Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tủy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy docx

TCNCYH 22 (2) - 2003
đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy
lấy sỏi kèm nối tụy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy

Trần Hiếu Học, Nguyễn Ngọc Hùng
Đại học Y Hà Nội

Tiến hành nghiên cứu trên 22 bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi tụy vào điều trị tại khoa Ngoại
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5-1996 đến tháng 7- 2001 nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. Kết quả
cho thấy bệnh thờng gặp ở lứa tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không đặc
hiệu; chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh; Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là
phơng pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh nhân và cần đợc theo dõi tiếp để đánh giá kết quả
lâu dài.
I. đặt vấn đề
Viêm tụy mạn tính và sỏi tụy là bệnh lý khá
thờng gặp ở các nớc Âu Mỹ. Từ khoảng nửa
thế kỷ gần đây, bệnh lý này đã đợc nghiên
cứu nhiều về bệnh nguyên, bệnh sinh, về chẩn
đoán cũng nh về điều trị.
ở nớc ta, sỏi tụy thực tế không phải là
bệnh lý quá hiếm gặp nhng trớc đây ít đợc
chú ý. Về mặt lâm sàng, bệnh thờng bị nhầm
với một số bệnh khác nh loét dạ dày tá tràng,
sỏi mật do không có tính chất đặc hiệu. Một
số bệnh nhân đến viện vì biến chứng đái tháo
đờng.
Chẩn đoán thờng phải dựa vào các dấu
hiệu cận lâm sàng là chính.
Việc điều trị đến nay vẫn còn gặp nhiều khó
khăn và cha thật hiệu quả. Điều trị phẫu thuật

hiện nay vẫn giữ một vai trò nhất định trong đó
phẫu thuật mở ống tụy là một trong những
phơng pháp thờng đợc tiến hành .
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
nhằm:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh lý sỏi tụy ở bệnh nhân đợc điều
trị tại bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật
mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng.
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 22 bệnh
nhân (BN) đợc chẩn đoán là sỏi tụy vào điều
trị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng
5-1996 đến tháng 7-2001.Tất cả các bệnh nhân
đều đợc điều trị phẫu thuật theo phơng pháp
mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. Tiêu
chuẩn loại trừ là những trờng hợp (TH) sỏi tụy
nhng không đợc mổ hoặc không mổ theo
phơng pháp trên.
2. Phơng pháp: áp dụng phơng pháp
nghiên cứu mô tả.
2.1. Trớc mổ:
- Thăm khám lâm sàng: Tìm hiểu triệu
chứng đau bụng, rối loạn tiêu hoá, tắc mật,
nhiễm trùng kèm theo, có hay không có biểu
hiện của biến chứng đái đờng, sút cân, tìm
hiểu tiền sử nghiện rợu, thuốc lá, về dinh

dỡng.
- Xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm cơ bản,
các xét nghiệm khác đợc thực hiện: bilirubine,
lipid máu toàn phần hoặc cholesterol máu,
amylaza máu, canxi máu (canxi và canxi ion
hoá).
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp bụng không chuẩn bị
+ Siêu âm

22
TCNCYH 22 (2) - 2003
+ Một số trờng hợp đợc làm siêu âm nội
soi và chụp cắt lớp vi tính
2.2. Mổ:
- Tất cả các bệnh nhân đều đợc tiến hành
mổ bởi một kíp phẫu thuật.
- Đờng mổ: Chúng tôi sử dụng chủ yếu
đờng giữa trên rốn và có thể mở ngang sang
phải khi cần thiết .
- Thăm dò tụy, đánh giá mức độ viêm của
nhu mô tụy, đánh giá mức độ chèn ép đờng
mật (đờng mật giãn).
- Mở ống tụy bắt đầu từ phần giữa thân tụy,
rồi mở ống tụy tiếp về phía đuôi tụy, sau đó về
phía đầu tụy.
- Lấy sỏi: cố gắng lấy sạch sỏi trong hệ
thống ống tụy, đặc biệt chú ý cầm máu khi lấy
sỏi bằng dao điện.
- Sinh thiết tụy.

- Nối tụy với ruột non kiểu chữ Y.
- Dẫn lu túi mật.
2.3. Sau mổ:
- Theo dõi tiến triển lâm sàng: các triệu
chứng chủ yếu là đau bụng .
- Theo dõi và phát hiện các biến chứng sớm
sau mổ nếu có.
- Xét nghiệm kiểm tra các chỉ tiêu nh trớc
mổ.
- Chụp bụng kiểm tra để đánh giá kết quả
lấy sỏi.
- Chụp đờng mật qua dẫn lu túi mật để
đánh giá sự lu thông đờng mật.
III. Kết quả
1. Số liệu chung:
Có 22 bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu
bao gồm 13 nam và 9 nữ . Tuổi thấp nhất là 23,
tuổi cao nhất là 58, phân bố nh sau:


Bảng1: Phân bố tuổi bệnh nhân
Tuổi 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 Tổng số
n 2 8 9 3 22
% 9,10 36,36 40,90 13,64 100 %
Bệnh thờng gặp chủ yếu ở lứa tuổi lao
động từ 31 đến 50, chiếm tỷ lệ 77,27%.
2. Triệu chứng lâm sàng:
- Đau: 20/22 bệnh nhân có đau, chủ yếu đau
vùng thợng vị xuyên ra sau lng, một số đau
vùng hạ sờn phải hoặc trái.

- Rối loạn tiêu hóa: 5/22 dới dạng phân
sống hoặc phân mỡ.
- Vàng da gặp ở 2/22 bệnh nhân với mức độ
nhẹ.
- Đái đờng thấy ở 9/22 bệnh nhân. Có
trờng hợp sau khi phát hiện sỏi tụy làm xét
nghiệm thấy có biểu hiện đái đờng, một số
bệnh nhân đợc khám và điều trị đái đờng rồi
sau đó phát hiện có sỏi tụy.
- Khám lâm sàng thờng không thấy gì đặc
biệt, trừ một trờng hợp sờ thấy mảng cứng
vùng thợng vị ở bệnh nhân gầy.
- Tiền sử nghiện rợu thấy ở 5/22 trờng
hợp (22,73%) với mức độ nghiện nặng nhất là
uống 0,5
L
/ngày kéo dài trong 10 năm.
3. Xét nghiệm:
Bảng 2: kết quả xét nghiệm
Mức độ
Xét nghiệm
Giảm Bình
thờng
Tăng Tổng
số
Đờng máu 0 13 9 22
Bilirubin máu 0 16 3 19
Canxi máu 0 14 1 15
Canxi ion hóa 2 13 0 15
Amylase máu 0 17 4 21

Cholesterol máu 0 13 4 17
4. Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm thấy sỏi cả 22 trờng hợp, phân
bố toàn bộ tụy 19/22, khu trú ở đầu tụy 2/22, ở
thân tụy 1/22. Có 21 trờng hợp ống tụy giãn,
thậm chí có trờng hợp ống tụy giãn to nh
một nang tụy.

23
TCNCYH 22 (2) - 2003
- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho
thấy hình ảnh sỏi cản quang ở 22 bệnh nhân.
Sự phân bố sỏi cũng tơng tự phù hợp với kết
quả siêu âm.
- Siêu âm nội soi thực hiện đợc ở 4 bệnh
nhân đều cho thấy sỏi rõ ràng và nhất là thấy rõ
ống tụy giãn.
- Chụp cắt lớp vi tính thực hiện đợc ở 8
bệnh nhân cũng cho thấy hình ảnh sỏi và hình
ảnh giãn ống tụy phù hợp với các kết quả chẩn
đoán hình ảnh khác.
5. Kỹ thuật mổ: 22 bệnh nhân đều đợc mổ
theo cùng một phơng pháp.
- Mở ống tụy đều bắt đầu từ giữa thân tụy,
có chọc dò trớc ở 17 trờng hợp và mở ngay
không chọc dò 5 trờng hợp vì ống tụy giãn to,
nhu mô mỏng nên rất dễ xác định ống tụy. Từ
thân tụy tiếp tục mở dọc nhu mô về phía đuôi
và sau đó về phía đầu tụy. Một điều cần chú ý
khi mở phần đầu tụy là phải cầm máu tốt.

- Lấy sỏi: Trong số 22 bệnh nhân, đã tiến
hành lấy hết sỏi ở ống tụy chính cho 17 trờng
hợp, còn 5 trờng hợp không thể lấy hết đợc
sỏi ở vùng đầu tụy vì nguy cơ chảy máu. Riêng
đối với những sỏi nhỏ ở nhu mô thì hầu nh
không giải quyết gì. Khó khăn chính của việc
lấy sỏi là các viên sỏi thờng xù xì và dính vào
niêm mạc ống tụy,và có những viên nằm trong
nhánh của ống tụy chính, chúng tôi thờng
phải dùng một kìm Kocher có răng cặp giữ sỏi
rồi sử dụng dao điện mở rộng ống tụy để lấy
sỏi [3] .
- Nối tụy - ruột non: có hai kiểu nối bên -
bên và bên - tận tùy theo độ dài của đờng mở
ống tụy.
+ Nối bên-bên thực hiện ở 19/22 bệnh nhân.
Khi nối kiểu này, đầu ruột non đều đợc đặt
một ống dẫn lu ra ngoài để làm giảm áp lực
miệng nối.
+ Nối bên-tận : 3/22. Những trờng hợp này
sỏi khu trú ở đầu hay thân tụy nên đờng mở
ống tụy không dài lắm cho phép nối với đầu tận
của ruột non đã đợc cắt vát.
- Dẫn lu túi mật: 22/22 với mục đích giảm
áp lực tránh trào ngợc dịch mật vào đờng tụy
và tránh tắc mật do phù nề gây chèn ép đờng
mật.
- Sinh thiết: thực hiện đợc cho 20/22 bệnh
nhân. Kết quả có 18/20 trờng hợp viêm mạn
tính và ung th biểu mô ống tụy 2/20.

6. Sau mổ:
- Tử vong: không.
- Biến chứng: + Viêm tụy cấp :1 BN; đợc
điều trị nội khoa và bệnh nhân ổn định.
+ Nhiễm trùng vết mổ: 1 BN; khỏi sau khi
đợc điều trị bằng kháng sinh.
- Diễn biến lâm sàng sau mổ:
+ Đau: 16 BN giảm và hết đau sau mổ trung
bình 1 tuần.
+ 4 BN còn đau nhẹ không phải dùng thuốc
giảm đau.
+ 2 BN đau nhiều phải dùng thuốc giảm đau
thờng xuyên, trong đó 1 BN phải đốt hạch
giao cảm ngực qua nội soi sau đó ổn định.
+ Vàng da: không có bệnh nhân nào bị vàng
da sau mổ.
+ Rối loạn tiêu hoá: trong 5 BN bị rối loạn
tiêu hoá trớc mổ có 2 BN giảm và mất dấu
hiệu phân sống, 2 BN vẫn có phân sống cho tới
khi ra viện.
- Đái đờng: Cả 9 trờng hợp bị đái đờng
đều phải duy trì điều trị bằng insulin trong suốt
thời kỳ hậu phẫu.

24
TCNCYH 22 (2) - 2003
Bảng 3: Kết quả xét nghiệm sau mổ.
Mức độ
Xét nghiệm
Giảm Bình thờng Tăng Tổng số

Đờng máu 0 17 5 22
Bilirubin máu 0 22 0 22
Canxi máu 0 20 0 20
Canxi ion hóa 1 19 0 20
Amylase máu 0 21 1 22
Cholesterol máu 0 19 1 20

- Chụp bụng không chuẩn bị: 22/22 BN, kết
quả cho thấy hết sỏi ở 17 BN, 5 BN thấy còn
hình ảnh sỏi vùng đầu tụy và sỏi nhỏ nhu mô
rải rác.
- Chụp đờng mật qua dẫn lu túi mật:
22/22 BN, tất cả dều thấy đờng mật không
giãn, lu thông mật ruột tốt.
- Siêu âm: 20/22 BN, có 5 BN thấy hình
ảnh sỏi sót, 15 BN hết sỏi, nhu mô tụy có bờ
không đều, không có dịch quanh tụy, 7 trờng
hợp ống tụy hết giãn.
IV: bàn luận
1. Về tuổi và giới mắc bệnh:
Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ nữ mắc
bệnh khá cao (40%) so với các nghiên cứu khác
trong nớc (12-20%) [1, 4], cũng nh một số
tác giả nớc ngoài (7-22%) [6]. Sự khác biệt
này có thể do sự chọn lựa bệnh nhân với sỏi
ống tụy cho phơng pháp phẫu thuật nối tụy-
ruột, còn trong các nghiên cứu của các tác giả
khác là áp dụng chung cho viêm tụy mạn tính
và sỏi tụy.
Về tuổi mắc bệnh, chủ yếu là lứa tuổi lao

động từ 30 đến 50 chiếm khoảng 3/4 số bệnh
nhân, tơng tự nh các tác giả khác [1, 4, 6].
2. Về triệu chứng đau bụng:
Gặp ở hầu hết các trờng hợp. Tỷ lệ này
tơng tự nh các tác giả khác ở trong nớc [2,
4] cũng nh các tác giả nớc ngoài [6]. Tuy
nhiên triệu chứng đau bụng không có những
tính chất đặc hiệu đặc trng cho bệnh lý của
viêm tụy mạn tính. Rất nhiều bệnh nhân đợc
khám và điều trị với chẩn đoán loét dạ dày - tá
tràng, viêm đại tràng hay sỏi mật. Về cờng độ
đau cũng rất khác nhau, có BN đau rất dữ dội
phải dùng nhiều thuốc giảm đau, nhng có một
số ít BN không đau hoặc đau rất nhẹ giống nh
nhận xét của nhiều tác giả khác [1, 2, 4]. Sau
mổ hầu hết các bệnh nhân đều thấy giảm đau
nhiều, thậm chí hết đau, tuy nhiên tỷ lệ tái phát
đau sau 5 năm khoảng 30-50% [6]. Chúng tôi
cha có kết quả theo dõi lâu dài nên cha có
nhận định về vấn đề này.
3. Đái đờng:
Đây là một biến chứng khá thờng gặp của
viêm tụy mạn tính và sỏi tụy tùy theo mức độ
viêm và xơ hoá nhu mô tụy làm cho việc điều
trị trở nên khó khăn hơn. Có những BN trong
quá trình khám và điều trị sỏi tụy phát hiện có
đờng máu cao, có trờng hợp vào viện vì đái
dờng, sau đó phát hiện sỏi tụy. Trong số 22
BN có 9 trờng hợp đái tháo đờng (40,9%).
Tỷ lệ này tơng tự nh một số tác giả trong

nớc: 48-62% [1, 2, 4] cũng nh các tác giả
nớc ngoài 31-35% [6]. Tất cả các bệnh nhân
này đều đợc điều trị nội khoa cho đến khi ổn
định mới tiến hành phẫu thuật, và vẫn tiếp tục
dùng insulin trong suốt thời kỳ hậu phẫu.
4. Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm: trong chẩn đoán sỏi tụy siêu âm
có giá trị trong hầu hết các trờng hợp 21/22
(95,45%). Sở dĩ kết quả đạt cao nh vậy theo

25
TCNCYH 22 (2) - 2003
chúng tôi có thể vì số các bệnh nhân trong
nghiên cứu này có sỏi ống tụy với kích thớc
khá lớn nên siêu âm dễ phát hiện. Siêu âm cũng
cho thấy sự phân bố sỏi ở đầu, thân hay đuôi
tụy. Kết quả này cũng tơng tự nh một số tác
giả khác [1, 8]. Thêm nữa, siêu âm có thể phát
hiện ống tụy giãn, có trờng hợp giãn to nh
một nang tụy.
- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị:
Tất cả các BN của chúng tôi đều thấy đợc
hình ảnh sỏi trên phim. Một số tác giả cho rằng
X-quang chỉ phát hiện đợc sỏi trong khoảng
4/5 các trờng hợp, số còn lại vì sỏi quá nhỏ
nên khó nhận định trên phim. Cũng tơng tự
nh siêu âm, có thể do các BN trong nghiên
cứu này có sỏi với kích thớc lớn nên đều thấy
đợc trên phim không chuẩn bị.
- CT-Scan và Siêu âm nội soi:

Một số BN đợc làm những xét nghiệm này
và kết quả đều đã củng cố thêm cho các
phơng pháp chẩn đoán khác trong bệnh lý sỏi
tụy [1, 6,].
5. Kết quả phẫu thuật:
- Chỉ định: Có nhiều phơng pháp mổ cho
sỏi tụy nói chung nh cắt đầu tụy tá tràng, nối
nang tụy - ruột non, nối nang tụy - dạ dày tùy
theo vị trí của sỏi, tùy theo những biến chứng
mà sỏi gây ra [2]. Với phơng pháp mở ống tụy
lấy sỏi kèm nối tụy - ruột, chúng tôi chọn lựa
những BN có sỏi ống tụy, hoặc gây đau hoặc
gây giãn ống tụy, có thể kèm theo chèn ép
đờng mật.
- Tử vong sau mổ: trong nghiên cứu của
chúng tôi không có ca nào bị tử vong. Nghiên
cứu của một số tác giả trên 18 BN đợc mổ
theo phơng pháp này cũng kết quả tơng tự
[2]. Đối với sỏi khu trú ở đầu tụy, phơng pháp
cắt đầu tụy-tá tràng mang tính triệt để hơn, tuy
nhiên đây là phẫu thuật nặng với tỷ lệ tử vong
khá cao [2]. Trong nghiên cứu này có 5 ca sỏi
khu trú chủ yếu ở đầu tụy, có gây giãn ống tụy
vẫn đợc áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy
sỏi kèm nối tụy - hỗng tràng. Theo Delhaye M.,
kết quả phẫu thuật lấy sỏi và nối tụy - hỗng
tràng sẽ tốt hơn nếu tất cả các sỏi tụy đợc lấy
đi trớc khi tiến hành nối [6].
- Thủ thuật kèm theo: có tác giả cho rằng
cần làm thêm miệng nối túi mật - tá tràng để

tránh hiện tợng tắc mật. Trong quá trình mổ,
chúng tôi kiểm tra thấy ở 20 ca không có giãn
đờng mật và giãn nhẹ ở 2 ca, chúng tôi quyết
định chỉ dẫn lu túi mật kèm theo. Sau mổ cho
chụp đờng mật kiểm tra ở cả 22 ca từ ngày thứ
13 đến ngày thứ 15, đều thấy đờng mật không
giãn và lu thông mật ruột tốt.
- Biến chứng: Ngoài 1 ca nhiễm trùng vết
mổ, có 1 ca bị viêm tụy cấp sau mổ vào ngày
thứ 4 với dấu hiệu đau bụng nhiều và amylaza
máu tăng cao. Sau điều trị nội khoa, tình trạng
viêm tụy cấp thuyên giảm dần, bệnh nhân ổn
định sau 2 tuần.
Có 2 ca đau nhiều sau mổ, amylaza máu
không tăng; 1 ca đợc dùng thuốc giảm đau
đáp ứng tốt; 1 ca không đỡ phải áp dụng phẫu
thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực IV, V, VI
vào ngày thứ 22, sau đó chỉ còn đau nhẹ và ra
viện sau 1 tuần.
V. kết luận
Qua kết quả trên, chúng tôi rút ra một số
nhận xét sau:
Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi lao động;
nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không
đặc hiệu; chẩn đoán xác định dựa vào chẩn
đoán hình ảnh.
Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là
phơng pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh
nhân và cần đợc theo dõi tiếp để đánh giá kết
quả lâu dài.

tài liệu tham khảo
1. Đặng Hơng Giang (2000), Một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi tụy. Luận
án thạc sỹ y học. Hà Nội.
2. Vơng Hùng, Nguyễn Ngọc Bích, Trần
Xuân Vịnh, Đỗ Việt Hùng, Lê Anh Dũng
(1996), Sỏi đờng dẫn tụy: Chẩn đoán và chiến

26
TCNCYH 22 (2) - 2003
lợc điều trị. Kỷ yếu công trình NCKH-Đại
học Y Hà Nội, 3: 8-12.
3. Vơng Hùng, Trần Hiếu Học, Trần
Ngọc Lơng (2000) Vấn đề diều trị sỏi bằng
phẫu thuật (một số cải tiến kỹ thuật). Công
trình NCKH bệnh viện Bạch Mai. Hà Nội, 1:
383-387.
4. Trần Văn Huy, Hoàng Trọng Thảng
(1999), Nhận xét về bệnh nguyên và một số
đặc điểm của viêm tụy mạn ở bệnh viện trung
ơng Huế. Công trình Hội nghị Tiêu hoá toàn
quốc lần 5. Hà Nội, 11-15.
5. Bernard J.P, Sarles H (1991), Lithogénèse
pancréatique. EMC (Paris) Foie-Pancréas, 7105
A20.
6. Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M,
Cremer M (1992), Extracorporeal Shock-Wave
lithotripsy of pancreatic calculi.
Gastroenterology, 102: 610-620.
7. Dubarry J.J, Quinton A, Bancons J,

Monnier A (1971), Pronostic des pancréatites
chroniques traitées. Bordeaux Médical, 12:
3641-3648
8. Mathieu D, Tuszynski T, Golli M, Valette
P.J (1991), Imagerie actuelle des pathologies
du pancréas. EMC(Paris) Hepatologie,
7102A10.
9. Sarles H. Pancréatites chroniques. EMC
(Paris), Foie-Pancréas - 1981, 7105 A10.
10. Sprino H.M. Protracted and chronic
pancreatitis. Clinical Gastroentero logy, New
York - 1983: 1234-66.
11. Vankemmel M, Bertaux D, Leblanc
E,Dupuys F. Exérèse-dérivation pour
pancréatite chronique. Chirurgie (Paris) - 1987,
113: 374-383.
12. Vay Liang W. Go, James E Everhart.
Pancreatitis.
Dig. Diseases in the U.S.: Epidemiology and
Impact - 1994, 693-771

Summary
Describe the early outcome of wirsungotomy removing the
calculiand pancreatico - jejunostomy
The study was performed in 22 patients with pancreatic stones treated at Surgical Department of
Bachmai Hospital from May 1996 to July 2001. The study was to describe the clinical and
paraclinical symtoms as well as the early outcome of wirsungotomy removing the calculi and
pancreatico - jejunostomy. The result showed that the disease was more often seen in working ages;
more male than females; clininal symtoms were not specific; diagnosis relied mainly on imagery
examens. The pancreatolithotomy is effective operation and easy for patients and riquires futher

surverying for long term evaluation.


27