khảo sát các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật lối trước trên bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.07 MB, 101 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>BÙI CHÂU KHOA</b>

<b>KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNGKẾT QUẢ PHẪU THUẬT LỐI TRƯỚC</b>

<b>TRÊN BỆNH LÝ TỦY CỔ DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNGKẾT QUẢ PHẪU THUẬT LỐI TRƯỚC</b>

<b>TRÊN BỆNH LÝ TUỶ CỔ DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNHMÃ SỐ: CK 62 72 07 25</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TIẾN SĨ NGUYỄN TRỌNG TÍN</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả vàsố liệu nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ nghiên cứu nào.

Tác giả luận văn

Bùi Châu Khoa

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

3.2. Mối tương quan giữa các đặc điểm trên MRI và độ nặng của triệu chứng

3.3. Mối tương quan giữa các biến số trước mổ và sự phục hồi chức năng thần

4.2. Mối tương quan giữa các đặc điểm trên MRI và độ nặng của triệu chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.3. Giá trị tiên lượng các yếu tố lâm sàng và các đặc điểm trên MRI lên sự

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT</b>

ĐCET: Độ chèn ép tuỷ tối đaĐHOS: Độ hẹp ống sống tối đaDTTCN: Diện tích tuỷ cắt ngang

JOA: Thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản

mJOA: Thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản cải biênmJOAtr: Điểm số mJOA trước mổ

mJOAs: Điểm số mJOA sau mổ

TGKP: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc phẫu thuậtTGSM: Thời gian từ lúc mổ đến lúc đánh giá sau mổ

TLHP: Tỷ lệ hồi phụcTSCET: Tỷ số chèn ép tuỷ

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

TrangBảng 1.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tuỷ cổ và các công cụ đánh giá 11Bảng 1.2. Thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản (JOA) 13Bảng 1.3. Thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản cải biên (mJOA) 15

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

TrangHình 1.1. Sơ đồ phân bố cảm giác theo rễ thần kinh vùng cổ 7

Hình 2.2. Hàn xương bằng PEEK cage và cố định cột sống bằng nẹp vít 28Hình 2.3. Hàn xương bằng stand-alone anchored PEEK cage 28

Hình 2.6. Cách đo Da, Di, Db trên lát cắt đứng dọc giữa trên MRI thì T2 30Hình 2.7. Cách đo da, di, db trên lát cắt đứng dọc giữa trên MRI thì T1 31Hình 2.8. Cách đo AP và W trên lát cắt ngang trên MRI thì T2 32

Biểu đồ 3.2. Các phương pháp phẫu thuật được sử dụng trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4. So sánh tỉ lệ các nhóm nặng, trung bình, nhẹ ở thời điểm trước

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ của nhóm hồi phục kém và hồi phục tốt 44Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ hồi phục ở nhóm trung bình-nhẹ và nhóm nặng 44Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tăng tín hiệu tuỷ trên thì T2, giảm tín hiệu tuỷ trên thì T1 45

Biểu đồ 3.9. Phân bố điểm số mJOA trước mổ trong nhóm khơng tăng tín

Biểu đồ 3.10. Phân bố tuổi ở nhóm hồi phục kém và hồi phục tốt 49Biểu đồ 3.11. Phân bố tỷ lệ hồi phục giữa nhóm dưới 60 tuổi và nhóm từ 60

Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ về giới tính trong nhóm hồi phục kém và hồi phục tốt 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Biểu đồ 3.13. Phân bố điểm số mJOA trước mổ trong nhóm hồi phục kém và

Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ tăng tín hiệu tuỷ trên T2 trong nhóm hồi phục kém và hồi

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT</b>

Japanese Orthopedic Association: thang điểm Hiệp hội Chỉnh hình Nhật BảnMagnetic Resonance Imaging: chụp cộng hưởng từ

Modified Japanese Orthopedic Association: thang điểm Hiệp hội Chỉnh hìnhNhật Bản cải biên

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân gây tổn thương tủysống phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 55 tuổi. Trong bệnh lý này, phần đĩa đệmbị thoát vị sẽ gây ra hẹp ống sống cổ và chèn ép các cấu trúc thần kinh, trongđó có tuỷ cổ. Tổn thương tuỷ cổ có thể gây ra liệt cứng các chi, mất linh hoạtbàn tay, dáng đi người máy, mất thăng bằng, rối loạn cảm giác, rối loạn cơvòng… ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của người bệnh.

Điều trị phẫu thuật không những giúp bệnh ngưng tiến triển mà còngiúp cải thiện các triệu chứng chèn ép thần kinh. Hiện nay, có nhiều phươngpháp phẫu thuật cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ như cắt đĩa đệm và hànxương lối trước, cắt bản sống và hàn xương lối sau, tạo hình bản sống, hoặcphối hợp lối trước và lối sau… Sự lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào sốlượng tầng bị thoát vị, mức độ gù của cột sống cổ, các tình trạng kèm theonhư hẹp ống sống cổ bẩm sinh… Trong tất cả phương pháp, phẫu thuật cắtđĩa đệm và hàn xương lối trước được sử dụng phổ biến nhất.

Sự dự đoán được kết quả của một cuộc phẫu thuật là một cơng cụ cógiá trị để giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định điều trị, điều chỉnh mứcmong đợi của bệnh nhân, giúp bệnh nhân và gia đình lựa chọn cách điều trịthích hợp. Mặc dù đã có nhiều bằng chứng cho thấy hầu hết bệnh nhân đều cósự phục hồi sau can thiệp phẫu thuật đối với bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩađệm, các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học có giá trị tiên lượng vẫn chưađược xác định rõ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Holly và cs<sup>1</sup> đã làm một nghiên cứu gộp 14 nghiên cứu trước đó và kếtluận rằng có các bằng chứng chất lượng thấp cho thấy tuổi và thời gian khởiphát triệu chứng có giá trị tiên lượng. Tetreault và cs<small>2</small>

phân tích kết quả từ 91nghiên cứu và kết luận rằng: thời gian khởi phát triệu chứng và điểm số về độnặng của triệu chứng là các yếu tố tiên lượng chính. Các yếu tố khác như giớitính, tình trạng hút thuốc, các dấu hiệu về chèn ép thần kinh cũng được xemxét nhưng chưa đủ bằng chứng để kết luận.

Về hình ảnh học, MRI là phương tiện tối ưu để chẩn đoán và hướngdẫn điều trị cho bệnh lý này. Tuy nhiên, vai trò của MRI trong việc tiên lượngsự phục hồi thần kinh sau mổ vẫn chưa được làm rõ.

Hiện nay, tại nước ta, chúng tơi nhận thấy chưa có cơng trình nghiêncứu nào đánh giá về giá trị tiên đoán của các yếu tố lâm sàng cũng như hìnhảnh học lên sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật cắt đĩa và hàn xương lốitrước cho bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm. Do đó, chúng tôi tiến hành

<b>nghiên cứu “Khảo sát các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật lối trước</b>

<b>trên bệnh lý tủy cổ do thoát vị đĩa đệm”.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng trước mổ với sựcải thiện chức năng thần kinh sau mổ

2. Xác định mối tương quan giữa các đặc điểm trên MRI trước mổ với:

 Độ nặng của triệu chứng chèn ép tuỷ trước mổ

 Sự cải thiện chức năng thần kinh sau mổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ,không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Mộtsố nghề nghiệp phải đòi hỏi thường xuyên mang vác nặng hoặc tư thế laođộng phải ngồi nhiều như thợ may, nhân viên văn phòng, nghệ sĩ piano... Bêncạnh đó yếu tố miễn dịch, di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩynhanh q trình thối hố đĩa đệm cột sống cổ. Đĩa đệm nguyên vẹn có thểchịu đựng những lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoáihoá đến một giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ (vi chấn

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

thương) hoặc một tác động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây rathốt vị đĩa đệm.

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoácột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một qtrình. Và khơng phải đĩa đệm nào bị thối hố cũng đều có biểu hiện thốt vị.

Về cơ chế thì có nhiều ý kiến khác nhau. Các tác giả nghiên cứu cácmẫu đĩa đệm bị thoát vị thấy ở vịng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăngcác protein khơng tạo keo, cịn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen. Sự giánghố phức hợp mucopolysaccharide của nhân nhầy dẫn tới sự gia tăng cácphân tử nhỏ, tác động tới tính thẩm thấu của đĩa đệm. Hậu quả là đĩa đệm bịtăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và gây ra thốt vị. Trong khi đó, có tác giảthì cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái hoá đầu tiên, biểu hiệnbằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tínhđàn hồi và tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy bị thoái hoá mất khả nănghấp thụ lực, dẫn đến thối hố vịng sợi. Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuấthiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác nhau, nhân nhầy theo vếtnứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường.

Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thốt vị nhân nhầykhơng xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng một vai trịthứ yếu, hay đúng hơn chỉ là yếu tố tác động thêm gây ra thoát vị đĩa đệm.Q trình thốt vị thực sự là ảnh hưởng của tồn bộ thối hóa chung của cộtsống. Nhưng trên những bệnh nhân tương đối trẻ mà quá trình thối hóa cộtsống lại chưa rõ ràng thì ngun nhân thốt vị nhân nhầy đĩa đệm có phải làdo ngun nhân chấn thương hay khơng vẫn cịn là một vấn đề gây tranh cãi.

Tóm lại, đĩa đệm là mơ được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

học, miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩynhanh q trình thối hố đĩa đệm cột sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt ráchvòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó. Vì vậy,thối hố đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấnthương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài. Sự phối hợp hai yếu tố đólà nguồn gốc phát sinh ra thốt vị đĩa đệm.

<b>1.1.2. Triệu chứng lâm sàng</b>

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phongphú tùy thuộc vào vị trí, mức độ thốt vị và giai đoạn của bệnh. Biểu hiện lâmsàng chính của bệnh là dấu hiệu của chèn ép rễ hay chèn ép tủy đơn thuần,cũng có khi biểu hiện triệu chứng chèn ép rễ-tủy phối hợp.

Trong quá trình phát triển của bệnh, trên một bệnh nhân có biểu hiệnmột hoặc nhiều hội chứng. Các hội chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen,hoặc kế tiếp nhau, nhưng vẫn có một hội chứng chiếm ưu thế. Bệnh có thểdiễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính.

<i><b>1.1.2.1. Hội chứng chèn ép rễ</b></i>

Chèn ép rễ đơn thuần do thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp hoặc thoát vị

<i><b>cạnh trung tâm chèn vào lỗ liên hợp. Ngoài ra, gai xương trong thối hóa mấu</b></i>

khớp cũng góp phần làm hẹp lỗ liên hợp, thường xảy ra ở người nhiều tuổi,diễn biến kéo dài. Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột ngột sau một cửđộng bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn tính.

<i><b>Đau kiểu rễ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất.</b></i>

Đau có đặc điểm thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khóchịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật. Đau thường chiếmưu thế ở gốc chi. Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưngdo chèn ép rễ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

khoanh da chi phối bởi rễ bị chèn ép. Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị địnhkhu rễ thần kinh bị tổn thương (hình 1.1).

<i><b>Rối loạn vận động: Thường chỉ yếu một nhóm cơ, hiếm khi liệt hồn</b></i>

tồn. Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thươngC6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếugấp và dạng khép các ngón tay).

<i><b>Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách</b></i>

quan của chèn ép rễ thần kinh. Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạgân nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ gân cánh tay quay trong tổnthương rễ C6, phản xạ gân tam đầu trong tổn thương rễ C7.

<i><b>Nghịêm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế</b></i>

ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánhtay, cẳng tay và ngón tay. Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp nhiều hơn.Đây là nghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Bệnh lý tuỷ cổ là một dạng phổ biến của tổn thương thần kinh, gây rabởi sự chèn ép tuỷ cổ. Các nguyên nhân của sự chèn ép này bao gồm thoáihoá cột sống cổ, hẹp ống sống cổ bẩm sinh, cốt hoá dây chằng dọc sau, ubướu, áp xe ngoài màng cứng, chấn thương… trong đó thối hố cột sống làngun nhân phổ biến nhất.<small>3</small>

Trong bệnh lý thoái hoá, các gai xương, phần đĩađệm bị thoát vị, sự dày lên của dây chằng vàng và trượt đốt sống thoái hoá lànguồn gốc của sự chèn ép tuỷ. Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhấtcủa bệnh lý tủy cổ ở người trên 55 tuổi.<small>4</small>

Thoát vị đĩa đệm cổ là kết quả của sự di lệch nhân nhầy đĩa đệm, gâychèn ép các rễ thần kinh khi chúng đi qua lỗ liên hợp hoặc chèn ép trực tiếpvào tuỷ sống nằm bên trong ống sống. Tỷ lệ lưu hành của thoát vị đĩa đệm cổtăng lên theo tuổi ở cả hai giới. Bệnh lý này xảy ra phổ biến hơn ở nữ, chiếmtỷ lệ hơn 60% các trường hợp. Bệnh nhân thường được chẩn đoán thoát vị đĩađệm cổ ở độ tuổi từ 51 đến 60 tuổi.<small>5,6</small>

Dưới góc nhìn giải phẫu học, tủy cổ có khả năng bị chèn ép từ đĩa đệmbị thoát vị, thân sống bị biến dạng, phì đại mấu khớp, gai xương, dày dâychằng vàng và cốt hóa dây chằng dọc sau. Các q trình thối hóa này gây rasự chèn ép tĩnh và có thể làm sự chèn ép nặng nề hơn nữa khi có sự chuyểnđộng. Hậu quả là sự chèn ép tĩnh và động sẽ gây ra các tổn thương căng sợitrục, thiếu máu tủy do chèn ép mạch máu và ứ máu tĩnh mạch.<small>7</small>

Dưới góc độ phân tử, thiếu máu tủy gây ra chết tế bào thần kinh.<small>8</small>

Nghiên cứu cơ bản đã chỉ ra mối liên hệ giữa bệnh lý tủy và sự phá vỡ hàngrào máu-tủy, viêm các cấu trúc thần kinh cấp và mạn tính.

Bệnh lý tuỷ cổ do thốt vị đĩa đệm thường liên quan đến bó vỏ-gai bên,chi phối sự kiểm soát của hệ cơ vân chủ ý, và bó gai-tiểu não, chịu trách

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

nhiệm cho cảm giác bản thể. Do đó, biểu hiện điển hình của bệnh lý tuỷ cổ làdáng đi co cứng cơ như người máy và sự hoạt động vụng về của chi trên.Ngoài ra, vùng tuỷ sống cũng thường bị ảnh hưởng là bó gai-đồi thị chịu tráchnhiệm dẫn truyền cảm giác thống nhiệt đối bên, bó sau chi phối cảm giác rungvà tư thế cùng bên, và rễ lưng thần kinh tuỷ sống chi phối cảm giác theokhoanh da.<sup>9</sup>

Bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhất củarối loạn chức năng tủy không chấn thương và thường có nhiều triệu chứngthần kinh khác nhau (bảng 1.1). Các dấu hiệu điển hình gồm: mất sự linh hoạtbàn tay, yếu cơ, tiểu mất kiểm soát, co cứng cơ tứ chi, rối loạn dáng đi…

Bệnh nhân mắc bệnh lý tuỷ cổ có triệu chứng ở chi trên là chủ yếu, baogồm sự vụng về trong hoạt động bàn tay và hạn chế trong các hoạt động tinhvi thông thường như: cài nút áo, chải tóc, giữ các vật nhỏ, gài trang sức… Cácdấu hiệu điển hình ở chi dưới là dáng đi người máy và yếu cơ. Đau cổ và triệuchứng chèn ép rễ cũng thường gặp.

Bệnh nhân bệnh lý tuỷ cổ nên được khám và thực hiện một số nghiệmpháp sau:

 Dáng đi: quan sát sự thăng bằng và co cứng cơ

 Tăng phản xạ gân xương: gân cơ nhị đầu, gân cơ cánh tay quay, gânbánh chè, gân gót

 Dấu Lhermitte: gập cổ gây ra cảm giác giống điện giật chạy dọc theocột sống

 Dấu Babinski: khi kích thích da lịng bàn chân, ngón cái duỗi lên và cácngón cịn lại x ra như nan quạt

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

 Dấu Hoffmann: búng vào đầu ngón 3 bàn tay gây ra cử động gấp khôngchủ ý của ngón cái và ngón trỏ

 Nghiệm pháp nắm thả bàn tay: bệnh nhân không thể làm được động tácnắm chặt và thả lỏng bàn tay một cách liên tục, ít hơn 20 lần trong 10giây

 Nghiệm pháp Romberg: bệnh nhân khơng thể đứng vững trong vịng 60giây với hai chân chụm lại, hai mắt nhắm.

Điều trị bảo tồn bao gồm bất động cổ, dùng thuốc, thay đổi lối sống vàvật lý trị liệu. Có ít nghiên cứu có độ tin cậy cao so sánh điều trị bảo tồn vàphẫu thuật. Kadanka và cs<small>11</small>

thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đốichứng để so sánh điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trường hợp nhẹ/trungbình, tiến triển chậm (mJOA>12) trên 68 bệnh nhân trong 3 năm và khôngthấy sự khác biệt giữa hai phương pháp. Kết quả này cho thấy rằng nên lựachọn cách điều trị bảo tồn cho những trường hợp nhẹ trong 3 năm đầu tiên sauchẩn đốn.

Có hai nghiên cứu so sánh đã kết luận phẫu thuật là lựa chọn tốt hơn.Sampath và cs<sup>12</sup> thực hiện một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên 43 bệnhnhân mức độ nhẹ. Thời gian theo dõi trung bình là 11,2 tháng và nhóm phẫuthuật có điểm số chức năng trước mổ thấp hơn. Kết quả là nhóm phẫu thuậtthì cải thiện hơn trong khi nhóm bảo tồn thì xấu đi. Họ kết luận rằng phẫuthuật mang lại chức năng tốt hơn, bệnh nhân hài lòng hơn. Yoshimatsu và cs<small>13</small>

so sánh hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật (69 ca, JOA<13) và bảo tồn(69 ca, JOA13) và thấy rằng nhóm phẫu thuật có cải thiện hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

điều trị bảo tồn cho kết quả kém hơn phẫu thuật trong các nghiên cứu hồi cứu,mặc dù bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật có điểm số chức năng trước mổthấp hơn.

Trong một báo cáo về chỉ định phẫu thuật cho bệnh lý tủy cổ, Law vàcs<sup>15</sup> đã xác định vài yếu tố tiên lượng xấu cho điều trị bảo tồn: sự tiến triểntriệu chứng, bệnh lý tủy xuất hiện hơn 6 tháng, tỷ số chèn ép tủy tiệm cận 0,4(tủy bị ép dẹp), diện tích cắt ngang của tủy <40mm<small>2</small>. Sự hiện diện của bất kỳyếu tố nào đều là chỉ định cho phẫu thuật.

Cho đến thời điểm này, nước ta cũng có nhiều cơng trình đánh giá vaitrị của phẫu thuật lên bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ.<small>16-19</small>

Đa số các nghiên cứuđều kết luận phẫu thuật giúp người bệnh cải thiện đáng kể chất lượng sống.

Mục tiêu của phẫu thuật là làm tăng thể tích ống sống, từ đó làm giảmsự chèn ép tuỷ. Các khuyến cáo hiện nay là nên can thiệp phẫu thuật sớm thayvì cẩn thận chờ đợi thêm. Phương pháp phẫu thuật nhìn chung được chiathành hai nhóm: lối trước và lối sau.

Cách tiếp cận lối sau được chọn lựa ở những trường hợp có biến dạngưỡn cột sống cổ và có kèm các bệnh lý nằm ở mặt sau của ống sống, hoặc cóhẹp ống sống cổ bẩm sinh. Các phương pháp thường dùng là tạo hình bảnsống, lấy bỏ bản sống và hàn xương. Nhìn chung, phẫu thuật lối sau có tỉ lệnhiễm trùng cao hơn lối trước.

Phẫu thuật cắt đĩa đệm cổ và hàn xương lối trước (ACDF) là phẫu thuậtthường được sử dụng nhất để điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật này có thể đượcthực hiện ở những trường hợp thốt vị đĩa đệm một tầng hoặc nhiều tầng. Cóđến 9-27% các bệnh nhân bị đau vùng họng và khó nuốt thoáng qua, đa số là

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

tự khỏi trong vòng 12 tuần sau mổ. Biến chứng thần kinh phổ biến nhất là liệtthần kinh thanh quản quặt ngược, gặp ở 3% các trường hợp.

Biểu hiện của bệnh lý tuỷ cổ do thốt vị đĩa đệm khơng đồng nhất vìnhiều chức năng khác nhau bị ảnh hưởng ở nhiều mức độ khác nhau (taychân, dáng đi, bàng quang/ruột). Do đó, đã có nhiều yếu tố được xem xét đểlượng giá độ nặng của bệnh, giúp bác sĩ ra quyết định điều trị và đánh giá kếtquả phẫu thuật.

Trong khi hầu hết các bài báo cáo đều cho rằng tuổi là một yếu tố tiênlượng quan trọng, chỉ có vài tác giả đưa ra được giá trị ngưỡng của tuổi màkhi vượt qua ngưỡng đó tiên lượng sẽ thay đổi. Một nghiên cứu đề nghị tuổinhỏ hơn 60 thì có tiên lượng tốt hơn.<small>20</small>

Một khảo sát khác về sự đồng thuậnquốc tế thì cho rằng tuổi lớn hơn 65 là tiên lượng xấu.<small>2</small>

Sự chèn ép tủy lâu dài, mạn tính có thể dẫn đến những tổn thươngkhông thể đảo ngược do hiện tượng hủy myelin và hoại tử chất xám. Nhiềunghiên cứu cho thấy thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng càng dài thì càngtác động xấu đến kết quả.<small>21</small>

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác địnhkhoảng thời gian cụ thể làm thay đổi tiên lượng. Karpova và cs<small>22</small>

thì cho rằngthời gian chỉ tương quan với tình trạng chức năng trước mổ chứ không ảnhhưởng đến kết quả sau mổ.

Hầu hết các nghiên cứu trong y văn đánh giá độ nặng của triệu chứngnhờ vào các thang điểm, các bảng phân độ; trong đó, thang điểm JOA và phânđộ Nurick được sử dụng phổ biến nhất. Mặc dù hầu hết tác giả đều thấy rằngtriệu chứng lúc đầu càng nặng thì kết quả điều trị càng xấu, hiện vẫn chưa cóthang điểm hay chỉ số nào được xem là tiêu chuẩn vàng để lượng giá. Thang

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

điểm JOA và các biến thể của nó đang được sử dụng phổ biến nhất trong việcđánh giá triệu chứng ban đầu.

Tetreault và cs<sup>2</sup> nhấn mạnh rằng 12 điểm là ngưỡng quan trọng củađiểm số mJOA trước mổ: dưới 12 điểm sẽ có tiên lượng kém. Su và cs<small>20</small>

thấyrằng điểm JOA sau mổ chịu ảnh hưởng nhiều từ điểm JOA trước mổ, cùngvới tuổi và tín hiệu tăng trên MRI thì T2. Họ kết luận rằng tuổi, điểm số JOAtrước mổ và tăng tín hiệu tuỷ trên T2 là các yếu tố độc lập ảnh hưởng đáng kểlên tiên lượng và kết quả phẫu thuật.

Chỉ có vài nghiên cứu khảo sát mối liên hệ giữa bệnh lý tuỷ cổ do thoátvị đĩa đệm và các bệnh lý phối hợp, trong đó đái tháo đường là bệnh lý đượcđề cập nhiều nhất. Dokai và cs<small>23</small>

đề nghị rằng các bệnh nhân có đái tháođường kèm theo sẽ có sự phục hồi cảm giác và vận động ở chi dưới kém hơnsau phẫu thuật tạo hình bản sống. Họ kết luận rằng có mối tương quan nghịchgiữa tỷ lệ phục hồi và mức HbA1c trước mổ, khuyến cáo nên kiểm soátđường huyết tốt trước mổ.

Kim và cs<sup>24</sup> nghiên cứu 87 trường hợp được tạo hình bản sống và tácđộng của đái tháo đường, hút thuốc lá. Họ thấy rằng tuổi và thời gian xuấthiện triệu chứng ảnh hưởng đến kết quả chỉ khi bệnh nhân có đái tháo đườngkèm theo. Trong khi đó, hút thuốc lá khơng có tác động đáng kể.

Wang và cs<sup>25</sup> thấy rằng tiền sử nhồi máu não là yếu tố nguy cơ cho kếtquả kém. Ngoài ra họ cũng kết luận bệnh lý tủy tiến triển nhanh có tiên lượngphẫu thuật kém hơn.

Trong một nghiên cứu khác, bệnh thận mạn là yếu tố tiên lượng xấu.Sakaura và cs<sup>26</sup> báo cáo rằng vơi hóa cung động mạch chủ là chỉ báo cho tình

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i><b>1.1.2.3. Hội chứng chèn ép rễ-tuỷ phối hợp</b></i>

Hội chứng rễ-tuỷ hay gặp trong thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm, biểuhiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hội chứng tuỷ thường rõhơn triệu chứng rễ. Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác.

Đĩa đệm chứa nhiều nước nên MRI là một phương tiện lý tưởng choviệc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm. Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ởgiữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều, có xu hướng tăng dần cânđối từ trên xuống. Đĩa đệm có tín hiệu thấp trên thì T1 và cao trên thì T2 docó chứa nhiều nước. Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ và mềm mại, đượcgiới hạn phía sau và trước bởi các dây chằng dọc, phía trên và dưới là cácthân đốt sống liền kề. Khi có thốt vị, các ranh giới bị phá vỡ, mơ thốt vị cóthể vượt qua giới hạn bình thường và lồi ra sau hoặc ra trước, thậm chí phìnhcả vào thân đốt sống. Trong đó, thốt vị ra sau là hay gặp nhất.

Hình ảnh thốt vị đĩa đệm trên lát cắt ngang gồm thoát vị trung tâm,thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên. Lát cắt đứng dọc cho phép đánh giátoàn bộ cột sống vùng cổ và thấy được vị trí thốt vị. Ngồi ra, cịn có thểphát hiện các thương tổn phần mềm khác như: cốt hoá dây chằng vàng, cốthoá dây chằng dọc sau…

<b>1.2. BỆNH LÝ TỦY CỔ DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM</b>

Trong bệnh lý thoái hoá, các gai xương, phần đĩađệm bị thoát vị, sự dày lên của dây chằng vàng và trượt đốt sống thoái hoá là

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nguồn gốc của sự chèn ép tuỷ. Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhấtcủa bệnh lý tủy cổ ở người trên 55 tuổi.<small>4</small>

Dưới góc độ phân tử, thiếu máu tủy gây ra chết tế bào thần kinh.<small>8</small>

Nghiên cứu cơ bản đã chỉ ra mối liên hệ giữa bệnh lý tủy và sự phá vỡ hàngrào máu-tủy, viêm các cấu trúc thần kinh cấp và mạn tính.

Bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm thường liên quan đến bó vỏ-gai bên,chi phối sự kiểm soát của hệ cơ vân chủ ý, và bó gai-tiểu não, chịu tráchnhiệm cho cảm giác bản thể (hình 1.2). Do đó, biểu hiện điển hình của bệnhlý tuỷ cổ là dáng đi co cứng cơ như người máy và sự hoạt động vụng về củachi trên. Ngoài ra, vùng tuỷ sống cũng thường bị ảnh hưởng là bó gai-đồi thịchịu trách nhiệm dẫn truyền cảm giác thống nhiệt đối bên, bó sau chi phối

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

cảm giác rung và tư thế cùng bên, và rễ lưng thần kinh tuỷ sống chi phối cảmgiác theo khoanh da.<sup>9</sup>

<i><b>Hình 1.2. Thiết diện cắt ngang tuỷ cổ.</b></i>

<i>Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, bài giảng Giải phẫu học, tập 2.<small>27</small></i>

<b>1.2.2. Triệu chứng lâm sàng</b>

Bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân phổ biến nhất củarối loạn chức năng tủy không chấn thương và thường có nhiều triệu chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

thần kinh khác nhau (bảng 1.1). Các dấu hiệu điển hình gồm: mất sự linh hoạtbàn tay, yếu cơ, tiểu mất kiểm soát, co cứng cơ tứ chi, rối loạn dáng đi…

Rối loạn cảm giác

❖ Mất cảm giác bàn tay kiểu mang găng❖ Rối loạn cảm giác bản thể

Các công cụ đánh giá❖ Dấu Lhermitte

❖ Nghiệm pháp Romberg

❖ Nghiệm pháp nắm thả bàn tay

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Bệnh nhân bệnh lý tuỷ cổ nên được khám và thực hiện một số nghiệmpháp sau:

 Dáng đi: quan sát sự thăng bằng và co cứng cơ

 Tăng phản xạ gân xương: gân cơ nhị đầu, gân cơ cánh tay quay, gânbánh chè, gân gót

 Dấu Lhermitte: gập cổ gây ra cảm giác giống điện giật chạy dọc theocột sống

 Dấu Babinski: khi kích thích da lịng bàn chân, ngón cái duỗi lên và cácngón cịn lại x ra như nan quạt

 Dấu Hoffmann: búng vào đầu ngón 3 bàn tay gây ra cử động gấp khơngchủ ý của ngón cái và ngón trỏ

 Nghiệm pháp nắm thả bàn tay: bệnh nhân không thể làm được động tácnắm chặt và thả lỏng bàn tay một cách liên tục, ít hơn 20 lần trong 10giây

 Nghiệm pháp Romberg: bệnh nhân không thể đứng vững trong vòng 60giây với hai chân chụm lại, hai mắt nhắm.

<b>1.2.3. Các thang điểm chức năng</b>

Nhiều thang điểm đã được đưa ra để lượng giá sự suy giảm chức năngở bệnh nhân mắc bệnh lý tuỷ cổ. Một thang điểm lý tưởng là thang điểm cóthể được áp dụng trong tất cả giai đoạn của bệnh. Khám thần kinh trong giaiđoạn sớm thường khơng rõ; do đó, một thang điểm khơng xem xét đến yếu tốrối loạn dáng đi kín đáo, mơ hồ hay chủ yếu dựa trên sức cơ chi trên thì sẽkhơng đánh giá được bệnh một cách trọn vẹn trong giai đoạn sớm.

Thang điểm được sử dụng phổ biến nhất là thang điểm của Hiệp hộiChỉnh Hình Nhật Bản (Japanese Orthopaedic Association, viết tắt là JOA)

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

(bảng 1.2). Thang điểm JOA đánh giá rối loạn chức năng của chi trên, chidưới và bàng quang.

<i><b>Bảng 1.2. Thang điểm Hiệp hội Chỉnh Hình Nhật Bản (JOA)</b></i>

❖ Chi trên

0 - Không tự ăn uống được

1 - Không dùng đũa được; có thể ăn bằng muỗng2 - Sử dụng đũa được, rất khó khăn

3 - Sử dụng đũa được, tuy hơi khó khăn4 - Bình thường

❖ Chi dưới

0 - Không thể đứng và đi lại dù được trợ giúp

1 - Không thể đi trên đường bằng mà không có hỗ trợ

2 - Có thể đi trên đường bằng nhưng cần hỗ trợ khi lên cầu thang3 - Có thể đi lại nhưng chậm

4 - Bình thường

❖ Chi trên

0 - Mất cảm giác rõ1 - Mất cảm giác nhẹ2 - Bình thường❖ Chi dưới

0 - Mất cảm giác rõ1 - Mất cảm giác nhẹ2 - Bình thường

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

❖ Thân mình

0 - Mất cảm giác rõ1 - Mất cảm giác nhẹ2 - Bình thường

Furlan và cs<sup>28</sup> đã khảo sát và thấy thang điểm JOA có tính đáp ứng (độnhạy với sự thay đổi) khá thấp và không thể phân biệt các mức độ trầm trọngkhác nhau của bệnh cũng như không nhạy với sự thay đổi chức năng trước vàsau mổ. Hirabayashi và cs<sup>29</sup> đề nghị mức tối thiểu để có khác biệt có ý nghĩalâm sàng (minimal clinically important difference) là 2 điểm.

Điểm bất lợi chính của thang điểm JOA nguyên thủy là nó dùng khảnăng sử dụng đũa để đánh giá rối loạn vận động. Vì việc sử dụng đũa hầu nhưchỉ phổ biến ở khu vực Đông Á, thang điểm JOA không thể được áp dụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

chính xác cho những vùng còn lại. Phiên bản cải biên năm 1991, 1993, 1999phù hợp hơn cho các quốc gia phương Tây.<small>28</small>

Một trong những phiên bản đólà của Benzel và cs<small>30</small>

với giá trị từ 0 đến 18 điểm, bao gồm chức năng vậnđộng tay chân, cảm giác bàn tay và sự đi tiểu<small>31</small>

(bảng 1.3); việc sử dụng đũađược thay thế bằng việc dùng muỗng để tăng khả năng ứng dụng vào dân sốcác nước phương Tây, các điểm số đánh giá cảm giác của vùng thân mình vàchi dưới được loại bỏ, ngôn ngữ được chuyển sang tiếng Anh. Mặc dù cónhiều sự thay đổi nhưng thang điểm JOA cải biên (mJOA) vẫn cho thấy sựtương quan mạnh với thang điểm nguyên thuỷ.<small>32</small>

Ngồi ra các nghiên cứu cịnchỉ ra thang điểm mJOA có giá trị cao trong việc đánh giá sự cải thiện sauphẫu thuật.<small>33</small>

<i><b>Bảng 1.3. Thang điểm Hiệp hội Chỉnh Hình Nhật Bản cải biên (mJOA)</b></i>

0 - Không thể cử động bàn tay

1 - Không thể ăn bằng muỗng được nhưng cử động bàn tay được2 - Không tự gài nút áo được nhưng ăn bằng muỗng được

3 - Gài nút áo được, rất khó khăn

4 - Gài nút áo được, hơi khó khăn HOẶC có các rối loạn hoạt động tinhvi khác (thay đổi chữ viết, thường xuyên làm rơi đồ vật khi cầm nắm,khó khăn khi đeo trang sức…)

5 - Bình thường

0 - Mất vận động và cảm giác hoàn toàn

1 - Mất vận động hoàn tồn nhưng cịn cảm giác2 - Khơng thể đi được, nhưng có thể cử động3 - Có thể đi lại trên đường bằng với gậy chống

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

4 - Có thể đi lại được mà không cần gậy chống, nhưng cần bám vàothanh chắn khi lên cầu thang

5 - Mất thăng bằng khi đi lại mức độ trung bình đến nặng, nhưng có thểlên cầu thang mà không cần bám vào thanh chắn

6 - Mất thăng bằng nhẹ khi đứng HOẶC đi lại7 - Đi lại bình thường

0 - Mất hoàn toàn cảm giác bàn tay

1 - Mất cảm giác nặng bàn tay HOẶC đau2 - Mất cảm giác nhẹ bàn tay

3 - Cảm giác bàn tay bình thường

0 - Khơng thể đi tiểu tự chủ (cần đặt thông tiểu)

1 - Rò nước tiểu thường xuyên (nhiều hơn 1 lần mỗi tháng)

2 - Tiểu lắt nhắt HOẶC thỉnh thoảng rò nước tiểu (ít hơn 1 lần mỗitháng)

3 - Tiểu bình thường

Bên cạnh thang điểm JOA và mJOA, bảng phân độ Nurick cũng đượcsử dụng thường xuyên trong các nghiên cứu. Bảng phân độ này được ra đờiđể đánh giá rối loạn dáng đi trong bệnh lý tuỷ cổ, gồm 6 độ (bảng 1.4). Nó đãđược đánh giá bởi nhiều nghiên cứu, có tính tin cậy và đáp ứng cao.<small>34</small>

<b>1.2.4. Diễn tiến tự nhiên của bệnh</b>

Diễn tiến của bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm thường khó dự đốn.Vào năm 1956, Clark và Robinson<small>35</small>

là những người đầu tiên nghiên cứu vềdiễn tiến tự nhiên của bệnh trên 26 bệnh nhân. Các tác giả nhận thấy bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

diễn tiến theo một trong ba kiểu: (1) 75% bệnh nhân sẽ nặng lên theo từngbậc; (2) 20% diễn tiến chậm, từ từ; (3) 5% khởi phát nhanh, sau đó ngưng tiếntriển trong nhiều năm.

Vào năm 1963, Lees và Turner<small>36</small>

theo dõi 22 bệnh nhân trong 10 nămvà thấy rằng chức năng thần kinh giảm lúc đầu và dần bình ổn theo thời gian.Các kết quả này được củng cố bởi Nurick<small>37</small>

vào năm 1972 sau khi theo dõi 37ca điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ khơng nhỏ các bệnh nhân tiếptục diễn tiến nặng nề hơn.

Cusick<sup>38</sup> nhận thấy một số nghiên cứu lâm sàng ghi nhận gần 50% cácbệnh nhân mắc bệnh lý tuỷ cổ tiếp tục suy giảm chức năng theo thời gian.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Vào năm 1998, Nakamura và cs<small>39</small>

phân tích hồi cứu 64 bệnh nhân đượcđiều trị bảo tồn với thời gian theo dõi từ 3 đến 10 năm và thấy có 26% bệnhnhân khơng bị ảnh hưởng chức năng của cả tay và chân. Khi phân tích cơ sởdữ liệu quốc gia Đài Loan trong 12 năm, Wu và cộng sự<small>40</small>

quan sát thấy tổnthương tủy cổ xảy ra ở nhóm bảo tồn nhiều hơn ở nhóm phẫu thuật.

Tóm lại, theo các nghiên cứu trên, bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm ởmức độ nhẹ có thể điều trị bảo tồn thành công. Tuy nhiên, ở một số bệnhnhân, sự suy giảm chức năng vẫn tiến triển và nên được theo dõi sát để canthiệp phẫu thuật kịp thời.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

so sánh hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật (69 ca, JOA<13) và bảo tồn(69 ca, JOA13) và thấy rằng nhóm phẫu thuật có cải thiện hơn.

Rhee và cs<sup>14</sup> xem xét lại y văn và kết luận rằng có các bằng chứng độtin cậy thấp cho thấy điều trị bảo tồn có kết quả tốt hơn phẫu thuật ở nhữngbệnh nhân nhẹ. Tuy nhiên, đối với các trường hợp từ trung bình đến nặng,điều trị bảo tồn cho kết quả kém hơn phẫu thuật trong các nghiên cứu hồi cứu,mặc dù bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật có điểm số chức năng trước mổthấp hơn.

Cho đến thời điểm này, nước ta cũng có nhiều cơng trình đánh giá vaitrị của phẫu thuật lên bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ.<sup>16-19</sup> Đa số các nghiên cứuđều kết luận phẫu thuật giúp người bệnh cải thiện đáng kể chất lượng sống.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Phẫu thuật cắt đĩa đệm cổ và hàn xương lối trước (ACDF) là phẫu thuậtthường được sử dụng nhất để điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật này có thể đượcthực hiện ở những trường hợp thoát vị đĩa đệm một tầng hoặc nhiều tầng. Cóđến 9-27% các bệnh nhân bị đau vùng họng và khó nuốt thống qua, đa số làtự khỏi trong vòng 12 tuần sau mổ. Biến chứng thần kinh phổ biến nhất là liệtthần kinh thanh quản quặt ngược, gặp ở 3% các trường hợp.

<b>1.3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT</b>

Biểu hiện của bệnh lý tuỷ cổ do thoát vị đĩa đệm khơng đồng nhất vìnhiều chức năng khác nhau bị ảnh hưởng ở nhiều mức độ khác nhau (taychân, dáng đi, bàng quang/ruột). Do đó, đã có nhiều yếu tố được xem xét đểlượng giá độ nặng của bệnh, giúp bác sĩ ra quyết định điều trị và đánh giá kếtquả phẫu thuật.

Một khảo sát khác về sự đồng thuậnquốc tế thì cho rằng tuổi lớn hơn 65 là tiên lượng xấu.<small>2</small>

<b>1.3.2. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng</b>

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác địnhkhoảng thời gian cụ thể làm thay đổi tiên lượng. Karpova và cs<small>22</small>

thì cho rằng

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

thời gian chỉ tương quan với tình trạng chức năng trước mổ chứ khơng ảnhhưởng đến kết quả sau mổ.

<b>1.3.3. Độ nặng của triệu chứng</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Trong một nghiên cứu khác, bệnh thận mạn là yếu tố tiên lượng xấu.Sakaura và cs<sup>26</sup> báo cáo rằng vơi hóa cung động mạch chủ là chỉ báo cho tìnhtrạng xơ vữa động mạch hệ thống và là yếu tố tiên lượng xấu.

<b>1.3.5. Rối loạn chức năng ruột-bàng quang</b>

Houten và Cooper <sup>41</sup> thấy rằng rối loạn chức năng bàng quang khơng cógiá trị tiên lượng trong khi Sinha và Jagetia <small>42</small>

lại cho rằng sự hiện diện của rốiloạn chức năng ruột-bàng quang báo hiệu kết quả kém.

Alafifi và cs<sup>43</sup> nghiên cứu hồi cứu 76 bệnh nhân và thấy rằng teo cơ bàntay có liên hệ mật thiết với các bất thường trên MRI trước mổ và kết quả kémsau mổ.

Các bệnh nhân có tín hiệu tủy tăng trên thì T2 nhưng khơng có dấu đađộng hay co cứng cơ thì có thể có kết quả phẫu thuật tốt hơn và có thể có sựđảo ngược các tín hiệu bất thường trên MRI.<small>43</small>

<b>1.3.8. Dấu Babinski</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Mặc dù Alafifi và cs<small>43</small>

thấy rằng dấu Babinski dương tính đi kèm vớibất thường tín hiệu MRI trước mổ có giá trị dự đoán xấu, vài tác giả khác lạibáo cáo ngược lại: sự hiện diện của dấu Babinski liên quan đến tiên lượng tốthơn.

Nhìn chung, tăng phản xạ gân xương cho thấy độ nhạy cao, đi theo sauđó là phản xạ Hoffmann, dấu Babinski, và đa động cổ chân. Để tầm soát bệnhlý tủy, các dấu tháp và phản xạ Hoffmann thì hữu dụng vì có độ nhạy cao. Tỷlệ xuất hiện của các dấu tháp tương quan tốt với độ nặng của bệnh lý tủy.Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá các thơng số này.

<b>1.3.9. Cộng hưởng từ (MRI)</b>

<i><b>1.3.9.1. Diện tích tủy cắt ngang</b></i>

Có một nghiên cứu kết luận rằng diện tích tuỷ cắt ngang tương xứngvới độ nặng của bệnh lý tuỷ cổ và cũng dự đoán được kết quả phẫu thuật. Cácdấu hiệu bệnh lý tủy cũng liên quan đến diện tích tuỷ cắt ngang và các thayđổi tín hiệu trên thì T1 và T2.<small>44</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Một số tác giả đề nghị rằng kết quả điều trị tương quan mạnh với mứcđộ teo của tủy. Mối liên hệ này được chứng minh trong bảy nghiên cứu, trongđó nói rằng diện tích tuỷ cắt ngang có giá trị nhỏ (<30-45mm<small>2</small>) sẽ có kết quảphẫu thuật kém.<small>46</small>

Mức độ hẹp ống sống thì ít có giá trị hơn. Bốn nghiên cứuchỉ ra rằng độ nặng của hẹp ống sống liên quan đến kết quả kém trong khi có2 nghiên cứu lại khơng ủng hộ kết luận này.

Có nhiều nghiên cứu đã đánh giá mối tương quan giữa sự thay đổi tínhiệu tuỷ trên MRI và kết quả điều trị. Tăng tín hiệu ở thì T2 trải dài trên nhiềuđoạn tuỷ cổ là một yếu tố tiên lượng nặng cho phẫu thuật.<small>23</small>

Cũng có bằngchứng cho thấy sự có mặt đồng thời tín hiệu giảm trên T1 và tín hiệu tăng trênT2 báo hiệu kết quả kém. Trong khi đó, vẫn chưa có kết luận rõ ràng về vaitrị của tăng tín hiệu T2 khu trú.

</div>