Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH QUNH ANH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X
QUANG Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG
CủA BệNH NHÂN TRƯợT ĐốT SốNG
THắT LƯNG
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH NGC LAN

H Ni - nm 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là sự di chuyển bất thường ra phía trước của thân
đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên. Tỉ lệ TĐS
khoảng 2 – 3% dân số chung trong đó hay gặp nhất là ở tầng L4 – L5[1].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến TĐS thắt lưng, khuyết eo và thoái hóa
là hai nguyên nhân hay gặp hơn cả. Bệnh tiến triển sẽ dẫn đến chèn ép rễ thần
kinh, hẹp ống sống, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây
nhiều biến chứng thần kinh nghiêm trọng mà nặng nề nhất là liệt chi dưới.
Trong khi đó việc chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng là khá dễ dàng, với phim
X quang thường quy cột sống thắt lưng là hoàn toàn có thể chẩn đoán xác
định bệnh ở giai đoạn sớm.Tuy nhiên bệnh lại thường diễn biến âm thầm
trong một thời gian dài và bệnh nhân thường được chẩn đoán khi đã ở giai
đoạn khá muộn thậm trí đã có những dấu hiệu tổn thương thần kinh như rối
loạn cảm giác, rối loạn vận động…, điều đó chứng tỏ vấn đề này hiện nay vẫn
chưa được quan tâm đúng mức.
Về điều trị, có hai phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật.Việc
chỉ định phương pháp nào còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân
gây bệnh, mức độ chèn ép, thể trạng bệnh nhân cũng như là khả năng chi trả
về tài chính. Với những bệnh nhân chưa có chỉ định phẫu thuật thì việc điều
trị bảo tồn là hết sức ý nghĩa giúp cho bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm
sàng, nâng cao chất lượng cuộc sống và quan trong hơn là hạn chế được sự
tiến triển nặng lên của bệnh[1]. Điều trị ngoại khoa đối với TĐS thắt lưng
hiện nay cũng có rất nhiều tiến bộ và đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân. Cho
đến nayvẫn chưa có sự thống nhất trong việc chỉ định điều trị nội hay ngoại
khoa, xác định thời điểm phẫu thuật cũng như cách thức phẫu thuật[1] chính


3

vì vậy bệnh nhân còn chưa được quan tâm chăm sóc đúng mức làm ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu đề cập
đến bệnh TĐS thắt lưng tuy nhiên những nghiên cứu này chủ yếu về lĩnh vực
ngoại khoa nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật và trên
đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân TĐS thắt lưng có chỉ định phẫu
thuật. Để có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh TĐS thắt lưng, chúng tôi đã tiến
hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh trượt đốt sống thắt lưng.

2.

Đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh bị trượt đốt sống thắt lưng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG.
1.1.1. Giải phẫu cột sống thắt lưng[2]
1.1.1.1.Giải phẫu về cột sống
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm:
7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (lưng), 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng
và 4 đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng
và hệ thống cơ vững chắc giúp tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể.

Hình 1.1. Giải phẫu xương cột sống [3]


5

1.1.1.2.Giải phẫu học đốt sống thắt lưng
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là: thân đốt sống, cung đốt
sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.

Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống thắt lưng[3]
Thân đốt sống hình trụ dẹt, có 2 mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên
và dưới qua đĩa gian đốt sống.
Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống 2 bên,
quây vào nhau tạo thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung đốt
sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau. Bờ trên và bờ dưới của
cuống cung đốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống. Khuyết dưới của đốt
sống trên hợp với khuyết trên của đốt sống dưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ
tiếp hợp) là nơi dây thần kinh sống đi qua.
Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có 2 mỏm ngang hai bên, 2
mỏm khớp trên, 2 mỏm khớp dưới và 1 mỏm gai phía sau. Trên mặt sau của
nền mỗi mỏm ngang có là mỏm phụ. Trên và trong mỏm phụ có mỏm vú.
Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và 2 mỏm khớp trên và
dưới của một thân đốt sống. Vì một nguyên nhân nào đó mà hình thành


6

khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ
yếu gây nên TĐS.
Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ 2 phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp

với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tủy sống bên
trong.
1.1.1.3. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
a.

Đĩa đệm cột sống
Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và
nhân nhày. Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó cột sống thắt lưng
có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng- thắt lưng, thắt lưng- cùng), kích
thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng
nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau.

b.

Khớp liên mấu
Là loại khớp động, có bao khớp bọc xung quanh.

c.


Các dây chằng cột sống thắt lưng
Dây chằng dọc trước
Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt
sống C1 đến xương cùng nhằm cố định đĩa đệm vào bờ trước của thân đốt
sống và cố định các thân đốt với nhau.



Dây chằng dọc sau
Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C 2 đến xương cùng, dây

chằng này dính chặt với vòng sợi của đĩa đệm và dính chặt vào bờ thân xương
nên khó bóc tách. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của
các cuống cung thân đốt, khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm bị lồi hay TĐS
có thể xuất hiện triệu chứng đau, chính là cảm giác đau đến từ màng xương.


7



Dây chằng vàng
Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến
cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ
tuỷ sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử
động, sẽ góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí.Sự phì đại của dây chằng
vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng.



Các dây chằng khác
Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống
kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết giữa
các mỏm gai.

Hình 1.3. Hệ thống dây chằng quanh cột sống [3]


8

1.1.2. Tổng quan về bệnh trượt đốt sống thắt lưng

1.1.2.1. Lịch sử phát hiện bệnh
Năm 1854, Kilian lần đầu tiên nói tới thuật ngữ trượt đốt sống
(spondylolisthesis) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với 2 từ ghép là Spongdyle
nghĩa là đốt sống và Olisthy có nghĩa là trượt[4]. Tới năm 1855, Landl xác
định nguyên nhân trượt do khuyết eo đốt sống[4]. Năm 1930, Junghanns công
bố nghiên cứu bệnh TĐS do thoái hóa. “Trượt đốt sống do thầy thuốc” được
Umander – Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm 1950. Năm 1976, Newmann
và Wiltse đã có báo cáo đưa ra phân loại TĐS với 5 loại [5] và đến năm 1989,
Wiltse và Rothman đã tổng hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS
thành 6 loại khác nhau.
1.1.2.2. Phân loại trượt đốt sống thắt lưng [1]:
Năm 1989 Wgiltse và Rothman đã tổng hợp và đưa ra bảng phân loại
chia bệnh trượt đốt sống thành 6 loại khác nhau:
* Trượt đốt sống bẩm sinh (Congenital spondylolisthesis)
Trượt đốt sống bẩm sinh, hay còn gọi là Trượt đốt sống do rối loạn phát
triển (Dysplastic Spondylolisthesis) khởi phát từ tuổi thiếu nhi. Bệnh đặc
trưng bởi các khiếm khuyết về giải phẫu của mấu khớp, bẩm sinh hoặc do
loạn dưỡng. Hệ thống khớp và dây chằng không đảm bảo chức năng gây ra
trượt đốt sống. TĐS bẩm sinh có tính chất tiến triển. Loại này được chia làm 2
nhóm phụ:
+

Nhóm phụ 1A: thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm

trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.
+

Nhóm phụ 1B: thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm

trên mặt phẳng hướng vào trong.

9

* Trượt đốt sống do khuyết eo (Isthmic Spondylolisthesis)
Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, gây nên TĐS.
Nguyên nhân khuyết eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền[6]:
Thuyết chấn thương cho rằng các chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại liên tục
gây gãy eo, được gọi là “gãy mệt” (Fatique fracture). Nguyên nhân hình thành
khuyết eo còn do tư thế ưỡn của cột sống thắt lưng.
Thuyết di truyền: các nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỉ lệ khuyết eo ổn định
trong 1 dòng họ, 1 dân tộc. Tỉ lệ dân số có khuyết eo ở người da trắng, người
Nhật Bản cao hơn các dân tộc khác. Người Eskimos, dân tộc thường có quan
hệ hôn nhân gần, có tỉ lệ khuyết eo rất cao có thể tới 69%.
TĐS do khuyết eo được chia làm 3 nhóm phụ:
+Nhóm phụ 2A: khuyết eo do gãy mệt.
+ Nhóm phụ 2B: phần eo cung sau dài hơn bình thường.
+Nhóm phụ 2C: chấn thương làm gãy eo gây trượt.
* Trượt đốt sống do thoái hóa (Degenerative Spondylolisthesis)
TĐS do thoái hóa gặp nhiều thứ 2 sau nguyên nhân khuyết eo. Theo một
nghiên cứu của tác giả Kalichman thu thập tất cả cá dữ liệu của Pubmed và
Medline từ 1950 đến 2007 về bệnh TĐS o thoái hóa đã rút ra một số nhận
định: TĐS thắt lưng do thoái hóa xảy ra chủ yếu ở vị trí L4 - L5, bệnh thường
gặp ở phụ nữ, tuổi thường trên 50 [7]. Floman Y theo dõi tình trạng trượt tiến
triển ở người trưởng thành thấy TĐS tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ
thoái hóa đĩa đệm [8]. Mấu khớp của các đốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc
biệt đảm bảo chức năng sinh cơ học của cột sống. Nếu diện khớp bị tổn
thương do thoái hóa, định hướng của khe khớp bị thay đổi thì đốt sống trên có
thể trượt ra trước. Vì vậy, thoái hóa cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ

10

trước và cột trụ sau, làm mất tính vững chắc vốn có của cột sống gây nên
trượt đốt sống [9].
* Trượt đốt sống bệnh lý (Pathologic Spondylolisthesis)
Các bệnh lý nhiễm khuẩn, ung thư làm phá hủy cấu trúc của cột sống gây
mất cân đối giữa 2 trục vận động của cột sống có thể gây ra trượt đốt sống.
* Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic Spondylolisthesis)
Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây tổn
thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống và trong một số trường hợp gây
ra trượt đốt sống.
*Trượt đốt sống sau phẫu thuật cột sống (Post–surgical Spondylolisthesis)
Trượt đốt sống “do thầy thuốc” được Unander – Scharin để cập lần đầu
tiên vào năm 1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm
theo cắt bỏ các mấu khớp có thể gây trượt đốt sống, đặc biệt trên những bệnh
nhân đã có tình trạng mất vững cột sống trước khi mổ.
Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp trượt đốt sống do khuyết eo và trượt
đốt sống do thoái hóa, đôi khi gặp do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra.
Hiếm gặp những trường hợp do bệnh lý hoặc do rối loạn phát triển.
1.1.3. Lâm sàng của TĐS thắt lưng [10],[11].
1.1.3.1. Hội chứng cột sống:
- Đau cột sống thắt lưng tính chất cơ học
- Dấu hiệu bậc thang của cột sống thắt lưng: là dấu hiệu đặc trưng, có ý
nghĩa nhất để chẩn đoán lâm sàng bệnh TĐS thắt lưng.
- Tư thế chống đau của cột sống: cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quá
mức của cột sống.


11

- Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng. Chỉ số Schober giúp đánh
giá sự hạn chế vận động cột sống thắt lưng. Bình thường chỉ số này ≥ 4 cm
1.1.3.2. Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:
- Đau kiểu rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi
phối, có thể gặp đau kiểu rễ ở cả 2 chân.
- Dấu hiệu kích thích rễ thể hiện bằng nhiệm pháp Lassègue dương tính
- Rối loạn cảm giác: Dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát...) ở da theo khu
vực rễ thần kinh chi phối, nặng hơn là giảm thậm trí mất cảm giác.
- Rối loạn vận động: Là hậu quả của việc tổn thương rễ thần kinh dẫn
đến yếu các nhóm cơ do rễ đó chi phối. Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày, các cơ
khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót
chân. Với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân không
thể kiễng chân được.
- Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ cơ tứ đầu đùi của rễ L4 và
phản xạ gân gót của rễ S1.
- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện
không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn
tính, có chèn ép đuôi ngựa.
1.1.3.3. Dấu hiệu đau cách hồi
Biểu hiện tê bì, căng đau cả 2 chân khi đi bộ, bệnh nhân không thể đi
tiếp được, buộc phải nghỉ. Sau mỗi lần nghỉ thì quãng đường đi ngắn lại dần.
Triệu chứng không xuất hiện khi bệnh nhân đi xe đạp. Đây là dấu hiệu rất
quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh thoát vị đĩa đệm.


12

1.1.3.4. Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống bằng bộ câu hỏi ODI
(Oswestry Disability Index) [12]

ODI được khởi xướng bởi Jonh O'Brien vào năm 1976. Nó được phát
triển khi phỏng vấn những bệnh nhân bị đau lưng. Đến 1980, phiên bản đầu
tiên chính thức được công bố bởi Jeremy Fairbank và áp dụng cho chuyên
ngành Vật Lý Trị Liệu. Từ đó đến nay ODI thường xuyên được sử dụng cho
các nghiên cứu khoa học và được dịch ra rất nhiều thứ tiếng trên thế giới, nó
được công nhận như một tiêu chuẩn vàng để đo lường mức độ suy giảm chức
năng cột sống của bệnh nhân.
Cấu trúc bộ câu hỏi ODI gồm 10 câu hỏi là 10 lĩnh vực khác nhau là:
Cường độ đau; Khả năng nâng; khả năng chăm sóc bản thân; khả năng đi lại;
khả năng ngồi; chức năng tình dục; khả năng đứng; đời sống xã hội; chất
lượng giấc ngủ; khả năng đi xa, du lịch. Mỗi câu hỏi lại có 6 phương án trả lời
tương đương với các thang điểm từ 0-5, trong đó 0 điểm tương ứng với bệnh
nhân không bị ảnh hưởng và 5 điểm là mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng nhất.
Để đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống người ta tính ra chỉ số
ODI theo công thức như sau:
ODI = x 100%
•

0 – 20 % : Chức năng cột sống giảm nhẹ, bệnh nhân có thể thích nghi được
với mọi hoạt động sống và không cần can thiệp điều trị gì.

•

20 – 40 % : Chức năng cột sống giảm vừa, bệnh nhân đau và gặp khó khăn
trong việc ngồi, nâng và đứng. Du lịch, các hoạt động xã hội và công việc
cũng bị ảnh hưởng nhiều. Việc chăm sóc bản thân, hoạt động tình dục và giấc
ngủ thì ít bị ảnh hưởng


13

•

40 – 60 % : Chức năng cột sống giảm nhiều, bệnh nhân gặp khó khăn trong
hầu hết các hoạt động của mình.

•

60 – 80 % : Chức năng cột sống giảm rất nhiều, bệnh nhân bị liệt, cần có
những biện pháp can thệp tích cực.

•

80 – 100 % : Chức năng cột sống mất hoàn toàn, bệnh nhân nằm liệt giường
hoặc có sự phóng đại về triệu chứng của họ
1.1.4. Cận lâm sàng TĐS thắt lưng[13]
1.1.4.1. X quang thường qui cột sống thắt lưng
Đây là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện
bệnh TĐS đồng thời giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độ
trượt của đốt sống và phát hiện các tổn thương khác như mất đường cong sinh
lý, thoái hóa, lún, xẹp đốt sống, hẹp khe gian đốt...



Xác định trượt đốt sống trên phim Xquang thường qui:
Hình ảnh TĐS được xác định bằng sơ đồ Ulmann: thân đốt sống trượt
vượt ra trước đường thẳng kẻ vuông góc với mặt trên thân đốt dưới tại góc
trước trên thân đốt dưới.



Phân độ trượt đốt sống trên phim Xquang thường qui [7]
Meyerding dựa trên phim X quang nghiêng chia mức độ trượt đốt sống
thành 4 độ. Trượt độ I khi đốt sống trượt di lệch trong khoảng 1/4 chiều rộng
của thân đốt sống dưới. Trượt độ II khi đốt sống trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2
chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ III khi đốt sống trượt di lệch từ
1/2 đến 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ IV khi đốt sống trượt
di lệch lớn hơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Nhiều tài liệu còn phân
thành 5 độ trong đó trượt độ V là di lệch hoàn toàn so với chiều rộng của thân


14

đốt sống dưới. Khi đó trên phim X quang cột sống thắt lưng thẳng sẽ có hình
ảnh mũ Napoleon đảo ngược.

Hình 1.4. Các mức độ trượt đốt sống theo phân loại Meyerding [1]
Taillard cũng đưa ra phương pháp phân độ TĐS trong đó mức độ trượt
được tính bằng tỷ lệ phần trăm giữa phần di lệch của đốt sống trên so với
đường kính trước sau của mặt trên thân đốt sống dưới. Phương pháp này được
nhiều nhà lâm sàng áp dụng do nó chi tiết và cụ thể hơn.

a: Phương pháp Mayerding

b: Phương pháp Taillard

Hình 1.5. Phương pháp phân độ trượt đốt sống [7]


Hình ảnh khuyết eo trên phim chụp X quangcột sống thắt lưng:

Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư
thế chếch 3/4 giúp phát hiện chính xác tổn thương này là hình ảnh dây gẫy cổ


15

chó (Scotty dog). Phần lớn bệnh nhân chỉ có khuyết eo ở 1 đốt sống, nhưng
cũng có thể gặp ở nhiều đốt sống khác nhau.

Hình 1.6. Hình ảnh khuyết eo trên phim X quang cột sống thắt lưng
nghiêng và chếch 3/4[1]


Xquang động cột sống thắt lưng
Chụp X quang động cột sống thắt lưng với tư thế ưỡn tối đa và cúi tối đa
là phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh
lý mất vững cột sống.
Độ di lệch của đốt sống từ 4,5mm trở lên hay di lệch 15% được coi là
mất vững cột sống. Độ gập góc bệnh lý từng đoạn cột sống như sau:
- Tại mức L1 – L2, L2 – L3, L3 – L4: ≥ 15˚
- Tại mức L4 – L5:

≥ 20˚

- Tại mức L5- S1:

≥ 25˚

1.1.4.2. Chụp bao rễ thần kinh có thuốc cản quang
Đây là phương pháp có thể phát hiện được những chèn ép rễ thần kinh,

đánh giá vùng đuôi ngựa, tình trạng hẹp ống sống. Tuy nhiên phương pháp
này hiện nay ít được sử dụng do có tính chất can thiệp và do sự xuất hiện của
nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại hơn.


16

1.1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính(CLVT)
Cho phép đánh giá về xương rất tốt, tuy nhiên trượt đốt sống làbệnh lý
đặc trưng bởi những biến đổi hình thái cột sống liên quan tớivận động. CLVT
chụp cắt ngang cột sống ở trạng thái tĩnh, khảo sátmô mềm kém nên ít được
sử dụng.
1.1.4.4. Chụp cộng hưởng từ(CHT)
CHT cho thấy hình ảnh giải phẫu các thành phần của cột sống như tủy
sống, dây chằng, tổ chức phần mềm cạnh cột sống, hình ảnh đốt sống bất
thường trong TĐS: những biến đổi ở các mấu khớp do quá trình thoái hóa và
viêm làm cho bề mặt khớp đinh hướng theo chiều trước sau gây nên TĐS.
Tuy khả năng phát hiện khe hở eo không nhạy bằng CLVT nhưng trên
hình ảnh CHT cũng có thể thấy tổn thương này.
CHT là phương pháp nhạy nhất trong chẩn đoán thoái hóa đĩa đệm. CHT
còn cho thấy hình ảnh hẹp ống sống.
Ngoài ra CHT còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận
như khối cơ, da, tổ chức dưới da...

Hình 1.7 Phim Cộng hưởng từ trượt đốt sống thắt lưng L5 – S1 [1]


17

CHT là phương pháp chẩn đoán không can thiệp, không có biến chứng.

Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất hiện
nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X quang động cột sống.
1.1.5. Chẩn đoán xác định TĐS thắt lưng [14]


Lâm sàng:
Dựa vào các triệu chứng như đau cột sống thắt lưng, hạn chế vận động
cột sống, dấu hiệu bậc thang, dấu hiệu chèn ép rễ, dấu hiệu đau cách hồi.



Cận lâm sàng:
- Chụp X quang thường qui CSTL đã có thể chẩn đoán xác định trượt đốt
sống thắt lưng.
- Chụp cộng hưởng từ CSTL để xác định chính xác nguyên nhân trượt
đốt sống và đánh giá cả những tổ chức xung quanh cột sống như dây chằng,
chèn ép rễ thần kinh...
1.1.6. Điều trị TĐS thắt lưng
Có 2 phương pháp cơ bản là điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Chỉ định
phương pháp điều trị phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ trượt, nguyên
nhân gây trượt, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các bệnh kèm theo.
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn [15]
Là phương pháp điều trị triệu chứng, đôi khi giúp bệnh nhân tránh được
cuộc mổ nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với việc dùng thuốc phối hợp với cố định
bằng áo nẹp cột sống và phục hồi chức năng.
Chỉ định điều trị bảo tồn áp dụng cho hầu hết các trường hợp trượt đốt
sống thắt lưng chỉ có triệu chứng đau lưng mà chưa có dấu hiệu chèn ép rễ


18

thần kinh, trừ những trường hợp trượt đốt sống do chấn thương hoặc trượt đốt
sống độ III trở lên trên bệnh nhân trượt đốt sống do phẫu thuật.
Các bước tiến hành
- Bất động trong thời kỳ cấp tính từ 1-3 ngày, bệnh nhân được nằm ngửa
trên giường cứng ở tư thế giảm đau nhất, kết hợp các loại thuốc chủ yếu là
chống viêm giảm đau, an thần, giãn cơ nhẹ và các thuốc vitamin nhóm B liều
cao. Cần chú ý đến tác dụng phụ của thuốc giảm đau chống viêm nhất là khi
sử dụng cho người cao tuổi.
- Vật lý trị liệu có thể ược áp dụng sau 1-2 tuần với mục đích để tăng sức
mạnh, độ dẻo dai của hệ thống gân cơ, dây chằng và làm vững cột sống. Bệnh
nhân trượt đôt sống thắt lưng được khuyến cáo là nên tập bằng xe đạp kết hợp
với bơi và hạn chế đi bộ.
- Sau 4-6 tuần điều trị đúng liệu trình mà bệnh nhân không cải thiện thì
có thể tiêm Steroid ngoài màng cứng. Có tác dụng làm giảm đau lưng và giảm
các triệu chứng gây ra do chèn ép thần kinh. Chế phẩm thường dùng là
Methylprednisolone.
- Cố định ngoài: sử dụng áo nẹp cột sống cố định ngoài. Vừa là phương
pháp điều trị, vừa là phương pháp giúp đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh
nhân khi cố định cột sống.
1.1.6.2. Điều trị phẫu thuật TĐS thắt lưng[1][16][17]
Mục tiêu chung là ngăn chặn sự tiến triển của trượt, làm vững cột sống,
giải phóng chèn ép rễ thần kinh, cải thiện triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên 1
số quan điểm còn chưa thống nhất như: có nắn chỉnh cột sống về giải phẫu
bình thường hay không, vấn đề ghép xương hay vấn đề giải phóng chèn ép
thần kinh...


19

Chỉ định mổ tuyệt đối được đặt ra khi:
- Trượt đốt sống do nguyên nhân chấn thương ở bất cứ mức độ nào.
- Trượt đốt sống do nguyên nhân sau phẫu thuật cột sống và có biểu hiện
của chèn ép thần kinh.
- Trượt đốt sống từ độ III trở lên và có biểu hiện của chèn ép thần kinh.
Chỉ định mổ tương đối khi:
- Trượt đốt sống nguyên nhân do thoái hóa có biểu hiện đau lưng có hoặc
không có kèm theo dấu hiệu chèn ép thần kinh.
- Trượt đốt sống nguyên nhân sau phẫu thuật cột sống chỉ có biểu hiện
đau lưng mà không có dấu hiệu chèn ép thần kinh.
- Trượt đốt sống do bệnh lý chỉ định mổ tùy thuộc vào chỉ định của bệnh
lý gây ra trượt.
- Trượt đốt sống có chỉ định bảo tồn nhưng điều trị nội khoa kết hợp vật
lý trị liệu đúng và đủ liệu trình 3 tháng không hiệu quả.
- Trượt đốt sống có mất vững cột sống.
- Trượt đốt sống ở người cao tuổi hoặc kèm theo bệnh toàn thân, thể
trạng yếu cần cân nhắc đến khả năng chịu đựng cuộc mổ.
Kết quả điều trị phụ thuộc vào thời gian diễn biến bệnh và khả năng phát
hiện sớm các triệu chứng chèn ép rễ và các yếu tố gây mất vững cột sống như
tiêu eo đốt sống [18].
1.1.7. Tình hình nghiên cứu về bệnh TĐS thắt lưng
Thế giới và trong nước đều có rất nhiều nghiên cứu về bệnh TĐS thắt
lưng mở ra cái nhìn toàn diện hơn về bệnh cũng như là ngày càng có nhiều
phương pháp điều trị hiệu quả hơn.


20

Năm 2000, Moller đã tiến hành nghiên cứu trên 111 bệnh nhân là người
lớn bị TĐS thắt lưng với mục tiêu xác định các triệu chứng lâm sàng và sự

giảm chức năng ở bệnh nhân TĐS thắt lưng. Các triệu chứng được báo cáo
gồm đau thắt lưng và/hoặc đau thần kinh tọa, có nghĩa là không có sự khác
biệt với những đau lưng dô các nguyên nhân khác, các triệu chứng của TĐS
thắt lưng thường nghèo nàn, mơ hồ và cần thiết phải có chụp X quang để xác
định TĐS[19].
Năm 2008, Kalichman đã thực hiện nghiên cứu dựa trên việc thu thập tất
cả các cơ sở dữ liệu của Pubmed và Mediline từ 1950 đến 2007 về bệnh TĐS
thắt lưng do hoái hóa nhằm đưa ra các phân tích về chẩn đoán và điều trị bảo
tồn với bệnh này. Tác giả đã đưa ra một số nhận định: nguyên nhân của TĐS
do thoái hóa là sự kết hợp của nhiều yếu tố như thoái hóa đốt sống, đĩa đệm,
tổn thương hệ thống dây chằng..., bệnh chủ yếu gặp ở tuổi trên 50, trượt L4 –
L5 là chủ yếu và đây là nguyên nhân chính dẫn đến hẹp ống sống. Trong TĐS
do thoái hóa thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính, X quang thường quy
để chẩn đoán xác định, ngoài ra những phương pháp tiên tiến hơn như chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cũng cần thiết nếu có nghi ngờ cần làm
chẩn đoán phân biệt và lập kế hoạch cho phẫu thuật[7].
Năm 2010, tác giả Aono công bố kết quả nghiên cứu theo dõi dọc 12
năm trên 142 phụ nữ ban dầu không có TĐS từ đó đưa ra những nhận định về
khả năng tiến triển của TĐS thắt lưng[20].
Bên cạnh đó còn rất nhiều nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực ngoại khoa
nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật với bệnh TĐS thắt
lưng như nghiên cứu của các tác giả Pasha (2012) [21], Gill (2012) [22],
Kuang (2014)[16]...


21

Các nghiên cứu trong nước phần lớn mới chỉ tập trung vào lĩnh vực
ngoại khoa, đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật như nghiên
cứu của Phan Trọng Hậu (2002)về chẩn đoán và điều tri bệnh trượt đốt sống

thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành[23], Nguyễn Vũ (2012) nghiên cứu
điều trị TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp
hàn xương liên thân đốt[24], Võ Văn Thanh (2014) đánh giá kết quả điều trị
trượt đốt sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống,
ghép xương liên thân đốt...
1.2.TỔNG QUAN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG (CLCS)
1.2.1. Định nghĩa về chất lượng cuộc sống:
Chúng ta đã biết CLCS đã và đang là một mối quan tâm trong lĩnh vực
nghiên cứu y khoa trong nhiều năm qua. Từ năm 1948, khi WHO đưa ra định
nghĩa về sức khỏe, đó không chỉ là tình trạng có bệnh hay không có bệnh mà
còn là trạng thái bao gồm đầy đủ các mặt thể chất, tinh thần và quan hệ xã
hội... Sau đó vấn đề về CLCS đã trở nên quan trọng hơn trong lĩnh vực thực
hành, chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu. Hiện đang có một sự gia tăng theo
cấp số nhân trong việc sử dụng các đánh giá CLCS để nghiên cứu lâm sàng.
Từ năm 1973 khi chỉ có 5 bài báo nói về CLCS trong các cơ sở dữ liệu của
MEDLINE, những năm sau đó con số đã tăng lên 195, 273, 490 và 1252 bài
báo như vậy [25].
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization):
“Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức của một cá nhân về tình trạng hiện tại
của cá nhân đó theo những chuẩn mực về văn hóa và sự thẩm định về giá trị
của xã hội mà cá nhân đó đang sống: những nhận thức này gắn liền với mục
tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm của cá nhân đó”[26].


22

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm rộng và liên quan đến rất nhiều
lĩnh vực như tình trạng kinh tế, chỗ ở việc làm, tôn giáo, chính sách trợ cấp xã
hội, tình trạng sức khỏe... Đối với các nghiên cứu y tế, khái niệm CLCS lại cụ
được cụ thể hơn. Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới, chất lượng cuộc

sống liên quan đến sức khỏe (Health-related Quality of Life - HRQOL) là sự
đo lường các mối quan hệ kết hợp về thể chất, tinh thần, sự tự hài lòng và
mức độ hoạt động độc lập của cá nhân cũng như sự tác động của các mối
quan hệ này lên hoàn cảnh sống của người đó. Mỗi lĩnh vực đó lại được đo
lường theo hai chiều hướng đó là đánh giá khách quan về các mặt hoạt động
hoặc tình trạng sức khỏe và nhận thức chủ quan về sức khỏe [25].
1.2.2. Chất lượng cuộc sống được đo lường như thế nào[25][27][28]?
CLCS là không thể trực tiếp quan sát mà để đánh giá về CLCS các nhà
nghiên cứu phải sử dụng công cụ riêng. Hầu hết các công cụ đều được thiết kế
dưới dạng bộ câu hỏi. Cách xây dựng và đánh giá thang điểm tương ứng trong
bộ câu hỏi CLCS bao gồm nhiều phương diện và nhiều cấp độ. Điều này có
nghĩa là có một giá trị thực của chất lượng cuộc sống nhưng không thể đo
lường trực tiếp được mà có thể đo lường gián tiếp bằng cách hỏi một loạt
các câu hỏi đơn lẻ, sau đó nhóm lại thành đề mục, nhiều đề mục gom lại
thành thang đo, nhiều thang đo kết hợp lại thành lĩnh vực để phản ánh toàn
bộ CLCS.
Có rất nhiều thang điểm đã được sử dụng để đánh giá về CLCS của
bệnh nhân trong đó có những thang điểm tổng quát như: WHOQOL(WHO
Quality of Life);SF-36 (Short Form – 36); FSQ (Function Status
Questionnaire); EQ-5D(EURO QUALYTI OF LIFE 5 DIMENTION)…
và những thang điểm chuyên biệt cho từng lĩnh vực như: KDQOL- SF
(Kidney disease and quality of life – Short form) đánh giá chất lượng cuộc


23

sống của bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính; FACT(Functional Assessement
of Cancer Theraphy đánh giá kết quả các liệu pháp điều trị bệnh ung thư…
Các công cụ để đánh giá chất lượng cuộc sống được lựa chọn tùy thuộc
vào từng đối tượng nghiên cứu đó là bác sỹ, diều dưỡng, bệnh nhân, người

chăm sóc…Các phương pháp để tiến hành có thể là bộ câu hỏi tự đánh giá,
phỏng vấn trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại, phỏng vấn qua thư…
1.2.3. Bộ câu hỏi EQ - 5D( European Quality of Life - 5 Dimensions) [29]
Một trong những công cụ rất hay được sử dụng trong nghiên cứu về
CLCS đó là bộ câu hỏi EQ – 5D của tổ chức nghiên cứu về chất lượng cuộc
sống của Châu Âu (EuroQol Group). Tổ chức này được thành lập từ năm
1987, đến nay đã có cả một mạng lưới các nhà nghiên cứu từ nhiều nơi trên
thế giới như Bắc Mỹ, Châu Á, Châu Phi, Châu Úc và New Zealand. EQ – 5D
ra đời đã cung cấp cho các nhà nghiên cứu một thang đo tổng quát về tình
trạng sức khỏe giúp cho việc đánh giá lâm sàng và những thẩm định về kinh
tế cho việc chăm sóc sức khỏe cũng như trong các cuộc điều tra sức khỏe dân
số. Đây là một bộ câu hỏi ngắn gọn, dễ hiểu, có thể áp dụng cho nhiều đối
tượng nghiên cứu khác nhau.
EQ – 5D – 3L (European Quality of Life - 5 Dimensions – 3 Level) ra
đời từ năm 1990. Bộ câu hỏi gồm hai phần là hệ thống EQ – 5D mô tả và một
thang đo tổng quát EQ – VAS. Hệ thống EQ – 5D gồm năm lĩnh vực: vận
động, tự chăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày, đau đớn / khó chịu, lo
lắng / buồn phiền. Mỗi lĩnh vực lại gồm 3 cấp độ: không có vấn đề gì, có một
số vấn đề và có vấn đề nghiêm trọng. EQ – VAS là một thang đo đánh giá tình
trạng sức khỏe tổng quát tại thời điểm tiến hành nghiên cứu do đối tượng
nghiên cứu tự đánh giá.


24

Hiện nay EQ – 5D còn có thêm 2 phiên bản nữa là EQ – 5D – 5L và EQ
– 5D – Y , được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy nhiên phiên bản EQ –
5D – 3L vẫn còn nguyên giá trị và độ tin cậy. Năm 2012 có khoảng 70 nghiên
cứu ở 20 quốc gia sửu dụng bộ câu hỏi EQ – 5D trong đó có Việt Nam. Bộ
câu hỏi đã được chuẩn hóa về từ ngữ và hình thức để có thể áp dụng trực tiếp

trên người Việt Nam [30].
1.2.4. Vai trò của nghiên cứu chất lượng cuộc sống trong thực tiễn lâm
sàng [25].
Để đánh giá CLCS trong nghiên cứu y tế, có ba thiết kế nghiên cứu phổ
biến thường được sử dụng, một là nghiên cứu mô tả cắt ngang hoặc theo dõi
dọc nhằm mục đích mô tả những dự báo về CLCS, hai là nghiên cứu ngẫu
nghiên của một can thiệp lâm sàng, ba là nghiên cứu về hiệu quả, chi phí và
phân tích lợi ích – chi phí trong đó ước tính chi phí gia tăng của một chương
trình y tế hay một biện pháp can thiệp. Trong thực tế lâm sàng chúng ta cần
quan tâm cả những khía cạnh, những ảnh hưởng của phương pháp điều trị và
các chương trình y tế đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, hơn nữa cũng
cần tính toán giữa hiệu quả điều trị và chi phí cho việc điều trị từ đó sẽ giúp
cho các bác sỹ lâm sàng quyết định lựa chọn phương pháp điều trị ưu tiên hay
những chương trình y tế phù hợp.
1.2.5. Đánh giá CLCS bệnh nhân TĐS thắt lưng
Nâng cao CLCS được xem như một tiêu chí quan trọng để lựa chọn
phương pháp điều trị ưu tiên và đánh giá hệu quả điều trị bệnh tật. Thế giới đã
có rất nhiều nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân TĐS
thắt lưng. Nghiên cứu của Parker (2011) tiến hành trên 45 bệnh nhân TĐS thắt
lưng được phẫu thuật và theo dõi trong hai năm để đánh giá hiệu quả của việc
điều trị phẫu thuật [31]. Trong nghiên cứu này, tác giả đã dùng các chỉ số như


25

VAS để đánh giá mức độ đau lưng và đau chân, ODI để đánh giá mức độ
giảm chức năng cột sống, bộ câu hỏi EQ – 5D để đánh giá chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật 2 năm. Tosteson
năm 2011 thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả - chi phí điều trị sau hơn bốn
năm giữa 2 phương pháp điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật đối với các

bệnh hẹp ống sống, TĐS thắt lưng do thoái hóa và thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng [32]. Năm 2014 tác giả Gill thực hiện nghiên cứu trên 670 bệnh
nhân TĐS thắt lưng do thoái hóa từ việc tổng hợp các cơ sở dữ liệu nhằm
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân TĐS thắt lưng do thoái hóa
[22]. Các tác giả đều sử dụng kết quả đánh giá chất lượng cuộc sống như là
một trong những chỉ số quan trọng đánh giá hiệu quả cũng như chi phí cho
một phương pháp điều trị.