khảo sát sự thay đổi cung lượng tim ước tính khi thay đổi tư thế trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>--oOo--NGUYỄN NGỌC TƯỜNG VI</b>

<b>KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI CUNG LƯỢNG TIM ƯỚC TÍNHKHI THAY ĐỔI TƯ THẾ TRONG PHẪU THUẬT</b>

<b>TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>--oOo--NGUYỄN NGỌC TƯỜNG VI</b>

<b>KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI CUNG LƯỢNG TIM ƯỚC TÍNHKHI THAY ĐỔI TƯ THẾ TRONG PHẪU THUẬT</b>

<b>TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: NT 62 72 33 01</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. PHẠM THỊ LỆ XUÂN2. TS. NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

1.2. Các phương pháp theo dõi huyết áp và cung lượng tim ... 6

1.3. Cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO) ... 11

1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ... 14

<b>Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 19</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 19

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 19

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 20

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 20

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 21

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 23

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 23

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 25

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 25

<b>Chương 3: KẾT QUẢ ... 26</b>

3.1. Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu ... 27

3.2. Sự thay đổi cung lượng tim – chỉ số tim – thể tích nhát bóp ước tính tại cácthời điểm nghiên cứu ... 29

3.3. Sự thay đổi huyết áp trung bình – tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu... 35

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 38</b>

4.1. Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu ... 38

4.2. Sự thay đổi cung lượng tim – chỉ số tim – thể tích nhát bóp ước tính tại cácthời điểm nghiên cứu ... 39

4.3. Sự thay đổi huyết áp trung bình - tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu... 46

4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ... 51

<b>KẾT LUẬN...53</b>

<b>KIẾN NGHỊ………...54TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Cácsố liệu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trongbất kì cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Ngọc Tường Vi

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

esCCI Estimated continuous cardiac output indexesCCO Estimated continuous cardiac output

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT</b>

American Society ofAnesthesiologists

Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ

Arterial oxygen content Sức chứa oxy trong máu độngmạch

Oxygen delivery Lưu lượng oxy cung cấp cho mơEstimated continuous cardiac

output index

Chỉ số tim ước tính liên tục

Estimated continuous cardiacoutput

Cung lượng tim uớc tính liên tục

Estimated stroke volume Thể tích nhát bóp ước tính

Estimated stroke volume index Chỉ số thể tích nhát bóp ước tính

Pulse wave transit time Thời gian dẫn truyền sóng độngmạch

Global End Diastolic Volume ^{Thể tích máu trong bốn buồng tim}cuối tâm trương

Intrathoracic Blood Volume ^{Thể tích máu trong bốn buồng tim}và trong hệ mạch máu phổi

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Extravascular Lung Water ^{Thể tích nước ngồi mạch máu}phổi

Systemic Vascular Resistance Kháng lực mạch máu ngoại biênStroke Volume Variation Biến thiên thể tích nhát bóp

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Các biến thể của tư thế tán sỏi ... 4Hình 1.2: Mối liên hệ giữa PWTT, điện tim, SpO2 và huyết áp ... 12

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1 Thay đổi cung lượng tim ước tính tại các thời điểm ... 30Biểu đồ 3.2 Thay đổi thể tích nhát bóp ước tính tại các thời điểm ... 33Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thay đổi cung lượng tim và thể tích nhát bóp ước tính tạicác thời điểm so với thời điểm T0 ... 33Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm ... 36Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thay đổi huyết áp trung bình tại các thời điểm so với thờiđiểm T0 ... 36

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ... 27

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý nội khoa kèm theo ... 28

Bảng 3.3 Đặc điểm người bệnh liên quan đến gây mê hồi sức và phẫu thuật... 29

Bảng 3.4 Cung lượng tim ước tính tại các thời điểm nghiên cứu ... 29

Bảng 3.5 Chỉ số tim ước tính tại các thời điểm nghiên cứu... 31

Bảng 3.6 Thể tích nhát bóp ước tính tại các thời điểm nghiên cứu ... 32

Bảng 3.7 Chỉ số thể tích nhát bóp ước tính tại các thời điểm nghiên cứu .. 34

Bảng 3.8 Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ... 35

Bảng 3.9 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu ... 37

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Trong quá trình gây mê hồi sức, mục tiêu của việc theo dõi huyết động làđảm bảo tưới máu mô và cung cấp oxy đầy đủ, cũng như điều trị triệu chứngvà tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu cho thấy cải thiện tình trạng huyết động vàcung cấp oxy đúng mức trong giai đoạn chu phẫu làm giảm tỷ lệ biến chứngnhiễm trùng, thời gian nằm viện sau phẫu thuật và thậm chí tỷ lệ tử vong ngắnhạn hoặc dài hạn.^1–4 Dưới ảnh hưởng của các phương pháp vô cảm, các phảnxạ giao cảm bị ức chế từ đó dẫn đến sự thay đổi tư thế người bệnh có thể gâyra sự biến đổi huyết động nhiều hơn so với người bệnh không được gây mê.<small>5</small>Hiện nay, các phương tiện theo dõi tiêu chuẩn với các thông số như tần số tim,huyết áp không đủ để đánh giá sự thay đổi huyết động của người bệnh trongq trình phẫu thuật. Do đó, việc theo dõi huyết động trong suốt q trình phẫuthuật là thơng số quan trọng để đánh giá huyết động nhằm đảm bảo an toàn chongười bệnh.

Năm 2021, tác giả Nguyễn Nhựt Nam<small>6</small> nghiên cứu trên 23 người bệnh phẫuthuật nội soi cắt túi mật nhằm khảo sát sự thay đổi cung lượng tim ước tính liêntục giữa các thời điểm trước và sau bơm hơi vào ổ bụng. Kết quả ghi nhận đượcsau gây mê, cung lượng tim ước tính giảm 16,5%, huyết áp trung bình giảm18%. Tại thời điểm sau khi bơm hơi vào ổ bụng, cung lượng tim ước tính giảmgiảm 18,5%. Trong nghiên cứu này tác giả cho thấy mức huyết áp trung bình ởthời điểm trước khởi mê và sau khi bơm hơi khơng có sự khác biệt nhưng cunglượng tim ước tính giữa hai thời điểm này giảm có ý nghĩa thống kê. Năm 2015,Jurgita Borodiciene⁷ thực hiện nghiên cứu khảo sát cung lượng tim không xâmlấn liên tục trên người bệnh được gây tê tủy sống để phẫu thuật hậu môn trựctràng nhằm so sánh sự ảnh hưởng lên huyết động của hai tư thế lưỡi lê và tư thếtán sỏi. Ở nhóm được kê tư thế tán sỏi, cung lượng tim nền là 6,9 ± 1,8 lít/phút

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

giảm cịn 5,9 ± 1,5 lít/phút sau khi gây tê tủy sống. Sau khi được kê tư thế tánsỏi, cung lượng tim tăng lên 6,9 ± 1,8 lít/phút, sau đó giảm dần.

Khi người bệnh được kê tư thế tán sỏi lượng máu hồi lưu tĩnh mạch từ haichi dưới về tim tăng lên từ đó làm cung luợng tim, tư thế này đóng vai trị nhưmột nghiệm pháp "truyền máu tự thân". Những thay đổi huyết động khi ở tưthế tán sỏi không lớn và có thể được bù trừ ở những người bệnh khỏe mạnh.Tuy nhiên ở những người bệnh có bệnh lý tim mạch, hơ hấp tư thế tán sỏi cóthể có những biến chứng bất lợi.<small>8–10</small> Monitor esCCO theo dõi cung lượng timkhông xâm lấn cung cấp thêm các thông số về chỉ số tim, thể tích nhát bóp giúpbác sĩ gây mê có tầm nhìn tồn diện hơn về thay đổi cung lượng tim, thay đổihuyết áp so với monitor tiêu chuẩn hiện tại. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khảosát về cung lượng tim sử dụng esCCO đã được thực hiện trên các đối tượngngười lớn tuổi, sản phụ, trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật tim, thay đổi tư thếtừ nằm ngửa sang nằm sấp trong phẫu thuật cột sống.^6,11–13 Chúng tôi thực hiệnnghiên cứu này nhằm xác định giá trị cung lượng tim, chỉ số tim và thể tíchnhát bóp ước tính liên tục khơng xâm lấn tại các thời điểm khi thay đổi tư thếtrong phẫu thuật phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi. Với câu hỏi nghiên cứutrên, chúng tơi có mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Khảo sát sự thay đổi cung lượng tim, chỉ số tim, thể tích nhát bóp ướctính tại thời điểm trước và sau khi thay đổi tư thế.

2. Khảo sát sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình tại thời điểm trướcvà sau khi thay đổi tư thế.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Tư thế tán sỏi</b>

<i><b>1.1.1. Tổng quan tư thế tán sỏi</b></i>

Tư thế tán sỏi được sử dụng trong các phẫu thuật phụ khoa, hậu môn trựctràng và tiết niệu. Tùy theo độ cao của chân được nâng lên mà tạo ra các biếnthể của tư thế tán sỏi bao gồm tán sỏi chân thấp, tán sỏi tiêu chuẩn, tán sỏi châncao, tán sỏi nửa người và tán sỏi tăng cường.

 Tư thế tán sỏi chân thấp: hông của người bệnh được gập cho đến khimặt sau của đùi người bệnh và bàn phẫu thuật tạo góc 40 độ đến 60độ. Hai cẳng chân của người bệnh song song với bàn phẫu thuật

 Tư thế tán sỏi tiêu chuẩn: hông của người bệnh gập từ 80 đến 100 độso với thân, hai chân dạng từ 30 đến 45 độ so với đường giữa. Gập đầugối cho đến khi cẳng chân song song với thân.

 Tư thế tán sỏi nửa người: chân không phẫu thuật của người bệnh đượcđặt ở tư thế tán sỏi tiêu chuẩn, chân phẫu thuật của người bệnh có thểđược treo tùy phẫu thuật.

 Tư thế tán sỏi chân cao: hông của người bệnh được gập cho đến khimặt sau của đùi người bệnh và bàn phẫu thuật tạo góc 110 độ đến 120độ.

 Tư thế tán sỏi tăng cường: hông của người bệnh được gập cho đến khimặt sau của đùi người bệnh và bàn phẫu thuật tạo góc 130 độ đến 150độ, cẳng chân của người bệnh gần như thẳng đứng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Hình 1.1: Các biến thể của tư thế tán sỏi

<i>(Nguồn: equipment/lithotomy-position-guide)</i>¹⁴

kê tư thế tán sỏi yêu cầu hai chân nên được nâng lên cùng lúc; đồngthời, đầu gối và hông được gập vào thân, điều này ngăn ngừa chấn thương cộtsống thắt lưng. Việc đệm các điểm tỳ đè rất quan trọng, ngăn ngừa các tổnthương thần kinh do kê tư thế, một số dây thần kinh ngoại biên dễ bị tổn thươngở vị trí này và bao gồm dây thần kinh hông, dây thần kinh mác chung và dâythần kinh hiển.

<i><b>1.1.2. Ảnh hưởng lên huyết động của tư thế tán sỏi</b></i>

Tư thế tán sỏi cũng có thể gây ra những thay đổi sinh lý đáng kể. Khi ngườibệnh được kê tư thế tán sỏi, lượng máu tĩnh mạch trở về tim tăng lên, gây ra sựgia tăng cung lượng tim thoáng qua và ở tăng áp lực tĩnh mạch não và áp lựcnội sọ ở những người bệnh khỏe mạnh. Lượng máu được ước tính trở về tim từhai chi dưới được báo cáo khác nhau qua các nghiên cứu. <small>15–17</small> Ở những người

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

bệnh nhạy cảm, sự gia tăng thể tích máu trung tâm này có thể dẫn đến tình trạngphù phổi cấp. Tư thế tán sỏi không tạo ra sự tăng cung lượng tim hoặc thể tíchnhát bóp kéo dài, điều này được giải thích do thể tích máu ở tĩnh mạch chân ítvà những thay đổi phụ thuộc vào thời gian trong phân bố thể tích tĩnh mạch vàtrương lực tĩnh mạch.<small>16</small> Khi đưa chân về tư thế nằm ngửa khi kết thúc thủ thuật,máu sẽ trở về hệ thống tĩnh mạch của chân, lượng hồi lưu tĩnh mạch sẽ giảm,dẫn đến cung lượng tim giảm. Hạ huyết áp có thể xảy ra cho đến khi phản xạthụ thể áp suất được kích hoạt, huyết áp phải được theo dõi chặt chẽ trongnhững giai đoạn này và điều trị phù hợp.

Tác giả Miyabe ¹⁷ đã so sánh tác dụng của tư thế tán sỏi với tư thế nằm ngửalên huyết áp động mạch sau khi gây tê tủy sống ghi nhận kết quả tư thế tán sỏiđiều chỉnh tình trạng tụt huyết áp sau gây tê tủy sống đồng thời không ảnhhưởng đến mức lan của thuốc tê. Biến số thay đổi trị số huyết áp được địnhnghĩa bằng giá trị phần trăm giảm so với trị số huyết áp nền. Ở nhóm đặt tư thếtán sỏi, huyết áp tâm thu thay đổi từ giảm 16% sau gây tê tủy sống tăng lên đạtmức giảm 8% sau khi đặt tư thế tán sỏi. Ở nhóm nằm ngửa, huyết áp tâm thugiảm 16% sau gây tê và tiếp tục giảm đến mức 21%. Kết quả được giải thíchkhi đặt tư thế tán sỏi, hậu tải tăng lên do lượng máu từ chi dưới (500 – 1000ml)trở về tim (tác động tự truyền máu). Bên cạnh đó, ảnh hưởng của tư thế tán sỏilên huyết áp hệ thống có thể liên quan tới tăng hậu tải do nâng cao tư thế chân.Trong nghiên cứu này tác giả không ghi nhận các trị số cung lượng tim, chỉ sốtim hay kháng lực ngoại biên. Trong nghiên cứu này tác giả cũng đã giải thíchsự khác biệt so với kết quả của nghiên cứu của tác giả Gaffney¹⁶. Tác giảGaffney¹⁶ đã báo cáo rằng việc nâng cao chân thụ động 60° không tạo ra tácdụng truyền máu tự thân đáng kể hoặc lâu dài ở những tình nguyện viên khỏemạnh. Tác giả cho rằng nguyên nhân là do ở một người khỏe mạnh, thể tích nộimạch ở chân tương đối nhỏ (100-250 mL) và chỉ có thể thay thế một phần. Do

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

đó, ảnh hưởng của việc chuyển thể tích máu đến huyết động tuần hồn trungtâm là không đáng kể. Tuy nhiên, ở nghiên cứu của tác giả Miyabe<small>17</small>, ngườibệnh được gây tê tủy sống vì vậy với thể tích trong hồ máu tĩnh mạch lớn hơn,thể tích nội mạch có thể dịch chuyển về tuần hồn trung tâm sẽ lớn hơn.

<b>1.2. Các phương pháp theo dõi huyết áp và cung lượng tim</b>

Mục đích của theo dõi huyết động là tối ưu hóa lượng oxy cung cấp cho cácmô. Tuy nhiên, việc đánh giá trực tiếp lượng oxy được cung cấp rất phức tạpnên thay vào đó các biến số huyết động sẽ được theo dõi.

<i><b>1.2.1. Theo dõi huyết áp</b></i>

Hiện tại, huyết áp động mạch là một trong các thông số thường được sử dụngnhất trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị ở người bệnh rối loạn huyếtđộng cũng như theo dõi người bệnh chu phẫu.

Phương pháp đo huyết áp không xâm lấn thường được sử dụng hiện nay làphương pháp dao động ký (oscillometry method). Khi áp suất trong túi khí giảmdần sau khi đã được bơm căng để chẹn hoàn toàn động mạch thì thành mạchbắt đầu có những dao động gây ra do dịng máu lưu thơng trở lại theo mỗi nhịptim.<small>18</small> Các dao động này bắt đầu xuất hiện khi áp suất giảm gần bằng huyết áptâm thu (HATT) sau đó tăng dần biên độ đến mức cực đại rồi cuối cùng giảmdần và mất hẳn. Dao động của thành mạch sẽ gây ra dao động tương ứng củaáp suất trong túi khí. Cảm biến của máy sẽ đo huyết áp tương ứng với điểm códao động cực đại và xem đó là huyết áp trung bình (HATB). HATT và HATTrsẽ được tính bằng các thuật tốn tùy theo từng hãng sản suất, nhìn chung HATTnằm trong khoảng 45-57% so với điểm có dao động cực đại và HATTr nằmtrong khoảng 74-82% so với điểm có dao động cực đại. Phương pháp dao độngký khơng phản ánh chính xác huyết áp trực tiếp nhưng có tương quan khá tốtvới huyết áp xâm lấn. Nghiên cứu cho thấy phương pháp này cho kết quả huyết

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

áp tâm thu cao hơn huyết áp xâm lấn và huyết áp tâm trương thấp hơn huyết ápxâm lấn.¹⁹

Phương pháp đo huyết áp xâm lấn được xem như phương pháp chuẩn để theodõi HA, đặc biệt khi huyết động khơng ổn định. Ngồi ra thì phương pháp nàycịn cho phép theo dõi HA liên tục, lấy máu xét nghiệm cũng như đo các thôngsố huyết động khác. Hệ thống đo huyết áp trực tiếp gồm: catheter động mạch(thường dùng loại 20-22 đặt ở động mạch quay), hệ thống dây nối, cảm biến ápsuất và monitor. Bộ cảm biến áp suất chuyển đổi áp suất cơ học thành tín hiệuđiện, được sử dụng để mơ tả dạng sóng áp suất động mạch trên monitor. Dạngsóng áp lực động mạch là kết quả của mơ hình tương tác giữa tâm thất trái vàđộng mạch hệ thống. Cảm biến áp suất phải được đặt ở mức tâm nhĩ bên phảivà hiệu chuẩn về 0 so với áp suất khí quyển để có được số đo đáng tin cậy. Tuynhiên, chỉ định theo dõi huyết áp xâm lấn cịn hạn chế và có thể có biến chứngnhư nhiễm trùng, hoại tử chi….<small>21</small>

Phương pháp bảo tồn thể tích (volume clamp) sử dụng quang phổ thể tích ký(photoplethysmography) kết hợp với một hệ thống kiểm sốt vịng kín nhằmthay đổi áp suất trong túi khí khi kẹp ở đầu chi để giữ cho thể tích động mạchln hằng định trong suốt chu kỳ tim là một trong các phương pháp khơng xâmlấn nhưng vẫn có thể theo dõi HA liên tục. Trong thì tâm thu, khi thể tích độngmạch tăng thì túi khí sẽ được bơm lên trong khi đó khi thể tích động mạch giảmxuống trong thì tâm trương thì túi khí sẽ được xả ra. Như vậy, biểu đồ áp suấttúi khí sẽ tương tự biểu đồ huyết áp động mạch trực tiếp. Tương tự như phươngpháp dao động ký, biến đổi áp suất túi khí cực đại (tương ứng với thể tích máutối đa) tương ứng với HATB. Vì HATB thay đổi theo thời gian nên máy đohuyết áp bằng phương pháp bảo tồn thể tích phải tự định chuẩn thường xuyênbằng một phương pháp khác, chẳng hạn như phương pháp dao động ký.<small>22</small> Việcsử dụng phương pháp bảo tồn thể tích có thể cho kết quả tương đối chính xác

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

ở người bệnh béo phì,<small>23</small> rung nhĩ;²⁴ tuy nhiên bị hạn chế ở những người bệnhbị giảm tưới máu ngoại biên, ví dụ ở những người bệnh dùng thuốc vận mạchliều cao, đang trong quá trình hạ thân nhiệt ngoại biên hoặc phù nề.<small>22</small>

<i><b>1.2.2. Theo dõi cung lượng tim</b></i>

<b>1.2.2.1. Phương pháp xâm lấn</b>

Đo cung lượng tim bằng phương pháp pha loãng nhiệt sử dụng catheter độngmạch phổi được xem là tiêu chuẩn vàng trong đo cung lượng tim. Tuy nhiên,phương pháp này xâm lấn, có thể gây các biến chứng như nhiễm trùng, thuyêntắc, huyết khối, loạn nhịp thất, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương vantim, thủng tim, thủng động mạch phổi do catheter, tràn máu màng tim gây chènép tim cấp sau rút catheter. ²⁵

Phương pháp PiCCO (Pulse Index Continuos Cardiac Output) cho kết quảnhờ kết hợp 2 phân tích từ đường biến thiên pha lỗng nhiệt qua phổi và phântích đường biểu diễn huyết áp động mạch xâm lấn. Hệ thống PiCCO yêu cầumột catheter tĩnh mạch trung tâm và một catheter động mạch chủ bụng chuyênbiệt có cảm biến nhiệt ở đầy mút (qua động mạch đùi). Khi ta tiến hành bơmnhanh một thể tích nước lạnh (< 8<small>o</small>C) qua đường tĩnh mạch trung tâm thì thểtích nước lạnh sẽ đi qua nhĩ phải, thất phải, phổi, nhĩ trái, thất trái, động mạchchủ bụng và tới đầu catheter động mạch chủ bụng. Trong qua trình di chuyển,nhiệt độ của nước giảm dần. Kết quả là tại đầu cảm biến nhiệt độ ở động mạchchủ bụng hệ thống PiCCO có thể vẽ ra được đường biểu diễn nhiệt độ giảm dầntheo thời gian còn gọi là đường biểu diễn hồ lỗng nhiệt.<small>26,27</small> Dựa vào việcphân tích đường cong pha lỗng nhiệt PiCCO sẽ sẽ được tính tốn được cácthơng số cung lượng tim, thể tích máu trong 4 buồng tim (Global EnddiastolicVolume - GEDV), tổng thể tích máu trong lồng (Intrathoracic Blood Volume -ITBV), thể tích nước ngồi mạch máu phổi (Extravascular Lung Water –

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

EVLW), kháng lực mạch máu ngoại biên (Systemic Vascular Resistance –SVR), biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke Volume Variation – SVV). Các biếnchứng của phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi (PiCCO) gồm máu tụ tạichỗ xảy sau khi đặt catheter động mạch, viêm tại chỗ, nhiễm trùng liên quanđến catheter, thiếu máu cục bộ và huyết khối động mạch đùi.<small>28</small>

Phương pháp LiDCO (Lithium dilution cardiac output) có nguyên lý hoạtđộng cũng tương tự như PiCCO, việc tính tốn dựa trên phương trình Stewart-Hamilton. Tuy nhiên chất chỉ thị được dùng ở đây là lithium hòa loãng. Đườngvào là tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm và một động mạch ngoạivi (động mạch quay hoặc động mạch cánh tay). Một lượng lithium chloride cónồng độ và thể tích xác định được tiêm qua đường tĩnh mạch. Đường cong độngmạch biểu diễn sự thay đổi nồng độ - thời gian của lithium được ghi nhận lại.Cung lượng tim được tính tốn dựa vào diện tích dưới đường cong. Tuy nhiênphương pháp này không cung cấp được những thơng tin về thể tích đổ đầy củatim cũng như thể tích nước ngồi phổi.<small>29</small>

Phương pháp FloTrac/Vigileo ít xâm lấn hơn so với các phương pháp trêndo chỉ cần đến một đường huyết áp động mạch xâm lấn ở động mạch quay,khơng cần tiêm chất pha lỗng. Từ việc phân tích dạng sóng động mạch, hệthống FloTrac/Vigileo cung cấp các chỉ số như cung lượng tim, thể tích nhátbóp, biến thiên thể tích nhát bóp, sức cản mạch máu hệ thống và huyết áp trungbình. Tuy nhiên, độ chính xác của hệ thống bị hạn chế ở những người bệnhkhơng ổn định, người bệnh có rối loạn nhịp nặng, hở van động mạch chủ nặng,và các yếu tố khác làm nhiễu sóng động mạch.³⁰

Siêu âm doppler qua thực quản là một phương pháp đo cung lượng tim xâmlấn tối thiểu dựa trên nguyên tắc đo tốc độ dòng chảy của máu qua động mạchchủ xuống và cho phép đo lường liên tục. Hạn chế của siêu âm doppler qua

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

thực quản là người thực hiện cần có trình độ chun mơn để xác định vị trí ghinhận thơng tin từ động mạch chủ xuống tốt nhất và có nguy cơ dẫn đến một sốbiến chứng như chấn thương thực quản, chảy máu và thủng thực quản ,dễ bịxảo ảnh khi người bệnh đổi tư thế hoặc dùng dao đốt điện.<small>31,32</small>

<b>1.2.2.2. Phương pháp không xâm lấn</b>

Siêu âm doppler qua thành ngực hoạt động theo nguyên lý siêu âm dopplerliên tục để đo vận tốc dòng chảy của động mạch chủ hay động mạch phổi bằngcách sử dụng đầu dò đặt trên xương ức hoặc trước tim từ đó xác định kíchthước, độ dày và hoạt động của thất trái. Hạn chế là không theo dõi được huyếtđộng liên tục, địi hỏi người có kinh nghiệm và cần đánh giá lại các biến số saukhi thay đổi điều trị.

Phương pháp đo trở kháng điện sinh học liên quan đến việc sử dụng dòngđiện tần số cao biên độ thấp qua lồng ngực. Trong cơ thể, máu là vật chất dẫnđiện, do vậy sự thay đổi thể tích máu qua tim sẽ tạo ra sự thay đổi trở khángvùng ngực. Bằng cách sử dụng các điện cực ở da hoặc các điện cực được gắntrên ống nội khí quản, các thơng số huyết động được tính tốn dựa trên mốitương quan giữa sự thay đổi độ dẫn điện ở lồng ngực với sự thay đổi của lưulượng máu động mạch chủ trong suốt chu chuyển tim. Đo sự thay đổi điện trởkháng được tạo ra bởi biến động dòng chảy và khoảng thời gian giữa nhữngthay đổi, từ đó tính tốn được thể tích nhát bóp. Phương pháp này nhạy cảmvới tình trạng nhiễu điện cực, vi trí điện cực và cử động của người bệnh. Cácyếu tố khác như: độ tuổi, tình trạng phù phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịchmàng tim, và rối loạn nhịp cũng ảnh hưởng đến độ chính xác của nó. ³³

Phương pháp đo nồng độ CO2 thở lại: áp dụng nguyên lý Fick được để tínhcung lượng tim dựa vào sự thay đổi lượng CO2 được sinh ra và nồng độ CO2cuối thì thở ra, thực hiện ở người bệnh được đặt nội khí quản. <small>31</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Phương pháp đo cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO) sử dụng thơng tinlấy từ điện tâm đồ, huyết áp không xâm lấn và độ bão hịa oxy theo mạch nẩyđể phân tích dạng sóng mạch và thời gian lan truyền sóng mạch, từ đó ước tínhcung lượng tim và thể tích nhát bóp. Nghiên cứu của Yamada cho thấy phươngpháp esCCO có tương quan tốt với phương pháp pha loãng nhiệt ngắt quãngtrong theo dõi cung lượng tim.<small>34</small>

<b>1.3. Cung lượng tim ước tính liên tục (esCCO)</b>

Sự rút ngắn mỗi khoảng thời gian trên của PWTT biển hiện sự tăng thể tíchnhát bóp. Khi PWTT thay đổi q ngưỡng, nó kích hoạt máy monitor để đohuyết áp thực tế sớm hơn chu kì đã cài đặt sẵn để xác nhận và cảnh báo nếucần. PWTT điển hình ở người trưởng thành là khoảng 180 ms khi mê và 220ms khi thức tỉnh. Ở trẻ em, PWTT ngắn hơn do nhịp tim có xu hướng cao hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.2: Mối liên hệ giữa PWTT, điện tim, SpO2 và huyết áp

<i>(Nguồn: Nihon Kohden </i>³⁵<i>).</i>

Nguyên lý đo esCCO dựa vào mối tương quan nghịch giữa PWTT và thể tíchnhát bóp. Sự rút ngắn mỗi khoảng thời gian của PWTT biểu hiện sự tăng thểtích nhát bóp. Mối tương quan này được thể hiện qua phương trình sau:

esSV = K × (α × PWTT + β)

Cơng thức 1.1: Thể tích nhát bóp dựa trên PWTT

Trong đó, α là giá trị cố định được quyết định bằng thực nghiệm thông quacác nghiên cứu lâm sàng về esCCO trước đó. Hằng số K và β cần được cá nhânhóa cho từng người bệnh.

Khi huyết động ổn định, hiệu áp được ghi nhận có tương quan với thể tíchnhát bóp và tương đồng với PWTT do đó thể tích nhát bóp cịn được tính nhưsau:

Thể tích nhát bóp = K x hiệu áp

Cơng thức 1.2: Thể tích nhát bóp dựa trên hiệu áp

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Dựa vào những mối liên hệ này, hằng số K cho từng người bệnh sẽ được tínhtốn dựa trên cung lượng tim định chuẩn, tần số tim định chuẩn và PWTT địnhchuẩn suy ra từ các nghiên cứu trước đây dựa trên chiều cao, cân nặng, tuổi ,giới, tần số tim và huyết áp động mạch của người bệnh.

K

=

^{Thể tích nhát bóp}

<small>Hiệu áp</small>

=

^{Cung lượng tim định chuẩn}

<small>Tần số tim định chuẩn x Hiệu áp định chuẩn</small>

Công thức 1.3: Cơng thức tính hằng số K

Khi có được hằng số K, hằng số β được tính tốn dựa trên cơng thức sau đâyβ =^{Thể tích nhát bóp}

=^{Cung lượng tim định chuẩn (Cal CO)}

<small>Tần số tim định chuẩn (Cal HR)</small>

x

¹

<small>K</small>

–

α x PWTT định chuẩnCông thức 1.4: Công thức tính hằng số β

Từ đó tính được cung lượng tim dựa vào cơng thức sau:

CO = SV × HR = K × (α × PWTT + β) × HR = esCCOCơng thức 1.5: Cơng thức tính esCCO

Đo esCCO là biện pháp không xâm lấn, dựa trên các thông số cơ bản nhưtuổi, giới, cân nặng, chiều cao, PWTT, huyết áp không xâm lấn, tần số tim đểđịnh chuẩn. Phương pháp này cho kết quả liên tục dựa trên những kiểm báogây mê cơ bản (ECG, SpO2, huyết áp động mạch khơng xấm lấn) mà khơngđịi hỏi kỹ năng đặc biệt hay thiết bị thêm vào, không gia tăng thêm chi phí.

<i><b>1.3.2. Hạn chế của esCCO</b></i>

Phương pháp esCCO nếu chỉ hiệu chuẩn dựa vào huyết áp động mạch khôngxâm lấn, phương pháp này có thể đưa ra giá trị thấp hơn so với khi hiệu chuẩnbằng tiêu chuẩn vàng là catheter động mạch phổi, dù xu hướng thay đổi giữa

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

hai nhóm là tương đồng với nhau. Điều này có thể được cải thiện bằng cáchđịnh chuẩn bằng catheter động mạch phổi một lần duy nhất rồi rút ra, kết quảsẽ gần như tương đương. Nhưng như vậy sẽ khiến cho phương pháp này khơngcịn là cơng cụ không xâm lấn như ra ban đầu. Giá trị cung lượng tim ước tínhtừ esCCO có thể cao hơn cung lượng tim thật ở các trường hợp béo phì, xơ vữađộng mạch, suy tim, bệnh nhi hoặc thấp hơn thực tế khi sức cản mạch máungoại vi thấp (do PWTT và huyết áp không xâm lấn bị sai lệch nhiều). Ngoàira, trong một số trường hợp như loạn nhịp tim, phẫu thuật có dùng đốt điệnnhiều, người bệnh được đặt bóng đối xung động mạch chủ, có đặt máy tạo nhịp,sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, kẹp động mạch chủ đều có thể gây nhiễu kếtquả ước tính cung lượng tim từ phần mềm esCCO.

<b>1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam</b>

<i><b>1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới</b></i>

Năm 1980, Kopman <small>8</small> tiến hành nghiên cứu khảo sát sự thay đổi huyết độngkhi thay đổi tư thế tán sỏi đầu thấp (tư thế tán sỏi Trendelenburg) trên 12 ngườibệnh thiếu máu cơ tim tại thời điểm ngay trước khi phẫu thuật bắc cầu mạchvành. Tất cả đều được tiền mê bằng morphin-scopolamine, gây mê bằng trìnhtự thiopental-diazepam-succinylcholine, và được duy trì mê bằng N2O, O2,halothane. Ở tất cả các người bệnh, các biến số huyết động được xác định bằngcả phương pháp xâm lấn và không xâm lấn. Các biến số được đo ở thời điểmngười bệnh ở tư thế nằm ngửa và ở thời điểm sau 10 phút ở tư thế tán sỏiTrendelenburg. Tác giả cho thấy tư thế tán sỏi Trendelenburg có liên quan đếnsự gia tăng đáng kể cung lượng tim, áp suất tâm thu, áp lực tâm nhĩ phải, áp lựcđộng mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít và tích số nhịp tim-áp suất tâm thu.Khơng có thay đổi đáng kể về nhịp tim, sức cản mạch máu hệ thống hoặc sứccản mạch máu phổi. Những thay đổi này cho thấy rằng gia tăng lượng máu tĩnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

mạch về tim đồng thời nhu cầu O2 của cơ tim sẽ có xu hướng tăng lên. Ở nhữngngười bệnh bị suy giảm tuần hồn mạch vành, nhu cầu tăng O2 có thể khơngđược cung cấp thích hợp, từ đó tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và suy timcó thể xảy ra. Từ đó tác giả đề nghị rằng việc đặt catheter Swan-Ganz ở nhữngngười bệnh có bệnh lý động mạch vành và phải phẫu thuật ở tư thế tán sỏiTrendelenburg sẽ mang lại nhiều lợi ích đáng kể hơn so với những biến chứngmà nó có thể gây ra.

Năm 2011, Tae Dong Kweon <small>9</small> tiến hành nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởnglên huyết động của hai tư thế tán sỏi tăng cường (gập hồn tồn hơng và đầugối ở tư thế nằm ngửa) và tư thế nâng cao chân thẳng. Nghiên cứu tiến hànhtrên 22 người bệnh được lên kế hoạch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, độtuổi trung bình là 65 ± 8,8 tuổi, phân suất tống máu (EF) trung bình là 58,6 ±6,5 %, tỷ lệ người bệnh rối loạn chức năng tâm trương là 54%. Người bệnhđược sắp xếp ngẫu nhiên vào 2 tư thế tán sỏi tăng cường (EL) và tư thế nângcao chân thẳng (SLR). Các biến số huyết động được ghi nhận sau khi ngườibệnh được khởi mê và chưa có kích thích phẫu thuật tại thời điểm bao gồm: tưthế nằm ngửa (Ts), 1 phút sau khi kê tư thế (T1), 5 phút sau khi kê tư thế (T5)và 10 phút sau khi được kê tư thế (T10), 1 phút (Ts1) và 5 phút (Ts5) sau khitrở lại vị trí nằm ngửa. Cả hai tư thế nâng cao chân và tư thế tán sỏi tăng cườngtrong nghiên cứu này đều không cho thấy bất kỳ thay đổi đáng kể nào về chỉ sốtim và nhịp tim, tác giả giải thích rằng đó có thể là tác dụng của thuốc chẹnkênh beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Tác giả cũng giải thích rằng ở nhữngngười bệnh có phân suất tống máu thất phải dưới 40%, chức năng tim khôngcải thiện khi thực hiện tư thế nâng chân nếu so với những người bệnh có chứcnăng tim bình thường <small>36</small>. Bên cạnh đó, tình trạng tăng thể tích ở những ngườibệnh suy chức năng thất phải có thể làm suy giảm chức năng cơ tim hơn nữa

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<small>37</small>, nên tư thế nâng cao chân có thể làm xấu đi tình trạng huyết động ở ngườibệnh suy tim.

Năm 2015, Jurgita Borodiciene <small>7</small> thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có nhómchứng, tiến cứu khảo sát cung lượng tim không xâm lấn liên tục trên ngườibệnh được gây tê tủy sống (GTTS) liều thấp để phẫu thuật hậu môn trực tràng,nhằm so sánh sự ảnh hưởng lên huyết động của hai tư thế lưỡi lê và tư thế tánsỏi. Nghiên cứu được thực hiện trên 104 người bệnh, ASA I-II, được chia ngẫunhiên vào 2 nhóm tán sỏi (L) và lưỡi lê (J), các biến số được thu thập bao gồmtần số tim, huyết áp trung bình, cung lượng tim, chỉ số tim, kháng lực mạchmáu ngoại biên, chỉ số thể tích nhát bóp tại các thời điểm lần lượt vào phòngmổ, sau khi gây tê tủy sống, sau khi kê tư thế, bắt đầu phẫu thuật, kết thúc phẫuthuật và thời điểm di chuyển qua giường. Trong nghiên cứu này, vào thời điểmsau khi đặt tư thế tán sỏi cung lượng tim tăng lên khoảng 11% so với thời điểm10 phút sau GTTS và 17% so với thời điểm ngay sau GTTS. Vào cuối cuộc mổ,cung lượng tim ở nhóm này giảm 11,1% so với nền. Tác giả cũng ghi nhận sựthay đổi huyết áp trung bình và tần số tim thay đổi không đáng kể trong suốtcuộc phẫu thuật.

<i><b>1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam</b></i>

Năm 2020, tác giả Trần Thị Hồng Nhi <small>13</small> nghiên cứu về sự thay đổi CLT ướctính trên 54 người bệnh phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống tại Bệnh Viện ĐạiHọc Y Dược TPHCM cho thấy sau khi chuyển người bệnh từ tư thế nằm ngửasang nằm sấp thì cung lượng tim giảm từ 6,03 ± 0,99 lít/phút xuống 5,15 ± 0,78lít/phút (giảm 13,9%). Khi chuyển người bệnh từ tư thế nằm ngửa sang nằmsấp thì huyết áp trung bình giảm từ 80,8 ± 13,1 mmHg xuống 77,4 ± 11,5mmHg (giảm 4,2%), khi kết thúc phẫu thuật chuyển người bệnh từ tư thế nằmsấp sang tư thế nằm ngửa thì huyết áp trung bình tăng từ 75,4 ± 8,0 mmHg lên

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

80,1 ±7,4 mmHg (tăng 6,2%). Trong quá trình phẫu thuật, tần số tim, huyết áp,cung lượng tim ít thay đổi.

Năm 2020, tác giả Nguyễn Văn Minh <small>12</small> thực hiện nghiên cứu: “Đánh giáảnh hưởng lên huyết động đo bằng esCCO của truyền dịch keo so với dịch tinhthể cùng lúc gây tê tủy sống để mổ lấy thai”. Nghiên cứu so sánh hai nhóm:nhóm I được truyền 7 ml/kg dung dịch gelofusin cùng lúc GTTS trong 15 phútsau duy trì 100 ml/giờ dung dịch ringerfudine, nhóm II được truyền 15 ml/kgdung dịch ringerfudin cùng lúc GTTS trong 15 phút sau duy trì 100 ml/giờ dungdịch ringerfudine. Người bệnh được theo dõi 1 phút/1 lần trong 10 phút đầu, 5phút/1 lần cho đến hết cuộc mổ, 10 - 30 phút/1 lần ở phòng hồi tỉnh. Lấy số liệuở thời điểm: Tv: thời điểm lúc vào, Tt và Ts lần lượt là thời điểm trước và ngaysau GTTS, T1: thời điểm 1 phút sau GTTS - T180: thời điểm 180 phút sauGTTS. Kết quả ảnh hưởng lên huyết động đo bằng esCCO ghi nhận cung lượngtim ở nhóm dịch keo tăng hơn ở T2, T3, T5, T6, T8 (p<0,05), chỉ số tim ở nhómdịch keo tăng hơn ở T2, T5, T6, T8 (p<0,05), thể tích nhát bóp của hai nhómkhơng có sự khác biệt (p>0,05).

Năm 2021, Phan Thị Kim Vân<small>58</small> tiến hành nghiên cứu khảo sát cung lượngtim không xâm lấn liên tục trên người bệnh gây tê tủy sống. Nghiên cứu tiếnhành trên 31 người bệnh có độ tuổi trung bình là 41,5 ± 11,7 tuổi, có phân loạiASA I chiếm 77,4%. Cung lượng tim ước tính nền trong nghiên cứu này là 5,81± 1,27 lít/phút. Sau khi gây tê tủy sống, cung lượng tim giảm xuống 5,20 ± 1,11lít/phút (giảm 10,5%). Trong nghiên cứu này, cung lượng tim ước tính tăng saugây tê tủy sống, đạt giá trị lớn nhất tại thời điểm 3 phút sau gây tê tủy sống,trùng với thời điểm sau khi người bệnh đươc kê tư thế tán sỏi (cung lượng timước tính tăng từ 5,20 ± 1,11 lít/phút lên 6,13 ± 1,17 lít/phút, p < 0,05), sau đógiảm dần cho đến cuối cuộc mổ. Tương tự, chỉ số tim ước tính nền là 3,60 ±0,62 lít/phút/m<small>2</small> giảm xuống cịn 3,54 ± 0,57 lít/phút/m<small>2</small> sau khi gây tê tủy sống.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Chỉ số tim đạt giá trị lớn nhất là 3,80 ± 0,57 lít/phút/m² (tăng 5,5% so với giátrị nền và 7% so với thời điểm sau khi gây tê tủy sống) tại thời điểm 3 phút saugây tê tủy sống (p<0,05) tương đương với thời điểm đặt tư thế tán sỏi.

Tại Việt Nam, các đề tài nghiên cứu về cung lượng tim đã được thực hiệntrên các bệnh lý cần điều trị tích cực như sốc nhiễm khuẩn<small>39</small>, sốc mất máu, cácphẫu thuật phức tạp, biến đổi huyết động nhiều như phẫu thuật nội soi lồngngực, phẫu thuật tim hở và các đối tượng nguy cơ cao như người già, thaiphụ<small>11,12</small>. Các phẫu thuật được xem là nguy cơ thấp, ít xâm lấn chưa đặt ra chogây mê hồi sức những đòi hỏi về can thiệp tích cực trong q trình gây mê, vìvậy các nghiên cứu về cung lượng tim trên các loại phẫu thuật này cịn ít. Tưthế tán sỏi có thể tạo ra những thay đổi trên cung lượng tim vì vậy việc sử dụngthiết bị đo cung lượng tim không xâm lấn trở nên hữu ích vì có thêm mộtphương tiện theo dõi huyết động nhằm tăng tính an tồn của người bệnh. Vìvậy chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm hiểu sâu hơn và có thể ứng dụng đượchệ thống esCCO một cách rộng rãi hơn trong lĩnh vực của mình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>

<i><b>2.2.1. Dân số nghiên cứu</b></i>

Tất cả người bệnh phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi được gây mê toàndiện qua mặt nạ thanh quản

<i><b>2.2.2. Dân số chọn mẫu</b></i>

Tất cả người bệnh phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi được gây mê toàndiện qua mặt nạ thanh quản tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2023– đến tháng – 6/2023

<i><b>2.2.3. Phương pháp chọn mẫu</b></i>

<b>2.2.3.1. Tiêu chí nhận vào</b>

- Người bệnh có chỉ định phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi

- Nguời bệnh có tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ(American Society of Anesthesiologists – ASA) được đánh giá là I-III- Tuổi từ đủ 18 – 80.

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Người bệnh bị dị ứng hoặc có chống chỉ định với các thuốc trong nghiêncứu

- Người bệnh thay đổi phương pháp phẫu thuật- Người bệnh thay đổi phương pháp vô cảm

<b>2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 1/2023 – đếntháng – 6/2023

<b>2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu</b>

Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính theo cơng thức ước lượng một trung bìnhcho nghiên cứu trước sau:

n =^{2𝐶(1−𝑟)}

Trong đó:

C =

(𝑍

<small>𝛼2</small>

± 𝑍

_𝛽

)

²

Hệ số ảnh hưởng: ES =^𝑑<small>𝜎</small>Với: ɑ = 0,05 →

𝑍

<small>𝛼</small>

= 1,96, β =0,2 →

𝑍

_𝛽 = 0,842Từ đó ta tính được C = 7,85

Theo nghiên cứu của Jurgita Borodiciene <small>7</small> cung lượng tim ước tính sau khiđặt tư thế tán sỏi từ 6,2 ± 1,8 lít/phút tăng lên 6,9 ± 1,8 lít/phút

ES =^6,9−6,2

<small>1,8</small> = 0,3888

r là hệ số tương quan của hai đo lường, giả định là r = 0,6

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Thay vào công thức tính được n = 41,5Chọn cỡ mẫu 50 người bệnh

- Tình trạng thể chất theo ASA- Bệnh lý kèm theo

<i><b>2.5.4. Biến số kiểm soát</b></i>

- Lượng dịch truyền

- Sử dụng thuốc vận mạch- Tổng liều vận mạch sử dụng- Thời gian phẫu thuật

- Thời gian gây mê

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<i><b>2.5.5. Định nghĩa biến số theo các tiêu chí đánh giá</b></i>

- Tuổi: biến định lượng, đơn vị (năm).- Giới: biến định tính nhị giá (nam/nữ).- Cân nặng: biến định lượng, đơn vị (kg).- Chiều cao: biến định lượng, đơn vị (cm).

- Tình trạng thể chất theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kì (American Society ofAnesthesiologists – ASA) ⁴⁰: thang điểm đánh giá nguy cơ phẫu thuậttheo Hiệp hội gây mê Hoa Kì (2020), là biến thứ tự, phân loại theo tứ tựtừ I đến VI. Trong nghiên cứu này chỉ chọn người bệnh có phân loại ASAI, II hoặc III.

- Tổng lượng dịch truyền: biến định lượng, đơn vị (mL).

- Sử dụng thuốc vận mạch: là biến số thứ tự gồm các giá trị như không,phenylephrine, ephedrine, adrenaline.

- Tổng lượng thuốc co mạch sử dụng: là biến định lượng. Đơn vị: mg(đối với ephedrine và adrenaline), µg (đối với phenylephrine).

- Cung lượng tim ước tính tại các thời điểm: là các biến số định lượng,đơn vị (L/ph).

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

- Chỉ số tim ước tính tại các thời điểm: là các biến số định lượng, đơn vị(L/ph/m2 da)

- Huyết áp trung bình tại các thời điểm: là các biến số định lượng, đơn vị(mmHg).

- Tần số tim tại các thời điểm: là các biến số định lượng, đơn vị (lần/phút).- Thể tích nhát bóp ước tính tại các thời điểm: là các biến số định lượng,

đơn vị (mL)

<b>2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu</b>

Tất cả số liệu sẽ được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu trong các phiếu thuthập số liệu đã được soạn sẵn.

Các số liệu thu thập được sẽ được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1.

<b>2.7. Quy trình nghiên cứu</b>

<i><b>2.7.1. Chuẩn bị người bệnh</b></i>

Người bệnh sẽ được khám và đánh giá tiền mê trước mổ, phân độ ASA.

<i><b>2.7.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ</b></i>

Bảng thu thập số liệu.

Phương tiện và thuốc dùng trong gây mê hồi sức.

Phương tiện và máy theo dõi như monitor đo esCCO (Nihon Kohden), điệncực ECG, độ bão hòa oxy theo mạch nẩy (SpO2), huyết áp không xâm lấn, áplực CO2 cuối kì thở ra (EtCO2).

<i><b>2.7.3. Các bước tiến hành</b></i>

Người bệnh thỏa tiêu chí chọn vào sẽ được nghiên cứu viên cung cấp thôngtin và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu trước khi vào phòng mổ. Người bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

sẽ được khám tiền mê bởi bác sĩ gây mê hồi sức theo quy trình kỹ thuật củaBệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Nhập thông tin của người bệnh vào máy monitor (chiều cao, cân nặng, giớivà tuổi, tuổi nhập theo ngày tháng năm sinh). Gắn các điện cực ECG, thốngnhất hiển thị đạo trình DII trên tồn bộ người bệnh trong nghiên cứu, biên độsóng chế độ tự động. Gắn đầu đo SpO2 vàđảm bảo sóng ổn định. Đeo băng đoNIBP vào cánh tay người bệnh ngược bên SpO2 và đo huyết áp định kì 5 phútmột lần. Chọn khu vực esCCO chỉnh chế độ CAL SETTING trên monitor vềbiểu tượng NIBP. Khi hiệu chuẩn hoàn tất thành cơng, thơng điệp “Calcompleted” (“Hiệu chuẩn hồn tất”) xuất hiện và việc đo esCCO bắt đầu.

Người bệnh được thở oxy 3 phút trước khởi mê với lưu lượng khí mới 10lít/phút (FiO2 100%). Ghi nhận các thông số huyết động T0 khi tín hiệu tốt(màu xanh lá) – thời điểm T0, gồm esCCO, esCCI, esSV, esSVI, tần số tim,huyết áp trung bình (HATB), SpO2.

Người bệnh được khởi mê bằng tiêm tĩnh mạch chậm gồm 2 mcg/kgfentanyl, và propofol 2 mg/kg, đối với những người bệnh trên 60 tuổi, liềuPropofol sẽ được chích chậm, dị liều. Tại thời điểm này ghi nhận thời gian bắtđầu gây mê. Sau đó, tiến hành đặt mặt nạ thanh quản iGel, thơng khí cơ học vớithể tích thường lưu 6-8 mL/kg cân nặng lí tưởng, tần số 12-16 lần/phút, FiO240%, PEEP 5 cmH2O với lưu lượng khí mới 6L/phút và nồng độ Sevoflurane2%. Sau khi đặt mặt nạ thanh quản được 3 phút, ghi nhận các thông số huyếtđộng – thời điểm T1. Điều chỉnh lưu lượng khí mới cịn 2L/phút, FiO2 40%.Người bệnh được kê tư thế ngay sau đó, ghi nhận các thơng số huyết động –thời điểm T2. Sau khi bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên và kỹ thuật viên gây mêhoàn thành checklist ghi nhận thời điểm bắt đầu phẫu thuật, các thông số huyếtđộng – thời điểm T3.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Kết thúc phẫu thuật, ghi nhận thời gian phẫu thuật, các thông số huyết động– thời điểm T4. Tại thời điểm người bệnh đưa về tư thế nằm ngửa, ghi nhận cácthông số huyết động – thời điểm T5. Ghi nhận tổng liều thuốc co mạch sử dụng,tổng lượng dịch truyền trong phẫu thuật. Sau đó ngưng cung cấp thuốc mê vàcài đặt lưu lượng khí mới 8 L/phút với FiO2 100% và ghi nhận thời gian gâymê.

<b>2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu</b>

Các số liệu thu thập được sẽ được phân tích bằng phần mềm Stata.

Các phân tích thống kê đơn biến được thực hiện để mô tả các đặc điểm nềncủa mẫu nghiên cứu. Các biến định tính được trình bày bởi tần suất và tỉ lệ phầntrăm. Các biến định lượng sẽ được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn(TB ± ĐLC) đối với phân phối chuẩn hoặc trình bày bằng trung vị và khoảngtứ phân vị nếu khơng có phân phối chuẩn.

So sánh sự thay đổi cung lượng tim ước tính tại thời điểm trước và sau khithay đổi tư thế bằng phép kiểm t bắt cặp nếu có phân phối chuẩn hoặc phépkiểm Wilcoxon nếu khơng có phân phối chuẩn. Khác biệt có ý nghĩa thống kêkhi p < 0,05.

<b>2.9. Đạo đức trong nghiên cứu</b>

Người bệnh khi tham gia nghiên cứu sẽ được thông tin, giải thích rõ ràng vềnghiên cứu và tự nguyện ký vào bản đồng thuận khi đồng ý tham gia nghiêncứu. Mọi thông tin liên quan đến người bệnh sẽ được bảo mật an toàn tuyệt đốivà chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Khơng có sự phân biệt đốixử giữa những người bệnh tham gia nghiên cứu và người bệnh không tham gianghiên cứu. Đề cương nghiên cứu đã được trình lên Hội đồng Y Đức Đại họcY Dược Thành phố Hồ Chí Minh (mã số 22705 – ĐHYD) và Hội đồng Khoahọc Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Chương 3: KẾT QUẢ</b>

Trong thời gian từ tháng 01/2023 đến tháng 06/2023, chúng tôi đã thực hiệnnghiên cứu trên 50 người bệnh nhân phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi tạikhoa gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định theo lưu đồ sau:

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu

Người bệnh được đưa vào nghiên cứu (n = 50)

Phân tích số liệu (n = 50)

Tại phòng mổ, NB được gắn monitor theo dõi.

Hiệu chỉnh esCCO. Đo M, HA, SpO2, esCCO, esCCI, esSV, esSVI (T0)Tiến hành gây mê qua mặt nạ thanh quản

Tiến hành kê tư thế, bắt đầu phẫu thuật. Đo M, HA, SpO2, esCCO,esCCI, esSV, esSVI lần lượt tại các thời điểm T1 – T3

Tại thời điểm kết thúc phẫu thuật, đưa người bệnh về tư thế banđầu. Đo M, HA, SpO2, esCCO, esCCI, esSV, esSVI lần lượt tại các

thời điểm T4 và T5

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>3.1. Đặc điểm chung của người bệnh tham gia nghiên cứu</b>

<i><b>3.1.1. Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu</b></i>

Trong 50 người bệnh tham gia nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ(54,8% và 45,2%), độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 55,1 ± 11,3 tuổi,với các đặc điểm như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Nhận xét: Người bệnh từ 40 đến dưới 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (50%),từ 60 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ 38% và người bệnh dưới 40 tuổi chiếm 12%. Phầnlớn người bệnh thuộc nhóm ASA II (52%) hai nhóm ASA I và ASA III có tỷlệ tương đương 24%. Người bệnh có cân nặng trung bình là 57,5 ± 5,4 kg vàchiều cao trung bình là 160,4 ± 6,9cm. Phần lớn người bệnh có BMI trong giớihạn bình thường (92%).

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý nội khoa kèm theo

<i><b>Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh kèm theo thường gặp nhất</b></i>

là tăng huyết áp (15 trường hợp, chiếm tỉ lệ 30%). Bệnh tim thiếu máu cục bộmạn gặp ở 2 trường hợp, chiếm tỉ lệ 4%. Đái tháo đường gặp ở 5 trường hợp(10%). Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận các bệnh kèm theo khác như bệnhphổi mạn tính, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn.

<i><b>3.1.2. Đặc điểm người bệnh liên quan đến gây mê hồi sức và phẫu thuật</b></i>

Trong 50 người bệnh tham gia nghiên cứu, khơng có người bệnh cần sử dụngthuốc vận mạch

</div>