tỷ lệ và các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa hồi sức tích cực

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.31 MB, 112 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------NGUYỄN THANH THÁI

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

------NGUYỄN THANH THÁI

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. LÊ HỮU THIỆN BIÊN2. BSCKII. TRẦN THANH LINH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa ai công bố trong bất kỳ mộtcơng trình nào khác.

Tp.Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 09 năm 2023Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Thái

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC MỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... iii

1.3 Các nghiên cứu liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị ... 25

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu... 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu ... 27

2.4 Đạo đức nghiên cứu ... 39

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 40

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 40

3.2 Tỷ lệ và các yếu tố liên quan sốc nhiễm khuẩn kháng trị ... 48

3.3 Các yếu tố liên quan tử vong ... 60

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 67

4.1 Tỷ lệ và kết cục sốc nhiễm khuẩn kháng trị ... 67

4.2 Các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị ... 70

4.3 Các yếu tố liên quan tới tử vong ... 77

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ... 83

KẾT LUẬN ... 83

KIẾN NGHỊ ... 86TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Phụ lục 2: THANG ĐIỂM SOFA

Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Motifs-13

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

vào

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.4. Đặc điểm huyết động và điều trị lúc nhập khoa hồi sức ... 44

Bảng 3.5. Các kháng sinh đƣợc sử dụng trong quá trình điều trị tại ICU ... 45

Bảng 3.6. Kết cục dân số nghiên cứu ... 47

Bảng 3.7. Đặc điểm chung của SNK kháng trị ... 48

Bảng 3.8. Phân bố ổ nhiễm ở SNK kháng trị ... 49

Bảng 3.9. Đặc điểm can thiệp điều trị ở nhóm SNK kháng trị ... 50

Bảng 3.10. Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập ICU ở nhóm SNK kháng trị ... 50

Bảng 3.11. Kết cục của SNK kháng trị ... 56

Bảng 3.12. Phân tích đơn biến liên quan tới SNK kháng trị ... 57

Bảng 3.13. Phân tích đa biến liên quan tới SNK kháng trị ... 58

Bảng 3.14. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm tử vong ... 60

Bảng 3.15. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tử vong ... 64

Bảng 3.16. Phân tích đa biến liên quan tới tử vong ... 65

Bảng 4.1. Tử vong ở SNK kháng trị ... 68

Bảng 4.2. Thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện ở SNK kháng trị ... 70

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ... 40

Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi ... 41

Biểu đồ 3.3. Điểm SOFA nhập khoa ... 43

Biểu đồ 3.4. Diễn tiến chỉ số sốc ... 46

Biểu đồ 3.5. Diễn tiến điểm VIS ... 46

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ SNK kháng trị ... 48

Biểu đồ 3.7 Diễn tiến mạch ở nhóm SNK kháng trị ... 52

Biểu đồ 3.8. Diễn tiến HATTr ở nhóm SNK kháng trị ... 53

Biểu đồ 3.9. Diễn tiến HATB ở nhóm SNK kháng trị ... 53

Biểu đồ 3.10. Diễn tiến của điểm VIS ... 54

Biểu đồ 3.11. Diễn tiến của chỉ số sốc ở SNK kháng trị ... 54

Biểu đồ 3.12. Diễn tiến cân bằng dịch ở nhóm SNK kháng trị ... 55

Biểu đồ 3.13. VIS thời điểm 12 giờ và SNK kháng trị ... 59

Biểu đồ 3.14. Diễn tiến CBD ở nhóm tử vong ... 62

Biểu đồ 3.15. Diễn tiến huyết động ở nhóm tử vong ... 63

Biểu đồ 3.16. VIS thời điểm 36 giờ và tử vong nội viện ... 66

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán NKH và SNK ... 3

Sơ đồ 1.2. Tiếp cận điều trị SNK ... 6

Sơ đồ 1.3. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị sốc ... 17

Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ... 30

Sơ đồ 2.2. Quy trình hồi sức bệnh nhân SNK. ... 32

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Thời điểm sử dụng kháng sinh ... 8

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý phổ biến trong hồi sức tích cực với tỷ lệtử vong và tàn tật cao. Giai đoạn 2014 - 2018 tại Pháp, tỷ lệ tử vong do SNK đượcghi nhận là 44,5% với tần suất tăng từ 6,5% lên 6,8% trên 100 trường hợp nhập

SNK ở Châu Âu, Bắc Mỹ, Úc giai đoạn 2009-2019 cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong 30ngày và 90 ngày đối với bệnh nhân SNK lần lượt là 34,7%, 38,5% và khơng hề có

Trong SNK người lớn, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cũng như yếu tố ảnh

được định nghĩa bởi sốc tăng động (huyết áp trung bình giảm, lactate máu cao, cung

của tình trạng giãn mạch trơ phức tạp bao gồm nhiều cơ chế tác động lên tế bào cơmạch máu như sự mất nhạy cảm của các thụ thể kết nối protein G (adrenergic,vasopressin, angiotensin I), sự thay đổi chất truyền tín hiệu thứ cấp, suy giảm

của thụ thể alpha-1 dẫn đến cần liều norepinephrin rất cao để đảm bảo huyết độngtrong SNK kháng trị. Điều này làm tăng các tác dụng bất lợi như rối loạn nhịp tim(rung nhĩ, rối loạn nhịp thất), giảm tưới máu các tạng ổ bụng, chi. Liều caonorepinephrin có thể gây co mạch quá mức làm rối loạn vi tuần hoàn, rối loạn đápứng miễn dịch và độc tính lên tim liên quan trực tiếp đến tử vong ở bệnh nhân SNKkháng trị. Tác giả Auchet ghi nhận các trường hợp SNK sử dụng norepinephrine-equivalent dose (NEE) >1 µg/kg/phút có tỷ lệ tử vong 28 ngày, 90 ngày lần lượt là

hiện nay trong ổn định huyết động ở bệnh nhân SNK kháng trị hướng tới hạn chế sửdụng catecholamine liều cao hay “decatecholaminization” bằng việc phối hợp sớm

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

các vận mạch không catecholamine và các biện pháp điều trị bổ sung khác như

điều trị nào mang lại cải thiện kết cục ở nhóm bệnh nhân này. Lý giải cho kết quảkhá thất vọng này có thể do các can thiệp bổ sung được dùng vào thời điểm quámuộn.

Gần đây, nhiều nỗ lực trong định nghĩa cụ thể SNK kháng trị là tình trạng tụthuyết áp và suy đa cơ quan dù đã sử dụng dụng liều norepinephrin > 0,5 – 1

nhóm SNK kháng trị hiện vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ và thay đổi qua

nhiều nghiên cứu. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “Tỷ lệ và các yếu

tố liên quan tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn kháng trị tại khoa hồi sứctích cực” .

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định tỷ lệ và các yếu tố liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị

2. Xác định các yếu tố liên quan tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn khángtrị

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Định nghĩa và chẩn đoán

Năm 2016, Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần 3 đưa ra định nghĩa mới về NKH làmột rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể đối với

mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong của NKH cao hơnrõ rệt so với các nhiễm khuẩn thơng thường khác và tính cấp thiết của việc nhận biếtsớm NKH.

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng NKH có bất thường về tuần hồn và chuyển hóa tếbào. Chẩn đốn SNK khi bệnh nhân có NKH có kèm: huyết áp thấp cần phải sửdụng thuốc vận mạch để duy trì HATB trên 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L

Theo dõi lâmsàng;Đánh giá lạikhả năng NKHnếu lâm sàngnghi ngờ

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán NKH và SNK

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1.1.2 Dịch tễ

Nhiễm khuẩn huyết và SNK hiện vẫn là yếu tố ảnh hưởng nặng nề kết cục bệnhnhân hồi sức, khơng những thế nó cịn là gánh nặng của hệ thống y tế khi mỗi nămcó hơn 30 triệu người với hơn 6 triệu người tử vong liên quan đến NKH và SNK.Phân tích gộp của tác giả Vincent ghi nhận tần suất SNK được chẩn đoán khi nhậpICU là 10,4 % (KTC 95% 5,9 – 16,1%) và 8,3% (KTC 95% 6,1 – 10,7%) đượcchẩn chẩn đốn ở bất kì thời điểm nào trong suốt thời gian nằm ICU. Tỷ lệ tử vong

hơn, nghiên cứu của Bauer với hơn 300.000 bệnh nhân NKH và SNK ở Châu Âu,Bắc Mỹ, Úc giai đoạn 2009 – 2019 cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong 30 ngày và 90 ngàyđối với bệnh nhân SNK lần lượt là 34,7%, 38,5% và khơng hề có xu hướng giảm kể

Một hạn chế của các nghiên cứu dịch tễ SNK hiện nay là sự thiếu hụt dữ liệu từcác quốc gia thu nhập thấp, trung bình - thấp vốn có tần suất NKH cao hơn, chiếm85% NKH mắc mới trên toàn thế giới theo thống kê của Institute for Health Metricsand Evaluation năm 2017. Bên cạnh đó, tỷ lệ nhiễm HIV và Lao cao, hạn chế trongphòng ngừa nhiễm khuẩn, thiếu hụt nguồn lực cho điều trị NKH và hồi sức tích cựclà các yếu tố có thể ảnh hưởng. Một nỗ lực gần đây với nghiên cứu MOSAIC IIthực hiện trên 386 ICU người lớn từ 22 nước Châu Á trong 4 ngày, ghi nhận tỷ lệhiện hành của NKH là 22,4%. Đối với các nước thu nhập trung bình - thấp trong đócó Việt Nam tỷ lệ này là 24,5%. Tỷ lệ tử vong chung là 32,6%, ở các nước nước thunhập trung bình - thấp tỷ lệ này cao hơn (p = 0,049). Bên cạnh đó, nghiên cứu cũngchỉ ra tỷ lệ tuân thủ các gói điều trị thấp và sử dụng kháng sinh trễ >3 giờ là yếu tố

1.1.3 Sinh lý bệnh

Sinh lý của SNK là một quá trình phức tạp. Khi sinh vật hoặc độc tố của nó xâmnhập vào cơ thể, phản ứng NKH của cơ thể được kích hoạt. Trong số các yếu tố vikhuẩn, độc tố phổ biến là lipopolysaccharide, một thành phần của màng ngoài vi

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

khuẩn gram âm. Ngồi ra, cịn có các yếu tố khác như axit lipoteichoic và

Phản ứng ban đầu liên quan đến hệ thống bổ thể và tiếp xúc (kinin-kallikrein).Các tế bào miễn dịch, bao gồm bạch cầu đơn nhân/đại thực bào và bạch cầu đa nhântrung tính, khơng chỉ có khả năng nhận biết các tác nhân gây bệnh và các sản phẩmcủa chúng để thực hiện việc tiêu diệt, mà cịn giải phóng một loạt chất trung gian có

Các thụ thể màng tế bào liên quan nhận biết các tác nhân gây bệnh gọi là thụ thểgiống như Toll. Khi tế bào bị kích thích, tín hiệu nội bào được kích hoạt, chủ yếu làkích hoạt các yếu tố phiên mã, bao gồm yếu tố hạt nhân kappa B, gây ra phản ứngtiền viêm. Một số cytokine, đặc biệt là yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) vàinterleukin (IL)-1, được giải phóng bởi đại thực bào và các tế bào khác. TNF-α vàIL-1 là các cytokine tiền viêm quan trọng, có khả năng tái tạo tất cả các đặc điểmcủa SNK, bao gồm hạ huyết áp và suy đa cơ quan. Các chất trung gian thứ cấp nhưlipid, gốc tự do oxy, protease và các chất chuyển hóa axit arachidonic cũng đượcgiải phóng bởi đại thực bào, PMN và các tế bào khác. Nitric oxide (NO) vàprostaglandin, làm giãn mạch, cũng được giải phóng bởi các tế bào nội mơ và góp

Sự thay đổi về đơng máu và tiêu sợi huyết cùng với các chất trung gian tiền viêmtạo nên trạng thái đơng máu. Hoạt hóa yếu tố mô trên bề mặt các tế bào khác nhau,đặc biệt là bạch cầu đơn nhân và tế bào nội mơ, kích hoạt hệ thống đơng máu.Ngồi ra, NKH làm giảm đáng kể nồng độ của các chất chống đông tự nhiên nhưprotein C, protein S và antithrombin bằng cách giảm tổng hợp, tăng tiêu thụ và tăngthanh thải của chúng. Sự phân giải huyết khối cũng được kích thích với sự gia tăngcủa chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1. Những thay đổi này thường dẫn đến sựđông máu lan tỏa nội mạch và đóng góp vào rối loạn vi tuần hoàn, gây suy đa tạng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.4 Điều trị

Sốc nhiễm khuẩn là một tình trạng nghiêm trọng gây rối loạn chức năng các cơquan do vậy cần nhanh chóng ổn định tình trạng bệnh nhân. Q trình xử trí SNKbao gồm ba thành phần khơng thể tách rời: kiểm soát nhiễm khuẩn, ổn định huyếtđộng và điều chỉnh đáp ứng của cơ thể với tình trạng NKH (sơ đồ 1.2).

Điều trị sốc nhiễm khuẩn

Ổn định huyết độngKiểm sốt nhiễm khuẩn

Điều hồ đáp ứng vớinhiễm khuẩn huyếtDịch truyền Vận mạch

catecholamine Kháng sinh Kiểm soát ổ nhiễm

Corticosteroids(vận mạch liều cao)?

Vận mạch hàng 2

(vasopressin, selepressin,..)?

Sơ đồ 1.2. Tiếp cận điều trị SNK

1.1.4.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn phải được điều trị hiệu quả và nhanh chóng. Kháng sinh được chỉđịnh sớm và bao phủ các tác nhân có thể xảy ra. Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vàokết quả vi sinh tại chỗ và tình hình kháng thuốc. Thông thường, vi sinh vật gâyNKH ở từng bệnh nhân không thể biết chắc chắn ngay từ đầu và phải dùng khángsinh phổ rộng theo kinh nghiệm để bao phủ. Liệu pháp theo kinh nghiệm thay đổingay khi có kết quả ni cấy vi sinh. Ngoài điều trị kháng sinh, ổ nhiễm khuẩn cũngđược loại bỏ hoặc dẫn lưu bằng phẫu thuật nếu cần. Nếu không xác định được

Liều thấp vasopressin?

Corticosteroids (trongnhiễm khuẩn huyết nặng)

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

nguồn gốc, cần thực hiện một khảo sát có hệ thống dựa trên “năm lớn”: phổi, bụng,

1.1.4.2 Kháng sinh

sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH và SNK:

khuyến cáo nên đánh giá lại liên tục, tìm chẩn đốn thay thế và ngừng sử dụngkháng sinh theo kinh nghiệm nếu nguyên nhân khác của bệnh được chứng minhhoặc nghi ngờ nhiều hơn.

sử dụng thuốc kháng sinh ngay lập tức, lý tưởng nhất là trong 1 giờ từ khi ghi nhận.

procalcitonin cộng với đánh giá lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu khángsinh, mà nên dựa vào đánh giá lâm sàng.

kháng methicillin (MRSA) cao, khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh theo kinhnghiệm bao phủ tụ cầu vàng kháng methicillin.

kháng (MDR), khuyến nghị sử dụng hai kháng sinh bao phủ vi khuẩn gram âm.

khuyến nghị nên sử dụng liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm.

betalactam truyền kéo dài để điều trị sau liều đầu tiên truyền bolus thông thường.

lược dùng kháng sinh dựa trên nguyên tắc dược động dược học và đặc tính thuốc đãđược chấp thuận.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

- Nhiễm khuẩn huyết hoặc SNK ở người lớn, khuyến nghị đánh giá hàng ngàyđể xuống thang kháng sinh hơn là sử dụng một liệu trình cố định.

Hình 1.1. Thời điểm sử dụng kháng sinh

1.1.4.3 Kiểm soát ổ nhiễm

Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn là một nguyên tắc quan trọng trong điều trị NKH vàSNK. Kiểm sốt ổ nhiễm có thể bao gồm dẫn lưu áp xe, cắt lọc mô hoại tử, loại bỏcác dụng cụ hoặc catheter trung tâm có khả năng bị nhiễm khuẩn hoặc kiểm sốtmột ổ phóng thích vi khuẩn gây nhiễm khuẩn liên tục. Một số chẩn đoán cần đượckiểm soát ổ nhiễm bao gồm áp xe ổ bụng, thủng ruột, xoắn hoặc thiếu máu ruột,viêm đường mật, viêm túi mật, viêm thận kèm tắc nghẽn hoặc áp xe, nhiễm khuẩnmô mềm hoại tử, nhiễm khuẩn mơ sau khác (ví dụ: áp xe phổi hoặc viêm khớpnhiễm khuẩn) và nhiễm khuẩn thiết bị cấy ghép.

Các nghiên cứu quan sát và nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng kiểmsốt ổ nhiễm có liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống còn. Mặc dù khơng có đủ dữ liệuđể đưa ra khuyến cáo về thời gian cụ thể để thực hiện kiểm soát ổ nhiễm, một số

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

nghiên cứu đã cho thấy rằng kiểm soát ổ nhiễm trong khoảng từ 6 – 12 giờ là có lợivà tỷ lệ sống cịn giảm sau thời điểm đó. Do đó, trong trường hợp SNK, kiểm soát ổnhiễm cần được thực hiện càng sớm càng tốt với biện pháp phù hợp với năng lực ytế và nguyện vọng của bệnh nhân. Kinh nghiệm cho thấy các trường hợp nghiêmtrọng nếu khơng kiểm sốt ổ nhiễm đầy đủ, bệnh nhân sẽ không cải thiện dù đượchồi sức kịp thời và sử dụng kháng sinh phù hợp. Vì vậy, khơng khuyến khích việc

1.1.4.4 Ổn định huyết động ban đầu

Về mặt đại thể, rối loạn huyết động trong SNK gồm giãn mạch, giảm lượng máutrở về tim và rối loạn chức năng cơ tim. Do vậy, các biện pháp điều trị chính hiệntại vẫn tập trung vào dịch truyền và các thuốc vận mạch, nhất là các catecholaminenhư norepinephrin, epinephrin, dobutamine…

1.1.4.5 Dịch truyền

Lƣợng dịch hồi sức ban đầu

Trong SNK, hồi sức dịch là biện pháp đầu tay để cải thiện cung lượng tim và vậnchuyển oxy thông qua tăng hồi lưu tĩnh mạch. Yếu tố quyết định trong hồi sức dịchlà lượng dịch đầy đủ và thời điểm thích hợp phối hợp với theo dõi đáp ứng nhằmtránh quá tải dịch. SSC 2021 khuyến cáo bắt đầu hồi sức dịch ngay khi chẩn đoánsốc và gợi ý sử dụng ít nhất 30 mL/kg trong vịng 3 giờ. Tuy nhiên, ngay cả tronggiai đoạn đầu của SNK, chỉ một nửa số bệnh nhân là có khả năng tăng cung lượngtim hay “đáp ứng” với truyền dịch và 25% có thể không đáp ứng dịch truyền hồisức dịch ban đầu. Điều này làm tăng nguy cơ quá tải dịch và gây hại ở một số bệnhnhân. Liều 30 mL/kg được khuyến nghị chỉ dựa trên bằng chứng quan sát, do đóviệc tiếp tục truyền đủ lượng dịch này nên được cân nhắc trên từng trường hợp dựatrên đáp ứng lâm sàng và huyết động.

Loại dịch

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Dịch tinh thể là loại dịch được lựa chọn hàng đầu trong hồi sức. Albumin có thểlà một lựa chọn hợp lý ở các bệnh nhân giảm albumin máu do tích luỹ dịch nhằmtăng áp suất keo huyết tương. Tuy còn thiếu bằng chứng về cải thiện tử vong, SSC2021 khuyến nghị sử dụng albumin khi đã dùng một lượng lớn dịch tinh thể trongquá trình hồi sức, với một số lợi ích ghi nhận như cân bằng dịch thấp hơn, huyết áp

Vấn đề còn tranh cãi hiện nay đó là giữa sử dụng dịch tinh thể “cân bằng” và“không cân bằng”. Dung dịch muối đẳng trương chứa lượng clo cao có thể gây toanchuyển hố tăng clo máu, giảm tuần hồn vỏ thận và gây suy thận. Một số nghiêncứu đã chỉ ra rằng so với các dịch giàu clorua, dịch tinh thể cân bằng giảm tỷ lệ suy

PlasmaLyte với muối đẳng trương trên bệnh nhân hồi sức cho thấy tỷ lệ tử vong vànguy cơ suy thận cấp không giảm khi sử dụng dịch tinh thể cân bằng, bao gồm cả

lít/ngày trong 2 ngày đầu dẫn tới nồng độ clo cuối cùng khơng khác biệt nhiều giữahai nhóm. Dịch cân bằng có thể sẽ có lợi trên các bệnh nhân cần truyền dịch lượng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Đánh giá đáp ứng bù dịch không nên thực hiện ở các trường hợp mất dịch rõ ràngvà trong pha rất sớm của SNK. Nó nên được xem là ngưỡng giới hạn của việctiếp tục truyền dịch, hơn là mục tiêu của hồi sức dịch. Việc lựa chọn biện phápđánh giá thích hợp trên lâm sàng cần trả lời các câu hỏi sau:

a. Bệnh nhân có thở máy hay không?

Nghiệm pháp nâng chân thụ động, mini – bolus dịch khơng địi hỏi bệnhnhân phải thở máy. Điều này giúp chúng có thể sử dụng tại khoa cấp cứu khibệnh nhân chưa đặt nội khí quản.

Khi bệnh nhân thở máy, PPV hoặc SVV ≥13% chỉ chính xác ở bệnh nhânkhơng có nhịp tự thở, tidal volume (Vt) ≥8 mL/kg, độ giãn nở phổi ≥30

≥ 3,6. Các tiêu chuẩn này thường rất khó đảm bảo ở bệnh nhân ICU. Nghiệmpháp đóng đường thở cuối thì thở ra được thực hiện bằng việc đóng đường thở ởcuối thì thở ra 15 giây, làm tăng cung lượng tim nếu bệnh nhân có đáp ứng bùdịch, sử dụng được ở bệnh nhân thơng khí cơ học, ngay cả khi có loạn nhịp tim,bất kể Vt và PEEP. Ở bệnh nhân được thơng khí với Vt là 6 mL/kg, nghiệm phápthử thách thể tích (tăng tạm thời Vt lên 8 mL/kg, làm tăng PPV ở trường hợp đápứng với dịch truyền) có giá trị với cả các bệnh nhân tự thở, ARDS và thơng khínằm sấp.

b. Công cụ theo dõi huyết động?

Các nghiệm pháp như nâng chân thụ động, mini-bolus, thử thách thể tích khílưu thơng có thể được đánh giá chỉ với PPV hoặc VTI (velocity time integral)bằng siêu âm tim tại giường. Đối với thử nghiệm nâng chân thụ động, nhiều biến

riêng với thử ngiệm ngưng cuối thì thở ra địi hỏi đo lường chính xác lưu lượngtim, vì sự thay đổi trong thể tích nhịp tim gây ra là nhỏ.

c. Nguy cơ tích luỹ dịch?

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh với thể tích dịch từ 100 – 250 mL có thểkhông lấy được ra nếu không hiệu quả. Do vậy, việc tiến hành lập lại nghiệmpháp này cần thận trọng nhất là khi nguy cơ tích luỹ dịch cao, phù hợp với cấpcứu hoặc phịng mổ hơn là ICU.

Nghiệm phápngưng thởcuối thì thở ra

Dễ thực hiện

Không bị ảnh hưởng bởitự thở, rối loạn nhịp, Vt,PEEP

Được nghiên cứu nhiều

Cần đo lường chính xáccung lượng tim

BN thở máy

Phải dung nạp với ngưngthở 15 giây

↑CO ≥5%Ít bằng chứnghơn như: VTIEEO ≥5%,EEO+EIO ≥13%PI ≥2.5%

Nghiệm phápnâng chân thụđộng

Không bị ảnh hưởng tựthở, nhịp tim, Vt, độ giãnnở phổi

Âm giả khi tăng áp lực ổbụng

↑CO ≥ 10%↑VTI ≥ 10%↑EtCO2 ≥ 5%↓ PPV/SVV: 1-4↓CRT ≥27%

Thử thách Vt Thực hiện được ở bệnhnhân nằm sấp và tự thở

Bệnh nhân thở máyCần thêm nhiều nghiêncứu để xác thực giá trịCó thể sai số khi rối loạnnhịp, tăng áp lực ổ bụng

↑PPV ≥1-3,5%

Nghiệm pháptruyền dịchnhanh

Không bị ảnh hưởng bởitự thở, nhịp tim, Vt,PEEP, độ giãn nở phổi,tăng áp lực ổ bụng

Ảnh hưởng bởi độ chínhxác đo đạc cung lượngtim

Ảnh hưởng bởi thể tíchdịch truyền

↑CO ≥ 5%↑VTI ≥ 10%

CO: cardiac output, Vt: tidal volume, EEO: endexpiration occlusion, EIO: end expiration occlusion, PI: perfusion index. “Nguồn: Monnet, 2022”22

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

-1.1.4.6 Vận mạch catecholamine

a) Norepinephrin

Norepinephrin còn được gọi là "noradrenalin", là một chất đồng vận thụ thể adrenergic và có ít hoạt tính đối với các thụ thể β. Norepinephrin được sử dụng nhưmột loại thuốc co mạch mạnh nhưng ít hiệu quả tăng cường co bóp cơ tim.Norepinephrin có khả năng giảm lưu lượng máu ở các bệnh nhân bị suy tim do tănghậu tải. Với tác dụng chronotropic rất nhỏ, norepinephrin rất hữu ích trong nhữngtrường hợp không mong muốn tăng nhịp tim. Norepinephrin tăng cả huyết áp tâmthu và huyết áp tâm trương, từ đó tăng lưu lượng máu mạch vành, cải thiện chứcnăng tim một cách gián tiếp. Norepinephrin được xem là loại thuốc vận mạch đầu

b) Epinephrin

Epinephrin (“adrenalin”) là chất chủ vận không chọn lọc tất cả các thụ thểadrenergic, bao gồm α1, α2, β1, β2 và β3. Epinephrin tăng cường co mạch phụthuộc vào thụ thể α1 và tăng lượng máu bơm ra từ tim thông qua tác động lên thụthể β1. Epinephrin có lợi nhất dưới dạng inotrope ở những bệnh nhân hạ huyết ápkhông kèm thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt là sau phẫu thuật tim. Liều epinephrintrên 0,3-0,5 mcg/kg/phút được coi là cao, nhưng khơng có liều epinephrin tối đa chosốc kháng trị. Epinephrin có thể gây ra các rối loạn nhịp nhĩ và thất. Ngoài ra,

c) Dopamine

Dopamine là một chất dẫn truyền thần kinh trung ương nội sinh, được coi là tiềnchất gần của norepinephrin trong con đường tổng hợp catecholamine. Dopamine cótương tác yếu với thụ thể β1-adrenergic, nhưng có tương tác mạnh với các thụ thểDopamine và TAAR1. Ở liều thấp, dopamine ức chế giải phóng norepinephrin tạimạch máu ngoại biên, do đó có tác dụng giãn mạch nhẹ. Dopamine cũng ức chế táihấp thu norepinephrin tại các đầu dây thần kinh giao cảm tiền synapse, gây tănggián tiếp sức co bóp cơ tim và tăng nhịp tim. Tác dụng giãn mạch trực tiếp của

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

dopamine có xu hướng bù trừ với tác dụng co mạch gián tiếp qua norepinephrin, dođó thường chỉ tăng nhẹ sức cản mạch máu hệ thống. Ở liều cao hơn (10-20mcg/kg/phút), tác động co mạch qua thụ thể α1-adrenergic làm tăng huyết áp nhiềuhơn. Tuy nhiên, CO và tưới máu ngoại biên có thể khơng cải thiện thêm. Hiện vẫnchưa rõ ràng về ý nghĩa lâm sàng của "liều thận" của dopamine. Kết quả làdopamine khơng cịn được khun dùng để hỗ trợ vận mạch trong SNK ngoại trừtrường hợp bệnh nhân có nhịp tim chậm và nguy cơ phát triển loạn nhịp nhanhthấp23.

d) Dobutamine

Dobutamine là một chất kích thích trực tiếp thụ thể β1 và thụ thể α1 nhưng tácđộng lên thụ thể β2 yếu hơn. Kết quả là dobutamine làm tăng đáng kể thể tích nhátbóp và cung lượng tim, đồng thời tăng nhịp tim một cách tương đối ổn định và cóảnh hưởng khơng đồng nhất lên hệ thống mạch máu ngoại biên. Dobutamine cóhiệu quả cao đối với cả thụ thể β1 và β2-adrenergic, tỷ lệ tương ứng là 1:3. Đây làmột chất kích thích cơ tim mạnh, ít gây tăng nhịp tim hơn so với các thuốc vận

Các thụ thể α1 trên cơ trơn mạch máu tương tác với dobutamine theo cơ chế vừachủ vận vừa đối vận kết hợp, dẫn đến hiệu quả thực sự là giãn mạch nhẹ, đặc biệt ởliều dưới 5 mcg/kg/phút. Dobutamine với liều 15 mcg/kg/phút làm tăng sức co bópcơ tim nhưng khơng ảnh hưởng đến sức cản mạch máu hệ thống ở phần lớn bệnh

Về mặt lâm sàng, dobutamine tăng cung lượng tim ở bệnh nhân sốc và suy timbằng cách tăng thể tích nhất bóp và giảm sức cản mạch máu hệ thống. Do đó,dobutamine có khả năng tăng cung cấp oxy cho não trong trường hợp thiếu oxyvà/hoặc thiếu máu. Tuy nhiên, cần sử dụng dobutamine cẩn thận đối với bệnh nhânbị rung nhĩ vì nó có thể tăng tốc độ truyền qua nút nhĩ thất và tăng khả năng rung

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.2 Sốc nhiễm khuẩn kháng trị

1.2.1 Định nghĩa

Hiện tại, chúng ta vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về sốc kháng trị. Tổngquát, SNK kháng trị là SNK cần liều cao norephinerine để đảm bảo mục tiêu huyếtáp dù đã bù đủ dịch. Nhiều thuật ngữ khác như “đề kháng catecholamine” hay“norepinephrin liều cao” cũng được sử dụng thay thế nhau trong y văn nhằm chỉtình trạng trên. Tuy nhiên, thế nào là liều vận mạch cao rất thay đổi qua từng nghiêncứu. Tác giả Antonucci ghi nhận định nghĩa liều cao norepinephrin dao động từ 0,2

thấy khoảng 80% bác sĩ tham gia trả lời sẽ thêm vận mạch hàng hai khi liềunorepinephrin lớn hơn 0,5 μg/kg/phút dù thực tế ngưỡng này tương ứng với tỷ lệ tử

Tính tốn liều norepinephrin mà chưa quan tâm đến việc tồn tại trên thị trường 2

mg/mL, có thể dẫn đến những khác biệt lớn về xác định ngưỡng liều norepinephrintrong các định nghĩa về sốc kháng trị. Bên cạnh đó, đánh giá đầy đủ các thuốc vậnmạch bằng liều norepinephrin tương đương, cùng các thông số sinh lý phản ánh tướimáu mô và hoạt động cơ tim được kỳ vọng giúp mơ tả chính xác hơn tình trạng lâmsàng phức tạp này. Cụ thể trên đối tượng bệnh nhi, Hiệp hội hồi sức nhi khoa và sơsinh Châu Âu định nghĩa SNK kháng trị là sự kết hợp tăng lactate máu (> 8 mmol/Lhoặc tăng 1 mmol/L) sau 6 giờ hồi sức, kèm tình trạng rối loạn chức năng cơ timphải phụ thuộc thuốc tăng co bóp. Đối với người lớn, sự kết hợp các thông số nhưliều norepinephrin (> 0,4 μg/kg/phút); lactate huyết thanh (> 3,4 mmol/L) và sự

định tốt hơn các bệnh nhân mắc phải SNK kháng trị trong các nghiên cứu trong

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Tóm lại, thiết lập một đồng thuận về định nghĩa SNK kháng trị là nhu cầu bứcthiết nhằm tạo cơ sở thống nhất sử dụng thuật ngữ này trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu, giúp làm rõ thời điểm sử dụng các biện pháp điều trị bổ sung trongSNK, đặc biệt là vận mạch hàng hai.

1.2.2 Cơ chế

Sốc nhiễm khuẩn kháng trị là một tình trạng sốc giãn mạch do khả năng phảnứng với catecholamine bị suy giảm. Một trong những nguyên nhân của tình trạngnày là sự dư thừa của chất nitric oxide, gây ra sự giãn mạch. Ngoài ra, tình trạngcũng có thể xảy ra do sự thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối của các hormone comạch nội sinh như vasopressin, cortisol, vitamin B1, acid ascorbic và angiotensin II.Tình trạng thiếu oxy, sự chuyển hóa yếm khí và tăng nồng độ lactate kích hoạt cáckênh kali nhạy cảm với adenosine triphosphate trong tế bào cơ trơn, ngăn cản canxinhập bào để gây co mạch.

Đặc điểm sinh lý bệnh trung tâm của sốc kháng trị liên quan đến suy giảm phảnứng của mạch máu đối với tác động của catecholamine. Sự suy giảm phản ứng nàycó thể xảy ra do sự thay đổi trong tín hiệu thụ thể, sự thay đổi trong quá trìnhchuyển hóa và suy giảm tiết hormone nội sinh liên quan đến việc điều chỉnh sự comạch. Sự giãn mạch khơng kiểm sốt thường xảy ra do tác động của chất cảm ứngoxide nitric (iNOS), dẫn đến sản xuất quá mức nitric oxide (NO) có tác dụng giãnmạch. NO tăng cường nồng độ cAMP và cGMP, gây ra sự giãn mạch mạch máu.Hoạt động kích hoạt của ATP nhạy cảm đối với kênh kali trên tế bào cơ trơn mạchmáu ngăn chặn sự xâm nhập của ion canxi cần thiết cho sự co mạch. Sự thiếu hụttuyệt đối hoặc tương đối của các hormone co mạch nội sinh như cortisol,vasopressin và angiotensin II xảy ra trong trường hợp sốc, làm giảm khả năng phảnứng với các thuốc vận mạch. Không phải tất cả các mạch máu đều giãn ra trongtrường hợp sốc, và sự rối loạn tuần hoàn dẫn đến sự xuất hiện vùng mạch máu códịng chảy thấp hoặc khơng có dịng chảy xung quanh các vùng giãn mạch và dòngchảy nhanh, gây ra thiếu oxy cho mô. Sự kết hợp giữa sự giãn mạch bệnh lý và sự

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

co mạch do các thuốc vận mạch tạo ra tác động không đồng nhất trên các lớp mạchmáu khác nhau, dẫn đến sự phân bố không đồng đều của lưu lượng máu mặc dù cácthơng số động học tồn thân ở mức chấp nhận.

Sơ đồ 1.3. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị sốc

“Nguồn: Jentzer, 2018”26

1.2.3 Điều trị sốc kháng trị

Đầu tiên, chúng ta cần loại trừ sai số trong đo đạc huyết áp và xác định các cơchế sốc phối hợp như suy bơm, sốc tắc nghẽn. Bên cạnh đó, cần sử dụng các biệnpháp đánh giá đáp ứng bù dịch nhằm tối ưu tiền tải và tiếp đến là tối ưu thuốc vậnmạch. Hiện nay, ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trị của các biện pháp điềuhồ miễn dịch trong hỗ trợ điều trị SNK kháng trị. Sau đây là một số biện pháp điềutrị hiện đang được áp dụng trong thực hành lâm sàng.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

ghi nhận việc sử dụng liều bolus vasopressin 1U có khả năng tiên đoán hiệu quả củatruyền liên tục vasopressin trong cải thiện thể tích nhát bóp và giảm liều vận mạch

Selepressin tác dụng chọn lọc thụ thể V1a được kì vọng mang lại hiệu quả ổnđịnh huyết động tốt hơn so với vasopressin. Nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệuquả của selepressin so với vasopressin và norepinephrin trong cải thiện các thông sốhuyết động. Nghiên cứu pha 2a đầu tiên trên người cho thấy selepressin ở liều 2,5

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

mg/kg/phút giúp ngưng norepinephrin sớm trong khi vẫn duy trì HATB mục tiêu 28.Gần đây, nghiên cứu SEPSIS-ACT đã phải kết thúc sớm khi ghi nhận ở bệnh nhânSNK sử dụng norepinephrin, bổ sung selepressin so với placebo không cải thiện sốngày không thở máy và vận mạch cũng như các kết cục quan trọng khác (tử vong 90

không cho thấy sự khác biệt về tử vong selepressin: 41,8% so với norepinephrin:

hộ sử dụng selepressin trong nhóm bệnh nhân này.

Terlipressin là một tiền thuốc và được chuyển hóa thành lysine vasopressin bởicác enzym peptidase ở tế bào nội mơ, tạo ra hiệu ứng "phóng thích chậm" và có thờigian bán hủy khoảng 6 giờ. Do vậy, terlipressin thường được sự dụng bolus liều caomỗi 6 giờ (1mg mỗi 6 giờ). Hiện chưa đồng thuận về phương thức sử dụng tối ưugiữa truyền liên tục và bolus. Phân tích gộp gồm 9 RCT đánh giá tác dụngterlipressin trên bệnh nhân NKH cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong(terlipressin: 42,9% so với 49,0%; RR 0,89 (KTC 95% 0,70 - 1,13), nhưng làm tăngđáng kể các tác dụng không mong muốn như thiếu máu đầu chi, thiếu máu ruột, tiêu

lựa chọn thay thế khi không có vasopressin trong các trường hợp SNK kháng trị đểgiảm liều norepinephrin.

b) Các thuốc vận mạch khác

Angiotensin II

Angiotensin II là một sản phẩm chính của hệ renin-angiotensin-aldosterone, giúpduy trì cân bằng nội mơi, chống lại tình trạng hạ huyết áp và mất dịch. Trong SNKkháng trị, sử dụng angiotensin II có thể cải thiện tình trạng huyết động, và giảm liều

thành 2 nhóm sử dụng angiotensin II với liều khởi đầu 20 ng/kg/phút hoặc placebokết hợp điều trị chuẩn. Angiotensin II được sử dụng trong 6 giờ và điều chỉnh liều

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

mỗi giờ (5 – 40 ng/kg/phút) để đạt HATB 65 mmHg. So với nhóm placebo, việc sửdụng angiotensin II liên quan đến giảm đáng kể nhu cầu norepinephrin. Tỷ lệ tửvong sau 30 ngày khơng khác nhau giữa hai nhóm. Kết quả tương tự cũng được ghinhận ở nghiên cứu ATHOS-3 khi angiotensin II có thể làm tăng HATB một cách

. Việc sử dụngangiotensin II hiện không làm tăng đáng kể các tác dụng không mong muốn. Dovậy, với các lợi ích sinh lý của mình, angiotensin II nên được cân nhắc là một vậnmạch bổ sung trong các trường hợp SNK kháng trị.

Methylene blue

Methylene blue là một chất ức chế đặc hiệu của nitric oxide synthase cảm ứng vàenzym dưới dòng của nó là guanylate cyclase hoà tan, giúp phục hồi cơ chế điềuhoà trương lực mạch trong các trường hợp tăng sản xuất nitric oxide. Methyleneblue khi sử dụng nên được pha với nước cất hoặc glucose 5% để hạn chế lắng đọng.Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng tập trung đánh giá vai trị của nó trên các trườnghợp giãn mạch sau chạy tim phổi nhân tạo. Trong SNK, Belletti tiến hành phân tíchgộp cho thấy methylene blue chỉ cải thiện huyết động ngắn hạn mà không khác biệt

catecholamine cùng xu hướng kết hợp sớm nhiều loại vận không catecholaminetrong điều trị SNK, Miguel Ibarra-Estrada ghi nhận việc sử dụng sớm methyleneblue trong vòng 24 giờ với liều norepinephrin <0,5 µg/kg/phút giúp giảm thời giansử dụng vận mạch, tăng số ngày không vận mạch ở thời điểm 28 ngày tuy nhiên tỷ

và cách thức sử dụng methylene blue vẫn là một vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu.

1.2.3.2 Hydrocortisone

SSC 2021 đưa khuyến cáo yếu về sử dụng corticosteroid tĩnh mạch ở những bệnhnhân SNK sử dụng liều norepinephrin hay epinephrin ≥ 0,25 mcg/kg/phút ít nhất 4

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

ngắn thời gian sử dụng vận mạch, tăng số ngày không sử dụng vận mạch, tăng nguycơ suy yếu thần kinh cơ, mà khơng có tác động rõ ràng đến tỷ lệ tử vong ngắn hạn

Liều tối ưu, thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng corticosteroid vẫn chưarõ ràng. Liều 200 mg mỗi ngày của hydrocortisone chia thành nhiều lần được ghinhận trong các nghiên cứu. Thời điểm khởi đầu khá khác biệt giữa các nghiên cứu:

vận mạch là ≥0,25 µg/kg/phút hoặc ≥1 mg/giờ của norepinephrin hoặc epinephrin,hoặc bất kỳ vận mạch khác trong ít nhất 6 giờ để duy trì HATB ≥65 mmHg. Trong

, hydrocortisone được sử dụng trong5 ngày và sau đó được giảm liều trong 6 ngày tiếp theo.

1.2.3.3 Vitamin C

Vitamin C (ascorbic acid) là một chất cần thiết tan trong nước không thể tổnghợp bởi cơ thể. Nó có khả năng chống oxi hóa mạnh mẽ và hoạt động như một đồngyếu tố (cofactor) quan trọng trong quá trình tổng hợp nội sinh của catecholamin vàvasopressin. Ngồi ra, nó cịn vitamin C giúp tăng sức đề kháng của cơ thể bằngcách cải thiện miễn dịch của tế bào macrophage và T-cell. Thiếu hụt vitamin Ctrong bệnh nhân SNK rất thường gặp mặc dù đã được bổ sung đều đặn. Dù vậy,nhóm tác giả SSC 2021 khi tiến hành phân tích gộp 9 RCT ghi nhận khơng có sựkhác biệt về tử vong RR 0,9 (KTC 95% 0,69 – 1,18) và đưa đến khuyến cáo yếuchống lại việc sử dụng vitamin C tĩnh mạch. Năm 2022, Famontagne tiến hành RCTgồm 872 bệnh nhân đánh giá việc sử dụng vitamin C liều 50mg/kg mỗi 6 giờ trong4 ngày ở bệnh nhân SNK. Kết quả cho thấy ở nhóm dùng vitamin C làm tăng nguy

. Một phân tích gộp gồm 18 RCT (baogồm nghiên cứu Lamontagne) ghi nhận sử dụng vitamin C ở bệnh nhân SNK, NKH

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

giúp cải thiện delta SOFA ở 72-92 giờ so với mức ban đầu, rút ngắn thời gian dùngvận mạch, tuy không làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn và đi kèm tăng tác dụng bấtlợi. Nghiên cứu cũng ghi nhận liều thường dùng từ 25-100mg/kg và sử dụng ít nhất96 giờ và hiệu quả cải thiện delta SOFA tốt hơn khi kết hợp với thiamine và

1.2.3.4 Các kỹ thuật lọc máu

Nhiễm khuẩn huyết và SNK xảy ra khi có sự rối loạn các đáp ứng các chất tiềnviêm và kháng viêm trong cơ thể, dẫn đến rối loạn miễn dịch và suy cơ quan. Các kĩthuật lọc máu được kì vọng loại bỏ các nội độc tố, ngăn chặn dịng thác cytokinegiúp điều hồ miễn dịch. Tuy nhiên, đặc điểm cytokine thay đổi đáng kể giữa cáckiểu hình SNK khác nhau, do vậy dự đoán hiệu quả của các kỹ thuật lọc máu rấtkhó khăn. Ngoài ra, các tác động không mong muốn như loại bỏ thuốc, các chấtdinh dưỡng và vi lượng cũng như nguy cơ nhiễm khuẩn, chi phí khiến cho việc ứngdụng các kỹ thuật này cần được cân nhắc kĩ và cần nhiều nghiên cứu trong tươnglai.

Lọc máu liên tục

Lọc máu thể tích cao (high volume) được định nghĩa là lọc máu liên tục với liềulọc 50-70 mL/kg/giờ trong 24 giờ hoặc 100 – 120 mL/kg/giờ trong 4-8 giờ, sau đótiếp tục với lọc máu thận với liều thông thường. Phương pháp này giúp loại bỏ cácchất trung gian viêm tan trong nước và có trọng lượng phân tử dưới 60 kilodalton.Nghiên cứu IVOIRE so sánh liều lọc 70 mL/kg/giờ trong 96 giờ với liều chuẩnkhông cho thấy khác biệt về tử vong cũng như các kết cục phụ khác như thời gian

cạnh đó, lưu lượng cao có thể loại bỏ các phân tử nhỏ như nồng độ thuốc, các chấtdinh dưỡng; tăng lượng dịch lọc làm tăng chi phí và rối loạn điện giải do vậy cầntheo dõi sát. Tóm lại, hiện chưa đủ bằng chứng ủng hộ sử dụng lọc máu lưu lượng

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

cao trong SNK tuy nhiên trong từng trường hợp cụ thể có thể cân nhắc đi cùng lợiích về kiểm sốt thân nhiệt và điều chỉnh toan máu.

Màng high cut-off kết hợp phương pháp lọc đối lưu giúp mở rộng phạm vi loạibỏ tới các phân tử trung bình như chất trung gian tiền viêm/kháng viêm. Nghiên cứucủa Chelazzi cho thấy việc sử dụng màng high cut-off có thể mang lại lợi ích về tỷ

thận cấp, lọc máu liên tục với high cut-off không cho thấy bất kỳ hiệu quả có lợinào trong việc giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sử dụng vận mạch so với điều trị thông

Lọc máu hấp phụ

Polymyxin B: nghiên cứu EUPHRATES về sử dụng màng hấp phụ Polymyxin Btrong điều trị SNK không cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ngày 28 so với điều

SNK và hoạt động endotoxin 0,6 – 0,89 có cải thiện huyết áp, số ngày không thở

màng hấp phụ Polymyxin B làm tăng nguy cơ tử vong cùng với chi phí cao nên hiện

CytoSorb: là một công nghệ sử dụng một cartridge để hấp thụ phần lớn cáccytokines, myoglobin, các phân tử liên quan tới tác nhân gây bệnh và tổn thươngnhưng không phải endotoxin và IL‑ 10. Trong một RCT so sánh hấp thụ bằngCytoSorb với điều trị thông thường (6 giờ mỗi ngày trong 7 ngày), việc loại bỏ cáccytokine chỉ xảy ra trong q trình lọc và khơng có sự giảm tỷ lệ tử vong hoặc mức

HA 330/380 (Jafron, Trung Quốc): là những cartridge hấp phụ sử dụng các hạtresin thể tích lớn được thiết kế cho bệnh nhân nguy kịch như NKH, chấn thương,bỏng viêm tuỵ cấp và “bão cytokine” (CAR-T cell therapy, COVID-19, hội chứngthực bào máu). Các lợi ích lâm sàng của việc sử dụng HA330 được báo cáo ở bệnhnhân mắc SNK bao gồm giảm các chất trung gian viêm nhiễm, tỷ lệ tử vong và thời

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

gian nằm ICU, cũng như cải thiện huyết động47. Trong một nghiên cứu quan sát gầnđây, bệnh nhân SNK và tổn thương thận cấp, HA 330 giúp hồi phục nhịp tim, CRP

oXiris là một màng lọc với chất liệu AN69 được thiết kế đặc biệt để hấp thụcytokine và endotoxin trên hệ thống CRRT thông qua các bề mặt được xử lý bằngpolyethyleneimine và trán heparin. Đồng thuận chung từ các chuyên gia châu Âughi nhận SNK là chỉ định thích hợp nhất cho oXiris, dựa trên ghi nhận khả năng của

ra, phân tích gộp của tác giả Wang thực hiện năm 2023 gồm 14 nghiên cứu với 695bệnh nhân cho thấy tiến hành lọc máu liên tục với màng lọc oXiris giúp cải thiện tửvong 7, 14, 28 ngày, cùng với điểm SOFA, lactate máu, liều vận mạch và thời gian

vậy, Oxiris có thể là cầu nối để ổn định bệnh nhân nguy kịch thông qua cải thiệnhuyết động và chức năng cơ quan trước khi các phương pháp điều trị triệt để pháthuy tác dụng.

Thay huyết tương

Thay huyết tương được kì vọng giúp loại bỏ các cytokine, endotoxin và các chấttrung gian viêm nhiễm cùng việc bổ sung immunoglobulin và yếu tố đông máu. Chỉđịnh thay huyết tương ở bệnh nhân SNK thuộc nhóm III (vai trị chưa rõ ràng tuỳthuộc vào đánh giá trên từng trường hợp cụ thể) theo khuyến cáo của Hội ThẩmTách Máu Hoa Kì năm 2019. Một số nghiên cứu sau đó cho thấy thay huyết tươngở bệnh nhân SNK nên được khởi động sớm trong 12-24 giờ đầu, đặc biệt ở nhữngtrường hợp có lactate máu > 4,5 mmol/L giúp cải thiện huyết động, bổ sung các yếutố đông máu như ADAMTS-13, tuy nghiên không cải thiện tử vong và suy đatạng51.

1.2.3.5 ECMO

Trong SNK ở người lớn, việc tiến hành ECMO trên sốc giãn mạch đơn thuần chokết quả khá thất vọng. Gần đây, một nghiên cứu trên 82 bệnh nhân người lớn đã cho

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

thấy việc sử dụng ECMO VA (veno-arterial) trong trường hợp sốc tim gây ra bởinhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị thông thường giúp cải thiện tử vong. Từnghiên cứu này, chỉ định ECMO có thể cân nhắc khi: suy tuần hoàn được địnhnghĩa là điểm inotrope >75 hoặc lactate >4 mmol/L và suy chức năng tim nặng,được định nghĩa là chỉ số tim <3,0 L/phút/m2 hay phân suất tống máu thất trái

1.3

Các nghiên cứu liên quan tới sốc nhiễm khuẩn kháng trị

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu trên đối tượng SNK kháng trị với tiêuchuẩn rõ ràng. Tuy nhiên đã có một số nghiên cứu về ảnh hưởng của liều thuốc vậnmạch lên kết cục ở đối tượng trẻ em. Tác giả Hồng Anh Khơi ghi nhận trên 100bệnh nhi dưới 2 tuổi được phẫu thuật tim có hỗ trợ tuần hồn ngoài cơ thể tại ViệnTim thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2021 đến 31/12/2021 cho thấy những bệnhnhân có VIS trung bình 48 giờ ≥ 11,06 có liên quan với thời gian thở máy dài hơn,

Nguyễn Trường Giang trên 44 trẻ được chẩn đoán SNK ghi nhận điểm VIS tại thờiđiểm 12 giờ và 24 có khả năng tiên đốn tử vong với AUC lần lượt là 0,712 (KTC95%: 0,549 – 0,842) và 0,695 (KTC 95%: 0,532 – 0,829). Điểm VIS tại thời điểm24 giờ và 48 giờ có tương quan tuyến tính nghịch với thời gian nằm ICU dài ngày

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu tập trung vào sốc kháng trị và liều vậnmạch sử dụng, cũng như tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân sốc kháng trị. Nghiên cứucủa Auchet tiến hành hồi cứu trên 106 bệnh nhân sử dụng vận mạch liều cao đượcđịnh nghĩa là NEE ≥1 µg/kg/phút ghi nhận tỷ lệ tử vong là 60,4% vào ngày thứ 28và 66,3% vào ngày thứ 90. Một trong hai bệnh nhân tử vong trước ngày thứ 10.Liều dùng vận mạch trung bình theo cân nặng đóng vai trị là chỉ báo tiên lượng tốtnhất. Sử dụng ngưỡng 0,75 µg/kg/phút, nó có mối liên hệ với tỷ lệ tử vong với độ

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

nhạy là 73% và độ đặc hiệu là 74%. Tỷ lệ tử vong tăng lên 86,4% khi liều vận mạch

Nghiên cứu của Burstein và đồng nghiệp trên 2.090 bệnh nhân sốc nặng ghi nhậnrằng có 44% bệnh nhân được sử dụng vận mạch với liều cao. Tỷ lệ tử vong nội việncao hơn trong nhóm bệnh nhân sử dụng vận mạch liều cao là 42% so với nhómbệnh nhân khơng sử dụng liều cao là 16%. Phân tích đa biến trong nhóm bệnh nhânsử dụng vận mạch với liều cao cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện tăng dần theo liều caonhất của norepinephrin (OR 1,02 cho mỗi 0,01 µg/kg/phút), và sử dụng

Trong nghiên cứu của Meenach trên 694 bệnh nhân SNK. Liều NEE tối đa ghinhận 46% dưới 0,5 µg/kg/phút, 18% từ 0,5 µg/kg/phút đến dưới 1 µg/kg/phút, và36% ở mức ≥ 1 µg/kg/phút. Số lượng thuốc vận mạch được sử dụng cho mỗi bệnhnhân là 7% sử dụng 1 loại, 24% sử dụng 2 loại, 48% sử dụng 3 loại và 21% sử dụng≥ 4 loại. Tỷ lệ tử vong chung trong ICU là 42,8%, và tỷ lệ tử vong khi nhập viện là45,5%. Tỷ lệ tử vong nội viện dựa trên liều tối đa của vận mạch theo các nhóm là21% trong nhóm dưới 0,5 µg/kg/phút, 49% trong nhóm từ 0,5 đến dưới 1,0

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1

Tiêu chuẩn nhận vào

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Chẩn đoán SNK theo Sepsis-3

- Sử dụng vận mạch ≥ 1 giờ kể từ khi nhập ICU

2.1.2

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm

- Không ghi nhận được liều vận mạch trong 24 giờ đầu nhập ICU- Tử vong trong 24 giờ đầu sau khi nhập ICU

- Bệnh nhân không rõ kết cục

2.2

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tất cả đối tượng nghiên cứu được chọn từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023 tạikhoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy.

2.3

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu

2.3.2

Cỡ mẫu

Theo mục tiêu 1, nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ bệnh nhân SNK kháng trị.Nghiên cứu của tác giả Auchet ghi nhận trong số 712 bệnh nhân SNK nhập ICU, tỷlệ SNK kháng trị với định nghĩa liều NEE ≥ 1 µg/kg/phút trong vịng 1 giờ là 106

cơng thức:

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Từ đó, ta tính được cỡ mẫu theo cơng thức:

Trong đó: Zα = 1,96 với khoảng tin cậy 95%p = 0,15

𝜀 = 0,1 là sai số cho phép

Tính được N = 48,98 bệnh nhân. Chọn cỡ mẫu ≥ 49.

2.3.3

Quy trình nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán SNK nhập khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy trongkhoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023 sử dụng vận mạch ít nhất 1 giờvà khơng có tiền căn suy tim phân suất tống máu giảm được đưa vào nghiên cứu.

Các bệnh nhân này được điều trị theo phác đồ của khoa HSCC và Bệnh viện ChợRẫy. Theo dõi các thông số huyết động mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu kể từ khi nhậpICU và sau đó ở các thời điểm 48, 72 giờ. Các trường hợp tử vong hoặc không theodõi được liều vận mạch trong 24 giờ được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu. Cáctrường hợp còn lại được theo dõi các số liệu theo bảng số liệu và ghi nhận các kếtcục định trước. Những trường hợp không theo dõi được kết cục cũng được chúngtôi tiếp tục loại ra khỏi nghiên cứu.

2.3.4

Phương pháp thu thập số liệu

Các biến số về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, tiền căn bệnh lí nền kèm theo,mức độ nặng của bệnh, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án tại thời điểm nhập khoaICU.

Các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân như công thức máu, chức năng gan,chức năng thận, điện giải đồ, siêu âm tim, kết quả khí máu động (nếu có) từ hồ sơbệnh án tại thời điểm nhập ICU theo bảng thu thập số liệu.

</div>