khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do bệnh đái tháo đường
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.82 MB, 126 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
--o0o--TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU
<b>KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ BẤT THƯỜNG VÕNG MẠCẢNH HƯỞNG TỚI TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ</b>
<b>PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG</b>
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">--o0o--TRƯƠNG NGUYỄN BẢO CHÂU
<b>KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ BẤT THƯỜNG VÕNG MẠCẢNH HƯỞNG TỚI TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ</b>
<b>PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG</b>
CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOAMÃ SỐ: CK 62 72 56 01
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG KIỆT
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3"><b>LỜI CAM ĐOAN</b>
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tơi. Các số liệu,kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
<b>Trương Nguyễn Bảo Châu</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>MỤC LỤC</b>
<b>LỜI CAM ĐOAN</b><b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... i</b>
<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>
<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>
1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm ... 4
1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường ... 8
1.3 Ứng dụng OCT trong đánh giá phù hoàng điểm do đái tháo đường ... 17
1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới ... 29
<b>CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32</b>
2.1 Đối tượng nghiên cứu ... 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu ... 33
2.3 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 48
2.4 Đạo đức nghiên cứu ... 49
<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 50</b>
3.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ... 50
3.2 Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị ... 54
3.3 Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm ... 66
<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 75</b>
4.1 Đặc điểm nền mẫu nghiên cứu ... 75
4.2 Đặc điểm lâm sàng tại mắt trước điều trị ... 79
4.3 Hiệu quả điều trị phù hoàng điểm ... 86
<b>KẾT LUẬN ... 93</b>
<b>KIẾN NGHỊ ... 94</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6"><b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
Bảng 2.1 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn ... 37
Bảng 2.2 Phân độ bệnh lý võng mạc đái tháo đường ... 40
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 51
Bảng 3.2 Phân nhóm mức độ kiểm soát ổn định đái tháo đường theo HbA1c (n=72) 51Bảng 3.3 Phân nhóm chức năng thận (n=72) ... 53
Bảng 3.4 Thị lực logMAR và phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường ... 57
Bảng 3.5 Tương quan giữa phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường với HbA1c trongthời gian theo dõi (n=110) ... 59
Bảng 3.6 Thị lực và dạng phù hoàng điểm (n=110) ... 61
Bảng 3.7 Thị lực logMAR và dấu hiệu bất thường lớp võng mạc trong ... 62
Bảng 3.8 Thị lực logMAR và dịch dưới võng mạc (n=110) ... 63
Bảng 3.9 Thị lực logMAR và bất thường lớp cảm thụ quang (n=110) ... 64
Bảng 3.10 Tương quan thị lực và các dấu hiệu trên OCT ... 65
Bảng 3.11 Thị lực điều chỉnh tối đa trước và sau điều trị ... 66
Bảng 3.12 Độ dày võng mạc trung tâm trước và sau điều trị ... 68
Bảng 3.13 Biến thiên thị lực và DRIL định tính ... 69
Bảng 3.14 Biến thiên nang trong võng mạc và dịch dưới võng mạc (số lát cắt) ... 71
Bảng 3.15 Biến thiên thị lực so với trước điều trị và mất liên tục EZ định tính ... 72
Bảng 3.16 Sự thay đổi độ rông vùng mất liên tục lớp cảm thụ quang ... 72
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu ... 76
Bảng 4.2 Độ dày võng mạc trung tâm của các nghiên cứu... 81
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới (n=72) ... 50
Biểu đồ 3.2 Chỉ số HbA1c mẫu nghiên cứu (n=72) ... 52
Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm BMI mẫu nghiên cứu (n=72) ... 53
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh lý tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (n=72) ... 54
Biểu đồ 3.5 Phân bố nhóm thị lực trước điều trị (n=110) ... 55
Biểu đồ 3.6 Tình trạng thuỷ tinh thể trước điều trị (n=110) ... 56
Biểu đồ 3.7 Phân độ BVMĐTĐ theo thời gian theo dõi (n=110) ... 57
Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa phân độ bệnh võng mạc đái tháo đường với HbA1c thờiđiểm trước điều trị (n=110) ... 58
Biểu đồ 3.9 Tương quan thị lực và độ dày võng mạc trung tâm (n=110) ... 60
Biểu đồ 3.10 Phân bố dạng phù hoàng điểm (n=110) ... 61
Biểu đồ 3.11 Biều đồ phân phối tương quan thị lực logMAR và DRIL ... 62
Biểu đồ 3.12 Thị lực logMAR và nang trong võng mạc (n=110) ... 64
Biểu đồ 3.13 Tương quan thị lực logMAR và các dấu hiệu định lượng trên OCT ... 66
Biểu đồ 3.14 Thị lực điều chỉnh tối đa trước và sau điều trị ... 67
Biểu đồ 3.15 Biến thiên thị lực sau điều trị và CRT ... 68
Biểu đồ 3.16 DRIL định lượng trước và sau điều trị ... 70
Biểu đồ 3.17 Giá trị nang trong võng mạc và dịch dưới võng mạc (số lát cắt) ... 71
Biểu đồ 3.18 Tương quan sự biến thiên của thị lực và các dấu hiệu trên OCT ... 73
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ phân tán biến thiên thị lực trong 7 tháng thực tế và giá trị dựđốn từ mơ hình ... 74
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC HÌNH</b>
Hình 1.1 Cấu tạo các lớp của võng mạc ... 5
Hình 1.2 Mơ hình cấu tạo các loại tế bào võng mạc ... 6
Hình 1.3 A-C. Hình ảnh vùng hồng điểm bình thường ... 7
Hình 1.4 Phù hồng điểm: xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc rải rác ... 9
Hình 1.5 Phù hồng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng ... 13
Hình 1.6 Hình ảnh phù hồng điểm ... 15
Hình 1.7 Đặc tính của ánh sáng khi đi qua mơ ... 18
Hình 1.8 Hình ảnh cắt lớp hồng điểm trên OCT ... 20
Hình 1.9 Phức hợp cảm thụ ánh sáng ... 21
Hình 1.10 Hình ảnh bề mặt giao diện dịch kính võng mạc ... 21
Hình 1.11 Cách xác định ranh giới để tính độ dày võng mạc trung tâm ... 22
Hình 1.12 Hình chụp OCT hồng điểm ... 23
Hình 1.13 Các dạng phù hồng điểm trên OCT ... 24
Hình 1.14 Hình ảnh OCT hồng điểm ... 25
Hình 1.15 Sự cải thiện của DRIL trước (A) và sau 6 tháng điều trị (B) ... 26
Hình 1.16 Mất liên tục lớp EZ theo thứ tự từ trên xuống: độ 0-2 (mũi tên) ... 27
Hình 1.17 Hình ảnh nốt tăng quang trong võng mạc và trong các nang (mũi tên) ... 28
Hình 1.18 Màng trước võng mạc độ T2 ... 29
Hình 2.1 Kết quả chụp hồng điểm trung tâm ... 41
Hình 2.2 Lược đồ các lát cắt trong chế độ 5line Cross vùng hoàng điểm ... 42
Hình 2.3 Kết quả chụp 5line Cross... 42
Hình 2.4 Phù hồng điểm dạng lan toả ... 43
Hình 2.5 Phù hồng điểm dạng nang (nang trong võng mạc) ... 44
Hình 2.6 Phù hồng điểm dạng bong thanh dịch (có dịch dưới võng mạc) ... 44
Hình 2.7 Hình ảnh OCT hồng điểm ... 45
Hình 2.8 Vị trí đánh giá DRIL trong 1mm quanh hồng điểm trên 1 lát cắt... 46
Hình 2.9 Vị trí đánh giá DRIL trong 1 mm quanh hồng điểm trên máy OCT ... 46
Hình 2.10 Sự mất liên tục lớp cảm thụ quang ... 47
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>
Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường ... 12Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ... 34
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân xếp thứ 5 gây ra mù loà theomột thống kê đa trung tâm được công bố năm 2021, sau tật khúc xạ, đục thuỷ tinh
xu hướng gia tăng trên thế giới, với dự tính có khoảng 600 triệu trường hợp mắc vàonăm 2040, thì tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý võng mạc đái tháo đường sẽ ngày càng
Việc giảm thị lực trầm trọng hay mù lồ do BVMĐTĐ nói chung và PHĐĐTĐ nóiriêng đang là một gánh nặng bệnh tật của ngành y tế trong nước cũng như thế giới.
Đối với vấn đề điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường, trước đây, điều trị tiêuchuẩn là laser quang đông, tuy nhiên kết quả điều trị chỉ đạt 51%, 47% và 62% cótăng từ 5 chữ trở lên tại thời điểm 1,2, và 3 năm theo dõi. Laser quang đông lại kèmtheo các nguy cơ như thu hẹp thị trường, rối loạn sắc giác, tân mạch hắc mạc thứ
phù hoàng điểm do đái tháo đường, việc nghiên cứu đưa ra các thuốc kháng VEGFđược đẩy mạnh. Thử nghiệm lâm sàng protocol I (2010) cho thấy việc trì hỗn laser
Từ đây, laserquang đơng khơng cịn được xem là điều trị đầu tay nữa, thay vào đó là chính là kỷngun của các thuốc kháng VEGF. Một bài phân tích tổng kết 24 thử nghiệm lâmsàng với dữ liệu trên 6007 bệnh nhân cho thấy hiệu quả điều trị cải thiện thị lựcngoạn mục của thuốc kháng VEGF tăng 6-10 chữ so với tăng 0,5 chữ của laser
điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường tiêu chuẩn theo phác đồ của Bộ Y tế, với
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">Việc theo dõi hiệu quả điều trị của bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đường cầnđánh giá toàn diện dựa vào sự đáp ứng cải thiện về mặt chức năng và mặt giải phẫuvùng hồng điểm. Thị lực chính là tiêu chí đánh giá hàng đầu về mặt chức năng thịgiác. Để đánh giá mặt giải phẫu học vùng hoàng điểm, các bác sĩ lâm sàng thường sửdụng chụp cắt lớp cố kết quang học OCT. OCT là một cơng cụ chẩn đốn hình ảnhcắt lớp võng mạc khơng xâm lấn, nhanh chóng và mang lại kết quả hình ảnh độ phân
chẩn đốn cũng như theo dõi đáp ứng điều trị thường được ghi nhận chính là độ dàyvõng mạc trung tâm. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây lại cho thấy rằng, chỉ số nàyvà thị lực lại ít có mối tương quan với nhau. Đây là dấu chỉ điểm kém tin cậy để dự
Do đó địi hỏi việc tìmra thêm các dấu hiệu khác trên OCT có tương quan chặt hơn với thị lực. Gần đây, rấtnhiều dấu hiệu được đưa ra bao gồm: mất liên tục lớp cảm thụ quang, bất thường lớp
hiệu bất thường lớp võng mạc trong hiện đang được nhiều tác giả nhắc tới như là mộtdấu hiệu có mối tương quan mạnh nhất tới thị lực trước điều trị, sự biến thiên thị lực
quan trọng với bác sĩ lâm sàng để xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hoá cho bệnhnhân, cũng như giúp bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh và tăng sự tuân thủ điều trị.Vấn đề đặt ra là cần xác định vai trò của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCTđối với sự cải thiện thị lực trong điều trị PHĐĐTĐ. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứutrên thế giới về vấn đề trên, hiện ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá ýnghĩa của các yếu tố bất thường võng mạc trên OCT, tìm ra yếu tố quan trọng nhấtcó liên quan tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường bằng thuốckháng VEGF. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu với tên đề tài:
<i><b>“Khảo sát các yếu tố bất thường võng mạc ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phùhoàng điểm do bệnh đái tháo đường.” nhằm hỗ trợ nâng cao hiệu quả điều trị, tối</b></i>
ưu hoá phác đồ điều trị cho từng bệnh nhân.
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>
<b>1. Câu hỏi nghiên cứu</b>Yếu tố bất thường võng mạc nào ghi nhận được trên OCT có mối tương quanchặt với thị lực và có ảnh hưởng tới tiên lượng điều trị phù hoàng điểm dobệnh đái tháo đường?
<b>2. Mục tiêu tổng quát</b>
Khảo sát mối tương quan giữa các dấu hiệu bất thường võng mạc trên OCTvới hiệu quả điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường.
<b>3. Mục tiêu chuyên biệt</b>
- Xác định yếu tố tiên lượng nặng trên OCT và khảo sát mối tương quan cácyếu tố này với thị lực trước điều trị.
- Xác định yếu tố tiên lượng mức độ cải thiện thị lực sau điều trị trên OCT.
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>
<b>1.1 Giải phẫu học vùng hoàng điểm</b>
<i><b>1.1.1 Giải phẫu học võng mạc</b></i>
- Màng giới hạn trong: là một màng mỏng ở mặt trong võng mạc, phía trướctiếp xúc với pha lê thể sau
- Lớp sợi thần kinh: bao gồm sợi trục của các tế bào hạch võng mạc. Độ dày lớpsợi thần kinh tăng dần khi tiến về gai thị, các sợi trục xuất phát từ càng xa gaithì càng nằm phía trên và đi vào trong của thần kinh thị khi đi qua lá sàng.- Lớp tế bào hạch: Gồm các tế bào hạch và các tế bào thần kinh đệm.
- Đám rối trong: là nơi gồm các synap thần kinh, tiếp vận giữa tế bào lưỡng cực,tế bào amacrine và tế bào hạch, tế bào ngang.
- Lớp nhân trong: chứa nhân tế bào lưỡng cực, tế bào amacrine và nhân tế bàoMuller.
- Đám rối ngoài: là nơi tiếp giáp giữa trụ giác tế bào nón và tế bào que với tếbào lưỡng cực.
- Lớp nhân ngoài: là lớp gồm 2 nhóm nhân là nhân tế bào nón và tế bào que.Lớp này sẽ dày nhất ở mép vùng hoàng điểm.
- Màng giới hạn ngoài: là màng mỏng chứa các lỗ nhỏ cho trụ giác tế bào nónvà tế bào que xuyên qua. Màng giới hạn ngoài được cấu tạo từ phần đầu của tếbào Muller. Tế bào Muller được xem là bộ khung của võng mạc, giúp chốngđỡ và duy trì cấu tạo lớp của võng mạc.
- Lớp tế bào cảm thụ quang: Gồm tế bào nón và tế bào que.
- Biểu mô sắc tố: Gồm 1 lớp tế bào trải dài từ bờ gai tới miệng thắt. Tại miệngthắt, biểu mô sắc tó liên tục với lớp biểu mơ sắc tố của vùng phẳng thể mi. Cáctế bào ở lớp biểu mơ sắc tố có hình lục giác, nhân khu trú ở phần đáy màng tế
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">bào, nhiều chồi tế bào chất nhƣ tua, phát triển vào bên trong nâng đỡ tế bàonón và tế bào que.
Ngày nay, khi nhắc tới cấu tạo của võng mạc, các tác giả cịn liệt kê thêmlớp màng Bruch’s nằm ở ngồi so với biểu mơ sắc tố, có vai trị phân tách biểumơ sắc tố với các mạch máu hắc mạc.
Hình 1.1 Cấu tạo các lớp của võng mạc
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">Hình 1.2 Mơ hình cấu tạo các loại tế bào võng mạc
(Nguồn: BCSC basic and clinical science course, American academy of
<i><b>1.1.2 Giải phẫu học vùng hoàng điểm</b></i>
Võng mạc dày nhất ở bờ vùng hoàng điểm và quanh gai thị với độ dày khoảng
về phía thái dương của gai thị và giữa 2 cung mạch thái dương trên – dưới. Đường
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18"> Lõm trung tâm: đường kính 0,35mm, là vùng độ dày trung bình 130-150
thị lực cao nhất
mạch xung quanh
hạch và lớp nhân trong bị đẩy ra khỏi vùng hoàng điểm. Đám rối ngoàitrong khu vực này sắp xếp dạng nan hoa, cịn gọi là lớp Henle.
mạc chỉ có 1 lớp tế bào hạch.
Hình 1.3 A-C. Hình ảnh vùng hồng điểm bình thường
Vịng trịn vàng: Hồng điểm, Vịng đỏ: vùng vơ mạch, Vịng xanh dương: Hố trung
<i><b>1.1.3 Hệ mạch máu võng mạc</b></i>
<b>1.1.3.1 Dinh dưỡng võng mạc</b>
Võng mạc nhận được sự nuôi dưỡng từ 2 nguồn khác nhau. Động mạch trung tâmvõng mạc là nhánh bên của động mạch mắt, xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnhtrong. Các động mạch này nằm ngay dưới màng giới hạn trong, chỉ có các tiểu động
ở ngồi hơn chủ yếu được ni dưỡng nhờ hệ thống mao mạch hắc mạc thẩm thấu
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">qua màng Bruch’s.<small>16</small> Cấu tạo giường mao mạch võng mạc được tạo thành bởi cơ trơnvà mô liên kết, với thành mạch được lót bởi 2 loại tế bào chủ yếu là chu bào và tế
<b>1.1.3.2 Hàng rào máu võng mạc</b>
Võng mạc là mơ có nhu cầu oxy cao nhất trên tồn cơ thể, địi hỏi hệ thống mạchmáu phải liên tục cung cấp oxy và dinh dưỡng phục vụ cho hoạt động chuyển hoá tại
bảo sự trao đổi chất giữa mô và mạch máu được thuận lợi, duy trì đồ dày võng mạcổn định, tránh sự tích tụ các chất độc tại mơi trường võng mạc.
mao mạch võng mạc. Các tế bào nội mô này liên tục với nhau tạo nên mộthàng rào kín ngăn cách giữa huyết tương và võng mạc, hạn chế cho cácchất đi ra mô gian bào.
cao và dễ xuyên mạch, nhưng biểu mơ sắc tố lại đóng vai trị là hàng ràongăn sự xâm nhập của các chất này vào võng mạc. Nhờ các mối liên kếtchặt giữa các tế bào biểu mô sắc tố và hoạt động của các bơm chủ độngtrên thành tế bào mà các phân tử từ mao mạch hắc mạc không thể đi vàovõng mạc.
<b>1.2 Phù hoàng điểm do đái tháo đường</b>
<i><b>1.2.1 Định nghĩa</b></i>
Phù hồng điểm do đái tháo đường là sự tích tụ dịch ngoại bào ở các lớp võngmạc như đám rối ngồi (vị trí quanh hồng điểm gọi là lớp Henle) và/ hoặc lớp nhântrong của võng mạc. Nguồn gốc của dịch này là do thốt mạch mang tính chất mạntính ở bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường. Mạch máu võng mạc bị tổn thương donhững thay đổi phức tạp về mặt sinh hoá dẫn tới tổn thương cấu trúc và chức năng
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">mạch máu, trong đó quan trọng nhất là tổn thương hàng rào máu – võng mạc trong.Phù hồng điểm có thể xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của bệnh lý võng mạcđái tháo đường, và là bệnh có nguy cơ tổn hại thị lực cao.
Hình 1.4 Phù hồng điểm: xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc rải rác
<i><b>1.2.2 Yếu tố nguy cơ</b></i>
<b>1.2.2.1 Thời gian mắc bệnh</b>
Đây là yếu tố quan trong nhất, với thời gian mắc đái tháo đường càng dài thì nguy
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">kết quả tỉ lệ xuất hiện PHĐĐTĐ là 28% ở những bệnh nhân mắc trên 20 năm so với
<b>1.2.2.2 Sự kiểm soát đường huyết</b>
Sự kiểm sốt đường huyết khơng tốt sẽ dẫn tới tăng tỉ lệ bệnh lý phù hoàng điểm.Khi so sánh về mức độ kiểm sốt đường huyết giữa 2 nhóm bệnh nhân có HbA1c từ13,2% - 19,2% có tỉ lệ PHĐĐTĐ là 36,4%, cao gấp đơi nhóm có HbA1c từ 6,8%-
<b>1.2.2.3 Các yếu tố nguy cơ khác</b>
Ngoài 2 yếu tố chính nêu trên, một số yếu tố nguy cơ khác cũng có vai trị làm
ra ở hàng rào máu – võng mạc trong, gây nên các triệu chứng lâm sàng tại võng mạc.Sự tăng đường huyết kéo dài gây nên một loạt các rối loại về sinh hoá trong cơthể. Có thể kể tới đầu tiên là tình trạng giảm sản xuất dinh dưỡng cho tế bào nội mômạch máu và tế bào thần kinh, gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ, phù nề khu trú
như đường polyol, đường hexosamin, và nhất là các yếu tố gây viêm. Các chất này
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">gây nên tình trạng thiếu ơxy mơ và các stress oxy hố, làm giải phóng nhiều cytokinevà chất hố hướng động như chất tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF), tác nhân hoạitử u (TNF), interleukin-6,.. Sự xuất hiện các chất thoái biến bất thường glycogenhoặc gốc oxy hoá tự do làm chết tế bào võng mạc và chu bào mạch máu. Hiện tượngdày màng đáy và tăng lắng đọng các chất ở ngoại bào gây nên rối loạn huyết động
dãn thành mao mạch và phá vỡ hàng rào máu võng mạc dẫn tới hiện tượng tăng tínhthấm thành mạch, rị rỉ huyết tương vào võng mạc. Tình trạng này gây nên sự ứ dịchtrong các lớp ngoài của võng mạc, tạo nên bệnh cảnh phù hoàng điểm do đái tháođường. Khi tình trạng tụ dịch xảy ra trên diện rộng quanh hoàng điểm, sẽ tạo nên thểphù hoàng điểm lan toả. Nếu dịch chủ yếu ứ trong lớp đám rối trong hoặc nhântrong, sẽ tạo ra các nang trong võng mạc với thành nang là các tế bào chống đỡ võngmạc như tế bào Muller. Khi dịch tập trung ở vùng trên biểu mô sắc tố sẽ tạo ra thểbong võng mạc thanh dịch.
Ngoài sự rị rỉ dịch, tình trạng thiếu oxy mơ khiến các tế bào võng mạc tăng tiếtcác yếu tố tăng sinh mạch máu, trong đó có vai trị quan trọng nhất là VEGF-A,
mạch máu hoàn chỉnh, do vậy gây ra tình trạng xuất huyết trong võng mạc, dịchkính,… Do cấu tạo khơng đầy đủ, tính thấm của các mạch máu này rất cao, làm nặngthêm tình trạng rị rỉ dịch, lắng đọng các chất như lipoprotein võng mạc (bản chất củaxuất tiết cứng). Đây chính là một vịng xoắn bệnh lý làm nặng thêm tình trạng suygiảm thị lực của bệnh nhân PHĐĐTĐ nếu không được điều trị.
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh phù hoàng điểm đái tháo đường
<i><b>1.2.4 Biểu hiện lâm sàng</b></i>
<b>1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng</b>
Bệnh nhân có thể có hội chứng hồng điểm điển hình với các triệu chứng nhìnmờ, méo hình, rối loạn sắc giác, ám điểm trung tâm,.. hoặc chỉ đơn thuần nhìn mờhoặc phát hiện khi tầm soát định kỳ.
<b>1.2.4.2 Triệu chứng thực thể</b>
Triệu chứng phù hoàng điểm và các tổn thương võng mạc do đái tháo đường kháccó thể được phát hiện khi khám mắt bằng slit lamp và soi đáy mắt. PHĐĐTĐ đượcxác định là sự dày lên của võng mạc trong vịng 2 đường kính gai thị từ hồng điểm.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">Phân loại phù hồng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng (theo ETDRS) được xác định
tính từ trung tâm hồng điểm.
1 đường kính gai
Hình 1.5 Phù hồng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng
trước điều trị, phát hiện sự xuất hiện tân mạch và các mao mạch không tưới máu
Tuy nhiên, trong
</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">của FFA cụ thể là giúp chẩn đoán phân biệt vi phình mạch có hoặc khơng có rị rỉ,
thuốc kháng VEGF, chỉ định của laser ngày càng hạn chế, và sự ra đời của phươngpháp cận lâm sàng với độ phân giải cao là OCT, OCT-A, thì một vấn đề đặt ra là liệuFFA có cịn giá trị. Tuy nhiên, OCT không thể khảo sát được vùng vong mạc thiếumáu và không thể đánh giá được sự hoạt động hay tình trạng rị rỉ của mạch máucũng như tân mạch võng mạc, hắc mạc trong khi đay là một yếu tố gây nên bệnhcảnh bệnh lý võng mạc đái tháo đường, phù hồng điểm chính nhằm khảo sát tình
rộng, giúp phát hiện tình trạng thiếu máu hoặc tân mạch vùng ngoại vi, là những nơixuất hiện đầu tiên các biến đổi mạch máu của bệnh lý đái tháo đường trên mắt.Những vùng võng mạc thiếu máu này là nguồn tiết ra các yếu tố tăng sinh mạch như
Cho tới hiện nay, vai trò của FFA được sử dụng như một công cụ phát hiện sớm vàhỗ trợ laser nhằm phòng ngừa tái phát, tiến triển bệnh lý võng mạc đái tháo đườngtăng sinh và bệnh lý phù hồng điểm do đái tháo đường.
do từ vi phình mạch. Hình ảnh trên lâm sàng là vịng xuất tiết cứng quanhhoàng điểm hoặc lân cận hoàng điểm.
mạch. Trên lâm sàng là một vùng võng mạc dày lên giới hạn khơng rõ, cóvi phình mạch ít và xuất tiết cứng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">Hình 1.6 Hình ảnh phù hồng điểm
A. Hình màu đáy mắt, B. Chụp mạch huỳnh quang (Nguồn: Lee CY. và cộng sự,
<i><b>1.2.5 Các phương pháp điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường</b></i>
<b>1.2.5.1 Điều trị toàn thân</b>
Kiểm sốt đường huyết và các bệnh lý tồn thân như tăng lipid máu, bệnh lý thận,tăng huyết áp cho thấy hiệu quả trong giảm độ trầm trọng và tỉ lệ xuất hiện của
<b>1.2.5.2 Laser quang đông</b>
Phương pháp điều trị PHĐĐTĐ bằng laser quang đông phổ biến nhất là quang
biểu mô sắc tố, tăng sự phân bào của nội mô mạch máu võng mạc và giảm tiêu thụoxy bằng cách tiêu diệt các tế bào chuyển hoá cao ở vùng võng mạc ngoài đồng thờităng sự thẩm thấu oxy từ mao mạch hắc mạc. Biến chứng của laser quang đông bao
<b>1.2.5.3 Các thuốc kháng chất tăng sinh nội mô mạch máu</b>
Thuốc kháng chất tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF) là liệu pháp đầu tay trongđiều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường. Hiện nay có 3 loại thường được sử dụng
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">trên lâm sàng, bao gồm Bevacizumab, Ranibizumab và Aflibercept. Đây đều là dạngkháng VEGF không chọn lọc, có thể tác động lên tất cả các đồng phân của VEGFnhư VEGF-121, VEGF-165, VEGF-189. Hai loại đồng phân 121 và 165 chủ yếu tácđộng lên quá trình tăng sinh mạch, trong khi -189 có thể tác động lên quá trình tạosẹo xơ sợi, gọi chung là VEGF-A. Ngồi ra cịn có Pegaptanib là kháng VEGF chọn
chi tiết về Ranibizumab.
Ranibizumab có thiết kế chỉ có mảnh Fc của kháng thể kháng VEGF đơn dòng,được thiết kế để tiêm nội nhãn, có khả năng liên kết và bất hoạt tất cả các dạng đồngphân của VEGF. Mảnh Fc này có dẫn chất giống với Bevacizumab. Thuốc có thiếtkế phân tử nhỏ hơn, có khả năng gắn kết tốt hơn với VEGF-A. Ranibizumab đượcxem như là thuốc đặc trị dành cho điều trị các bệnh lý có tăng sinh mạch máu tạimắt, với ít tác dụng phụ toàn thân hơn bevacizumab. Hiện nay các nghiên cứu vềkhảo sát hiệu quả thuốc kháng VEGF thường sử dụng Ranibizumab là phương phápcan thiệp tiêu chuẩn nhằm điều trị theo cơ chế bệnh sinh của bệnh lý PHĐĐTĐ.Trong nghiên cứu khảo sat dược động học của Ranibizumab, ghi nhận thời gian bánhuỷ trong nội nhãn là 9 ngày. Vì cấu trúc thiếu mảnh FcRn (Fc Receptor của IgG) vàcấu tạo hàng rào máu võng mạc nên Ranibizumab khó xâm nhập vào tuần hồn hệ
<b>1.2.5.4 Corticosteroid</b>
Yếu tố viêm đóng một vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của PHĐĐTĐ.Corticosteroid có tác dụng kháng viêm theo nhiều cơ chế, trong đó có sự giảm tổng
corticosteroid mang lại hiệu quả điều trị cao trong những trường hợp PHĐĐTĐkhông đáp ứng với kháng VEGF. Trên thị trường hiện nay thường sử dụng nhómthuốc này dưới dạng dexamethasone implant nội nhãn. Tác dụng phụ phương pháp
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b>1.2.5.5 Phẫu thuật</b>
Phương pháp phẫu thuật thường được sử dụng là phẫu thuật cắt dịch kính để điềutrị phù hồng điểm do đái tháo đường. Mục đích của cắt dịch kính qua pars plana chophép lấy một phần hoặc tồn bộ dịch kính nhằm loại bỏ các chất hoá hướng độngcũng như các chất tăng sinh mạch như VEGF, protein kinase C. Ngoài ra, trong lúctiến hành cắt dịch kính có thể phối hợp bóc các màng xơ co kéo võng mạc để làmtăng kiệu quả điều trị PHĐĐTĐ. Hiện nay, hiệu qủa của phương pháp này còn khácnhau giữa nhièu nghiên cứu và thường sử dụng trong những trường hợp PHĐĐTĐ
<b>1.3 Ứng dụng OCT trong đánh giá phù hoàng điểm do đái tháo đường</b>
<i><b>1.3.1 Nguyên tắc hoạt động</b></i>
OCT từ khi được mô tả lần đầu tiên năm 1991 đã trở thành một công cụ chẩn
tạo ra những hình ảnh cắt lớp ngang cấu trúc mô học với độ phân giải cao (10-20
hơn là chụp cắt lớp kết quang. OCT được hoạt động dựa trên nguyên tắc giao thoa kếMichelson. Có nghĩa là: khi một tia quang học từ một nguồn sáng hay nguồn laserphát ra một xung ánh sáng ngắn đi thẳng đến gương, nó sẽ phản xạ một phần. Gươngnày, còn gọi là bộ phận chẻ tia (optical beam spliter) chia ánh sáng làm 2: một phảnxạ lại, một được truyền đi tiếp. Tia sáng phản xạ lại sẽ được tiếp xúc với gương thamchiếu được đặt vị trí cho trước, tia này sau đó sẽ được phản xạ trở lại. Tia sáng cịnlại thì đi tiếp vào mắt của bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với các cấu trúc và ở khoảngcách khác nhau của nhãn cầu, lại cho hiện tượng phản xạ hay còn gọi là các echotương ứng quay trở lại bộ phận chẻ tia kết hợp với tia phản xạ cùng tới bộ phận tiếpnhận. Hai tia phản xạ này phụ thuộc vào tần số và biên độ, sẽ tạo nên giao thoa tuỳthuộc vào thời gian và được đo ở bộ phận tiếp nhận. Đối với các cấu trúc khác nhaucủa nhãn cầu, người ta sẽ điều chỉnh vị trí của gương tham chiếu để 2 tia đủ điều kiện
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">kết hợp sau giao thoa từ 2 tia này và biểu hiện thành những hình ảnh được mã hoá
và cường độ tia phản hồi ánh sáng, tương tự nguyên lý của siêu âm A nhưng khácnhau về nguồn tia sử dụng: OCT dùng sóng ánh sáng từ nguồn laser SuperluminentDiode với bước sóng 820-850 nm cịn siêu âm A dùng sóng siêu âm.
Xét về đặc tính của ánh sáng khi đi qua mơ, sẽ có 3 hiện tượng xảy ra đồngthời: phần phản xạ lại (reflected hay scattered), phần được hấp thu (absorbed) vàphần đi xuyên qua mô (transmitted). Trong đó phần ánh sáng phản xạ lại là quantrọng nhất, được thu nhận tại bộ phận xử lý của máy OCT, từ đó được mã hố thànhdạng mã màu sắc hoặc thông số cụ thể. Hiện tượng mơ hấp thụ ánh sáng sẽ làm giảmtín hiệu của chính mơ đó và mơ bên dưới nó. Đây là đặc trưng của các mơ có nhiềusắc tố (chromophores) hoặc hemoglobin. Tuy nhiên khả năng ảnh hưởng đến cáchình ảnh và hiệu ứng quang học chỉ tương đương khoảng 1/10 so với hiện tượngphản xạ lại. Hiện tượng ánh sáng đi xuyên qua làm tăng quang cho mô bên dưới. Sựphản xạ ánh sáng là yếu tố quyết định cho đặc điểm ánh sáng của mơ. Nó phụ thuộcvào chỉ số phản xạ: mơ càng khơng đồng nhất thì sự phản xạ càng cao; góc tới của tiasáng khác nhau sẽ cho hình ảnh khác nhau, trong đó mơ vng góc với tia tới sẽ chophản xạ cao nhất. Vị trí chuyển giao giữa 2 mơi trường có chiết suất khúc xạ khác
Hình 1.7 Đặc tính của ánh sáng khi đi qua mơ
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">OCT là một phương pháp cận lâm sàng khơng tiếp xúc, khơng can thiệp, khơnggây khó chịu đối với bệnh nhân nên có thể thực hiện được nhiều lần. OCT cung cấpnhiều phương diện hình ảnh để đánh giá tổn thương, vừa mang tính chất định tính vàđịnh lượng. OCT sử dụng lát cắt qua mô sinh học cho hình ảnh thu được là kết quảcủa nhiều đường cắt theo trục dọc của những điểm khác nhau nằm trên cùng bìnhdiện. Từ đó cho ra hình ảnh chi tiết, chính xác với độ phân giải cao. Các sóng phảnxạ được xử lý tạo thành hình dựng lại dạng 2D hoặc 3D, với màu sắc đen trắng hoặchiển thị theo thang màu, cho ta biết bản chất và đặc trưng về mặt mô học của các cấutrúc được khảo sát. Những mô sinh học phản quang mạnh thường có màu đỏ hoặctrắng như lớp biểu mô sắc tố võng mạc, mô phản quang trung bình có màu xanh, yếuthì được mã hố đen hoặc xanh dương. Dựa vào thời gian và cường độ của tia phảnhồi, kết quả thu được gồm khoảng cách và độ dày của cấu trúc cần khảo sát. Ngoàira, máy cịn hỗ trợ nhiều chương trình qt khác nhau để cho hình ảnh tốt nhất:
- Đường quét song song (parallel scans): 5line cross- Quét theo đường thẳng (line scans).
- Quét theo vòng tròn (circular scan) : như vòng khảo sát độ dày lớp sợi thần
- Quét dạng tia (Radial scans).
Đối với mỗi hệ thống máy OCT, nhà sản xuất có thể cung cấp các mặc định vềthông số của nhãn cầu trung bình trong quần thể, tuỳ vào giới, độ tuổi, chủng tộc.Các thông số của quần thể được thể hiện dưới dạng miền với các quy ước màu sắc.Khi đo đạc trên bệnh nhân, chỉ số thu được vừa được ghi nhận lại, vừa được thể hiệntrong dạng đồ thị hoặc mã hoá màu để trả lời với thông số như vậy thị tỷ lệ bìnhthường là khoảng bao nhiêu %. Phương pháp khảo sát đáy mắt bằng OCT cịn cónhiều ưu thế trong việc chụp với đồng tử nhỏ. Tóm lại, OCT là cơng cụ cận lâm sàngkhơng can thiệp, cung cấp cái nhìn tổng quan và cả chi tiết, vừa định tính vừa địnhlượng về cấu trúc, kích thước, bản chất mơ học của các bộ phận của nhãn cầu và tổnthương.
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31"><i><b>1.3.2 Giải phẫu học hồng điểm bình thường trên OCT</b></i>
OCT là cơng cụ cận lâm sàng cho hình ảnh cắt lớp hoàng điểm với độ phân giảicao. Dựa vào cấu trúc giải phẫu và đặc trưng của từng lớp võng mạc mà hình ảnhhồng điểm thu được trên OCT có các đặc điểm giúp phân biệt từng lớp võng mạcvới nhau. Các lớp có hình ảnh phản quang mạnh trên OCT ở hồng điểm như biểumơ sắc tố, lớp sợi thần kinh, các đám rối. Các lớp khác như lớp nhân trong, nhânngồi có sự sắp xếp nhân tế bào song song với đường đi của ánh sáng nên có hìnhảnh phản quang yếu hơn.
Hình 1.8 Hình ảnh cắt lớp hồng điểm trên OCT
Hiện nay, với công cụ OCT và giải phẫu bệnh, giải phẫu võng mạc được nghiêncứu kĩ hơn với cấu tạo phức tạp hơn. Người ta chia võng mạc thành 2 nhóm các lớpvõng mạc trong và lớp võng mạc ngoài với ranh giới là lớp nhân trong - đám rốingoài với lớp nhân ngoài. Ngoài ra, vùng tế bào cảm thụ ánh sáng khơng cịn chỉđược hiểu đơn giản là lớp tế bào nón và tế bào que nữa, mà được gọi với thuật ngữmới là phức hợp cảm thụ ánh sáng với hình ảnh đặc trưng trên OCT.
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">Hình 1.9 Phức hợp cảm thụ ánh sáng
4 đường liên tục có phản quang cao trên OCT ở lớp võng mạc ngoài và giải phẫu
Ngồi ra, OCT cịn có thể cho hình ảnh bề mặt võng mạc hay còn gọi là giaodiện dịch kính võng mạc và một phần dịch kính sau.
Hình 1.10 Hình ảnh bề mặt giao diện dịch kính võng mạc
Mũi tên xanh: màng pha lê thể sau bong ra khỏi bề mặt võng mạc cảm thụ. (Nguồn:
</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33"><i><b>1.3.3 Các dấu hiệu bệnh lý phù hoàng điểm do đái tháo đường trên OCT</b></i>
<b>1.3.3.1 Độ dày võng mạc trung tâm</b>
Độ dày võng mạc trung tâm được OCT ghi nhận dựa vào việc đo khoảng cách từmặt phân cách dịch kính – võng mạc hoặc màng giới hạn trong đến mặt trước củabiểu mô sắc tố. Thơng số CRT được thể hiện trên hình chụp chế độ 3D Macular Scantrên máy OCT Topcon thông qua chế độ chụp hình bằng phương pháp chụp lát cắthình vng kích thước 6 x 6 mm ( 512 lát cắt dọc và 128 lát cắt ngang). Các chỉ sốCRT có thể ghi nhận được bao gồm giá trị trung bình của độ dày võng mạc tại các vịtrí hố hồng điểm, 8 vùng quanh hồng điểm vị trí trên, dưới, mũi, thái dương, đượcgiới hạn trong 3 vòng trịn đồng tâm với đường kính lần lượt 1mm, 2,22mm và 3,45mm. Các vùng này cũng được mã hoá màu sắc giúp đánh giá xác suất bình thườngcủa hình ảnh này là bao nhiêu trong dân số. Ví dụ : màu vàng có tỉ lệ là từ 1-5% bìnhthường, màu xanh lá có xác suất 5-95% dân số bình thường có thơng số CRT trongkhoảng tham chiếu. Ngồi CRT từng vùng, máy cịn cung cấp thêm CRT trung bìnhvà thể tích trung bình hố trung tâm. Hình ảnh cắt lớp ngang qua hồng điểm và dựnghình bề mặt màng giới hạn trong – biểu mô sắc tố, bề mặt biểu mơ sắc tố giúp địnhhình tổn thương nằm ở vị trí trong võng mạc hay dưới biểu mơ sắc tố.
Hình 1.11 Cách xác định ranh giới để tính độ dày võng mạc trung tâm
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">(Nguồn: Sanchez-Tocino H. và cộng sự, Investigative Ophthalmology & Visual
Hình 1.12 Hình chụp OCT hồng điểm
<b>1.3.3.2 Hình thái phù hồng điểm</b>
Trên lâm sàng, dựa vào OCT có thể phân loại phù hồng điểm theo hình thái và sự
- Dựa vào hình thái
có các nang .
theo mức độ từ “a” (2-4 nang) tới “c” (nhiều nang nhỏ nhập thành nang lớn).
Cả 3 dạng trên đều có thể xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp với nhau.
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">a. b.
Hình 1.13 Các dạng phù hoàng điểm trên OCT
a. Phù lan toả, b. Phù dạng nang, c. Bong võng mạc thanh dịch, d. Dạng hỗn hợp(Nguồn: Kim BY. và cộng sự, American Journal of Ophthalmology; Usui-Ouchi A
<b>1.3.3.3 Bất thường lớp võng mạc trong</b>
Các lớp võng mạc trong bao gồm màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh, lớp tếbào hạch, đám rối trong, lớp nhân trong, đám rối ngoài. DRIL được định nghĩa là sựmất khả năng phân biệt ranh giới giữa các lớp kể trên theo chiều ngang. Cơ chế hìnhthành DRIL và sự tương quan của nó với thị lực chưa thực sự được nghiên cứu rõràng. Một giả thiết cho rằng hình ảnh DRIL chính là biểu hiện của sự đứt gãy cấutrúc giải phẫu của võng mạc, làm mất con đường dẫn truyền các xung động thần kinhtừ tế bào cảm thụ quang tới tế bào hạch võng mạc. Tình trạng thiếu máu võng mạc,xuất hiện trong các bệnh lý tổn thương hệ mạch máu nuôi dưỡng như BVMĐTĐ, tắctĩnh mạch võng mạc, chấn thương có thể là nguyên nhân dẫn tới DRIL. Ngoài ra, yếutố viêm mạn tính hoặc cấp tính trong võng mạc cũng đóng vai trò trong bệnh sinh
người ta thường quan tâm tới DRIL xuất hiện trong vịng 1mm quanh hồng điểm,
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">nhất là khi DRIL chiếm từ 50% trở lên vì nó có liên quan mật thiết tới thị lực kémtrên bệnh nhân đang có tình trạng phù hồng điểm hay đã thoái lui. Thị lực phụ thuộcvào cấu trúc liên tục và có tổ chức của các lớp võng mạc, do đó DRIL có vai trị quantrọng trong tiên lượng điều trị PHĐĐTĐ. DRIL thường được đánh giá trên lát cắtOCT sau khi sử dụng calisper đánh dấu vùng 1mm quanh hoàng điểm. DRIL đượckhảo sát về sự xuất hiện, độ trải rộng trong vùng này, sự mất ranh giới giữa lớp sợithần kinh- tế bào hạch với lớp nhân trong hay giữa lớp nhân trong với đám rối ngoài.Một số nghiên cứu chỉ ra rằng DRIL có thể cải thiện sau khi điều trị và thường liên
Hình 1.14 Hình ảnh OCT hồng điểm
B. Khơng có DRIL, D. Có DRIL (Nguồn: Ishibashi T. và cộng sự, Scientific
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">Hình 1.15 Sự cải thiện của DRIL trước (A) và sau 6 tháng điều trị (B)
<b>1.3.3.4 Mất liên tục lớp cảm thụ quang</b>
Các tế bào cảm thụ ánh sáng có thể bị tổn thương bởi sự giảm tưới máu nuôidưỡng hoặc sự tồn đọng dịch giữa các lớp lân cận quá lâu. Khi có sự mất liên tục lớpEZ, đồng nghĩa với việc có sự tổn thương phức hợp cảm thụ ánh sáng, hay cụ thểhơn là sự chết của các tế bào nón và tế bào que vùng hồng điểm, từ đó làm giảm thịlực khơng hồi phục. Mối tương quan giữa mất liên tục của EZ với thị lực còn thayđổi trên nhiều nghiên cứu, nhưng đây cũng là một dấu hiệu đáng được quan tâm màOCT có thể ghi nhận được giúp tiên lượng điều trị DME. EZ có thể được đánh giá
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">Hình 1.16 Mất liên tục lớp EZ theo thứ tự từ trên xuống: độ 0-2 (mũi tên)
<b>1.3.3.5 Nốt tăng quang trong võng mạc</b>
Nốt tăng quang trong võng mạc được hình thành do sự thối triển của lipoproteinthốt ra do tổn thương hàng rào máu võng mạc trong. Nốt tăng quang thường xuấthiện ở các lớp võng mạc trong, sau đó di thực tới các lớp võng mạc ngồi. Do vậy,có thể thấy nốt tăng quang ở trong võng mạc, dưới võng mạc thậm chí ở trong cácnang. Đặc trưng nốt tăng quang có mức độ tương tự lớp sợi thần kinh, có đường kính
Nốt tăng quang còn được xem là dấu hiệuquan trọng của tình trạng viêm trong võng mạc, đáp ứng thoái lui tốt khi được điều
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">Hình 1.17 Hình ảnh nốt tăng quang trong võng mạc và trong các nang (mũi tên)
<b>1.3.3.6 Bất thường giao diện dịch kính – võng mạc</b>
- Phân loại theo co kéo dịch kính võng mạc: đánh giá dựa vào sự xuất hiệnđường tăng sáng liên tục nằm phía trên võng mạc, dính vào võng mạc ở ít nhất1 điểm và hiện diện ở ít nhất 1 trong 5 lát cắt của OCT.
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">Hình 1.18 Màng trước võng mạc độ T2
<b>1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới</b>
Trên thế giới hiện nay có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành về vấn đề bệnh lýphù hoàng điểm đái tháo đường, phác đồ điều trị cũng như tiên lượng. Về điều trị củaPHĐĐTĐ, DRCR.net đã công bố nghiên cứu Protocol I (2010) nhằm so sánh hiệuquả của laser ngay sau khi chẩn đốn và trì hỗn kết hợp với Ranibizumab tiêm nộinhãn sau 2 giai đoạn là thời điểm 1 năm và 5 năm với mục tiêu chính là khảo sátBCVA. Kết quả thu được tại thời điểm 5 năm, nhóm có thị lực dưới 20/50 cho diệntích dưới đường cong AOC theo BCVA lớn hơn, nhất là ở những bệnh nhân có thị
Nghiên cứu RESTORE (2011) cho kết quả sau 12 tháng theo dõi, nhóm cóRanibizumab đơn trị có hay khơng có laser phối hợp đạt hiệu quả cải thiện thị lựcvượt trội với tăng BCVA lần lượt 6,1 và 5,9 chữ soi với 0,8 chữ của nhóm laser đơntrị. Tỉ lệ đạt thị lực tăng trên 15 chữ lần lượt 22,6% và 22,9% soi với tỷ lệ 8,2% laser
Từ sau 2 nghiên cứu lớn này, kháng VEGF được xem là tiêu chuẩn vàngtrong điều trị phù hoàng điểm. Hiện nay, bộ Y tế Việt Nam đã phê duyệt cho việc sửdụng Ranibizumab liều 0,5mg/0,1ml tiêm nội nhãn mỗi tháng để điều trị phù hồng
OCT đang là cơng cụ hàng đầu trong chẩn đốn và theo dõi phù hoàng điểm đáitháo đường, với dấu hiệu thường được sử dụng nhất là độ dày võng mạc trung tâm.Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mối tương quan giữa chỉ số này và
</div>
