khảo sát sự xâm lấn khoang lymphô mạch máu trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.67 MB, 90 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---ĐẶNG MINH KHOA

KHẢO SÁT SỰ XÂM LẤNKHOANG LYMPHÔ-MẠCH MÁU

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯCỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---oOo---THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH – 2023

ĐẶNG MINH KHOA

KHẢO SÁT SỰ XÂM LẤNKHOANG LYMPHÔ-MẠCH MÁU

TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯCỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: NT 62 72 23 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS.BS TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH

2. TS.BS DƯƠNG THANH TÚ

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệuvà dữ liệu trong bài nghiên cứu này là trung thực và chưa được công bố trongbất kỳ bài báo cáo khoa học nào.

Tác giả luận văn

ĐẶNG MINH KHOA

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 4

1.1. Tổng quan về ung thư cổ tử cung ... 4

1.2. Đánh giá giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần... 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 24

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 24

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 24

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 24

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 25

2.5. Định nghĩa biến số ... 25

2.6. Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu ... 27

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 28

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ... 37

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 38

3.1. Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ... 38

3.2. Tình trạng xâm lấn khoang lymphơ – mạch máu ... 40

3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật ... 42

3.4. Phân tầng nguy cơ và phương pháp điều trị bổ túc ... 49

3.5. Các yếu tố tiên lượng tình trạng di căn hạch ... 51

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 53

4.1. Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ... 53

4.2. Tình trạng xâm lấn khoang lymphơ – mạch máu ... 57

4.3. Phân nhóm nguy cơ sau phẫu thuật và điều trị bổ túc ... 64

4.4. Hạn chế của nghiên cứu ... 66

KẾT LUẬN ... 67

KIẾN NGHỊ ... 68TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNHPHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT

CAP College of American Pathologists Hiệp hội Các Nhà GiảiPhẫu Bệnh Hoa Kỳ

CT-scan Computed Tomography scan Chụp cắt lớp vi tính

tồn cầu

ngườiIARC International Agency for Research

SEER The Surveillance, Epidemiology,and End Results

Chương trình Giám sát,Dịch tễ học và Kết quả (củaViện Ung thư Quốc gia HoaKỳ)

Xâm nhiễm dạng vi nang,kéo dài và phân mảnhPNI Peripheral nerve invasion Xâm lấn quanh thần kinh

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng phân loại nguy cơ HPV ... 6

Bảng 1.2: Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018 ... 11

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Sedlis dùng để chẩn đốn nguy cơ trung bình ... 14

Bảng 2.1: Bảng biến số phụ thuộc ... 25

Bảng 2.2: Bảng biến số độc lập ... 25

Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm giai đoạn trước và sau phẫu thuật ... 39

Bảng 3.2: LVSI và các đặc điểm liên quan ... 40

Bảng 3.3: Mối liên hệ giữa LVSI và các yếu tố liên quan ... 42

Bảng 3.4: Đặc điểm LVSI và kiểu hình Silva ... 42

Bảng 3.5: Kiểu hình Silva và tình trạng di căn hạch ... 44

Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại mô học của bướu ... 45

Bảng 3.7: Tình trạng xâm lấn chu cung ở các mẫu nghiên cứu ... 47

Bảng 3.8: Tình trạng xâm đoạn dưới thân tử cung ở các mẫu nghiên cứu .... 47

Bảng 3.9: Tình trạng di căn hạch sau phẫu thuật ... 48

Bảng 3.10: Đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh ... 48

Bảng 3.11: Tình trạng diện cắt sau phẫu thuật ... 48

Bảng 3.12: Các phương pháp điều trị bổ túc theo mức độ nguy cơ ... 50

Bảng 3.13: Tình trạng di căn hạch và các yếu tố liên quan ... 51

Bảng 4.1: Phân nhóm giai đoạn trước phẫu thuật trong các nghiên cứu ... 55

Bảng 4.2: Tỷ lệ LVSI trong các nghiên cứu ... 59

Bảng 4.3: Đặc điểm LVSI và kiểu hình Silva ... 63

Bảng 4.4: So sánh về kiểu hình Silva và tình trạng di căn hạch giữa các nghiêncứu ... 64

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ... 38

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các bệnh lý nội khoa của các mẫu nghiên cứu ... 39

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tình trạng LVSI của các mẫu nghiên cứu ... 40

Biểu đồ 3.4: Phân bố về kiểu hình Silva ... 43

Biểu đồ 3.5: Phân nhóm kích thước bướu ... 45

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ grad mô học của mẫu nghiên cứu ... 46

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung của bướu... 46

Biểu đồ 3.8: Phân tầng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ... 49

Biểu đồ 3.9: Chỉ định điều trị bổ túc sau phẫu thuật... 50

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Xuất độ và tử suất các ung thư ở nữ giới theo GLOBOCAN 2020 .. 5

Hình 1.2: Ung thư có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở phụ nữ tại các quốc gia ... 5

Hình 1.3: Tóm tắt hoạt động của gen E6 và E7 11. ... 7

Hình 1.4: Hình ảnh LVSI. (A) Hình ảnh LVSI khu trú. ... 20

Hình 1.5: Các xảo tượng có thể dẫn đến tình trạng dương tính giả LVSI.. .... 21

Hình 2.1: Hình ảnh các lọ bệnh phẩm đến khoa Giải Phẫu Bệnh... 28

Hình 2.2: Hình ảnh bệnh phẩm sau khi được định hướng ... 29

Hình 2.3: Hình ảnh hạch chậu sau khi được xử lý ... 29

Hình 2.4: Hình ảnh xử lý bệnh phẩm cắt tử cung ... 30

Hình 2.5: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý chu cung và tai vịi ... 31

Hình 2.6: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý túi cùng và diện cắt âm đạo .... 32

Hình 2.7: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý thân tử cung (1) ... 32

Hình 2.8: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý thân tử cung (2) ... 33

Hình 2.9: Hình ảnh minh họa quá trình xử lý cổ tử cung ... 34

Hình 2.10: Hình âm xâm nhiễm khoang lymphơ mạch máu 65. ... 36

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

MỞ ĐẦU

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ haitrong các ung thư phụ khoa tại Việt Nam và chiếm 2,3% tổng số ca ung thưmới mắc năm 2020 theo số liệu của GLOBOCAN tại Việt Nam. Tỷ lệ mới mắcmỗi năm đã giảm nhiều so với những năm đầu của thế kỷ 21, xuất phát từ cácnỗ lực và hiệu quả trong việc tầm sốt cũng như tiêm chủng vắc xin phịng ngừaHPV. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong lại không cải thiện sau nhiều thập kỷ phát triểncủa y học. Hiện tại, ung thư cổ tử cung vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ởnhững phụ nữ trong độ tuổi 20 – 39 1.

Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm (giai đoạn IB1, IB2, IIA1) là bệnh có tiênlượng tốt về lâu dài nếu được điều trị đúng mức, với tỷ lệ sống cịn tồn bộ sau5 năm từ 70 – 90%. Phương pháp điều trị trong các trường hợp này là phẫuthuật, có hay khơng kèm theo điều trị bổ túc sau phẫu thuật 2. Chỉ định điều trịbổ túc sau phẫu thuật phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.Người bệnh được cho là ở nhóm nguy cơ cao nếu có 1 trong các yếu tố sau: (1)diện cắt phẫu thuật dương tính, (2) bướu xâm lấn chu cung và (3) có hạch dicăn 2. Các yếu tố dùng để đánh giá nguy cơ trung bình, bao gồm (1) tình trạngxâm lấn khoang lymphô - mạch máu (Lymphovascular invasion – LVSI), (2)mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung của bướu và (3) kích thước bướu 2.

Như vậy, việc đánh giá nguy cơ trung bình sau phẫu thuật phụ thuộc nhiềuvào tình trạng LVSI của người bệnh. Ngoài ra, để đánh giá LVSI một cáchthường quy và chính xác, cần có quy trình xử lý bệnh phẩm đúng mức. Từ tháng03/2022, bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh đã cải thiện quy trìnhcắt bệnh phẩm để có thể triển khai việc đọc thường quy tình trạng LVSI và ghinhận các kết quả trong báo cáo giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Đây là một bướctiến lớn trong việc cải thiện hiệu quả điều trị cho người bệnh ung thư cổ tử cung

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

kết về LVSI tại bệnh viện, cũng như chưa có các nghiên cứu khảo sát tình trạngLVSI ở người bệnh ung thư cổ tử cung trong nước. Vì vậy, nhằm trả lời câuhỏi “tỷ lệ người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có sự xâm lấn khoangmạch máu lymphơ là bao nhiêu và có đặc điểm như thế nào ? ”, chúng tôi quyếtđịnh thực hiện đề tài nghiên cứu :”Khảo sát sự xâm lấn khoang lymphô-mạchmáu trên người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm”.

Với câu hỏi nghiên cứu như trên, chúng tơi có các mục tiêu nghiên cứu nhưsau:

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ có tình trạng xâm lấn khoang lymphơ-mạch máu ở ngườibệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm.

2. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và đặc điểm giải phẫu bệnh liên quanđến tình trạng xâm lấn khoang lymphơ-mạch máu của nhóm người bệnh ungthư cổ tử cung giai đoạn sớm.

3. Xác định tỷ lệ người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có yếu tốnguy cơ thấp, yếu tố nguy cơ trung bình và yếu tố nguy cơ cao.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về ung thư cổ tử cung

1.1.1. Dịch tễ học

Theo số liệu của dự án “Ghi nhận ung thư toàn cầu” (Globocan) của Cơ QuanQuốc Tế Nghiên Cứu Ung Thư (International Agency for Research on Cancer- IARC) cơng bố năm 2020, trên tồn thế giới ghi nhận 604.127 ca ung thư cổtử cung mới mắc, đứng hàng thứ 7 trong số các loại ung thư thường gặp và gâytử vong cho hơn 341.831 người bệnh, trong đó 84% số ca mới mắc đến từ cácquốc gia có nguồn lực kém, ở nơi các chiến lược tầm soát chưa được ban hànhvà độ phủ vắc xin HPV còn thấp 3. Về tỷ lệ tử vong, ung thư cổ tử cung đứnghàng thứ 8 trong số các ung thư gây tử vong nhiều nhất (hình 1.1 và 1.2). TạiViệt Nam ung thư cổ tử cung từ vị trí là ung thư thường gặp thứ 2 ở phụ nữ vàonăm 2000, hiện đã khơng cịn là một trong năm bệnh lý ung thư thường gặpnhất ở phụ nữ (5 bệnh ung thư thường gặp ở phụ nữ, bao gồm: vú, phổi, đạitrực tràng, dạ dày, gan). Điều này đến từ các nỗ lực trong các chính sách về vấnđề tầm soát ung thư cổ tử cung cũng như các cố gắng nhằm tăng độ phủ củavắc xin HPV 4. Tuy nhiên, các nỗ lực về quản lý ung thư cổ tử cung vẫn cầnđược đặt ra khi tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của ung thư cổ tử cung vẫn đứngvị trí thứ 12 trong số các ung thư, và là ung thư phụ khoa thường gặp thứ 2 ởphụ nữ khi chỉ đứng sau ung thư thân tử cung với 4.132 ca mới được chẩn đoánvà khoảng 2100 trường hợp tử vong năm 2020 5.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Hình 1.1: Xuất độ và tử suất các ung thư theo GLOBOCAN 2020

Hình 1.2: Ung thư có tỷ lệ mới mắc cao nhất ở phụ nữ tại các quốc gia

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh

Mối liên quan giữa ung thư cổ tử cung và các đặc điểm tình dục được cácnhà khoa học phát hiện ra cách đây hơn 100 năm, nhưng các bằng chứng đểchứng minh HPV là nguyên nhân của ung thư cổ tử cung chỉ được xác nhận khicác phương pháp tìm kiếm HPV DNA ra đời vào năm 1980. Kể từ đó cơ chế

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

gây bệnh của HPV ngày càng được hiểu rõ và làm nền tảng cho các phát triểntheo sau của tầm soát và vắc xin 6.

Vi-rút gây bướu nhú ở người (Human Papillomavirus - HPV) là một loại

vi-rút có cấu trúc di truyền DNA, khơng có vỏ bọc, thuộc họ Papilomaviridae,

thường xâm nhập và tác động vào da hay niêm mạc. Nhiễm HPV có thể là mộtsự lây nhiễm thoáng qua do khả năng đào thải vi-rút của hệ miễn dịch, vì vậyphần lớn người bệnh có thể khơng có triệu chứng lâm sàng. Một số tình huốngkhác, sau khi nhiễm HPV, người nhiễm lại có khả năng bị nhiễm dai dẳng vàsau đó diễn tiến tới các tổn thương thực thể tiền ung, ung thư. Yếu tố quan trọnggiải thích tình trạng sinh ung ở một bộ phận nhỏ người phụ nữ bị nhiễm là loạiHPV. Với hơn 200 loại HPV đã được xác định, trong đó có hơn 40 loại HPVthường gây bệnh ở vùng niệu dục. HPV được phân thành 2 nhóm nguy cơ lớndựa vào khả năng sinh ung của vi-rút: (bảng 1.1) (1) nhóm HPV nguy cơ caovà (2) nhóm HPV nguy cơ thấp.

Bảng 1.1: Bảng phân loại nguy cơ HPV

Phân tầng nguy cơ HPV Loại HPV

Nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,73, 82

Có khả năng là nguy cơ cao 26, 53, 66

Nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108Nguy cơ không xác định 34, 57, 83

Các loại HPV nguy cơ thấp, như loại 6 và 11, sẽ gây ra tình trạng như bướunhú lành tính như bệnh sùi mào gà ở đường sinh dục. Ngược lại, các nhóm HPVnguy cơ cao, như HPV nhóm 16 và nhóm 18 sẽ gây nên các tổn thương tiềnung và ung thư. Các nghiên cứu quốc tế được thực hiện ở đa quốc gia đã pháthiện được DNA của HPV loại nguy cơ cao trong hơn 85% các tổn thương áctính ở cổ tử cung 7. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tể của HPV cũng chothấy khơng có sự khác biệt so với thế giới 8. Vị trí thường bị tác động bởi HPV

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

ở cổ tử cung là các tế bào chuyển sản ở vùng chuyển tiếp. Nguyên nhân là dothiếu sự ổn định trong cấu trúc di truyền của các tế bào đang trong quá trìnhchuyển sản 9,10. HPV thâm nhập vào tế bào đáy khi có những vết nứt trên bềmặt biểu mơ.

Hình 1.3: Tóm tắt hoạt động của gen E6 và E7 11.

Cơ chế sinh học phân tử của HPV được tóm tắt qua hình 1.3. Đầu tiên, HPVsẽ gắn vào các thụ thể trên bề mặt tế bào và sau đó vào tế bào thơng qua cơ chếnhập bào (endocytosis). DNA của HPV được phiên mã và dịch mã, tạo ra cácprotein có vai trị khác nhau. Bộ gen của HPV gồm 7 gen biểu hiện sớm được

đặt tên E1 - E7 và 2 gen biểu hiện muộn được đặt tên là L1, L2. Trong số cácgen, gen E6 và E7 quyết định đặt tính sinh ung của HPV, các gen cịn lại quyết

định q trình tái sinh sản và lây nhiễm của HPV. Các protein được sản xuất

bởi gen E6 sẽ gắn với protein p53 và kích hoạt sự thối giáng của protein p53

thơng qua các hệ thống tiêu hủy protein. Đối với tế bào bình thường, p53 có vaitrị nhận diện các tổn thương DNA và gây ra sự chết tế bào cho các tế bào chứacác đột biến bất thường. Như vậy, protein E6 là cơ sở tạo ra sự tích lũy các tế

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Retinoblastoma (pRb). pRb là một protein điều hịa q trình nhân đơi của tếbào. Sự bất hoạt của pRb là tiền đề cho sự tân sinh mất kiểm soát của tế bào 12.Đây là các cơ sở sinh ung của HPV. Ngoài loại HPV, các yếu tố nguy cơkhác như suy giảm miễn dịch, đa sản, hút thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thaicũng được chứng minh làm tăng nguy cơ bị ung thư cổ tử cung 13-16. Hình 1.3bên dưới tóm tắt q trình sinh ung của gen E6 và E7 trong quá trình tương táccủa HPV và tế bào chủ thể.

1.1.3. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung1.1.3.1 Các tình huống lâm sàng

Hiện tại với các khuyến cáo tầm soát rộng rãi, phần lớn các chẩn đoán ungthư cổ tử cung ở giai đoạn sớm đến từ việc tầm sốt những phụ nữ khơng triệuchứng. Ở các giai đoạn trễ hơn khi khối bướu lớn, người bệnh có thể đến khámvì xuất huyết âm đạo bất thường như xuất huyết giữa chu kỳ, sau mãn kinh vàsau quan hệ. Ở giai đoạn bướu đã xâm lấn vào các cấu trúc lân cận, các triệuchứng như đau lưng (do bướu xâm lấn vào đám rối thần kinh vùng cùng cụt)hoặc dò dịch phân, nước tiểu qua âm đạo (bướu xâm lấn trực tràng và bàngquang) thường là lý do khiến người bệnh đến khám. Tam chứng bi thảm baogồm phù chân, đau thắt lưng và vô niệu thường xảy ra ở những người bệnh giaiđoạn này. Các số liệu từ thống kê của SEER năm 2022 tại Mỹ cho thấy, khoảng44% trường hợp đến khám trong giai đoạn bệnh còn khu trú, 34% trường hợpđược chẩn đốn có hạch vùng di căn tại thời điểm nhập viện và 15% trườnghợp có di căn xa tại thời điểm khám lần đầu tiên 1. Ngoài ra, khi khai thác bệnhsử, cần chú ý các yếu tố liên quan đến hoạt động tình dục do người bệnh có thểnhiễm các tác nhân khác như HIV. Nhiễm HIV là một yếu tố tiên lượng, bởi vìtrong cùng một giai đoạn, những phụ nữ có tình trạng suy giảm miễn dịchthường có tiên lượng sống kém hơn những phụ nữ có miễn dịch bình thường

17.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Các tình huống bướu rõ trên lâm sàng, việc sinh thiết để có giải phẫu bệnhcó thể được thực hiện bằng kềm bấm. Khi sinh thiết cần chú ý sinh thiết vùngrìa bướu thay vì vùng trung tâm, vùng trung tâm chứa nhiều mô hoại tử màkhông chứa mô bướu có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đốn. Ngồi ra, việc sinh thiếtở ngoại vi bướu sẽ giúp lấy được mơ đệm cổ tử cung, qua đó có thể đánh giáđược tình trạng ung thư tại chỗ hoặc xâm nhiễm của khối bướu 18. Trong cáctình huống khơng thấy bướu trên lâm sàng nhưng nghi ngờ qua thăm khám, domật độ sượng của cổ tử cung hoặc kết quả bất thường của xét nghiệm phết tếbào cổ tử cung, soi cổ tử cung có thể được thực hiện để hỗ trợ quá trình lấybệnh phẩm. Máy soi cổ tử cung với hệ thống thị kính có thể giúp nhà lâm sàngnhìn được các tổn thương với một khoảng cách gần hơn, do đó có thể xác địnhcác vùng chuyển sản và các cấu trúc thực thể rõ ràng hơn để hỗ trợ cho việcsinh thiết. Ngồi ra, a-xít axetic 3% có thể được dùng để hỗ trợ q trình sinhthiết. Dưới tác dụng của a-xít, các tổn thương tiền ung sẽ bắt màu trắng, qua đóđịnh hướng được vị trí sinh thiết. Ngồi ra trong các tình huống khơng thấy rõbướu trên lâm sàng, việc sinh thiết nhiều vị trí sẽ giúp tăng khả năng phát hiệntổn thương ác tính 19.

1.1.3.2 Vai trị của các cận lâm sàng

Cơng thức máu là một xét nghiệm có nhiều giá trị trong việc tiên lượng ngườibệnh ung thư cổ tử cung. Do một bộ phận người bệnh ung thư cổ tử cung cótriệu chứng xuất huyết âm đạo, nên việc đánh giá mức độ thiếu máu là cần thiết.Các nghiên cứu cho thấy nồng độ Hgb thấp trước khi điều trị có thể dẫn đếnkết cục xấu hơn khi so sánh với những người bệnh có nồng độ Hgb bình thường

20,21. Tiểu cầu tăng cao cũng là một yếu tố tiên lượng xấu. Trong nghiên cứucủa Rodriguez và cộng sự, kết quả cho thấy, tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở nhữngphụ nữ có số lượng tiểu cầu cao hơn 300.000 tế bào/mm3 là 65% (so với 84%ở nhóm cịn lại) 22. Các xét nghiệm về chức năng gan thận cũng cần được theodõi để đánh giá trong các trường hợp cần hóa xạ trị.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình ảnh học có giá trị cao trong chẩn đốn hạch di căn và đánh giá bướu vềkích thước, mức độ xâm lấn. Các phương tiện thường được dùng trên lâm sànglà chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography scan - CTscan), chụp cộnghưởng từ (Magnetic Resonance Imgaging - MRI) và chụp cắt lớp phát xạpositron (Positron Emission Tomography - PET). Theo khuyến cáo của NCCN,CT-scan được chỉ định để đánh giá kích thước cũng như tìm hạch di căn ở giaiđoạn IB trở lên 2. Tuy nhiên khi lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn, ta cầnđánh giá chính xác kích thước và mức độ xâm lấn. Trong trường hợp này, MRIthường được cân nhắc do khả năng tối ưu hóa việc đánh giá mơ mềm 23. PET-CT ứng dụng các đồng vị phóng xạ để đánh giá cấu trúc và chức năng của hạchnghi ngờ trên hình ảnh. Các nghiên cứu cho thấy PET-CT có giá trị cao hơn vềđộ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch vùng, di căn xa khi so sánhvới MRI và CT thông thường 24. Như vậy, trong các tình huống này, PET-CTnên được cân nhắc.

1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư được xếp giai đoạn chủ yếu dựa vào lâmsàng, chủ yếu dựa vào quá trình thăm khám phụ khoa và tham khảo kết quả củacác phương tiện hình ảnh. Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn của Hội sản phụkhoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO)được xem là tiêu chuẩn và được áp dụng cho mọi loại mô học. Phiên bản FIGO2018 là phiên bản mới nhất về xếp giai đoạn trong ung thư cổ tử cung, phiênbản này có nhiều thay đổi lớn so với phiên bản năm 2009 25. LVSI là một yếutố tiên lượng quan trọng trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm, tuy nhiên hiệntại tình trạng LVSI dương tính cũng khơng làm thay đổi xếp giai đoạn củaFIGO. Nguyên nhân được cho là do tính chủ quan trong quá trình đọc kết quảgiải phẫu bệnh cũng như thiếu sự thống nhất giữa các tiêu chuẩn chẩn đoánLVSI 2.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Bảng 1.2: Phân giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO 2018

Giai đoạn bệnh Mô tả

I Các tổn thương khu trú ở cổ tử cung

IA Các tổn thương được chẩn đoán ở mức độ vi thể với mức độ xâm lấn< 5mm

IA1 Mức độ xâm lấn mô liên kết cổ tử cung < 3mm

IA2 Mức độ xâm lấn mô liên kết cổ tử cung ≥ 3 mm và < 5mm

IB Tổn thương khu trú ở cổ tử cung nhưng mức độ xâm lấn sâu ≥ 5mmIB1 Kích thước lớn nhất của bướu < 2cm

IB2 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 2cm và < 4cmIB3 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 4cm

II Tổn thương xâm lấn khỏi tử cung như chưa đến 1/3 dưới âm đạo vàvách chậu

IIA Tổn thương khu trú ở 2/3 trên âm đạo và chưa xâm lấn chu cungIIA1 Kích thước lớn nhất của bướu < 4cm

IIA2 Kích thước lớn nhất của bướu ≥ 4cm

IIB Tổn thương xâm lấn chu cung nhưng chưa đến vách chậu

III Bướu xâm lấn 1/3 dưới âm đạo và/hoặc vách chậu và/hoặc gây thậnứ nước hoặc thận mất chức năng và/hoặc di căn hạch chậu và/hoặcdi căn hạch cạnh động mạch chủ bụng

IIIA Bướu xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn vách chậu

IIIB Bướu xâm lấn tới vách chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc thận mấtchức năng (trừ khi xác định do nguyên nhân khác)

IIIC Di căn hạch chậu và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng, bất kểkích thước và độ xâm lấn của bướu nguyên phát

IIIC1 Chỉ di căn hạch chậu

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

IVB Di căn xa.

1.1.5. Điều trị ung thư cổ tử cung

Điều trị ung thư cổ tử cung là điều trị đa mô thức. Quyết định phương phápđiều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tổng trạng người bệnh, mong muốnbảo tồn chức năng sinh sản nhưng quan trọng nhất vẫn là giai đoạn bệnh. Theokhuyến cáo của NCCN cập nhật năm 2022, ở các giai đoạn IA1, IA2, IB1, IB2,việc bảo tồn chức năng sinh sản có thể được đặt ra, trong trường hợp ngườibệnh có mong muốn. Các biện pháp được lựa chọn bao gồm: (1) khoét chóp cổtử cung hoặc (2) cắt cổ tử cung tận gốc (có thể đi kèm với nạo hạch chậu haibên).

Tình trạng LVSI là một trong những yếu tố quyết định khả năng điều trị bảotồn cho người bệnh ung thư cổ tử cung. Cụ thể, trong giai đoạn IA1 nếu khơngghi nhận tình trạng LVSI, người bệnh có thể được điều trị triệt để thơng quakht chóp cổ tử cung, ngược lại nếu trong các trường hợp LVSI dương tính,việc điều trị bảo tồn vẫn có thể được đặt ra nhưng với mức độ can thiệp nhiềuhơn đáng kể như cắt cổ tử cung tận gốc và nạo hạch chậu 2 bên (thay vì chỉkht chóp). Nếu người bệnh khơng có nhu cầu bảo tồn chức năng sinh sản, cắttử cung đơn giản (dành cho giai đoạn IA1 khơng có LVSI) hoặc cắt tử cung tậngốc biến đổi kèm nạo hạch chậu là điều trị tiêu chuẩn (áp dụng cho giai đoạnIA1 có LVSI dương tính, IA2, IB1, IB2 và cả giai đoạn IIA1).

Bên cạnh phẫu trị, xạ trị cũng là một biện pháp có thể được lựa chọn chongười bệnh ung thư giai đoạn sớm, khi hiệu quả của 2 mô thức là như nhautrong các nghiên cứu đối đầu 26,27. Ở các trường hợp ung thư giai đoạn sớm,việc lựa chọn mô thức để điều trị giữa các tình huống khác nhau tùy thuộc vàokinh nghiệm của nhà lâm sàng. Với phẫu thuật, người bệnh sẽ có kết quả giảiphẫu bệnh sau mổ giúp bác sĩ điều trị có bằng chứng để quyết định việc điềutrị bổ túc, mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh. Tuy nhiên với cách làm

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

này, khả năng sẽ mang lại tác dụng phụ nhiều hơn do phối hợp nhiều mô thứcđiều trị. Với xạ trị triệt để, người bệnh tránh được việc phối hợp nhiều mô thứcđiều trị nhưng đổi lại là nguy cơ suy buồng trứng sau xạ. Với tổng liều từ 20 -35Gy nguy cơ suy buồng trứng là khoảng 22% và khi tổng liều > 35 Gy nguycơ suy buồng trứng là khoảng 32% 28. Như vậy ở các người bệnh cần giữ lạichức năng buồng trứng, việc lựa chọn phẫu thuật chuyển vị buồng trứng sẽ cầnđược cân nhắc và thảo luận cùng người bệnh trước khi điều trị.

Ở giai đoạn IB3, IIA2 (các bướu lớn hơn 4cm), do khả năng cao đã có di cănvi thể và xâm lấn chu cung nên việc lựa chọn phẫu thuật hay xạ trị đầu tiên cònđang bàn cãi. Các nghiên cứu cho thấy rằng, phần lớn người bệnh được phẫuthuật ở giai đoạn này sẽ tiếp tục được điều trị bổ túc. Tuy tỷ lệ sống còn và táiphát là tương đương giữa 2 nhóm nhưng tác dụng phụ do điều trị ở nhóm phẫuthuật gần như gấp 2 lần ở nhóm sử dụng xạ trị triệt để 29,30. Từ giai đoạn IIB -IVA phương pháp điều trị được lựa chọn là hóa xạ đồng thời, xem xét mở rộngtrường chiếu trong các trường hợp có hạch động mạch chủ bụng di căn. Giaiđoạn IVB, hóa trị giảm nhẹ thường được sử dụng để làm giảm triệu chứng củangười bệnh.

1.1.6. Điều trị bổ túc trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt tử cung ở các ung thư giai đoạn sớm dựavào kết quả giải phẫu bệnh có được sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật, người bệnhcó thể được theo dõi định kỳ (khi bệnh nhân có nguy cơ thấp), xạ trị bổ túc (khibệnh nhân có nguy cơ trung bình) hoặc hóa xạ trị đồng thời bổ túc (khi bệnhnhân có nguy cơ cao). Tiêu chuẩn để đánh giá nguy cơ trung bình cịn được gọilà “tiêu chuẩn Sedlis”. Tiêu chuẩn này bao gồm các yếu tố được nhóm tác giảcủa Sedlis khảo sát trong nghiên cứu GOG 92 31. Trong nghiên cứu này, 3 yếutố được tác giả lựa chọn để phân nhóm nghiên cứu là: (1) mức độ xâm lấn cổtử cung, (2) sự xâm lấn khoang lymphô - mạch máu và (3) kích thước bướu.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Tiêu chuẩn này được đánh giá đầu tiên dựa vào LVSI. Nếu bệnh nhân có LVSIdương tính, tùy thuộc vào mức độ xâm lấn mơ đệm cổ tử cung mà kích thướcbướu sẽ thay đổi để thỏa tiêu chuẩn. Ngược lại trong trường hợp người bệnhkhơng có LVSI, bệnh nhân phải có bướu xâm lấn 1/3 giữa hoặc 1/3 sâu mơ đệmvà kích thước bướu lớn hơn 4cm. Bảng 1.3 trình bày tiêu chuẩn dùng để chẩnđốn nguy cơ trung bình của bệnh nhân sau phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, trong nghiên cứu GOG 92,tỷ lệ tái phát của nhóm được xạ trị bổ túc là 12% so với 21% ở nhóm được theodõi, nhưng ngược lại tác dụng phụ ở nhóm này lại lên đến 6%, tức gấp 3 lần sovới nhóm chứng là 2%. Sau đó, tác giả Rotman và các cộng sử tiếp tục nghiêncứu về tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống cịn ở nhóm người bệnh được nghiên cứu trongnghiên cứu GOG 92, với thời gian nghiên cứu kéo dài 12 năm, kết quả cho thấycó sự khác biệt về tỷ lệ sống cịn nhưng khơng đạt ý nghĩa thống kê, lý do giảithích cho việc này là do hiệu quả điều trị ở các trường hợp bướu tái phát 32,33.Như vậy, cho đến hiện tại giá trị của xạ trị bổ túc là khả năng giảm tỷ lệ táiphát.

Ở những người bệnh có các yếu tố nguy cơ cao như di căn hạch, bướu xâmlấn chu cung, diện cắt phẫu thuật dương tính, việc trị hóa xạ đồng thời sau phẫuthuật cho hiệu quả cao hơn nhóm chỉ được xạ trị đơn thuần, kết quả này đượcghi nhận trong nghiên cứu GOG 109. Sau đó nghiên cứu của nhóm tác giảTrifileti thực hiện ở trong dân số chung đã góp phần khẳng định lợi ích của hóaxạ đồng thời sau phẫu thuật đối với những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn Sedlis dùng để chẩn đoán nguy cơ trung bình

LVSI Mức độ xâm lấn mơ đệm Kích thước bướu (cm)+ Xâm lấn 1/3 sâu mơ đệm Bất kể kích thước+ Xâm lấn 1/3 giữa mô đệm ≥ 2

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

+ Xâm lấn 1/3 nông mô đệm ≥ 5- Xâm lấn 1/3 giữa hoặc sâu ≥ 4

1.1.7. Biến chứng điều trị và chất lượng cuộc sống người bệnh

So với xạ trị triệt để, điều trị bước một với phẫu trị là phương pháp điều trịưu thế với khả năng bảo tồn chức năng buồng trứng và việc có kết quả giải phẫubệnh giúp chẩn đốn chính xác giai đoạn bệnh của người bệnh. Tuy nhiên vấnđề lớn nhất của việc phẫu trị đầu tiên là nguy cơ cần phải phối hợp nhiều môthức điều trị cho người bệnh, điều này làm tăng tỷ lệ các di chứng sau điều trịcho người bệnh.

Các di chứng hay gặp nhất ở những người bệnh sau thời gian điều trị ung thưcổ tử cung là các bất thường hệ niệu, bất thường đường tiêu hóa, rối loạn chứcnăng tình dục và phù bạch mạch. Nguy cơ để lại di chứng trên đường tiết niệukhác nhau giữa các loại phẫu thuật cắt tử cung. Cắt tử cung tận gốc biến đổinguy cơ để lại di chứng ở hệ niệu là 5%, tỷ lệ này tăng lên 30% ở những ngườibệnh cắt tử cung tận gốc. Nguyên nhân của sự khác biệt là do độ rộng của phẫuthuật cũng như là khả năng bảo tồn thần kinh ở 2 loại phẫu thuật. Thêm vào đó,nếu được xạ trị bổ túc tỷ lệ người bệnh có rối loạn chức năng niệu khoa sẽ tăngtừ 5% lên 20% ở cắt tử cung tận gốc biến đối và từ 30% lên 37% ở cắt tử cungtận gốc 36,37. Đã có những nghiên cứu kéo dài gần 15 năm cho thấy rằng các dichứng này sẽ tồn tại theo người bệnh mà khơng thun giảm theo thời gian 38.

Ngồi ra các nghiên cứu cũng cho thấy di chứng trên đường tiêu hóa nhưviêm ruột, viêm trực tràng, sẽ tăng lên ở nhóm người bệnh được xạ trị bổ túc.Điều này cho thấy một kết quả giải phẫu bệnh chính xác sẽ giúp hạn chế việcđiều trị quá tay cũng như điều trị dưới mức cần thiết. Việc chẩn đoán xâm lấnkhoang lymphô – mạch máu một cách thường quy tại bệnh viện Ung Bướu sẽgiúp tăng độ chính xác trong các quyết định điều trị cho người bệnh.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.1.8. Tổng quan các nghiên cứu trong nước về tình trạng xâm lấn khoanglymphơ – mạch máu

Trong q trình tìm kiếm và tham khảo y văn, chúng tơi khơng ghi nhân cácnghiên cứu đánh giá tình trạng LVSI ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạnsớm.

1.2. Đánh giá giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần1.2.1. Các yếu tố cần được ghi nhận trong báo cáo giải phẫu bệnh

Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng nhất trong việcphân tầng nguy cơ và xét chỉ định điều trị bổ túc sau phẫu thuật.

Loại mô học của bướu cần được ghi nhận trong biên bản giải phẫu bệnh saumổ. Các loại mơ học khác nhau sẽ có tiên lượng khác nhau và kế hoạch điều trịkhác nhau, như việc bắt buộc hóa xạ trị sau phẫu thuật trong các trường hợploại mô học của bướu là carcinôm thần kinh nội tiết. Carcinôm tuyến vàcarcinôm tế bào gai là 2 phân loại mô học thường gặp nhất trong ung thư cổ tửcung. So với carcinôm tế bào gai, carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ xuất hiện thấphơn. Tuy nhiên, do việc xuất phát từ các tuyến trong kênh cổ tử cung, việc xâmnhiễm của khối bướu ít biểu hiện ra triệu chứng lâm sàng, vì vậy có thể dẫn đếnsự chậm trễ trong chẩn đoán cho người bệnh. Trong một số nghiên cứu so sánhtiên lượng của carcinôm tuyến và carcinơm tế bào gai, phân loại carcinơm tuyếncó tiên lượng xấu hơn carcinôm tế bào gai khi so sánh các trường hợp cùng giaiđoạn 39. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây, sử dụng dữ liệu của SEER, với cỡmẫu nghiên cứu lớn đã cho thấy kết quả ngược lại. Nghiên cứu của nhóm tácgiả Tian thực hiện năm 2020, tổng kết dữ liệu của 1400 người bệnh cho thấyrằng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ sống cịn 5 năm giữa 2 nhóm mơ học 40.Ngồi ra, trong bản cập nhật về phân loại của ung thư phụ khoa của Tổ ChứcY Tế Thế Giới (World Health Organization – WHO), phiên bản thứ 5 xuất bảnnăm 2018, ung thư cổ tử cung được chia thành 2 nhóm lớn, nhóm liên quan đến

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

HPV và nhóm khơng liên quan đến HPV. Việc phân loại này dành cho 2 loạitế bào bướu thường gặp nhất trong ung thư cổ tử cung là carcinôm bào gai vàcarcinơm tuyến. Điều này nhằm mục đích tìm hiểu, so sánh nguyên nhân sinhbệnh và tiên lượng, của nhóm có liên quan và nhóm khơng liên quan với HPVtrong từng loại mơ học 41,42.

Đối với nhóm ung thư có loại tế bào là carcinơm tuyến, hình ảnh xâm lấncủa của tế bào bướu có ý nghĩa nhiều hơn trong tiên lượng mức độ di căn hạch,khi so sánh với kích thước bướu và mức độ xâm lấn của bướu. Các đặc trưngxâm lấn này được hệ thống trong “phân loại Silva”. Trong bảng phân loại Silva,biểu hiện xâm lấn được phân nhóm dựa vào hình dạng của các cụm tế bào tuyếnác tính, mức độ xâm lấn vào mơ liên kết xung quanh và tình trạng LVSI. Dựavào đó, các biểu hiện xâm lấn được chia thành 3 loại kiểu hình: A, B, C 43. Loạicó đặc điểm là các tế bào tuyến ác tính có bờ rõ và khơng xâm lấn vào mô liênkết xung quanh, cũng như không có LVSI. Loại B biểu hiện sự xâm lấn sớmcủa bướu với hình ảnh xâm nhiễm rải rác của các biểu mơ tuyến ác tính, có sựxuất hiện của LVSI. Loại C biểu hiện với sự xâm lấn lan tràn trong mô đệm.Các kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy, với hình ảnh Silva loại A, tỷ lệ di cănhạch là 0%, biểu hiện loại B cho tỷ lệ di căn hạch 4% và tỷ lệ lên tới 23,8% ởcác người bệnh có biểu hiện loại C. Từ kết quả nghiên cứu, nhóm tác giả Romađề nghị rằng, đối các người bệnh có kiểu hình Silva loại A, việc nạo hạch chậucần được cân nhắc 43.

Về grad mô học, đây là yếu tố cơ bản cần được ghi nhận trong báo cáo giảiphẫu bệnh. Tuy nhiên, hiện tại không có hệ thống phân loại grad mơ học thốngnhất giữa các tổ chức giải phẫu bệnh và giá trị tiên lượng của grad mô học trongung thư cổ tử cung còn bàn cãi 44.

Mức độ xâm lấn của bướu được tính từ bề mặt của niêm mạc bình thườngđến vị trí xâm lấn sâu nhất trong mơ đệm cổ tử cung, việc xuất hiện LVSI bên

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

ngoài mơ bướu khơng làm thay đổi chẩn đốn kích thước bướu cũng như giaiđoạn của người bệnh. Mức độ xâm lấn sâu đã được xác nhận là một trong nhữngyếu tố tiên lượng xấu 31,45, tuy nhiên giới hạn được độ sâu tùy thuộc vào cácnghiên cứu khác nhau. Tại các bệnh viện khác nhau trên thế giới, giới hạn đượccho là sâu để quyết định điều trị bổ túc không thống nhất, số liệu rơi vào khoảngtừ 25 – 75% mơ liên kết cổ tử cung 27,44-47.

Kích thước bướu là một đặc điểm quan trọng được sử dụng để xác định giaiđoạn và lựa chọn phương pháp điều trị. Những bướu có kích thước lớn sẽ có tỷlệ di căn xa và tiên lượng xấu hơn nhóm cịn lại 48. Sống cịn tồn bộ 5 nămgiảm từ 91,6% đối với những bệnh nhân có kích thước bướu ≤ 2 cm, xuống83,3% đối với những bệnh nhân có kích thước bướu từ > 2 đến ≤ 4 cm và 76,1% ở những bệnh nhân có kích thước bướu > 4 cm 49.

Hạch di căn là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong điềutrị ung thư cổ tử cung. Việc có di căn hạch sẽ làm giảm tỷ lệ sống còn 5 nămcủa người bệnh từ 10 đến 50% tùy theo số lượng hạch di căn 50,51. Hiện tại vớicác người bệnh có di căn hạch, hóa xạ trị đồng thời sau phẫu thuật là điều trịbổ túc được lựa chọn. Ngược lại, trong các tình huống kế hoạch điều trị banđầu không lấy được mô hạch chậu (như khoét chóp cổ tử cung trong điều trịgiai đoạn vi xâm lấn) thì các yếu tố tiên lượng được tình trạng di căn hạch sẽquyết định kế hoạch điều trị tiếp theo của người bệnh. LVSI là yếu tố tiên lượngđược khả năng di căn hạch. Với kết quả LVSI dương tính nguy cơ di căn hạchcủa người bệnh tăng gấp 3 lần 50. Điều này sẽ thay đổi hướng điều trị cũng nhưcách theo dõi trong các ung thư giai đoạn vi xâm lấn.

1.2.2. LVSI

1.2.2.1 Định nghĩa LVSI

LVSI là một yếu tố tiên lượng quan trọng nhưng hiện tại khơng có định nghĩađược thống nhất cũng như đặc điểm nhận diện trên giải phẫu bệnh của LVSI.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Trong khuyến cáo của các tổ chức giải phẫu bệnh quốc tế như Hiệp hội CácNhà Giải Phẫu Bệnh Hoa Kỳ (College of American Pathologists - CAP và Hiệphội Hoàng Gia Các Nhà Giải Phẫu Bệnh Anh Quốc (The Royal College ofPathologists – RCAP), LVSI được ghi nhận dương tính khi có một khối tế bàốc tính nằm trong khoang trống như lịng mạch máu, khoang trống này đượclót bởi các tế bào nội mơ. Các yếu tố hỗ trợ cho việc chẩn đoán được ghi nhântrong khuyến cáo như đám tế bào ung thư nằm về một phía so với lịng mạchvà dính vào thành mạch. Các yếu tố này biểu hiện sự xâm lấn và khả năng dicăn của tế bào ác tính 52,53 . Ngoài ra các xảo tượng (artifact) như lạc vị bướuxảy ra trong quá tình phẫu thuật hoặc sự co kéo mô đệm do sự cố định môkhông tốt, cũng làm tăng sự khó khăn trong q trình chẩn đốn LVSI. Trongcác tình huống nếu khơng khảo sát được LVSI hoặc tình trạng LVSI khơng rõràng thì kết quả giải phẫu bệnh có thể được ghi nhận "LVSI khơng xác định".Thêm vào đó, các nghiên cứu thực hiện để khảo sát mức độ thống nhất trongchẩn đoán LVSI cũng ghi nhận nhiều tiêu chuẩn hỗ trợ khác cho chẩn đoán từcác nhà giải phẫu bệnh khác nhau như: (1) điểm xác định LVSI nằm gần cácmạch máu khác, (2) sự thâm nhập của các tế bào lymphơ ở xung quanh, (3) íttế bào hồng cầu trong lòng mạch... 52,53. Như vậy, vấn đề của chẩn đoán LVSIlà việc thiếu các tiêu chuẩn khác quan trong q trình chẩn, điều này có thể dẫnđến sự thiếu nhất quán trong các kết quả nghiên cứu về khả năng tiên lượng củaLVSI 54. Bên cạnh khả năng tiên lượng, chẩn đoán LVSI là một bước quantrọng trong việc lên kế hoạch điều trị người bệnh ung thư cổ tử cung vì LVSIlà một trong 3 tiêu chuẩn Sedlis quyết định việc điều trị bổ túc bên cạnh kíchthước bướu, mức độ xâm lấn của khối bướu. Vì vậy, nghiên cứu để tống kếtcác kết quả LVSI là cần thiết cho khu vực nói chung cũng như mỗi bệnh việnnói riêng.

Hiện tại, định nghĩa LVSI được sử dụng để chẩn đoán tại khoa Giải PhẫuBệnh của bệnh viện Ung Bướu dựa vào nghiên cứu của nhóm tác giả Boose53,

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

tiêu chuẩn được mô tả như sau :” LVSI (xâm nhiễm mạch máu - mạch bạchhuyết) được định nghĩa là sự hiện diện của tế bào bướu trong một khoang đượclót bởi tế bào nội mơ ngay bên ngồi rìa bướu xâm nhiễm. Một số xảo tượngcó thể gặp là co rút mô đệm, sự chuyển dịch của bướu, do vấy bẩn và xâmnhiễm dạng MELF cản trở việc nhận diện ổ bướu trong khoang là LVSI. Khôngđánh giá những ổ LVSI trong bướu. Những đặc điểm hỗ trợ dùng để xác địnhcó LVSI là: ổ bướu trong khoang nằm gần mạch máu khác và thấm nhậplymphơ bào quanh mạch có bướu.”

Hình 1.4: Hình ảnh LVSI. (A) Hình ảnh LVSI khu trú. (B) Hình ảnh LVSIlan tỏa. Dấu (#) dùng để chỉ LVSI

Ngồi ra, chẩn đốn LVSI hiện đang khơng dừng ở việc định tính đơn giảnmà có xu hướng là một chẩn đoán tới việc phân mức độ LVSI (dựa trên thang3 bậc: khơng có LVSI, LVSI khu trú và LVSI lan tỏa) như trong bệnh lý ungthư nội mạc tử cung. Nhóm tác giả Ronsini thực hiện nghiên cứu bán định lượngchẩn đoán LVSI trong ung thư cổ tử cung năm 2021 với tiêu chuẩn LVSI lantỏa khi có nhiều hơn 2 điểm LVSI quanh khối bướu, LVSI khu trú khi chỉ pháthiện 1 điểm LVSI và khơng có LVSI nếu không phát hiện. Trong nghiên cứunày, LVSI lan tỏa có tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm, thời gian sống khơng bệnh3 năm thấp hơn nhóm khơng có LVSI và LVSI khu trú. Các sự khác biệt đượcghi nhận trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê 55. Tuy nhiên hiện tại vẫn cần

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

thêm nhiều bằng chứng để chứng minh vai trò của việc phân độ LVSI trongung thư cổ tử cung.

Hình 1.5: Các xảo tượng có thể dẫn đến tình trạng dương tính giả LVSI.(A) Hình ảnh sự co rút mơ đệm. (B) Hình ảnh lạc vị của bướu. (C) Hìnhảnh xâm nhiễm dạng MELF. (D) Hình ảnh khối tế bào viêm thun tắc

trong lịng mạch.

Trong chẩn đốn LVSI có các xảo tượng có thể dẫn đến dương tính giả như:sự di lệch của khối bướu, xâm nhiễm dạng vi nang, kéo dài và phân mảnh(microcystic, elongated and fragmented - MELF), sư co rút mô đệm và sựthuyên tắc mạch bởi các tế bào viêm. Trong các tình huống này, việc chẩn đốnLVSI thường khó khăn do các xảo tượng rất giống với một “LVSI thật”. Vìvậy, ngồi việc tham khảo ý kiến của các nhà giải phẫu bệnh khác, việc nhuộmhóa mơ miễn dịch với các kháng thể D2-40, CD31 hay CD34 sẽ giúp nhận diệnlịng mạch máu rõ ràng hơn qua đó giúp chẩn đốn LVSI chính xác hơn. Tuynhiên, dù tăng độ chính xác trong chẩn đốn LVSI nhưng việc nhuộm hóa mô

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

miễn dịch thường quy để chẩn đốn LVSI là khơng cần thiết vì các nghiên cứucho thấy khơng có sự khác biệt về lâm sàng như tỷ lệ sống cịn giữa nhóm đượcnhuộm hóa mơ miễn dịch và nhóm nhuộm H&E 56.

1.2.2.2 Vai trị LVSI

Di căn hạch là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ sống cịn 5 năm củangười bệnh, vì vậy phát hiện hạch di căn sau khi phẫu thuật không những làmthay đổi giai đoạn bệnh mà còn thay đổi cả tiên lượng lâu dài và những điều trịbổ túc sau đó 31,34,57. LVSI là một trong những yếu tố nguy cơ tiên lượng di cănhạch trong các trường hợp chưa thấy hạch di căn trên lâm sàng hoặc các phươngtiện chẩn đốn hình ảnh 45,58. Các khuyến cáo của các quốc gia như Mỹ, cácnước Châu Âu và Nhật Bản đều có chung nhận định về việc cần phải nạo hạchdự phịng trong các tình huống phát hiện LVSI dương tính ở các giai đoạn sớmnhư IA 2,59,60.

Giá trị tiên lượng của LVSI không thống nhất giữa các nghiên cứu. Nghiêncứu tiến cứu đầu tiên và duy nhất được thực hiện để tìm các ý nghĩa tiên lượngcủa các kết quả giải phẫu bệnh là nghiên cứu GOG-49, được thực hiện năm1990 với cỡ mẫu là 645 người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn I. Kết quả củanghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống cịn 3 năm khơng bệnh của người bệnh chịu ảnhhưởng của mức độ xâm lấn của bướu, kích thước bướu và tình trạng LVSI.Trong đó nhóm người bệnh có LVSI có tỷ lệ sống cịn khơng bệnh sau 3 nămlà 77% thấp hơn 88,9% ở nhóm người bệnh khơng có LVSI 45. Sau đó nghiêncứu của nhóm tác giả Sedlis và Rotman đã sử dụng các yếu tố này trong thiếtkế nghiên cứu để phân loại nguy cơ của người bệnh sau phẫu thuật nhằm tìmra hiệu quả của xạ trị bổ túc 31. Sau đó, nhiều nghiên cứu được thực hiện sau đểđánh giá vai trò tiên lượng của LVSI nhưng kết quả không thống nhất. Một sốnghiên cứu kết luận LVSI là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di căn hạchvà liên quan đến việc giảm tỷ lệ sống còn của người bệnh. Một số kết quả

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

nghiên cứu khác thì cho rằng LVSI khơng có giá trị tiên lượng độc lập 61. Việccác nghiên cứu về giá trị tiên lượng của LVSI sau nghiên cứu GOG-49 khácnhau có thể đến từ sự khơng thống nhất trong việc chẩn đoán LVSI và việc sửdụng các biện pháp điều trị bổ túc được áp dụng rộng rãi sau nghiên cứu củanhóm tác giả Sedlis 33,62.

Ngồi ra, sau khi các khuyến cáo áp dụng tiêu chuẩn Sedlis để điều trị bổtúc, những người bệnh có LVSI thì khả năng điều trị bổ túc gấp 3 lần nhữngngười bệnh khơng có LVSI 27,62. Điều này khiến một số tác giả nghĩ đến việctìm các yếu tố tiên lượng trung bình ngay từ thời điểm chẩn đốn. Một số nghiêncứu cũng cho thấy sự tương đồng của kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩmkhoét chóp và bệnh phẩm cắt tử cung 63,64. Vì vậy, khi phát hiện LVSI ở cácbệnh phẩm khoét chóp cổ tử cung, cần cân nhắc và thảo luận việc xạ trị triệt đểthay vì phẫu thuật với người bệnh.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện là nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.1. Dân số chọn mẫu

Người bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm được điều trị tại khoa NgoạiPhụ Khoa và khoa Xạ trị Phụ khoa – Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh từ01/07/2022 đến 01/07/2023.

2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Người bệnh có giải phẫu bệnh chẩn đoán ung thư cổ tử cung.

Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật là: IB1, IB2, IIA1 (theo FIGO 2018).Người bệnh được phẫu thuật đầu tiên.

Bệnh phẩm của người bệnh được cắt lọc theo quy trình tại khoa giải phẫubệnh.

2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư cổ tử cung tái phát.Người bệnh được xạ trị đầu tiên.

Không đầy đủ thông tin trên hồ sơ bệnh án.

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minhtrong khoảng thời gian từ 02/2023 đến tháng 10/2023.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu

Tìm kiếm y văn ghi nhận về tỷ lệ LVSI trong ung thư cổ tử cung giai đoạnsớm. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ LVSI nằm trong khoảng từ 30 – 50% 33,51.Chúng tôi áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu tối thiểu như sau:

Với Z = 1,96 (khoảng tin cậy 95%), P = 0,4 (trung bình trong khoảng daođộng được ghi nhận trong y văn) và d = 0,1 thì n = 92,2.

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là 93 trường hợp. Trên thực tế nghiên cứu củachúng tôi ghi nhận 140 trường hợp, thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.

Bảng 2.2: Bảng biến số độc lập

Số thứ tự Biến số độc lập

1 Tuổi tại thời điểm chẩn đoán: biến định lượng2Tiền căn nội khoa: biến danh định

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

3 Giai đoạn bệnh theo FIGO 2018: biến thứ tự4Đặc điểm điều trị

• Điều trị bổ túc: biến danh định. Các phương pháp điều trị bổ túcđược ghi nhận bao gồm các phương pháp xạ trị ngồi vùng chậu:xạ trị bổ túc, hóa xạ trị đồng thời bổ túc với phác đồ Cisplatin, hóaxạ trị bổ túc đồng thời với phác đồ Etoposide và Platinum, có kèmhoặc khơng việc xạ trị áp sát.

5Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ

• Kiểu hình Silva: biến thứ tự, bao gồm, kiểu hình Silva loại A, loạiB và loại C

• Kích thước bướu: biến định lượng. Ghi nhận kích thước lớn nhấttrong 3 kích thước (chiều cao, chiều rộng và bề dày)

• Loại mơ học của bướu: biến danh định. Được ghi nhận thành 4nhóm chính: (1) Carcinôm tế bào gai, (2) Carcinôm tuyến, (3)Carcinôm thần kinh nội tiết và (4) Carcinơm gai – tuyến• Grad mơ học: biến thứ tự

• Mức độ xâm lấn mô đệm cổ tử cung: biến thứ tự. Chia thành 3 mứcđộ: xâm lấn 1/3 nông bề dày mô đệm cổ tử cung, xâm lấn 1/3 giữavà xâm lấn 1/3 sâu.

• Tình trạng xâm lấn chu cung: biến nhị giá (có xâm lấn chu cung,khơng xâm lấn chu cung)

• Tình trạng xâm lấn đoạn dưới thân tử cung: biến nhị giá (có xâmlấn đoạn dưới thân tử cung, khơng xâm lấn đoạn dưới thân tử cung)• Tình trạng xâm lấn quanh thần kinh (peripheral nerve invasion –

PNI): biến nhị giá (có xâm lấn quanh thần kinh, khơng xâm lấnquanh thần kinh)

• Diện cắt âm đạo: biến thứ tự, bao gồm: diện cắt R0, diện cắt còn tếbào tiền ung thư HSIL, diện cắt còn tế bào ung thư ở mức độ vi thểR1 và diện cắt còn tế bào ung thư ở mức độ đại thể R2

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

6 Nguy cơ sau phẫu thuật: biến thứ tự

• Nguy cơ thấp: khơng có đặc điểm của nguy cơ trung bình hoặcnguy cơ cao

• Nguy cơ trung bình: người bệnh được đánh giá có nguy cơ trungbình khi thỏa 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1) LVSI (+), bướu xâm lấn1/3 nông mô đệm cổ tử cung, kích thước bướu ≥ 5 cm, (2) LVSI(+), bướu xâm lấn 1/3 giữa mô đệm cổ tử cung, kích thước ≥ 2 cm,(3) LVSI (+), bướu xâm lấn 1/3 sâu mô đệm cổ tử cung và (4)LVSI (-), bướu xâm lấn 1/3 giữa hoặc sâu mô đệm cổ tử cung, kíchthước bướu ≥ 4 cm

• Nguy cơ cao: người bệnh được đánh giá có nguy cơ cao khi có 1trong 3 yếu tố sau: (1) có hạch di căn, (2) bướu xâm lấn chu cungvà (3) diện cắt còn tế bào ung thư

2.6. Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập số liệu

2.6.1. Phương pháp nghiên cứu

Tại khoa Ngoại Phụ Khoa bệnh viện Ung Bướu, từ danh sách người bệnhung thư cổ tử cung đã được phẫu thuật có giải phẫu bệnh trước mổ, chọn cáctrường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. Các bệnh phẩm sau đó sẽ được cắt lọctheo quy trình và xét nghiệm tại khoa Giải Phẫu Bệnh. Kết quả giải phẫu bệnhsẽ được ghi nhận cũng như phương pháp điều trị bổ túc nếu có.

2.6.2. Cơng cụ thu thập số liệu

Ghi nhận dữ liệu vào bảng thu thập số liệu (phụ lục) dựa trên các thông tintừ hồ sơ bệnh án, kết quả giải phẫu bệnh và thông tin trên phần mềm eHospitalvà hỏi thăm người bệnh qua điện thoại.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

2.7. Quy trình nghiên cứu

Từ danh sách người bệnh được phẫu thuật của khoa ngoại Phụ Khoa - Bệnhviện Ung Bướu TP.HCM với chẩn đoán và kết quả giải phẫu bệnh trước mổ,chúng tôi chọn các người bệnh thỏa các tiêu chuẩn nghiên cứu đề ra.

Các mẫu bệnh phẩm sau khi được phẫu thuật sẽ được cắt lọc theo quy trìnhnhư sau tại khoa giải phẫu bệnh:

1. Bệnh phẩm đến tới khoa giải phẫu bệnh bởi 3 vật đựng chứa formol. Thôngthường, 2 lọ bệnh phẩm sẽ được dùng để đựng và cố định hạch chậu 2 bên.Bệnh phẩm của phẫu thuật cắt tử cung tận gốc thường có kích thước lớn nênsẽ được chứa trong 1 túi có chứa formol. Các bệnh phẩm được cố định trongvòng 24 giờ trước khi được cắt lọc, riêng tử cung sẽ được xẻ đôi sau phẫuthuật để đảm bảo việc ngấm formol.

Hình 2.1: Hình ảnh các lọ bệnh phẩm đến khoa Giải Phẫu Bệnh

2. Định hướng bệnh phẩm

Đối với bệnh phẩm tử cung, việc định hướng sẽ dựa vào các yếu tố giảiphẫu như nếp gấp phúc mạc, vị trí buồng trứng, vị trí của bướu (vị trí bướuđược mơ tả trong tường trình phẫu thuật, điều này giúp nhà giải phẫu bệnhđịnh hướng bệnh phẩm).

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 2.2: Hình ảnh bệnh phẩm sau khi được định hướng

3. Xử lý hạch chậu

Hạch chậu sẽ được cắt lọc loại bỏ lớp mỡ. Các hạch sau đó sẽ được cắtnhỏ với khoảng cách thơng thường là 5mm. Riêng đối với các trường hợphạch dính lại thành 1 khối lớn, các khối này sẽ được cắt lát nhỏ mà khơngđược bóc tách thành từng hạch riêng lẻ.

Hình 2.3: Hình ảnh hạch chậu sau khi được xử lý

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

4. Xử lý bệnh phẩm tử cung:

a. Cắt rời phần phụ 2 bên, cắt rời chu cung.

b. Xẻ đơi tử cung ở vị trí 12 giờ và 6 giờ. Ở bước này, các số liệu về kíchthước tử cung, cổ tử cung sẽ được ghi nhận. Ngoài ra các dữ liệu về đại thểcủa khối bướu như hình dạng (chồi sùi hoặc thâm nhiễm), kích thướcbướu, tình trạng xâm lấn mơ đệm cổ tử cung, tình trạng xâm lấn chu cungcũng sẽ được ghi nhận.

Hình 2.4: Hình ảnh xử lý bệnh phẩm cắt tử cung

c. Tai vịi và buồng trứng sau đó sẽ được cắt lát mỏng và bỏ vào cát - xét.Thông thường tai vịi sẽ được cắt và khảo sát tồn bộ, còn buồng trứng sẽđược cắt và lấy lát đại diện (ở các vị trí có sang thương trên đại thể).Chu cung cũng được cắt rời 2 bên và cắt lát mỏng bỏ vào cát - xét để đánhgiá sự xâm lấn. Trong một số tình hướng nghi ngờ bướu xâm lấn chu cung,chu cung sẽ được giữ ở tình trạng dính ở cổ tử cung và sau đó được cắt látcùng cổ tử cung để đánh giá vi thể vị trí xâm lấn.

</div>