khảo sát các nguyên nhân thường gặp của viêm màng bồ đào

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.18 MB, 153 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS. TS. VÕ THỊ HOÀNG LAN2. TS. BS. TRẦN ĐÌNH MINH HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trìnhnào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2023Tác giả luận văn

Nguyễn Lê Thành Đạt

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ...ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ... iii

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1 Giải phẫu và chức năng màng bồ đào ... 4

1.2 Bệnh viêm màng bồ đào ... 8

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu... 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu ... 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 48

3.1 Đặc điểm về nhân chủng học và đặc điểm lâm sàng viêm màng bồ đào ... 48

3.2 Tỷ lệ phân bố viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu... 55

3.3 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân viêm màng bồ đào ... 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 68

4.1 Đặc điểm nhân chủng học và đặc điểm lâm sàng viêm màng bồ đào ... 68

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

4.2 Tỷ lệ phân bố viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu... 78

4.3 Tỷ lệ phân bố viêm màng bồ đào theo nguyên nhân ... 82

KẾT LUẬN ... 98

KIẾN NGHỊ ... 100TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1PHỤC LỤC 2PHỤC LỤC 3PHỤ LỤC 4PHỤC LỤC 5

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

AIDS Acquired immunodeficiency syndrome

APMPPE Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy

HIV Human Immunodeficiency VirusHLA Human leukocyte antigen

HSV Herpes Simplex Virus

MEWDS Multiple evanescent white dot syndromeOCT Optical coherence tomography

PCR Polymerase chain reactionPSS Posner Schlossman syndrome

SUN Standardization of Uveitis NomenclatureVKH Vogt-Koyanagi-Harada

VZV Varicella Zoster Virus

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch người

Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu ngườiOptical coherence tomography Chụp cắt lớp kết hợp quang họcPolymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerasePosner Schlossman syndrome Hội chứng Posner Schlossman

Standardization of Uveitis Nomenclature Danh pháp viêm màng bồ đào chuẩn hóa

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại viêm màng bồ đào theo giải phẫu ... 13

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân loại mở rộng của SUN về các bệnh viêm màng bồ đào ... 14

Bảng 1.3: Phân độ cell tiền phòng ... 15

Bảng 1.4: Phân độ flare tiền phòng ... 15

Bảng 1.5: Phân độ đục dịch kính theo National Eye Institute ... 17

Bảng 1.6: Danh pháp về diễn tiến, khởi phát và thời gian bệnh ... 18

Bảng 1.7: Danh pháp về hoạt động của bệnh ... 19

Bảng 1.8: Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân viêm màng bồ đào. ... 27

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng bồ đào nhiễm trùng ... 41

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng bồ đào liên quan bệnh hệ thống ... 43

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng bồ đào do bệnh tự miễn tại mắt ... 44

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 48

Bảng 3.2: Các biến chứng của viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu ... 54

Bảng 3.3: Phân bố về giới tính theo vị trí giải phẫu ... 57

Bảng 3.4: Phân bố thị lực theo vị trí giải phẫu... 58

Bảng 3.5: Phân bố nhóm ngun nhân theo giới ... 60

Bảng 3.6: Nguyên nhân viêm màng bồ đào và bệnh toàn thân ... 64

Bảng 3.7: Số mắt bị ảnh hưởng theo một số nguyên nhân thường gặp ... 65

Bảng 3.8: Tỷ lệ các nguyên nhân viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu ... 66

Bảng 4.1: Đối chiếu độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ... 69

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.2: Đối chiếu tỷ lệ nam giới của các nghiên cứu ... 70

Bảng 4.3: Đối chiếu tỷ lệ viêm màng bồ đào ở một mắt của các nghiên cứu ... 77

Bảng 4.4: Đối chiếu tỷ lệ viêm màng bồ đào theo giải phẫu trong các nghiên cứu ... 79

Bảng 4.5: Đối chiếu nhóm nguyên nhân viêm màng bồ đào ở các quốc gia ... 84

Bảng 4.6: Đối chiếu tác nhân viêm màng bồ đào nhiễm trùng thường gặp ở các nước 92Bảng 4.7: Đối chiếu nguyên nhân nhân viêm màng bồ đào không nhiễm trùng ở cácnước ... 97

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Hình 1.5: Các yếu tố chính tham gia vào q trình viêm màng bồ đào ... 9

Hình 1.6: Hình ảnh tiêu chuẩn minh họa phân độ đục dịch kính. ... 16

Hình 1.7: Phù hoàng điểm dạng nang trên OCT ở bệnh nhân viêm màng bồ đào ... 20

Hình 1.8: Hình cánh hoa (mũi tên vàng) trong phù hoàng điểm dạng nang ở bệnh nhânviêm màng bồ đào do Sarcoidosis trên chụp mạch huỳnh quang thì muộn... 20

Hình 1.9: Hình chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt cho thấy các tổn thương không hoạtđộng rải rác, giảm phát huỳnh quang (mũi tên vàng) trong APMPPE ... 21

Hình 1.10: Màng thể mi (mũi tên trắng) trong viêm pars plana hoặc viêm mống mắt thểmi. ... 22

Hình 1.11: Xquang ngực một bệnh nhân Lao phổi kèm viêm màng bồ đào do Lao ... 23

Hình 2.1: Phù hoàng điểm trên OCT trong viêm màng bồ đào sau do Lao ... 36

Hình 2.2: Mắt phải phù gai thị độ I trong hoại tử võng mạc cấp ... 37

Hình 2.3: Mắt trái bong võng mạc trong viêm mủ nội nhãn do Candida albicans ... 37

Hình 2.4: Cell 4+ (A) và Flare 4+ (B) trong viêm màng bồ đào trước ... 38

Hình 2.5: Snowballs (A) và snowbanks (B) trong viêm pars plana. ... 39

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.6: Mắt phải viêm võng mạc hoại tử kèm xuất huyết dọc cung mạch thái dương

dưới ở bệnh nhân nhiễm Cytomegalovirus ... 39

Hình 2.7: Mắt phải viêm màng bồ đào tồn bộ ở bệnh nhân hoại tử võng mạc cấp ... 40

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi ... 50

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính theo tuổi ... 51

Biểu đồ 3.3: Phân bố địa lý ... 52

Biểu đồ 3.4: Thị lực bệnh nhân viêm màng bồ đào một mắt và hai mắt ... 53

Biểu đồ 3.5: Phân bố viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu ... 55

Biểu đồ 3.6: Số mắt bị ảnh hưởng theo vị trí giải phẫu ... 56

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân viêm màng bồ đào ... 59

Biểu đồ 3.8: Phân bố nhóm nguyên nhân theo vị trí giải phẫu ... 61

Biểu đồ 3.9: Phân bố các nguyên nhân viêm màng bồ đào ... 62

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ... 47

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỞ ĐẦU

Viêm màng bồ là tình trạng viêm lớp áo giữa chứa nhiều mạch máu của nhãncầu có thể dẫn đến mất thị lực. Theo ước tính có trên 2 triệu người viêm màng bồ đàotrên toàn thế giới.1 Tỷ lệ lưu hành của bệnh trong cộng đồng dao động từ 38-830 trên100.000 người.2-5 Mỗi năm có từ 17-52 số ca mới mắc trong 100.000 dân.2-4

Tại Hoa Kỳ có khoảng 32.000 trường hợp viêm màng bồ đào6 năm 2015.Số bệnh nhân viêm màng bồ đào trong số các bệnh nhân có vấn đề về mắt tại NhậtBản7 chiếm khoảng 3.2%.

Nếu khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây nên nhiều biếnchứng nguy hiểm đe dọa thị lực như: dính mống sau, đục thủy tinh thể, glaucoma thứphát, phù hoàng điểm, bong võng mạc và teo gai thị. Ở phương Tây, có khoảng 10%các trường hợp suy giảm thị lực và 5-20% người bị mù hoàn toàn do viêm màng bồđào.8-10 Tại Hoa Kỳ, chi phí chi trả cho những người bị mù do viêm màng bồ đào ở độtuổi trung niên lên đến 242,6 triệu đô la mỗi năm.11 Trong khi đó, tại các nước đangphát triển có đến 25% bệnh nhân bị mù do viêm màng bồ đào.12,13 Mặc dù viêm màngbồ đào có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 20-65tuổi.14,15 Do bệnh chiếm một tỷ lệ cao ở những người trong độ tuổi lao động nên hậuquả gây giảm thị lực của nó tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống cá nhân và sựphát triển của kinh tế xã hội. Hơn nữa có đến 25-50% các trường hợp viêm màng bồđào là biểu hiện của bệnh lý toàn thân nguy hiểm.16,17 Vì vậy việc chẩn đốn sớmnguyên nhân viêm màng bồ đào để điều trị các bệnh lý toàn thân rất quan trọng.

Nghiên cứu về tỷ lệ các nguyên nhân gây viêm màng bồ đào trong dân số cungcấp cái nhìn sâu sắc về biểu hiện cụ thể của bệnh theo từng khu vực địa lý ở các dạngviêm màng bồ đào khác nhau. Điều này giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng thấy đượcmức độ quan trọng của bệnh và sự phổ biến của các nguyên nhân viêm màng bồ đàokhi xem xét đưa ra chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt nhằm điều trị kịp thời,

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

tránh được những biến chứng suy giảm thị lực cho người bệnh. Hiện nay có rất nhiềunghiên cứu về tỷ lệ các nguyên nhân viêm màng bồ đào trên thế giới. Các kết quảnghiên cứu cho thấy phổ gây bệnh rất khác theo từng khu vực và thời gian.18 Hơn 20thập kỷ trước, các nghiên cứu về nguyên nhân viêm màng bồ đào ở châu Á đã báo cáoviêm màng bồ đào vô căn chiếm tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân cịn lại.18 Ở HoaKỳ, năm 1996 có đến 52,6% các trường hợp viêm màng bồ đào vô căn,19 tỷ lệ nàygiảm20 còn 45,3% vào năm 2015. Tại Trung Quốc, năm 2011 viêm màng bồ đào vôcăn21 chiếm đến 50%, đến năm 2019 tỷ lệ này22 chỉ còn 35%. Bởi vì các kết quảnghiên cứu khơng giống nhau ở từng khu vực nên rất khó để ứng dụng nghiên cứu củacác nước cho dân số tại Việt Nam. Một nghiên cứu hồi cứu về tỷ lệ nguyên nhân viêmmàng bồ đào tại Việt Nam23 vào năm 2011 chỉ ra viêm màng bồ đào có nguyên nhânvà liên quan đến yếu tố toàn thân lên đến 63,7%.

Do các nguyên nhân thay đổi theo từng khu vực và thời gian, hơn nữa trongvòng 5 năm trở lại đây chưa có một nghiên cứu nào khảo sát về tỷ lệ các nguyên nhânviêm màng bồ đào ở miền Nam Việt Nam nói riêng và cả nước Việt Nam nói chungđược cơng bố. Vì vậy, để giúp các bác sĩ lâm sàng trả lời câu hỏi tỷ lệ các nguyên nhâncủa viêm màng bồ đào tại Việt Nam hiện nay như thế nào? Chúng tôi tiến hành đề tàinghiên cứu “Khảo sát các nguyên nhân thường gặp của viêm màng bồ đào” tại BệnhViện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Mô tả đặc điểm nhân chủng học và đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm màng bồ đào.- Xác định tỷ lệ viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu.

- Xác định tỷ lệ các nguyên nhân viêm màng bồ đào.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và chức năng màng bồ đào

Cấu tạo của màng bồ đào gồm 3 thành phần: mống mắt, thể mi ở phía trước vàhắc mạc ở phía sau.

1.1.1 Mống mắt

Mống mắt đóng vai trò như một màng che, giúp điều chỉnh lượng ánh sáng đivào nhãn cầu. Nó gắn vào mặt trước của thể mi bởi chân mống, đây cũng là phần mỏngnhất của mống mắt. Mống mắt có hình chóp nón cụt dẹt với đáy là chân mống, đỉnh làbờ đồng tử được nâng đỡ bởi thể thủy tinh. Mặt trước mống chia thành 2 vùng: trungtâm là vùng đồng tử, vùng thể mi ở ngoại vi. Đường phân cách giữa hai vùng là nanhoa, đây là phần dày nhất của mống đánh dấu vị trí cung động mạch mống mắt nhỏ. Ởvùng đồng tử có nhiều hốc hình bầu dục, tại bờ đồng tử có viền sắc tố. Các hốc nhỏ ởvùng thể mi ngoại vi nông hơn hốc ở vùng đồng tử (Hình 1.1). Vùng ngoại vi phát ranhững chồi mống bắt ngang qua thể mi đến vùng bè. Đa phần vùng ngoại vi chỉ thấyđược khi soi góc tiền phịng.24

Hình 1.1: Mặt trước mống mắt

Nguồn: Khurana, Aruj K25 (2019)

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn. Lớp phía trước là cơ vòng chạyquanh đồng tử, được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm. Cơ tia khu trú phía sau nhumơ mống, trải rộng quanh lơp cơ vịng đến thể mi, nó được hệ thần kinh giao cảm chiphối. Khi kích thích hệ phó giao cảm sẽ gây co đồng tử, cịn kích thích hệ giao cảmlàm dãn đồng tử.24

Cấu tạo mơ học của mống mắt (Hình 1.2) từ trước ra sau gồm: nội mô liên tụcvới nội mô vùng bè; màng ngăn trước do sự đậm đặc của nhu mô, nhu mô mống chưamô liên kết lỏng lẻo, bên trong có các cấu trúc như cơ vòng, mạch máu, thần kinh, tếbào sắc tố; màng ngăn sau là màng phát triển ra trước của màng Bruch; biểu mơ sau cóhai lớp tế bào chứa sắc tố gồm lớp tế bào trước hình thoi dẹt (nguồn gốc biệt hóa củacơ tia và cơ vịng); lớp sau gồm tế bào đa giác hoặc hình khối vng có nhiều sắc tốhơn.24

Hình 1.2: Các lớp mống mắt.

Nguồn: Lowe, James S và cs26 (2018)

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.1.2 Thể mi

Thể mi rộng 6-7mm, chia thành hai phần: phần gấp nếp phía trước và vùngphẳng phía sau. Phần có nếp do cấu tạo của khoảng 70-80 chồi thể mi tạo thủy dịch.Vùng phẳng là vùng chứa ít mạch máu nhất của màng bồ đào. Thể mi gắn chặt vàophía trước với cựa củng mạc, phía sau thể mi tiếp nối hai vùng: cơ thể mi với hắc mạc,và lớp sắc tố thể mi với lớp biểu mô thần kinh của võng mạc tại vùng miệng thắt.24

Chức năng chính của thể mi là sản xuất thủy dịch, tham gia vào hoạt động điềutiết và đường thốt thủy dịch cịn gọi là màng bồ đào củng mạc, góp phần lưu thơngkhoảng 20% lượng thủy dịch. Ngồi ra nó cịn tham gia ni dưỡng thủy tinh thể, tạodây chằng Zinn, hình thành mặt dịch kính và acid hyaluronic. Nguồn cấp máu thể mirất dồi dào từ cung động mạch mống mắt lớn và nhánh nối động mạch mi trước và midài sau.24

Cấu tạo mô học: thể mi gồm hai lớp có nguồn gốc phơi thai khác nhau gồm: lớpbiểu mô thần kinh và lớp trung bì. Lớp biểu mơ thần kinh có 2 lớp tế bào: lớp trongkhơng chứa sắc tố, lớp ngồi có sắc tố (Hình 1.3). Lớp khơng sắc tố nằm ở mặt trongthể mi, giữa những tế bào có liên kết chặt chẽ tạo hàng rào máu thủy dịch. Lớp sắc tốngồi liên tục với biểu mơ sắc tố võng mạc chịu trách nhiệm sự sản suất thủy dịch, lớpnày gắn chặt với màng đáy (màng liên tục với màng Bruch). Lớp trung bì (lớp bồ đào)chứa nhiều mạch máu, tế bào keo, tế bào sợi và các sợi cơ. Cơ thể mi gồm 3 phần: cơvòng năm trong nhất, cơ chéo (cơ tia) ở giữa, cơ dọc nằm ngoài cùng. Cơ dọc là cơ dàynhất gắn vào củng mạc và trải ra sau đến vùng phẳng. Cơ vòng tham gia vào điều tiếtcùng với cơ chéo. Các cơ thể mi do hệ thần kinh phó giao cảm chi phối.24

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

(A) (B)

Hình 1.3: Cấu tạo thể mi. (B): đại thể, (A): cấu trúc biểu mơ thể mi phóng đại

Nguồn: Sala, Lorenzo và cs27 (2019)

1.1.3 Hắc mạc

Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa nhiều sắc tố và mạch máu, chức năng của nógiúp tạo buồng tối cho mắt và cung cấp dinh dưỡng cho 1/3 ngoài võng mạc. Chiều dàyhắc mạc dao động từ 0,1mm phía trước đến khoảng 0,22mm về phía sau.24

Cấu tạo mơ học: từ ngồi vào trong hắc mạc gồm các lớp thượng hắc mạc cónhững sợi đàn hồi và sợi keo chứa tế bào sợi, tế bào cơ trơn và sắc tố bào; lớp mạchgồm lớp mạch máu lớn, chủ yếu là tĩnh mạch (lớp Haller) và lớp mạch máu nhỏ ởtrong (lớp Sattler); lớp mao mạch hắc mạc gồm những mao mạch lớn ni dưỡng lớpngồi võng mạc dọc xun suốt chiều rộng hắc mạc (Hình 1.4). Những ống nội mơ ởđây lớn hơn mao mạch nơi khác trong cơ thể nên hồng cầu có thể xuyên qua chúng.Mạng mao mạch dày trong vùng hoàng điểm và thưa hơn ở ngoại vi, tận cùng thành

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

lọn vùng miệng thắt. Vortex vein là hệ thống thoát lưu của hắc mạc, thơng thường có 4vortex vein ở mỗi mắt. Màng Bruch (màng đáy) gồm hai lớp: lớp ngồi có nguồn gốctrung bì thuộc hắc mạc, lớp trong có nguồn gốc ngoại bi do biểu mơ sắc tố tiết ra.24

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang hắc mạc.

Nguồn: Khurana, Aruj K25 (2019)

1.2 Bệnh viêm màng bồ đào1.2.1 Đại cương

Viêm của màng bồ đào là viêm ở mống mắt, thể mi, hắc mạc và có thể bao gồmcả các cấu trúc khác của mắt như giác mạc, củng mạc, dịch kính, võng mạc và gai thị.Nguyên nhân gây bệnh có thể do các rối loạn tự miễn, nhiễm trùng, bệnh lý ác tính,hoặc do tác dụng phụ của một số loại thuốc và độc chất, một số trường hợp không xácđịnh được nguyên nhân gọi là viêm màng bồ đào vô căn. Nếu khơng được chẩn đốnvà điều trị kịp thời, bệnh có thể gây tổn thương đến các cấu trúc nhãn cầu khơng thểhồi phục. Bởi vì bệnh có liên quan đến bệnh lý toàn thân hoặc nhiễm trùng nên khaithác tiền sử và bệnh sử một cách có hệ thống là bước đầu quan trọng trong chẩn đoán.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Khám mắt và các hệ cơ quan khác kết hợp kết quả cận lâm sàng để xác định nguyênnhân và bất kỳ bệnh tồn thân nào có liên quan.28

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Có ba yếu tố chính8 tương tác lẫn nhau đóng vai trị trong bệnh sinh của viêmmàng bồ đào gồm: môi trường, miễn dịch di truyền, rối loạn điều hịa miễn dịch và tựmiễn (Hình 1.5)

Hình 1.5: Các yếu tố chính tham gia vào q trình viêm màng bồ đào

Nguồn: Nussenblatt, Robert B8 (1990)

1.2.2.1 Yếu tố môi trường

Viêm màng bồ đào trước không chỉ do nhiễm một tác nhân ngoại sinh mà cịncó sự đóng góp của yếu tố miễn dịch di truyền. Một số báo cáo đã tìm được mối liên

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

quan giữa viêm màng bồ đào trước với các tác nhân vi sinh hoặc bệnh thấp khớp lêncác biến chứng tại mắt. Vi khuẩn gram âm được tìm thấy trong phân bệnh nhân bị viêmmàng bồ đào và thấp khớp đang hoạt động. Gecsy và cs29 cũng đã tìm thấy một proteinmàng phản ứng chéo trên những tế bào bệnh nhân viêm màng bồ đào có liên quan đếnB27. Dựa vào những nghiên cứu này, người ta đặt giả thuyết về vai trò của những tácnhân nhiễm trùng này dường như là một hiệu ứng mồi trong cơ chế gây bệnh hơn là sựlan tràn của vi sinh vật trong mắt. Các thành phần của vi sinh vật kích hoạt lên hệthống miễn dịch và có thể làm giảm các cơ chế ức chế hiệu quả bình thường, cuối cùngdẫn đến sự biểu hiện của bệnh.

Một ví dụ khác mà yếu tố mơi trường đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh viêmmàng bồ đào l bnh Behỗet. Ngi ta ó n lc tỡm kiếm tác nhân lây nhiễm trongmắt nhưng không mang lại kết quả. Ngoài ra, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mùđôi30 đã dùng Acylovir để điều trị các vết loột sinh dc gp trong bnh Behỗet nhngkhụng cho thy bất kỳ hiệu quả nào. Bệnh thường thấy ở các vùng phía bắc của NhậtBản hơn là các vùng phía nam. Đánh giá về di truyền và các yếu tố khác khơng thể giảithích được quan sát này, nhưng một số khác biệt trong mơi trường thì có thể giải thíchđược. Một nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên hệ bệnh với kháng nguyên liên cầu,Namba và cs31 nhận thy rng hiu giỏ khỏng nguyờn trờn bnh nhõn Behỗet là cao hơnđáng kể ở cả nhóm chứng bình thường và bệnh nhân viêm màng bồ đào khác. Hơn nữa,người ta thấy rằng hiệu giá cao kháng nguyên cao nhất trong đợt bệnh có hoạt tính.

Khi nghiên cứu về các phản ứng miễn dịch của bệnh nhân nhiễm Toxoplasma ởmắt đối với các kháng nguyên tinh chế từ sinh vật Toxoplasma, nhóm nghiên cứu32 đãphát hiện ra phản ứng miễn dịch của bệnh nhân không hướng đến kháng nguyên chiếmưu thế miễn dịch tế bào B (p30), mà là với kháng nguyên p22, dẫn đến làm tăng khả

năng các chủng Toxoplasma mang một lượng lớn kháng nguyên này trên bề mặt của

chúng và có thể có xu hướng gây bệnh ở mắt. Hay nói cách khác những cá nhân có xu

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

hướng di truyền để đáp ứng với kháng nguyên này có xu hướng phát triển các tổnthương ở mắt cao hơn.

1.2.2.2 Các yếu tố về miễn dịch di truyền

Benacerraf và cs8 đã phát hiện ra kháng ngun hịa hợp mơ chủ yếu ở chuột,kết quả này đưa đến một cái nhìn mới về việc kiểm sốt phản ứng miễn dịch của cơthể. Kháng nguyên này trên nhiễm sắc thể số 6 ở người không phải là nơi xảy ra đápứng miễn dịch hoàn chỉnh, nhưng các mối liên quan của bệnh với kháng nguyên màngdo yếu tố di truyền từ vùng này chắc chắn đã được tạo ra. Kháng nguyên hịa hợp mơchủ yếu có thể đóng một vai trị quan trong sự phát triển của viêm màng bồ đào. Sựbiểu hiện của kháng khuyên trên bề mặt tế bào đóng một vai trị quan trọng trong giaotiếp giữa các tế bào. Sự biểu hiện các sản phẩm của kháng ngun hịa hợp mơ, đặcbiệt là Ia, có thể là một dấu hiệu quan trọng để đánh dấu các tế bào có hoạt tính miễndịch đã được ủy thác trong hệ tuần hoàn. Sự biểu hiện các sản phẩm này trên bề mặt tếbào mắt làm cho chúng có khả năng trình diện kháng ngun và bắt đầu phản ứng miễndịch. Chúng ta biết rằng các tế bào thường trú trong mắt thực sự bị ảnh hưởng bởi lớpIa trong các đợt viêm. Hơn nữa, biểu hiện không đặc hiệu của Ia trên các tế bào trongmắt do nhiễm một số loại virus không gây hại hoặc các yếu tố ngoại sinh khác có thểquan trọng trong việc khởi phát các đợt viêm màng bồ đào tái phát.

1.2.2.3 Rối loạn trong điều hòa miễn dịch và tự miễn

Vai trò của cơ chế tự miễn trong viêm màng bồ đào đang thu hút được nhiều sựquan tâm của các nhà nghiên cứu. Các lý thuyết cổ điển liên quan đến sự tự miễn đưara giả thuyết các bản sao tế bào được tạo ra chống lại chính nó nên đã bị tiêu diệt ngaytại thời điểm sinh ra, tuy nhiên khái niệm này khơng cịn đúng nữa. Bởi vì các cơ chếtự miễn dịch hoạt động liên tục và rất hiếm khi nó hoạt động quá mức gây ra biểu hiệnbệnh.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Các nhà khoa học nhận thấy rằng ở những mắt bị viêm màng bồ đào có sự hiệndiện một số kháng nguyên có xu hướng gây bệnh. Việc phân lập và xác định đặc điểmkháng nguyên S của võng mạc là một bước ngoặt trong nghiên cứu căn bệnh này, cungcấp thêm thông tin đáng tin cậy cho các nhà nghiên cứu về bệnh ở người. Người ta đãquan sát được hiện tượng viêm màng bồ đào xảy ra sau 14 ngày khi tiêm một lượngmicrogram kháng nguyên này vào vị trí khác xa nhãn cầu ở nhiều lồi động vật có vúbậc thấp. Căn bệnh này xảy ra ở chuột được gọi là viêm võng mạc. Các đặc điểm viêmbán bán phần sau được quan sát thấy ở khỉ cũng tương tự như trên người. Ngoài khángnguyên S võng mạc, một loại kháng nguyên có khả năng gây viêm màng bồ đào kháclà protein gắn kết võng mạc trong tế bào cảm thụ quan. Nó gây bệnh ít rầm rộ hơn vàcó xu hướng chuyển thành mãn tính, đặc biệt là ở chuột. Các protein này cũng gópphần gây ra tân mạch dưới võng mạc ở chuột. Hai mơ hình thực nghiệm trên hai lồiđộng vật khỉ và chuột này đã chứng minh vai trò trung tâm của tế bào T. Các dòng tếbào T từ miễn dịch mắc phải này có khả năng gây ra các rối loạn miễn dịch cho kí chủ.Vai trị của tự miễn trong viêm màng bồ đào vẫn đang được nghiên cứu sâu hơn. Tuynhiên, các bằng chứng in vitro33 đã cho thấy quá trình tự phản ứng nhạy cảm với khángnguyên mắt ở bệnh nhân viêm màng bồ đào. Hiện tượng này có thể là nguyên nhânchính dẫn đến quá trình viêm.

1.2.3 Phân loại và danh pháp

1.2.3.1 Phân loại viêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu học

Phân loại năm 2005 của nhóm công tác theo danh pháp viêm màng bồ đàochuẩn hóa (Standardization of Uveitis Nomenclature)34 gọi tắt là SUN được sử dụngrộng rãi nhất. Bảng phân loại này dựa trên vị trí giải phẫu học của hiện tượng viêm(Bảng 1.1).

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Bảng 1.1: Phân loại viêm màng bồ đào theo giải phẫu

Nguồn: Jabs, D. A. và cs34 (2005)

Loại viêm màng bồ đào Vị trí khởi phát viêm Bệnh lý

Viêm màng bồ đào trước Tiền phòng

Viêm mống mắtViêm mống mắt thể mi

Viêm màng bồ đào sau Võng mạc và hắc mạc

Viêm hắc mạc khu trú, đaổ, hay lan tỏaViêm hắc võng mạc

Viêm võng mạcViêm võng mạc gai thị

Viêm màng bồ đàotồn bộ

Tiền phịng, dịch kínhvà võng mạc hoặc hắc

Bảng 1.2 bên dưới mô tả tiêu chuẩn phân loại mở rộng các nguyên nhân gâyviêm màng bồ đào theo vị trí giải phẫu học năm 2021 của SUN.35 Nhóm nghiên cứucũng chỉ ra độ tin cậy của bảng phân loại này lên đến trên 90%. Ngồi ra nhóm nghiêncứu cịn đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân gây viêm màng bồ đàothường gặp (Bảng 2.1).

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn phân loại mở rộng của SUN về các bệnh viêm màng bồ đào

Nguồn: Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group35 (2021)

Nhiễm trùng* Bệnh hệ thống Tại mắt

Viêm màng bồđào trước

CytomegalovirusHerpes Simplex virusVaricella zoster virus

Giang mai

Viêm khớp thiếu niên tựphát

Viêm khớp cộtsống/HLA-B27Viêm màng bồ đào ống

thận mô kẽSarcoidosis

Viêm màng bồ đào dịsắc Fuchs

Viêm màng bồđào trung gian

Hoại tử võng mạc cấpViêm võng mạc do

Giang maiLao

Viêm hắc võng mcBirdshotMEWDSViờm hc mc ngon

Viờm mng bo ton b

Giang maiLao

Bnh BehỗetSarcoidosisHi chứng VKH

Nhãn viêm giao cảm

*Viêm màng bồ đào nhiễm trùng khi có bằng chứng nhiễm trùng đang hoạt động. Chúng khơng bao gồm bệnh lýviêm tự miễn được kích hoạt bởi nhiễm trùng trước đó (ví dụ: viêm màng bồ đào liên quan viêm khớp phản ứng)

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.2.3.2 Phân loại mức độ viêm tiền phòng

Phản ứng viêm trong tiền phòng là dấu hiệu của viêm màng bồ đào trước. Đểđánh giá được mức độ viêm mống mắt và thể mi, có thể dựa vào bảng phân độ cell vàflare trong tiền phòng (Bảng 1.3, Bảng 1.4) của nhóm SUN34 năm 2005.

Bảng 1.3: Phân độ cell tiền phịng

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

1.2.3.3 Phân loại mức độ đục dịch kính

Có nhiều hệ thống phân loại về đục dịch kính, trong đó phân loại theo Viện MắtQuốc Gia Hoa Kỳ36 (National Eye Institute) gọi tắt là NEI đã được nhóm SUN thơngqua (Bảng 1.5). Trong bảng phân loại này, nhóm nghiên cứu sử dụng một loạt các hìnhảnh tiêu chuẩn hóa về đục dịch kính dựa trên khả năng hiển thị của 3 cấu trúc giải phẫucơ bản có thể thấy được bằng phương pháp soi đáy mắt gián tiếp (Hình 1.6). Tiêu chíđánh dấu gồm 3 mốc giải phẫu chính trong hình màu đáy mắt: gai thị, mạch máu võngmạc, lớp sợi thần kinh. Mức độ đục từ đục dao động từ đục rất nhiều (4+) đến đục vừahoặc ít hơn (3+, 2+, 1+, vết) và không đục dịch kính (0).

Riêng về phân loại về cell trong dịch kính, do chưa đạt được đồng thuận về hệthống phân loại cũng như khả năng khó nhận diện trên khám lâm sàng nên chúng tôikhông sử dụng phân loại này trong nghiên cứu.

Hình 1.6: Hình ảnh tiêu chuẩn minh họa phân độ đục dịch kính.

Nguồn: Nussenblatt và cs36 (1985)

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1.5: Phân độ đục dịch kính theo National Eye Institute

2+ Gai thị và mạch máu võng mạc bị mờ đáng kể nhưng vẫn cònthấy được.

3+ Quan sát được gai thị nhưng không thấy rõ bờ của nó. Khơngquan sát được các mạch máu võng mạc.

1.2.3.4 Một số thuật ngữ được đồng thuận của SUN

Có được sự đồng thuận rằng việc sử dụng các thuật ngữ cấp tính và mạn tínhnên được dành để mơ tả diễn biến lâm sàng của viêm màng bồ đào, và các thuật ngữkhác nên được sử dụng để mô tả sự khởi phát của viêm màng bồ đào và thời gian củamột đợt viêm màng bồ đào (Bảng 1.6).

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.6: Danh pháp về diễn tiến, khởi phát và thời gian bệnh

Nguồn: Jabs, D. A. và cs34 (2005)

Khởi phát Đột ngộtÂm ỉ

< 3 tháng khi ngưng điều trị

Hoạt tính viêm trong tiền phịng phải dựa trên cơ sở có sự hiện diện tế bào viêmtrong tiền phịng. Nhóm nghiên cứu đồng thuận rằng viêm màng bồ đào bất hoạt khi cóít hơn 1 tế bào viêm trên mỗi quang trường trong sinh hiển vi. Sự hiện diện của 1 tếbào trên mỗi quang trường (độ 0.5+) không được xem là viêm màng bồ đào bất hoạt.Mặc dù mục tiêu của điều trị viêm màng bồ đào là ngăn chặn tình trạng viêm hồn tồn(bệnh “khơng hoạt động”), nhưng để đánh giá ngắn hạn các liệu pháp mới, nhómnghiên cứu đã đưa ra các thuật ngữ mơ tả tình trạng viêm được cải thiện hay tồi tệ hơn(Bảng 1.7). Do không đạt được sự đồng thuận về phân độ tế bào trong dịch kính nênkhơng có thuật ngữ viêm dịch kính bất hoạt dựa trên tế bào trong dịch kính.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Bảng 1.7: Danh pháp về hoạt động của bệnh

Tăng 2 bậc mức độ viêm (cell tiền phịng, hoặc đục dịchkính) hoặc tăng mức độ từ 3+ lên 4+

Viêm màng bồ đào cócải thiện

Giảm 2 bậc mức độ viêm (cell tiền phịng, hoặc đục dịchkính) hoặc giảm cịn độ 0

Thun giảm Bệnh khơng cịn hoạt tính ≥ 3 tháng sau khi ngưng điều trị

1.2.4 Các xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đốn viêm màng bồ đào

Có nhiều xét nghiệm dùng để hỗ trợ chẩn đoán nghiêm nhân viêm màng bồ đào(Bảng 1.8). Có thể chia thành 3 nhóm lớn gồm: xét nghiệm hình ảnh học, xét nghiệmhuyết thanh, và xét nghiệm vi sinh.

1.2.4.1 Chụp cắt lớp kết hợp quang học (OCT)

Là phương tiện không xâm lấn tạo ra một loạt các hình ảnh lát cắt có độ phângiải cao của hắc võng mạc. Nó cho thấy thay đổi về mặt cấu trúc ở mắt bệnh nhân viêmmàng bồ đào. Kỹ thuật này giúp ích trong việc đánh giá phù hồng điểm, tăng độ dàyvõng mạc, dịch trong và dưới võng mạc do tân mạch hắc mạc, bong võng mạc thanhdịch, và khảo sát lớp sợi thần kinh trong glaucoma do viêm màng bồ đào.37

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.7: Phù hồng điểm dạng nang trên OCT ở bệnh nhân viêm màng bồ đào

Nguồn: H. Nida Sen TA và cs37 (2019)

1.2.4.2 Chụp mạch huỳnh quang

Giúp đánh giá bệnh của hắc võng mạc và biến chứng về cấu trúc trong viêmmàng bồ đào sau gồm phù hoàng điểm, viêm mạch máu võng mạc, tân mạch hắc võngmạc thứ phát, các ổ viêm hắc võng mạc, viêm gai thị, một số bệnh hắc võng mạc và hộichứng chấm trắng.37

Hình 1.8: Hình cánh hoa (mũi tên vàng) trong phù hồng điểm dạng nang ở bệnhnhân viêm màng bồ đào do Sarcoidosis trên chụp mạch huỳnh quang thì muộn.

Nguồn: H. Nida Sen TA và cs37 (2019)

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.2.4.3 Chụp đáy mắt tự phát huỳnh quang

Dựa trên cơ chế phát huỳnh quang của lipofuscin, một chất phân hủy của proteinvõng mạc nằm trong lớp biểu mơ sắc tố. Các hình ảnh giúp đánh giá tổn thương trongviêm màng bồ đào sau tại lớp biểu mô sắc tố và hắc mạc. Tăng tín hiệu tự phát huỳnhquang liên quan đến gia tăng hoạt động chuyển hóa của biểu mơ sắc tố hoặc hiệu ứngcủa sổ do mất tế bào cảm thụ quan. Thường xảy ra khi bệnh đang hoạt động và mờ dầnsẫm màu khi tình trạng viêm thuyên giảm. Giảm tự phát huỳnh quang do giảm hoặc tổnthương biểu mô sắc tố.37

Hình 1.9: Hình chụp tự phát huỳnh quang đáy mắt cho thấy các tổn thươngkhông hoạt động rải rác, giảm phát huỳnh quang (mũi tên vàng) trong APMPPE

Nguồn: H. Nida Sen TA và cs37 (2019)

1.2.4.4 Siêu âm

Siêu âm sinh hiển vi bán phần trước giúp chẩn đoán sang thương ở mống mắt,thể mi, góc tiền phịng trong viêm màng bồ đào. Siêu âm bán phần sau hay siêu âm Bcho thấy đục dịch kính, sự dày hay nhô cao của hắc mạc, bong võng mạc và màngviêm trên vùng thể mi, loại trừ dị vật nội nhãn đặc biệt khi môi trường trong suốt bịmờ.37

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Hình 1.10: Màng thể mi (mũi tên trắng) trong viêm pars plana hoặc viêmmống mắt thể mi.

Nguồn: Bhatt, Deepak C38 (2014)

1.2.4.5 Xquang ngực

Chụp X quang ngực dùng để sàng lọc sarcoidosis và Lao phổi. Những phát hiệnquan trọng đối với bệnh sarcoidosis bao gồm phì đại hạch rốn phổi hoặc trung thất, cácđám mờ “giống như khoảng khơng khí” ở mơ kẽ và tạo hang ngoại vi. Đối với bệnhLao, các phát hiện bao gồm đông đặc từng mảng hoặc các nốt mờ và đường mờ khóxác định, thường nằm ở phần sau hoặc trên của phổi. Người ta đã ước tính rằng 90–95% bệnh nhân mắc bệnh sarcoidosis có dấu hiệu phổi trên Xquang ngực.39 Trong Laođang hoạt động, chụp Xquang ngực như một công cụ sàng lọc bổ sung, ước tính độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 86,8 và 89,4%.40 Tuy nhiên, cần phải lưu ý hầu hết cáctrường hợp Lao mắt thể nghèo vi khuẩn hoặc Lao kê không đi kèm với các triệu chứngở phổi. Do đó, xét nghiệm dương tính hỗ trợ chẩn đốn ở bệnh nhân có biểu hiện nghingờ ở mắt nhưng đối với kết quả Xquang ngực âm tính thì khơng loại trừ nhiễm trùngLao.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1.11: Xquang ngực một bệnh nhân Lao phổi kèm viêm màng bồ đào do Lao

Nguồn: Baby, Libin Sam41 (2018)

1.2.4.6 Xét nghiệm Lao

- Thử nghiệm Tuberculin

Tuberculin là một chiết xuất glycerol có nguồn gốc từ kết tủa của trực khuẩnLao từ môi trường ni cấy đặc biệt. Xét nghiệm da, cịn được gọi là dẫn xuấtprotein tinh khiết (purified protein derivative) gọi tắt là PPD, hoặc thử nghiệmMantoux. Trong thử nghiệm này Tuberculin được tiêm trong da, sau đó sự chaicứng của da được đo sau 24–48 giờ dựa trên phản ứng quá mẫn loại IV. Kết quảmức độ chai cứng của da được dựa trên thang đo và kết luận có dương tính haykhơng. Cần lưu ý trong một số trường hợp (tiêm ngừa viêm gan virus gần đây,dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng, bệnh Hodgkin, sarcoidosis haynhiễm trùng hơ hấp) có thể ngăn chặn phản ứng này dẫn đến âm tính giả.

- Xét nghiệm phóng thích gamma interferon

+ Năm 2005, trung tâm kiểm soát bệnh tật đã ban hành hướng dẫn sử dụngxét nghiệm phóng thích gamma interferon được Cục quản lý Thực phẩmvà Dược phẩm Hoa Kỳ phê chuẩn. Các xét nghiệm này gồm

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

QuantiFERON-TB gold và T-SPOT TB. Đây là các xét nghiệm miễn

dịch gắn men (Enzyme-linked Immunosorbent assay) gọi tắt là ELISA để

đo gamma interferon do bạch cầu trong máu ngoại biên bệnh nhân tiết ra.Sau đó nó được tinh chế và trộn với ba kháng nguyên bệnh Lao khácnhau từ một mẫu máu toàn phần.

+ Xét nghiệm QuantiFERON-TB gold đặc hiệu hơn nhưng kém nhạy hơnmột chút so với T-SPOT TB. Tuy nhiên, QuantiFERON-TB chính xáchơn đáng kể trong việc xác định viêm màng bồ đào Lao dương tính thật42

so với T-SPOT TB trong các ca bệnh kết quả đối nghịch nhau (98% sovới 76%). Hơn nữa, xét nghiệm này sẵn có hơn và được sử dụng rộng rãihơn ở Mỹ và cũng nằm trong các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán viêmmàng bồ đào trong nghiên cứu chúng tôi.

- Tuy nhiên cả xét nghiệm Tuberculin và phóng thích gamma interferon đềukhông thể phân biệt được thể Lao tiềm ẩn hay hoạt động. Do đó khơng nên sửdụng chúng làm phương pháp chẩn đoán duy nhất. Xét nghiệm vi sinh vẫn làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, việc lấy mẫu nuôi cấy hoặc môthường khó lấy được từ mắt và việc phân tích có thể bị hạn chế về tính sẵn có.Xét nghiệm phóng thích gamma interferon có ích hơn ở những bệnh nhân có độtin cậy kém với xét nghiệm Tuberculin hoặc những người nhập cư từ các vùnglưu hành bệnh có thể có PPD dương tính giả do tiêm ngừa Lao trước đó.

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của PPD lần lượt là 75–89% và 85–86%, củaQuantiFERON-TB gold là 70–81% và 97–99%. Trong nghiên cứu chúng tơi tạikhoa Dịch Kính Võng Mạc, đa phần chúng tơi sẽ làm xét nghiệm này đối vớinhững bệnh nhân bị viêm màng bồ đào trung gian, viêm màng bồ đào sau hoặctoàn bộ, bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử hoặc nguy cơ phơi nhiễm gợi ý vànhững bệnh cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch toàn thân.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

1.2.4.7 Huyết thanh Giang mai

Cở sở xét nghiệm huyết thanh Giang mai là xét nghiệm kháng thể Treponema

đặc hiệu (trực tiếp) và không đặc hiệu (gián tiếp). Các xét nghiệm gián tiếp như VDRL(venereal disease research laboratory) và RPR (rapid plasma reagin) đo kháng thể IgGvà IgM được giải phóng do tổn thương tế bào trong quá trình nhiễm trùng đang hoạt

động. Những kháng thể này không đặc hiệu với Treponemal pallidum. Các xét nghiệm

này thường âm tính theo thời gian và sau khi bệnh nhân được điều trị thích hợp. Độnhạy của các xét nghiệm gián tiếp là 78–86% trong Giang mai kỳ một, 100% trongGiang mai kỳ hai và 95–98% trong Giang mai kỳ ba. Tuy nhiên, độ nhạy giảm đáng kểchỉ còn 69% trong Giang mai thần kinh. Độ đặc hiệu dao động từ 85 đến 99%. Kết quảdương tính giả ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ gan mật, viêm khớp dạng thấp, mangthai, sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, ung thư di căn, bệnh Lao, sốt rét, bệnhLyme, HIV, viêm gan.

Theo nguyên tắc, việc xác nhận bất kỳ kết quả xét nghiệm Treponema gián tiếp

dương tính hoặc khơng rõ ràng nào đều được thực hiện bằng xét nghiệm Treponematrực tiếp gồm: FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption), VDRL/RPRđịnh lượng, MHA-TP (microhemagglutination assay-Treponema pallidium), TPHA

(Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) hoặc TPPA (Treponema pallidumParticle Agglutination). Xét nghiệm Treponema trực tiếp phát hiện các kháng thể đặchiệu với Treponemal pallidum (và một số phân loài Treponema khác hiếm thấy ở Hoa

Kỳ). Xét nghiệm này dương tính suốt đời và chỉ ra rằng nhiễm trùng đã xảy ra nhưngkhông phân biệt nhiễm trùng đang hoạt động với nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc đã đượcđiều trị. Do đó, xét nghiệm trực tiếp dương tính cho biết liệu bệnh nhân có từng tiếpxúc với bệnh Giang mai trong quá khứ hay không và xét nghiệm gián tiếp dương tínhnhư RPR hoặc VDRL sẽ cho thấy tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động khơng đượcđiều trị. Các ngun nhân có thể khiến xét nghiệm trực tiếp dương tính và xét nghiệm

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

gián tiếp âm tính là bệnh Giang mai tiềm ẩn, Giang mai đã điều trị trước đó, Giang maithần kinh hoặc xét nghiệm trực tiếp dương tính giả.

1.2.4.8 Xét nghiệm kháng nguyên HLA-B27

Một số bệnh viêm màng bồ đào đã được phát hiện có liên quan đến các loạikháng nguyên bạch cầu người, trong đó loại kháng nguyên được nghiên cứu nhiều nhấtlà HLA-B27. Các nhà nghiên cứu cho rằng43 những bệnh nhân bị viêm màng bồ đàotrước tái phát, cấp tính, xen kẽ có gần 80% khả năng dương tính với HLA-B27. Trongsố những bệnh nhân dương tính với HLA-B27, 66–75% có bệnh lý khớp cột sống liênquan. Do đó, xét nghiệm HLA-B27 có thể hữu ích như một xét nghiệm hỗ trợ trongviêm màng bồ đào trước giúp phát hiện các bệnh lý toàn thân của bệnh nhân. Dựa trênbiểu hiện điển hình của viêm màng bồ đào trước liên quan đến HLA-B27, nên các bệnhnhân viêm màng bồ đào sau hoặc trung gian hay viêm màng bồ đào toàn bộ không cầnthiết phải làm xét nghiệm này.

1.2.4.9 Phản ứng chuỗi polymerase thủy dịch và dịch kính

Xét nghiệm PCR trong viêm màng bồ đào nhiễm trùng có độ nhạy và độ đặchiệu cao. Nó có thể khuếch đại trực tiếp vật chất di truyền của mầm bệnh nghi ngờ từmột lượng mẫu nhỏ của dịch mắt. Xét nghiệm chất dịch là một phương pháp hỗ trợquan trọng trong chẩn đoán viêm màng bồ đào sau nhiễm trùng. PCR thủy dịch đặc

hiệu cho HSV loại 1 hoặc 2, VZV và Cytomegalovirus có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

tương tự như sinh thiết dịch kính. Chọc tiền phịng an tồn và dễ thực hiện hơn so vớilấy mẫu dịch kính. Trong những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh võng mạc do

Toxoplasma có thể chọc tiền phịng làm PCR mặc dù khả năng chẩ đốn có thể thấphơn so với lấy dịch kính. Trong bệnh Toxoplasma, kết quả PCR tiền phịng dương tính

xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân có sang thương lớn hoặc suy giảm miễn dịch.Nhược điểm của PCR là chi phí, hạn chế khi mẫu chất lỏng quá ít, nguy cơ khuếch đạikhông đúng tá nhân và thất bại trong nhận dạng khi có ít vật liệu tế bào.37

</div>