kết quả sớm của phẫu thuật nối mật ruột vị tràng ở bệnh nhân u đầu tụy giai đoạn trễ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.73 MB, 100 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
<b>---NGUYỄN HẢI SƠN</b>
<b>KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT</b>
<b>NỐI MẬT RUỘT, VỊ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN U ĐẦU TỤYGIAI ĐOẠN TRỄ</b>
<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2"><b>---NGUYỄN HẢI SƠN</b>
<b>KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT</b>
<b>NỐI MẬT RUỘT, VỊ TRÀNG Ở BỆNH NHÂN U ĐẦU TỤYGIAI ĐOẠN TRỄ</b>
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOAMÃ SỐ: 62 72 07 50
<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:</b>
<b>TS. ĐỖ HỮU LIỆTTS. NGUYỄN QUỐC VINH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><b>LỜI CAM ĐOAN</b>
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi. Các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Hải Sơn
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>MỤC LỤC</b>
<b>LỜI CAM ĐOAN</b>1.5. Biến chứng sau phẫu thuật nối mật ruột và vị tràng ... 21
<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25</b>
2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25
2.2. Đối tượng nghiên cứu... 25
2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ... 25
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ... 25
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 25
2.6. Các biến số được sử dụng trong nghiên cứu ... 25
2.7. Quy trình tiến hành nghiên cứu ... 37
2.8. Xử lý số liệu ... 37
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ... 37
<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39</b>
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ... 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 41
3.3. Đặc điểm phẫu thuật ... 49
3.4. Kết quả phẫu thuật ... 51
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 56</b>
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 57
4.3. Kết quả phẫu thuật ... 60
<b>KẾT LUẬN ... 72</b>
<b>KIẾN NGHỊ ... 73TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>
<b>PHỤ LỤC</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT</b>
dàyEndoscopic retrograde
Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle
International Study Group of Pancreatic Surgery Nhóm nghiên cứu quốc tế vềphẫu thuật tụy
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography Chụp cộng hưởng từ mật tụy
Partial Stomach-Partitioning Gastrojejunostomy Nối vị tràng kèm kèm phân cắtdạ dày
qua da
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>
EUS-FNA Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
Bảng 1.1: Phân loại khả năng phẫu thuật u vùng đầu tụy<small>29</small> ... 12
Bảng 1.2: Phân độ DGE theo ISGPS ... 24
Bảng 2.1: Các biến số chung ... 26
Bảng 2.2: Các biến số ghi nhận trước phẫu thuật ... 27
Bảng 2.3: Các biến số về hình ảnh học trước mổ trên CT/MRI ... 30
Bảng 2.4: Các biến số ghi nhận trong phẫu thuật ... 31
Bảng 2.5: Các biến số ghi nhận sau phẫu thuật ... 32
Bảng 3.1: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nội khoa. ... 42
Bảng 3.2: Đặc điểm dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật ... 42
Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan trước phẫu thuật ... 45
Bảng 3.4: Đặc điểm xâm lấn xung quanh của u đầu tụy ... 47
Bảng 3.5: Đặc điểm di căn xa của u đầu tụy ... 48
Bảng 3.6: Đặc điểm phương pháp phẫu thuật ... 49
Bảng 3.7: Đặc điểm thời gian phẫu thuật ... 49
Bảng 3.8: Đặc điểm lượng máu mất trong mổ ... 50
Bảng 3.9: Đặc điểm sinh thiết trong mổ ... 50
Bảng 3.10: Đặc điểm hậu phẫu nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở... 51
Bảng 3.12: Tình trạng lưu thông dạ dày sau mổ ... 52
Bảng 3.13: Tương quan tình trạng vàng da tắc mật trước và sau mổ trên nhóm phẫuthuật nội soi ... 53
Bảng 3.14: Tương quan tình trạng vàng da tắc mật trước và sau mổ trên nhóm phẫuthuật mở ... 53
Bảng 3.15: Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật ... 54
Bảng 4.1: Đặc điểm về giới tính trong nghiên cứu về nối mật ruột vị tràng của một sốtác giả ... 56
Bảng 4.2: Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật nội soi nối mật ruột vị tràng trongnghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước ... 66
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu ... 39
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ... 40
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp ... 40
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nơi cư trú ... 41
Biểu đồ 3.5: Phân bố mẫu nghiên cứu theo lý do nhập viện ... 41
Biểu đồ 3.6: Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI ... 43
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ... 44
Biểu đồ 3.8: Đặc điểm Hemoglobin bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ... 45
Biểu đồ 3.9: Đặc điểm CA 19-9 theo ngưỡng phân định nguy cơ ... 46
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC HÌNH</b>
Hình 1.1: U đầu tụy ... 3
Hình 1.2: Hình ảnh CLVT khối u đầu tụy ... 7
Hình 1.3: Hình ảnh khối u đầu tụy qua ERCP ... 8
Hình 1.10: Minh họa miệng nối vị tràng ... 18
Hình 1.11: Nối vị tràng kèm phân cắt dạ dày ... 19
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>MỞ ĐẦU</b>
U đầu tụy là một trong các tân sinh hay gặp ở tụy khi so với các khối u nằm ở thân
Nam, các khối u đầu tụy ác tính đứng hàng thứ 9 trong các loại ung thư thường gặp
chưa có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuậtWhipple) điều trị triệt căn nhưng có tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫucao, đặc biệt một số biến chứng có thể gây tử vong như rò tụy, chảy máu sau mổ.Chính vì vậy phương pháp điều trị này chỉ áp dụng cho các bệnh nhân giai đoạn sớm,thể trạng bệnh nhân cịn tốt, tuy nhiên chỉ có khoảng 20% bệnh nhân phù hợp với tiêu
gồm giảm đau, giải áp đường mật và tránh tình trạng hẹp đường thốt dạ dày giúp cảithiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặtstent hoặc dẫn lưu đường mật xuyên gan ra da (PTBD) nhằm giải quyết tình trạngvàng da tắc mật là những lựa chọn đầu tiên vì bệnh nhân phục hồi nhanh, tỉ lệ biếnchứng thấp và thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên, các kĩ thuật trên gặp phải tìnhtrạng tắc stent, hẹp tá tràng diễn tiến sau đó địi hỏi phải can thiệp. Phẫu thuật nối tắtmật ruột và vị tràng là một lựa chọn thay thế khác. Để thực hiện phẫu thuật nối tắt,hầu hết các trung tâm trên thế giới thực hiện mổ mở, với biến chứng và tỉ lệ tử vong
Hiện nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) xâm lấn tối thiểu đã được ứng dụng nhiều trongđiều trị ung thư đường tiêu hóa cùng với phẫu thuật mở (PTM). Việc ứng dụng PTNSít xâm lấn trong điều trị giảm nhẹ cho các bệnh nhân u đầu tụy quá chỉ định điều trịtriệt để vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá, đặc biệt là so sánh hiệu quả của PTNSvà PTM. Câu hỏi đặt ra là PTNS nối mật ruột và vị tràng có hiệu quả và vượt trội hơnso với PTM hay không ? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">tài “Kết quả sớm của phẫu thuật nối mật ruột, vị tràng ở bệnh nhân u đầu tụy giaiđoạn trễ” với ba mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật của phẫu thuật nội soi nối mật ruột vàvị tràng.
2. Xác định tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật nộisoi nối mật ruột và vị tràng.
3. So sánh hiệu quả của phẫu thuật nội soi với phẫu thuật mở nối mật ruột và vịtràng trong điều trị u đầu tụy khơng cịn chỉ định phẫu thuật triệt căn.
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13"><b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. U đầu tụy</b>
Khối u đầu tụy chiếm khoảng 85% các tân sinh ở tụy. Hơn 95% các khối u ác tínhở đầu tụy khởi nguồn từ tế bào tụy ngoại tiết. Các khối u tụy nội tiết chiếm khơng q5% cịn lại. Tại Mỹ, ước tính khoảng 62210 bệnh nhân được chẩn đoán u đầu tụy mỗi
<b>Hình 1.1: U đầu tụy</b>
<small>Hạch di cănKhối u</small>
<small>Tụy</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng</b>
<i><b>1.2.1. Đặc điểm lâm sàng</b></i>
Các triệu chứng điển hình của các khối u nằm về phía bên phải của tụy (đầu haymóc tụy) gồm vàng da do tắc mật, thường kèm theo ngứa và đau thượng vị lan saulưng do khối u xâm lấn đám rối thần kinh tạng. Vào giai đoạn muộn của bệnh, đautrở nên liên tục và không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường như nhómparacetamol hay NSAIDs. Ít phổ biến hơn, buồn nơn hay nơn kéo dài do tắc nghẽnđường thốt dạ dày khi khối u xâm lấn gây hẹp tá tràng. Ngồi ra viêm tụy cấp trongcác trường hợp khơng tìm thấy các nguyên nhân thường gặp như sỏi mật hay nghiệnrượu cũng nên nghĩ đến nguyên nhân ung thư ở bệnh nhân ngoài 60 tuổi.
U tụy giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng. Khi đã có triệu chứng, thườngbệnh đã ở giai đoạn trễ, trong đó thường gặp nhất là triệu chứng vàng da, vàng mắtvà tiểu sậm màu do khối u xâm lấn ống mật chủ. Thăm khám lâm sàng có thể thấykết mạc mắt vàng, sang thương ở da do cào gãi, túi mật to sờ thấy là triệu chứng haygặp, các dấu hiệu ít gặp hơn như sờ được hạch thượng đòn trái (Virchow), nốt di cănvùng quanh rốn (Sister Mary Joseph) hoặc di căn tiểu khung khi thăm khám trực tràng(Blumer shelf). Bệnh tiến triển giai đoạn trễ, bệnh nhân thường suy kiệt, báng bụng,
Các triệu chứng không đặc hiệu khác thường gặp như buồn nơn, chán ăn, sụt cânvà mệt có thể xuất hiện trước khi được chẩn đốn. Vì các triệu chứng trên khơng đặchiệu, nên hiếm khi có thể dựa vào để chẩn đoán trừ khi các triệu chứng trở nên xấuhơn. Sụt cân nhiều không đi kèm với tắc nghẽn đường thoát dạ dày thường cho thấybệnh đã tiến triển hay di căn xa.
<i><b>1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng</b></i>
<b>1.2.2.1. Sinh hóa</b>
Hầu hết các xét nghiệm sinh hóa có giá trị rất hạn chế trong chẩn đoán ung thư đầutụy. Tăng giá trị xét nghiệm chức năng gan không đặc hiệu và đòi hỏi nhiều xét
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">nghiệm huyết thanh học cũng như hình ảnh học khác để có thể tìm ra được ngunnhân. Tình trạng tăng Bilirubin máu kèm với tăng mạnh ALP và GGT thường khôngphổ biến, có thể tăng nhẹ AST, ALT. Đái tháo đường mới khởi phát cũng thường liênquan đến ung thư tụy. Tuy nhiên, tình trạng này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trongchẩn đốn u đầu tụy và có sự chồng lấp đáng kể liên quan giữa tuổi khởi phát đái tháođường và u đầu tụy.
Các nghiên cứu hiện nay vẫn đang tiếp tục cung cấp nhiều dấu ấn huyết thanh(biomarker) trong chẩn đoán u đầu tụy. Hiện nay, dấu ấn huyết thanh duy nhất đượcchấp nhận sử dụng trên lâm sàng là CA 19-9 (Carbohydrate antigen). Các nghiên cứu
nhiên có hai hạn chế đáng kể của CA 19-9. Thứ nhất, CA 19-9 không đặc hiệu cho uđầu tụy vì có thể tăng trong các tình huống lành tính khác, đặc biệt là trong các trườnghợp vàng da tắc mật. Thứ hai, độ nhạy của CA 19-9 bị giảm do thực tế những bệnhnhân có kết quả xét nghiệm âm tính với kháng ngun Lewis nhóm máu A và Bkhơng có khả năng tổng hợp CA 19-9 và do đó khơng thể tìm thấy trong huyết thanh
vậy, CA 19-9 vẫn là dấu ấn sinh học tốt nhất để đánh giá đáp ứng điều trị cũng nhưtái phát đối với các bệnh nhân đã được chẩn đoán u đầu tụy. Theo nghiên cứu của tácgiả Nguyễn Quốc Vinh và cộng sự về xác định mối liên quan của CA 19-9 với kích
Kết quả cho thấy nồng độ CA 19-9 khơng tương quan với kích thước khối u, độ biệthóa và giai đoạn khối u nguyên phát. Tuy nhiên CA 19-9 có liên quan với tình trạngxâm lấn của khối u, di căn hạch và di căn xa. Ngoài ra, theo tác giả Nguyễn QuốcVinh, có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ CA 19-9 với khả năng phẫuthuật triệt để ở ngưỡng 100 UI/ml (p<0,05) và với ngưỡng trên 500 UI/ml, ghi nhận
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16"><b>1.2.2.2. Hình ảnh học</b>
Hình ảnh học được sử dụng cho bệnh nhân nghi ngờ u đầu tụy bao gồm: siêu âmbụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng chậu có cản quang, chụp cộng hưởng từ mậttụy, chụp mật tụy ngược dịng qua nội soi, chụp xạ hình cắt lớp.
Siêu âm bụng có độ nhạy 89% trong phát hiện các khối u ở tụy, trong đó tỉ lệ phát
một khối đặc, giảm âm, giảm mạch máu trung tâm với bờ không đều. Đường mật dãncũng gợi ý khối u đầu tụy. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tụy là 95%
Chụp CLVT bụng chậu với ung thư tụy, trên phim chưa có thuốc cản quangthường có đậm độ ngang với nhu mơ tụy, trừ khi có hoại tử u hay tạo nang trong u.Trên các thì cản quang, u có dạng khối khơng đồng nhất, giảm đậm độ so với mô tụyxung quanh. Các lớp cắt lát trên CLVT chỉ dày 0,1 mm, có thể dựng hình mạch máu.CLVT thì tụy được chụp sau khi tiêm chất cản quang 30-40 giây, đảm bảo lấy đượchình ảnh thì động mạch (15-30 giây) và thì tĩnh mạch cửa (45 giây). Hình ảnh thìmuộn sau tiêm thuốc cản quang 120 giây có thể giúp phân biệt các hemangioma vàcác nốt di căn. Độ nhạy của CLVT trong phát hiện ung thư đầu tụy là 89-97% nhờ
hình ảnh dãn ống đôi (dãn ống tụy và ống mật chủ). Ngồi ra, CLVT cịn giúp phânbiệt các tổn thương tân sinh dạng nang và các u thần kinh nội tiết khác như SCNs(nang đồng đậm độ, kích thước 1-20mm, vơi hóa thành nang, dạng tổ ong, có thể xuấthuyết bên trong), MCNs (các nang to >20mm, ít nang, giảm đậm độ trên CLVT),IPMNs (nang lớn, nhiều thành vách, giảm đậm độ trên CLVT), Insulinoma (u tăngđậm độ sau tiêm thuốc cản quang). Ngồi phát hiện u, chụp CLVT cịn giúp phát hiệndi căn hạch. Hạch bạch huyết được xem là di căn khi có một trong ba đặc diểm sau:đường kính trên phim cắt ngang của hạch bạch huyết ≥ 10 mm, hạch có hình ảnh hoạitử trung tâm bất kể kích thước, hay hạch có đậm độ cao hơn nhu mơ gan trong phimthì tĩnh mạch cửa. Chụp CLVT cịn giúp đánh giá ung thư đầu tụy có thể phẫu thuật
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">triệt để được hay không dựa vào các dấu hiệu sau: di căn xa (gan, phúc mạc, các nhómhạch khơng thuộc hạch vùng…), xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch mạc treotràng trên, động mạch gan chung (dưới 180° chu vi động mạch), xâm lấn tĩnh mạchmạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa (dưới 180° chu vi tĩnh mạch, hay có huyết khốitĩnh mạch).
<b>Hình 1.2: Hình ảnh CLVT khối u đầu tụy</b>
“Nguồn: BN Phan Thị Thu H, 67 tuổi, SNV 2210057305”
ERCP có độ nhạy cao trong việc đánh giá đường mật và ống tụy. Một phân tíchtổng hợp cho thấy ERCP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán ung
tụy (dấu hiệu ống đôi), hẹp ống tụy dài hơn 1cm, tắc ống tụy, và sự vắng mặt của cácyếu tố gợi ý viêm tụy mạn.
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18"><b>Hình 1.3: Hình ảnh khối u đầu tụy qua ERCP</b>
Ống mật chủ hẹp ở đoạn gần (dấu mũi tên) và ống tụy chính dãn (đầu mũi tên) dotắc bởi khối u.
Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) là một phương tiện khơng xâm lấn, có thể
hưởng từ tạo nên hình ảnh ba chiều về cây mật tụy, nhu mô gan, và các cấu trúc mạchmáu. MRCP tốt hơn CLVT trong dựng hình cây đường mật và ống tụy, có khả năngđánh giá ống mật trên và dưới chỗ hẹp cũng như nhận ra các tổn thương trong gan.Tuy nhiên MRCP không thể thay thế cho ERCP trong vai trị chẩn đốn tế bào học.
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">PET/CT (Positron emission tomographic, PET/CT) giúp đánh giá di căn với độnhạy là 87-95%, và độ đặc hiệu 51-81%. PET/CT đánh giá giai đoạn ung thư và pháthiện di căn xa tốt hơn chụp CLVT hay EUS.
<i><b>1.2.3. Sinh thiết trước phẫu thuật</b></i>
Kết quả mô học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư tụy. Theo saunhững đánh giá ban đầu, một số bệnh nhân có thể được làm sinh thiết để chẩn đốnung thư đầu tuy, điển hình trên những bệnh nhân vàng da tắc mật và được làm ERCP.Tuy nhiên ở một số trường hợp, sinh thiết là không cần thiết. Ở những bệnh nhânnguy cơ phẫu thuật thấp với khả năng cắt bỏ được tổn thương nghi ngờ ung thư đầutụy, sinh thiết không cần thiết trước phẫu thuật vì kết quả có thể âm tính hay lấp lửng
với những trường hợp bệnh tiến triển hoặc di căn xa khơng thể cắt bỏ được hay chẩnđốn cịn mập mờ, hoặc trong tình huống cần các liệu pháp điều trị tân hỗ trợ. Sinhthiết trước mổ được khuyến cáo thực hiện để phân biệt với các tình trạng viêm tụymạn hay viêm tụy tự miễn còn nghi ngờ trên lâm sàng (trẻ, tiền căn uống nhiều rượubia, tiền căn gia đình bệnh tự miễn) đặc biệt nếu hình ảnh (EUS, ERCP hoặc MRCP)cho thấy hẹp đường mật ở nhiều vị trí (gợi ý viêm tụy tự miễn)… Một ví dụ khác nhưcác trường hợp như bệnh nhân có tiền căn mắc một ung thư khác, cần loại trừ di cănđến vùng quanh nhú Vater.
Sinh thiết qua da có thể được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hay chụpCLVT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của thủ thuật này trong chẩn đốn ung thư đầu tụyphụ thuộc vào kích thước khối u cũng như kinh nghiệm của người làm thủ thuật, thay
được đặt ra là sinh thiết có làm gieo rắc tế bào ung thư vào phúc mạc hay dọc theođường đi của kim chọc hay không, đặc biệt là ở những bệnh nhân cịn có khả năngphẫu thuật được. Tuy nhiên nguy cơ này có vẻ thấp hoặc gần như khơng có. Mộtnghiên cứu trên 41 bệnh nhân trước phẫu thuật cắt khối tá tụy, 21 bệnh nhân đượcthực hiện sinh thiết khối u đầu tụy dưới hướng dẫn CT hoặc FNA. Kết quả cho thấy
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">khơng có tế bào ác tính trong dịch rửa ổ bụng hay tăng tỉ lệ di căn phúc mạc và không
Trong những năm gần đây với sự tiến bộ của các phương tiện nội soi, sinh thiếtdưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi (EUS- guided FNA) là một lựa chọn tốt trongchẩn đốn mơ học, ngay cả khi khối u khó quan sát bằng các phương tiện chẩn đốnhình ảnh học khác. Thủ thuật này cũng ít gây nguy cơ gieo rắc tế bào u vào ổ bụnghơn so với sinh thiết qua da. Sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi có độ
cứu trên 256 bệnh nhân cho thấy EUS-FNA không liên quan đến tăng tỉ lệ ung thư
<b>Hình 1.4: Hình ảnh EUS-FNA</b>
Khối u đầu tụy mũi tên vàng (A) và ranh giới giữa khối u và tĩnh mạch cửa (B)
<b>1.3. Điều trị triệt để</b>
Phẫu thuật triệt để đối với ung thư đầu tụy là lựa chọn điều trị thay thế đầu tay nếubệnh nhân còn khả năng phẫu thuật được. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật triệt để duynhất điều trị ung thư đầu tụy. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật phức tạp và cần đánh giákĩ lưỡng khả năng còn phẫu thuật được hay khơng trước mổ. Chụp CLVT có thuốccản quang có thể phân loại khối u cắt được hay không cắt được tùy thuộc vào mức độ
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">tụy được đánh giá dựa vào kích thước u, mức độ xâm lấn tại chỗ và các mạch máuxung quanh, hạch vùng, các tổn thương di căn. Trong trường hợp khơng có dấu hiệudi căn xa, ung thư đầu tụy được phân loại vào ba nhóm chính: u phẫu thuật được, ugiáp biên có thể phẫu thuật được và u không phẫu thuật được. Sự phân chia này dựa
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">a. Bao quanh chu vi ít hơn hoặc bằng 180 độ và không làm biến dạng TM.b. Bao quanh chu vi hơn 180 độ và không làm biến dạng TM.
c. Bao quanh chu vi ít hơn hoặc bằng 180 độ và làm biến dạng TM (mũi tên).d. U làm biến dạng co rút TM (mũi tên).
<i>“Nguồn: Mahmoud A, 2014”<small>28</small></i>
<b>Bảng 1.1: Phân loại khả năng phẫu thuật u vùng đầu tụy</b><small>29</small>
Khả năngphẫu thuật
U phẫu thuậtđược
U khơng dính các động mạch ganchung, thân tạng, mạc treo tràng trên.
U khơng dính các tĩnh mạchcửa, mạc treo tràng trên hoặcbao quanh chu vi dưới 180 độmà không làm biến dạng bờtĩnh mạch.
U giáp biêncó thể phẫuthuật được
U đặc dính với động mạch gan chungnhưng chưa lan tới động mạch thântạng và chỗ phân chia ĐM gan, cóthể cắt và tái tạo lại được.
U đặc dính ĐMMTTT ≤ 180°.U đặc dính với các ĐM có bất thườnggiải phẫu (Ví dụ: ĐM gan phải phụ,ĐM gan thay thế,…).
U đặc bao quanh TM cửa hoặcTMMTTT > 180° hoặc ≤ 180°mà làm biến dạng bờ tĩnhmạch hay huyết khối nhưng vịtrí tác động có thể thực hiệncắt nối đoạn tĩnh mạch được.U đặc dính với tĩnh mạch chủdưới.
U khôngphẫu thuật
Di căn xa (bao gồm các hạch di cănkhơng phải hạch vùng)
U đặc dính với ĐMMTTT > 180°.U đặc dính với ĐM thân tạng > 180°.U đặc dính với nhánh ĐMMTTT cấpmáu cho quai hỗng tràng đầu tiên.
Không thể cắt nối TM cửahoặc TMMTTT do u xâm lấnhay huyết khối.
U xâm lấn hầu hết các nhánhhỗng tràng đầu tiên đổ vàoTMMTTT.
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị triệt để ung thư tụy. Tuy nhiên hơn80% bệnh nhân khi phát hiện bệnh đã không thể phẫu thuật được nữa. Ngay tạinhững trung tâm lớn, thời gian sống cịn trung bình ở những bệnh nhân đã mổ vàhóa trị chỉ từ 20,1 đến 28 tháng. 80% bệnh nhân không thể phẫu thuật triệt để đòihỏi những điều trị giảm nhẹ khác.
<b>1.4. Điều trị giảm nhẹ</b>
<i><b>1.4.1. Điều trị phẫu thuật</b></i>
Phẫu thuật giảm nhẹ được chỉ định cho những trường hợp sau: (1) khối u gây biếnchứng tắc mật hoặc tắc tá tràng mà không cịn khả năng phẫu thuật triệt để dựa trênhình ảnh học, (2) khối u đầu tụy giáp biên được chỉ định mổ nhưng không cắt bỏ đượckhi thám sát trong cuộc mổ, hay (3) ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật caonếu thực hiện phẫu thuật triệt căn. Phẫu thuật giảm nhẹ bao gồm nối vị tràng và nốimật ruột để giảm các triệu chứng do tắc tá tràng và tắc mật, đồng thời giúp cải thiệnchức năng sinh lý để bệnh nhân có thể chịu đựng hóa trị hay hóa xạ trị hỗ trợ sau đó.Nối vị tràng dự phòng tại thời điểm phẫu thuật giúp tránh các biến chứng do tắc tá
<b>1.4.1.1. Điều trị tắc mật</b>
Điều trị tình trạng tắc mật có ba phương pháp phổ biến gồm nối ống mật chủ-tátràng, ống gan chung-hỗng tràng hay túi mật-hỗng tràng (theo kiểu Roux-en-Y hayOmega).
<b>Nối ống mật chủ-tá tràng</b>
Nối ống mật chủ-tá tràng thường được chỉ định cho các nguyên nhân lành tính gâytắc nghẽn đường mật bao gồm viêm tụy mạn và sỏi đoạn cuối ống mật chủ. Trongtrường hợp điều trị tắc mật do u quanh bóng Vater, nối ống mật chủ-tá tràng có thểđược xem là biện pháp thay thế cho nối ống gan chung-hỗng tràng. Tuy nhiên khoảngcách từ miệng nối đến khối u ngắn do đó khi u tiến triển có thể làm tắc miệng nối
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">một biến chứng hay gặp của phương pháp này. Thơng thường, có hai cách thực hiệnmiệng nối ống mật chủ-tá tràng là nối theo kiểu tận-bên hay bên-bên. Thực hiện thủthuật Kocher nhằm di động tá tràng, miệng nối có thể được thực hiện là miệng nốibên-bên hoặc ít phổ biến hơn là cắt ngang ống mật chủ và thực hiện miệng nối tận-bên với tá tràng. Phẫu thuật này thường cắt túi mật kèm theo nhằm làm giảm biếnchứng viêm túi mật
<b>Hình 1.7: Nối ống mật chủ-tá tràng</b>
<b>Nối ống gan chung-hỗng tràng</b>
Phương pháp nối ống gan chung-hỗng tràng thường được chỉ định cho các trườnghợp hẹp đoạn cuối ống mật chủ do chấn thương hay tổn thương do phẫu thuật đườngmật trước đó, các bệnh lý lành tính hay ác tính của đoạn cuối ống mật chủ, và trongcác trường hợp u quanh bóng Vater. Đối với các trường hợp nối ống gan chung-hỗngtràng, túi mật nên được cắt bỏ để dự phịng tình trạng ứ mật trong túi mật, có thể dẫnđến viêm túi mật và đòi hỏi can thiệp về sau. Đồng thời việc cắt túi mật giúp bộc lộrõ phẫu trường hơn. Quai ruột đưa lên có thể là một quai hỗng tràng hay một quaiRoux. Quai Roux thường được sử dụng hơn vì dễ di động, mạc treo ít căng hơn sovới quai hỗng tràng, đồng thời giảm khả năng tắc ruột tại vị trí xuyên mạc treo đạitràng ngang cũng như tỉ lệ trào ngược dịch tiêu hóa vào đường mật. Trong khi đó,
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">nếu đưa quai hỗng tràng lên nối với ống gan chung, thơng thường sẽ tạo thêm miệng
<b>Hình 1.8: Nối ống gan chung-hỗng tràng</b>
Hình A: Nối ống gan chung- hỗng tràng theo kiểu Roux-en-YHình B: Nối ống gan chung hỗng tràng theo kiểu Omega
<b>Nối túi mật-hỗng tràng</b>
Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp tắc mật do hẹp lành tính đoạncuối ống mật chủ, ung thư quanh bóng Vater quá chỉ định điều trị triệt để. Với kĩ thuậtnày, túi mật dễ tiếp cận vì trong các trường hợp tắc mật, túi mật rất căng (dấu hiệu
được đưa lên phía trước đại tràng và khâu vào mặt trước của đáy túi mật. Trong mộtsố ít trường hợp, quai hỗng tràng có thể đưa lên phía sau đại tràng, xun mạc treođại tràng. Miệng nối túi mật hỗng tràng có thể được thực hiện bằng khâu tay hoặc sửdụng dụng cụ khâu nối máy. Một vài tác giả thực hiện thêm miệng nối Braun, miệngnối bên bên giữa quai đến và quai đi của miệng nối túi mật-hỗng tràng. Nhưng hầuhết các tác giả cho rằng miệng nối này là khơng cần thiết. Nhìn chung miệng nối túi
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">mật hỗng tràng rất an tồn, ít tai biến và biến chứng. Mặc dù kĩ thuật dễ thực hiện,tuy nhiên phương pháp này địi hỏi ống túi mật khơng tắc nghẽn để đảm bảo dẫn lưumật hiệu quả. Tuy vậy, sự tiến triển của khối u sẽ dẫn đến tắc ống túi mật và vàng datái phát trở lại ngay sau đó.
Triệu chứng tắc nghẽn đường thốt dạ dày, như buồn nôn và nôn, chiếm khoảng
giảm nhẹ, điều quan trọng nhất là xác định được nguyên nhân của những triệu chứngtrên. Nguyên nhân đầu tiên của rối loạn vận động dạ dày tá tràng thứ phát do khối uxâm lấn đám rối thần kinh tạng, hoặc có thể rối loạn vận động ruột thứ phát do xâmlấn động mạch mạc treo tràng trên. Nguyên nhân thứ hai là tắc nghẽn cơ học của tátràng do khối u xâm lấn trực tiếp hoặc chèn vào tá tràng. Tại thời điểm chẩn đoán, tắc
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">nghẽn cơ học chiếm khoảng 5% bệnh nhân u đầu tụy<small>34</small>. Phẫu thuật nối tắt dạ dày vớihỗng tràng hay gọi tắt là nối vị tràng chỉ nên được thực hiện khi tắc nghẽn đườngthoát dạ dày do nguyên nhân cơ học. Khoảng 3-20% bệnh nhân ung thư đầu tụy không
đề đặt ra là có nên nối vị tràng dự phịng kèm theo khi nối tắt mật ruột với các trườnghợp mà khối u không cắt được tại thời điểm phẫu thuật hay không?
Hai thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT-Randomized controlledclinical trials) được thực hiện để đánh giá vai trò của nối vị tràng dự phòng trên nhữngbệnh nhân u đầu tụy hay u quanh bóng Vater khơng điều trị triệt để được. Lillemoevà cộng sự đã nghiên cứu 87 bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater khơng có biểu hiệntắc tá tràng khi phát hiện bệnh lần đầu, chia làm hai nhóm có và khơng có nối vị tràng
hay thời gian nằm viện. Các tác giả nhận thấy rằng ở những bệnh nhân khơng nối tắtvị tràng dự phịng, có 19 trường hợp tiến triển tắc nghẽn đường thoát dạ dày sau đócần phải can thiệp, trong khi nhóm nối vị tràng dự phịng khơng có trường hợp nàonhư trên. Van Heek và cộng sự thực hiện một RCT đa trung tâm so sánh hai nhóm có
dày chiếm 5,5% ở nhóm có nối vị tràng và lên tới 41,4% ở nhóm khơng nối vị tràng.Cả hai RCT đều kết luận rằng nối vị tràng dự phòng làm giảm tỉ lệ tắc nghẽn đườngthốt dạ dày tiến triển sau đó. Một báo cáo Cochrane gần đây bao gồm hai nghiêncứu của Lillemoe và Van Heek cũng kết luận rằng nối vị tràng dự phòng nên đượcchỉ định trên những bệnh nhân u quanh bóng Vater khơng cắt bỏ được trong phẫu
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b>Hình 1.10: Minh họa miệng nối vị tràng</b>
Miệng nối vị tràng được thực hiện bằng mũi khâu tay (A) và được thực hiện bằngdụng cụ khâu nối máy (B)
Về kĩ thuật thực hiện miệng nối vị tràng, có nhiều kiểu nối như nối kiểu φ hay Ω,nối vị tràng kiểu Roux-en-Y… Vào cuối thập niên 1990, Kaminishi và cộng sự đãgiới thiệu một kĩ thuật mới gọi là nối vị tràng kèm phân cắt dạ dày (PSPGJ), cụ thểlà dạ dày sẽ được phân cắt thành phần thấp và phần cao, hỗng tràng sẽ được đưa lênnối với phần cao trong khi vẫn duy trì một đường thông nối khoảng 2-3cm giữa hai
của tác giả Koshi Kumagain và cộng sự được công bố vào năm 2016 so sánh hai kĩthuật PSPGJ và CGJ. Kết quả cho thấy 7 nghiên cứu gồm 207 bệnh nhân, tỉ lệ DGEthấp hơn đáng kể sau PSPGJ (p<0,001) ngồi ra, nhóm PGPGJ cũng có thời gian nằm
tương tự khi so sánh giữa 2 kĩ thuật PSPGJ và CGJ, đồng thời còn cho thấy PSPGJkhông những giảm tỉ lệ DGE sau mổ (p<0,001) mà còn giảm độ nặng của DGE
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">nhóm bệnh nhân được thực hiện kĩ thuật PSPGJ, tỉ lệ DGE, nôn và đòi hỏi sử dụngprokinecitcs thấp hơn đáng kể so với nhóm thực hiện CGJ. Ngồi ra, thời gian ăn lạithức ăn đặc bằng đường miệng sau mổ cũng như thời gian hậu phẫu đều ngắn hơn sovới nhóm CGJ.
<b>Hình 1.11: Nối vị tràng kèm phân cắt dạ dày</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30"><i><b>1.4.2. Điều trị không phẫu thuật</b></i>
Tại thời điểm chẩn đoán, 90% bệnh nhân u đầu tụy hay u quanh bóng Vater có
cùng là suy gan thứ phát do ứ mật và viêm đường mật. Ngoài giải áp đường mật bằngphẫu thuật nối tắt mật ruột, nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật hoặc dẫnlưu đường mật xuyên gan ra da là những lựa chọn thay thế.
Dẫn lưu đường mật xuyên gan ra da thường được chỉ định rất hạn chế vì dẫn lưulượng lớn dịch mật ra ngoài cơ thể, làm rối loạn nước và điện giải. Ngồi ra, kĩ thuậtnày cịn liên quan tới các biến chứng như: chảy máu, viêm phúc mạc mật, tràn dịchmật màng phổi, viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật. Hiện nay, chỉ thực hiện cáchnày khi các phương pháp giải áp đường mật khác thất bại. Bên cạnh đó, việc dẫn lưu
Nội soi mật tụy ngược dịng ngồi vai trị chẩn đốn cịn có vai trị điều trị giải ápđường mật thông qua đặt stent. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tíchtổng hợp đã cho thấy khơng có sự khác biệt về tỉ lệ sống cịn giữa ERCP đặt stent vàphẫu thuật nối tắt mật ruột. Ngồi ra, bệnh nhân ERCP đặt stent thường có xu hướngphải nhập viện trở lại vì tắc stent, vàng da tái phát và viêm đường mật, tuy nhiên biến
pháp này: viêm tụy cấp, chảy máu, nhiễm trùng đường mật, thủng tá tràng. Hiện nay,stent sử dụng trong ERCP rất đa dạng bao gồm các loại stent nhựa và stent kim loại,cover hoặc uncover stent. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khi so sánh với stentnhựa, stent kim loại có tỉ lệ tắc stent thấp hơn, nhưng về mặt kĩ thuật, tai biến, biến
đắt, hiệu quả và có thể rút hay thay thế dễ dàng. Tuy nhiên, stent nhựa dễ bị tắc vàthời gian duy trì trung bình khoảng 3 tháng. Ngược lại, stent kim loại có thời gianduy trì cao hơn, trung bình từ 8-12 tháng mặc dù chi phí đắt hơn stent nhựa và khôngthể thay thế được.
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">Tại thời điểm chẩn đoán ung thư đầu tụy, có khoảng 11-50% bệnh nhân có biểu
tràng địi hỏi phải nối vị tràng. Nội soi đặt stent kim loại tá tràng qua chỗ tắc cũngđang là một phương pháp mới thay thế cho điều trị không phẫu thuật. Trong mộtnghiên cứu đa trung tâm, tỉ lệ thành công sau đặt stent là 84% và bệnh nhân có thể ăn
cho thấy thời gian hiệu quả của stent kéo dài chỉ 5,5 tuần và tắc tá tràng tái phát chiếm
thuật nối vị tràng cho thấy khơng có sự khác biệt về tỉ lệ thành công, các biến chứngsớm và muộn. Thời gian nằm viện dài hơn ở nhóm phẫu thuật nối vị-tràng (13 ngày)so với nhóm nội soi đặt stent (7 ngày). Tuy nhiên tỉ lệ tái phát triệu chứng tắc nghẽncao hơn ở nhóm đặt stent (18% so với 1%). Thời gian sống trung bình sau phẫu thuậtnối tắt là 164 ngày so với 105 ngày sau đặt stent. Các tác giả kết luận rằng đặt stentnên dùng cho bệnh nhân kì vọng sống ngắn và phẫu thuật nối tắt đối với các bệnh
<b>1.5. Biến chứng sau phẫu thuật nối mật ruột và vị tràng</b>
<i><b>1.5.1. Rò mật sau mổ</b></i>
Kohan và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh nhân thực hiện PTNS nối ống mật
Biến chứng này có thể xử trí khơng xâm lấn bằng cách chọc dẫn lưu dịch mật quada dưới hướng dẫn siêu âm hay nếu trong phẫu thuật có đặt ống dẫn lưu thì dịch mậtcó thể ra ngồi qua đường này mà khơng cần phải phẫu thuật lần hai. Tuy nhiên nếuthất bại trong cả hai phương pháp trên thì bắt buộc phải phẫu thuật làm lại miệng nốimật ruột.
<i><b>1.5.2. Xì miệng nối vị tràng</b></i>
Đối với phẫu thuật nối vị tràng, xì miệng nối một là biến chứng nguy hiểm vàkhông hiếm gặp. Một nghiên cứu trên 3664 trường hợp nối vị tràng, tỉ lệ xì miệng nối
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">giữa hai nhóm PTNS và PTM khơng có sự khác biệt (2,05% và 1,68%, p=0,31). Tỉlệ tử vong sau phẫu thuật liên quan đến xì miệng nối lần lượt là 12,5% ở nhóm PTM
ngày thứ 7 do thiếu máu miệng nối, 95% xì miệng nối xảy ra trong 2 ngày đầu sau
Chẩn đốn xì miệng nối vị tràng dựa trên các triệu chứng lâm sàng của hội chứngnhiễm trùng nhiễm độc và hội chứng viêm phúc mạc như sốt, đau bụng đột ngột tăngdần, kèm dịch tiêu hóa hoặc dịch mủ thốt ra qua ống dẫn lưu bụng (nếu có). Bằngchứng trên chẩn đốn hình ảnh giúp phát hiện xì như chụp Xquang dạ dày tá tràng cóthuốc cản quang tan trong nước, chụp CLVT bụng hoặc cho bệnh nhân uống XanhMethylene và quan sát dịch qua dẫn lưu. Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng mà điềutrị có thể điều trị bảo tồn hoặc đòi hỏi phải phẫu thuật lại. Điều trị ban đầu bao gồmnhịn ăn, kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch, theo dõi dẫn lưu bụng, dinh dưỡnghỗ trợ, nếu ổ tụ dịch khu trú thì cần chọc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụpCLVT. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, huyết động học khơng ổn địnhcần phẫu thuật cấp cứu, tùy theo mức độ mà có thể khâu lại chỗ xì miệng nối hoặc
<i><b>1.5.3. Hẹp miệng nối vị tràng</b></i>
Hẹp miệng nối vị tràng được nghi ngờ trên lâm sàng khi có các triệu chứng buồnnơn, nơn kéo dài dai dẳng sau mổ, có thể có hoặc khơng có đau bụng kèm theo. Chẩnđốn xác định khi có bằng chứng tắc nghẽn miệng nối qua chụp lưu thông ruột hoặcqua nội soi dạ dày. Nguyên nhân gây hẹp miệng nối chưa được biết đầy đủ. Tuy nhiêncác yếu tố cơ học có thể bao gồm thiếu máu gây tạo sẹo, sự hình thành sẹo quá mứckhông do thiếu máu, loét hoặc căng miệng nối và kĩ thuật mổ. Các yếu tố kĩ thuật cóthể góp phần vào hẹp miệng nối vị tràng bao gồm loại stapler (thẳng hay trịn), kíchthước stapler, kĩ thuật khâu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Liên quan đến sửdụng stapler tròn, stapler thẳng hay khâu tay , nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụngstapler thẳng hay khâu tay để tạo miệng nối vị tràng có tỉ lệ hẹp miệng nối sau mổ
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">thấp hơn so với sử dụng stapler tròn<small>54,55</small>. Nội soi dạ dày nong bằng bóng là lựa chọnđiều trị đầu tay đối với hẹp miệng nối vị tràng. Các nghiên cứu cho thấy 17-67% cáctrường hợp đáp ứng với lần nong đầu tiên và 3-8% trường hợp đòi hỏi 3-4 lần nong
<i><b>1.5.4. Chảy máu miệng nối vị tràng</b></i>
Trong các biến chứng sớm xảy ra sau phẫu thuật, chảy máu miệng nối là một trongcác biến chứng nguy hiểm tới tính mạng của bệnh nhân. Y văn ghi nhận tỉ lệ chảymáu tiêu hóa khoảng 1,9%-4,4%. Tỉ lệ này ở PTNS nối vị tràng cao hơn PTM, tương
biểu hiện với hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp tụt, nôn ra máu hoặc thôngmũi dạ dày ra máu đỏ tươi kèm đi tiêu phân đen. Cận lâm sàng công thức máu chothấy số lượng hồng cầu, hematocrit giảm. Tùy vào mức độ nặng của chảy máu vàbiểu hiện trên lâm sàng mà thái độ xử trí có thể khác nhau bao gồm truyền máu, điềuchỉnh rối loạn đơng máu nếu có, theo dõi tính chất dịch máu qua thông mũi dạ dày,
<i><b>1.5.5. Hội chứng chậm tống xuất dạ dày sau phẫu thuật nối vị tràng</b></i>
Hội chứng chậm tống xuất dạ dày (DGE): chiếm tỉ lệ khoảng từ 19-57%. Bệnhnhân nơn ói, khơng ăn được đường miệng, phải lưu thông mũi dạ dày sau mổ, ảnhhưởng dinh dưỡng, làm chậm quá trình hồi phục. Theo ISGPS, DGE là tình trạngkhơng thể ăn uống trở lại bằng đường miệng trong tuần hậu phẫu đầu tiên và kéo dài
với thuốc cản quang hoặc nội soi dạ dày để loại trừ các tình trạng tắc nghẽn cơ họcnhư tắc ruột non gần miệng nối vị tràng hay bất thường cơ học của miệng nối nhưhẹp miệng nối.
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b>Bảng 1.2: Phân độ DGE theo ISGPS</b>
hấp thuchế độ ănđặc quađườngmiệng
Sử dụngprokinetics
Điều trị DGE bao gồm các loại thuốc hỗ trợ nhu động (Prokinetics), đặc biệt cácnghiên cứu cho thấy Erythromycin giúp giảm đáng kể tỉ lệ DGE. Ngồi ra việc sửdụng các thuốc chống nơn kèm chế độ ăn hợp lý cũng giúp ích trong việc điều trịDGE.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35"><b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca
<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>
Tất cả bệnh nhân u đầu tụy được điều trị bằng phẫu nối mật ruột và vị tràng tạikhoa Ngoại Gan Mật Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2020 đến tháng 2/2023.
<b>2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh</b>
Tất cả các bệnh nhân u đầu tụy giai đoạn trễ quá chỉ định phẫu thuật triệt căn đượcđiều trị bằng phẫu thuật nối mật ruột và vị tràng. Chúng tơi chia thành hai nhóm gồmphẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở.
<b>2.4. Tiêu chuẩn loại trừ</b>
Những trường hợp hồ sơ bệnh án ghi thiếu dữ liệu nghiên cứu.
<b>2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>
Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, lấy mẫu toàn bộ các ca thỏa tiêu chuẩn chọn
<b>2.6. Các biến số được sử dụng trong nghiên cứu</b>
<i><b>2.6.1. Các biến số chung</b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36"><b>Bảng 2.1: Các biến số chung</b>
+ Công nhân+ Nội trợ
+ Về hưu mất sức lao động+ Văn phòng
+ Khác.
+ Thành phố Hồ Chí Minh+ Đơng Nam Bộ
+ Dun hải Nam TrungBộ
+ Tây Nguyên
<i><b>2.6.2. Các biến số ghi nhận trước phẫu thuật</b></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37"><b>Bảng 2.2: Các biến số ghi nhận trước phẫu thuật</b>
nhân nhập viện, biến định tính
+ Đau bụng+ Vàng da+ Nơn óiTiền căn bệnh lý
nội khoa
+ Đái tháo đường+ Bệnh mạch vành mạn+ Suy tim
+ Bệnh hơ hấp mạn tính+ Bệnh thận mạn
+ KhácTiền căn dẫn lưu
đường mật
+ PTBD+ KhôngChỉ số khối cơ thể
(BMI: Body MassIndex)
Biến định lượng, được tính bằngtỉ số giữa cân nặng (kg) với bìnhphương chiều cao (m)
Phân nhóm theo chỉ số BMI củangười châu Á
Thiếu cân: BMI < 18.5
Bình thường: 18.5 ≤ BMI < 23Thừa cân: 23 ≤ BMI < 25
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">Béo phì: 25 ≤ BMI < 30Béo phì trầm trọng: BMI ≥ 30
bệnh lý viêm da hay dị
Có, khơng
vị hoặc hạ sườn phải, có thể lanlên vai hoặc lan ra sau lưng
Có, khơng
Bilirubin toànphần
Biến định lượng, lấy kết quảlần gần nhất trước phẫu thuật
UI/ml, ng/ml
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">Chức năng đôngmáu ( PT, APTT,INR)
Biến định lượng, lấy kết quảlần gần nhất trước phẫu thuật
Albumin, proteinmáu
Biến định lượng, lấy kết quảlần gần nhất trước phẫu thuật
nhân theo Hội gây mê Hoa Kỳ
+ ASA 1: khỏe mạnh bìnhthường
+ ASA 2: bệnh tồn thânnhẹ
+ASA 3: bệnh tồn thânnặng nhưng cịn khả năngvận động
+ ASA4: bệnh tồn thânnặng, khơng cịn khả nănghoạt động
+ ASA5: có nguy cơ tửvong trong vòng 24 giờTruyền máu trước
mổ
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b>Bảng 2.3: Các biến số về hình ảnh học trước mổ trên CT/MRI</b>
Mức độ xâm lấn Biến định tính, mức độ xâm lấncủa khối u đầu tụy đối với các cấutrúc xung quanh
+ Xâm lấn mạch máuxung quanh
+ Xâm lấn đường mật+ Xâm lấn tá tràng
+ Hạch di căn xa
+ Di căn phổi+ Khác+ KhôngGiai đoạn bệnh
trước mổ
