCT
sau phẫu thuật BVM. Những nghiên cứu đầu tiên từ đầu những năm 2000
dùng OCT stratus thế hệ 3 chủ yếu đánh giá về dịch dưới võng mạc và phù
hoàng điểm dạng nang trên OCT.
Theo đó, sự tồn tại của dịch dưới võng mạc sau mổ đai độn củng mạc ở
thời điểm 6 tuần là từ 27% to 78% [6, 8, 9, 13-15, 49, 50], cao hơn so sự tồn
tại DDVM trong phẫu thuật CDK với sự tồn tại DDVM trong các nghiên cứu

từ 0 – 15% [9], [42], [50].
Trong những nghiên cứu này sự tồn tại của dịch dưới võng mạc sau
phẫu thuật có liên quan với kết quả thị lực của bệnh nhân hay không còn
nhiều tranh cãi. Wolfensberger đã công bố nghiên cứu cho thấy thị lực hồi
phục chậm và không hoàn toàn có thể do tồn tại của DDVM xung quanh vùng
hoàng điểm [13]. Sau đó một số nghiên cứu của các tác giả khác như Ricker
hay Benson cũng cho thấy sự tồn tại của dịch dưới võng mạc là một yếu tố
dẫn đến một kết quả thị lực tồi sau phẫu thuật[15, 50]. Những nghiên cứu
khác với thời gian nghiên cứu dài hơn đưa ra kết luận tồn tại DDVM làm
chậm sự hồi phục thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật tuy nhiên không ảnh
hưởng đến thị lực cuối cùng của bệnh nhân sau khi DDVM đã tiêu hết và sự
tiêu dịch làm tăng thị lực của bệnh nhân [14, 18, 51, 52].
Trong cácnghiên cứu này cũng không có sự thống nhất về có hay
không mối tương quan giữa mức độ của dịch dưới võng mạc hay độ dày võng


23

mạc vùng trung tâm với thị lực của bệnh nhân cùng thời điểm. Seo. J [14] và
Beson [10] không thấy mối liên hệ giữa chiều cao hay thể tích của dịchdưới
vùng hoàng điểm có liên quan tới thị lực của bệnh nhân cùng thời điểm hay
thị lực cuối cùng của bệnh nhân khi dịch đã tiêu hết.Tuy vậy Seo thấy có mối
tương quan giữa mức độ dịch dưới võng mạc ở thời điểm 1 tháng với thị lực
bệnh nhân lúc 3 tháng [14].
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy sự xuất hiện của màng trước võng mạc
là thường gặp sau phẫu thuật BVM đặc biệt là sau một thời gian dài. Nghiên
cứu của Okamoto trên 129 mắt bệnh sau phẫu thuật BVM thành công, sau 6
tháng có 15 mắt (11,6%) có xuất hiệnmàng trước võng mạc, tỉ lệ màng trước
võng mạc trong các nghiên cứu khác là từ 9 – 23% [10], [16].
Nghiên cứu của Christensen và cộng sự cho thấy có sự dày lên rõ ràng

của võng mạc vùng hoàng điểm sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc có
rách [53]. Nghiên cứu của Deldome. M thấy có sự liên hệ giữa sự dày lên của
võng mạc vùng hoàng điểm với sựhồi phục thị lực kém của bệnh nhân [16].
Những nghiên cứu dùng SD OCT gần đây phân tích những thay đổi vi
cấu trúc vùng hoàng điểm như sự toàn vẹn của liên kết giữa phần trong và
ngoài(PT/PN) tế bào quangthụ, màng ngăn ngoài (MGN). Những thay đổi của
lớp nhân ngoài hay lớp biểu mô sắc tố hay độ dày của lớp hạt ngoài.Trong các
nghiên cứu này sự mất toàn vẹn của liên kết PT/PNlà tổn thương được phát
hiện nhiều nhất trên OCT từ 40 – 80% [16, 19, 54, 55]. Nghiên cứu của
Nakanishi. H, nghiên cứu của Smith. A và Lin chỉ ra sự mất toàn vẹn này là
một yếu tố tiên lượng cho sự hồi phục kém của thị lực [57], [58], [47],
[56].Trong khi nghiên cứu củaWakabayashi. H cho thấy sự kết hợp của mất


24

toàn vẹn liên kết PT/PNvà lớp MGN mới ảnh hưởng tới sự hồi phục thị lực
tồi của bệnhnhân [19].
Các nghiên cứu của các tác giả cũng cho thấy không có sự liên quan
của của số cung giờ bong vị trí bong hay tuổi giới của bệnh nhân với những
bất thường trên OCT. Yếu tố có liên quan rõ rệt nhất với những bất thường
trên OCT là thời gian phẫu thuật, theo đó nếu thời gian phẫu thuật càng
sớm ngay trong những ngày đầu sau BVM thì càng ít có bất thường trên
OCT [9], [10], [14].
Một vài nghiên cứu cũng đã đánh giá sự liên quan của bất thường
võng mạc vùng hoàng điểm trên OCT với hiện tượng nhìn méo hình của
bệnh nhân[21], [43].
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam có một số tác giả như Hồ Xuân Hải, Nguyễn Cảnh
Thắng, Lê Minh Tuấn, Trần Minh Hà đã nghiên cứu sử dụng OCT để đánh

giá võng mạc trong một số bệnh lý võng mạc như màng trước võng mạc, lỗ
hoàng điểm hay bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào về đánh giá vùng hoàng điểm bằng OCT sau phẫu thuật
BVMđược thực hiện [57], [58], [59], [60].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Formatted: Font: 16 pt, Bold
Formatted: Font: 16 pt, Vietnamese
Formatted: Font: 16 pt, Vietnamese

Formatted: Font: Bold, Not Italic, Vietnamese

Những bệnh nhân được chẩn đoán bong võng mạc qua hoàng điểm, có
vết rách nguyên phát điều trị tại khoa đáy mắt Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ
tháng 1 – 2014 đến tháng 7 – 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Được phẫu thuật bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm bằng
phương pháp cắt dịch kính (CDK) bơm khí nội nhãn hay đai, độn củng mạc
đơn thuần thành công.
 Có thời gian giảm thị lực rõ trong phạm vi 30 ngày kể từ ngày đầu tiên
của bong võng mạc đến ngày vào viện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
− Phẫu thuật có bơm dầu nội nhãn.
 Phải phẫu thuật lại.

 Tiền sử các bệnh mắt khác như viêm màng bồ đào, glôcôm hay tắc

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

mạch võng mạc cũ.
 Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

Formatted: Font: Bold, Not Italic, Vietnamese

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Formatted: Font: Bold, Italic, Expanded by 0.3 pt

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc.

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic