kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại trang chậu hông

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.39 MB, 116 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN QUỐC TỒN</b>

<b>KẾT QUẢ PHẪU THUẬT</b>

<b>NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƢĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN QUỐC TỒN</b>

<b>KẾT QUẢ PHẪU THUẬT</b>

<b>NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOAMÃ SỐ : 62720750</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC</b>

<b>1.TS. NGUYỄN TẠ QUYẾT2.TS. LÊ HUY LƯU</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các sốliệu, kết quả cơng bố trong luận văn này là hồn tồn trung thực khách quanvà chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Quốc Toàn

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắtDanh mục các bảng

Danh mục các hìnhDanh mục các biểu đồ

<b>Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3</b>

1.1. Giải phẫu đại tràng chậu hông ... 3

1.2. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng ... 9

1.3. Xâm lấn và lan rộng ung thư đại tràng ... 9

1.4. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ... 10

1.5. Cận lâm sàng ... 12

1.6. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng chậu hông ... 14

1.7. Tiến triển và biến chứng ... 17

1.8. Vai trò vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng chậu hông ... 18

1.9. Vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới ... 20

1.10. Hạ đại tràng góc lách ... 21

1.11. Biến chứng sau phẫu thuật ... 22

1.12. Hoá trị bổ trợ ... 25

1.13. Tình hình nghiên cứu ung thư đại tràng chậu hông ... 26

<b>Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30</b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 30

2.3. Các biến số nghiên cứu ... 30

2.4. Theo dõi tái khám sau phẫu thuật ... 41

2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.6. Xử trí và phân tích số liệu ... 43

2.7. Đạo đức nghiên cứu ... 43

<b>Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45</b>

3.1. Đặc điểm chung ... 45

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ... 47

3.4. Kết quả trong phẫu thuật ... 49

3.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật ... 59

3.6. Kết quả xa sau phẫu thuật ... 60

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 67</b>

4.1. Đặc điểm chung ... 67

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ... 69

4.3. Kết quả trong phẫu thuật ... 71

4.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật ... 80

4.5. Kết quả xa sau phẫu thuật ... 84

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

cắt lớp phát bức xạ positron

phòng chống ung thư quốc tế

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

Bảng 1.1. Xếp giai đoạn theo TNM cho ung thư đại tràng ... 12

Bảng 2.1. Bảng phân loại mức độ đau sau mổ theo VAS ... 35

Bảng 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA ... 46

Bảng 3.2. Chỉ số khối cơ thể BMI ... 47

Bảng 3.3. Chỉ số CEA trước phẫu thuật ... 47

Bảng 3.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ... 48

Bảng 3.5. Nội soi đại tràng... 49

Bảng 3.6. Kích thước khối u ... 49

Bảng 3.7. Sự di động khối u trong phẫu thuật ... 50

Bảng 3.8. Vị trí u trong phẫu thuật ... 50

Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật ... 51

Bảng 3.10. Vị trí thắt động mạch động mạc treo tràng dưới ... 51

Bảng 3.11. Hạ đại tràng góc lách ... 51

Bảng 3.12. Kỹ thuật làm miệng nối ... 52

Bảng 3.13. Khoảng cách cắt đại tràng ... 52

Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật đối với từng phương pháp phẫu thuật ... 53

Bảng 3.15. Liên quan giữa vị trí u và phương pháp phẫu thuật ... 53

Bảng 3.16. Liên quan vị trí thắt ĐM MTTD và phương pháp phẫu thuật ... 54

Bảng 3.17. Liên quan đặc điểm khối u và hạ đại tràng góc lách ... 54

Bảng 3.18. Lượng máu mất trong phẫu thuật ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa di căn hạch và mức độ xâm lấn khối u ... 57

Bảng 3.25. Diện cắt khối u ... 57

Bảng 3.26. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ... 58

Bảng 3.27. Độ biệt hoá tế bào khối u ... 58

Bảng 3.28. Thời gian trung tiện trở lại sau phẫu thuật ... 59

Bảng 3.29. Thời gian cho ăn lại đường miệng ... 59

Bảng 3.30. Mức độ đau sau phẫu thuật ... 61

Bảng 3.31. Biến chứng sau phẫu thuật ... 60

Bảng 3.32. Thời gian nằm viện ... 60

Bảng 3.33. Hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật ... 61

Bảng 3.34. Các biến chứng khác ... 61

Bảng 3.35. Đặc điểm di căn sau phẫu thuật ... 61

Bảng 3.36. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn ... 64

Bảng 3.37. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh... 65

Bảng 3.38. Thời gian sống thêm theo di căn hạch ... 66

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Hình 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới ... 5

Hình 1.2. Các động mạch của đại tràng chậu hơng ... 6

Hình 1.3. Các dạng mạch máu vùng đại tràng góc lách ... 6

Hình 1.4. Liên quan phía sau của đại tràng chậu hơng ... 8

Hình 1.5. Vị trí khối u với động mạch ni ... 15

Hình 1.6. Phân chia nhóm hạch trong ung thư đại tràng chậu hơng ... 19

Hình 1.7. Mức độ nạo vét hạch vùng trong ung thư đại tràng chậu hơng ... 20

Hình 1.8. Các vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới ... 21

Hình 1.9. Hướng tiếp cận hạ đại tràng góc lách... 22

Hình 2.1. Thang nhìn đồng dạng ... 34

Hình 2.2. Vị trí phẫu tích từ trong ra... 36

Hình 2.3. Vị trí phẫu tích gốc động mạch mạc treo tràng dưới ... 37

Hình 2.4. Phẫu tích và hạ đại tràng góc lách... 38

Hình 2.5. Hướng phẫu tích về phía thành bụng trái dọc theo mạc Toldt... 40

Hình 2.6. Nối bằng máy khâu nối ... 41

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 45

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ... 46

Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ ... 62

Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh ... 63

Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn ... 64

Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh ... 65

Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo di căn hạch ... 66

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính thường gặp không chỉ trên thếgiới mà cả ở trong nước, có xu hướng ngày càng tăng. Theo Globocan 2020,UTĐT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về

Điều trị ung thư đại trực tràng là điều trị đa mô thức, bao gồm cácphương pháp tại chổ, tại vùng như thủ thuật, phẫu thuật lấy bỏ u nguyên phát,nạo vét hạch, xạ trị và các biện pháp tồn thân như hố trị, liệu pháp miễndịch, liệu pháp nhắm trúng đích. Tuỳ theo giai đoạn ung thư mà có chiến lượcđiều trị khác nhau bằng cách chọn lựa riêng lẻ hay phối hợp các biện pháptrên một cách phù hợp. Cho đến nay, đa số các bệnh nhân ung thư đại trựctràng ở nước ta thường đến khám ở giai đoạn tiến triển, ở giai đoạn này thìphẫu thuật cắt đại tràng kèm nạo vét hạch giữ vai trò quan trọng nhất đặc biệt

Trong nhiều năm qua, phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng đã cónhững bước tiến mạnh mẽ, mang tính cách mạng trong việc kiểm sốt ung thư

. Có thể kể một số cột mốc quan trọng như cắt toànbộ mạc treo trực tràng do Heald đề suất năm 1979 hay Hohenberger lấy cảmhứng từ đó để đưa ra khái niệm cắt tồn bộ mạc treo đại tràng được cơng bố

. Bên cạnh đó là các mức độ nạo vét hạch được các tác giả NhậtBản đưa vào chuẩn hoá trong nhiều nhiều thập kỷ. Và đặc biệt là việc ứngdụng phẫu thuật nội soi áp dụng trong phẫu thuật triệt căn ung thư đại trựctràng đã đem lại những lợi ích rất lớn trong việc hồi phục cũng như thẩm mỹ.Vì vậy, cho dù ít nhiều cịn có những khác biệt trong quan điểm điều trị giữaphương Đông và phương Tây, đa số đều đồng thuận việc phẫu thuật dựa theophôi thai học và áp dụng các biện pháp xâm hại tối thiểu trong phẫu thuật đại

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Tuy nhiên, đại tràng chậu hơng có những đặc điểm riêng về giải phẫu,trong đó các biến đổi về chiều dài, về cấu tạo mạch máu, đặc điểm mạc treo,mạc dính là vơ cùng phong phú. Những thay đổi khác nhau về giải phẫu cũngdẫn tới những lúng túng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật chonhững bệnh nhân bị ung thư đại tràng chậu hông. Nhiều câu hỏi trên lâm sàngđối với bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông khi cần phẫu thuật vẫn chưacó câu trả lời thoả đáng như: cắt đoạn đại tràng chậu hông, phẫu thuật cắttrước hay cắt đại tràng trái? mức độ nạo hạch thế nào? Bên cạnh đó cịn kéotheo các câu hỏi liên quan như thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốchay bảo tồn? có hạ đại tràng góc lách hay khơng?

Để phần nào làm sáng tỏ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng chậuhông”, với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm khối u, tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm, các phươngpháp PTNS điều trị triệt căn ung thư đại tràng chậu hông.

2. Xác định tỷ lệ tái phát, sống còn sau PTNS điều trị triệt căn UTĐTchậu hông.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 . Giải phẫu đại tràng chậu hơng</b>

<b>1.1.1. Vị trí, giới hạn, kích thước</b>

Đại tràng chậu hông bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưngchậu, uốn thành một quai hình chữ chậu hơng (S), rất thay đổi về chiều dài(trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm), do đó, có thể nằm trong chậuhông, hoặc vượt lên trên ổ bụng.

Quai đại tràng chậu hông thường gồm 3 đoạn: đoạn đầu đi xuống ở sátthành chậu trái, đoạn thứ 2 chạy ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng vàbàng quang ở nam hay giữa trực tràng và tử cung ở nữ, đoạn thứ 3 uốn congra sau để tới đường giữa ở ngang mức đốt sống cùng III, rồi từ đó quặt xuốngdưới liên tiếp với trực tràng.

Song thực tế, vị trí và hình thể của đại tràng chậu hơng rất thay đổi, phụthuộc vào nhiều điều kiện, tùy theo, chiều dài và độ di động của mạc treo củanó.

Đại tràng chậu hông di động, được bọc trong phúc mạc và treo vàothành bụng sau bởi mạc treo đại tràng chậu hông. Mạc treo dài ở giữa, ngắndần ở 2 đầu, nên quai chậu hông cũng cố định ở 2 đầu và di động rộng rãi ởgiữa.

Mạc treo đại tràng chậu hông, bám vào thành bụng sau theo một đườnggấp khúc làm 2 đoạn hình chữ V ngược lệch trái, gọi là rễ mạc treo đại tràngchậu hông:

- Đoạn chếch: tương ứng với giới hạn dưới của phần dính mạc treo đại tràngxuống; đi từ ụ nhơ chếch ra ngoài và xuống dưới, trước cơ thắt lưng chậu vàcác mạch chậu, bắt chéo niệu quản và các mạch sinh dục trái.

- Đoạn thẳng: chạy thẳng từ gốc ụ nhô xuống đến đốt sống cùng thứ III. Ởdưới đó là giới hạn trên của phúc mạc trực tràng.

Ngách phúc mạc ở sau và dưới đại tràng chậu hông và mạc treo đại tràng

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<i>chậu hông, được giới hạn bởi hai đường bám vừa tả gọi là ngách gian chậuhông Sau ngách có các mạch chậu, và niệu quản trái bắt chéo qua</i><sup>6,7</sup>.

<b>1.1.2. Hình thể trong</b>

Về mơ học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởitổ chức liên kết dưới thanh mạc.

- Lớp cơ: có 2 loại sợi

+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đếntrực tràng toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.+ Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng khixuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu mơn thì tạothành cơ thắt trơn hậu mơn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu mơn.

- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và cácnang bạch huyết.

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhầy tạo thành các tuyến

<b>- Động mạch mạc treo tràng dưới: tách từ động mạch chủ bụng, ngang mức</b>

đốt sống thắt lưng III. Tuy nhiên một số trường hợp thì ĐM MTTD không chỉxuất phát từ động mạch chủ bụng mà có thể xuất phát từ nhiều động mạchkhác. Theo Hollinshed WH nghiên cứu trên 100 xác phát hiện được: phần lớn92,6% ĐM MTTD có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng, 3,4% ĐM MTTDxuất phát từ ĐM MTTT, 2,7% ĐM MTTD nguyên ủy từ động mạch gan,

 Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới:

+ Dạng I: động mạch chậu hơng có nguyên ủy từ động mạch trực tràngtrên (hay động mạch trực tràng trên chung thân với các động mạch chậuhông) chiếm 58,06%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

+ Dạng II: động mạch chậu hông xuất phát từ động mạch đại tràng trái(động mạch đại tràng trái chung thân với các động mạch chậu hông) chiếm6,45%.

+ Dạng III: 3 động mạch đại tràng trái, động mạch chậu hông và trựctràng trên chia 3 cùng một chỗ (24,19%).

+ Dạng IV: động mạch chậu hơng có nhiều nhánh, một số nhánh xuấtphát từ động mạch trực tràng trên, một số nhánh xuất phát từ động mạch đạitràng trái chiếm 11,29%.

<b>Hình 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới</b>

<i>“Nguồn: Lê Văn Cường, 2012”<small>9</small></i>

- Động mạch chậu hông: gồm 2 - 3 ngành tách riêng rẽ hoặc bởi một thânchung từ động mạch mạc treo tràng dưới, chạy vào mạc treo đại tràng chậuhông, mỗi ngành lại chia 2 nhánh lên xuống, nối tiếp với nhau và với cácnhánh lân cận, với nhánh xuống của động mạch đại tràng trái và nhánh lêncủa động mạch trực tràng trên trái.

Cung mạch Sudek là cung nối giữa nhánh dưới cùng của động mạchchậu hông với động mạch trực tràng trên trái hoặc với đoạn cuối cùng củađộng mạch mạc treo tràng dưới bởi một nhánh động mạch khi phẫu thuật phảihết sức thận trọng, không cắt vào cung mạch này, cũng như vào các bờm mỡ

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Hình 1.2. Các động mạch của đại tràng chậu hông</b>

<i>“Nguồn: Khattab A, 2021”<small>10</small></i>

Nhánh động mạch chủ yếu cho đám rối lách thường bắt nguồn từ độngmạch đại tràng trái nhưng cũng có thể bắt nguồn từ nhánh trái của động mạchkết tràng giữa. Trên vòng nối cung động mạch viền tại điểm nối kết giữa 2dịng chảy được hình thành trong thời kỳ phôi thai của ruột giữa và ruột sautồn tại những điểm gián đoạn gọi là điểm Griffiths. Theo Sinkeet có khoảng7% trường hợp khơng xuất hiện điểm Griffiths hoặc mạch máu xuất hiện vớimức độ ít hay nghèo nàn (khoảng 32%). Điều này làm cho hiện tượng thiếu

<b>Hình 1.3. Các dạng mạch máu vùng đại tràng góc lách</b>

<i>“Nguồn: Myers MA, 1976”<small>12</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối cho đại tràngchậu hông xuất phát từ đám rối mạc treo tràng dưới, các sợi của đám rối chạytheo động mạch cùng tên và các nhánh chậu hông để tới chi phối cho đạitràng chậu hông và phần trên trực tràng.

<b>1.1.5. Bạch huyết</b>

Bạch huyết của đại tràng chậu hông gồm 2 hệ thống: một ở thành đạitràng và một nằm ở bên ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch bạch huyếttrên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạctreo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi cạnh đại tràng, từ đó bạch huyết điđến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian, rồitừ các hạch này các đường bạch huyết đến các hạch nằm cạnh động mạch chủbụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới

<b>1.1.6. Liên quan của đại tràng chậu hông</b>

Đại tràng chậu hông di động và chiều dài thay đổi nên vị trí và liênquan cũng có nhiều thay đổi:

- Ở ngồi: với các mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ, ốngdẫn tinh ở nam và thành chậu bên.

- Ở sau: với các mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rối thầnkinh cùng ở bên trái.

- Ở dưới: với bàng quang ở nam và tử cung ở nữ.- Ở trên: với các quai hồi tràng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.4. Liên quan phía sau của đại tràng chậu hông</b>

<i>“Nguồn: Richard LD, 2010”<small>13</small></i>

<b>1.2. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng1.2.1. Tổn thương đại thể</b>

Hình ảnh đại thể của ung thư đại tràng chậu hơng có thể gặp là:

- Thể sùi: u thường to, lồi vào trong lòng đại tràng. Mật độ u khơng đều, cóthể chia thành thùy, múi. U phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giảmạc, lõm xuống tạo ổ loét.

- Thể loét: ít khi đơn thuần, thường kết hợp sùi, loét.

- Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mặt tổn thương hơilõm, có nốt sẩn nhỏ, niêm mạc bạc màu, mất bóng.

- Thể nhẫn chít hẹp: thường thấy ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng chậuhơng, u nhỏ mặt giống thể lt, phát triển tồn chu vi làm nghẹt khẩu kính đạitràng, gây tắc ruột, đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành

<b>1.2.2. Tổn thương vi thể</b>

<b>- Hầu hết các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90%</b>

đến 95%. Ngồi ra cịn có một số loại mơ học khác.

- Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)năm 2019:

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i>Các u biểu mô tuyến:</i>

+ Ung thư biểu mô tủy.

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú.+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy.+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa.+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi.+ Ung thư biểu mơ tế bào vảy.+ Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa.

+ U thần kinh nội tiết độ I (Carcinoid Tumor)

<b>1.2.3. Phân độ mô học: dựa trên sự hình thành cấu trúc tuyến của tổ chức</b>

ung thư, xét nghiệm mô bệnh học của ung thư đại trực tràng thường được chialàm 4 mức độ mô bệnh học: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và khơngbiệt hóa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>1.3.2. Sự lan rộng xuyên qua phúc mạc</b>

UTĐT có thể xâm lấn trực tiếp tới thanh mạc, xuyên qua thành đạitràng vào khoang phúc mạc, sau đó gieo rắc bất kỳ nơi nào rên bờ mặt phúcmạc hoặc mạc nối. Khồng 10% bệnh nhân UTĐT có gieo rắc tế bào ung thưtrên bờ mặt phúc mạc.

Di căn phúc mạc là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai sau di căngan do UTĐT di căn phúc mạc có tiên lượng xấu, việc điều trị với những kỹthuật hiện có thường không đem lại kết quả.

<b>1.3.3. Sự lan rộng bằng đường bạch huyết</b>

Tỷ lệ xâm nhập mạch lymphô vào khoảng từ 8 đến 73% và tăng theogiai đoạn bệnh cũng như độ mô học của u, tỉ lệ di căn hạch ở carcinơm đạitràng biệt hóa tốt, trung bình và kém lần lượt là 25%, 50% và 80%.

<b>1.3.4. Sự lan rộng bằng đường máu</b>

Sự xâm nhập của tế bào ung thư vào các nhánh tĩnh mạch cửa trongUTĐT dẫn đến sự gieo rắc bằng đường máu. Sự xâm nhập này có thể xảy rarất sớm và lan tràn khắp cơ thể.

Đặc điểm mơ học của xâm nhập mạch máu có ba thể:

- Thể trôi nổi: các tế bào u nằm trong lịng mạch khơng dính vào thành.- Thể lấp: các tế bào u lấp đầy lòng tĩnh mạch.

- Thể thâm nhiễm: các tế bào u phát triển trong lòng mạch, xâm nhiễm vàothành mạch kèm phản ứng trên thành mạch và mô xung quanh. Tạng hay bị di

<b>1.4. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng</b>

Được sử dụng rộng rãi hiện nay là phân giai đoạn TNM của Ủy banLiên hiệp ung thư Hoa Kỳ (AJCC) đưa ra và được Hiệp hội kiểm soát ung thưThế giới (UICC) chấp thuận vào năm 1987. Theo ấn bản lần thứ 8 (AJCC

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Khối u nguyên phát (T)</b>

- Tx: Khối u nguyên phát khơng được xác định.- T0: Khơng có bằng chứng của khối u nguyên phát.- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.

- T1: U xâm lấn đến lớp hạ niêm mạc.- T2: U xâm lấn đến lớp cơ.

- T3: U xâm lấn vượt qua lớp cơ vào đến lớp dưới thanh mạc.- T4a: U xâm lấn ra đến bề mặt phúc mạc tạng.

- T4b: U xâm lấn vượt qua bờ mặt phúc mạc tạng.

- Nx: Không thể xác định có hạch vùng hay khơng.- N0: Khơng có di căn hạch vùng.

- N1: Có di căn vào 1 - 3 hạch vùng.+ N1a: Có di căn 1 hạch vùng.+ N1b: Có di căn 2 - 3 hạch vùng.

+ N1c: Có tế bào ung thư di căn dưới thanh mạc, mạc treo hoặc các tổ chứcquanh đại tràng khơng có phúc mạc bao bọc và khơng có di căn hạch

+ N2: Có di căn vào ≥ 4 hạch vùng.+ N2a: Có di căn vào 4 - 6 hạch vùng.+ N2b: Có di căn vào ≥ 7 hạch vùng.

- M0: Khơng có di căn xa- M1: Có di căn xa.

+ M1a: Di căn giới hạn tại 1 cơ quan, 1 vị trí.

+ M1b: Di căn nhiều hơn 1 cơ quan, 1 vị trí hoặc phúc mạc.

+ M1c: Di căn đến một hoặc nhiều vị trí tại bề mặt phúc mạc hoặc với di căncơ quan khác.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>Bảng 1.1. Xếp giai đoạn theo TNM cho ung thư đại tràng</b>

<b>1.5.1. Nội soi đại tràng và sinh thiết:</b>

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTĐT. Nội soi đại tràng được chỉđịnh trong những trường hợp như bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàngnghi ngờ, cần xác định lại những bất thường do hình ảnh học ghi lại. Nhằmđánh giá những triệu chứng không lý giải được như thiếu máu, tầm soát vàtheo dõi những người có nguy cơ UTĐT. Nội soi đại tràng cịn là phương tiện

Theo Hiệp Hội Ung Thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

khuyến cáo nên sàng lọc ung thư đại trực tràng bằng xét nghiệm tìm máu ẩntrong phân hoặc các phương pháp thăm dị khác nhau, trong đó nội soi ĐTTđược cho là phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT. Điều này cho

Ngày nay nhờ những tiến bộ về kỹ thuật, các máy nội soi hiện đại tíchhợp các chức năng phóng đại hình ảnh tới 300 lần, nội soi hình ảnh quang phổhẹp hay cịn gọi là nội soi nhuộm màu ảo giúp tạo các hình ảnh phóng đại rõnét các cấu trúc bề mặt niêm mạc, cấu trúc vi mạch niêm mạc cho phép xácđịnh ung thư ở giai đoạn rất sớm ở vùng niêm mạc biến đổi màu sắc và cácthay đổi mạng mạch máu dưới niêm mạc để xác định và sinh thiết chính xáctổn thương và điều trị ung thư sớm bằng nội soi như cắt hớt niêm mạc, cắt

<b>1.5.2. Nội soi viên nang (capsule endoscopy)</b>

Đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video camera nhỏ gắn vào 2đầu của viên thuốc, đuợc bệnh nhân nuốt vào, khi viên thuốc di chuyển theonhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm mạc đại trực tràng. Phươngpháp này có ưu điểm ít xâm nhập hơn so với soi đại tràng, nhưng đòi hỏi phảichuẩn bị kỹ hơn, thời gian soi nhiều hơn 45 phút (30 - 75 phút), nhược điểm

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một trong những phương pháp chẩnđoán chủ yếu để đánh giá giai đoạn UTĐT. Chụp CLVT cho phép đánh giákhá chính xác độ xâm lấn thành ruột của khối u và sự xâm lấn các cơ quan lân

Chụp CLVT ổ bụng để xác định tình trạng di căn xa là bắt buộc trongung thư đại tràng. Khoảng 20% bệnh nhân UTĐT tại thời điểm chẩn đốn đãcó di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan, và do đó khảo sát hình ảnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Phương pháp chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng cơ quan ở trạngthái chuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phương pháp chẩnđốn hình ảnh khác.

PET/CT Scan được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một sốtrường hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăngcao mà các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác khơng đạt kết quả, các tổnthương trong di căn phúc mạc. So sánh giá trị PET Scan với CT Scannertrong một nghiên cứu trên 105 bệnh nhân, cho thấy PET Scan có độ nhạy cao

<b>1.5.6. Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân</b>

FOB test (Faecal occult blood): là một xét nghiệm sàng lọc có giá trịtrong phịng chống ung thư đại trực tràng. Khi phát hiện thấy máu ẩn trongphân của người bệnh thì cần tiến hành các thăm khám bổ sung để tìm ranguyên nhân gây chảy máu trong đó có nguyên nhân ung thư, polyp. Nguyênlý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có chứa

<b>1.6. Phẫu thuật điều trị ung thƣ đại tràng chậu hông</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Cho tới nay phương pháp điều trị UTĐT chủ yếu là phẫu thuật. Cácphương pháp điều trị khác mang tính chất hổ trợ như hố trị, miễn dịch. Xạ trịthường khơng có ý nghĩa nhiều trong UTĐT.

Ngun tắc phẫu thuật là cắt đoạn ĐT mang u cùng với mạc treo tươngứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện cắt an tồn. Vìmạch bạch huyết được dẫn lưu qua các chặng dọc theo các động mạch tươngứng nên mạch máu nuôi dưỡng phần ĐT được cắt phải được thắt tận gốcnhằm đảm bảo khả năng nạo vét hạch. Vì ung thư ít có khuynh hướng lantheo chiều dọc của thành ruột nên khoảng 5cm cách khối u được xem là antoàn. Trên thực tế chiều dài của ruột và mạc treo cắt bỏ còn được quyết định

<i>“Nguồn: Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 2019”<small>27</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Theo hướng dẫn của mạng lưới quốc gia về ung thư hoa kỳ (NCCN)năm 2020, điều trị UTĐT ở các giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 0: cắt rộng tại chỗ hoặc cắt polyp với bờ cắt an toàn. Cắt đoạn đạitràng đối với nhũng tổn thương lớn không thể cắt rộng rãi được.

- Giai đoạn I và II: Hóa trị hỗ trợ khơng được chi định thường quy, nên chỉthực hiện khi có các yếu tố bất lợi: khối u gây tắc hoặc thủng ruột, xâm lâncác lạng hoặc các cấu trúc xung quanh (T4b), có xâm lấn mạch máu, bạchhuyết. thần kinh, mơ biệt hóa kém, số lượng hạch được khảo sát khơng đầy đủ(<12 hạch).

- Giai đoạn III: cắt đoạn đại tràng. Hóa trị hỗ trợ được chỉ định thường quy- Giai đoạn IV và UTĐT tái phát: cắt ung thư tái phát tại chồ, cắt đoạn đạitràng hoặc nối tắt trong những trường hợp khối u gấy tắc ruột hoặc cháy máu.

Trường hợp di căn xa có thể cắt được, phẫu thuật triệt để cả u nguyênphát và u di căn không thể cắt được, cắt u nguyên phát giúp cải thiện triệuchứng lâm sàng và tiên lượng.

Những trường hợp bênh lan tràn toàn thân thì hóa trị là biện pháp căn

<b>1.4.2. Phẫu thuật tạm thời</b>

Là các phẫu thuật chỉ nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặchậu quả xấu của khối ung thư mà không lấy bỏ được triệt căn các khối ungthư. Phẫu thuật được chỉ định khi khơng cịn khả năng cắt bỏ triệt căn.

- Phẫu thuật cắt u không triệt căn: đây là phẫu thuật chỉ cắt u ở đại tràng nhằmloại bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng gâyviêm phúc mạc.

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u: đây là loại phẫu thuật nhằm chủđộng làm thốt phân, hơi ra ngồi thành bụng, thực hiện khi khối u đại trànggây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà khơng thể cắt bỏ u.

<b>1.4.3. Phẫu thuật triệt để</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

- Cắt nửa đại tràng trái: bao gồm cắt bỏ từ phần trái đại tràng ngang đến hếtđại tràng chậu hông, nối đại tràng ngang trực tràng. Đây là phẫu thuật triệt đểvới bất kỳ ung thư nào ở đại tràng trái. Đặc biệt với những ung thư có di cănhạch vào quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

- Cắt đoạn đại tràng chậu hông: phẫu thuật chỉ cắt đơn thuần đoạn đại tràngchậu hơng phía trên và dưới u cách bờ khối u ít nhất 5 cm.

- Cắt đoạn đại tràng chậu hông - trực tràng: phẫu thuật áp dụng cho ung thư ởđoạn cuối đại tràng chậu hông hoặc phần tiếp nối giữa đại tràng chậu hông vàtrực tràng.

- Phẫu thuật Hartmann: là phẫu thuật cắt đại tràng chậu hơng, đóng kín đầudưới, đưa trên ra ngồi làm hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật này áp dụng choung thư đại tràng chậu hơng có biến chứng tắc ruột, thủng, viêm phúc mạc,không cho phép nối thì đầu.

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt triệt để khối ung thư tại đại tràngchậu hông kèm theo cắt bỏ các cơ quan khác do khối u xâm lấn rộng hoặc dicăn xa.

<b>1.5. Tiến triển và biến chứng</b>

Ung thư đại tràng chậu hơng nếu khơng được điều trị, bệnh có thể tiếntriển gây nên các biến chứng sau:

- Tắc tuột: tắc ruột là biến chứng hay gặp hơn ở ung thư đại tràng chậu hơngso với các vị trí khác vì ung thư đại tràng chậu hông thường gặp thể nhẫn.- Thủng: ít gặp song thường là rất nặng vì viêm phúc mạc do nhiều loại vikhuẩn trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí. Thủng có thể do vỡ khối uhoặc vỡ đại tràng phía trên u trong trường hợp tắc ruột. Tất cả các trường hợpthủng phải mổ sớm. Nếu đến muộn, nặng cần phải hồi sức tốt trước mổ.

- Áp xe quanh khối u, thành bụng nơi có khối u thường tấy đỏ, phù nề, ấnđau. Ung thư đại tràng chậu hông ở phụ nữ có thể nhầm với áp xe phần phụhay buồng trứng viêm mủ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

- Rò đại tràng, khối u đại tràng có thể xâm lấn vào các tạng lân cận và có thểgây rị nội tạng, thường rò vào bàng quang, tử cung, ruột non.... Khối u cũngcó thể vỡ ra ngồi thành bụng gây rị phân.

- Chảy máu, phần lớn là chảy rỉ rả, tiềm tàng, làm bệnh nhân thiếu máu. Chảymáu dữ dội do hoại tử khối ung thư gây tình trạng mất máu cấp là một biếnchứng ít gặp

<b>1.7. Vai trị vét hạch trong ung thƣ đại tràng chậu hông</b>

Nạo vét hạch là quá trình lấy đi những hạch có thể bị di căn mặc dùkhông thể nhận ra những hạch di căn đó bởi nhìn hay sờ. Một số yếu tố củakhối u nguyên phát có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của di căn hạch bao gồm

Do vậy, chỉ định cho phẫu thuật triệt căn UTĐT bao gồm cắt đủ rộngkhối u theo chiều dọc cũng như bảo đảm diện cắt theo chu vi và nạo vét hạchvùng tương ứng. Tùy theo chất lượng của bệnh phẩm khi phẫu thuật triệt cănUTĐT, tỷ lệ tái phát và sống còn có sự khác biệt rất lớn giữa những trungtâm. Điều này chứng tỏ trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng quan

Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng sẽ lấy được số lượng hạch nhiềunhất đồng thời hóa trị sau mổ đã có hiệu quả rõ rệt ở nhiều quốc gia phát triểnhiện nay. Kết quả lâu dài về mặt ung thư học của UTĐT ngày càng cải thiện,hầu hết các phẫu thuật viên đều tán thành “nạo vét hạch tận gốc”. Đã có nhiềunghiên cứu nhằm chứng minh mối tương quan giữa số lượng hạch khảo sátđược và tiên lượng bệnh ngay cả trong nhưng trường hợp có di căn hạch: càngnhiều hạch được khảo sát, tiên lượng càng tốt. Tương tự cho tỷ lệ hạch (LNR) là tỷ lệ giữa số lượng hạch di căn và trên tổng số hạch nạo vét được, tỷlệ càng nhỏ tiên lượng càng tốt. Như vậy, số lượng hạch vùng nạo vét được làmột yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng của phẫu thuật viên và nhà giải

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Phân chia hạch vùng trong ung thư đại tràng theo Hiệp Hội ung thư đạitràng Nhật Bản được phân nhóm như sau:

Nhóm 1 (nhóm hạch cạnh đại tràng): gồm các hạch trên thành đại trànghoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách không quá 5cm chiều rộng so với đầu gầnvà đầu xa của khối u, tính ln kích thước khối u.

Nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch trên thành đại trànghoặc cạnh đại tràng ở khoảng cách trên 5 cm nhưng không quá 10 cm chiềurộng so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo độngmạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u.

- Nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch chính ở gốc của độngmạch ni dưỡng đoạn ruột có khối u, như các hạch ở gốc động mạch hồimanh tràng, các hạch dọc theo ĐM MTTT, mạc treo tràng dưới, cạnh độngmạch chủ bụng.

<b>Hình 1.6. Phân chia nhóm hạch trong ung thư đại tràng chậu hơng</b>

<i>“Nguồn: Kanemitsu Y, 2006”<small>32</small></i>

Trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng mức độ nạo vét hạch đượcký hiệu là D0, D1, D2, D3 với:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

+ D0: không nạo hạch, hoặc nạo khơng hồn tồn hạch nhóm 1.+ D1: nạo hạch nhóm 1.

+ D2: nạo hạch nhóm 1 và 2.+ D3: nạo hạch nhóm 1, 2 và 3.

Việc lựa chọn mức độ nạo vét hạch là phẫu thuật D0, D1, D2 hay D3được xác định theo mức độ di căn hạch và mức độ xâm lấn của khối u dựa

<b>Hình 1.7. Mức độ nạo vét hạch vùng trong ung thư đại tràng chậu hông</b>

<i>“Nguồn: Ueno H, 2018”<small>33</small></i>

<b>1.8. Vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới</b>

Trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng,động mạch mạc treo tràng dưới có thể thắt tại gốc, nơi xuất phát từ độngmạch chủ bụng (thắt cao) hoặc được thắt tại dưới chỗ phân chia của động

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

mạch đại tràng trái (thắt thấp). Kể từ khi hai phương pháp này cùng được đềxướng vào năm 1908 bởi Miles (thắt cao) và Moynihan (thắt thấp) cho tớinay, vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới trong phẫu thuật điều trị ungthư đại tràng chậu hông và trực tràng vẫn đang tiếp tục tranh luận. Ở NhậtBản nạo hạch dọc theo gốc của động mạch mạc treo tràng dưới và khái niệmthắt cao đã được áp dụng rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng. Ngược lại nhiềuphẫu thuật viên bảo tồn động mạch đại tràng trái để duy trì lưu lượng máumiệng nối, phịng xì miệng nối. Thắt cao có thể làm tổn thương đám rối thầnkinh xung quanh gốc động mạch mạc treo tràng dưới, dẫn đến rối loạn chứcnăng tiểu tiện. Hơn nữa, có báo cáo lưu lượng máu từ động mạch mạc treotràng dưới bị suy yếu do thắt cao và lưu lượng máu đến miệng nối phải dựavào động mạch đại tràng giữa. Trong khi đó, thắt thấp thúc đẩy lưu lượng

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

mạch mạc treo tràng dưới sát với động mạch chủ bụng và thắt tĩnh mạch mạctreo tràng dưới sát bờ dưới tụy đang được áp dụng rộng rãi. Trong trường hợpđó, cung Rioland tạo vịng nối giữa vùng cấp máu của động mạch mạc treotràng trên với động mạch mạc treo tràng dưới, sẽ là nguồn cấp máu duy nhấtcho quai đại tràng làm miệng nối. Về mặt giải phẫu, cung Riolan không phảiluôn cố định, sự thiếu hụt của cung mạch viền cùng với tình trạng hạ huyết ápđộng mạch hay xảy ra sau mổ là một yếu tố quan trọng dẫn tới thiếu máumiệng nối. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây lại chứng minh thủ thuật nàylà không cần thiết cho mọi trường hợp, tiêu tốn thêm thời gian phẫu thuật vàlàm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng, trong đó tổn thương lách gây chảy máutrong và sau mổ là biến chứng trầm trọng có thể gây nguy hại đến tính mạng

<b>Hình 1.9. Hướng tiếp cận hạ đại tràng góc lách</b>

<i>“Nguồn: Copaescu C, 2019”<small>39</small></i>

<b>1.10. Biến chứng sau phẫu thuật</b>

<b>1.10.1. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật</b>

Đây là những biến chứng gây ra trực tiếp do phẫu thuật và bị ảnhhưởng chung bởi thể trạng bệnh nhân tình trạng đại tràng và đặc biệt là kinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

nghiệm của phẫu thuật viên. Tần số gặp, biểu hiện và thái độ xử trí rất khácnhau tùy theo từng loại biến chứng.

- Chảy máu sau mổ:

Biến chứng này có thể là chảy máu trong ổ bụng hoặc chảy máu miệngnối gây xuất huyết tiêu hóa. Chảy máu trong ổ bụng có thể do tuột chỉ buộcmạch máu ở diện bóc tách... Với kỹ thuật mổ ngày càng được cải tiến, biếnchứng này trở nên rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 0,3%. Chẩn đốn khơng khókhăn (mạch nhanh, huyết áp tụt, nhợt, bụng chướng, đau, có cảm ứng phúcmạc, chảy máu qua dẫn lưu...) nhưng vấn đề là phải phát hiện kịp thời, mổ lạingay cầm máu tùy theo nguyên nhân tìm thấy trong mổ.

Chảy máu miệng nối xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợpnhẹ biểu hiện bằng đi cầu ra máu vi thể, không thể phát hiện được bằng mắtthường và thường tự cầm máu. Nếu chảy máu nhiều và dai dẳng thì bệnhnhân đi cầu ra máu đại thể, có biểu hiện mất máu, cần phải truyền máu hoặccác sản phẩm thay thế máu. Nếu điều trị nội khoa thất bại thì cần phải mổ lại,khâu cầm máu hoặc cắt lại miệng nối tùy từng trường hợp cụ thể. Vấn đề nộisoi đại tràng ống mềm để đánh giá mức độ chảy máu và cầm máu qua nội soi

- Bục miệng nối gây viêm phúc mạc:

Bục miệng nối là biến chứng có nguy cơ tử vong cao nhất và là mối lohàng đầu đối với các miệng nối đường tiêu hóa. Tỷ lệ bục miệng nối thay đổitử 0,2% - 4% theo một số tác giả. Bục miệng nối thường xuất hiện vào ngàythứ tư đến ngày thứ mười sau mổ. Miệng nối đại tràng khó liền hơn so vớimiệng nối ở dạ dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của đạitràng: thành đại tràng mỏng, nghèo mạch nuôi dưỡng và lịng đại tràng cónhiều vi khuẩn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Nguyên nhân: thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, căng miệng nối, nhiễmkhuẩn miệng nối.

Điều trị: tất các trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối đều phảiđược mổ lại càng sớm càng tốt. Cách xử trí tốt nhất là đưa hai đầu miệng nốira ngồi, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng, dùng kháng sinh trước, trong và sau mổ.- Rò miệng nối:

Rò miệng nối là những trường hợp bục miệng nối nhỏ, được mạc nốilớn và ruột non bọc lại và thốt ra ngồi qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lưu,khơng gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể. Tỷ lệ gặp biến chứng nàylà 3,2% - 4,2% theo các tác giả trong nước và 5 - 15% theo các tác giả nướcngoài.

Điều trị: xử trí rị miệng nối khơng cần phải mổ lại ngay, chỉ cần đặtsonde hút hoặc hút qua dẫn lưu. Thường trong những ngày đầu phân ra nhiềurồi ít dần trong những ngày sau, lỗ rò sẽ tự liền. Trường hợp rị điều trị khơngkhỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng. Nhữngtrường hợp rò khơng thốt ra ngồi gây áp xe trong ổ bụng có thể chọc hút và

.- Tổn thương niệu quản:

Tổn thương niệu quản trong phẫu thuật đại trực tràng được ghi nhậnvới tần suất 0,3 - 1,5%, trong đó PTNS có tỷ lệ tổn thương niệu quản là 0,6 -1%.

Điều trị: tổn thương niệu quản có thể sữa chữa bằng nhiều cách tùythuộc vào mức độ tổn thương và thời gian phát hiện: nối tận thì đầu, khâu chỗthủng và đặt thơng niệu quản, phẫu thuật tạo hình, cắm lại niệu quản vào bàng

- Tổn thương lách:

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Tổn thương lách trong phẫu thuật đại trực tràng nghi nhận khoảng 0,5 –8% với nhiều mức độ tổn thương khác nhau. Nguyên nhân thường là do trongquá trình di động đại tràng góc lách, phần mạc nối lớn và phúc mạc dính vàolách bị kéo quá mạnh gây rách bao lách.

Điều trị: khi có tổn thương lách, điều trị bảo tồn có thể bằng cácphương pháp nhu cầm máu, đốt điện, khâu hay dùng lưới bọc lại. Quyết địnhbảo tồn lách phụ thuộc vào mức độ tổn thương, huyết động học của ngườibệnh và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Cắt lách có thể làm nặng hơn tiên

.- Nhiễm trùng vết mổ:

Đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật bụng nói chung và nhất làtrong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ gặp 20 - 30% tùy theo tác giả. Nguyên nhânlà do công tác vô khuẩn trong mổ chưa tốt, nhất là chưa bảo vệ được vết mổ.Nhiễm trùng vết mổ thường xuất hiện vào ngày thứ ba đến thứ mười sau mổ,biểu hiện bằng sốt, vết mổ đau, sưng nề, chảy dịch và có mủ thực sự.

Phương pháp điều trị kinh điển là cắt chỉ, banh rộng mép vết mổ vàthay băng hằng ngày kết hợp với kháng sinh toàn thân.

Biến chứng khác: tắc ruột sớm sau mổ, áp xe tồn dư trong ổ bụng, toác

- UTĐT giai đoạn II: không được chỉ định điều trị hóa chất thường quy. Bệnhnhân giai đoạn này được chia hai nhóm: nguy cơ cao và nguy cơ thấp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

+ Bệnh nhân có nguy cơ cao khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau: Nạo vét hạch <12; ung thư biểu mơ biệt hóa kém; xâm lấn mạch máu, bạch huyết và thầnkinh; khối u T4; khối u có biến chứng tắc ruột, viêm phúc mạc. Khi có cácyếu tố nguy cơ trên, bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất bằng 5-FU đơnthuần hoặc phối hợp với Oxaliplatin.

+ Bệnh nhân có nguy cơ thấp khi khơng có các tiêu chuẩn của nhóm nguy cơ

- UTĐT giai đoạn III đã được phẫu thuật triệt căn (đạt được RO) bắt buộcđiều tri hóa chất sau mổ. Hóa chất sử dụng là 5-FU phơi hợp với Oxaliplatin.- Bệnh nhân trên 70 tuổi thường đáp ứng không tốt với Oxaliplatin..

- Phác đồ: phác đồ FOLFOX có kết quả tốt hơn so với 5Fu/Leucovorrin đốivới bệnh giai đoạn III. Phác đồ hóa trị thường được sử dụng là một trong cácphác đồ sau đây: FUFA (Mayor Clinic), Capecitabin, FOLFOX4, FOLFOX6,FOLFOX7, mFOLFOX6, CapeOX trong đó FOLFOX và CapeOX là nhữngphác đồ được ưa chuộng. Nếu thể trạng bệnh nhân rất yếu có thể dùng phácđồ Capecitabine đơn thuần.

- Thời điểm và liệu trình: hóa trị bổ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt,từ tuần thứ 3 đến tuần 12 sau phẫu thuật. Nếu điều trị bị trì hỗn trên 12 tuần,việc điều trị nên căn cứ dựa trên cá thể với ước lượng tương đối lợi ích thuđược so với độc tính khi điều trị. Bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị bổ trợthậm chí có thể tiến hành sớm hơn. Hóa trị bổ trợ nên được duy trì trong vịng6 tháng.

<b>1.12. Tình hình nghiên cứu ung thư đại tràng chậu hông trong và ngoàinước</b>

<b>1.12.1. Nghiên cứu trong nước</b>

- Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực tràngbắt đầu từ năm 2000 tại các trung tâm lớn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, từ tháng 10/2002 - 10/2003 thực hiện</b>

73 trường hợp cắt đại tràng tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.Trong 71 trường hợp thành cơng, có 16 trường hợp (22,5%) cắt đại tràngphải, 6 trường hợp (8,5%) cắt đại tràng trái, 10 trường hợp (14,1%) cắt đạitràng chậu hông, 1 trường hợp (1,4%) cắt toàn bộ đại tràng, 22 trường hợp(31%) cắt đoạn đại trực tràng, 16 trường hợp (22,5%) phẫu thuật Miles. Thờigian nằm viện trung bình 8,4 ngày, khơng có tử vong, một trường hợp xì

- Năm 2010, Nguyễn Văn Xuyên nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ung thưđại tràng chậu hông bằng phẫu thuật triệt để qua 68 trường hợp tại Bệnh Viện103 cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,3, tỷ lệ mổ mở là 70,6%, mổ nội soi là 29,4%,cắt đoạn đại tràng chậu hông chiếm 69,1%, cắt nữa đại tràng trái chiếm

- Năm 2011, Nguyễn Anh Tuấn báo cáo kết quả điều trị ung thư đại tràngchậu hông bằng phẫu thuật nội soi trên 69 bệnh nhân từ 2006 đến 2010 tạiBệnh Viện 108 cho thấy đa số bệnh nhân ở giai đoạn III chiếm 60,9%, tỷ lệkhối u T2, T3, T4 lần lượt là 5,8%, 34,8%, 59,4%, tỷ lệ di căn hạch là 63,7%,tỷ lệ tai biến là 8,7% và biến chứng phẫu thuật là 15,9% trong đó rị miệngnối là 2,8%, tỷ lệ sống thêm sau 1, 2, 3 năm lần lượt là 100%, 95,5% và

- Năm 2017, Phạm Như Hiệp thực hiện cắt đại tràng chậu hơng bằng phẫuthuật nội soi hồn toàn qua ngã âm đạo tại Bệnh Viện Trung Ương Huế cho 4bệnh nhân kết quả chỉ có 1 bệnh nhân phải đặt thêm 1 trocar ở rốn 5mm dobệnh nhân béo, khung chậu hẹp, không chuyển mổ mở, không có biến chứngnghiêm trọng trong phẫu thuật. thời gian mổ trung bình 265 (220 - 290) phút,ít đau sau mổ, thời gian trung tiện trung bình 2 ngày, thời gian nằm viện trung

- Năm 2020, Ngô Gia Khánh báo cáo kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư đại

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

tràng chậu hông tại Bệnh Viện Quân Y 103 cho 58 bệnh nhân. Thời gian mổtrung bình 143 ± 38,79 phút, 100% bệnh nhân được cắt toàn bộ mạc treo đại

<b>1.11.2 Nghiên cứu ngoài nước</b>

- Năm 1833, Reybard là người đầu tiên đã cắt một khối ung thư ở đại tràngchậu hông cho một bệnh nhân 28 tuổi và đã phục hồi sự lưu thông của ruột

- Yasuda K nghiên cứu vị trí thắt động mạch mạc treo tràng dưới trong phẫuthuật ung thư đại tràng chậu hông và trực tràng cho 189 bệnh nhân (1997-2007) trong đó có 42 bệnh nhân thắt cao và 147 bệnh nhân thắt thấp. Kết quảkhơng có sự khác biệt giữa tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ sống cịn giữa hai nhóm,tuy nhiên thắt thấp ít xâm lấn hơn về mặt giải phẫu và không thua kém về mặt

- Pettke E nghiên cứu hạ đại tràng góc lách từ 2000 - 2016 cho 793 bệnh nhânđược phẫu thuật cắt đại chậu hông và cắt trước thấp trong đó: 122 bệnh nhânđược phẩu thuật mở, 671 bệnh nhân phẫu thuật nội soi hỗ trợ. Kết quả phẫuthuật mở tỷ lệ biến chứng 0%. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ tỷ lệ biến chứng 5%có 26 bệnh nhân (18 BN chảy máu lách, 3 BN tổn thương ruột, 4 BN tổn

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Nghiên cứu của Maeda Y và cộng sự (2018) phẫu thuật nội soi nạo véthạch ung thư đại tràng chậu hông hoặc trực tràng trên có bảo tồn động mạchmạc treo tràng dưới cho 142 bệnh nhân trong đó nạo vét D2 có 92 bệnhnhân, nạo vét D3 có 50 bệnh nhân, động mạch đại tràng trái được bảo tồntất cả các trường hợp, động mạch trực tràng trên được bảo tồn 30 trườnghợp, số hạch nạo vét trung bình là 19,6 ở nhóm D3, 12,9 ở nhóm D2. Thờigian phẫu thuật trung bình là 230 phút, thể tích mất máu trung bình 17 ml.Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I, II và III là

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu</b>

Gồm các bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông được điều trịphẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2019 - 4/2023.

<b>2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân</b>

<b>- Bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng chậu</b>

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư đại tràng.- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chi tiết các thông tin cần thiết cho việcnghiên cứu và theo dõi sau phẫu thuật.

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

- Những bệnh nhân ung thư đại tràng chậu hông nhưng do di căn từnơi khác đến.

<b>2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca.

<b>2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>

- Chọn mẫu thuận tiện.

<b>2.2.3. Thời gian nghiên cứu</b>

- Từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2023.

<b>2.2.4. Địa điểm nghiên cứu</b>

- Khoa ngoại tiêu hóa Bệnh Viện Bình Dân.

<b>2.3. Các biến số nghiên cứu</b>

- Tuổi: biến định lượng, căn cứ tại thời điểm phẫu thuật, đơn vị năm, phânlàm các nhóm.