nghiên cứu biểu hiện protein p16 p53 và ki67 trong carcinôm tuyến ống của tụy

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.44 MB, 134 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS.BS. NGÔ THỊ TUYẾT HẠNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và khách quan.

Tác giả luận văn

Phạm Quang Thông

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1 Phân loại u tụy ... 3

1.2 Định nghĩa, dịch tễ, vị trí và lâm sàng của carcinơm tuyến ống của tụy ... 4

1.3 Sinh bệnh học carcinôm tuyến ống của tụy ... 5

1.4 Hình ảnh học của carcinơm tuyến ống của tụy ... 7

1.5 Đặc điểm đại thể carcinôm tuyến ống của tụy ... 9

1.6 Đặc điểm vi thể carcinôm tuyến ống của tụy ... 9

1.7 Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh carcinơm tuyến ống của tụy... 17

1.8 Hóa mơ miễn dịch trong chẩn đốn carcinơm tuyến ống của tụy ... 19

1.9 Vai trị protein p16 trong carcinơm tuyến ống của tụy ... 21

1.10 Vai trò protein p53 trong carcinơm tuyến ống của tụy ... 24

1.11 Vai trị protein Ki67 trong carcinôm tuyến ống của tụy ... 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu... 30

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 30

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 30

2.5 Các biến số nghiên cứu ... 30

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 33

2.7 Quy trình nghiên cứu ... 34

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 38

2.9 Đạo đức nghiên cứu ... 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 39

3.1 Tuổi và giới tính ... 39

3.2 Đặc điểm đại thể và vi thể carcinôm tuyến ống của tụy ... 40

3.3 Biểu hiện protein p16, p53 và Ki67 trong carcinôm tuyến ống của tụy ... 48

3.4 Thời gian sống cịn trên bệnh nhân carcinơm tuyến ống của tụy ... 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 70

4.1 Tuổi và giới tính ... 70

4.2 Đặc điểm đại thể và vi thể carcinôm tuyến ống của tụy ... 70

4.3 Biểu hiện protein p16, p53 và Ki67 trong carcinôm tuyến ống của tụy ... 79

4.4 Thời gian sống còn trên bệnh nhân carcinôm tuyến ống của tụy ... 94

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ... 108

KẾT LUẬN ... 109

KIẾN NGHỊ ... 110DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

CTƠ Carcinơm tuyến ốngTCYTTG Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Tiếng Anh

Chữ viết tắt Từ viết đầy đủ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

CT Computerized tomography Chụp cắt lớp vi tínhH&E Hematoxylin and eosin Hematoxylin và eosin

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng tửPanIN Pancreatic intraepithelial neoplasia Tân sinh trong biểu mô tụy

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng tóm tắt các nhóm u tụy có nguồn gốc biểu mơ và thần kinh nội tiết ... 3

Bảng 1.2: Các gen ung thư tụy di truyền đã xác định và các hội chứng di truyền ... 6

Bảng 1.3 Độ mô học của carcinơm tuyến ống tụy ... 12

Bảng 1.4: Độ biệt hóa của carcinôm tuyến ống trong một số nghiên cứu ... 17

Bảng 1.5: Độ mô học của carcinôm tuyến ống trong một số nghiên cứu ... 18

Bảng 1.6: Đặc điểm xâm lấn mạch máu, mạch lymphô và thần kinh của carcinômtuyến ống trong một số nghiên cứu ... 18

Bảng 1.7: Giai đoạn T của carcinôm tuyến ống qua các nghiên cứu ... 19

Bảng 3.1: Tương quan giữa kích thước u và vị trí u ... 41

Bảng 3.2: Đặc điểm phân bào... 42

Bảng 3.3: Đặc điểm hoại tử u ... 44

Bảng 3.4: Phân nhóm mơ học... 46

Bảng 3.5: Độ biệt hóa ... 47

Bảng 3.6: Độ mô học ... 48

Bảng 3.7: Tương quan giữa biểu hiện p16 và các đặc điểm tuổi – giới tính... 49

Bảng 3.8: Tương quan giữa biểu hiện p16 và các đặc điểm đại thể ... 49

Bảng 3.9: Tương quan giữa biểu hiện p16 và các đặc điểm vi thể ... 50

Bảng 3.10: Biểu hiện p53 ... 52

Bảng 3.11: Tương quan giữa biểu hiện p53 và các đặc điểm tuổi – giới tính ... 53

Bảng 3.12: Tương quan giữa biểu hiện p53 và các đặc điểm đại thể ... 54

Bảng 3.13: Tương quan giữa biểu hiện p53 và các đặc điểm vi thể ... 54

Bảng 3.14: Tương quan giữa biểu hiện p53 và p16 ... 57

Bảng 3.15: Tương quan giữa chỉ số Ki67 và các đặc điểm tuổi – giới tính ... 58

Bảng 3.16: Tương quan giữa chỉ số Ki67 và các đặc điểm đại thể ... 59

Bảng 3.17: Tương quan giữa chỉ số Ki67 và các đặc điểm vi thể ... 59

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.18: Tương quan giữa chỉ số Ki67 và biểu hiện p16, p53 ... 62

Bảng 3.19: Thời gian sống còn theo các đặc điểm tuổi – giới ... 63

Bảng 3.20: Thời gian sống còn theo các đặc điểm đại thể ... 64

Bảng 3.21: Thời gian sống còn theo các đặc điểm vi thể ... 65

Bảng 3.22: Thời gian sống còn theo biểu hiện p16 ... 68

Bảng 3.23: Thời gian sống còn theo biểu hiện p53 ... 69

Bảng 3.25: Thời gian sống còn theo biểu hiện Ki67 ... 69

Bảng 4: Thời gian sống còn trung vị trong một số nghiên cứu trên thế giới ... 94

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Carcinơm tuyến ống trên phim CT-scan ... 8

Hình 1.2: Carcinơm tuyến ống ở đầu tụy qua siêu âm bụng ... 8

Hình 1.3: Đại thể một trường hợp carcinơm tuyến ống của tụy ... 9

Hình 1.4: Carcinơm tuyến ống biệt hóa rõ ... 11

Hình 1.5: Carcinơm tuyến ống biệt hóa vừa... 11

Hình 1.6: Carcinơm tuyến ống biệt hóa kém ... 12

Hình 1.7: Carcinơm gai-tuyến ... 14

Hình 1.8: Carcinơm nhầy ... 14

Hình 1.9: Carcinơm tuyến ống dạng tủy ... 15

Hình 1.10: Carcinơm khơng biệt hóa kèm đại bào giống hủy cốt bào ... 15

Hình 1.11: Chức năng và tương tác của những protein được mã hóa từ locusINK4a/AFR ... 22

Hình 1.12: Đáp ứng tổn thương DNA qua trung gian p53 ... 25

Hình 3.1: Tế bào u tạo nhầy ... 41

Hình 3.2: Đa hình nhân mức độ rõ ... 42

Hình 3.3: Phân bào trong tế bào u ... 43

Hình 3.4: Tế bào u xâm nhập quanh dây thần kinh ... 43

Hình 3.5: Tế bào u xâm nhập ra mơ mỡ ngồi tụy... 44

Hình 3.6: Hoại tử u ... 45

Hình 3.7: Viêm tụy mạn tính ... 45

Hình 3.8: Tân sinh trong biểu mơ ... 46

Hình 3.9: Các biến thể carcinơm tuyến ống của tụy ... 47

Hình 3.10: Biểu hiện p16 ... 48

Hình 3.11: Biểu hiện p53 ... 53

Hình 3.12: Biểu hiện Ki67. ... 58

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Biểu đồ 3.5: Thời gian sống còn trong nghiên cứu ... 63

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống cịn theo các nhóm tuổi ... 64

Biểu đồ 3.7: Thời gian sống cịn theo độ biệt hóa ... 68

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Biến đổi túi tuyến dạng nang Acinar cystic transformation

Carcinôm gai-tuyến Adenosquamous carcinomaCarcinơm khơng biệt hóa Undifferentiated carcinomaCarcinơm khơng biệt hóa kèm đại bào

giống hủy cốt bào

Undifferentiated carcinoma with like giant cells

osteoclast-Carcinôm tế bào nhẫn Signet-ring cell carcinomaCarcinôm tế bào túi tuyến Acinar cell carcinomaCarcinôm thần kinh nội tiết Neuroendocrine carcinomaCarcinôm tuyến ống Ductal adenocarcinoma

Carcinôm vi nhú xâm nhập Invasive micropapillary carcinoma

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Độ thấp Low grade

Formaline đệm trung tính Neutral buffered formaline

Nhuộm p53 kiểu hình đột biến Mutant pattern p53 immunostainingNhuộm p53 kiểu hình hoang dại Wild-type pattern p53 immunostainingPhân nhóm mơ học Histological subtype

Tân sinh trong biểu mô Intraepithelial neoplasia

U đặc giả nhú Solid pseudopapillary neoplasm

U nhú nhầy trong ống Intraductal papillary mucinous neoplasmU nhú phồng bào trong ống Intraductal oncocytic papillary neoplasmU ống nhú trong ống dẫn Intraductal tubulopapillary neoplasmU thần kinh nội tiết chức năng Functional neuroendocrine tumourU thần kinh nội tiết không chức năng Non-functional neuroendocrine tumour

Xâm nhập quanh dây thần kinh Perineural invasionXâm nhập ngoài tụy Extrapancreatic spread

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

MỞ ĐẦU

Trong các u tụy ở người trưởng thành, carcinơm tuyến ống (CTƠ) là loại u có tỉlệ cao nhất (gần 90%).1 Năm 2018, có khoảng 458 918 ca mắc mới trên thế giới.1 Hầuhết bệnh nhân ở lứa tuổi 55 – 85.1 Hiện nay, CTƠ có khả năng sống còn rất thấp, sốlượng bệnh nhân tử vong gần tương đương số lượng bệnh nhân mắc bệnh với tỉ lệ tửvong/mắc bệnh là 0,94.1

CTƠ có đặc điểm mơ bệnh học đa dạng. Bên cạnh phân nhóm mơ học “thôngthường’’ chiếm đa số, u cịn có nhiều biến thể khác như gai-tuyến, nhầy, dạng gan,dạng tủy, vi nhú xâm nhập, tế bào nhẫn, không biệt hóa…1 Ngồi phân nhóm mơ học,chẩn đốn CTƠ cịn cần đánh giá các đặc điểm mô học khác như độ mơ học, độ biệthóa, đặc điểm xâm nhập quanh dây thần kinh, xâm nhập ngoài tụy, hoại tử u… Việcđánh giá chi tiết các đặc điểm mô bệnh học có vai trị quan trọng trong chẩn đốn chínhxác và tiên lượng bệnh.2-6

Đột biến gen là một trong những nguyên nhân hình thành CTƠ. Bốn đột biến

gen mắc phải chính bao gồm: KRAS, CDKN2A(P16), TP53 và SMAD4(DPC4). Độtbiến gen KRAS kích hoạt đường truyền tín hiệu RAS, từ đó tác động đến sự phát triển

và tồn tại của tế bào, đồng thời tác động đến vi môi trường khối u giúp tế bào u thoátkhỏi hệ thống miễn dịch.1 CDKN2A(P16) và SMAD4(DPC4) là các gen có vai trị ức

chế khối u, chủ yếu đột biến dưới dạng bị bất hoạt trong CTƠ của tụy.1 TP53 là gen có

vai trị điều hịa chu kì tế bào, sửa chữa DNA và gây chết tế bào theo chương trình, độtbiến dưới dạng bị bất hoạt trong CTÔ của tụy.1 Trong 4 gen nêu trên, đột biến ở 2 gen

CDKN2A(P16) và TP53 đang được quan tâm nghiên cứu biểu hiện hóa mơ miễn dịch

thông qua các protein p16 và p53. Trong CTÔ của tụy, đột biến bất hoạt gen

CDKN2A(P16) chủ yếu biểu hiện hóa mơ miễn dịch protein p16 âm tính. Đột biến genTP53 có biểu hiện hóa mô miễn dịch protein p53 bất thường. Các dữ liệu về biểu hiện

hóa mơ miễn dịch các protein p16 và p53 trong CTƠ của tụy khơng thống nhất, khácnhau qua từng nghiên cứu. Tỉ lệ nhuộm hóa mơ miễn dịch p16 âm tính có khoảng giá

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

trị khá rộng là từ 41%7 đến 87%8. Tỉ lệ nhuộm hóa mơ miễn dịch p53 bất thường cũngcó khoảng giá trị khá rộng là từ 31,8%9 đến 93,3%10.

Một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện hóa mơ miễn dịch p16 âm tính hoặc p53bất thường trong CTƠ của tụy là các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn kémđi2,7,11-13, tuy nhiên một số nghiên cứu khác không cho thấy nội dung này3,8-10,14. Hiệnnay, một số thử nghiệm thuốc điều trị CTÔ của tụy đang tiến hành ở pha I và II nhưPalbociclib, Ribociclib, Abemaciclib, Ulixertinib, Trametinib… đối với đột biến gen

CDKN2A(P16) và COTI-2, SGT-53… đối với đột biến gen TP53.15,16 Việc phân tíchthời gian sống cịn theo biểu hiện các protein p16 và p53 có thể gợi ý tiên lượng chobệnh nhân CTÔ của tụy, đồng thời là dữ liệu cần thiết hỗ trợ cho các thử nghiệm thuốcnhắm trúng đích trong thời gian tới.

Một dấu ấn hóa mô miễn dịch gần đây cũng được quan tâm đánh giá đối vớiCTÔ của tụy là Ki67, một protein liên quan đến sự tăng trưởng tế bào u. Biểu hiện hóamơ miễn dịch của Ki67 khác nhau qua từng nghiên cứu với chỉ số Ki67 trung bình cókhoảng giá trị từ 11,91±9,47%9 đến 39,4±26,58%17. Một số nghiên cứu cho thấy chỉ sốKi67 ở các mức cao hơn sẽ có thời gian sống còn kém đi6,8,12,18,19, tuy nhiên một sốnghiên cứu lại không cho thấy nội dung này9,17,20,21.

Như đã nêu, các nghiên cứu trên thế giới về biểu hiện hóa mơ miễn dịch và thờigian sống còn theo các yếu tố p16, p53 và Ki67 trong CTƠ của tụy thường khơng đồngnhất, đòi hỏi cần thực hiện thêm các nghiên cứu trên các nhóm dân số khác nhau.Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về nội dung này ở Việt Nam. Điều này đặt racho chúng tôi câu hỏi nghiên cứu là “Biểu hiện hóa mơ miễn dịch của các protein p16,p53 và Ki67 trong CTƠ của tụy như thế nào?”.

Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu như sau:1. Khảo sát các đặc điểm đại thể và vi thể CTÔ của tụy.

2. Khảo sát biểu hiện các protein p16, p53 và Ki67 trong CTÔ của tụy.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phân loại u tụy

Phân loại u biểu mô tụy dựa trên các dịng biệt hóa của tế bào (ví dụ: tuyến ống,túi tuyến, thần kinh nội tiết…) và đặc điểm đại thể (đặc, nang hoặc u trong ống). Các ucó đặc điểm biệt hóa ống tuyến cho thấy cấu trúc dạng ống hoặc nhú, thường tạo chấtnhầy; tuy nhiên có thể không thấy chất nhầy trong một số u như u dịch trong, u tuyếnnhú trong ống, carcinơm khơng biệt hóa. Các u có đặc điểm biệt hóa túi tuyến khi tếbào u tạo nên các enzyme ngoại tiết của tụy, có thể phát hiện khi nhuộm hóa mơ miễndịch như Trypsin, Chymotrypsin, Lipase và BCL10. Các u có đặc điểm biệt hóa thầnkinh nội tiết khi u biểu hiện các dấu ấn miễn dịch như Chromogranin A,Synaptophysin… U đặc giả nhú của tụy chưa được biết rõ nguồn gốc biệt hóa từ dịngtế bào nào. Các u tụy có nguồn gốc biểu mơ được mơ tả tóm tắt ở bảng 1.1.

Bảng 1.1: Bảng tóm tắt các nhóm u tụy có nguồn gốc biểu mơ và thần kinh nội tiết1

U biểu mơ tụy lành tính và tiền ung thư

-Biến đổi túi tuyến dạng nang-U dịch trong

-Tân sinh trong biểu mô-U nhú nhầy trong ống-U nhú phồng bào trong ống-U tuyến nhú trong ống-U bọc dịch nhầy

U thần kinh nội tiết

-U thần kinh nội tiết không chức năng-U thần kinh nội tiết chức năng

+U tiết insulin+U tiết gastrin+U VIP

+U tiết glucagon+U tiết somatostatin

+U thần kinh nội tiết tiết ACTH+U thần kinh nội tiết tiết serotonin-Carcinôm thần kinh nội tiết

-U hỗn hợp thần kinh nội tiết – không thầnkinh nội tiết

U biểu mơ ác tính

-Carcinơm tuyến ống-Carcinơm tế bào túi tuyến-U nguyên bào tụy

-U đặc giả nhú

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Các u trung mô và u lymphô nguyên phát ở tụy hiếm gặp và được phân loại theocác tiêu chuẩn tương tự như ở những vị trí giải phẫu khác.

Ở người trưởng thành, phần lớn u tụy là CTƠ và những phân nhóm mơ học liênquan. U trong ống và dạng nang có tỉ lệ khoảng 4-5%. U thần kinh nội tiết của tụy có tỉlệ khoảng 3-4%. Carcinôm tế bào túi tuyến và những dạng khác khoảng 2-3%. U nhúnhầy trong ống chiếm tỉ lệ khoảng 60% u dạng nang và thường phát hiện tình cờ. Các utrong ống thường tạo cấu trúc nang do dãn các ống tuyến. Những u dạng nang khác baogồm u nang thực sự như u bọc dịch trong và u bọc dịch nhầy, những biến đổi thối hóanang trong các u đặc.1

1.2 Định nghĩa, dịch tễ, vị trí và lâm sàng của carcinôm tuyến ống của tụy1.2.1 Định nghĩa carcinôm tuyến ống của tụy

Carcinơm tuyến ống (CTƠ) của tụy là một u biểu mơ tụy xâm nhập với sự biệthóa ống tuyến, thường có lịng tuyến và/ hoặc tạo chất nhầy trong tế bào, không kèmtheo một thành phần đáng kể loại mô học nào khác.1

1.2.2 Dịch tễ carcinôm tuyến ống của tụy

Năm 2018, khoảng 458 918 ca mới mắc trên thế giới. Hầu hết bệnh nhân có độtuổi 55 – 85 tuổi (tuổi trung vị tại Mỹ là 70). Tỉ lệ nam:nữ là 1,1:1.1

U có khả năng sống cịn rất thấp, số trường hợp (TH) tử vong gần tương đươngsố TH mắc bệnh. Tỉ lệ tử vong/mắc bệnh là 0,94.1

1.2.3 Vị trí của carcinơm tuyến ống của tụy

Vị trí đầu tụy có tỉ lệ 60-70%.22 Tỉ lệ ở thân tụy là 5-15% và đuôi tụy là 15%.22 Hầu hết u đơn độc, tuy nhiên u có thể nhiều ổ.22

10-1.2.4 Lâm sàng của carcinôm tuyến ống của tụy

Các đặc điểm lâm sàng bao gồm giảm cảm giác thèm ăn và khó tiêu, thay đổithói quen ăn uống, mệt mỏi, đau lưng, sụt cân không rõ nguyên nhân và vàng da. Bệnhtiểu đường mới khởi phát có thể là biểu hiện đầu tiên của ung thư tuyến tụy. Trầm cảmcó thể là một triệu chứng. Các triệu chứng của bệnh tiến triển có liên quan đến di căn

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

gan và/hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận (ví dụ tá tràng) hoặc khoang phúc mạc (bángbụng). Bệnh nhân thỉnh thoảng có biểu hiện viêm tĩnh mạch huyết khối di trú và hiếmkhi bị viêm tụy cấp.1

1.3 Sinh bệnh học carcinôm tuyến ống của tụy

Yếu tố nguy cơ được biết đến nhiều nhất là thuốc lá. Người hút thuốc có nguycơ ung thư tụy tăng gấp 2-3 lần.1 Yếu tố nguy cơ liên quan đến dinh dưỡng và chế độăn uống luyện tập bao gồm: béo phì, ít hoạt động thể chất, ăn nhiều chất béo bão hịa, ítăn rau quả. Một số bệnh lý liên quan đến nguy cơ ung thư tụy, đáng chú ý nhất là đáitháo đường và viêm tụy mạn. Một số nghiên cứu di truyền cho thấy các locus nhómmáu ABO liên quan đến ung thư tụy: những người nhóm máu O có nguy cơ thấp hơnnhóm máu A và B.1

Cơ chế của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tiến triển ung thư tụy đã đượcxác định. Thuốc lá chứa chất sinh ung gây phá hủy DNA như 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK) và benzo(a)pyrene (BaP). Viêm tụy mạn trong thời giandài cũng là một yếu tố nguy cơ do các chu kì viêm, tổn thương, tái tạo lặp lại dẫn đếnhiện tượng tân sản. 1

Ung thư tụy có thể do đột biến dòng mầm hoặc đột biến mắc phải. Đột biếndòng mầm có hại chiếm tỉ lệ 4-19% bệnh nhân ung thư tụy đơn lẻ và 10-20% bệnh

nhân ung thư tụy có tính gia đình. Các gen nhạy với ung thư tụy bao gồm BRCA2,ATM, BRCA1, PALB2, CDKN2A, STK11, PRSS1, SPINK1 và các gen sửa chữa bắt cặpkhông phù hợp. Các đột biến dịng mầm ít phổ biến hơn ở các gen TP53, BARD1,CHEK2, BUB1B, CPA1, CPB1 và BUB3 (Bảng 1.2).23

Những đột biến mắc phải của ung thư tụy bắt đầu được nghiên cứu từ thập niên

1980. 4 đột biến chính bao gồm: Đột biến KRAS (nhiễm sắc thể 12p), đột biến mấtchức năng và/hoặc mất đoạn ở gen ức chế u TP53 (nhiễm sắc thể 17p), SMAD4(DPC4) (nhiễm sắc thể 18q) và CDKN2A(P16) (nhiễm sắc thể 9p). Đột biến điểm genKRAS ở codon 12, 13 và 61 trong hơn 90% ung thư tụy. Sự kích hoạt con đường tín

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

hiệu RAS tác động lên sự phát triển và sống cịn của chính tế bào, cũng như tác độngcận tiết lên môi trường u cho phép tế bào u thoát khỏi hệ miễn dịch. Gen ức chế khối u

CDKN2A(P16) bị bất hoạt trong 40% carcinôm tụy do mất đoạn đồng hợp tử, 40% do

mất 1 alen được bắt cặp với đột biến trong gen ở alen thứ 2, và hơn 15% do sự tăng

methyl hóa của phần khởi động gen CDKN2A(P16). Gen TP53 bị bất hoạt ở 75%

carcinôm tụy do mất một alen được bắt cặp với đột biến ở alen thứ 2. Gen ức chế u

SMAD4(DPC4) bị bất hoạt ở 55% trường hợp carcinôm tụy: 35% do mất đoạn gen

đồng hợp tử và 20% do mất một alen được bắt cặp với đột biến trong gen ở alen thứ 2.1

Bảng 1.2: Các gen ung thư tụy di truyền đã xác định và các hội chứng di truyền23

Gen ảnhhưởng

Hội chứng ditruyền

Tầnsuất ucó tínhgia đình

Nguy cơdự đốn

Nguy cơtương

U ác tínhkhác ngồi

Hội chứng ungthư vú và buồngtrứng di truyền

6-12% 3-10% 3,5-10

Vú, buồngtrứng, tuyếntiền liệt

Hội chứng ungthư vú và buồngtrứng di truyền

Khôngchắc chắn

Vú, buồngtrứng

Hội chứng ungthư vú và buồngtrứng di truyền

Gen sửa chữa

bắt cặp sai Hội chứng Lynch 0,7%

(MSH2) 5-9

Đại tràng, nộimạc tử cung

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

U hắc bào từnhiều nốt ruồi cótính gia đình

Viêm tụy ditruyền

ung thư. Đột biến gen liên quan sửa chữa DNA (BRCA2 và PALB2, ATM, CHEK2)

chiếm tỉ lệ 15-20%. Tương tự, lỗi trong phần điều khiển ngoài gen chiếm tỉ lệ khoảng

40% ung thư tụy, bao gồm những bất thường của phức hợp dạng COMPASS (KMT2C[MLL3], KDM6A) và phức hợp nhiều protein helicase gắn kết DNA như phức hợpSWI/SNF - ARID1A, PBRM1, SMARCA4 (BRG1). Lỗi trong phần điều hòa chất nhiễm

sắc gây ra mất điều hịa phiên mã, kích hoạt phát triển u và di căn.1

1.4 Hình ảnh học của carcinơm tuyến ống của tụy

Trên hình ảnh CT-scan, CTƠ cho thấy những khối u giảm đậm độ trong 92%trường hợp. U dạng lan tỏa có tỉ lệ 4%. Hình ảnh giai đoạn sớm trên CT cho thấy ốngtụy dãn và khơng liên tục. Hình ảnh dãn của cả ống tụy và ống mật thường do u ở vùngđầu tụy.

Trên hình ảnh siêu âm khi nội soi, hầu hết u cho thấy tổn thương khối có độphản âm kém, khơng đồng nhất (hình 1.2), tuy nhiên khoảng 10% có độ phản âm dày.Khi kích thước tăng, u khơng đồng nhất, có những vùng dạng nang và độ phản âm dày.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình ảnh gián tiếp như dãn ống tụy và ống mật chủ thường thấy ở u có kích thước lớnhơn 3 cm.22

Hình 1.1: Carcinơm tuyến ống trên phim CT-scan: vùng thân-đi tụy

có khối giảm đậm độ (mũi tên).

“Nguồn: Gill AJ, 2019”1

Hình 1.2: Carcinôm tuyến ống ở đầu tụy qua siêu âm bụng: cho thấy ống tụy dãn (mũi

tên liên tục) và một khối độ phản âm kém ở tụy, ít mạch máu trên Doppler (mũi tênkhông liên tục).

“Nguồn: Horvat N, 2017”24

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.5 Đặc điểm đại thể carcinôm tuyến ống của tụy

CTƠ có màu trắng vàng, mật độ chắc và giới hạn không rõ, thường khơng cóhoại tử xuất huyết nhưng đơi khi tạo nang nhỏ hoặc nang lớn (hình 1.3). Kích thước uở đầu tụy 2 - 4 cm (trung bình là 3,5 cm), u ở thân/đuôi tụy lớn hơn một chút. Ung thưkích thước <2 cm ít gặp (12%).1

Hình 1.3: Đại thể một trường hợp carcinôm tuyến ống của tụy: khối u giới hạn không

rõ làm tắc nghẽn cấu trúc nhu mô tụy bình thường.

“Nguồn: Lamps LW, 2018”25

Các khối ung thư ở đầu tụy thường dẫn đến hẹp và dãn đoạn gần của ống mậtchủ và/hoặc ống tụy chính, gây ra teo và xơ hóa mơ tụy trước ống (viêm tụy mạn tínhtắc nghẽn). Hầu hết các carcinơm tụy xâm nhập vào các cấu trúc xung quanh, bao gồmbóng Vater, thành tá tràng, các mơ ngồi tụy, sau phúc mạc và các mạch máu mạc treotràng trên. Các u ở thân hoặc đuôi tụy thường không ảnh hưởng đến ống mật chủ,nhưng có thể xâm nhập dạ dày, đại tràng trái, lách và tuyến thượng thận trái.1

1.6 Đặc điểm vi thể carcinôm tuyến ống của tụy

Trong CTƠ, tế bào có dạng hình trụ hoặc vng, tạo chất nhầy dương tính khinhuộm Alcian blue và Periodic acid-Schiff. Bào tương ưa eosin, đôi khi dạng bọt hoặc

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

sáng. Nhân trịn hoặc bầu dục, ít khi đa hình. Đơi khi nhân lớn 3-4 lần nhân tế bào bìnhthường. Hạt nhân thường rõ. Phân bào mức độ vừa. Tế bào xâm lấn, thường tạo phảnứng sợi ít mạch máu, có các sợi collagen, xen kẽ có các nguyên bào sợi, nguyên bàosợi cơ, rải rác lymphô bào, thực bào. Tế bào có thể xâm nhập mơ mỡ, dây thần kinh,mạch máu và ống dẫn. Các tuyến tân sinh có thể xâm nhập vào mơ mỡ quanh tụy (theovách ngăn gian tiểu thùy) và xâm nhập vào các cấu trúc có sẵn như dây thần kinh,mạch máu và ống dẫn. Một số tuyến ung thư có thể nằm riêng lẻ trong mô mỡ (ống dẫntrần) hoặc xâm lấn tá tràng và bóng lên đến niêm mạc. Xâm lấn quanh dây thần kinh làphổ biến và xảy ra bên trong và đặc biệt bên ngồi tuyến tụy, nơi có nhiều dây thầnkinh. Xâm lấn quanh dây thần kinh là dấu hiệu đặc hiệu cao của khối u. Sự xâm lấnbạch huyết được tìm thấy ở mơ quanh tụy và có liên quan đến di căn hạch. Khi ung thưbiểu mô tuyến xâm lấn tĩnh mạch, nó có thể thay thế nội mơ mạch máu và thậm chí cóthể giống tân sinh trong biểu mơ. Ung thư biểu mơ có thể xâm lấn trở lại các ống dẫnkhông bị ung thư. Xâm lấn quanh dây thần kinh, xâm lấn tĩnh mạch và ung thư các ốngdẫn là tất cả các con đường mà ung thư biểu mơ xâm lấn có thể lan xa ra ngồi khối uchính. Các tuyến tân sinh xâm nhập có thể liên quan mật thiết với các tiểu đảo tụykhông bị ung thư.1

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG)1, CTÔ được chia thành các mức độbiệt hóa: rõ, vừa và kém.

- CTƠ biệt hóa rõ khi cấu trúc dạng ống, có thể khó nhận ra là ống tân sản bên cạnhcác ống biến đổi. Tuyến có góc cạnh, phân nhánh, vỡ và/hoặc có nhú nhiều lớp tế bàovới cấu trúc dạng sàng. Đặc điểm đặc trưng nhất là tuyến bị vỡ, bao quanh là mô đệmvà chất nhầy rỉ ra ngồi.

- CTƠ biệt hóa vừa cho thấy tính khơng đồng nhất trong u rõ rệt hơn với nhiều tuyếntạo nên các cấu trúc sàng, nhú, vi nhú, dạng nếp não. Những ổ tế bào tuyến nhỏ, khôngđều và một số tế bào đa hình, riêng lẻ thường ở vùng viền của u.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

- CTƠ biệt hóa kém gồm các mảng tế bào dạng đặc hoặc sàng, khơng đồng nhất và cáctế bào đa hình đơn lẻ trên mô nền thưa thớt. Tế bào tân sản đa hình, đơi khi kèm biệthóa dạng gai hoặc tế bào hình thoi, khơng phân cực rõ, khơng tạo ra hoặc chỉ tạo ít chấtnhầy, nhiều phân bào.

Hình 1.4: Carcinơm tuyến ống biệt hóa rõ: các tuyến hình dạng rõ, đơn giản. Trong

hình cịn có hình ảnh xâm nhập mạch lymphơ (nhuộm H&E, 100x).

“Nguồn: Klimstra DS, 2013” 26

Hình 1.5: Carcinơm tuyến ống biệt hóa vừa: tuyến khơng đều, một số tuyến dạng sàng,

kèm những đám tế bào dạng đặc, nhân đa hình hơn u biệt hóa rõ (nhuộm H&E, 100x).“Nguồn: Klimstra DS, 2013” 26

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.6: Carcinơm tuyến ống biệt hóa kém: Phần lớn các đám tế bào dạng đặc và tế

bào đơn lẻ. Nhân tế bào không điển hình rõ (nhuộm H&E, 100x).

Đặc điểmnhân tế bào

Đa hình ít, sắpxếp có cựctính

2 Cấu trúc ống tuyến biệthóa vừa

Vừa (khơng

Đa hình mứcđộ vừa3

Tuyến biệt hóa kém,cấu trúc dạng nhầy bìhoặc cấu trúc đa hình

Khơng rõ >10

Đa hình rõ vàtăng kíchthước

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Nếu u chỉ có các đặc điểm điển hình của CTƠ thì gọi là thơng thường(conventional). Nếu CTƠ có các đặc điểm mơ học khác thì gọi là các phân nhóm mơhọc khác (biến thể). Các phân nhóm mơ học khác (biến thể) bao gồm1:

- Carcinôm gai-tuyến (Adenosquamous carcinoma): khi thành phần gai chiếm ≥30% tếbào u (hình 1.7). Carcinơm tế bào gai thật sự khi chỉ biệt hóa gai, không tạo tuyến vàchất nhầy.

- Carcinôm nhầy (Colloid carcinoma) là dạng carcinơm tuyến trong đó ≥80% biểu mơu nằm trong các bể chất nhầy ngồi tế bào (hình 1.8).

- Carcinôm dạng gan (Hepatoid carcinoma) khi ≥50% u biệt hóa tế bào gan dựa vàođặc điểm mơ học và hóa mơ miễn dịch.

- Carcinơm dạng tủy (Medullary carcinoma) là dạng biệt hóa kém, tạo dạng mảng hoặcổ, ít tạo tuyến, bờ đẩy lệch vào mơ đệm, phát triển dạng hợp bào, thường thấm nhậpnhiều lymphô bào (hình 1.9).

- Carcinơm vi nhú xâm nhập (Invasive micropapillary carcinoma) là carcinơm tuyếnvới phần lớn u có cấu trúc vi nhú, ≥50% tế bào u tạo các ổ đặc nhỏ trong mơ đệm.- Carcinơm tế bào nhẫn (kết dính kém) có từ 80% tế bào u kết dính kém, xếp riêng lẻ,thường có chất nhầy nội bào, đẩy nhân lệch về ngoại vi.

- Carcinơm khơng biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) có phần lớn thành phần tế bàokhơng cho thấy biệt hóa theo hướng cụ thể nào. Cấu trúc dạng mảng lan tỏa, khôngkèm biệt hóa tuyến. Tế bào ít kết dính, thường ít mơ đệm. Ba cấu trúc mô học gồm:carcinôm không biệt hóa thối sản, carcinơm khơng biệt hóa dạng sarcơm vàcarcinosarcơm.

- Carcinơm khơng biệt hóa kèm đại bào giống hủy cốt bào (Undifferentiated carcinomawith osteoclast-like giant cells): Tế bào gồm 3 loại: đại bào nhiều nhân giống hủy cốtbào không tân sản, mô bào đơn nhân và tế bào đơn nhân tân sản. Tế bào tân sản cóhình thoi hoặc dạng biểu mơ, có thể rất lớn và đa hình, thường khơng kết dính (hình1.10).

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 1.7: Carcinôm gai-tuyến: gồm các mảng đặc tế bào dạng gai và những ổ biệt hóa

tuyến (nhuộm H&E, 40x).

“Nguồn: Klimstra DS, 2013”26

Hình 1.8: Carcinơm nhầy: U có những bể chất nhầy chứa các đám tế bào u trôi nổi

(nhuộm H&E, 40x).

“Nguồn: Klimstra DS, 2013”26

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Hình 1.9: Carcinơm tuyến ống dạng tủy (nhuộm H&E, 200x).

“Nguồn: Gill AJ, 2019” 1

Hình 1.10: Carcinơm khơng biệt hóa kèm đại bào giống hủy cốt bào: gồm các tế bào

đơn nhân đa hình và nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân giống hủy cốt bào (nhuộmH&E, 400x).

“Nguồn: Klimstra DS, 2013”26

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Phân giai đoạn CTÔ theo TNM như sau:T: U nguyên phát

TX: Không thể đánh giá u nguyên phátT0: Khơng có bằng chứng u ngun phátTis: Carcinơm tại chỗ

T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cmT1a: Đường kính lớn nhất ≤ 0,5 cm

T1b: Đường kinh lớn nhất lớn hơn 0,5 cm nhưng ≤ 1 cm.T1c: Đường kính lớn nhất lớn hơn 1 cm nhưng ≤ 2 cmT2: Đường kính lớn nhất lớn hơn 2 cm nhưng ≤ 4 cm

M0: Không di căn xaM1: Di căn xa

Giai đoạn:

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Giai đoạn III: T1,2,3 N2 M0

Giai đoạn IV: T bất kì N bất kì M1

1.7 Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh carcinôm tuyến ống của tụy

Tỉ lệ mức độ biệt hóa của CTƠ được thể hiện qua một số nghiên cứu (Bảng 1.3).Những nghiên cứu như của Oshima7, Nakamori27, Yamamoto6… cho thấy đa số trườnghợp là biệt hóa rõ; các nghiên cứu của Iwatate28, Sinicrope29, Lebe17, Ahrendt14… chothấy biệt hóa vừa có tỉ lệ cao nhất; cịn các nghiên cứu như của Linder12 lại cho thấyphần lớn là biệt hóa kém.

Việc đánh giá độ biệt hóa khơng chỉ có ý nghĩa trong chẩn đốn mà cịn có thểcó ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Shyr5, thời gian sống cịn củanhóm biệt hóa rõ là 44 tháng, dài hơn nhóm biệt hóa vừa là 11 tháng và biệt hóa kém là9 tháng (p=0,038). Nghiên cứu của Yamamoto6 cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm ở mứcbiệt hóa rõ và vừa là 37,6%, trong khi ở mức biệt hóa kém là 0% (p<0,01).

Bảng 1.4: Độ biệt hóa của carcinơm tuyến ống trong một số nghiên cứu

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Tương tự như độ biệt hóa, độ mô học cũng khác nhau ở nhiều nghiên cứu (Bảng1.4). Độ mơ học cũng có liên quan đến tiên lượng. Trong nghiên cứu của Hermanova2,thời gian sống còn của độ mô học 1, 2, 3 kém dần, lần lượt là 1,8 năm, 1,6 năm và 0,7năm, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Nghiên cứu của Lundin3 cho thấy thờigian sống còn trung vị ở các độ mộ học 1, 2 và 3 cũng kém dần, lần lượt là 19 tháng,8,6 tháng và 6,5 tháng, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0,006).

Bảng 1.5: Độ mô học của carcinôm tuyến ống trong một số nghiên cứu

Bảng 1.6: Đặc điểm xâm nhập mạch máu, mạch lymphô và thần kinh của carcinôm

tuyến ống trong một số nghiên cứu

Xâm nhập Mạch máu (%) Mạch lymphô (%) Thần kinh (%)

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Các phân nhóm của CTÔ cũng được đánh giá qua một số nghiên cứu. Trongnghiên cứu của Schlitter4, tỉ lệ các phân nhóm của CTƠ: carcinơm gai-tuyến (1,1%),carcinơm nhầy/dịch nhầy (1,1%), tủy (0,5%), ống nhỏ (1,7%) và nhú (3,4%). Các bệnhnhân carcinôm dạng dịch nhầy, tủy, ống nhỏ và nhú có thời gian sống cịn dài hơn sovới CTƠ (p=0,04). Ngược lại, carcinơm gai-tuyến có thời gian sống cịn rất kém.

Giai đoạn T trong phân giai đoạn TNM cũng được đánh giá trong nhiều nghiêncứu với các tỉ lệ khác nhau (Bảng 1.6). Trong phần lớn nghiên cứu, u ở giai đoạn T3 cótỉ lệ cao nhất, cho thấy u tụy thường tiến triển âm thầm, phát hiện thường đã muộn.Chính vì thế tiên lượng thường rất kém. Trong nghiên cứu của Yamamoto6, giai đoạn T1, 2, 3, 4 có tỉ lệ sống còn 5 năm lần lượt là 66,7%, 55,6%, 32,2% và 18,4%; sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 1.7: Giai đoạn T của CTÔ qua các nghiên cứu

1.8. Hóa mơ miễn dịch trong chẩn đốn carcinơm tuyến ống của tụy

CTÔ của tụy biểu hiện nhiều dấu ấn Cytokeratin và EMA. Các dấu ấnCytokeratin hầu như luôn biểu hiện là CK7, CK8, CK18, CK19 (tương tự các tế bàoống dẫn bình thường), CK13, và dương tính tỉ lệ thấp hơn với CK4, CK10, CK17 và

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

CK20. CK7 biểu hiện tương đối lan tỏa và mạnh trong đa số các trường hợp. Biểu hiệnCK20 có tỉ lệ dương tính thấp hơn, trong khoảng một phần ba trường hợp và thường làkhu trú. Hai dấu ấn miễn dịch này có thể hữu ích để chẩn đốn, vì hầu hết các khối u tếbào túi tuyến và u thần kinh nội tiết của tụy không biểu hiện CK7, hầu hết các ung thưđại trực tràng biểu hiện CK20 nhưng không biểu hiện CK7. Các vùng biệt hóa gaitrong CTƠ của tụy có CK5/6 và p63 dương tính. CTƠ của tụy biểu hiện một số“glycoprotein liên quan đến chất nhầy”, bao gồm MUC1 (được báo cáo là có liên quanđến tiên lượng kém hơn), MUC3, MUC4, MUC5AC và MUC6 (tỉ lệ dương tính thấphơn), nhưng không biểu hiện MUC2. MUC2 hầu như không tồn tại trong CTƠ trừ khicó sự biệt hóa chất nhầy khu trú hoặc có tế bào đài do chuyển sản. Dấu hiệu phân biệtđường ruột CDX2 cũng chỉ dương tính ở khoảng 30% CTÔ của tụy và biểu hiệnthường mờ nhạt và không đều so với carcinôm tuyến đại tràng.Các “protein sinh ungthư” thường biểu hiện trong CTÔ của tụy bao gồm CA19-9, mCEA, B72.3 (TAG-72),DUPAN-2 và CA125. Biểu hiện của mCEA, B72.3 và CA125 có thể hữu ích trongviệc phân biệt CTƠ của tụy hoặc tân sinh trong biểu mơ tụy độ cao (high grade PanIN)với các tuyến phản ứng, vì các tuyến không phải ung thư thường âm tính hoặc chỉdương tính khu trú với các dấu ấn này. Tuy nhiên, ngay cả tân sinh trong biểu mô tụyđộ thấp (low gradePanIN) cũng có thể thể hiện những dấu ấn này. Gần đây, mộtglycoprotein khác, CEACAM1 (một thành viên của gia đình CEA), đã được báo cáo làdương tính với CTƠ của tụy chứ khơng phải trong tụy bình thường hoặc trong viêmtụy mạn, và mức độ CEACAM1 trong huyết thanh có thể đóng vai trị là một dấu ấnhữu ích cho sự hiện diện của ung thư tuyến tụy. CTƠ của tụy thường âm tính với cácenzym tuyến tụy, chẳng hạn như trypsin, chymotrypsin và lipase, trừ khi CTƠ có kèmthêm thành phần hỗn hợp carcinơm túi tuyến (rất hiếm gặp). Chúng cũng không biểuhiện với các dấu hiệu thần kinh nội tiết; tuy nhiên, trong 30% CTƠ, có các tế bào nộitiết thần kinh nằm rải rác, có thể khơng phải ung thư, liên kết chặt chẽ với các tế bàotân sinh, có thể biểu hiện hóa mơ miễn dịch đối với Chromogranin A, Synaptophysin

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

và NSE. Đôi khi hai dấu ấn Synaptophysin và NSE có thể dương tính lan tỏa hơn, điềunày không nên được coi là bằng chứng của “sự biệt hóa nội tiết thần kinh” nếu khối ulà một dạng khác của CTƠ thơng thường. Mơ đệm sợi trong CTÔ của tụy biểu hiệnnhiều loại dấu ấn với tế bào viêm và mô đệm. Tế bào viêm phần lớn là tế bào T (CD3dương tính). Các tế bào B (CD20 dương tính) rải rác và đại thực bào (MAC387 và KP1dương tính) cũng thường hiện diện. Các tế bào hình thoi biểu hiện α-SMA, Smooth-muscle-myosin-heavy-chain và collagn IV, các dấu hiệu của sự biệt hóa nguyên bàosợi cơ. Chúng cũng được báo cáo là dương tính với heat-shock-protein (HSP) vàfibronectin, cũng như với các protein liên quan đến tái cấu trúc mô, chẳng hạn nhưurokinase-type-plasminogen-activator, MMP và các chất ức chế mơ củametalloproteinase.32

1.9 Vai trị protein p16 trong carcinơm tuyến ống của tụy1.9.1 Vai trò của protein p16

Protein p16 là thành viên chính của gia đình Ink4 với chất ức chế CDK, đượcmã hóa bởi một gen trên nhiễm sắc thể 9p21 tại locus INK4a/ARF mã hóa cho 2protein khác nhau với 2 vùng khởi động khác nhau: p16Ink4a và p19ARF. Cả 2 protein cóhoạt động sinh học ngăn sự tăng trưởng: p16 liên quan đến con đường protein u nguyênbào võng mạc (Rb) và p19ARF liên quan con đường p53. Những protein này cùng vớisự phối hợp của chúng cần thiết cho việc ức chế khối u.33

Protein p16giúp điều hịa tiến triển chu kì tế bào bằng cách ức chế pha S. Conđường phân tử đối với việc ức chế được thể hiện ở hình 1.11. Protein p16 gắn vớiCDK4/6, ức chế sự hình thành phức hợp cyclin D-CDK4/6 và sự phosphoryl hóa quatrung gian CDK4/6 của các thành viên của gia đình Rb. Biểu hiện của p16 giúp duy trìviệc các thành viên gia đình Rb ở trạng thái phosphoryl hóa thấp, dẫn đến kích hoạtgắn kết với E2F1 và từ đó ngăn cản chu kì tế bào G1.33

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.11: Chức năng và tương tác của những protein được mã hóa từ locus

INK4a/AFR. Con đường p16 được giải thích trong hình: (i): Những hành viên của giađình INK gắn và bất hoạt CDK4/6, khóa sự phosphoryl hóa của Rb và dẫn đến ngăn

chu trình tế bào. (ii) Cơ chế phân tử giải thích biểu hiện quá mức những u liên quanHPV khi hiện diện các gen sinh ung E6, E7. (iii) Biểu hiện quá mức ở bào tương của

p16Ink4a liên quan đến sự sắp xếp cùng những protein khác như CDK4 và AE1. (iv)Tương tác p16 với những protein như chuỗi γ2 của laminin 5, β-catenin hoặc VEGF có

thể liên quan đến những chức năng mới của p16Ink4a như ức chế tạo mạch và xâm lấn.

“Nguồn: Romagosa C, 2011” 33

Ngồi ra, p16 cịn được đặt ra giả thiết liên quan đến những vai trò khác. Proteinp16 là một trong những yếu tố chính của quá trình lão hóa. Sự biểu hiện q mức củap16 trong các nguyên bào sợi lão hóa đáp ứng với trạng thái “căng thẳng” (stress) gâyoxy hóa, tổn thương DNA và thay đổi trong cấu trúc nhiễm sắc chất. Biểu hiện quá

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

mức của p16 được quan sát thấy trong sự xâm lấn trong một số ung thư. Sự chết tế bàotheo chương trình và ức chế tạo mạch, tạo máu cũng liên quan đến chức năng p16.33

Protein p16 được xem là một yếu tố ức chế khối u. Protein p16 là yếu tố điềuhòa ngược của sự tăng trưởng tế bào. Khoảng 50% ung thư ở con người cho thấy sự bấthoạt của p16như vùng đầu cổ, thực quản, đường mật, gan, phổi, bàng quang, đại tràng,vú, bệnh bạch cầu, lymphơm, u ngun bào thần kinh đệm và tụy.33

Ngồi ra, sự biểu hiện quá mức của p16 trong các u liên quan đến HPV. Trongquá trình tạo nên các tế bào u bất tử, các protein sinh ung của siêu vi thường tấn côngvào con đường p16Ink4a-Rb. Hầu hết các siêu vi tương tác với con đường p16Ink4a-Rbliên quan đến sự biểu hiện quá mức p16Ink4a vì sự bất hoạt trực tiếp hoặc gián tiếp Rb.Sự hiện diện của các protein HPV sinh ung E6 và E7 là cơ chế phân tử giải thích p16biểu hiện quá mức. Các protein Rb bị bất hoạt khi tương tác với E7, cịn E6 gây ra sựthối hóa của p53 (hình 1.11). Sự bất họat của Rb giải phóng p16 khỏi sự điều hòangược, do đó làm tăng lượng protein này nhằm cố gắng ức chế sự nhân lên một cáchkhơng kiểm sốt của tế bào. Tuy nhiên, đây là một cố gắng không thành cơng.33

1.9.2 Các nghiên cứu trong nước và ngồi nước về p16 trong carcinôm tuyến ốngcủa tụy

Như đã đề cập ở phần trên, đối với CTƠ, biểu hiện hóa mơ miễn dịch của p16cần quan tâm chính là sự mất biểu hiện p16, cịn gọi p16 âm tính. Biểu hiện của p16được đánh giá khác nhau qua các nghiên cứu. Tỉ lệ p16 âm tính trong nghiên cứu củaNaka13, Hu31, Jeong9, Oshima7, Masetti34, Striefler8, Kawesha30 là từ 41% đến 87%.

p16 cũng được đánh giá biểu hiện theo các mức độ khác nhau. Nghiên cứu củaIwatate cho thấy mất biểu hiện p16 có tỉ lệ 53,4%.28 Trong nghiên cứu của Ohtsubo,p16 âm tính và dương tính yếu có tỉ lệ lần lượt là 23% và 40%, trong khi dương tính là37%.35 Trong nghiên cứu của Goitia-Durán, tỉ lệ âm tính của p16 là 6,7%, trong khidương tính yếu (< 25%) là 40% và dương tính mạnh (>25%) là 53,3%.10

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện hóa mơ miễn dịch của p16 có liên quanđến tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của Oshima, thời gian sống cịn tồn bộ(overall survival) của nhóm p16 dương tính là 31 tháng, cao hơn so với nhóm p16 âmtính là 21,1 tháng (p=0,029). Thời gian sống còn khơng bệnh (disease-free survival)của nhóm p16 dương tính là 15,3 tháng, cao hơn của nhóm p16 âm tính là 6 tháng(p=0,015<0,05).7 Trong nghiên cứu của Naka, bệnh nhân có p16 âm tính có thời giansống cịn kém hơn so với nhóm có p16 dương tính (p<0,05).13 Trong phần lớn cácnghiên cứu còn lại, sự khác biệt giữa thời gian sống cịn của 2 nhóm p16 âm tính vàdương tính khơng có ý nghĩa thống kê.8-10,28,30,31,35

Ngồi ra, p16 cũng có liên quan đến một số đặc điểm mô học. Nghiên cứu củaJeong9 cho thấy p16 âm tính có liên quan đến di căn hạch (p=0,04) và giai đoạn tiếntriển cao hơn (p=0,015).

Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về protein p16 trong CTÔ của tụy.

1.10 Vai trị của protein p53 trong carcinơm tuyến ống của tụy1.10.1 Vai trò của protein p53

Kháng nguyên p53 là một protein được mã hóa từ gen TP53, vị trí nhiễm sắc thể17p13.1 ở người, là một gen ức chế khối u. Gen TP53 mã hóa cho ít nhất 15 protein gọi

là các đồng phân p53.36

Protein p53 có vai trị điều hịa chu kì tế bào, sửa chữa DNA và gây chết tế bàotheo chương trình. Khi tế bào ở trạng thái “căng thẳng” (stress) hoặc tổn thương, p53được tích tụ và ổn định ở nhân tế bào, kích hoạt chức năng làm ngừng lại sự phát triểncủa tế bào tổn thương, loại bỏ DNA tổn thương và tế bào đột biến.36

Sự thối hóa p53 có vai trò quan trọng. Cơ chế điều hòa ngược của p53 vàMDM2 là con đường căn bản nhất. Trong điều kiện bình thường, p53 sẽ kết hợp vớiMDM2, sau đó di chuyển từ màng nhân ra bào tương. Protein p53 khi ra bào tương sẽthối hóa, nhờ đó nồng độ p53 duy trì ở mức thấp. Sự gắn kết của MDM2 với p53 cònlàm ngăn cản hoạt động phiên mã p53. MDM2 cũng là gen mục tiêu cho sự phiên mã

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

p53; sự phiên mã p53 làm tăng nồng độ của MDM2 trong nhân. Hoạt động điều hòangược này giúp điều hòa nồng độ p53 trong tế bào. Tuy nhiên, trong tình trạng “căngthẳng”, biểu hiện quá mức của MDM2 tác động đến nồng độ p53, làm cho p53 khôngthể đạt được nồng độ tạo chức năng, dẫn đến tích tụ những DNA tổn thương, cịn các tếbào đột biến khơng thể được loại trừ đúng lúc. Chính vì vậy, MDM2 được coi là gensinh ung.36

Hình 1.12: Đáp ứng tổn thương DNA qua trung gian p53.

“Nguồn: Pitolli C, 2019” 36

Sự kích hoạt p53 gây ức chế giai đoạn G1 nhờ kích hoạt một gen mục tiêu tiếptheo của p53 là p21, một chất ức chế kinase phụ thuộc chu kì (cycle-dependent kinaseinhibitor). Protein p21 gắn với phức hợp CDK, ức chế hoạt động protein kinase, ngănsự phosphoryl hóa của protein Rb và ngăn tế bào chuyển qua giai đoạn G1. Ngồi ra,p21 cịn gắn với PCNA (proliferating cell nuclear antigen) ngăn sự nhân lên của DNA.

Ba gen mục tiêu khác của p53 là cyclin-B1, gadd45 và 14-3-3δ ức chế giai đoạn G2/M.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Thời gian ngừng chu kì tế bào (cell cycle arrest) giúp sửa chữa những DNA tổnthương, cho phép tế bào đánh giá lại tình trạng tổn thương, nếu sửa chữa thất bại sẽ dẫnđến chết tế bào chương trình.36

Khi tổn thương tế bào quá nặng, p53 có thể kích hoạt con đường ty thể và conđường thụ thể gây chết, từ đó dẫn đến chết tế bào chương trình. Con đường ty thể chủyếu qua sự điều hịa nhóm protein Bcl-2 (B-cell-lymphoma-2) như là Bax (Bcl-2associated X) và PUMA (p53-up-regulated modulator of apoptosis). Trong con đườngthụ thể chết, p53 kích hoạt biểu hiện của Fas, DR5 (death receptor 5), TRA và Fas L.36

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước về p53 trong carcinôm tuyến ốngcủa tụy

Tỉ lệ p53 dương tính khác nhau qua các nghiên cứu. Trong nghiên cứu củaJeong9, Kawesha30, Linder12, DiGiuseppe11, Ahrendt14, Naka13, Barton37, Kim20,Goitia-Durán10 là từ 31,8% đến 93,3%.

Ngồi ra, cịn có một số cách đánh giá biểu hiện p53 khác. Trong nghiên cứucủa Oshima, tỉ lệ nhuộm hóa mơ miễn dịch p53 bất thường là 81,1%.7 Trong nghiêncứu của Sinicrope, p53 dương tính thấp (≤25%) có tỉ lệ 51% và dương tính cao (>25%)có tỉ lệ 49%.29 Nghiên cứu của DiGiuseppe, p53 dương tính trong 26/48 trường hợp, tỉlệ 54,2%. Trong đó dương tính lan tỏa (>20% số tế bào) là 19/48 trường hợp (39,6%),dương tính khu trú (≤20% số tế bào) là 7/48 trường hợp (14,6%).11 Trong nghiên cứucủa Striefler, p53 dương tính cao trong 52,46% trường hợp, dương tính thấp trong47,53% trường hợp.8 Nghiên cứu của Linder cho thấy mức độ p53 âm tính, dương tính1+, 2+ và 3+ lần lượt là 54,1%, 6,3%, 27,1% và 12,5%.12

Một số nghiên cứu cho thấy có tương quan giữa biểu hiện hóa mô miễn dịch củap53 và tiên lượng kém ở bệnh nhân. Nghiên cứu của Jeong cho thấy thời gian sống cịnkhơng bệnh (disease-free survival) trong nhóm p53 dương tính là 10 tháng, thấp hơn sovới nhóm p53 âm tính là 24 tháng (p=0,029).9 Nghiên cứu của Hermanova cho thấytrong các trường hợp biên phẫu thuật không có tế bào u (R0), p53(2+) có thời gian

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

sống cịn tồn bộ là 0,8 năm so với p53(1+) và p53(0) là 1,4 năm (p=0,056).2 Nghiêncứu của DiGiuseppe cho thấy thời gian sống cịn của nhóm p53 dương tính lan tỏa là10 tháng, của nhóm p53 dương tính khu trú và âm tính là 20 tháng (HR:1,8; p=0,07).11Trong nghiên cứu của Ahrendt, đối với các bệnh nhân không phẫu thuật cắt u, thời giansống cịn của nhóm p53 dương tính là 5,8 tháng, nhóm p53 âm tính 9,7 tháng, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p=0,02).14 Nghiên cứu của Linder cho thấy p53 âm tính cóthời gian sống cịn là 16 tháng, p53 dương tính là 8,7 tháng, sự khác biệt có ý nghĩathống kê (p<0,01).12 Một số nghiên cứu cịn khác có số liệu thời gian sống cịn củanhóm p53 dương tính và âm tính khác nhau khơng có ý nghĩa thống kê.7,9,13,20,29,30,37

Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện p53 cịn liên quan đến độ biệthóa. Trong nghiên cứu của Oshima, biểu hiện của p53 bất thường trên các mức độ biệthóa có tỉ lệ lần lượt là: biệt hóa rõ (72%), vừa (93%) và kém (93%) (p=0,022).7 Nghiêncứu của Jeong cho thấy tỉ lệ dương tính của p53 trong các nhóm biệt hóa rõ, vừa vàkém lần lượt là 0%, 33,3% và 50%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,038).9

Chúng tơi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về protein p53 trong CTÔ của tụy.

1.11 Vai trị protein Ki67 trong carcinơm tuyến ống của tụy1.11.1 Vai trò của Ki67

Kháng nguyên Ki67 là một protein ở nhân tế bào, được mã hóa bởi gen MKI67,

vị trí nhiễm sắc thể 10q26.2 ở người. Chức năng protein Ki67 liên quan đến sự phiênmã rRNA; bất hoạt kháng nguyên Ki67 dẫn đến ức chế tổng hợp rRNA.38

Protein Ki67 là một dấu ấn liên quan đến sự tăng trưởng tế bào. Trong kì trunggian, kháng ngun Ki67 có thể chỉ phát hiện trong nhân tế bào; trong kì phân bào (M),phần lớn protein Ki67 ở vị trí màng nhiễm sắc thể. Kháng nguyên Ki67 hiện diện trongcác giai đoạn G1, S, G2, M, nhưng khơng có trong gian đoạn G0.38

1.11.2 Nghiên cứu về Ki67 trong carcinôm tuyến ống của tụy

Tỉ lệ dương tính của Ki67 trong các nghiên cứu thường rất cao, của Kim20 là88,2%, của Goitia-Durán10 là 88,66%, của Myoteri21 là 98,1%.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Biểu hiện của Ki67 thường được đánh giá dựa trên chỉ số Ki67 (Ki67 labelingindex) được tính bằng tỉ lệ phần trăm của tế bào u bắt màu ở nhân khi nhuộm hóa mơmiễn dịch Ki67. Cách đánh giá và chia nhóm chỉ số Ki67 khác nhau trong từng nghiêncứu. Trong nghiên cứu của Pergolini18, chỉ số Ki67 như sau: trung vị là 30% (2-95%),nhóm ≤10% có tỉ lệ là 25,3%, nhóm 11-50% có tỉ lệ 62,4%, nhóm ≥50% có tỉ lệ12,4%. Trong nghiên cứu của Goitia-Durán10, chỉ số Ki67 trung bình là 11,91±0,47%;nhóm có chỉ số Ki67: <15% là 60% và nhóm có chỉ số Ki67>15% là 40%. Nghiên cứucủa Myoteri21 cho thấy chỉ số Ki67: âm tính (0%) có tỉ lệ 1,9%, dương tính thấp(<15%) có tỉ lệ 43,4%, dương tính cao (≥16%) có tỉ lệ 54,7%. Trong nghiên cứu củaLundin19, chỉ số Ki67 trung vị là 26% (0-90%). Trong nghiên cứu của Lebe17, chỉ sốKi67 trung bình là 39,4±26,58% (2-97%). Trong nghiên cứu của Kim20, chỉ số Ki67được chia thành 4 mức: âm tính, dương tính yếu (<10%), vừa (10-50%), mạnh (>50%).Trong nghiên cứu của Striefler8, chỉ số Ki67 trung bình là 25,77%. Chỉ số Ki67 cao(>13%) là 65,94%, và thấp (≤13%) là 34,06%. Trong nghiên cứu của Yamamoto6, chỉsố Ki67 được chia thành 2 mức: mức <20% có tỉ lệ 24,6% và mức ≥20% có tỉ lệ75,4%.

Chỉ số Ki67 có liên quan đến độ biệt hóa và/hoặc tiên lượng qua một số nghiêncứu. Trong nghiên cứu của Pergolini18, thời gian sống còn đặc hiệu cho bệnh (disease-specific survival) ở 3 nhóm chỉ số Ki67 ≤10%, 11-50% và ≥50% lần lượt là 47, 33 và14 tháng, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p=0,002). Ki67 cũng cho thấy liên quan đếnđộ mô học, chỉ số Ki67 thấp nhất ở độ 1, kế đến là độ 2 và cuối cùng là độ 3 (p<0,001).Đặc biệt, nhóm có độ 3 mơ học và Ki67>50% có tiên lượng rất kém, kém hơn cả nhómđộ 3 và Ki67≤50% (Thời gian sống cịn khơng bệnh: 7 tháng so với 15 tháng, p=0,035;thời gian sống còn đặc hiệu cho bệnh: 13 tháng so với 29 tháng, p=0,038). Trongnghiên cứu của Lundin19, bệnh nhân có chỉ số Ki67<50% có thời gian sống còn trungvị là 12,8 tháng, trong khi các bệnh nhân có chỉ số Ki67≥50% có thời gian sống cịntrung vị kém hơn là 5,5 tháng (p=0,0008). Nghiên cứu của Shyr5 đối với u vùng đầu

</div>