tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân covid 19 điều trị tại khoa hối sức tích cực

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRẦN THANH THẢO</b>

<b>TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONGCỦA BỆNH NHÂN COVID-19</b>

<b>ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRẦN THANH THẢO</b>

<b>TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONGCỦA BỆNH NHÂN COVID-19</b>

<b>ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨUMÃ SỐ: CK 62 72 31 01</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS. TS. BS LÊ MINH KHÔI</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.

Mọi sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

<b>Tác giả luận văn</b>

<b>Trần Thanh Thảo</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>LỜI CẢM ƠN</b>

Tôi xin gửi lời cám ơn đến PGS. TS. BS Lê Minh Khơi, người đã trựctiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiêncứu và hồn thành luận văn tại nhà trường. Tơi xin trân trọng cám ơn Bangiám hiệu, Phòng sau đại học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đãgiúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửilời cám ơn đến các anh/chị đồng nghiệp tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phươngđã phối hợp và giúp đỡ tôi trong công tác thu thập số liệu. Đặc biệt tôi xingửi lời cám ơn chân thành nhất đến gia đình tơi đã động viên và ủng hộ vềmặt tinh thần trong quá trình thực hiện luận văn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.2. Cơ chế bệnh sinh COVID-19 nặng ... 5

1.3. Đặc điểm lâm sàng BN COVID-19 nặng ... 10

1.4. Biến chứng COVID-19 nặng ... 10

1.5. Chẩn đốn ... 16

1.6. Điều trị ... 19

1.7. Tóm tắt một số nghiên cứu đã được công bố ... 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 24

2.3. Vấn đề y đức ... 34

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 35

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu... 36

3.2. Tỉ lệ tử vong và biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu ... 40

3.3. Các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân nghiên cứu. ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

3.4. Các yếu tố nguy cơ tử vong của BN nghiên cứu ... 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 52

4.1. Mục tiêu 1: Tỉ lệ tử vong của BN COVID-19 ... 52

4.2. Mục tiêu 2: Yếu tố nguy cơ tử vong ở BN COVID-19 ... 53

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ... 72

5.1. Kết luận ... 72

5.2. Kiến nghị ... 72TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

ACE2 ^{Angiotensin-converting}enzyme 2

Enzyme chuyển đổiangiotensin 2AFOP Acute Fibrinous and

Organising Pneumonia

Viêm phổi tổ chức hóa cótăng fibrin cấp tínhAPACHE II Acute Physiology and

Chronic Health II

Bảng điểm đánh giá sinhlí cấp tính và sức khỏe

mạn tính IIARB Angiotensin Receptor

Chất ức chế thụ thểAngiotensinARDS Acute Respiratory Distress

COVID-19 <i>Coronavirus Disease 2019 </i> Bệnh viêm đường hơ hấpcấp tính do chủng vi rút

<i>Corona mới</i>

CRP C – reactive protein Protein phản ứng C

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng ViệtCRRT Continuos Renal

Oxy hóa máu qua màngngồi cơ thểGGO Ground Glass Opacity Hình ảnh kính mờ

LMWH Low Molecular WeightHeparin

Heparin trọng lƣợng phântử thấp

LR Likelihood ratio Tỉ số khả dĩMERS Middle East Respiratory

Hội chứng hô hấp TrungĐông

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng ViệtNIV Non-Invasive Ventilation Thơng khí khơng xâm

nhậpNLR Neutrophil-to-Lymphocyte

Tỉ lệ Bạch cầu trung tính/ Bạch cầu Lympho

SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn

ngoài cơ thể phương thứctĩnh mạch tĩnh mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng ViệtWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Cấu trúc bộ gen SARS-CoV-2 ... 5

Hình 1.2. Cơ chế rối loạn đơng máu ở BN COVID-19 ... 7

Hình 1.3. Cơ chế bệnh sinh của bão Cytokine ... 8

Hình 1.4. Các biến chứng có thể gặp của COVID-19 ... 13

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Tóm tắt điều trị BN COVID-19 theo độ nặng ... 22

Bảng 2.1. Định nghĩa biến ... 30

Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu ... 37

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ... 37

Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu ... 38

Bảng 3.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh, kháng nấm ... 40

Bảng 3.5. Các biến chứng của bệnh nhân nghiên cứu ... 41

Bảng 3.6. Đặc điểm nhân trắc, bệnh nền của 02 nhóm BN ... 42

Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng của 02 nhóm BN ... 43

Bảng 3.8. Đặc điểm vi sinh và hình ảnh học của 02 nhóm BN ... 45

Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm của 02 nhóm BN ... 46

Bảng 3.10. Thời gian điều trị và nhu cầu hỗ trợ thơng khí ... 47

Bảng 3.11. Đặc điểm sử dụng LMHW của 02 nhóm BN ... 48

Bảng 3.12. Đặc điểm sử dụng kháng sinh và các liệu pháp khác ... 48

Bảng 3.13. Tỉ lệ các biến chứng của 02 nhóm BN ... 49

Bảng 3.14. Kết quả phân tích BMA ở dân số nghiên cứu ... 50

Bảng 3.15. Các yếu tố nguy cơ tử vong độc lập của BN nghiên cứu ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ... 32Sơ đồ 3.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu ... 35

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố nhóm tuổi ... 36Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian ... 41Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tử vong theo số mũi vaccine đã tiêm ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỞ ĐẦU</b>

<i>Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút Corona mới (SARS-CoV-2) đã</i>

được xác định là căn nguyên gây bệnh viêm đường hơ hấp cấp tính 19) xuất hiện tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lanrộng ra tồn thế giới. Ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO) ra tuyên bố "COVID-19" là "Đại dịch tồn cầu‖. Từ đó đến nay,vi rút này cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

(COVID-Do khả năng lây trực tiếp từ người sang người qua đường hơ hấp và các

<i>biến thể của nó khiến SAR-CoV-2 có khả năng lây lan nhanh chóng, cùng với</i>

cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng khơng chỉ giới hạn ởphổi mà cịn ở nhiều cơ quan khác, có thể dẫn tới suy hơ hấp cấp tiến triển(ARDS) và tổn thương đa cơ quan, COVID-19 đã đặt nhân loại trước nhữngthách thức chưa từng có, bao gồm nhu cầu cực lớn về nguồn lực y tế dành chocác đơn vị Hồi sức tích cực (HSTC) điều trị các bệnh nhân (BN) nặng vànguy kịch và sự hiểu biết về một căn bệnh mới.

So sánh với cúm A, tỉ lệ BN COVID-19 cần nhập HSTC (30% so với10%) và tỉ lệ tử vong do COVID-19 đều cao hơn (30%-60% so với 10%-30%).^1,2

Tại Việt Nam, từ khi bệnh nhân COVID-19 đầu tiên được xác nhận vàongày 23/01/2020 tại Thành phố Hồ Chí Minh, cho đến 30/06/2022, đại dịchCOVID-19 đã tạo ra 04 làn sóng lớn với 10 746 470 người nhiễm và 43 087người tử vong.

Đã có nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới về tỉ lệ và các yếu tố nguycơ tử vong của BN COVID-19 nặng và nguy kịch. Tuy nhiên, tại Việt Nam,hiện chưa có nhiều báo cáo về vấn đề này. Vậy BN COVID-19 nặng và nguykịch ở nước ta có tỉ lệ tử vong là bao nhiêu? Yếu tố nguy cơ tử vong là gì? Đểtrả lời những câu hỏi đó và cũng để cung cấp thêm tài liệu tham khảo sau này,

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Tỉ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnhnhân COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tích cực‖.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Khảo sát tỉ lệ tử vong của BN COVID-19 điều trị tại khoa Hồi sức tíchcực.

2. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ tử vong của BN COVID-19 điều trị tạikhoa Hồi sức tích cực.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<i><b>1.1. Tổng quan về vi rút SARS-CoV-2</b></i>

<b>1.1.1. Định nghĩa, phân loại</b>

<i>SARS-CoV-2 thuộc chi Betacoronavirus</i>³<i> nằm trong nhóm Coronavirus</i>

lây bệnh cho người được cho là từ động vật, nhiều khả năng từ lồi dơi.

<i>Corona là vi rút có hệ gen ARN dương sợi đơn kèm nucleocapsid đối xứngxoắn ốc. Bộ gen của Coronavirus lớn khoảng từ 26 - 32 kilobase. Vi rútCorona thường gây ra các triệu chứng cảm lạnh thông thường, nhiễm trùng</i>

mũi, xoang hoặc cổ họng và lây lan qua hắt hơi, ho. Tuy nhiên, chúng có thểdẫn đến các bệnh hơ hấp nghiêm trọng hơn ví dụ như hội chứng suy hô hấpcấp tiến triển và gây tử vong.

Sự khác biệt về tỉ lệ nhập HSTC có thể liên quan đến sự khác biệt vềđịa lí, đặc điểm dân số và tiêu chí nhận bệnh. Trong các NC đồn hệ từ TrungQuốc, tỉ lệ nhập HSTC<small>5,6,10,18</small>

ở BN nhập viện dao động từ 7% đến 26%.Tương tự, tỉ lệ này ở Italy là từ 5% đến 12%, chiếm 16% tổng số BN<small>12,13</small>

nhậpviện.<small>12,13</small>

Ở Hoa Kì và Canada, tỉ lệ nhập viện HSTC dao động từ 5% đến81%.^11,14,19

Nam giới chiếm một số lượng lớn các trường hợp nguy kịch<small>16-18</small>

trongnhiều nhóm NC đoàn hệ trên toàn thế giới (lên đến 3/4 trong các NC đoàn hệtừ Trung Quốc). Tuy nhiên, một số nghiên cứu đoàn hệ khác đã báo cáo tỉ lệnam và nữ mắc bệnh nặng tương đối đồng đều hơn.<small>13,14</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>1.2. Cơ chế bệnh sinh COVID-19 nặng</b>

<i>SARS-CoV-2 có dạng hình cầu kích thước khoảng 120 nm, bao xung</i>

quanh bởi lớp màng phospholipid kép (lấy từ tế bào kí chủ). Bộ gen của

<i>SARS-CoV-2 là phân tử RNA một mạch dương (mạch có trình tự nucleotide</i>

giống với phân tử RNA thơng tin) có kích thước khoảng gần 30 kb, chứa các

<i>gen mã hóa cho 4 protein cấu trúc là gai S (thụ thể giúp SARS-CoV-2 bám</i>

dính lên bề mặt tế bào kí chủ - chính các gai này tạo nên cấu trúc bề mặtgiống hình vương miện), protein E (envelope), protein M (membrane) vàprotein N (protein này bao quanh bộ gen để tạo thành cấu trúc nucleocapsid)(Hình 1.1).²⁰

<b>Hình 1. 1. Cấu trúc bộ gen SARS-CoV-2</b>

<i>“ Nguồn: Dandekar, 2005” <small>20</small></i>

Sinh lí bệnh của viêm phổi do COVID-19 ở những BN nguy kịch vẫncòn được nghiên cứu. Sinh lí bệnh ở hầu hết BN nặng có vẻ phù hợp với bệnhlí của hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS).

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i>Thông qua các giọt bắn từ đường hô hấp, SARS-CoV-2 tiếp cận chủ yếu</i>

với các thụ thể đích ACE 2 trên các tế bào biểu mô đường hô hấp, chúng nhânlên và giải phóng, gây nhiễm các tế bào ở phổi và tạo ra các triệu chứng hô

<i>hấp không đặc hiệu giống cúm. SARS-CoV-2 cũng gây tổn thương các tế bào</i>

biểu mô khứu giác và làm mất khứu giác tạm thời. Sự phân bố các thụ thểACE 2 ở các mơ khác có thể giải thích vị trí nhiễm trùng ban đầu và triệuchứng trên BN. Cũng có tác giả cho rằng đặc điểm trình diện thụ thể ACE làkhơng khác nhau giữa các lứa tuổi, giới và chủng tộc. Điều này cho thấy khảnăng nhiễm bệnh với mọi người là như nhau. Tuy nhiên, cách đáp ứng miễndịch của cơ thể kí chủ tạo ra sự khác biệt về mức độ bệnh giữa người này vớingười khác.<small>21</small>

Phản ứng viêm thu hút các tế bào lympho T đặc hiệu. Các tế bào miễndịch này loại trừ các tế bào bị nhiễm, khống chế sự lan tràn của vi rút<small>22</small>

vàtrong đa số các trường hợp người bệnh có thể bình phục. Ở những trường hợpdiễn biến nặng, đáp ứng miễn dịch theo hướng không hiệu quả.<small>22,23</small>

Ở phổi, tổn thương ban đầu là phù và thâm nhập bạch cầu lympho

<i>TCD4, CD8. Ở thể nặng, cơn bão cytokine do tương tác của SARS-CoV-2 với</i>

ACE2, làm tăng hoạt tính quá mức tế bào lympho T CD8, làm giảm hoạt tínhtế bào lympho T CD4, giảm sản xuất các cytokine chống viêm và hoạt hóa bổ

<i>thể. Cuối cùng nhưng khơng kém phần quan trọng, viêm phổi nặng do CoV-2 có liên quan đến tình trạng tăng đơng tồn thân do tổn thương nội mạc</i>

SARS-mạch máu. Tiểu cầu được hoạt hóa do tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương,kích hoạt dịng thác đơng máu do bão cytokine<small>24</small>

và giảm hoạt động của hệthống tiêu sợi huyết. Trong sinh bệnh học COVID-19, vẫn còn nhiều câu hỏichưa được giải đáp. Thay đổi cấu trúc, chức năng đường thở và nội mạc mạchmáu, rối loạn chức năng cytokine, đông máu là các câu hỏi cần được nghiêncứu làm rõ.<small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<i>SARS-CoV-2 nhiễm trực tiếp tế bào phổi và tế bào nội mô type II, dẫn</i>

đến tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch; sự kích hoạt viêm của tếbào T, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tiểu cầu dẫnđến giải phóng các cytokine gây viêm, biểu hiện yếu tố mô (Tissue factor:TF) và chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (Plasminogen aCT scanivatorinhibitor-1: PAI-1) có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân; sự phát triển củahuyết khối vi mạch và mạch máu lớn bao gồm fibrin, bẫy ngoại bào của bạchcầu trung tính (Neutrophil Extracellular Traps: NETs) và tiểu cầu (Hình1.2).<i>²⁴</i>

<b>Hình 1. 2. Cơ chế rối loạn đơng máu ở BN COVID-19</b>

<i>“Nguồn: Menezes, 2021” <small>24</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Hệ thống tim mạch thường bị tổn thương sớm biểu hiện bằng tăngTroponin, Natriuretic peptides (BNP). Biểu hiện tim mạch hợp nhất với bệnhcảnh rối loạn đông máu, xuất huyết phế nang, hình thành huyết khối tiểu cầu-fibrin trong các động mạch nhỏ.<small>26</small>

Yếu tố cơ địa thể hiện qua tuổi, giới, bệnh lí nền cùng với tải lượng virút và khả năng miễn dịch²⁷<i> đã có trước với vi rút Corona là các yếu tố góp</i>

phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng thay đổi. Mức độ tăng cytokine tiền viêmtương quan với mức độ nặng của tổn thương phổi<small>28,29</small>

và hình ảnh kính mờtrên hình ảnh cắt lớp vi tính (CT scan) ngực. Trên BN nặng, lượng cytokinetiền viêm và các dấu ấn huyết thanh tăng cao hơn so với BN nhẹ. Có bằngchứng cho thấy có tương quan giữa động học vi rút, mức độ nặng<small>30-32</small>

và kếtcục bệnh. Các NC cho thấy trên BN nặng có tăng tải lượng vi rút kéo dài kếthợp với tăng sớm interferon, cytokine, chemokine. Điều này cho thấy vai trịcó ý nghĩa của tải lượng vi rút trong sinh bệnh học COVID-19.

<b>Hình 1. 3. Cơ chế bệnh sinh của bão Cytokine</b>

<i>“Nguồn: Mangal murti, 2020”<small>22,33</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Hệ vi sinh trên đường hơ hấp có tác động như thế nào tới tiên lượngbệnh là câu hỏi được thực hiện bởi một NC động học hệ vi sinh trên đường hôhấp trên trên BN COVID-19. Trong NC này, phân tích giải trình tự gen visinh bằng bệnh phẩm phết họng cho thấy rối loạn cân bằng hệ sinh thái visinh là biểu hiện rõ ràng kết hợp với tăng nồng độ cytokine tiền viêm và tử

<i>vong. Điều này cho thấy có sự tương tác bệnh lí giữa SARS-CoV-2, tính cộng</i>

sinh của hệ vi sinh và tình trạng miễn dịch của cơ thể kí chủ.<small>33</small>

Về đặc điểm mô bệnh học trong viêm phổi, mặc dù với rất nhiều tácnhân gây bệnh có khả năng gây tổn thương phổi, đặc điểm tổn thương có thểdưới ba dạng: tổn thương phế nang lan tỏa, viêm phổi tổ chức hóa hoặc viêmphổi tổ chức hóa có tăng fibrin cấp tính, và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan chưa được ghi nhận trong COVID-19.<small>34</small>

<i>Tổn thương phổi do SARS-CoV-2 vừa có tổn thương phổi lấp đầy phế</i>

nang vừa có thâm nhiễm mơ kẽ<small>35</small>

đúng nghĩa ARDS: suy hô hấp cấp, giảmoxy máu nặng với thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên và khơng có rối loạn chứcnăng thất trái. Tình trạng giảm oxy máu xảy ra trong trạng thái lâm sàng kháyên tĩnh, ―thở dễ‖ và độ đàn hồi phổi còn tốt. Trong hầu hết các trường hợp,phân tích khí máu cho thấy có giảm oxy máu đồng thời với giảm CO2. Tìnhtrạng thở nhanh là do giảm oxy kích thích các hóa thụ thể và thụ thể cảm nhậntrên các mao mạch thành phế nang (thụ thể J). Một yếu tố sinh bệnh học quantrọng khác cũng có tác động là sự thay đổi đường kính mạch máu phổi với tổnthương nội mạc lan tỏa, huyết khối làm thay đổi sự tương xứng giữa thơng khívà tưới máu. Trong đó một số vùng phổi thơng khí kém do tổn thương phếnang, phù mơ kẽ trong khi một số vùng phổi khác được thơng khí tốt nhưngtưới máu giảm do lòng mạch bị thu hẹp hay bít tắc. Tuy nhiên may mắn làARDS chỉ xảy ra trên một số ít các trường hợp vì trên nhiều BN vẫn cịn cácvùng phổi có thơng khí, trao đổi khí và tưới máu tốt.<small>35</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Cũng có thể tìm thấy sự hiện diện của vi rút ở các cơ quan khác ngoàiphổi như hoại tử ống thận cấp và bệnh lí vi mạch huyết khối ở thận.<small>36,37</small>

<b>1.3. Đặc điểm lâm sàng BN COVID-19 nặng</b>

Những BN COVID-19 nặng có thể có các triệu chứng hô hấp ban đầutương tự như những người mắc bệnh nhẹ (ví dụ: sốt, ho, khó thở...). Đặc biệt,trong số những BN nặng:

- Suy hô hấp cấp do thiếu oxy nặng do ARDS là chủ yếu.^38-45

- Tăng CO2 máu rất hiếm gặp (trừ khi có bệnh liên quan, ví dụ như đợtcấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc dùng quá liều ma túy).- Sốt có xu hướng giảm dần khi nhập viện HSTC, đặc biệt là trong vài

ngày đầu tiên.

- Nhu cầu thở máy ở những BN nặng và được đưa vào khoa HSTC daođộng từ 20% đến 100%.<small>5,11-14,16,17,19,40,45</small>

Bệnh nhân cũng có thể có các đặc điểm liên quan đến biến chứng củaCOVID-19: mất nước và giảm thể tích tuần hồn, mê sảng, đột quỵ, huyếtkhối tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, lượng nướctiểu ít do suy thận cấp.

<b>1.4. Biến chứng COVID-19 nặng</b>

Các biến chứng thường gặp của COVID-19 bao gồm: hội chứng suy hôhấp cấp tiến triển (ARDS), tổn thương thận cấp (TTTC), tăng men gan, sảnghoặc bệnh não, tổn thương tim (ví dụ: bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim và đột tửdo tim) và huyết khối.<small>46-50</small>

Trong một NC đoàn hệ hồi cứu đơn trung tâm từ Trung Quốc gồm 52BN mắc COVID-19 bị bệnh nặng, các biến chứng bao gồm TTTC (29%; mộtnửa trong số BN cần điều trị thay thế thận), rối loạn chức năng gan (29%) vàtổn thương tim (23%).<small>5</small>

<b>Tổn thương thận cấp: TTTC thường gặp ở những BN mắc COVID-19</b>

và 15%-30% BN cần điều trị thay thế thận.^19,48 Trong một NC đoàn

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

hệ trên những BN nặng ở New York, một phần ba cần điều trị thay thế thậndo TTTC.⁴⁸

<b>Biến chứng đường tiêu hóa: Biến chứng đường tiêu hóa dường như</b>

cũng phổ biến hơn ở những BN mắc ARDS do COVID-19 so với những BNmắc ARDS vì những lí do khác (74% so với 37%)<small>51</small>

bao gồm tăngAminotransferase (55%), tắc ruột (48%) và thiếu máu cục bộ mạc treo (4%).

<b>Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh thường gặp</b><small>52-56</small>

ở BNCOVID-19 nặng. Trong đó, sảng là biến chứng phổ biến nhất và biểu hiệnbằng sự kích động hoặc lú lẫn nổi bật cùng với các dấu hiệu vỏ não (tăngphản xạ), đồng thời người ta cũng thấy rằng nhu cầu an thần cao hơn ở nhómBN này, đặc biệt là ngay sau khi đặt nội khí quản. Các biến chứng khác baogồm đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, viêm cơ, Guillain-Barré và bệnh thầnkinh khu trú. Viêm não thường hiếm gặp.⁵⁵

<b>Tổn thương tim: Trong số những BN COVID-19 nặng, tổn thương tim</b>

có thể là biến chứng đồng thời với bệnh hô hấp hoặc biến chứng muộn, pháttriển sau khi bệnh hơ hấp được cải thiện.

<b>Huyết khối: Tình trạng tăng đông dẫn đến huyết khối động mạch và</b>

tĩnh mạch thường gặp ở những BN COVID-19 nặng. Trong khi một số NCkhác cho thấy tỉ lệ mắc bệnh lên đến 30%.

<b>Nhiễm khuẩn huyết, sốc, suy đa cơ quan, nhiễm trùng thứ phátNhiễm khuẩn huyết, sốc, suy đa cơ quan</b>

Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đedọa tính mạng, do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát.Những tổn thương mô và cơ quan là do đáp ứng của cơ thể đối với nhiễmtrùng. Trong một NC đoàn hệ từ Vũ Hán, Trung Quốc 95% BN được thở máycần hỗ trợ thuốc vận mạch <small>39</small>

. NC của tác giả Chen S và cs⁵⁷ tỉ lệ tử vong ởBN COVID-19 có sốc nhiễm trùng là 96,7% so với BN khơng có sốc nhiễmtrùng là 3,8%.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Nhiễm khuẩn thứ phát:</b>

Bệnh nhân COVID-19 nặng có nguy cơ tiến triển nhiễm khuẩn thứ phát,mặc dù dữ liệu chắc chắn còn hạn chế. Nhiễm khuẩn thứ phát bao gồm viêmphổi (vi khuẩn, nấm), nhiễm khuẩn các ống thông (catheter), nhiễm khuẩn

<i>đường tiết niệu, tái hoạt Epstein Barr và Cytomegalovirus, và một tỉ lệ hiếm</i>

sẽ tái kích hoạt giun lươn.<small>5,58-60</small>

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Ý trên 774 BN mắc COVID-19 nặng,46% nhiễm trùng bệnh viện, trong đó một phần ba<small>59</small>

là vi khuẩn đa khángthuốc. Một nửa số ca nhiễm trùng bệnh viện là viêm phổi liên quan đến thở

<i>máy (chủ yếu là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus) và một phần</i>

ba là nhiễm trùng máu. Những ca nhiễm trùng như vậy kéo dài thời gian nhậpviện và tăng tỉ lệ tử vong.

<i>Một số nghiên cứu đã báo cáo nhiễm Aspergillus xâm lấn</i><small>61-65</small>

ở nhữngbệnh nhân suy giảm miễn dịch tiến triển ARDS do COVID-19, mặc dù tầnsuất của biến chứng này là không rõ ràng. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên108 bệnh nhân thở máy vì COVID-19 ở Ý, aspergillosis được chẩn đoán ở 30bệnh nhân (28%) dựa trên nồng độ galactomannan tăng cao trong huyết thanhhoặc dịch rửa phế quản.

<b>Tràn khí màng phổi và chấn thương áp lực:</b>

Tràn khí màng phổi<small>5,66-72</small>

có thể xảy ra ở những BN COVID-19 nặngđang thở tự nhiên hoặc thở máy. Bệnh nhân COVID-19 có ARDS khi thởmáy có thể tăng nguy cơ bị chấn thương áp lực so với những BN mắc ARDSkhác, với tỉ lệ thay đổi từ 2 đến 40%. Tỉ lệ cao hơn ở những BN thở máy xâmnhập so với thở máy không xâm nhập và những BN thở máy xâm nhập cónguy cơ tử vong cao hơn so với BN không mắc COVID-19 bị chấn thương áplực.<small>69,72</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Các biến chứng thường gặp trên BN COVID-19 được tóm tắt trong hình1.4.

<b>Hình 1. 4. Các biến chứng có thể gặp của COVID-19</b>

<i>“Nguồn: Mallah, Saad I, 2021”<small>73</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>1.3.3. Cận lâm sàng</b>

Các thay đổi thường gặp về xét nghiệm ở những BN COVID-19 nặngbao gồm giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và tăngD-dimer, aminotransferase, lactate dehydrogenase (LDH) và ferritin. Mặc dùcó thể tìm thấy những điều này ở BN nhẹ nhưng các biến đổi trên thườngđiển hình hơn ở những BN nặng.<small>4,6,38</small>

Bệnh nhân COVID-19 nặng có thể có procalcitonin (PCT) cao. Một sốBN nặng có xét nghiệm phản ứng viêm quá mức, tương tự như hội chứng giảiphóng cytokine (CRS), với sốt dai dẳng, các dấu hiệu viêm tăng cao (ví dụ:D-dimer, ferritin, interleukin-6 (IL-6)) và tăng các cytokine tiền viêm (ví dụIL-6 và yếu tố hoại tử u (TNF)). Những bất thường xét nghiệm⁷⁴ này có liênquan đến tiên lượng xấu. Tuy nhiên, một số NC cho thấy rằng mức độ tăngcao của các cytokine tiền viêm ở BN COVID-19 nặng thấp hơn<small>75</small>

so vớinhững BN bị sốc nhiễm khuẩn. Các trường hợp hiếm gặp của hội chứng thựcbào máu cũng đã được mô tả.<small>76</small>

Sự hiện diện của các kháng thể kháng phospholipid cũng đã được môtả. Tuy nhiên, chúng chủ yếu thuộc phân lớp IgA<small>77</small>

và ý nghĩa lâm sàng khôngrõ ràng. Các thông số đông máu bất thường thường thấy ở BN COVID-19như D-dimer tăng cao, thời gian prothrombin kéo dài.

Hình ảnh học X quang và cắt lớp vi tính (CT scan) ngực đóng vai trịquan trọng trong hỗ trợ chẩn đoán, phân loại mức độ nặng, phát hiện các biếnchứng và đánh giá đáp ứng điều trị.<small>78</small>

Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên X-quang<small>78-80</small>

:- Các dấu hiệu điển hình:

o Nốt mờ, đám mờ, kính mờ hình trịn đa ổ.o Đơng đặc nhu mô phổi vùng ngoại vi đa ổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Các dấu hiệu khơng điển hìnho Đơng đặc khu trú thùy phổi.o Tràn dịch màng phổi.

<i>Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity - GGO): là tổn thương đơng</i>

đặc khơng hồn tồn, có tỷ trọng cao hơn nhu mơ phổi xung quanh vẫn có thểthấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thương đó.

<i>Hình ảnh nốt mờ: là những hình mờ có đường kính dưới 3cm, dạng</i>

hình trịn, có thể đơn độc, có thể rải rác trong nhu mơ phổi. Các nốt phổithường có ranh giới rõ, được bao quanh bởi nhu mô phổi và khơng liên tụcvới rốn phổi hay trung thất.

<i>Hình ảnh dày thành phế quản: là những tổn thương thể hiện thành của</i>

phế quản dày lên, do có sự tích tụ dịch hay chất nhày xung quanh thành phếquản, trong mô kẽ.

<i>Hình ảnh dày vách liên thùy: liên quan đến dịch rãnh liên thùy, thâm</i>

nhiễm tế bào hoặc xơ hóa. Trong viêm phổi do virus, dày các vách liên thùygặp trong tổn thương lan tỏa trong ARDS.

Đặc điểm tổn thương phổi do COVID-19 trên CT ngực<small>81</small>

Tổn thương thường gặp cả hai phổi, có nhiều ổ, phân bố thường ởngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi.Các loại tổn thương phổi do COVID-19có thể thấy trên hình ảnh cắt lớp vi tính là:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

- Hình ảnh kính mờ (ground glass opacity, GGO): là dấu hiệu hay gặpnhất, thường nhiều ổ, hai bên và ở ngoại vi, tuy nhiên trong giai đoạnsớm có thế gặp một ổ tổn thương khu trú và chủ yếu ở thùy dưới phổiphải.

- Hình ảnh lát đá (crazy paving): tổn thương kính mờ kết hợp với dàyvách liên tiểu thùy, vách trong tiểu thùy.

- Hình ảnh kính mờ kèm đơng đặc phổi từng phần- Hình ảnh đám mờ dạng đơng đặc phổi đơn thuần

- Hình ảnh kính mờ hoặc đơng đặc phổi có biểu hiện dấu halo đảo ngược(gồm viền đặc phổi dày tối thiểu 2 mm bao quanh vùng kính mờ ởtrung tâm).

- Hình ảnh giãn mạch máu bên trong đám mờ tổn thương.- Hình ảnh giãn phế quản co kéo

- Hình ảnh dải mờ dưới màng phổi gây biến dạng cấu trúc.

Tràn dịch màng phổi, thương tổn phổi dạng nốt, hạch trung thất hay hạch rốnphổi thì khơng đặc thù cho COVID-19, rất ít ca có các dấu hiệu này.

<b>1.5. Chẩn đốn</b>

<b>1.5.1. Chẩn đốn xác định</b>

<i>Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 theo QĐ 3416/QĐ</i>

-BYT ngày 14/07/2021: trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có

<i>xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time PCR.</i><small>82</small>

Sau đó tiêu chuẩn chẩn đốn xác định có thay đổi, mở rộng tiêu chuẩnchẩn đốn xác định theo quyết định số 250 QĐ-BYT<small>83</small>

ngày 28/01/2022, chophép sử dụng kết quả test nhanh kháng nguyên dương tính để chẩn đốn :

- Là người tiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên

<i>dương tính với SARS-CoV-2.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với virus

- Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh khángnguyên dương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vịng 8 giờ kể

<i>từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1 với virus SARS-CoV-2. Trong trường</i>

hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải cóxét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định.

<b>1.5.2. Chẩn đoán mức độ nặng</b>

Theo quyết định số 3416 QĐ-BYT<small>82</small>

ngày 14/07/2021 về việc ban hànhhướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19:

<i><b>a) Không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định</b></i>

bằng xét nghiệm RT-PCR dương tính, nhưng khơng có triệu chứng lâmsàng.

<b>b) Mức độ nhẹ:</b>

<i>- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc</i>

hiệu như như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đaumỏi cơ, tê lưỡi.

- Khơng có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu oxy, nhịp thở ≤ 20lần/phút, SpO<small>2</small> ≥ 96% khi thở khí trời.

<b>d) Mức độ nặng:</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

- Sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu hiệusau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO<small>2</small> < 93% khi thở khíphịng.

- Chẩn đốn dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biếnchứng.

<b>e) Mức độ nguy kịch</b>

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

<i>- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần</i>

kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

<i>- X-quang, CT hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không</i>

phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

<i>- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần</i>

đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủytĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

<i>- Giảm oxy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO</i><small>2</small>/FiO<small>2</small> (P/F)và SpO<small>2</small>/FiO<small>2</small> (S/F) khi khơng có kết quả PaO<small>2</small>:

o ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥5 cm H₂O.

o ARDS vừa: 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH<small>2</small>O.o ARDS nặng: P/F ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH<small>2</small>O.

o Khi khơng có PaO<small>2</small>: S/F ≤ 315 gợi ý ARDS (kể cả những ngườibệnh không thở máy)

<b>Nhiễm khuẩn huyết:</b>

o Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hơn mêo Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp

o Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh hoặc hạ huyết áp, da nổivân tím

o Thiểu niệu hoặc vơ niệu

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

o Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan,tăng lactate, tăng bilirubine.

<b>Sốc nhiễm khuẩn:</b>

Hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vậnmạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồngđộ lactate huyết thanh > 2 mmol/L.

<b>1.6. Điều trị</b>

Theo quyết định QĐ 3416 BYT ngày 14/07/2021 và quyết định số 250QĐ-BYT ngày 28/01/2022 của Bộ Y Tế<small>82,83</small>, mục tiêu điều trị COVID -19 baogồm:

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP (Continuous Positive AirwayPressure: thơng khí áp lực dương liên tục), BiPAP (Bilevel positive airwaypressure: thơng khí với hai ngưỡng áp lực dương), HFNC (High Flow NasalCannula: Liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi), nằm sấp, thở máyxâm nhập, ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation: oxy hóa máu quamàng ngồi cơ thể).

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm

- Điều trị cơn bão cytokine: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đốikháng IL receptor

- Điều trị chống đông

- Điều trị hỗ trợ dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau.

- Điều trị bệnh nền (nếu có).- Tâm lí liệu pháp.

Các liệu pháp điều trị COVID-19 theo từng mức độ nặng của bệnh được tómtắt trong bảng 1.1.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>1.7. Tóm tắt một số nghiên cứu đã được cơng bố1.7.1. Nghiên cứu của các tác giả trong nước</b>

Tác giả Phạm Minh Tuấn và cs<small>84</small>

hồi cứu trên 141 hồ sơ BN COVID-19 nặngvà nguy kịch tại Bệnh viện Nhiệt đới trung ương từ tháng 5/2021 đến tháng3/2022, cho thấy:

- Tỉ lệ tử vong chiếm 29,08%

- Các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: giới nữ, tuổi > 65, tiền sử đáitháo đường, tăng huyết áp, Hb < 12 g/dl, D-dimer > 1000 mg/ml,creatinin > 120 umol/l, PCT > 0,5 ng/ml và Albumin < 35 g/l. Trongđó, tuổi > 65 là yếu tố độc lập có giá trị tiên lượng tử vong.

<b>1.7.2. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài</b>

Tác giả Zhou và cs<small>85</small>

đã tổng kết trên 191 BN trong giai đoạn đầu củadịch COVID-19 ((kết thúc điều trị trước ngày 31/01/2020) tại Vũ Hán, TrungQuốc, cho thấy:

- Tỉ lệ tử vong chung là 28,27%.

- Các yếu tố tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi cao, điểm SOFA cao, dimer > 1 ug/ml tại thời điểm nhập viện.Tỉ lệ tử vong chung ở BN mắcCOVID-19 cao nhất là ở châu Âu (26,85%), kế đến là Bắc Mĩ(21,47%), châu Á (14,83%).Có mối liên quan đáng kể giữa tỉ lệ tử vongở BN COVID-19 và các yếu tố nguy cơ: tuổi > 65, giới nam, nhập việnHSTC, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch…

D-Cả hai nghiên cứu trên đều cho thấy tuổi cao là một yếu tố tiên lượngtử vong của BN COVID-19. Tương tự, nhóm tác giả Weifang Liu<small>86</small>

tiến hànhphân tích hồi cứu đa trung tâm trên 4806 BN COVID-19 khơng có bệnh nềnkèm theo, tuổi trung vị là 47, thì tỉ lệ diễn tiến nặng và tử vong lần lượt là34,29% và 2,1%. Trong số 51 thông số được đo lường tại thời điểm nhậpviện, tuổi > 47, SpO₂ < 95%, tăng LDH, số lượng bạch cầu trung tính,

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

bilirubin trực tiếp, creatine phosphokinase, urê máu, mức độ khó thở, tăngđường huyết và mức thời gian prothombin là những yếu tố có liên quan đến tửvong trong đồn hệ này.

Ở nhóm BN cao tuổi mắc COVID-19, O Dadras và cs<small>87</small>

đã thực hiệnphân tích gộp từ 35 NC ở 10 quốc gia cho thấy: tuổi càng cao, BMI, suy giảmnhận thức và vận động, đông đặc phổi trên XQ, suy hô hấp giảm oxy máu tạithời điểm nhập viện là những yếu tố nguy cơ tử vong. Mức D-dimer cao,thiếu hụt vitamin D, CRP ≥ 5 mg/dL cộng với một trong các yếu tố khác nhưbất thường về bạch cầu lympho, tăng urê máu hoặc LDH, tăng tiểu cầu là yếutố tiên lượng xấu và tử vong ở người cao tuổi. Nghiên cứu này cũng cho thấycác điều trị trước đây (thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosteron, khángsinh, kháng vitamin K, corticoid,…), Itolizumab kết hợp thuốc kháng vi rútkhác là những yếu tố giảm tiến triển xấu và tử vong của COVID-19.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>Bảng 1. 1. Tóm tắt điều trị BN COVID-19 theo độ nặng</b>

<i>“Nguồn: Bộ Y tế, 2022” <small>83</small></i>

Mức độ Khơngtriệuchứng

Nhẹ Trungbình

Nặng Nguy kịch

Favipiravir Khơng Có Có Khơng KhơngNirmatrelvir +

Khơng Có Có Khơng Khơng

Molnupiravir Chỉ định,Chống chỉđịnh,Liều dùng theo thuyết minhđềcương thửnghiệm lâmsàngđãđược phêduyệtRemdesivir Khơng Có Có Có KhơngCasirivimab 600

Imdevimab 600mg

Có Có Có Khơng Khơng

Khơng Có Có Khơng Khơng

Sotrovimab Khơng Có Có Khơng KhơngCorticoid Khơng Khơng Có Có CóTocillizumab Khơng Khơng Xem

Có Khơng

Thuốc chốngđơng

Khơng Dựphịngnếu cónguycơ

Liều dựphịngtăngcường

Điều trị -Dựphịngnếukèmtheo giảmđơng

-Điềutrị nếukhơngcógiảmđơng

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Bảng 1.1. (tiếp theo)</b>

Nặng Nguy kịch

Xửtríhơhấp Khơng Xétthởoxykínhnếu cóyếutốnguycơ

Oxykính,mặt nạgiảnđơn

HFNC/NIVHoặcthở mặtnạcótúi

Khángsinh Khơng Khơng Cânnhắc

Có Có

Lọc máu Khơng Khơng Khơng Loạibỏcytokinx

Liên quanAKI,ECMO,hoặc suyđatạng

ECMO Khơng Khơng Khơng Chƣa Khicóchỉđịnh

Nếu có Nếucó Nếu có Nếucó Nếu có

Dinhdƣỡng Có Có Có Có CóVật lýtrịliệu Có Có Có Có CóTâmlý liệu

pháp

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu</b>

Bệnh nhân COVID-19 điều trị tại khoa HSTC.

<b>2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu</b>

<i>- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có xét nghiệm PCR SARS-CoV-2 của dịch phết</i>

mũi họng hoặc bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dưới dương tính, nhậpviện ≥ 24h.

- Có bất kỳ tiêu chuẩn nặng hoặc nguy kịch nào sau đây⁸²:o Nhịp thở ≥ 25 lần/phút.

o Độ bão hòa oxy lúc nghỉ ≤ 94%.

o Tổn thương phổi trên XQ và/hoặc CT > 50%.o PaO<small>2</small>/FiO<small>2</small> ≤ 300mmHg.

o Suy hô hấp và cần thơng khí cơ học.o Sốc.

o Suy đa cơ quan và cần nhập khoa HSTC.

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

- Phụ nữ có thai và cho con bú.

<b>2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

- Nghiên cứu hồi cứu quan sát mô tả.

<b>2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06/2021 đến tháng 06/2022.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa HSTC và chống độc, Bệnh viện NguyễnTri Phương.

<b>2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>

Trong đó:

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Z: Trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

- α: xác suất sai lầm loại 1 (khi bác bỏ giả thuyết H<small>0</small>), α= 0,05 Z=1,96- d: độ chính xác (hay sai số cho phép), chọn d ± 10%.

- P = 0,338⁸⁸Kết quả: n 86

Phương pháp lấy mẫu: lấy mẫu liên tục. Tất cả các đối tượng nghiên cứuđược chọn theo trình tự thời gian nhập viện cho đến khi đủ số lượng cần thiết.

Thời gian lấy mẫu: từ tháng 01/2023 đến tháng 07/2023.

<b>2.2.4. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu</b>

Chọn và đưa vào nghiên cứu những ca thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vàkhơng có tiêu chuẩn loại trừ. Lấy số liệu từ hồ sơ bệnh án được chọn và ghivào phiếu thu thập số liệu thời điểm BN nhập viện hoặc nhập khoa HSTC.

Các thông tin được ghi nhận bao gồm:

 Thơng tin hành chính: tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện. Bệnh nền được ghi nhận theo tiền sử và chẩn đoán nhập viện.

 Tiền sử tiêm vaccine ghi nhận theo tiền sử và tờ thơng tin bệnh nhân. Tình trạng nhập viện: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, độ bão hòa

oxy máu mao mạch (SpO<small>2</small>), tri giác (GCS), cân nặng, chiều cao. Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện.

 Các kết quả cận lâm sàng: ghi nhận kết quả đầu tiên tại khoa nhập viện,thường trong 24-48 giờ đầu. Nếu những cận lâm sàng không được thựchiện tại thời điểm nhập viện thì sẽ được dùng kết quả tại khoa HSTC. Thông tin về kết cục điều trị: thời gian nằm viện, thời gian nằm HSTC,

thời gian thở máy, thuốc kháng vi rút, thuốc kháng sinh, thuốc khángnấm, thuốc kháng đông, corticoid, thuốc vận mạch, lọc máu, tử vong.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>2.2.5. Định nghĩa các biến số</b>

<i><b>2.2.5.1. Các biến lâm sàng:</b></i>

- Tuổi: biến liên tục, tính theo năm, lấy năm nhập viện trừ năm sinh.

- Người cao tuổi: biến định tính, có hai giá trị là ―có‖ khi tuổi ≥ 60 (theo Luậtngười cao tuổi 2009) và ―khơng‖.

- Giới: biến định tính, có 02 giá trị là ―nam‖ và ―nữ‖.

- Bệnh nền: là các biến định tính, có 02 giá trị là ―có‖ và ―khơng‖

Bệnh nền tim mạch: THA, bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim,rung nhĩ, thuyên tắc phổi.

Bệnh nền hô hấp: COPD, hen, lao phổi cũ, dãn phế quản.Bệnh nền thận: bệnh thận mạn các giai đoạn, sỏi thận.Bệnh nền gan: xơ gan, viêm gan.

Bệnh nền thần kinh: tai biến mạch máu não (nhồi máu não, xuấthuyết não).

Bệnh nền khác: bao gồm những bệnh lý khác khơng thuộc 5 nhómtrên.

Đái tháo đường.

- Cân nặng: là biến định lượng, là trọng lượng của người bệnh, đơn vị kg, ghitheo hồ sơ bệnh án.

- Chiều cao: là biến định lượng, đơn vị mét.

- BMI: chỉ số khối của cơ thể, là biến định lượng, được tính bằng cân nặngchia cho bình phương chiều cao của cơ thể.

- Thừa cân, béo phì: theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) WorldHealth Organization (WHO) (2000), xác định thừa cân khi BMI ≥ 25, béo phìkhi BMI ≥ 30.

- Vaccine: là biến thứ bậc, có 03 giá trị là ―không‖, ―1 mũi‖, ―2 mũi‖, ―3mũi‖.

</div>