mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng x quang ngực và số lượng lympho tcd4 ở bệnh nhân hiv mắc lao phổi mới

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---NGUYỄN BẢO LINH</b>

<b>MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANGNGỰC VÀ SỐ LƢỢNG LYMPHO TCD4+ Ở BỆNH NHÂN</b>

<b>HIV MẮC LAO PHỔI MỚI</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---NGUYỄN BẢO LINH</b>

<b>MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANGNGỰC VÀ SỐ LƯỢNG LYMPHO TCD4+ Ở BỆNH NHÂN</b>

<b>HIV MẮC LAO PHỔI MỚI</b>

CHUYÊN NGÀNH: LAOMÃ SỐ: NT 62 72 24 01

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGƠ THANH BÌNH

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từngđƣợc ai công bố trong bất kì cơng trình nào khác.

<b>Tác giả luận văn</b>

<b>Nguyễn Bảo Linh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.2 Tổng quan bệnh nhân lao nhiễm HIV/AIDS: ... 10

1.3 Một số nghiên cứu về bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS ... 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 23

2.3 Đối tượng nghiên cứu ... 23

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 24

2.5 Định nghĩa các biến số... 24

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 29

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu ... 29

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 31

2.9 Đạo đức nghiên cứu ... 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi ... 33

3.2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng tế bào TCD4+. 493.3 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm X-quang ngực và số lượng tế lượng tếbào TCD4+ ... 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 68

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi ... 684.2 Xác định mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng tế bào TCD4+ 82

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.3 Xác định mối liên quan giữa loại tổn thương trên X-quang ngực với số lượng tế

bào TCD4+ ... 91

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ... 93

KẾT LUẬN ... 94

KIẾN NGHỊ ... 96TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN MINH HỌA

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT</b>

<b>Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

AIDS ^{Acquired Immune Deficiency}Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắcphải

Anti-HCV Antibody hepatitis C virus Kháng thể virus viêm gan siêu vi C

AST Aspartate transaminaseALT Alanine transaminase

COVID-19 Coronavirus disease Bệnh Corona virus 19

DNA deoxyribonucleic acid

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

KTC Khoảng tin cậy

MGIT ^{Mycobacteria growth indicator}tube

RNA ribonucleic acid

RT-PCR ^{Realtime polymerase chain}reaction

TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

Bảng 2.1: Phân nhóm nghề nghiệp ... 25

Bảng 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân ... 34

Bảng 3.2: Phân bố theo nơi cư trú ... 35

Bảng 3.3: Đặc điểm sinh hiệu của bệnh nhân ... 42

Bảng 3.4: Đặc điểm huyết học ... 44

Bảng 3.5: Đặc điểm số lượng tế bào TCD4+ ... 45

Bảng 3.6: Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa ... 45

Bảng 3.7: Đặc điểm xét nghiệm chẩn đoán lao ... 46

Bảng 3.8: Đặc điểm vi sinh khác ... 47

Bảng 3.9: Đặc điểm vị trí tổn thương trên X-quang ngực ... 47

Bảng 3.10: Đặc điểm số vị trí tổn thương trên X-quang ngực ... 48

Bảng 3.11: Đặc điểm loại tổn thương trên X-quang ngực ... 48

Bảng 3.12: Xác định mối liên quan giữa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, nơi cư trú vớisố lượng tế bào TCD4+ ... 49

Bảng 3.13: Xác định mối liên quan giữa các yếu tố tiền căn HIV và số lượng tế bàoTCD4+ ... 50

Bảng 3.14: Xác định mối liên quan giữa tiền căn bệnh lý và số lượng tế bào TCD4+ . 51Bảng 3.15 Xác định mối liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng trước khinhập viện và số lượng tế bào TCD4+. ... 51

Bảng 3.16: Xác định mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng và số lượng tế bàoTCD4+ ... 53

Bảng 3.17: Xác định mối liên quan giữa BMI và số lượng tế bào TCD4+ ... 54

Bảng 3.18: Xác định mối liên quan giữa từng triệu chứng thực thể và số lượng tếbào TCD4+ ... 55

Bảng 3.19: Xác định mối liên quan giữa các chỉ số huyết học với số lượng tế bàoTCD4+ ... 56

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.20: Xác định mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa và số lượng tế bào

Bảng 4.1: So sánh các nghiên cứu về tuổi ... 68

Bảng 4.2: So sánh các nghiên cứu về giới tính ... 70

Bảng 4.3: So sánh các nghiên cứu về nghề nghiệp ... 70

Bảng 4.4: So sánh các nghiên cứu về nơi cư trú ... 71

Bảng 4.5: So sánh kết quả huyết học các nghiên cứu. ... 76

Bảng 4.6: So sánh kết quả tế bào TCD4+ các nghiên cứu ... 77

Bảng 4.7: So sánh kết quả trung bình một số xét nghiệm sinh hóa các nghiên cứu ... 78

Bảng 4.8: So sánh kết quả AFB đàm giữa các nghiên cứu ... 79

Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ dương tính xét nghiệm vi sinh các nghiên cứu ... 80

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH</b>

Hình 1.1: Phì đại hạch rốn phổi và hạch trung thất trên X-quang ngực<small>63</small>

... 18Hình 1.2: Tổn thương đơng đặc ½ dưới phải, kèm phì đại hạch trung thất trên X-

quang ngực⁶³ ... 19Hình 1.3: Tồn thương đơng đặc ½ dưới phải kèm tràn dịch màng phổi phải trên X-quang ngực ... 19Hình 1.4: Tổn thương hạt kê lan tỏa khắp 2 phế trường trên X-quang ngực⁶³ ... 20Hình 1.5: Tổn thương vơi hóa nốt lao kèm vơi hóa hạch trung thất trên X-quang

ngực⁶³ ... 20Hình 4.1: Phân bố số lượng tế bào TCD4+ theo tuổi-giới tính trong nghiên cứu củaArianna R. Means¹⁰⁵ ... 83

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân ... 33

Biểu đồ 3.2: Phân bổ theo nghề nghiệp ... 34

Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện nhiễm HIV ... 35

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân đang sử dụng ARV ... 36

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân có/khơng sử dụng ARV theo thời gian biết nhiễm HIV.... 36

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ bệnh nhân có các tiền căn bệnh lý ... 37

Biểu đồ 3.7: Tình trạng viêm gan siêu vi ... 38

Biểu đồ 3.8 Phân bố thời gian có triệu chứng trước khi nhập viện ... 39

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ triệu chứng cơ năng ... 40

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ triệu chứng thực thể ... 41

Biểu đồ 3.11: Tình trạng tri giác bệnh nhân ... 42

Biểu đồ 3.12: Đặc điểm dinh dưỡng bệnh nhân ... 43

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ AFB đàm dương tính theo số lượng tế bào TCD4+ (kiểm địnhFisher’s. p>0,05) ... 59

<i>Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ P.jirovecii dương tính theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm định</i>χ<small>2</small>. p=0,181) ... 61

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ có tổn thương kính mờ theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm địnhχ2. p=0,015) ... 66

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ có tổn thương hang theo số lượng tế bào TCD4+ (Kiểm định χ².p<0,001) ... 66

Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ AFB đàm dương tính theo số lượng TCD4+ trong nghiên cứu củaRishi K. Gupta¹¹⁹ ... 90

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm trong cộng đồng và từ xa xưa đến nay vẫn làmột trong những vấn đề y tế lớn trên toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) năm 2022 cho biết, tính đến năm 2021 có tới 10,6 triệu người mắcbệnh lao, 1,5 triệu người chết vì bệnh lao (trong đó có tới 214 000 người nhiễmHIV).¹ Bệnh lao đứng thứ 13 về các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên giới,đứng thứ 2 trong danh sách những nguyên nhân tử vong do một tác nhân gây bệnhgây ra (sau COVID-19 và trước HIV).² Mặc dù trong hai thập kỉ gần đây, bệnh laođã được kiểm soát tốt hơn nhờ cải thiện các phác đồ điều trị, các chiến lược phịngngừa và kiểm sốt nguồn lây nhưng bệnh lao vẫn gây ra tử vong cho hơn một triệungười mỗi năm, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp.<small>3</small>

Hầu hết những người nhiễm vitrùng lao sẽ có đáp ứng miễn dịch hiệu quả với vi trùng lao và sẽ không có triệuchứng lâm sàng (lao tiềm ẩn). Tuy nhiên, vẫn sẽ có khoảng 10% số người nhiễm laosẽ tiến triển thành bệnh lao thực sự với các triệu chứng lâm sàng của cơ quan mắcbệnh tương ứng.⁴

HIV/AIDS vẫn là yếu tố nguy cơ hàng đầu khiến bệnh nhân dễ nhiễm lao vàtạo điều kiện cho lao tiềm ẩn tiến triển trở thành bệnh lao hoạt động.⁵ Nhiễm HIVcó thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao ngay cả khi số lượng lympho TCD4+ bìnhthường. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên X-quang ngực và kết quảvi sinh có thể sẽ khác nhau ở những bệnh nhân HIV có số lượng lympho TCD4+khác nhau. Ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn laotrong các mẫu đàm sẽ bị giảm độ nhạy với những bệnh nhân không mắc HIV. Cụthể, ở nhóm bệnh nhân khơng có HIV độ nhạy soi AFB đàm là 45-75%,⁶ cịn ởnhóm bệnh nhân nhiễm HIV, độ nhạy giảm còn 29-36%.⁷ Đối với Gene XpertMTB/RIF, độ nhạy chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi có HIV là 79%, thấp hơn sovới nhóm bệnh nhân khơng có HIV là 86%.⁸ Không những thế, trong nhóm bệnhnhân HIV có AFB đàm âm tính, độ nhạy của Gene Xpert MTB/RIF giảm chỉ cịn61%.⁸ Như vậy, sẽ có một số lượng khơng nhỏ bệnh nhân HIV sẽ được chẩn đoán

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

lao phổi chỉ dựa vào đặc điểm lâm sàng, đặc điểm X-quang ngực và cận lâm sàngxét nghiệm máu. Hoàn cảnh này thường gặp ở các bệnh viện hay cơ sở y tế tuyếntỉnh, quận/huyện, những nơi thiếu các trang thiết bị tiên tiến như các kĩ thuật liênquan đến nội soi phế quản (sinh thiết, lấy dịch phế quản,…), năng lực của khoa giảiphẫu bệnh/khoa vi sinh (liên quan đến các kĩ thuật nuôi cấy vi khuẩn, máy GeneXpert MTB/RIF, hóa mơ miễn dịch dấu ấn vi trùng lao,..). Từ những yếu tố trên, sẽdẫn đến việc chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân HIV trở nên khó khăn, dễ bỏ sót hoặcchẩn đốn q mức dẫn đến điều trị quá mức hay bỏ sót các bệnh lý nguy hiểm khácliên quan đến HIV. Hơn nữa, ngoài lao phổi, tùy vào số lượng tế bào lymphoTCD4+ mà bệnh nhân HIV cịn có thể mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, làm chelấp các đặc điểm lao phổi trên X-quang ngực, cũng như với giai đoạn HIV khácnhau thì đặc điểm lâm sàng, X-quang ngực cũng khác nhau. Từ đó, tạo nên khókhăn hơn nữa khi chẩn đốn lao phổi ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV. Do đó, chúngtơi thực hiện nghiên cứu “Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, X-quang ngực vàsố lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới” để hỗ trợ chẩn đốnchính xác lao phổi ở bệnh nhân HIV.

<b>Câu hỏi nghiên cứu:</b>

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới là gì?Có mối liên quan nào giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X-quang ngựcvà số lượng tế bào TCD4+ không?

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới.2. Xác định một số mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và số lƣợng tế

bào TCD4+.

3. Xác định một số mối liên quan giữa đặc điểm X-quang ngực và số lƣợng tếbào TCD4+.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Trên thế giới, hiện có khoảng 85% số người trên thế giới biết được tình trạngnhiễm HIV của bản thân. Nên vẫn cịn tới 15% số người khơng biết tình trạng HIVcủa bản thân. Trong số những người biết tình trạng nhiễm HIV, có khoảng 75%người là được cung cấp ARV để điều trị.<small>9</small>

Trong số những người được sử dụngARV, chỉ có 68% số người đạt được mục tiêu điều trị (đạt được mức không pháthiện được virus trong máu).⁹

Trong năm 2021, có tới 650 000 người chết liên quan tới AIDS, giảm 68%so với năm cao nhất là 2004 (2 triệu người chết) và giảm 54% so với năm 2010 (1,4triệu người chết).⁹

<b>Tình hình bệnh HIV/AIDS ở Việt Nam1.1.2</b>

Theo số liệu 9 tháng đầu năm 2022 của Bộ Y tế, Việt Nam có khoảng 250000 người nhiễm HIV, trong đó có gần 220 000 người nhiễm HIV đã được pháthiện và đang còn sống. Trong những năm qua, với những nỗ lực triển khai toàn diệnvà hiệu quả các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS, Việt Nam đã giảm hơn 2/3 sốngười nhiễm mới và số người tử vong do HIV/AIDS so với 10 năm trước đây. Tỉ lệnhiễm HIV giảm nhanh ở nhóm nghiện chích ma túy (từ 28,6% năm 2004 xuống12,7% năm 2019) và phụ nữ bán dâm (từ 5,9% năm 2002 xuống 3,1% năm 2020);Việt Nam giữ vững mục tiêu khống chế tỉ lệ người nhiễm HIV trong cộng đồng dâncư ở mức dưới 0,3% (hiện ước đạt 0,26%). Tuy nhiên, đại dịch HIV/AIDS vẫn còndiễn biến phức tạp, nguy cơ quay trở lại còn cao. Theo số liệu quan sát cho thấy đại

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

dịch HIV/AIDS có xu hướng gia tăng ở một số địa phương; tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm nghiện chích ma túy vẫn cịn ở mức trên 12%; đặc biệt, tỉ lệ nhiễm HIV trongnhóm nam quan hệ đồng tính (MSM) có xu hướng tăng rất nhanh trong những nămgần đây (từ 3,9% năm 2011, lên 5,1% năm 2015 và 13,3% năm 2020). Số MSMchiếm khoảng 50% trong số người nhiễm HIV được phát hiện năm 2020, chủ yếu ởđộ tuổi trẻ, đặc biệt là công nhân các khu cơng nghiệp và học sinh, sinh viên (cá biệtcó tỉnh chiếm đến 80% tổng số trường hợp nhiễm HIV được phát hiện). Cũng trongsố liệu giám sát phát hiện hàng năm, nhiễm HIV đang được trẻ hóa nhanh và đườnglây chủ yếu qua quan hệ tình dục khơng an tồn, đặc biệt là quan hệ tình dục đồnggiới nam. Nhóm tuổi 15-24 tăng nhanh trong số phát hiện mới, từ 4,0% năm 2012,đến 12,9% năm 2019 và 25,6% năm 2021. Phân tích đường lây trong nhóm tuổi nàynăm 2021 cho thấy, 89,8% lây qua đường tình dục, trong đó lây qua quan hệ tìnhdục đồng giới nam chiếm 74,6%.¹⁰

<b>Tổng quan virus HIV1.1.3</b>

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là virus gây suy giảm miễn dịch ởngười, thuộc họ Retrovirus và thuộc phân nhóm Lentivirus. HIV gồm 2 loại là HIV-1 và HIV-2. HIV-1 được tìm thấy bởi Luc Montagnier (Pháp) tìm ra vào tháng2/1983, có độc lực mạnh, khả năng lây nhiễm cao là căn nguyên của phần lớn cáctrường hợp nhiễm HIV trên toàn thế giới. HIV-2 được F. Clavel (Pháp) tìm ra vàonăm 1985, ít độc lực hơn, khả năng lây nhiễm thấp hơn HIV-1, thời gian tiến triểnthành AIDS kéo dài hơn so với HIV-1, nhưng lại gây bệnh não do HIV nhiều hơn.Trong khi HIV-1 được lan truyền khắp nơi trên thế giới (trong đó có Việt Nam), thìHIV-2 chỉ tập trung ở các nước Tây Phi và Trung Phi.¹¹

Bộ gene của Lentivirus bao gồm 2 bản sao của chuỗi đơn RNA. HIV-1 và

<i>HIV-2 có bộ gene tương tự như những virus thuộc học Retrovirus khác, gene gag</i>

dịch mã ra một bộ các protein cấu trúc bên trong lõi virus (p24, p7, p6) và chất nền

<i>(p17). Gene env dịch mã ra một bộ các glycoprotein nằm trên màng virus (gp120,</i>

gp41), với vai trò là các thụ thể nhận diện màng tế bào. Gene pol dịch mã ra cácenzyme quan trọng trong việc nhân đơi virus và hình thành virus.¹¹

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Virus HIV có kích thước khoảng 100 nm, và được bao bọc bởi lớp mànggiàu lipoprotein. Màng bao bọc có các gp120 và gp41 gắn với nhau tạo thành phứchợp thụ thể màng. Vì glycoprotein bề mặt (gp120) liên kết với glycoprotein xuyênmàng (gp41) không phải bằng liên kết cộng hóa trị nên gp120 dễ dàng phân tách rakhỏi gp41 và rơi ra môi trường xung quanh. Do đó, chúng ta có thể phát hiện gp120trong huyết thanh, cũng như các mô bạch huyết ở bệnh nhân nhiễm HIV.¹¹

<b>Sinh bệnh học HIV/AIDS1.1.4</b>

Q trình nhân đơi HIV bao gồm 6 bước: 1) gắn thụ thể màng và đi vào tếbào đích; 2) cởi bỏ lớp màng virus; 3) sao chép ngược bộ gene RNA; 4) tạo thànhphức hợp tiền-virus (có bộ gene DNA nhờ enzym sao chép ngược); 5) tổng hợp vàlắp rắp các protein virus; 6) nảy chồi và xuất bào.¹¹

Tế bào đích gây bệnh của virus HIV là những tế bào có thụ thể CD4+ nóichung chứ khơng chỉ riêng tế bào lympho TCD4+. Glycoprotein gp120 của virusgắn với glycoprotein thụ thể CD4+, loại thụ thể này có ở lympho T trong tuần hoàn,lympho T trong tủy xương và tuyến ức, mono bào, đại thực bào, bạch cầu ái toan, tếbào đuôi gai và các tế bào thần kinh đệm ở hệ thống thần kinh trung ương. ChuỗiDNA được tạo ra trong quá trình sao chép ngược chỉ có thể tích hợp vào bộ genecủa tế bào đích đang hoạt hóa. Do đó, việc nhân đơi và sản sinh ra các virus mới chỉxảy ra ở các tế bào CD4+ đang hoạt động. Virus HIV sẽ tồn tại lâu dài trong nhữngtế bào này, những tế bào này sẽ là nguồn chứa virus mạn tính, tạo điều kiện chobệnh tiến triển. Những tế bào này cịn có khả năng lan truyền virus cho những tếbào miễn dịch kế cận, cũng như các tế bào niêm mạc âm đạo hay trực tràng.¹¹ Gầnđây, có nghiên cứu mới phát hiện ra rằng, các tế bào TCD4+ có các cơ chế giúpvirus HIV chủ động kích hoạt q trình phá hủy chính những tế bào mang virus.¹²HIV huy động caspase 3 để chủ động khởi động quá trình apoptosis tế bào TCD4+.HIV cũng phá hủy các tế bào TCD4+ thụ động bằng cách huy động caspase 1 đểgây ra tình trạng pyroptosis, một cơ chế gây chết tế bào đi kèm theo các phản ứngviêm tồn thân rõ rệt. Cơ chế này có thể giúp giải thích các triệu chứng khơng đặchiệu như sốt, tiêu chảy, khó chịu, mệt mỏi và sụt cân xảy ra ngay sau khi nhiễm

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

HIV. Caspase 1 giải phóng cytokine IL-1β là nguyên nhân gây ra tình trạng viêmmãn tính qua trung gian HIV có lợi cho sự nhân lên của virus.^12,13

HIV không thể tồn tại bên ngồi mạch máu hay mơ bạch huyết. HIV dễ dàngbị bất hoạt bởi các chất sát trùng, chất tẩy rửa thơng thường. Do đó, để HIV có thểlan truyền từ người sang người thì phải có sự tiếp xúc trực tiếp từ máu sang máuhay từ các chất tiết của bệnh nhân sang phần da hay niêm mạc bị tổn thương. Sự lâytruyền của virus phụ thuộc vào chủng loại virus, nồng độ virus trong bệnh phẩm, vàcuối cùng là tính nhạy cảm của đối tượng cảm nhiễm.¹¹

<b>Các giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV:</b>

<i>Giai đoạn nhiễm HIV cấp: Khoảng 50-70% người nhiễm HIV có biểu hiện</i>

của hội chứng nhiễm trùng cấp tính, xuất hiện khoảng 3-6 tuần sau khi tiếp xúc vớivirus.¹¹ Triệu chứng lâm sàng giống một tình trạng nhiễm virus thông thường nhưsốt nhẹ, đau mỏi cơ-khớp, hạch to… kéo dài một thời gian và tự khỏi. Giai đoạn cấptính kéo dài trung bình từ 7-10 ngày và gần như không bao giờ kéo dài quá 14 ngày.Trong một vài báo cáo ghi nhận, trong giai đoạn nhiễm cấp này, nếu thời gian triệuchứng càng kéo dài, mức độ triệu chứng càng nặng thì thời gian tiến triển đến tìnhtrạng AIDS sau này sẽ càng rút ngắn. Trong giai đoạn này có thể xuất hiện cácnhiễm trùng cơ hội, tình trạng này phản ánh số lượng và chức năng của tế bàoTCD4+ giảm. Trong giai đoạn này, nồng độ virus hiện diện trong máu rất cao,nhưng chưa có sự xuất hiện kháng thể. Nên trong giai đoạn này, các xét nghiệm tìmkháng thể thường sẽ âm tính. Chẩn đốn xác định chủ yếu dựa vào các xét nghiệmtìm kháng nguyên trực tiếp hoặc định lượng tải lượng virus HIV, virus đã có thểđược phát hiện trong máu sau 10-12 ngày nhiễm HIV bằng xét nghiệm RT-PCR.Sau giai đoạn nhiễm cấp, số lượng tế bào TCD4+ trở về gần như bình thường, bệnhnhân đi vào giai đoạn nhiễm trùng mạn tính khơng triệu chứng. <small>11</small>

<i>Giai đoạn nhiễm trùng mạn tính khơng triệu chứng: Một khi đã nhiễm HIV,</i>

thì hệ miễn dịch dù có mạnh tới đâu cũng khơng thể loại bỏ hồn tồn virus ra khỏicơ thể. Sau giai đoạn nhiễm HIV cấp tính, khi bộ gene proDNA HIV đã được tíchhợp vào tế bào có thụ thể CD4+, sẽ bước qua giai đoạn nhiễm HIV kéo dài. Dòng tế

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

bào T được tích hợp bộ gene HIV sẽ là nguồn sản sinh ra virus HIV mới mạn tính.Giai đoạn ổn định này sẽ kéo dài 10-15 năm sau đó sẽ đi vào giai đoạn nhiễm HIVtiến triển. Trong giai đoạn này, nồng độ virus trong máu giảm nhanh, số lượng tếbào TCD4+ tăng trở lại, nhưng thường không về mức so với trước khi nhiễm, triệuchứng lâm sàng dần dần biến mất. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với virus tronggiai đoạn này là miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào. Kháng thểđặc hiệu sẽ gắn lên kháng nguyên HIV, từ đó ngăn khơng cho virus nhập bào.Ngoài ra, kháng thể còn gắn lên kháng nguyên virus hiện diện ở bề mặt tế bàonhiễm từ đó tạo điều kiện cho lympho TCD8+ và tế bào giết tự nhiên (nature killercell) nhận diện và ly giải tế bào mang virus. Đối với miễn dịch qua trung gian tếbào, tế bào lympho TCD8+ đặc hiệu sẽ trực tiếp nhận diện kháng nguyên virus trênbề mặt tế bào nhiễm, từ đó khởi động cơ chế ly giải tế bào này. Quá trình nhân lêncủa virus và quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể diễn ra song song và liên tục.Có nhiều cơ chế giúp cho virus HIV thoát khỏi sự đào thải của hệ thống miễn dịchcơ thể. Một trong số đó là khả năng đột biến gene mạnh mẽ giúp cho virus thoátkhỏi sự nhận diện kháng nguyên từ hệ thống miễn dịch. Ở giai đoạn này, có thể pháthiện bệnh nhân nhiễm HIV bằng cả xét nghiệm tìm kháng nguyên HIV và xétnghiệm tìm kháng thể HIV trong máu. Có tới 95% bệnh nhân HIV sẽ dương tínhvới xét nghiệm tìm kháng thể trong máu trong vịng 6 tháng đầu sau khi nhiễm.¹¹

<i>Giai đoạn nhiễm HIV tiến triển bao gồm giai đoạn AIDS: Ở giai đoạn này,</i>

số lượng virus HIV sẽ ngày càng tăng cao, kèm theo đó là số lượng tế bào lymphoTCD4+ giảm nhanh hơn so với giai đoạn nhiễm mạn tính khơng triệu chứng. Khi sốlượng lympho TCD4+<200 TB/uL thì nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hộităng cao rõ rệt. Tình trạng tiến triển của bệnh phản ánh sự kiệt quệ của các tế bàomiễn dịch cả về số lượng và chất lượng.¹¹

<b>Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán bệnh HIV thường được1.1.5</b>

<b>dùng hiện nay</b>

<i>- Xét nghiệm HIV Ag/Ab định tính bán tự động: Xét nghiệm này giúp phát</i>

hiện đồng thời kháng nguyên p24 của HIV-1 và kháng thể của HIV-1 và HIV-2.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i>- Xét nghiệm test nhanh HIV: Xét nghiệm này sử dụng phản ứng sắc kí miễn</i>

dịch hoặc tập trung miễn dịch nhằm phát hiện kháng thể HIV-1 và HIV-2 trong máuhoặc các dịch cơ thể trong 30 phút.

<i>- Xét nghiệm Western Blot: Xét nghiệm này sử dụng phản ứng kháng </i>

nguyên-kháng thể để phát hiện từng nguyên-kháng nguyên cụ thể của HIV trong máu. Xét nghiệmdương tính khi có 2 phản ứng xảy ra trong số các kháng nguyên p24, gp41,gp120/160.

<i>- Xét nghiệm định tính/định lượng HIV RNA: Xét nghiệm này dùng phương</i>

pháp RT-PCR (realtime Polymerase Chain Reaction) nhằm phát hiện và định lượngnồng độ HIV trong máu và các dịch của cơ thể. Xét nghiệm được dùng để chẩnđoán sớm HIV khi kháng thể chưa xuất hiện cũng như dùng để theo dõi đáp ứngđiều trị HIV.

<b>Chỉ định xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ theo hướng dẫn của1.1.6</b>

<b>Bộ Y Tế Việt Nam</b>

<i>Vai trò của xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV¹⁴- Phân loại giai đoạn miễn dịch ở bệnh nhân HIV.</i>

<i>- Xác định bệnh HIV tiến triển.</i>

<i>- Theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HIV.</i>

<i>- Lên kế hoạch điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân</i>

<i>Chỉ định xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở bệnh nhân HIV¹⁴- Mới chẩn đoán bệnh HIV.</i>

<i>- Xét nghiệm sau 6 tháng điều trị thuốc ARV, sau 12 tháng điều trị thuốc</i>

ARV. Ngưng xét nghiệm khi bệnh nhân điều trị bằng thuốc ARV có lâm sàng ổnđịnh và có thể làm xét nghiệm định lượng HIV hàng năm.

<i>- Bệnh nhân có thất bại điều trị hoặc bắt đầu điều trị lại.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>1.2 Tổng quan bệnh nhân lao nhiễm HIV/AIDS</b>

<b>Tình hình đồng nhiễm bệnh lao và HIV/AIDS1.2.1</b>

Trên thế giới, ước tính có khoảng 10,6 triệu người (95% KTC: 9,9–11 triệungười) mắc bệnh lao vào năm 2021, tăng 4,5% so với 10,1 triệu (95% KTC: 9,5–10,7 triệu) vào năm 2020, đây là lần tăng trở lại đầu tiên sau nhiều năm giảm liêntục.¹ Tương tự tần suất mới mắc bệnh lao (số ca mới trên 100 000 dân mỗi năm)ước tính tăng 3,6% trong thời gian từ năm 2020 đến năm 2021, trong khi hầu hếtnhững năm trước đó đều giảm khoảng 2% mỗi năm. Trong số tất cả các trường hợpmắc bệnh lao vào năm 2021, 6,7% là người nhiễm HIV; tỉ lệ này đã giảm dần trongnhiều năm. Tỉ lệ người nhiễm lao mới đồng nhiễm HIV cao nhất là các quốc giathuộc khu vực Châu Phi, >50% ở các vùng phía nam Châu Phi. Trên thế giới, số catử vong do bệnh lao đã giảm trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2019.Tuy nhiên, cùng với sự tăng tần suất mắc mới ước tính cho năm 2020 và 2021 chothấy xu hướng này đã bị đảo ngược. Ước tính có khoảng 1,4 triệu ca tử vong ởnhững người âm tính với HIV (95% KTC: 1,3–1,5 triệu người) và 187 000 ca tửvong (95% KTC: 158 000–218 000 người) ở những người dương tính với HIV vàonăm 2021; tỉ lệ tử vong gia tăng so với con số tốt nhất là 1,5 triệu vào năm 2020 và1,4 triệu vào năm 2019, đồng thời quay trở lại mức của năm 2017. Hầu hết số ca tửvong tăng đều thuộc về bốn quốc gia: Ấn Độ, Indonesia, Myanmar và Philippines.Số ca tử vong trên tồn cầu được chính thức phân loại là do bệnh lao vào năm 2021(1,4 triệu) cao hơn gấp đôi số ca tử vong do HIV/AIDS (0,65 triệu) và tỉ lệ tử vongdo bệnh lao đã bị ảnh hưởng nặng nề hơn nhiều bởi đại dịch COVID-19 hơnHIV/AIDS. Ngược lại với bệnh lao, số ca tử vong do HIV/AIDS tiếp tục giảm từnăm 2019 đến năm 2021. Trong những ca tử vong do bệnh lao ở những người âmtính với HIV trên tồn cầu, thì nam giới chiếm 54%, 32% là phụ nữ và 14% là trẻem (tuổi <15). Trong số những ca tử vong do lao ở người nhiễm HIV trên toàn cầu,nam giới chiếm 51%, 38% là phụ nữ và 11% là trẻ em.¹

Việt Nam hiện là nước đứng thứ 11/30 nước có số bệnh nhân lao cao nhấttrên thế giới và đứng thứ 11/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

nhất trên toàn cầu theo báo cáo của WHO vào năm 2022.¹ Ước tính trong năm 2021có

169 000 người mắc bệnh lao và 12 000 người tử vong do lao (tăng 35,8% với năm2020). Trong số những người mắc lao thì có khoảng 95% là bệnh nhân lao thườngvà 5% bệnh nhân lao kháng thuốc. Hai năm diễn ra dịch COVID-19, công tácphòng, chống lao tại Việt Nam chịu ảnh hưởng nghiêm trọng. Số bệnh nhân laophát hiện năm 2021 giảm 22% so với năm 2020 và giảm 24,5% so với năm 2019,đưa Việt Nam trở thành là một trong những quốc gia có mức độ giảm phát hiệnbệnh lao cao nhất toàn cầu do ảnh hưởng của đại dịch.¹⁵

<b>Tương tác cơ chế bệnh sinh ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và vi1.2.2</b>

<b>khuẩn lao</b>

U hạt lao là đặc điểm mô học quan trọng trong sinh bệnh học lao. Một u hạtlao điển hình có các thành phần như: hoại tử bã đậu ở trung tâm, tiếp đến là các đạibào Langhans và các mơ bào biểu mơ bao bọc xung quanh, ngồi cùng là các tế bàolympho và đại thực bào được hóa hướng động tập trung đến. Tuy nhiên, có sựkhơng đồng nhất về tỉ lệ giữa các thành phần ở những u hạt lao khác nhau.<small>16</small>

Cácnghiên cứu chỉ ra rằng tế bào lympho TCD4+ ngoại vi đóng một vai trị quan trọngtrong việc hình thành u hạt lao. Ở bệnh nhân HIV có số lượng tế bào TCD4+ >300TB/mm³ sẽ có khả năng hình thành u hạt lao tốt trong khi bệnh nhân có số lượng tếbào TCD4+ 200-300 TB/mm³ sẽ hình thành hỗn hợp quần thế có cả u hạt lao hìnhthành tốt và u hạt lao hình thành kém.¹⁷ Bệnh nhân có số lượng tế bào TCD4+ dưới50 TB/mm³ sẽ khơng hình thành tổ chức u hạt lao.¹⁸ Ở những bệnh nhân HIV nàycó tình trạng giảm số lượng cả tế bào TCD4+ và TCD8+ kèm theo, đồng thời giảmsản xuất IFN-γ từ đó dẫn đến tăng sinh số lượng vi khuẩn lao.¹⁹ Do đó, bệnh nhânnhiễm HIV số lượng tế bào TCD4+ thấp có liên quan đến sự hình thành u hạt laokém.²⁰ Mặc dù nghiên cứu còn hạn chế, nhưng các u hạt lao có thể có những thayđổi vi môi trường để tăng cường sự nhân lên của virus HIV.<small>21</small>

Virus HIV nhân lênchủ yếu ở các tế bào TCD4+ và đại thực bào đã hoạt hóa. Các tế bào này đóng vaitrị chính trong việc hình thành u hạt lao nên chúng có thể là điểm nóng giúp sao

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

chép virus HIV. Trong nghiên cứu của Hoshino²² và các đồng nghiệp đã nhấn mạnhtầm quan trọng của việc kích hoạt đại thực bào cùng với sự phóng thích cáccytokine gây viêm làm kích thích sự nhân lên của HIV thơng qua tăng yếu tố nhânkappa (chất tăng cường chuỗi nhẹ của các tế bào B đã hoạt hóa (NF-κB)) để ức chếđoạn lặp cuối virus HIV (HIV Long Terminal Repeat: HIV-LTR). Họ cũng khámphá ra cách thức tương tác giữa bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào làm ứcchế HIV-LTR, từ đó làm tăng khả năng nhân đôi của virus HIV trong các tổnthương u hạt lao. Nghiên cứu của Garrait<small>23</small>

và các đồng nghiệp khám phá ra rằngmôi trường bên trong u hạt lao có nồng độ cytokine cao. Nghiên cứu này cho thấycó sự tăng các cytokine gây viêm (TNF-α và IL-6) và giảm các cytokine chốngviêm (IL-10), làm kích thích sự nhân lên virus HIV trong các đại thực bào và tế bàoT. Noronha²⁴ và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng môi trường trong u hạt lao ởngười nhiễm HIV chứa nồng độ TNF-α thấp hơn đáng kể. Từ đó, hỗ trợ cho pháthiện của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) về việc sửdụng chất đối kháng TNF-α có liên quan đến việc kích hoạt lại nhiễm lao tiềm ẩn.Do đó, khi sử dụng thuốc kháng TNF-α sẽ làm tái hoạt động vi khuẩn lao.<small>25</small>

Mặc dùcòn mâu thuẫn, nhưng TNF-α đã được chứng minh là một cytokine quan trọngtrong sự hình thành u hạt lao ở bệnh nhân lao nhiễm HIV.

Giống như virus HIV, nhiễm vi khuẩn lao mạn tính có thể dẫn đến suy kiệt tếbào T. Trong quá trình nhiễm nguyên phát của vi khuẩn lao ở phổi và các hạch bạchhuyết rốn phổi, hầu hết sẽ diễn tiến qua giai đoạn tiềm ẩn bằng cách hình thành cácu hạt lao.²⁶ Khi các tế bào tiền thân tế bào T tiết ra IFN-γ để kích hoạt các đại thựcbào. Sau đó, các đại thực bào này tiết ra các cytokine cần thiết cho sự hình thành uhạt lao (IL-1, TNF-α) và biệt hóa tế bào T thành Th1 và Th17 (IL-12, IL-6). Cả hailoại tế bào này đều tiết ra các cytokine hỗ trợ tính tồn vẹn của u hạt lao (IL-17, IL-2, TNF-α). Tuy nhiên, khi bước qua giai đoạn nhiễm vi khuẩn lao mạn tính, cáccytokine này thối hóa trong tế bào T. Khi các cytokine này giảm tới mức mất khảnăng duy trì u hạt lao sẽ làm kích hoạt nhiễm trùng lao tiềm ẩn thành dạng lao kêlan tỏa. Điều này đã được củng cố qua nghiên cứu ex vivo của DiNardo²⁷ và cộng

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

sự, ghi nhận sự gia tăng các cytokine chống viêm (IL-4 và IL-10) và giảm cáccytokine gây viêm (IFN-γ) tương quan với sự tái hoạt động của bệnh lao tiềm ẩn vàđặc điểm này cũng thấy trên bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển. Cũng bằng cáccytokine nhưng virus HIV, vi khuẩn lao cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suykiệt tế bào T.

Khi tải lượng virus HIV tăng lên, sự bài tiết IFN-γ của tế bào TCD4+ giảmđi, từ đó càng làm giảm hoạt tính của Th1. Phát hiện này đã được chứng thực bởiLalvani²⁸ và các đồng nghiệp, cho thấy sự phối hợp giữa virus HIV và vi khuẩn laocùng ức chế tế bào TCD4+. Cuối cùng, vi khuẩn lao làm tăng sự biểu hiện củakháng nguyên LAG3 trong tế bào TCD4+, từ đó làm suy yếu đáp ứng Th1 chống lạicác đại thực bào bị nhiễm vi khuẩn lao.<small>29</small>

Fenwick và các đồng nghiệp cho rằng sựsuy giảm tế bào TCD4+ do vi khuẩn lao và virus HIV tạo nên môi trường thuận lợihơn nữa giúp tăng sinh virus HIV. Gần đây, người ta cũng đã ghi nhận rằng sự ứcchế miễn dịch từ vi khuẩn lao có thể thúc đẩy sự tiến triển giai đoạn nhiễm HIVsang giai đoạn AIDS.<small>30</small> Hơn nữa, các nghiên cứu ex vivo đã chứng minh rằng cảbệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao tiềm ẩn và đang hoạt động đều có nồng độ cytokinegây viêm tương đương nhau trong máu toàn phần (IL-6, IFN-α2, IL-18 và IFN-γ) vàđiều này có liên quan đến việc gia tăng sự lây truyền virus HIV giữa các tế bàoCD4+ trong một quần thể tế bào độc lập.³¹ Cuối cùng, các nghiên cứu in vitro gầnđây về sự hình thành đường hầm nhờ vào IFN-1 và IL-10/STAT3 trong đại thựcbào đã nêu lên cách vi khuẩn lao hỗ trợ sự lan truyền virus HIV giữa các tế bàoCD4+.^32,33 Các tế bào T suy kiệt sẽ tiết IL-10 ưu thế hơn so với các cytokine gâyviêm.^34,35 IL-10 có khả năng tạo các đường hầm thơng nối giữa các tế bào CD4+, từđó giúp lan truyền virus HIV giữa các tế bào.<small>30-32</small>

TNF-α là một cytokine điều hòa được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân.³⁶ Ởngười nhiễm virus HIV, TNF-α làm tăng biểu hiện gene HIV thông qua thụ thểvùng khởi động virus HIV, đóng vai trị quan trọng trong tiến triển bệnh HIV. TNF-α tăng nồng độ trong cả nhiễm HIV và vi khuẩn lao, đặc biệt là trong nhiễm HIVđược báo hiệu cụ thể bằng sự tương tác của Tat.<small>37</small> Tat là một protein điều hòa làm

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

tăng hiệu quả phiên mã của virus HIV và khi được tế bào chủ hấp thụ, sẽ gửi tínhiệu kích thích hoặc ức chế tăng sinh tế bào tùy thuộc vào loại tế bào.³⁸ Do đó, Tatcó thể ức chế hệ miễn dịch thông qua việc ức chế sự tăng sinh tế bào T liên quankháng nguyên.³⁷

Như vậy, từ các cơ chế tương tác đã đề cập, chúng ta có thể thấy được sự hỗtrợ lẫn nhau giữa virus HIV và vi khuẩn lao trong sinh lý bệnh từ đó làm tình trạngbệnh tật thêm nặng nề khi có mặt cả hai. Virus HIV sẽ làm nặng thêm tình trạngbệnh lao và ngược lại, vi khuẩn lao sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh HIV, thúc đẩybệnh nhân sang giai đoạn AIDS nhanh hơn.

<b>Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS1.2.3</b>

Ở những người nhiễm HIV, triệu chứng lâm sàng bệnh lao khơng chỉ có tầnsuất xuất hiện khác nhau so với những người khơng nhiễm HIV mà cịn khác nhautrong những người nhiễm HIV phụ thuộc tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnhnhân.^39,40 Ở người nhiễm HIV mắc bệnh lao, các triệu chứng như sốt, tràn dịchmàng phổi, phì đại hạch thường gặp hơn ở nhóm người khơng nhiễm HIV.⁴⁰ Trongnhóm bệnh nhân HIV, triệu chứng sốt, phì đại hạch thường gặp hơn ở nhóm bệnhnhân đang ở giai đoạn AIDS. Triệu chứng sốt cũng thoái lui chậm hơn ở nhóm bệnhnhân AIDS so với nhóm bệnh nhân HIV chưa có AIDS và nhóm chưa có AIDS cịnchậm hơn so với nhóm khơng nhiễm HIV.⁴⁰ Mặc dù, đối với bệnh nhân chưa bướcvào giai đoạn AIDS, biểu hiện lâm sàng bệnh lao tương tự như những người khôngnhiễm HIV, bao gồm: sốt, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân và ho đàm. Tuy nhiên, nhữngtriệu chứng này ít đặc hiệu hơn ở nhóm nhiễm HIV, vì hội chứng retrovirus, bệnhhistoplasmosis và ung thư hạch có thể có các biểu hiện tương tự như bệnh lao.Ngoài ra, người nhiễm HIV mắc bệnh lao có thể biểu hiện gần như khơng có triệuchứng lâm sàng, ngay cả khi đã có bằng chứng vi sinh.⁴¹ Ngoài ra, với sự tiến bộcủa điều trị HIV, bệnh lao chưa được phát hiện trước đó có thể lộ diện khi bệnhnhân phục hồi miễn dịch và tạo ra đáp ứng viêm nhanh chóng với trực khuẩn lao tại

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

vị trí bệnh, được gọi là hội chứng phục hồi miễn dịch (Immune reconstitutioninflammatory syndrome: IRIS).⁴²

<b>Đặc điểm xét nghiệm lao ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm1.2.4</b>

Chẩn đoán lao phổi chủ yếu phụ thuộc vào xét nghiệm đàm. Tuy nhiên, cókhơng ít bệnh nhân khơng khạc được đàm. Ở những bệnh nhân nhiễm HIV mắc laophổi nói chung, có tới 1/3 số bệnh nhân khơng có ho khạc đàm để xét nghiệm.⁴³Ngoài ra, trong nhóm khạc được đàm thì lại có lượng vi khuẩn trong đàm thấp, chonên có một tỉ lệ đáng kể xét nghiệm đàm âm tính.^44-46 Có nghiên cứu đã chứng minhđược hiệu quả của phương pháp kích thích tiết đàm và phương pháp rửa phế quảnphế nang qua nội soi phế quản trong việc tăng lượng đàm để xét nghiệm ở bệnhnhân ít ho khạc đàm, các phương pháp này cho kết quả tốt và nên được sử dụng khiphù hợp.^47-50 Hút dịch khí quản qua nội khí quản ở bệnh nhân thở máy cũng đã đượcchứng minh là mang lại kết quả tốt trong việc thu nạp đàm.⁵¹ Tóm lại, khi kết quảxét nghiệm đàm âm tính thì có thể do lấy mẫu không đạt chuẩn, chất lượng đàmkém, do đó việc hướng dẫn bệnh nhân cách khạc đàm đúng hay sử dụng thêm cácphương pháp làm tăng chất lượng đàm là rất quan trọng.

Cụ thể, ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trongcác mẫu đàm sẽ bị giảm độ nhạy so với những bệnh nhân khơng nhiễm HIV. Ởnhóm bệnh nhân khơng có HIV độ nhạy soi AFB đàm là 45-75%,⁶ cịn ở nhómbệnh nhân nhiễm HIV, độ nhạy giảm còn 29-36%.⁷ Đối với Gene Xpert MTB/RIF,độ nhạy chung ở nhóm bệnh nhân lao phổi có HIV là 79%, thấp hơn so với nhómbệnh nhân khơng có HIV là 86%.⁸ Khơng những thế, trong nhóm bệnh nhân HIV cóAFB đàm âm tính, độ nhạy của Gene Xpert MTB/RIF giảm chỉ còn 61%.<small>8</small>

<b>Đặc điểm xét nghiệm vi sinh ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm1.2.5</b>

Viêm phổi do vi khuẩn là bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễmHIV.⁵² Nhiễm HIV làm tăng tỉ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn lên gấp 10 lần.⁵³ Các

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi già, tải lượng HIV và viêm phổi tái phát trướcđó.<small>54</small>

Viêm phổi do vi khuẩn có thể xảy ra bất kì lúc nào trong quá trình nhiễm HIV,nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng lên khi số lượng tế bào CD4+ giảm.<small>55</small>

80% trường hợpviêm phổi do vi khuẩn xảy ra với số lượng tế bào TCD4+<400 TB/uL và viêm phổitái phát với số lượng tế bào TCD4+ <300 TB/uL.⁵⁵ Trung tâm Kiểm soát Bệnh tậtcủa Mỹ đã bổ sung thêm viêm phổi tái phát do vi khuẩn là một trong các tình trạngxác định bệnh AIDS vào năm 1992. Số lượng tế bào TCD4+ trung bình trong cáctrường hợp viêm phổi do vi khuẩn là 200 TB/uL, cao hơn đáng kể so với số lượng

<i>tế bào TCD4+ trung bình ở bệnh lao hoặc P.jirovecii.</i>⁵⁶ Ngoài ra, tải lượng virusHIV trung bình trong viêm phổi do vi khuẩn thấp hơn so với bệnh lao hoặc

<i>P.jirovecii.</i>⁵⁶ Gần đây, người ta đã chứng minh rằng việc kiểm sốt tải lượng virusHIV có tác động đáng kể đến sự hình thành và tiến triển của viêm phổi do vikhuẩn.⁵⁷

<i>Pneumocystis jirovecii chủ yếu gây bệnh ở những bệnh nhân có số lượng tế bào</i>

TCD4+<200 TB/uL, số lượng tế bào TCD4+ trung bình là 20 TB/uL và tải lượngvirus HIV trong huyết tương thường >10 000 bản sao/uL.⁵⁶ Những bệnh nhân

<i>nhiễm HIV mắc P.jirovecii thường có diễn biến bán cấp và thời gian xuất hiện triệu</i>

chứng kéo dài hơn so với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do nguyên nhânkhác. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt, ho khan tăng dần và khó thở trong vài tuần,X-quang ngực tổn thương mô kẽ hai bên, điển hình là tổn thương kính mờ. Cáctriệu chứng thực thể phổ biến nhất là sốt, thở nhanh và ran nổ thì hít vào, nhưng cókhoảng 50% bệnh nhân khơng có triệu chứng thực thể. Chẩn đốn xác định viêm

<i>phổi do P.jirovecii cần phải nhuộm soi bệnh phẩm hơ hấp bằng kính hiển vi tìm tác</i>

nhân. Bệnh phẩm nên được lấy bằng phương pháp rửa phế quản phế nang hoặc hođàm kích thích và trong một số trường hợp hiếm thì thơng qua sinh thiết phổi.<small>52</small>

Nội

<i>soi phế quản rửa phế quản phế nang là thủ thuật chẩn đoán tốt đối với P.jirovecii,</i>

với độ nhạy được báo cáo là 90-98%. Phương pháp chẩn đoán nhanh nhất và ít xâmlấn nhất là ho đàm kích thích bằng muối ưu trương, độ đặc hiệu của phương phápnày đạt 100%, độ nhạy dao động từ 55% đến 92%.<small>58</small> Một số xét nghiệm PCR

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>(polymerase chain reaction) đã được phát triển để chẩn đoán P.jirovecii và đã được</i>

thử nghiệm trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp.⁵⁹ Nhìn chung, trong chẩn đốn

<i>P.jirovecii, xét nghiệm PCR có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu kém hơn so với</i>

các phương pháp vi sinh truyền thống. Hiện nay, các xét nghiệm dựa trên PCRkhông được sử dụng rộng rãi. Việc điều trị có thể được bắt đầu trước khi đưa ra

<i>chẩn đoán xác định vì P.jirovecii vẫn tồn tại trong mẫu bệnh phẩm trong nhiều ngày</i>

hoặc nhiều tuần sau khi bệnh nhân đáp ứng điều trị.⁶⁰

<b>Đặc điểm X-quang ngực ở bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm1.2.6</b>

X-quang ngực là phương tiện hình ảnh học đầu tay giúp đánh giá tổn thươngphổi ở những bệnh nhân nghi lao phổi nói chung và ở bệnh nhân HIV nói riêng. Cáchình ảnh tổn thương lao phổi hoạt động trên X-quang ngực ở bệnh nhân lao phổibao gồm: hạt kê (1-3mm), nốt nhỏ (3-10mm), nốt lớn (1-3cm), u lao (>3cm), hanglao thành dày, đơng đặc, lưới, kính mờ và tràn dịch màng phổi.⁶¹ Tổn thương hạt kêdo vi khuẩn lao tràn lan theo đường máu gây tổn thương phổi. Tổn thương nốt nhỏthường liên quan đến tổn thương nốt trung tâm tiểu thùy trên CT-scan ngực(Computed tomography), đặc trưng bởi tình trạng các chất tiết lấp đầy lòng tiểu phếquản. Tổn thương nốt lớn, u lao thường liên quan đến các nốt trung tâm tiểu thùygom lại tạo thành nốt lớn hơn, tổn thương này thường có cấu trúc của một nang laohồn chỉnh (có hoại tử bã đậu, đại bào Langhans,..). Tổn thương hang lao liên quanđến tổn thương nang lao khu trú trước đó đã thốt các chất hoại tử bã đậu ra đườngthở để lại một vùng trống chứa khí có bờ rõ, thành dày. Tổn thương lưới liên quanđến dày vách gian tiểu thùy phổi.

Ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi, khi tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển,các dạng tổn thương hang sẽ ngày càng giảm trong khi đó, tỉ lệ xuất hiện tổn thươnghạt kê sẽ tăng cao hơn. Ngoài ra, tổn thương thùy dưới và thùy giữa phổi, phì đạihạch trung thất/rốn phổi sẽ ngày càng phổ biến. Những bệnh nhân HIV có thể cótình trạng tổn thương trên X-quang khơng nhiều, thậm chí khơng phát hiện được tổn

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

thương nhưng vẫn cho kết quả AFB đàm dương tính. Do đó, vẫn nên cho bệnh nhânxét nghiệm đàm tìm AFB nếu lâm sàng nghi nghờ lao phổi, cho dù X-quang ngựcbình thường.<small>62</small>

Một số hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi(các hình ảnh được lấy từ nguồn: Clinical Tuberculosis, 2020⁶³) :

<b>Hình 1.1: Phì đại hạch rốn phổi và hạch trung thất trên X-quang ngực⁶³</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 1.2: Tổn thương đơng đặc 1/3 giữa phải, kèm phì đại hạch trung thất trênX-quang ngực⁶³</b>

<b>Hình 1.3: Tồn thương đơng đặc ½ dưới phải kèm tràn dịch màng phổi phải trênX-quang ngực</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Hình 1.4: Tổn thương hạt kê lan tỏa khắp 2 phế trường trên X-quang ngực⁶³</b>

<b>Hình 1.5: Tổn thương vơi hóa nốt lao kèm vơi hóa hạch trung thất trên quang ngực⁶³</b>

<b>X-1.3 Một số nghiên cứu về bệnh nhân lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS</b>

Bệnh nhân nhiễm HIV có khả năng mắc bệnh lao cao gấp 20 đến 37 lần sovới những người không nhiễm HIV. HIV không chỉ ảnh hưởng đến số lượng tế bào

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

TCD4+ mà còn ảnh hưởng đến chức năng tế bào TCD4+. Điều này dẫn đến bệnhnhân nhiễm HIV có nguy cơ lây nhiễm cao từ những bệnh nhân mắc bệnh lao hoạtđộng, và những người mắc lao tiềm ẩn có nguy cơ cao tiến triển nhanh chóng thànhbệnh lao hoạt động. Ở người bệnh nhiễm HIV, khả năng chết tự nhiên ở các đạithực bào nhiễm vi khuẩn lao suy giảm, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng tiêudiệt vi khuẩn lao, vi khuẩn lao dễ tăng sinh dễ dàng tiến triển thành bệnh lao hoạtđộng. Hơn nữa, sự suy giảm đáng kể số lượng TCD4+ gây ảnh hưởng rất lớn đến sựphát triển bệnh lao. Điều trị ARV đã làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh lao ởbệnh nhân HIV. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh lao ở nhóm bệnh nhân này vẫn caogấp 5 tới 10 lần so với nhóm bệnh nhân khơng có HIV. Ngược lại, vi khuẩn lao sẽlàm tăng khả năng nhân đôi của virus HIV qua nhiều cơ chế. Một trong số đó là vìsự tăng sản xuất các yếu tố tiền viêm, đặc biệt là TNF-α (loại chất chính được sảnxuất từ những mono bào nhiễm vi khuẩn lao) sẽ giúp hoạt hóa và tăng sao chép bộgene RNA-HIV.⁶⁴.

Trong một nghiên cứu Mahesha Padyana⁶⁵ và cộng sự, ở những bệnh nhân bịsuy giảm miễn dịch nhẹ (TCD4+>200 TB/mm³), X-quang ngực thường cho thấytổn thương thùy trên, tạo hang, xơ hóa phổi và co rút nhu mô phổi. Bệnh cảnh lâmsàng thường giống lao phổi hậu-nguyên phát và xét nghiệm đàm thường dương tính.Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (TCD4+ < 200 TB/mm<small>3</small>

), các đặcđiểm của bệnh sẽ khơng điển hình, bệnh cảnh thường giống lao nguyên phát. AFBđàm thường âm tính và X-quang ngực cho thấy tổn thương mô kẽ, đặc biệt là ởvùng dưới, khơng có đặc điểm tạo hang và xơ hóa, tổn thương phổi thường lan tỏa.

Trong nghiễn cứu của PGS. TS. BS Ngơ Thanh Bình⁶⁶ năm 2003, ở bệnhnhân HIV tiến triển đặc điểm tổn thương phổi sẽ thay đổi như sau:

<i>- Tổn thương nốt lan tỏa và bất thường ở hạch trung thất/hạch rốn phổi sẽ gia</i>

tăng. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó.

<i>- Tổn thương hang có xu hướng giảm. Kết quả này mâu thuẫn với các nghiên</i>

cứu ở Mỹ. Nên tác giả đề nghị khảo sát thêm số lượng tế bào TCD4+ ở những bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

nhân HIV tiến triển. Vì loại tế bào này chịu trách nhiệm chính trong cơ chế hìnhthành tổn thương hang lao trong sinh bệnh học lao phổi.

<i>- Tràn dịch màng phổi giảm. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước</i>

Một nghiên cứu của D C Perlman⁶⁷ và cộng sự về mô tả đặc điểm X-quangngực ở bệnh nhân HIV mắc lao phổi và số lượng tế bào TCD4+ cho thấy: Ở nhómbệnh nhân có số lượng TCD4+ < 200 TB/mm³, tổn thương hạch bạch huyết 30%,mô kẽ 27%, nốt 18%, hang 7%, tràn dịch màng phổi 7%. Ở nhóm bệnh nhân có sốlượng TCD4+ > 200 TB/mm<small>3</small>, tổn thương hạch bạch huyết 7%, mô kẽ 17%, nốt20%, hang 20%, tràn dịch màng phổi 10%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1 Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

<b>2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

<b>Thời gian: 12/2022 và tới tháng 09/2023.2.2.1</b>

<b>Địa điểm: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.2.2.2</b>

<b>2.3 Đối tượng nghiên cứu</b>

<b>Quần thể nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm HIV được chẩn đoán2.3.1</b>

mắc lao phổi mới tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.

<b>Quần thể chọn mẫu:2.3.2</b>

Những bệnh nhân nhiễm HIV được chẩn đoán lao phổi có bằng chứng visinh, được chụp X-quang ngực, xét nghiệm số lượng tế bào lympho TCD4+ tại cáckhoa nội trú bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian nghiên cứu từ tháng12/2022 đến tháng 09/2023.

<b>Tiêu chuẩn chọn vào:2.3.3</b>

<i>- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.</i>

<i>- Bệnh nhân được chẩn đoán HIV phải có các xét nghiệm HIV khẳng định</i>

dương tính (khi cả ba loại sinh phẩm đều dương tính) tại bệnh viện Phạm NgọcThạch hoặc có giấy kết quả xét nghiệm HIV khẳng định dương tính ở các cơ sở y tếkhác.

<i>- Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi mới theo “Hướng dẫn chẩn đốn, điều</i>

trị và dự phịng bệnh lao” của Bộ Y Tế năm 2020⁶⁸ phải có bằng chứng vi sinh, cụthể:

o Lao phổi mới: chưa từng được điều trị lao trước đây hoặc thời gianđiều trị lao < 1 tháng.

o Có bằng chứng vi sinh: có ít nhất một kết quả nhuộm soi AFB hoặcGene Xpert/LPA hoặc cấy MGIT bệnh phẩm đường hô hấp dương tính.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i>- Bệnh nhân có phim X-quang ngực tại thời điểm chẩn đoán lao phổi hoặc</i>

không quá 2 tuần điều trị lao phổi.

<i>- Bệnh nhân được làm xét nghiệm số lượng lympho TCD4+ ở thời điểm chẩn</i>

đoán HIV hoặc thu thập từ lần xét nghiệm gần nhất khơng q 6 tháng tính từ thờiđiểm nhập viện.

<b>Tiêu chuẩn loại ra:2.3.4</b>

<i>- Bệnh nhân đang được điều trị ung thư phổi hoặc được chẩn đốn bệnh phổi</i>

mơ kẽ trước đây hoặc tại thời điểm nhập viện.

<b>2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu</b>

Chọn mẫu toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân HIV mắc lao phổi mới có hồ sơbệnh án tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thỏa mãn tất cả tiêu chuẩn chọn vào vàkhông có tiêu chuẩn loại ra trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 tới tháng09/2023.

<b>2.5 Định nghĩa các biến sốBiến số dân số học2.5.1</b>

<i>- Tuổi: là biến định lượng. Lấy năm sinh trong hồ sơ bệnh án trừ cho năm</i>

nhập viện tính theo dương lịch.

<i>- Giới: là biến số nhị giá gồm hai giá trị: Nam/Nữ.</i>

<i>- Địa chỉ: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị: Thành phố và vùng ven/nông thôn.- Nghề nghiệp: là biến số định danh, bao gồm các giá trị sau:</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

can phạm, nghỉ hưu

<b>Bảng 2.1: Phân nhóm nghề nghiệp Biến số liên quan đến lâm sàng</b>

<i>- Chỉ số khối cơ thể (BMI): được tính bằng cơng thức</i>

Body Mass Index (BMI) =

<i>- Triệu chứng cơ năng: chúng tôi khảo sát các triệu chứng sau, là các biến số</i>

nhị giá, gồm 2 giá trị có/khơng: Ho khan, ho khạc đàm, ho ra máu, khó thở, đaungực, buồn nơn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, ăn uống kém, sụt cân, sốt, đau đầu.

<i>- Triệu chứng thực thể: chúng tôi khảo sát các triệu chứng sau, là các biến số</i>

nhị giá, gồm 2 giá trị có/khơng: Cổ gượng, hạch ngoại vi, niêm nhạt, thở co kéo, hộichứng ba giảm, ran phổi.

<i>- Tiền căn nhiễm HIV:</i>

o Thời gian phát hiện HIV: là biến số thứ tự, được tính từ thời điểmchẩn đoán. Gồm các giá trị sau: <1tháng, 1-<6tháng, 6-<12 tháng, ≥12tháng.

o Tình trạng sử dụng ARV: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/khơng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i>- Tiền căn bệnh lý khác: đây là biến số nhị giá bao gồm 2 giá trị: Có/khơng.</i>

Bao gồm những bệnh lý sau:

o Đái tháo đường: bao gồm đái tháo đường type 1 hoặc type 2 đã đượcchẩn đoán đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc đái tháo đường mới chẩn đoán dựavào ít nhất 2 lần định lượng glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucosehuyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (kèm theo 4 triệu chứng lâm sàng: ănnhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều) hoặc HbA1c ≥ 6,5%.

o Bệnh phổi: đã được chẩn đoán và/hoặc đang điều trị thuốc một trongcác bệnh phổi sau đây.

 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Hen.

o Bệnh thận mạn: dựa vào tiền căn bệnh lý.

o Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch(UCMD): có chẩn đốn trước đó hoặc trong đợt nhập viện này và đang sử dụngthuốc ức chế miễn dịch:

 Bệnh lý tự miễn. Ghép tạng.

o Bệnh lý gan: chúng tôi khảo sát từng bệnh gan sau đây:

 Viêm gan siêu vi B: được chẩn đốn trước đây hoặc chẩn đốnmới bằng HbsAg dương tính trong đợt nhập viện.

 Viêm gan siêu vi C: được chẩn đoán trước đây hoặc chẩn đoánmới bằng anti-HCV dương tính trong đợt nhập viện.

 Xơ gan: đã chẩn đoán trước đây hoặc mới chẩn đoán trong đợtnhập viện.

o Bệnh tim mạch: đã được chẩn đoán hoặc đang dùng thuốc điều trị mộttrong những bệnh lý sau đây:

 Tăng huyết áp

 Bệnh tim thiếu máu cục bộ. Suy tim.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>Biến số kết quả xét nghiệm máu2.5.3</b>

Kết quả xét nghiệm máu, chúng tơi lấy kết quả được làm lần đầu tính từ lúc nhậpviện.

o Số lượng bạch cầu/máu: biến số thứ tự, đơn vị K/uL. Gồm các giá trịsau: Thấp < 4, bình thường 4-10, cao > 10.

o Số lượng Neutrophil, Lymphocyte, trong máu: là biến số định lượng,đơn vị là K/uL. Biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/khơng giảm lymphocyte:

 Giảm lymphocyte: <1,2 K/uL

o Số lượng lympho TCD4+: Biến số định lượng, đơn vị là tế bào/ul.Biến số thứ tự chia làm 3 mức: <50, 50-200, >200.

o Hemoglobin máu: biến số định lượng, đơn vị G/dL. Biến nhị giá gồm2 giá trị có/khơng thiếu máu. Có thiếu máu khi⁶⁹:

 Nam: Hemoglobin <13 G/dL, Nữ: Thiếu máu <12 G/dL

o Tiểu cầu: biến số định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ±độ lệch chuẩn, đơn vị K/uL. Biến số nhị giá gồm các giá trị có/khơng giảm tiểu cầu:

 Giảm tiểu cầu: <150 K/uL

o AST, ALT trong máu: biến số định lượng, đơn vị là U/L.o Bilirubin toàn phần là biến số định lượng, đơn vị là umol/L.o Creatinin trong máu: biến số định lượng, đơn vị là umol/L.

o Albumin, protein máu: biến số định tính, đơn vị g/L, bao gồm các giátrị sau:

 Protein máu: Bình thường ≥ 60, giảm < 60. Albumin máu: Bình thường ≥ 35, giảm < 35.

<b>Biến số kết quả vi sinh2.5.4</b>

<i><b>- Kết quả soi đàm tìm AFB: Đây là biến số thứ tự, gồm 5 giá trị: âm tính,</b></i>

1AFB-9AFB, 1+, 2+, 3+.

<i><b>- Kết quả cấy đàm MGIT: là biến số nhị giá, gồm hai giá trị: âm tính/dương</b></i>

tính.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i><b>- Kết quả GeneXpert đàm: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị âm tính/dương</b></i>

<i><b>- Kết quả LPA đa kháng hàng 1 đàm: là biến số nhị giá, gồm hai giá trị: âm</b></i>

tính/dương tính.

<b>Biến số hình ảnh học2.5.5</b>

<b>Đặc điểm X quang ngực:</b>

Vị trí tổn thương: là các biến số nhị giá, gồm 2 giá trị có/khơng, bao gồm cácbiến sau: ½ trên trái, ½ dưới trái, ½ trên phải, ½ dưới phải.

Số vị trí tổn thương: là biến số thứ tự, bao gồm các giá trị: 0, 1, 2, 3, 4.

Loại tổn thương: đây là các biến số nhị giá gồm 2 giá trị có/khơng, gồmnhững đặc điểm sau đây:

<b>o Nốt nhỏ: nốt tròn, bờ rõ, kích thước 3-10mm.o Nốt lớn: nốt trịn, bờ rõ, kích thước 1-3cm.</b>

<b>o U lao: khối tăng đậm độ đơn độc thường nằm ngoại vi phổi, thường</b>

tròn, bờ nhẵn, ranh giới rõ, có thể kèm vơi hố bên trong. Nhưng khơng bao giờ cómực nước hơi, kích thước >3cm.

o <b>Đơng đặc: tổn thương tăng đậm độ, có bờ rõ hoặc khơng rõ, xóa bờ</b>

mạch máu, có thể có hình ảnh khí phế quản đồ. Dạng mảng (patchy), thuỳ (lobar),đồng nhất hoặc không đồng nhất.

<b>o Hang: là tổn thương giảm đậm độ được giới hạn rõ bởi bờ cản quang.</b>

Hang lao mới thành hang thường dày, bờ không rõ, có tổn thương vệ tinh xungquanh.

<b>o Hạt kê: gồm các nốt mờ ở phổi, hình trịn, riêng rẽ, bờ khơng rõ,</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>o Vôi: tổn thương tăng đậm độ, bờ rõ ràng, có mức cản quang tương</b>

đương với xương.

<b>o Tràn dịch màng phổi: Đám mờ thuần nhất ở nền phổi xóa bờ góc</b>

sườn hồnh, ranh giới phía trên rõ, hướng lên trên và ra ngồi, khơng thấy nhu mơphổi bên trong, tạo thành đường cong Damoiseau.

<b>o Tràn khí màng phổi: Khoảng tăng sáng vô mạch, thấy được màng</b>

phổi tạng phía bên trong.

<b>o Kén khí: Một khoang chứa khí có bờ bao quanh rõ ràng. Tổn thương</b>

trên X-quang ngực là một vùng tổn thương tăng sáng có bờ rõ ràng, kích thước≥1cm, bờ dày <1mm.

o <b>Phì đại hạch rốn phổi/trung thất: Hạch bạch huyết tăng kích thước.</b>

Đường kính nhỏ của hạch trung thất >10mm, hạch rốn phổi >3mm.

<b>2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệuPhương pháp thu thập số liệu</b>

<i>- Mẫu thu thập số liệu: (phụ lục 1)</i>

<b>Kiểm sốt sai lệch thơng tin2.6.3</b>

<i>- Tham vấn thêm ý kiến của một bác sĩ chẩn đốn hình ảnh khác khi cần.</i>

<b>2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu</b>

<i>- Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào và khơng có tiêu chuẩn loại ra</i>

sẽ được ghi nhận thông tin theo mẫu bệnh án soạn sẵn (Phụ lục 1).

</div>