Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp
hoặc tắc hoàn toàn lòng động mạch (ĐM) của chi dưới kéo dài, dẫn đến giảm
lượng máu tới cho các mô mà ĐM chi phối [1]. BĐMCDMT là một bệnh phổ
biến nhất trong bệnh lý mạch máu của ĐM chi dưới, với nguyên nhân thường
gặp là vữa xơ động mạch. BĐMCDMT do vữa xơ có tỷ lệ khá cao trong cộng
đồng và tăng dần theo tuổi, có khoảng 8 –10 triệu người Mỹ mắc bệnh này
với nguy cơ tử vong và mắc các biến cố tim mạch gấp 3-6 lần so với những
người không có BĐMCD mạn tính [2]. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội,
các yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá,
rối loạn lipid máu, béo phì...ngày càng tăng lên, kéo theo sự phát triển của
bệnh. Ngoài các yếu tố khách quan, bản thân quá trình BĐMCDMT thường
tiến triển âm thầm, không rầm rộ trong những giai đoạn đầu do liên quan đến
những tổn thương thành mạch kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của thiếu máu chi dưới mạn tính là đau
cách hồi, là kiểu đau cơ học có liên quan đến vận động, đau tăng lên khi đi lại
và giảm đi khi nghỉ. Tuy nhiên tại Việt Nam, BN đến khám thường ở giai
đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tức là khi đã có đau khi nghỉ, hoặc có dấu hiệu
hoại tử hoặc loét chi dưới, là giai đoạn mà BN có nguy cơ cao phải cắt cụt
chi. Những BN này thường kèm theo những bệnh lý mạch máu khác như
mạch vành, mạch thận, mạch cảnh, mạch não và bệnh lý toàn thân khác ảnh
hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu chi.
Về điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể áp dụng các
phương pháp điều trị khác nhau như nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp
nội mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới. Trong đó, điều trị bằng phương
pháp can thiệp nội mạch đang là hướng tiếp cận mới trong điều trị thiếu máu


2

chi dưới, đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thời gian điều trị ngắn và hồi
phục nhanh. Đặc biệt, đối với những BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm
trọng, tuổi cao, mắc nhiều bệnh lý nội khoa toàn thân kèm theo, can thiệp nội
mạch là một giải pháp nhanh, hiệu quả, giảm thiểu được nguy cơ phẫu thuật
để bảo tồn chi tổn thương.
Từ những đặc điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch
chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh động
mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng.

2.

Đánh giá kết quả sớm của can thiệp qua da trong điều trị bệnh động
mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng ngay sau
can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và sau can thiệp 3 tháng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [3], [4].
Các nhánh chính của hệ thống ĐM chi dưới bao gồm: ĐM chậu chung,
ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM đùi nông,
ĐM khoeo, ĐM chày trước, thân chày mác, ĐM chày sau và ĐM mác.
1.1.1. Các động mạch vùng chậu

Các ĐM vùng chậu bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM chậu ngoài và ĐM
chậu trong. ĐM chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng, gồm
ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải. ĐM chậu chung chia thành ĐM
chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức
dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung.
1.1.2. Các động mạch vùng đùi
ĐM đùi chung: ĐM đùi chung chia nhiều nhánh bên, bao gồm: ĐM
thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông, ĐM thẹn ngoài sâu,
ĐM gối xuống và các nhánh nuôi cơ vùng đùi. Hai nhánh tận là động mạch
đùi sâu và động mạch đùi nông.
ĐM đùi sâu: là nhánh bên lớn nhất của ĐM đùi chung, tách ra từ ĐM
đùi chung tương ứng với vị trí cách dây chằng bẹn khoảng 3,5 cm. Các nhánh
bên của ĐM đùi sâu tạo vòng nối rất phong phú với ĐM đùi chung, ĐM đùi
nông và ĐM khoeo cùng bên.
ĐM đùi nông: chạy tiếp theo ĐM đùi chung từ dưới cung đùi khoảng 45cm, khi đi qua lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi nông có
đường kính khoảng 0.54-0.6 cm, chỗ nối giữa ĐM đùi nông và đùi khoeo có
thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa
hình thành. Đây là ĐM chính cấp máu cho vùng cẳng chân và gan bàn chân.


4

1.1.3. Các động mạch vùng cẳng chân
ĐM khoeo: chạy tiếp theo ĐM đùi nông qua lỗ gân cơ khép, khi qua bờ
dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh tận là ĐM chày trước và ĐM chày sau.
ĐM chày trước: chạy lướt qua phía trên màng gian cốt để ra vùng cẳng
chân trước, cho các nhánh bên là ĐM quặt ngược chày trước, ĐM quặt ngược
chày sau, các nhánh nuôi cơ, ĐM mắt cá trước trong và ngoài.
ĐM chày sau: đoạn trên chỗ chia nhánh động mạch mác thì có tên là thân
chày mác. Các nhánh bên gồm các ĐM cấp máu cho các cơ vùng cẳng chân

sau, nhánh nuôi xương, ĐM mũ mác, ĐM mắt cá trong và ĐM mác.
1.1.4. Hệ thống vòng nối của động mạch chi dưới
Hệ thống vòng nối của ĐM chi dưới rất đa dạng, có thể phát triển
phong phú để giúp tái thông tuần hoàn và cấp máu cho chi dưới phía hạ lưu
trong trường hợp có tình trạng hẹp tắc lòng động mạch phía trên.
Có 3 hệ thống vòng nối tương ứng với 3 vùng giải phẫu ĐM chi dưới:
Vòng nối giữa các ĐM vùng chậu và vùng đùi: được tạo bởi nhánh
bên của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi chung, gồm ĐM mũ chậu sâu và ĐM mũ
chậu nông, ĐM thượng vị dưới và thượng vị nông. Nếu ĐM đùi chung bị hẹp
tắc, phía hạ lưu sẽ tái thông qua các vòng nối này để cấp máu cho chi dưới.
Vòng nối giữa các ĐM vùng đùi và vùng cẳng chân: do nhánh bên
của ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo, ĐM chày sau và chày trước tạo
nên hay còn gọi là vòng nối quanh gối. Vùng cẳng chân sẽ được tái thông qua
các vòng nối này nếu ĐM đùi nông và/hoặc ĐM khoeo bị hẹp tắc.
Vòng nối quanh cổ chân (vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài): do
nhánh bên của ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM mu chân tạo nên.
1.2. KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH
ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề
cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành.


5

Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dàyruột và thận [5], [6].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi
dưới chủ yếu do nguyên nhân xơ vữa dẫn đến hẹp/tắc mạn tính của các động
mạch tưới máu cho chi dưới [1].
1.3. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% [7]. Ở châu

Âu và Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắc mỗi
năm. Trong chương trình nghiên cứu PARTNERS trên 6979 đối tượng, tỉ lệ
mắc ở những đối tượng nguy cơ cao (50-69 tuổi và bị ĐTĐ hoặc hút thuốc lá
nhiều hơn 10 bao-năm, hoặc trên 70 tuổi) là 29% [8]. Ở những đối tượng này,
chỉ 13% mắc BĐMCD đơn thuần, còn 16% có kèm theo bệnh động mạch
vành. Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination
Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở
Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng
tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [9].
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do
đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ.
Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm 3
lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là
lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm
dạng nhẫn.


6

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa ĐM
(Nguồn: )
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Trong bệnh động
mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát
triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [10].

1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
MẠN TÍNH
BĐMCD gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi, nam giới, gia đình có
tiền sử mắc các bệnh lý xơ vữa mạch máu, và những đối tượng có các yếu tố
nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCD tương tự các yếu tố nguy
cơ của bệnh ĐM vành bao gồm hút thuốc, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu,


7

tăng homocystein máu và hội chứng chuyển hóa [9], [11]. Hội Tim mạch học
Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những đối tượng sau
thuộc nhóm nguy cơ của BĐMCD [12]:
-

Tuổi ≥ 70

-

Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

-

Tuổi 40-49 bị ĐTĐ và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của xơ vữa
ĐM khác.

-

Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ

-

Bất thường khi khám mạch chi dưới

-

Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận)

1.5.1. Tuổi
Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi 40. Vì
vậy, bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già. Tuổi trên 70
là một yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD, trong khi các đối tượng trẻ hơn
thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc [13]. Tuy nhiên,
chỉ một nửa trong số những người lớn tuổi bị BĐMCD biểu hiện triệu chứng
vì những BN này thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả năng đi lại.
Nghiên cứu NHANES [9], [13] đã chỉ ra mối tương quan giữa tần suất
mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) và tuổi:
-

0,9% ở tuổi 40-49

-

2,5% ở tuổi 50-59

-

4,7% ở tuổi 60-69

-

14,5% ở tuổi trên 70

-

23,2% ở tuổi trên 80


8

1.5.2. Giới
BĐMCD phổ biến hơn ở nam so với nữ. Tuy nhiên một số nghiên cứu
lại chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ [14].
1.5.3 Hút thuốc lá
Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với các bệnh lý tim mạch. Cơ
chế của thuốc lá làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM vẫn chưa thực sự được hiểu
thấu đáo. Một số cơ chế có thể được giải thích như: thuốc lá làm tổn thương
nội mạc, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối vi mạch, tăng tình trạng
viêm, tăng trương lực giao cảm và nhiều bất thường chuyển hóa khác.
Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng nặng nền lên BĐMCD hơn
so với bệnh ĐM vành. Trong nghiên cứu Edinburgh Artery, nguy cơ tương
đối hiệu chỉnh cho những người nghiện thuốc lá nặng so với người không hút
thuốc là 2.72 (95% CI: 1.13-6.53) đối với BĐMCD nhưng thấp hơn đối với
bệnh mạch vành: 1.61 (95% CI: 0.91-2.85) [15]. Nói chung, BĐMCD xuất
hiện sớm hơn 10 năm ở người người hút thuốc lá.
Nghiên cứu NHANES cho thấy nguy cơ mắc BĐMCD tăng lên ở
những người hút thuốc lá (OR=3.39, 95%CI: 2,58-4,46). Trong nghiên cứu
PARTNERS, những bệnh nhân từ 50-69 có tiền sử hút thuốc nhiều hơn 10
bao-năm có tỉ lệ mắc BĐMCD tương tự những BN trên 70 tuổi [9]. Trong
một nghiên cứu của Aboyans [16], hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ làm

giảm ABI nhiều nhất so với các yếu tố nguy cơ khác.
Nghiên cứu Framingham cũng chỉ ra, nguy cơ tiến triển thành BĐMCD
liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc lá BN đã hút, tăng 1.4 lần với mỗi 10
điếu thuốc/ngày [17]. BN có số lượng bao-năm lớn có mức độ bệnh nặng hơn,
khả năng tái tưới máu kém hơn và tăng nguy cơ cắt cụt và tỉ lệ tử vong theo
dõi sau tái tưới máu mạch chi dưới.


9

Ngừng hút thuốc lá làm giảm tỉ lệ cắt cụt do BĐMC so với nhóm vẫn
tiếp tục hút, tuy nhiên, tỉ lệ tiến triển BĐMCD của những đối tượng này vẫn
cao hơn nhóm chưa từng hút thuốc [18], [19]. Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỉ lệ
tắc lại graft nhân tạo sau phẫu thuật bắc cầu. Tuy nhiên những ảnh hưởng này
rất hạn chế ở BN giảm số lượng thuốc lá so với những đối tượng bỏ hẳn [20].
1.5.4. Đái tháo đường
ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của xơ vữa ĐM và dẫn đến
tỷ lệ mắc BĐMCD cao ở những người bệnh này. Ở BN ĐTĐ có một số khác
biệt đó là tổn thương xuất hiện sớm hơn, đối xứng 2 bên, ảnh hưởng tới nhiều
đoạn ĐM với ưu thế ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, và hay tổn thương ĐM chày;
quá trình vữa xơ ĐM tiến triển nhanh, thường gây thiếu máu mạn tính trầm trọng,
loét, hoại tử và phải cắt cụt chi.
Có rất nhiều yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch ở BN ĐTĐ
type 2: sự gia tăng bất thường protein C phản ứng, một yếu tố gây viêm có vai
trò quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa, rối loạn chức năng nội
mạch, tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin -1 dẫn tới tăng
trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, tăng hoạt tính protein
kinase C, giảm nồng độ NO và tăng quá trính stress oxy hóa.
Nghiên cứu NHANES cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD
(OR=2,71, 95%CI: 1,03-7,12). Nguy cơ này tăng lên nhiều lần nếu BN ĐTĐ

kèm theo có hút thuốc lá (OR 4,46, 95%CI 2,25-8,84).
Kiểm soát đường máu kém cũng làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.
Một phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu cho thấy tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng
26% nguy cơ tim mạch. ĐTĐ cũng làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, và tử vong
theo dõi sau tái tưới máu.


10

1.5.5. Rối loạn lipid máu
Trong BĐMCD thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giữa giảm
HDL-C và tăng LDL-C, tăng triglycerid máu giống người ĐTĐ và hội chứng
chuyển hóa. Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol làm tăng gấp đôi
nguy cơ đau cách hồi. Thông báo của nghiên cứu NHANES [9] cho thấy hơn
60% người mắc BĐMCD có tăng cholesterol máu và tỷ lệ này là 77% trong
nghiên cứu PARTNERS [8]. Hiện nay chúng ta đều biết rằng tăng cholesterol
toàn phần, LDL-C, VLDL-C và triglyceride đều là các yếu tố nguy cơ độc lập
với BĐMCD trong khi tăng HDL-C và apolipoprotein A1 lại là yếu tố bảo vệ.
Dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng
người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ, đậm đặc
và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác. Kích thước
phân tử LDL-C cũng ảnh hưởng đến bệnh sinh xơ vữa, càng nhiều lipoprotein
có tỉ trọng nhỏ thì càng có nguy cơ cao đối với BĐMCD.
1.5.6. Tăng huyết áp
THA là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của xơ vữa mạch máu ở cả nam
và nữ. Ở Mỹ, tỉ lệ THA ở người lớn khoảng 30%. Tuy nhiên, những người có
chỉ số ABI bất thường, tỉ lệ THA theo nghiên cứu Rotterdam là 60% [21].
Nguy cơ tiến triển triệu chứng của BĐMCD như đau cách hồi, cao hơn gấp 2
lần ở những có THA so với những người không có THA. Nghiên cứu
NHANES cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân THA có tỉ lệ cao hơn những

người bị BĐMCD không triệu chứng. Mối liên quan chặt chẽ giữa BĐMCD
và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được khẳng định rõ ở những đối
tượng không được điều trị hoặc không khống chế được HA [22].


11

1.5.7. Tăng Protein C phản ứng
Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive Protein),
fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có xơ vữa ĐM. Những
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong
BĐMCD cũng như xơ vữa ĐM. CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ
trong lòng ĐM và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình thành mảng xơ vữa.
Trong nghiên cứu Physician’s Health Study, Ridker và cs thấy tăng CRP làm
tăng 2,1 lần nguy cơ mắc BĐMCD và làm tăng mức độ nặng của bệnh, trong
đó nhóm đối tượng phải phẫu thuật mạch có mức CRP cao nhất [10].
1.5.8.Tăng homocystein máu
Gần đây các nhà khoa học đã tìm ra một nhân tố mới liên quan tới
BĐMCD, đó là homocystein. Graham IM và cs [23] cho thấy tăng
homocystein làm tăng 2 – 3 lần nguy cơ xơ vữa ĐM. Khoảng 30 - 40% người
mắc BĐMCD có tăng homocysteine, không giới hạn độ tuổi. Dù chưa rõ cơ
chế nhưng homocystein còn đẩy nhanh quá trình tiến triển của BĐMCD. Đây
là một yếu tố nguy cơ mới đang tiếp tục được nghiên cứu.
1.5.9. Tiền sử gia đình và các yếu tố di truyền
Những người có tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch có khả năng cao
hơn mắc các BĐMCD và đây vẫn còn là một hướng mở trong nghiên cứu về
BĐMCD. Nguy cơ mắc BĐMCD liên quan đến yếu tố gia đình khi BN xuất
hiện tình trạng xơ vữa khi tuổi còn rất trẻ. Tuy nhiên, BĐMCD không do gen
nào riêng rẽ quyết định mà do rất nhiều gen tương tác với nhau và tuơng tác
với yếu tố môi trường [24].

1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.6.1. Triệu chứng cơ năng
Đau cách hồi là triệu chứng lâm sàng chính phản ánh tình trạng giảm
cấp máu phía hạ lưu và cũng là nguyên nhân khiến BN phải đến khám bệnh.


12

Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi
đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ.
Đau chi dưới không điển hình: đau chi dưới liên quan đến gắng sức,
nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không
hằng định với những quãng đường tương tự.
Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu vị trí tổn
thương động mạch như:
- Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu.
- Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo.
- Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân.
Đau cách hồi ở BN thiếu máu chi dưới mạn tính do BĐMCD cần phải
được phân biệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức,
còn gọi là “giả đau cách hồi”. Ở những BN đau cách hồi do thiếu máu chi
dưới mạn tính trong bệnh cảnh BĐMCD có đặc điểm giảm hoặc hết đau khi
nghỉ ngơi hay đứng lại và quãng đường bệnh nhân đi được là hằng định.
Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi.
Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới,
là dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi vi tuần hoàn, ảnh hưởng đến chức
năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là một trong các cơ
chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử.
1.6.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên

cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp. Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và
ngón chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của
thiếu máu mạn tính đến nuôi chi. Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt,
hoặc tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không.


13

Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Sờ có
thể phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo.
Đặc điểm về bắt mạch chi dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch
và so sánh hai bên. Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi
chung, mạch khoeo, mạch mu chân, mạch chày sau.
Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có
mạch. Độ 1: Mạch yếu. Độ 2: Mạch nảy bình thường. Độ 3: Mạch nảy mạnh
hơn bình thường.
Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp.
1.7. CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÒ KHÔNG XÂM LẤN VÀ CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH.
1.7.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay: ABI
Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ châncánh tay là tỷ lệ giữa HA tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày trước,
ĐM chày sau) với HA tâm thu cánh tay bên cao nhất
Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện
tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu
ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình
thường. Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy tuần
hoàn do các tổn thương ĐM
Nghiên cứu thuần tập Edinburgh Artery [25] trên 1592 BN được chọn
ngẫu nhiên từ 55 đến 74 tuổi đã chứng minh mối quan hệ giữa ABI thấp và
tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Theo dõi hơn 5 năm, so sánh với người có

ABI bình thường, nguy cơ tương đối của tử vong tim mạch ở người có triệu
chứng BĐMCD và ABI < 0.9 tăng gấp 2.67 lần (95%CI: 1.34-5.29). Nguy cơ
tương đối ở người không triệu chứng là 1.74 đến 2.08 phụ thuộc vào mức độ
giảm ABI.


14

Trong một nghiên cứu trên 5888 người trên 65 tuổi có hoặc không có
bệnh tim mạch được theo dõi mỗi 6 tháng về tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch
như tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tử vong hoặc không tử vong, suy
tim, đau thắt ngực, đột quỵ và BĐMCD phải nhập viện. Tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân trong 6 năm cao nhất ở nhóm có bệnh tim mạch và ABI thấp;
thấp nhất ở nhóm không có bệnh tim mạch và ABI bình thường. Đối với mỗi
yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở nhóm ABI thấp so với nhóm
bình thường. Dù có hay không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào, nguy cơ tuyệt
đối của tử vong vẫn cao hơn 2 lần ở người có ABI thấp [26].
Nghiên cứu Strong Heart Study [27] theo dõi 4393 người Mỹ bản địa
theo dõi trong hơn 8 năm về tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tử
vong do tim mạch. Đa phần (n = 3773) những người tham gia có ABI trong
giới hạn bình thường, 4.9% có ABI thấp, 9.2% có ABI cao. Tỷ lệ nguy cơ
tương đối cho tử vong do tất cả nguyên nhân là 1.69 (95%CI: 1.34-2.14) ở
nhóm ABI thấp và 1.77 (95%CI: 1.48-2.13) ở nhóm ABI cao so với nhóm
ABI bình thường. Đối với tử vong do tim mạch, tỷ lệ nguy cơ tương đối lần
lượt là 2.52 (95%CI: 1.74-3.65) và 2.09 (95% CI: 1.49-2.94). Như vậy có một
mối liên quan hình chữ U giữa chỉ số ABI và tỷ lệ tử vong.
Ưu điểm: Đo ABI là một phương pháp được lựa chọn trong nhiều
khuyến cáo để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp tiên lượng
và đánh giá khả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị. Ngoài ra, ABI
còn dùng trong sàng lọc BĐMCD vì đây là một phương pháp thăm dò không

xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng dụng rộng rãi.
Nhược điểm: Nhược điểm khác của phương pháp này là kết quả đo có
thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tình trạng xơ cứng thành mạch, tình
trạng tuần hoàn bàng hệ vùng chi dưới, tác dụng của trọng lực đối với HA chi


15

dưới... Tình trạng xơ cứng thành mạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở BN
ĐTĐ, BN tuổi cao, BN suy thận mạn, xơ cứng bì... Các yếu tố này làm tăng
tỷ lệ âm tính giả của phương pháp, giảm độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn
đoán ở những nhóm đối tượng như trên.
1.7.2. ABI gắng sức
Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trước và sau khi cho
bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng cứng 6 phút, đứng
lên ngồi xuống). Phương pháp này được dùng để khẳng định những triệu
chứng của bệnh nhân là do BĐMCD gây ra (đau cách hồi) hay là do những
nguyên nhân khác gây ra (giả đau cách hồi). Bên cạnh đó, phương pháp này
còn được dùng để lượng giá khả năng hoạt động thể lực của BN bị BĐMCD
và đánh giá tiến triển của BN sau điều trị (nội khoa, phẫu thuật, can thiệp).
Đây cũng là một thăm dò không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán BĐMCD khi
đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thường nhưng BN lại có nhiều yếu tố
lâm sàng nghi ngờ mắc BĐMCD. Nhược điểm của phương pháp này là không
thể thực hiện được ở đối tượng già yếu, tổn thương chi giai đoạn thiếu máu
trầm trọng, hoặc đã cắt cụt chi.
1.7.3. Đo phân áp oxy qua da
Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng
máu chảy vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ. Sử
dụng các cực thăm dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể. Các cực này
được gắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay

chân để đo trực tiếp phân áp oxy qua da. Bình thường phân áp oxy qua da lớn
hơn 50-60mmHg. Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-3mmHg thể hiện thiếu máu
tại chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [1].


16

1.7.4. Đo huyết áp từng đoạn chi
Huyết áp ĐM có thể được đo bằng băng quấn đặt liên tục theo chi tại
các vị trí khác nhau: đùi cao, đùi thấp, bắp chân cao, bắp chân thấp trên mắt
cá chân. Đo HAĐM ở từng đoạn có thể xác định vị trí ĐM bị hẹp dựa vào
mức độ chênh lệch HA tại các đoạn ĐM. Ví dụ, chênh áp giữa đùi thấp và
bắp chân cao cho phép xác định hẹp đoạn xa ĐM đùi nông hoặc ĐM khoeo.
Khi chênh lệch HAĐM giữa các vị trí gần kề lớn hơn 10-15mmHg có
giá trị chẩn đoán hẹp ở đoạn giữa. Kỹ thuật được tiến hành đo khi bệnh nhân
ở tư thế nằm nghỉ cũng như sau các nghiệm pháp gắng sức [1].
Tuy nhiên, đo HAĐM các đoạn chi có thể bị sai số hay không thể thực
hiện được ở những bệnh thành mạch có canxi hoá, đàn hồi thành mạch kém.
1.7.5. Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [28], [29].
Siêu âm Doppler ĐM chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩn đoán
BĐMCDMT, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại nhiều
lần. Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ tổn
thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành mạch
như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch nếu có, xơ vữa cũ hoặc mới.
Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD. BĐMCD
có thể phát hiện rất sớm bằng siêu âm phối hợp với các nghiệm pháp gắng
sức. Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm
Doppler mà bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Siêu
âm Doppler còn có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch. Những tổn
thương xơ vữa, vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng trục động mạch

chủ-chậu là những thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi
lựa chọn điểm chọc và đường vào phù hợp. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có
giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu ĐM.


17

Hình 1.2: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM chậu
gốc và ĐM đùi nông phải của bệnh nhân Trần Quang H 25T
Hạn chế: kết quả siêu âm còn phụ thuộc kinh nghiệm của người làm.
Khó đánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp ĐM kèm theo vôi hoá nặng.
Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.
1.7.6. Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu
Phương pháp chụp CLVT thường được sử dụng là chụp 64 và 256 dãy.
Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn
thương, giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐM, đánh giá được tình trạng
thành mạch, các thông tin về mô mềm. Ngoài ra, đây là một phương pháp
chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác.
Hình ảnh tổn thương của ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT 64 dãy là
hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không
ngấm thuốc của ĐM trong trường hợp tắc hoàn toàn. Chụp CLVT đa dãy có
vai trò quan trọng trong việc xác định chiến lược điều trị bằng phương pháp
can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp. Những hạn
chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liên quan đến nhiễm tia
xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh lý nội khoa đi kèm
như suy tim, suy thận. Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn chế đánh giá trong
những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn, nhất là những ĐM có


18

lòng mạch nhỏ như ĐM vùng cẳng chân. Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống
phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phía trên cũng là một trong những
nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán [30].

Hình 1.3. Hình ảnh tắc động mạch đùi nông 2 bên trên MSCT 64 dãy
(BN Nguyễn Văn T. 76 tuổi)
1.7.7. Chụp cộng hưởng tử mạch máu (MRA)
Chụp động mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động
mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp. Ngoài ra, chụp cộng
hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Tuy
nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị
nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài.
1.7.8. Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [30]
Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và
mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình
trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn
thương. Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ
sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch.
Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóa
nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí


19

hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần
hoàn qua hệ thống thông nối bên. Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm
lấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA
chỉ là hình ảnh 2D.

Hình 1.4. Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA:
hẹp khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái
1.8. ĐIỀU TRỊ
1.8.1. Điều trị nội khoa [31]
1.8.1.1. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các
thuốc để làm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng xơ vữa, giảm các biến cố
tim mạch. Cụ thể gồm các biện pháp:
 Statin.
 Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel)
 Tránh béo phì.
 Điều trị tăng huyết áp.
 Điều trị tốt đái tháo đường.
 Bỏ hút thuốc lá.


20

1.8.1.2. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng đau cách hồi.
Chương trình luyện tập có giám sát (đạp xe hoặc đi bộ) được chỉ định
đầu tiên trong điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi. BN được hướng
dẫn tập luyện ít nhất 30-45 phút mỗi ngày tối thiểu 3 lần/tuần trong khoảng
thời gian ít nhất là 12 tuần. Tập luyện không có sự giám sát chưa chứng minh
được hiệu quả thực sự trong điều trị BĐMCD có đau cách hồi [32].
Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và ức chế tăng
sinh nội mạc mới do ức chế sự bám dính của tiểu cầu thông qua ức chế enzym
phosphodiesterase type 3 làm tăng AMP vòng. Một phân tích gộp cho thấy
cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch chi dưới, tăng
tỉ lệ chi được cứu vãn [33].

Pentoxifilin (Trentox): là một dẫn xuất của methylxanthine có tác dụng
làm giảm độ nhớt của máu, tăng độ biến dạng của hồng cầu khi đi qua mạch
nhỏ, đồng thời làm giảm hoạt hoá và bám dính của bạch cầu, đặc biệt là bạch
cầu đa nhân trung tính.
Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển
mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.
1.8.1.3. Chăm sóc và vật lý trị liệu [34]
Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận. Giữ cho bàn
chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương. Mang tất mềm có tính chất
hút ẩm tốt. Không mang tất bó vì sẽ làm tăng thêm tình trạng thiếu máu chi.
Giày phải chọn loại có kích cỡ phù hợp và có da mềm để không làm sang
chấn và gây thiếu máu bàn chân. Giường nằm nên được thiết kế đặc biệt để
phần chân ở thấp hơn mức tim. Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc
bằng các loại gạc mỡ không dính. Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng
sinh toàn thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ.


21

1.8.2. Điều trị tái tưới máu [32]
Chỉ định can thiệp qua da hoặc phẫu thuật để điều trị đau cách hồi cho
BN bị BĐMCD gồm:
- BN đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồi chức năng
và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi.
- BN có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàng ngày, hay
các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân.
- Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đau
thắt ngực, bệnh phổi mạn tính ...).
- Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh đối với bệnh nhân.
- Đặc điểm hình thái tổn thương (cần được tính đến nhằm giúp lựa chọn

phương pháp can thiệp hay phẫu thuật có nguy cơ thấp đồng thời đem
lại hiệu quả điều trị trước mắt và lâu dài cho BN).
Theo phân loại của TASC thì những tổn thương ĐM chi dưới được chia
theo hai tầng tổn thương về giải phẫu là tầng chủ chậu và tầng đùi khoeo,
tương ứng với mỗi tầng giải phẫu tổn thương sẽ được chia làm 4 type A, B, C,
D trong đó chỉ định cụ thể như sau:
- Type A: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn tối ưu.
- Type B: Điều trị bằng can thiệp nội mạch là sự lựa chọn ưu tiên. Phẫu
thuật được chỉ định khi có các tổn thương phối hợp.
- Type C: Nên chỉ định phẫu thuật.
- Type D: Nên chỉ định phẫu thuật. Không nên lựa chọn phương pháp
can thiệp nội mạch. Chỉ định can thiệp nội mạch khi bệnh nhân không có khả
năng phẫu thuật hoặc có các nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật.


22

1.8.2.1. Điều trị phẫu thuật [7], [12]
Điều trị ngoại khoa đặt ra khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội
khoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng và có hoại tử chi khu trú hoặc lan
tỏa hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử lan
rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử.
Trong điều trị ngoại khoa: các phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu
thuật bảo tồn chi bằng thay thế động mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo
hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc cầu động mạch-bypass).
Hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật là thể trạng BN quá yếu
không thể tiến hành cuộc mổ hoặc những trường hợp BN có nhiều bệnh lý nội
khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể xảy ra nhiều nguy cơ như tăng
huyết áp, có đường máu cao hoặc có rối loạn đông máu.
1.8.2.2 Điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch như nong bóng hoặc

đặt giá đỡ kim loại (stent) trong lòng động mạch
Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phương pháp điều trị thiếu máu chi dưới
mạn tính bằng can thiệp nội mạch.
Năm 1964, Dotter và Judking-các bác sỹ điện quang lần đầu tiên báo
cáo mô tả về can thiệp nội mạch qua da (percutaneous transluminal
revascularization) điều trị hẹp tắc bệnh động mạch ngoại biên, và phương
pháp này đã được cải tiến năm 1974 bởi Gruntzigf, người mà sau đó đã tạo ra
bóng nong, là một dụng cụ được đưa vào lòng mạch qua một dây dẫn có tác
dụng làm rộng lòng mạch và tăng lưu thông tuần hoàn của dòng máu. Đây
thực sự làm một bước ngoặt, một cuộc cách mạng làm thay đổi nhiều chiến
lược quản lý bệnh nhân bệnh động mach ngoại biên nói chung và BĐMCD
nói riêng. Sau đó, can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch ngoại biên
đã được ứng dụng rộng rãi, phổ biến trên toàn thế giới với nhiều cải tiến và
ứng dụng khác nhau. Phương pháp tạo hình mạch qua da (PTA) trước đó đã
được áp dụng hiệu quả và tỷ lệ thành công cao đối với tình trạng hẹp tắc của


23

động mạch vùng chủ chậu. Những động mạch dưới gối như ĐM chày trước,
ĐM chày sau cũng có thể được điều trị thành công bằng phương pháp này.
Năm 1987, Julio Palmaz đã giới thiệu một mẫu giá đỡ bằng kim loại có
lỗ và mở bằng bóng đã làm thay đổi cách thức điều trị bằng phương pháp can
thiệp nội mạch, đặc biệt là điều trị BĐMCD các ĐM tầng chủ-chậu.
Stent là một cấu trúc hình ống bằng kim loại, được đặt vào trong lòng
của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thông của dòng máu qua đoạn
mạch đó. Stent ngày càng được cải tiến về hình dạng cũng và chất liệu, trong
đó có 2 loại stent chính là loại stent tự mở và loại stent mở bằng bơm bóng.
Đặt stent mạch máu hiệu quả hơn so với tạo hình mạch qua da bằng
bóng đơn thuần và ít biến chứng hơn, đồng thời có thể chỉ định rộng rãi với

tình trạng tắc nghẽn ĐM mạn tính và tình trạng tổn thương hẹp tắc trên một
đoạn dài. Đặt stent được chỉ định tốt cho những trường hợp biểu hiện lâm
sàng với cơn đau cách hồi kéo dài và tắc nghẽn trầm trọng.
Kết quả nghiên cứu của tác giả nước ngoài khi sử dụng stent để điều trị
hẹp, tắc các ĐM tầng chủ-chậu có tỷ lệ tái thông sau 9 tháng là 92%, hiệu quả
cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau 4 năm là 86% [35]. Một nghiên cứu
khác đã đề cập đến việc sử dụng stent để điều trị hẹp, tắc ĐM tầng chủ-chậu
ngay thì đầu có hiệu quả tái thông sau 4 năm (93%) cao hơn hẳn so với nhóm
được điều trị phẫu thuật.
Đối với điều trị can thiệp các ĐM tầng đùi – khoeo, không có ưu thế rõ
ràng giữa điều trị can thiệp bằng đặt stent hay nong bóng đơn thuần. Can
thiệp đặt stent và các kỹ thuật bổ sung khác, được chỉ định “cứu vãn” với tổn
thương tầng ĐM đùi, khoeo khi nong bằng bóng thất bại hoặc không hiệu
quả. Tác giả Do và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 48 BN tắc ĐM đùi nông từ
6-8cm giữa đặt stent và nong bóng đơn thuần. Thời gian theo dõi sau 12
tháng, tỷ lệ huyết khối hình thành trong lòng stent là 19% và 59% BN phải
được tái thông lại bằng nong bóng, ngược lại, nhóm nong bóng đơn thuần có


24

tỷ lệ tái thông ngay thì đầu là 69% và đặc biệt không có BN nào trong nhóm
nong bóng đơn thuần phải chuyển sang đặt stent do thất bại khi nong [36].
Đối với tổn thương tầng dưới gối, nong tạo hình ĐM qua da là phương
pháp có hiệu quả làm giảm tỉ lệ cắt cụt so với phẫu thuật [35], [37], [38]. Hiện
nay, các kĩ thuật và dụng cụ mới ra đời (bóng siêu nhỏ, bóng phủ thuốc, stents
cho tầng dưới gối) làm cho phương pháp điều trị bằng nong tạo hình qua da
cho các tổn thương tầng dưới gối ngày càng hiệu quả. Các kĩ thuật tiếp cận
tổn thương thường được sử dụng ở tầng dưới gối là kỹ thuật khác tái thông
dưới nội mạc (subintimal), tái thông qua vòng nối bàng hệ (transcolateral), tái

thông bằng cách tạo quai qua các vòng nối sẵn có (loop), hoặc đôi khi phải
kết hợp với mở đường vào động mạch ngược dòng (retrograde access).
Điều trị nội khoa sau can thiệp: tiếp tục điều trị các thuốc nội khoa
khống chế các yếu tố nguy cơ đã nêu trên. Trong đó các thuốc chủ đạo bao
gồm statin và chống ức chế ngưng tập tiểu cầu suốt đời, cilostazol để giảm
cơn đau cách hồi và giảm tỉ lệ tái hẹp vị trí can thiệp. Lưu ý sau khi can thiệp
đặt stent tầng đùi khoeo hoặc nong bóng phủ thuốc cần duy trì kháng ngưng
tập tiểu cầu kép ít nhất trong vòng 1 tháng để tránh huyết khối và tái hẹp [1].
1.9. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU
MÁU CHI TRẦM TRỌNG
1.9.1. Khái niệm và dịch tễ học
Bệnh động mạch chi dưới giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng là tình
trạng bệnh lý trầm trọng nhất của bệnh động mạch ngoại biên, được đặc trưng
bởi tình trạng đau khi nghỉ và/hoặc loét hoại tử chi dưới mạn tính. Tần suất
của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng chiếm khoảng
1,2% trong dân số 60-90 tuổi và khoảng 1-2% trong số những BN bị BĐMCD
mạn tính, ước tính khoảng 500-1000 ca BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi
trầm trọng mới hằng năm trên mỗi triệu dân ở Châu Âu và Bắc Mỹ [7]. Tiên
lượng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính rất kém. Nguy cơ tử vong do


25

các nguyên nhân tim mạch trong vòng 1 năm là 25%, 25% bị cắt cụt và chỉ
một nửa còn sống sót với nguyên vẹn hai chân. Theo một nghiên cứu của
Criqui trên 624 BN, chỉ còn 1/4 số BN ở giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng
sống được sau 10 năm [14].
BĐMCD mạn tính có thể diễn biến từ từ qua các giai đoạn Fontain I,
IIa, IIb, III, IV. Nhưng thực tế, một số các nghiên cứu chỉ ra rằng một nửa số
các BN hoàn toàn không có triệu chứng trong vòng 6 tháng trước khi xuất

hiện thiếu máu chi trầm trọng [39].
Gánh nặng kinh tế của BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm
trọng cũng được tính toán trong một số các nghiên cứu. Chi phí cho một BN
bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng bao gồm chi phí nằm
viện điều trị kéo dài, chi phí cho tái tưới máu: phẫu thuật hoặc can thiệp qua
da hoặc cả hai, chi phí cho các dịch vụ trang thiết bị phụ vụ cho phục hồi
chức năng chi, chi phí dịch vụ cho những BN không có khả năng tự đi lại.
Ước tính chi phí hằng năm cho mỗi BN bị BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu
máu chi trầm trọng tại Mỹ năm 1990 là 43,000 USD [40], chi phí cho mỗi lần
phẫu thuật bắc cầu ĐM chi dưới và theo dõi trong vòng 12 tháng sau đó đối
với mỗi BN tại Anh là 23,322 bảng Anh [35]. Chi phí này cao hơn 33% so
với can thiệp qua da. Mặt khác, nếu các phương pháp tái tưới máu này thất
bại, BN sẽ phải chịu mức chi phí gấp đôi so với các trường hợp thành công.
Một số nghiên cứu khác tính toán và đưa ra kết luận rằng, can thiệp qua da
giúp giảm hơn một nửa chi phí cho BN.
1.9.2. Cơ chế bệnh sinh
BĐMCD mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng do tình trạng xơ
vữa tắc nghẽn mạn tính của động mạch. Quá trình phức tạp này kéo dài nhiều
tháng hoặc nhiều năm gây ảnh hưởng nên hệ thống mạch lớn, hệ thống vi
mạch cũng như mô và tổ chức xung quanh.