ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát tuyến thượng thận ở người trưởng thành

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.74 MB, 89 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGƠ GIA THẢO

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNHTRONG KHẢO SÁT TUYẾN THƯỢNG THẬN

Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGƠ GIA THẢO

ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNHTRONG KHẢO SÁT TUYẾN THƯỢNG THẬN

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề án, khơng có sự đạo văn các tài liệu đó dướibất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và kháchquan.

Tác giả đề án

Lê Ngô Gia Thảo

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTChữ viết tắt tiếng Việt

Chữ viết tắt tiếng Anh

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine

ICC Intraclass correlation coefficient

MPR Multi planar reconstruction

PACS Picture Archiving and Communication System

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

TR Time repetition

VIF Variance inflation factor

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chemical shift imaging Hình ảnh chuyển đổi bậc hóa họcDigital Imaging and

Communications in Medicine

Hình ảnh kỹ thuật số và truyền tải trongy khoa

Intensive care unit Khoa chăm sóc tích cựcIntraclass correlation coefficient Hệ số tương quan nội tạiMulti planar reconstruction Kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳngPicture Archiving and

Communication System

Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh

Positron emission tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron

Time repetition Thời gian lặp lại xung

Variance inflation factor Hệ số phóng đại phương sai

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Thể tích tuyến thượng thận trong các nghiên cứu trước đây ... 34

Bảng 2.2 Phân công thực hiện hoạt động ... 45

Bảng 2.3 Đặc điểm về tuổi ... 47

Bảng 2.4 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI ... 48

Bảng 2.5 Hình dạng tuyến thượng thận ... 50

Bảng 2.6 Thể tích tuyến thượng thận ... 53

Bảng 2.7 Thể tích trung bình của tuyến thượng thận theo giới tính ... 54

Bảng 2.8 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và một số yếu tố ... 56

Bảng 2.9 Phân tích tương quan đa biến giữa thể tích tuyến thượng thận và các yếutố ... 57

Bảng 2.10 Đặc điểm chung của dân số trong đề án hiện tại và cả nước ... 59

Bảng 2.11 Phân bố hình dạng tuyến thượng thận của đề án hiện tại và một sốnghiên cứu trước đây ... 60

Bảng 2.12 Thể tích tuyến thượng thận của đề án hiện tại và một số nghiên cứutrước đây ... 62

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án ... 44

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Phân phối của tuổi trong mẫu đề án ... 47Biểu đồ 2.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính ... 48Biểu đồ 2.3 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và một số yếu tố . 55Biểu đồ 2.4 Mối tương quan giữa thể tích tuyến thượng thận và tuổi ... 57

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Phơi thai học về nguồn gốc của tuyến thượng thận ... 6

Hình 2.2 Phơi thai học về sự phát triển của tuyến thượng thận ... 7

Hình 2.3 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận hai bên ... 9

Hình 2.4 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận trên mặt phẳng ngang ... 10

Hình 2.5 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận ... 11

Hình 2.6 Phân vùng của vỏ thượng thận và tủy thượng thận ... 14

Hình 2.7 Tuyến thượng thận bình thường ở các độ tuổi khác nhau. ... 17

Hình 2.8 Hình ảnh tuyến thượng thận trên siêu âm B – mode ... 18

Hình 2.9 Hình ảnh tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cảnquang ... 21

Hình 2.10 Hình dạng thường gặp của tuyến thượng thận bình thường ... 22

Hình 2.11 Kỹ thuật đo bề dày tuyến thượng thận ... 23

Hình 2.12 Phương pháp đo chiều rộng và bề dày tuyến thượng thận ... 25

Hình 2.13 Đo thể tích tuyến thượng thận bằng phương pháp bán tự động... 27

Hình 2.14 Phương pháp xác định giới hạn ngoài của tuyến thượng thận ... 28

Hình 2.15 Hình ảnh tuyến thượng thận bình thường trên chụp cộng hưởng từ sovới chụp cắt lớp vi tính ... 29

Hình 2.16 Hình ảnh tuyến thượng thận trên chụp cộng hưởng từ ... 30

Hình 2.17 Đo thể tích tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính ... 33

Hình 2.18 Đo thể tích tuyến thượng thận bằng phương pháp bán tự động ... 40

Hình 2.19 Bờ ngoài của tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính ... 49

Hình 2.20 Các hình dạng thường gặp ở tuyến thượng thận ... 51

Hình 2.21 Các hình dạng ít gặp ở tuyến thượng thận ... 52

Hình 2.22 Sự gấp khúc chi trong của tuyến thượng thận bên trái ... 52

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.23 Xác định thể tích tuyến thượng thận hai bên ... 53

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU1.1 Tên đề án

Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát tuyến thượng thận ở ngườitrưởng thành.

1.2 Người thực hiện

− Người thực hiện đề án: Lê Ngô Gia Thảo.

− Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Thái Hưng.

− Đơn vị thực hiện: Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh – Đại học Y Dược thànhphố Hồ Chí Minh.

1.3 Lý do thực hiện đề án

Tuyến thượng thận (TTT) tuy là một cơ quan có kích thước nhỏ trong ổbụng nhưng đảm nhiệm chức năng của nhiều tuyến nội tiết quan trọng. Các bệnhlý của tuyến có thể tạo hình ảnh khối chốn chỗ khu trú, phì đại lan tỏa, hoặckhơng làm biến đổi hình dạng TTT. Các tổn thương kích thước lớn sẽ được pháthiện dễ dàng trên hình ảnh học. Tuy nhiên, những trường hợp khối chốn chỗ nhỏhoặc làm thay đổi kích thước TTT khơng đáng kể và giữ ngun hình dạng bìnhthường của tuyến thường gây khó khăn trong chẩn đốn. Hơn nữa các TTT là cơquan thường được phát hiện bệnh lý tình cờ trong quá trình khảo sát hình chụp cắtlớp vi tính (CLVT) trên mặt phẳng ngang. Vì vậy, việc nhận biết được giới hạnbình thường của kích thước TTT là quan trọng trong thực hành lâm sàng.

Nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) có thể được áp dụng để khảosát TTT như nhấp nháy đồ, siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (CHT),chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Trong đó, chụp CLVT được xem là cơng cụcó nhiều ưu điểm hơn các kỹ thuật khác. Với độ phân giải khơng gian mức độ cao,chụp CLVT có thể thể hiện chính xác hình ảnh TTT bình thường cũng như phát

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

hiện các khối u nhỏ và lớn ở hầu hết các bệnh nhân.1 Chụp CLVT đã đánh giáđược nhiều đặc điểm của TTT được như hình dạng, kích thước trên các mặt phẳng,thể tích tuyến,…. Trong số đó, đo bề dày TTT trên mặt phẳng ngang đã và đanglà cách dùng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng vì tính đơn giản, nhanh chóngvà khơng u cầu sử dụng phần mềm chun dụng.2 Tuy nhiên, TTT có hình dạngkhá đa dạng và phức tạp. Ngồi ra, một số nghiên cứu ghi nhận kích thước các chiTTT bị ảnh hưởng nhiều hơn thân tuyến trong bệnh lý tăng sản TTT hai bên;3 vìvậy, việc đo đạc kích thước tại một hoặc một vài vị trí có thể khơng thể hiện đượctồn bộ đặc điểm của TTT.

Bên cạnh các cách đo đạc TTT trên mặt phẳng, nhiều tác giả đã tiến hànhđo thể tích TTT từ năm 1987,4 đây là phương pháp đánh giá kích thước TTT trongkhông gian ba chiều. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận thể tích TTT có thể bị biếnđổi trong một số bệnh lý như trầm cảm, bệnh Cushing, đái tháo đường, sốc nhiễmtrùng,5–8 …. Một số tác giả đề xuất sử dụng số đo thể tích TTT thay cho việc đonồng độ cortisol tự do trong nước tiểu trong 24 giờ để đánh giá hoạt động của trụchạ đồi – tuyến yên – TTT.8 Wang X và cs cho rằng sự thay đổi thể tích TTT là mộtyếu tố độc lập tiên lượng tử vong trong 28 ngày ở những bệnh nhân sốc nhiễmtrùng.9 Các nghiên cứu trên cho thấy thể tích TTT có nhiều ý nghĩa trong thựchành lâm sàng.

Ngoài ra, kỹ thuật chụp CLVT đa dãy đầu dị và khả năng tái tạo hình ảnhđa mặt phẳng cùng với sự phát triển của các phần mềm tính thể tích cơ quan đãcho phép việc đo đạc thể tích TTT ngày càng dễ dàng hơn.

Các nghiên cứu về đo thể tích TTT trên dân số châu Á vẫn cịn hạn chế vàhiện chưa có nghiên cứu tương tự ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thựchiện đề án này nhằm khảo sát thể tích TTT bình thường ở người Việt Nam trưởng

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

thành, từ đó hỗ trợ cho cơng việc chẩn đốn của các bác sĩ CĐHA, đồng thời địnhhướng cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

1.4 Mục tiêu của đề án1.4.1 Mục tiêu chung

Ứng dụng chụp CLVT trong khảo sát TTT bình thường ở người Việt Namtrưởng thành.

1.4.2 Mục tiêu cụ thể

− Xác định hình dạng của TTT hai bên trên chụp CLVT.

− Xác định thể tính TTT bình thường trên chụp CLVT ở người trưởng thành.

1.5 Nhiệm vụ của đề án

− Mơ tả hình ảnh TTT hai bên trên chụp CLVT.

− Xác định thể tích TTT bình thường trên chụp CLVT và so sánh thể tíchTTT bên trái và bên phải.

− Đánh giá mối tương quan giữa thể tích TTT với các yếu tố tuổi, giới tính,chiều cao, cân nặng, BMI.

1.6 Phạm vi của đề án1.6.1 Đối tượng

Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, khám ngoại trú hoặc đang điều trị nội việnvì các nguyên nhân không liên quan đến bệnh lý TTT, được chụp CLVT bụngchậu có tiêm thuốc cản quang tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh (TP HCM).

1.6.2 Địa điểm

Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1.6.3 Thời gian

Thời gian thực hiện đề án khoảng 12 tháng, từ tháng 10/2022 đến tháng10/2023.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG2.1 Cơ sở để xây dựng đề án

2.1.1 Tổng quan các kiến thức liên quan đến đề án

2.1.1.1 Phôi thai học, giải phẫu, sinh lý tuyến thượng thậna. Phôi thai học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận là cơ quan chứa hai loại mô khác nhau xuất phát từ hainguồn gốc phôi thai riêng biệt. Vỏ TTT xuất phát từ lớp trung bì của gờ niệu sinhdục, và phần tủy xuất phát từ mô mào thần kinh. Hai loại mô này đảm nhận haichức năng của tuyến: chức năng steroid và chuyển hóa catecholamine. Trong tuần

thứ 5 – 6 của thai kỳ, các tế bào trung mô hai bên tăng sinh giữa gốc mạc treo ruột

và mào niệu dục, hình thành nên phần vỏ nguyên thủy của tuyến. Trong suốt tuầnthứ 7 của thai kỳ, các tế bào vỏ và tủy tuyến sẽ di chuyển để hợp nhất thành TTT(Hình 2.1). Vỏ nguyên thủy sẽ phát triển bao xung quanh phần tủy thượng thận.Trước tuần thứ 8 của thai kỳ, những tế bào vỏ tách ra khỏi trung mơ và sau đó tồnbộ TTT được bao bọc trong lớp trung bì, tách TTT với tuyến sinh dục và thận đangphát triển đồng thời. Đến tuần thứ 9 của thai kỳ, vỏ tuyến biệt hóa thành hai vùngmô học khác nhau: vùng xác định và vùng phôi. Trong suốt thời kỳ bào thai, phầnvỏ nguyên thủy sẽ tiết androgen, và cùng với sự sản xuất hormone của tuyến sinhdục, sẽ ảnh hưởng đến giới tính của thai nhi. Trong tam cá nguyệt III của thai kỳ,lớp vỏ thứ 3 hay còn gọi là vùng chuyển tiếp, sẽ hình thành giữa vùng xác định vàvùng phơi của vỏ TTT. Sau sinh 6 tháng, vùng xác định sẽ tạo thành lớp cầu (zonaglomerulosa), là lớp ngoài cùng của vỏ thượng thận, nơi sản xuấtmineralocorticoids, vùng chuyển tiếp sẽ tạo thành lớp sợi (zona fasciculata), nơisản xuất các glucocorticoid. Trong năm đầu đời, vùng phôi của vỏ TTT sẽ pháttriển thành lớp lưới (zona reticularis) và chịu trách nhiệm sản xuất hormone

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

androgen, đây là lớp trong cùng của vỏ thượng thận. Phần lớn vỏ phơi bị thốitriển trong khi phần vỏ vĩnh viễn tăng sinh về phía trung tâm của tuyến. Kết quảcủa q trình này là phần vỏ phơi chỉ cịn chiếm khoảng 20% thể tích lớp vỏ vào

tuần thứ 12 sau sinh. Lớp lưới sẽ trở thành một lớp riêng biệt khi trẻ 3 – 4 tuổi10,11

(Hình 2.2).

Các tế bào Chromaffin là các tế bào chức năng của tủy thượng thận và xuấtphát từ mào thần kinh (Hình 2.1). Chúng sản xuất các catecholamine và là nguồngốc của u tế bào ưa crom và u nguyên bào thần kinh.10

Hình 2.1 Phôi thai học về nguồn gốc của tuyến thượng thận

Nguồn gốc của vỏ và tủy thượng thận bên trái trên thiết diện cắt ngang phôi.Vỏ thượng thận xuất phát từ trung mô giữa rễ mạc treo lưng và mào sinh dục.Tủy thượng thận xuất phát từ mào thần kinh và di trú vào vỏ thượng thận đang

phát triển.

“Nguồn: Vasudevan S, 2018”10

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 2.2 Phơi thai học về sự phát triển của tuyến thượng thận

Tuần thứ 7 thai kỳ, tế bào tủy thượng thận di trú đến và bắt đầu sáp nhập vào vỏthượng thận đang phát triển. Trong tam cá nguyệt II, vỏ thượng thận bao quanh

tủy thượng thận và toàn bộ tuyến được bọc bởi lớp trung mô, giúp phân táchTTT với các cơ quan khác sau phúc mạc. Tuần thứ 9 thai kỳ, vỏ thượng thận bắt

đầu biệt hóa thành các vùng có mơ học và sinh lý khác nhau, và sau sinh, quátrình này vẫn tiếp tục diễn ra trong những năm đầu đời của trẻ.

“Nguồn: Vasudevan S, 2018”10

b. Giải phẫu tuyến thượng thận

Trong cơ thể, tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm áp lên cực trên haithận. Trọng lượng của TTT lúc mới sinh khoảng 8 gam, gần bằng kích thước TTTngười lớn. Lúc này kích thước TTT bằng 1/3 kích thước thận cùng bên, trong khiở người lớn tỷ lệ này là 1/30. Nếu xét theo tỷ lệ với trọng lượng cơ thể, TTT trẻ

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

sơ sinh lớn gấp 10 – 20 lần so với TTT người trưởng thành. Đến cuối tháng thứ 2,

TTT thoái triển khoảng 50% trọng lượng so với lúc mới sinh. Đến năm thứ 2,tuyến mới tăng dần kích thước và đến quanh độ tuổi dậy thì, tuyến mới lấy lạitrọng lượng gần như lúc mới sinh. Sau đó, TTT chỉ tăng kích thước rất nhẹ ở tuổitrưởng thành.10,12

Tuyến thượng thận bên phải có hình tam giác, TTT bên trái có hình bánnguyệt và lớn hơn TTT bên phải. Bề mặt tuyến có màu vàng cam nhẹ, giúp phânbiệt với mô mỡ lân cận. TTT nằm sau phúc mạc, nằm ở trên, hướng nhẹ ra trướcvà vào trong so với thận. Chúng nằm cạnh hai bên cột sống, TTT phải nằm phíatrước xương sườn XII, TTT trái nằm trước xương sườn XI và XII. Cả hai TTTnằm trong lớp mỡ cạnh thận, trong hố trên trong của thận và cả ba thành phầnthận, TTT, mỡ cạnh thận được bọc trong mạc Gerota. TTT được ngăn cách vớithận bằng một mạc ngang có bản chất là mơ liên kết, đặc điểm này giúp phẫu thuậtcắt bỏ TTT dễ dàng hơn. Mạc thận bao quanh TTT, kéo dài lên trên, gắn vào cơhoành và giúp cố định TTT vào thành bụng sau. Liên quan phía sau của TTT haibên gần giống nhau, đều áp vào cơ hồnh, trong khi đó mối liên quan giải phẫucủa các mặt cịn lại có sự khác biệt. TTT bên phải nằm ngay dưới vùng trần củagan, phía trước liên quan với thùy phải gan và tĩnh mạch chủ dưới.10,11 TTT tráiphía trước được che phủ một phần bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách tuyếnvới vùng tâm vị dạ dày, phía dưới tuyến khơng có phúc mạc che phủ mà liên quantrực tiếp với tụy, động mạch và tĩnh mạch lách11,12 (Hình 2.3, 2.4).

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 2.3 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận hai bên

(A) Bên phải (B) Bên trái“Nguồn: Perrier ND, Boger MS, 2005”13

TTT hai bên bất đối xứng về hình dạng, một phần liên quan đến sự biến đổicủa mơi trường xung quanh vốn có sự khác biệt giữa hai bên. Khi vùng thượngthận chỉ có một lượng ít mỡ sau phúc mạc hoặc có các cấu trúc xung quanh đè lên,TTT có xu hướng bị biến dạng, các chi TTT mềm và do đó chúng dễ bị uốn congbởi các cấu trúc lân cận: TTT bên phải thường bị gan đẩy vào, trở nên dài ra, chingồi bị ép bởi gan và có thể khơng nhìn thấy rõ, trong khi đó TTT bên trái có bềmặt khơng đều, tạo dạng lồi múi “knobbly”. Vì vậy, nhìn chung, TTT bên phải dàivà mỏng cịn bên trái ngắn và dày hơn (Hình 2.4). Khi có một lượng lớn mỡ sauphúc mạc, TTT hai bên có xu hướng giống nhau hơn trên mặt cắt ngang.14

Ngoài hai TTT bình thường, đơi khi có những TTT phụ ở trong bụng hayvùng chậu.11

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Hình 2.4 Liên quan giải phẫu của tuyến thượng thận trên mặt phẳng ngang

Hình chụp CLVT: TTT (màu vàng) được bao quanh bởi mỡ sau phúc mạc. Bênphải: liên quan phía ngồi với gan (1), phía trong với chân hồnh phải (2), phíatrước với tĩnh mạch chủ dưới (3). Bên trái: liên quan phía trước với tụy (5), động

mạch và tĩnh mạch lách (4), phía trong với chân hồnh trái (6)“Nguồn: Davidoff A, 2018”14

− Động mạch tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận được cấp mạch rất phong phú. So với tỷ lệ về kích thước,lượng máu cung cấp cho tuyến tương đối nhiều hơn các cơ quan khác trong cơ thể(trừ tuyến giáp). Các động mạch TTT xuất phát từ ba nguồn: động mạch thượngthận trên xuất phát từ động mạch hoành dưới, động mạch thượng thận giữa xuấtphát từ động mạch chủ bụng, động mạch thượng thận dưới xuất phát từ động mạchthận cùng bên.12 Tuy nhiên hệ động mạch thượng thận thay đổi nhiều và không cốđịnh, động mạch thượng thận cũng có thể xuát phát từ động mạch liên sườn hoặcđộng mạch sinh dục10,11 (Hình 2.5).

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 2.5 Giải phẫu động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận

Động mạch thượng thận có ba nguồn cấp máu.10 Tĩnh mạch thượng thậnphải đổ trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới và thường ngắn hơn. Tĩnh mạch thượngthận trái dài hơn bên phải và nhập với tĩnh mạch hoành dưới trái trước khi đổ về

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

nhất là nhiều tĩnh mạch thượng thận phải dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới và đốivới bên trái là nhiều tĩnh mạch thượng thận trái dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái. Cácbiến thể khác bao gồm tĩnh mạch TTT phụ dẫn lưu về tĩnh mạch hồnh dưới, vàthơng nối tĩnh mạch TTT với tĩnh mạch đơn và/ hoặc tĩnh mạch thượng vị dưới.Các tĩnh mạch hoành, tĩnh mạch thượng thận và tĩnh mạch sinh dục tạo ra vòngtĩnh mạch quanh thận10,12 (Hình 2.5).

− Bạch huyết tuyến thượng thận

Bạch mạch phát sinh từ các đám rối dưới bao và nằm trong tủy thượng thận.Chúng đi theo các mạch máu của tuyến, chủ yếu theo tĩnh mạch thượng thận. Ởbên phải, bạch huyết TTT dẫn lưu về hạch bạch huyết cạnh chân hoành, cạnh độngmạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới. Bạch huyết TTT trái dẫn lưu về hạch bạchhuyết cạnh động mạch chủ bụng và rốn thận trái. Bạch huyết TTT cũng dẫn lưutrực tiếp về ống ngực và hạch trung thất sau.10,11 Khơng có nguồn cung cấp bạchhuyết cho vỏ thượng thận.14

− Thần kinh chi phối tuyến thượng thận

Thần kinh chi phối TTT là các nhánh thần kinh nhỏ đi từ đám rối bụng vàtừ dây thần kinh tạng lớn. Đó là các sợi thần kinh giao cảm trước hạch, chúng tậnhết ở các tế bào chế tiết của tủy thượng thận mà không thông qua hạch giao cảmvà sợi sau hạch.10,12 Thần kinh vào tuyến đi kèm với các tiểu động mạch và giúpdiều hòa lưu lượng dịng máu cao trong tuyến.14 Chỉ có một thần kinh vận mạchcung cấp cho vỏ thượng thận.12

c. Sinh lý

Chức năng nội tiết của vỏ thượng thận và tủy thượng thận khác nhau:Vỏ thượng thận trưởng thành bao gồm 3 lớp đảm nhận chức năng hormoneriêng biệt (Hình 2.8):

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

− Lớp ngoài cùng là lớp cầu, chiếm khoảng 10% vỏ thượng thận và bao gồm

tế bào biểu mô trụ sắp xếp theo cấu trúc dạng dây (cord – like), là nơi sản sinh

aldosteron. Kích hoạt trục renin – angiotensin sẽ truyền tín hiệu đến lớp cầu làmtiết aldosteron. Huyết áp thấp hoặc khi các tế bào macula densa ở ống lượn xanhận cảm được sự giảm nồng độ natri, sẽ kích hoạt trục renin – angiotensin.Aldosterone điều khiển sự tái hấp thu natri và bài tiết kali của ống thận.11

− Lớp vỏ giữa là vùng sợi, là lớp dày nhất, chiếm khoảng 80% vỏ thượngthận, gồm các tế bào đa diện, giàu lipid, có khả năng lưu trữ một lượng lớncholesterol – tiền chất của cortisol.10 Cortisol là hormone chính của bó vỏ thượngthận, chiếm tới 95% hoạt động của glucocorticoid, có ảnh hưởng đến q trìnhchuyển hóa glucid, protein và lipid. Ngồi ra cortisol cịn có tác dụng chống viêm,tác dụng trên các tế bào máu và miễn dịch.11 Khi cơ thể bị căng thẳng, cholesterolđược chuyển hóa thành cortisol và vùng sợi sẽ giảm kích thước. Thơng qua yếu tốgiải phóng corticotropic (CRF) từ hạ đồi sẽ kích thích tuyến yên tiết ra hormoneadrenocorticotropic (ACTH), ACTH kích thích vùng sợi sản xuất cortisol. Cortisolđược kiểm soát bởi: sự bài tiết ACTH mỗi ngày, sự kích thích trục hạ đồi – tuyếnyên – TTT (HPA) do tình trạng căng thẳng của cơ thể và q trình điều hịa phảnhồi ngược của cortisol lên trục HPA. Trong quá trình stress, tủy thượng thận vàlớp sợi của vỏ thượng thận có thể tương tác trực tiếp với nhau. Hệ thần kinh giaocảm có thể kích hoạt trực tiếp các tế bào ở vùng sợi để tiết cortisol và cortisol kíchthích các tế bào chromaffin của tủy thượng thận để tăng tổng hợp cáccatecholamine.10

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 2.6 Phân vùng của vỏ thượng thận và tủy thượng thận

Vỏ thượng thận gồm ba lớp: lớp cầu, lớp sợi và lớp lưới.Tủy thượng thận nằm ở trung tâm.

“Nguồn: Perrier ND, Boger MS, 2005”13

− Lớp vỏ trong cùng là lớp lưới, chiếm khoảng 10% tồn bộ vỏ thượng thậnvà có màu tối hơn những lớp vỏ khác do sắc tố lipofucsin. Nó gồm các tế bào áitoan nhỏ sắp xếp thành dạng dây. Vùng lưới là nơi sản xuất và tiết

dihydroepiandrosterone (DHEA) và DHEA – sulfate. Đây là những androgen có

tác dụng điều hịa ACTH.10

Tủy thượng thận sản xuất các catecholamine (bao gồm epinephrine vànorepinephrine), và được điểu hòa bởi hệ thần kinh giao cảm (Hình 2.6). Đặc biệt,tủy thượng thận được kích thích trực tiếp bởi các sợi thần kinh trước hạch xuấtphát từ tủy sống, mà không tạo kết nối synapse với hạch giao cảm và các sợi thầnkinh sau hạch. Các tế bào thần kinh trước hạch kích thích các tế bào chromaffinđể sản xuất các catecholamine. Các tế bào chromaffin sắp xếp thành dạng lưới baoquanh nhiều kênh tĩnh mạch, cho phép việc giải phóng các catecholamine trực tiếpvào dịng máu một cách nhanh chóng.10 Một số tế bào chromaffin tủy thượng thận

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

tiết epinephrine và một số khác tiết norepinephrine. Norepinephrine gây co tất cảcác mạch máu của cơ thể, làm tăng sức cản ngoại biên toàn phần và tăng huyết ápđộng mạch, cả thì tâm thu và tâm trương. Norepinephrine cũng gây tăng nhẹ hoạtđộng cơ tim, làm dãn cơ trơn ống tiêu hóa và dãn đồng tử. Epinephrine gây ra cùngtác dụng như norepinephrine nhưng có một số đặc điểm khác như: gây tăng mạnhhoạt động cơ tim, tăng chiều dài sợi cơ tim và tăng lưu lượng tim, gây dãn mạch.Epinephrine có tác dụng chuyển hóa mạnh gấp 5 – 10 lần so với norepinephrine.11

2.1.1.2 Các phương tiện hình ảnh khảo sát tuyến thượng thận

Nhiều phương tiện hình ảnh được ứng dụng để khảo sát TTT trên bình diệnhai chiều và ba chiều.

a. Siêu âm

Kỹ thuật siêu âm đã được ứng dụng từ lâu trong việc khảo sát hình ảnh TTT.Siêu âm có lợi thế hơn các phương tiện hình ảnh khác vì tính khơng xâm lấn, chiphí tương đối thấp, có thể thực hiện tại giường và tiếp cận người bệnh trong nhiềutình huống đặc biệt, dễ dàng lặp lại để theo dõi diễn tiến bệnh và tránh được phơinhiễm bức xạ ion hóa.15

Các nghiên cứu báo cáo rằng siêu âm có thể quan sát thấy 99% các trườngTTT bên phải và 69% các trường hợp TTT bên trái16 (Hình 2.7), nhưng trên thựctế, việc định dạng tuyến gặp nhiều trở ngại do hồi âm của TTT tương đương vớimỡ sau phúc mạc. Hơn nữa, các TTT liên quan với cột sống và các xương sườn ởphía sau và bên, phía trước hiện diện hơi ruột,15 gây hạn chế khả năng đặt đầu dòkhảo sát và ảnh hưởng đến việc thu nhận sóng âm. Một số yếu tố khác cần phảiđược kể đến là cửa sổ âm, chất lượng của thiết bị, kiến thức về giải phẫu, bệnh họcTTT và kinh nghiệm của người thực hiện.15,17 Đối với các trường hợp gan nhiễmmỡ, năng lượng âm bị giảm nhiều theo độ sâu, cho chất lượng hình ảnh không rõ

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

đối với TTT bên phải, dạ dày và ruột non chứa nhiều hơi, có thể hạn chế khảo sátTTT bên trái, người béo phì làm năng lượng sóng âm bị giảm nhiều trước khi tiếpcận tới vùng sâu trong ổ bụng. Những hạn chế trên khiến cho việc dùng siêu âmtrong đo đạc kích thước TTT bình thường ở người trưởng thành khó mang lại kếtquả chính xác so với các phương tiện hình ảnh khác.

Siêu âm khảo sát TTT được thực hiện bằng đầu dị cong (convex) có tần số2 – 5MHz, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và đầu dò được đặt bên sườn theo mặtphẳng đứng ngang, tương ứng với trục dọc của thận, mặt cắt trục giúp quan sátkhu vực trên, trước và phía trong thận. Việc đánh giá vùng trên thận thường đượcthực hiện thêm ở mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc,.. tùy vào đặc điểm giảiphẫu và tình trạng của người bệnh trong quá trình thực hiện. Đo đạc TTT đượcthực hiện trên mặt phẳng ngang bằng cách đo hai đường kính lớn nhất và vnggóc nhau (Hình 2.8), chiều thứ 3 là chiều dài của tuyến. Việc khảo sát nên đượcthực hiện trên hai mặt phẳng vng góc để phân biệt các ảnh giả gây ra bởi lớpmỡ cạnh thận với các khối choán chỗ của TTT.17

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 2.7 Tuyến thượng thận bình thường ở các độ tuổi khác nhau.

Mặt cắt trục dọc qua TTT bên phải (mũi tên) ở (A) trẻ mới sinh, (B) trẻ 6 tuầntuổi, (C) trẻ 3 tuổi, và (D) trẻ 8 tuổi. Sau sinh, TTT có hình ảnh giảm âm nằm

trong vùng mỡ tăng âm xung quanh.“Nguồn: Aderotimi TS, 2021”18

Trên hình ảnh siêu âm, TTT ở người trưởng thành có trục hướng theo trụccơ thể, cấu trúc gồm thân và hai chi có thể biểu hiện thành các hình dạng: chữ V,Y, lamda, hình dấu phẩy hay hình tam giác. Các nghiên cứu báo cáo rằng đườngkính ngang của mỗi chi khoảng 4 – 9 mm (5 ± 1 mm) và đường kính ngang củathân tuyến có thể đạt tới 10 mm. Chiều dài TTT đạt tới 50 mm. TTT có hồi âmkém hoặc đồng âm so với mỡ lân cận, điều này có thể làm giảm khả năng quan sát

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

giới hạn ngoài của tuyến (Hình 2.7). Hồi âm có thể đồng nhất hoặc khơng đồngnhất. Bờ tuyến có thể đều hoặc khơng đều.17 Đây cũng là một trong số ít các kỹthuật hình ảnh phân biệt được ranh giới tủy – vỏ của TTT. Sự phân biệt tủy – vỏtrên siêu âm mờ dần theo tuổi.17

Hình 2.8 Hình ảnh tuyến thượng thận trên siêu âm B – mode

Các số đo bề dày thân và các chi được đánh dấu

(A) Mặt cắt trục dọc với hình ảnh hịa âm mơ. (B) Mặt cắt dọc qua TTT có dạnglamda. TTT giảm âm nhẹ so với mô mỡ sau phúc mạc. (C) Mặt cắt trục dọc vớihình ảnh hịa âm mơ: tăng độ tương phản giữa hình ảnh TTT giảm âm và mơ mỡ

sau phúc mạc (so với hình B)“Nguồn: Słapa RZ, 2015”17

Hiện nay, nhiều kỹ thuật siêu âm mới ra đời như kỹ thuật hình ảnh hịa âmmơ (Hình 2.8) hay hình ảnh hợp nhất không gian, siêu âm ba chiều, siêu âm đàn

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

hồi mơ, siêu âm có tiêm chất cản quang.... Các kỹ thuật tỏ ra hữu ích trong việccải thiện độ tương phản giữa các cơ quan và ranh giới ngoài của chúng cũng nhưcho phép lý giải rõ hơn các mối liên hệ giải phẫu phức tạp ở vùng thượng thận,nhưng vẫn chưa ghi nhận sự khác biệt trong việc khảo sát TTT bình thường của

các kỹ thuật so với hình ảnh B – mode trước đó.17

b. Chụp cắt lớp vi tính

Là kỹ thuật sử dụng tia X để tái tạo các mặt phẳng cắt ngang của cơ thể, tạora hình ảnh bằng cách tính hệ số suy giảm tia X khi xuyên qua các cơ quan. Kỹthuật chụp CLVT đã và đang được sử dụng rộng rãi để khảo sát TTT.8 Nếu nhưsiêu âm không thể cho phép tiếp cận toàn bộ TTT, chụp CLVT với kỹ thuật tái tạođa mặt phẳng có thể quan sát TTT theo các hướng khác nhau và trong không gianba chiều.

Các nghiên cứu thực hiện phân tích kích thước và hình dạng bình thườngcủa TTT trên chụp CLVT ghi nhận có mối tương quan tốt giữa kết quả thu đượcvới số liệu đo đạc trên tử thi.19 Các nghiên cứu từ năm 1978 đã ghi nhận có thểquan sát thấy hình ảnh TTT bình thường trên 85% các trường hợp.2 Gần đây, consố này đã tăng lên thành 97%,20 kết quả này được cho là nhờ vào sự cải tiến trongkỹ thuật chụp CLVT đa dãy đầu dò với lát cắt mỏng, khoảng cách lát cắt nhỏ, tốcđộ quét nhanh hơn giúp hạn chế các xảo ảnh do hô hấp hoặc nhu động ruột, chophép thu được hình ảnh có độ phân giải không gian tốt, giúp phác họa rõ nét đườngbờ của TTT.2,21

Tuy nhiên, chụp CLVT có một số nhược điểm: giá thành cao, đặc biệt đốivới chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, sự phơi nhiễm lượng lớn tia bức xạ ionhóa, thuốc cản quang có nguy cơ gây phản ứng phản vệ đối với một số ngườibệnh.22

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

− Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang

Khảo sát TTT có thể được thực hiện trên kỹ thuật chụp CLVT có hoặckhơng tiêm thuốc cản quang, tùy thuộc vào mục đích khảo sát và tình trạng củangười bệnh, như chức năng thận7 hay tiền căn dị ứng. Dù chụp CLVT khơng tiêmthuốc cản quang có thể hữu ích trong chẩn đốn xuất huyết cũ hoặc đóng vôi trongTTT, nhưng vẫn hạn chế trong khảo sát các trường hợp bình thường,21 do sự nhậndiện và phân biệt TTT với các cấu trúc lân cận đôi khi gặp khó khăn, dẫn đến việcđo đạc bị sai lệch và tốn nhiều thời gian.2 Vì vậy, tiêm chất cản quang đường tĩnhmạch, đặc biệt là tiêm bolus, đôi khi hữu ích để nhận diện cấu trúc mạch máu vàphân biệt chúng với TTT, đặc biệt là TTT bên trái. Đa số các tác giả6,8,9,19,23 đềukhảo sát TTT trên hình chụp CLVT vùng bụng có tiêm thuốc cản quang, và lựachọn những hình ảnh TTT quan sát được đầy đủ để đo đạc,21 vì cho rằng chụpmạch đảm bảo tính đồng nhất về độ dày lát cắt, chất lượng hình ảnh, và dữ liệutrong tất cả các trường hợp nghiên cứu.20 Vì vậy, việc khảo sát TTT nên được thựchiện trên mặt phẳng ngang trên hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (Hình2.9).

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 2.9 Hình ảnh tuyến thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính có tiêmthuốc cản quang

(a) TTT bên phải có dạng chữ Y bên phải. Hình ảnh và cách đặt thước đo bềdày của (b) thân (c) chi trong (d) chi ngoài TTT

“Nguồn: Aggarwal N, 2019”21

− Hình dạng tuyến thượng thận

Khả năng tái tạo đa mặt phẳng trên chụp CLVT có thể giúp quan sát hìnhảnh TTT theo nhiều hướng khác nhau, và cho phép dựng hình ảnh ba chiều củacác TTT. Tuy nhiên các tác giả vẫn lựa chọn quan sát hình ảnh TTT trên các mặtphẳng hai chiều, vì vậy hình ảnh TTT trên chụp CLVT rất đa dạng và khơng giốngvới hình ảnh trong giải phẫu học. Trên mặt phẳng ngang, TTT bên phải chủ yếu

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

có dạng Y, V, đường thẳng và tam giác; TTT bên trái có thêm dạng lamda. Mộtsố nghiên cứu ghi nhận dạng chữ Y thường gặp trên cả hai TTT, 89,9% bên phảivà 92,7% bên trái24 (Hình 2.10). Trong vài trường hợp, có thể bắt gặp hình dạngngười ngồi xổm.2

Hình 2.10 Hình dạng thường gặp của tuyến thượng thận bình thường

(A) Hình đường thẳng (B) Hình chữ V (C) Hình chữ Y(D) Hình tam giác (E) Hình lamda

“Nguồn: Montagne J, 1978; Hồ Quốc Cường, 2014”2,24

Bờ ngoài của TTT đặc biệt là TTT bên trái, khơng phẳng và trơn láng màcó dạng răng cưa.25 Bờ răng cưa là một đặc điểm có thể làm hạn chế khả năngquan sát ranh giới của TTT với mô mỡ và các cấu trúc lân cận trên hình chụpCLVT do hiệu ứng thể tích từng phần. Hình ảnh TTT hai bên trên mặt phẳng ngangrất đa dạng và có sự khác biệt hình thái của tuyến qua từng lát cắt. Khảo sát trênmột lát cắt không thể đánh giá hết tồn bộ đặc điểm hình dạng của TTT.25

− Kích thước tuyến thượng thận trên bình diện hai chiều

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Khảo sát kích thước hai chiều của TTT đã được ứng dụng rất sớm1,2,26 vàvẫn đang là một trong những phương pháp phổ biến nhất để đánh giá TTT bìnhthường trong thực hành lâm sàng.

Đo bề dày tuyến thượng thận

Bề dày TTT được xác định trên mặt phẳng ngang bằng cách đo kích thướclớn nhất qua thân, chi trong, chi ngồi và vng góc với trục dọc của TTT. Cáchđo này đã được các tác giả sử dụng trong nghiên cứu của mình từ năm 1978 chođến nay2,20,21,26 (Hình 2.11).

Hình 2.11 Kỹ thuật đo bề dày tuyến thượng thận

(A) Hình minh họa (B) Hình chụp CLVT trên mặt phẳng ngang:(1) bề dày lớn nhất của thân TTT (2) và (3) tương ứng là bề dày lớn nhất

của chi trong và chi ngoài.“Nguồn: John R, 2018”20

Hiện nay, nhiều bác sĩ CĐHA vẫn đang sử dụng thông số 10 mm làm giá trịgiới hạn trên của bề dày TTT bình thường, vượt qua giới hạn này được xem là bấtthường.27,28 Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây tìm thấy một tỷ lệ khơng nhỏ(27%) các TTT bình thường có bề dày thân tuyến ≥ 10 mm,20 một số tác giả đã đề

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

xuất sử dụng khoảng tin cậy 95% cho số đo bề dày bình thường của TTT thay vìgiá trị 10 mm.20 Bề dày mỗi chi của TTT bình thường khơng vượt q 5 mm cũngđược báo cáo.21 Sự khác nhau về số đo bề dày TTT giữa các nghiên cứu được cholà do sự khác biệt chủng tộc và sự cải tiến trong kỹ thuật chụp CLVT vào nhữngnăm gần đây.

Đo chiều dài tuyến thượng thận

Bên cạnh đo bề dày, một số tác giả2,21,25 đã thực hiện đo chiều dài TTT.Chiều dài tuyến được định nghĩa là kích thước đầu – chân của TTT.2 Cách đo cókhác biệt giữa các nghiên cứu. Trên mặt cắt ngang, chiều dài tuyến có thể đượcước tính bằng tổng bề dày các lát cắt ngang quan sát thấy TTT.2 Việc tái tạo hìnhảnh đa mặt phẳng (MPR) nhằm dựng hình ảnh TTT trên mặt phẳng đứng ngangtheo trục cơ thể là một cách khác để xác định chiều dài TTT trực tiếp hơn.25

Việc đo chiều dài TTT trên mặt phẳng đứng ngang của cơ thể25 cho phéptrực quan hóa chiều dài TTT hơn so với thực hiện trên mặt phẳng ngang.2 Tuynhiên, với hình dạng phức tạp, mặt phẳng đứng ngang của cơ thể vẫn có thể khơngtiếp cận được chiều dài đầu – chân lớn nhất của TTT. Bên cạnh đó, phương phápước tính tổng bề dày các lát cắt có khả năng bỏ sót các lát cắt có chứa hình ảnhTTT bằng mắt thường.25

Đo chiều rộng tuyến thượng thận

Chiều rộng TTT được cho là kích thước tuyến tính lớn nhất đo được trênbất kỳ mặt phẳng ngang nào qua TTT.2 Tuy nhiên cách đo này có thể bị ảnh hưởngbởi hướng của trục TTT so với mặt phẳng quét2 (Hình 2.12).

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 2.12 Phương pháp đo chiều rộng và bề dày tuyến thượng thận

W: Chiều rộng T: Bề dày“Nguồn : Montagne J, 1978”2

Trong số các đặc điểm có thể khảo sát được trên mặt phẳng, hình dạng củaTTT biến đổi nhiều,25 trong khi khoảng giá trị về bề dày của tuyến biến đổi rấthẹp, đặc biệt là bề dày của chi trong và chi ngoài TTT.2,25

− Đo thể tích tuyến thượng thận

Do sự đa dạng và phức tạp về hình dạng, khảo sát kích thước TTT trên mặtphẳng ngang có thể khơng đại diện chính xác cho số đo TTT bình thường của dânsố khi chúng có hình dạng khác nhau.9 Tính lặp lại trong các phép đo bề dày TTTthấp hơn so với đo thể tích.29 Gần đây, nhiều tác giả đã tiến hành đánh giá thể tíchTTT trên chụp CLVT kết hợp sử dụng các cơng cụ đo thể tích từ máy trạm19 hoặccác phần mềm đo thể tích kết nối với máy tính.7,9,20,29 Đo thể tích TTT có thể khắcphục các ảnh hưởng của hình dạng lên số đo của TTT.9 Phương pháp đo này cũnghữu ích để nghi ngờ những trường hợp TTT phì đại lan tỏa hoặc khối u rất nhỏnhưng khơng làm biến đổi hình dạng của tuyến.29 TTT phì đại lan tỏa là một quansát chủ quan thường được thực hiện bởi các bác sĩ CĐHA trong chụp CLVT thôngthường.20 Một số nghiên cứu đã ghi nhận kích thước của các chi TTT bị ảnh hưởng

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

nhiều hơn so với kích thước của thân tuyến trong bệnh lý tăng sản TTT hai bên.30

Khi đó, việc đo kích thước hai chiều tại một vị trí có thể bị sai lệch.

Thể tích TTT có thể bị biến đổi bởi nhiều điều kiện bệnh lý như trầm cảm,4

bệnh Cushing,31 sốc nhiễm trùng,32 … Cụ thể tác giả Nougaret7 ghi nhận thể tíchTTT ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng gần gấp đơi, và sự tăng thể tíchcủa tuyến trong quá trình sốc cho thấy tiên lượng hồi phục tốt hơn. Giá trị ngưỡngtối ưu 10cm3 được dùng để tiên lượng tử vong của bệnh nhân trong khoa hồi sứctích cực, với độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 94%. Vì vậy, thể tích TTT có thể đượcdùng làm yếu tố tiên lượng, hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra chiếnlược điều trị.7

Đo thể tích TTT có thể mất nhiều thời gian cho việc vẽ đường bờ bằng tayvà chỉnh sửa đường bờ thủ công. Việc nhận diện bờ ngoài của TTT với các cơquan lân cận như mạch máu hoặc nhu mơ gan có thể gặp khó khăn, nhất là nhữngngười có ít mỡ sau phúc mạc, do đậm độ của chúng tương đương nhau trên hìnhchụp CLVT thì tĩnh mạch. Giá trị suy giảm đậm độ phụ thuộc nhiều vào thời giantiêm thuốc cản quang và lượng thuốc cản quang.

Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật chụp CLVT và sự hỗ trợ của phầnmềm đo tự động hay bán tự động, các thao tác thực hành có thể được đơn giản hóavà rút ngắn thời gian. Trong số các cách khảo sát kích thước TTT bình thường,cách đo thể tích được cho rằng có tính lặp lại cao hơn so với các cách đo khác.7,8,23

Vì vậy, thể tích TTT có thể đại diện cho thơng số bình thường của TTT của mộtdân số.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 2.13 Đo thể tích tuyến thượng thận bằng phương pháp bán tự động

Hình chụp CLVT của TTT trên (a) mặt phẳng ngang và(b) tái tạo trong không gian ba chiều.

“Nguồn: Schneller J, 2014”29

Kỹ thuật đo thể tích TTT có thể được thực hiện trên máy chụp CLVT,4,33hoặc máy chụp CLVT đa dãy đầu dò7–9,29 với độ dày lát cắt mỏng. Đa số các nghiêncứu8,9,17,21,27 đều khảo sát TTT trên các hình chụp CLVT có tiêm thuốc cản quangở thì tĩnh mạch và việc đo đạc được thực hiện trên cửa sổ nhu mô, cho phép thấyđược sự tương phản đậm độ giữa TTT và cấu trúc lân cận tốt hơn. Phương phápđo được thực hiện bán tự động: người đo tiến hành vẽ bờ ngoài để xác định ranhgiới TTT trên mỗi lát cắt ngang qua tuyến. Sau đó, cơng cụ đo của máy trạm9,19,23,31

hoặc phần mềm hỗ trợ8,29 tiến hành tính tốn tự động thể tích TTT (Hình 2.13).Kết quả đo có thể đạt sự chính xác hơn nhờ thiết lập giới hạn đậm độ nhu mô chokhu vực TTT đã xác định, nhằm loại trừ mỡ quanh tuyến, giúp giảm thiểu sai sótdo q trình vẽ bờ ngồi tuyến bằng tay7 (Hình 2.14).

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Hình 2.14 Phương pháp xác định giới hạn ngoài của tuyến thượng thận

(a) Vẽ bờ ngoài vùng nhu mô TTT (b) Thiết kế đường vẽ sát bề mặt và loại trừmỡ quanh tuyến (c) Bờ ngoài của TTT được xác định.

“Nguồn: Schneller J, 2014”29

c. Cộng hưởng từ

Cộng hường từ (CHT) là một trong những kỹ thuật hình ảnh có thể dùng đểkhảo sát TTT bình thường. Nguyên lý chuyển đổi bậc hóa học (CSI) đóng vai tròquan trọng trong chụp CHT TTT, dựa trên tần suất cộng hưởng khác nhau của cácproton trong mỡ và nước trong cùng một khối thể tích hình ảnh. Sự chênh lệch

cường độ tín hiệu giữa hình ảnh out – phase và in – phase khi nhịn thở phụ thuộc

vào tần suất cộng hưởng của các proton trong mỡ so với nước.34

So với chụp CLVT, việc khảo sát hình ảnh TTT bình thường trên chụp CHTkhơng có sự khác biệt hơn.35 Dù chụp CHT cung cấp độ phân giải về sự tươngphản tín hiệu giữa TTT và các cơ quan lân cận tốt hơn, chụp CLVT vẫn cung cấpđộ phân giải khơng gian tốt hơn, từ đó giúp biểu diễn giới hạn ngồi của TTT rõnét hơn. Đơi khi, kích thước TTT quan sát được trên chụp CHT có vẻ lớn hơn sovới chụp CLVT, được nghĩ do độ sắc nét của hình ảnh trên chụp CHT bị giảm đi35

(Hình 2.15). Một nhược điểm khác của chụp CHT là khả năng phát hiện vơi hóa

</div>