Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

1
đặt vấn đề
Chấn thương ống tiêu hóa (OTH) do chấn thương bụng kín (CTBK) rất
thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa và có xu hướng ngày càng gia tăng. Tại
Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm người dưới 40 tuổi là chấn
thương và đứng hàng thứ ba trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong. Tỷ lệ
tử vong do CTBK chiếm 10% nguyên nhân tử vong do chấn thương [105].
Tổn thương do CTBK rất phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thương các
tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo… Việc chẩn đoán sớm và chính xác tạng
tổn thương là một thách thức đối với các nhà lâm sàng, nhất là khi các dấu
hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu. Khám lâm sàng cùng các xét
nghiệm ban đầu khi vào viện không phải lúc nào cũng khẳng định được ngay
chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thương. Đặc biệt là những bệnh nhân CTBK trong
tình trạng sốc, đa chấn thương (chấn thương sọ não, ngực, cột sống…), các
dấu hiệu của chấn thương OTH thường không rõ, dễ bỏ sót, chính điều này
cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong chấn thương
OTH.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
đã giúp chẩn đoán sớm hơn, chính xác hơn các tổn thương do CTBK, góp
phần làm giảm đáng kể biến chứng và tỷ lệ tử vong. Các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh thường được áp dụng trong chẩn đoán CTBK là chụp Xquang
bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi,
chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mạch máu…
CLVT ngày càng được áp dụng rộng rãi trong CTBK nói chung và chấn
thương ống tiêu hóa (OTH) nói riêng. Chụp CLVT không những có ý nghĩa
trong đánh giá tổng quan tổn thương trước phẫu thuật mà còn có khả năng

2
phân loại tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương OTH nhằm giúp
các phẫu thuật viên tiên lượng và đưa ra chiến lược điều trị thích hợp.

Xuất phát từ thực tế này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương
ống tiêu hóa”
Với các mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chấn
thương ống tiêu hóa.
2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương
ống tiêu hoá.


3
Chương 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu và giảI phẫu cắt líp vi tính ống tiêu hoá bình thường
Chụp cắt líp vi tính (CLVT) thực hiện các lớp cắt ngang theo trục
cơ thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát
phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo các mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc
theo độ dày mỏng khác nhau [16].
Phần èng tiêu hoá nằm trong ổ bụng bao gồm dạ dày, ruột non, ruột già.
Trên các phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí của lớp cắt OTH có cấu trúc
thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S hoặc chữ V và
ta có thể đo được chiều dày thành OTH, đường kính OTH, một số trường hợp
có thể đo được chiều dài.
Thành ống tiêu hoá có 5 lớp từ trong ra ngoài lần lượt là: lớp niêm mạc,
lớp dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc, líp thanh mạc. Thành đều liên
tục, mặt ngoài nhẵn, có các ngấn, mặt trong có nếp niêm mạc [28].
Trên cùng các lớp cắt chúng ta nghiên cứu liên quan OTH với các cơ
quan lân cận sau và trong phúc mạc.
1.1.1. Dạ dày

Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của OTH nối giữa thực quản và tá tràng,
nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái, tầng
trên mạc treo đại tràng ngang. Dạ dày gồm hai thành trước và sau, hai bê cong
vị lớn và nhỏ và hai đầu tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Bề dày thành dạ dày
bình thường ≤ 10mm [16] [28] [43].
Từ trên xuống dạ dày gồm:
 Tâm vị nằm trước thân đốt sống ngực X lệch về bên trái đường giữa 2,5
cm.

4
 Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu.
 Thân vị: hình ống, đường kính ngang qua thân vị là 12cm, cấu tạo bởi
hai thành trước và sau, hai bê cong vị lớn và nhỏ.
 Môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng I.
 Phần môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị.



Hình 1.1. Lớp cắt ngang qua đáy vị
[43]
Hình 1.2. Lớp cắt ngang qua thân vị
[43]
 Liên quan
 Thành trước dạ dày nằm sau thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
Thuỳ gan trái Ýt nhiều nằm ở mặt trước dạ dày.
 Thành sau phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành. Phần thân vị là
thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó liên quan với đuôi tụy và các
mạch máu lớn của rốn lách, thận và thượng thận trái. Èng môn vị nằm tựa lên
mặt trên mạc treo đại tràng ngang qua đó liên quan với góc tá hỗng tràng và
các quai ruột non.

 Bê cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám. Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM
thân tạng.
 Bê cong vị lớn áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
Bê cong nhá
Bê cong lín
Ph×nh vÞ d¹ dµy

5
1.1.2. Ruột non
Ruột non: là phần OTH nằm giữa dạ dày và ruột già, phía dưới mạc
treo đại tràng ngang. Gồm 3 phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng
[16], [28], [43], [40], [110].
Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ vòm
hoành tới khớp mu xác định được ruột non và liên quan của ruột non với các
tạng trong ổ bụng và chậu hông.
Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C,
hình chữ S hoặc hình chữ V, đường kính của ruột non giảm dần, tá tràng có
đường kính 30- 40mm, hỗng tràng và hồi tràng các khúc ruột đầu có đường
kính 30 mm đến các khúc ruột cuối 20mm, nếu các quai ruột căng thì phồng
tròn như một ống cắt ngang hoặc cắt dọc, nếu các quai ruột xẹp như một dải.
Thành ruột đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn, bê trong có nếp niêm
mạc. Bề dày thành ruột non bình thường ≤ 3mm, khi căng nhiều có thể giảm
còn 1-2mm [16].
1.1.2.1. Tá tràng
Là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài
25cm. Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu
trước cột sống. Tá tràng tương đối cố định chỉ có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng)
di động. Tá tràng có hình chữ C và chia làm 4 phần: phần trên, phần xuống,
phần ngang, phần lên. Nên quan sát tá tràng trên các lát cắt ngang theo trục cơ
thể qua các đốt sống thắt lưng I, II, III và IV [16], [28], [43], [40], [112].

Hình 1.3. Lớp cắt ngang qua hang vị
Hình 1.4. Lớp cắt ngang qua khóc 1
Hang vÞ
Hµnh t¸ trµng
Khóc 1
t¸ trµng
Gèi trªn

6
và hành tá tràng [43]
và gối trên tá tràng [43]


Hình 1.5. Lớp cắt ngang qua khóc II
tá tràng [43]
Hình 1.6. Lớp cắt ngang qua gối
dưới tá tràng [43]



Hình 1.7. Lát cắt ngang qua khóc III tá tràng [43]
+ Phần trên (khúc I): quan sát trên các lát cắt ngang qua đốt sống thắt
lưng I, ngay dưới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng,
nằm ngang hơi chếch lên trên, ra sau sang phải.
+ Phần xuống (Khúc II): quan sát trên các lớp cắt ngang qua các đốt
sống thắt lưng I, II, III. Khóc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải
Khóc II
t¸ trµng

Gèi d-íi
Khóc III
t¸ trµng

7
đốt sống thắt lưng I, II, III, trước thận phải. Giữa phần trên và phần xuống là
gối trên. Khóc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy.
+ Phần ngang (Khóc III): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt
sống thắt lưng III và IV. Khóc III tá tràng vắt ngang qua mặt trước đốt sống
thắt lưng III và IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng và TM chủ dưới,
phía trước có ĐMMTTT.
+ Phần lên (Khúc IV): quan sát trên các lát cắt ngang qua các đốt sống
thắt lưng II, III và IV. Khóc IV chạy chếch lên trên sang trái tới góc tá hỗng
tràng, cạnh ĐM chủ. Góc tá hỗng tràng ở ngang mức đốt sống thắt lưng II có
mạc treo tiểu tràng bám vào và dính vào thành bụng sau.
 Liên quan
 Liên quan giữa tá tràng và tụy
Tá tràng quây quanh đầu tụy. Phần trên tá tràng nằm trước tụy. Phần
xuống dính chặt vào đầu tụy. Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy. Phần lên xa
dần đầu tụy.
 Liên quan với phúc mạc
Mặt sau dính vào thành bông sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz).
 Liên quan với các tạng
Mặt sau liên quan với tuyến thượng thận phải, nửa thận phải, cuống thận
phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, các mạch máu của tá tụy và
cột sống thắt lưng.
1.1.2.2. Hỗng tràng và hồi tràng

8

Hình 1.8. Lớp cắt ngang qua
hỗng tràng [43]
Hình 1.9. Lớp cắt ngang qua
hồi tràng [43]
Hỗng tràng và hồi tràng cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U chia làm
hai nhóm: một nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) ở bên trái ổ bụng (ở hạ
sườn trái), một nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) ở bên phải ổ bụng (ở
chậu hông và hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối cùng trở lại chạy ngang vào
manh tràng [28].
 Phân biệt giữa hỗng tràng và hồi tràng trên cắt lớp vi tính
Đường kính hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng, thành của hỗng tràng dày hơn,
nhiều mạch máu hơn và có nhiều nếp niêm mạc hơn là hồi tràng.
 Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]
 Ở trước: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn và thành bụng trước.
 Ở sau: liên quan với các tạng sau phúc mạc và đại tràng xuống.
 Ở bên phải: nằm trong manh tràng và đại tràng lên.
 Ở bên trái: liên quan với thành bụng trước trái, đè lên đại tràng xuống.
 Phía trên liên quan với đại tràng ngang.
 Phía dưới với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục,
bàng quang).
Hçng trµng
Håi trµng

9
1.1.3. Ruột già
Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng,
và trực tràng. Ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược vây quanh ruột
non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ
U, hình chữ C hoặc hình chữ S, đường kính thay đổi, manh tràng vào khoảng
5,92cm, đại tràng xuống là 2,89cm và giảm dần đến đại tràng xích- ma, ở

trực tràng phình ra thành bóng, nếu các quai ruột căng thì phồng tròn như một
ống cắt ngang hoặc cắt dọc. Thành đều liên tục, bờ ngoài nhẵn, có các ngấn,
bờ trong có nếp niêm mạc Ýt hơn và thưa hơn so với ruột non. Bề dày thành
ruột già bình thường ≤ 5mm [16], [28].
Chụp CLVT thực hiện qua các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể, từ
vòm hoành tới khớp mu xác định được ruột già và liên quan của ruột già với
các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc và chậu hông.
1.1.3.1. Manh tràng


Hình 1.10. Lớp cắt ngang qua manh tràng [43]

Manh trµng

10
Manh tràng là đoạn nối giữa hồi tràng và đại tràng, có hình túi cùng,
đáy túi tròn nằm ở phía dưới và hình thiết diện tròn to ở phía trên, đường
kính từ 6- 8cm, trung bình 5,92cm, cao 6cm, nằm trong góc do hố chậu phải
và thành bụng trước tạo nên, phía trên liên tiếp với đại tràng lên [28].
 Liên quan [28], [40], [43], [91].
 Mặt trước: manh tràng nằm sau thành bụng trước của hố chậu phải.
 Mặt sau: manh tràng nằm trước cơ thắt lưng chậu phải, niệu quản phải,
các mạch chậu bên phải, động mạch sinh dục bên phải.
 Mặt trong: liên quan đến các quai hồi tràng.
 Mặt ngoài: liên quan với rãnh thành đại tràng phải và hố chậu phải.

1.1.3.2. Đại tràng
Đại tràng là đoạn nối giữa manh tràng và trực tràng, có đường kính thay
đổi và nhỏ dần từ đại tràng lên đến đại tràng xích ma [28], [40], [43], [92].

Hình 1.11. Lát cắt ngang qua
đại tràng góc lách [43]
Hình 1.12. Lát cắt ngang qua
đại tràng góc gan [43]
§¹i trµng
gãc l¸ch
§¹i trµng
gãc gan

11


Hình 1.13. Lát cắt ngang qua
đại tràng ngang [43]
Hình 1.14. Lát cắt ngang qua
đại tràng sigma [43]
 Đại tràng lên: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, càng lên cao
càng thuôn nhỏ dần, nằm ở bên phải ổ bụng, bắt đầu từ ngang mào chậu bên
phải tới ngang mức xương sườn X phải trên đường nách giữa thì hết hay chạy
dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan. Ở dưới thì đại tràng nằm nông
gần thành bụng trước, càng lên cao càng vào sâu [28], [110].
 Liên quan [28], [40], [43], [91], [110]
 Ở sau: đại tràng lên nằm đè lên cơ thắt lưng chậu phải và cơ vuông
thắt lưng bên phải, ở phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Ở ngoài:
tiếp giáp với thành bụng bên phải.
 Ở trước: đại tràng càng lên cao càng sâu, ở dưới thì áp vào thành
bụng trước, ở trên có các quai ruột non lách giữa đại tràng và gan.
 Đại tràng góc gan: có cấu trúc thiết diện tròn nhỏ hơn đại tràng lên hoặc
cấu trúc hình ống, uốn theo hình chữ U, hình chữ C hoặc hình chữ S, nằm ngay
dưới gan, trước thận phải, ngang mức với đầu trước của xương sườn X - XI

phải và liên quan ở trong với khúc II tá tràng, ở ngoài với thành bụng và
ngực bên phải.
§¹i trµng
ngang
§¹i trµng
sigma

12
 Đại tràng ngang: có cấu tróc thiết diện tròn hoặc hình ống, uốn
theo hình chữ S, chữ U hoặc chữ V, bắt đầu từ góc đại tràng phải đi ngang
sang trái tới cực dưới của lách, nằm ngang giữa ổ phúc mạc, có hai đoạn:
 Đoạn phải: chạy ngang từ đại tràng góc gan sang trái tới bê
trong khóc II tá tràng, là phần cố định dính vào thành bụng sau.
 Đoạn trái: đi từ bờ trong khóc II tá tràng tới góc tỳ.
 Liên quan
 Ở trước: nằm sau thành bụng trước và mạc nối lớn.
 Ở sau: bên phải dính vào thận phải và khúc II tá tràng, bên trái tiếp giáp
với đầu tuỵ, với khúc III, khóc IV tá tràng, ruột non, qua phúc mạc
thành liên quan với thận trái.
 Ở dưới: liên quan các quai ruột non.
 Ở trên: liên quan với bờ cong lớn dạ dày và tụy.
 Đại tràng góc lách: có cấu trúc thiết diện tròn, uốn theo hình chữ U, hình
chữ C hoặc hình chữ S, đường kính nhỏ hơn đại tràng ngang, nằm ở dưới lách,
ngang mức với mỏm ngang đốt sống ngực XI hoặc XII.
 Đại tràng xuống: có cấu trúc thiết diện tròn hoặc hình tròn, nhỏ hơn
đại tràng góc lách, càng xuống dưới càng nhá. Có hai phần:
+ Phần xuống: nằm ở bên trái ổ bụng, bắt đầu từ đại tràng góc lách
tới hố chậu trái ngang mức mào chậu bên trái. Đại tràng xuống nằm trong
vùng thắt lưng trái của ổ bụng từ xương sườn IX, X đến hố chậu trái sát
thành bụng sau.

Liên quan: đại tràng xuống nằm rất sâu, nằm lọt vào rãnh ở giữa thận
trái và thành bụng bên, có các quai ruột non che phủ phía trước.
+ Phần chậu: đi từ mào chậu trái tới bê trong cơ thắt lưng chậu trái.
Liên quan: với các khúc ruột non ở phía trước và hố chậu trái ở phía sau.

13
 Đại tràng xích ma: có cấu trúc thiết diện tròn to hơn đại tràng xuống,
đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống cùng III.
Liên quan: với các quai ruột non ở trên và bàng quang hay tử cung ở dưới.
1.1.3.3. Giải phẫu CLVT trực tràng

Hình 1.15. Lớp cắt ngang qua trực tràng [43]
 Chụp CLVT thực hiện các lớp cắt ngang theo trục của cơ thể. Lấy đốt
sống cùng III và xương mu làm chuẩn ta có thể xác định được trực tràng và
liên quan của trực tràng với các tạng trong chậu hông [16], [28], [40], [43],
[91], [110].
 Trên các lát cắt ngang theo trục cơ thể từ đốt sống cùng III tới xương
mu ta thấy trực tràng có cấu trúc thiết diện tròn, chiều dày thành trực tràng
bình thường không vượt quá 5mm [16], bờ đều liên tục, nằm ở phần sau của
tiểu khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang mức đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.
 Trực tràng gồm hai đoạn:
- Đoạn trên dài 12-15cm, cấu trúc thiết diện tròn phình to hình bóng nằm
trong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng.
Trùc trµng

14
- Đoạn dưới dài 3cm có cấu trúc thiết diện tròn bé, qua đáy chậu chạy tới
lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn.
 Liên quan

 Trực tràng tiểu khung
- Mặt sau: liên quan với xương cùng cụt và các thành phần ở trước
xương cùng (đám rối thần kinh cùng).
- Mặt trước: liên quan với các tạng tiết niệu sinh dục nên có sự khác
nhau giữa nam và nữ.
+ Nam giới: trực tràng nằm sau bàng quang, các quai ruột non, tói tinh,
ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt.
+ Nữ giới: trực tràng nằm sau tử cung và thành sau âm đạo.
- Mặt bên: trực tràng liên quan với thành chậu hông, niệu quản, các mạch
chậu trong.
+ Èng hậu môn: suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở
trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt ngoài. Mặt sau ống hậu môn liên
quan với đường cụt - hậu môn. Mặt bên ống hậu môn liên quan với hố ngồi
trực tràng.
1.2. Giải phẫu phúc mạc và ổ phúc mạc [27]
Phúc mạc hay màng bụng là một lá thanh mạc che phủ tất cả các thành
của ổ bụng, bao bọc tất cả các tạng của bộ máy tiêu hoá (kể cả bó mạch và
thần kinh của tạng đó) và che phủ phía trước hay phía trên của các tạng thuộc
bộ máy tiết niệu và sinh dục.
Phúc mạc gồm 2 lá và nhiều nếp:
- Lá thành che phủ thành ổ bụng
- Lá tạng bao bọc các tạng
- Các nếp phúc mạc bao phủ các cuống mạch và thần kinh. Các nếp này
chia làm 3 loại:

15
+ Mạc treo, treo các tạng thuộc ống tiêu hoá vào thành bụng, trong mạc
treo có các bó mạch và thần kinh, vì vậy nó còn được coi là mạc mang huyết
quản và thần kinh vào tạng.
+ Các dây chằng treo vào thành bụng các tạng không thuộc ống tiêu hoá

gan, tử cung. Dây chằng có Ýt mạch và thần kinh hơn mạc treo.
+ Mạc nối, nối tạng nọ với tạng kia, bên trong cũng có bó mạch và thần kinh.
Tóm lại phúc mạc là một màng liên tiếp che phủ mặt trong thành bụng,
quặt lên các bó mạch, thần kinh và các tạng để bao bọc xung quanh các tạng
đó. Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc
mạc, đây là một khoang ảo vì tạng nọ nằm áp vào tạng kia. Tạng nằm trong
khoang gọi là tạng trong phúc mạc, tạng nằm ngoài khoang giữa lá phúc mạc
thành và mạc ngang của thành bụng, trong tổ chức dưới phúc mạc gọi là tạng
ngoài phúc mạc.
Ổ phúc mạc không có không khí, có áp lực âm và có thể thay đổi thể
tích. Vị trí thấp nhất của ổ phúc mạc thay đổi theo tư thế: khi nằm ngửa nơi
thấp nhất là túi cùng Douglas, và ở nơi này khả năng tái hấp thu của phúc mạc
kém nhất nên hay hình thành ổ tụ dịch; khi nằm nghiêng thì nơi thấp nhất là
rãnh đại tràng. Trong trường hợp bệnh lý ổ bụng có dịch thì dịch hay tập
trung ở những nơi này, nhất là trong chấn thương.
1.3. Chẩn đoán chấn thương ống tiêu hoá
1.3.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
1.3.1.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây chấn thương OTH rất đa dạng, tuy nhiên còn tuỳ thuộc vào
từng vùng và từng quốc gia và được xếp vào 3 nhóm nguyên nhân chính đó là tai
nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn sinh hoạt (TNSH).
Theo thống kê ở Mỹ và các nước Châu Âu thì nguyên nhân hàng đầu là TNGT,
sau đó là TNLĐ, và tai nạn thể thao. Theo Hyun Cheol Kim và cs [73] chấn

16
thương OTH do TNGT chiếm 68,4%. Theo Rao R. Ivatury [104] chấn thương tá
tràng do TNGT chiếm 77,3%.
Ở nước ta theo nghiên cứu của Đoàn Thành Công [3] từ năm 1/1995-
6/2001 tại Bệnh viện Đa khoa Bình Thuận có 126 trường hợp thương tổn tạng
rỗng trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm hàng đầu. Theo nghiên cứu của

Lê Lộc [22] trong 5 năm từ 1998- 6/2004 tại Bệnh viện Trung ương Huế có
35 trường hợp tổn thương ruột non trong đó nguyên nhân do TNGT chiếm
45,7%, nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Cường [4] từ năm 5/1980- 6/2006 tại
Bệnh viện Chợ Rẫy thấy trong 195 trường hợp chấn thương tá tràng trong đó
nguyên nhân do TNGT chiếm 51,85%, TNSH 25,93%.
1.3.1.2. Cơ chế chấn thương
Việc tìm hiểu kỹ cơ chế chấn thương giúp thầy thuốc có thể định khu tạng
tổn thương. Èng tiêu hóa có tạng nằm trong ổ bụng, có tạng nằm sau phúc
mạc, phía trước cột sống, được bảo vệ bởi cột sống và khối cơ vùng lưng ở
phía sau và thành bụng ở phía trước và hai bên. OTH chỉ được cố định bởi
dây chằng và mạc treo do vậy OTH tương đối di động. Theo Charles J. Yeo
[52] khi một lực chấn thương tác động vào bên phải cột sống và vùng cơ hoành
phải thì thương tổn nứt vỡ tá tràng có thể phối hợp với tổn thương đầu tụy, rách
gan, tổn thương đường mật. Theo Raul N Uppot và cs [105] khi chấn thương
vào đường giữa có thể tổn thương đáy tim, cơ hoành, tụy, tá tràng, động mạch
chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, mạc treo ruột non. Nếu chấn thương vào tiểu
khung hoặc vùng hạ vị gây tổn thương bàng quang, ruột non, đại trực tràng.
Khi chấn thương vào phía trên trái của ổ bụng gây tổn thương đáy phổi trái,
nửa vòm hoành trái, dạ dày, lách, đuôi tụy, thượng thận trái, đại tràng trái, ruột
non.
Chấn thương trực tiếp vào thành bụng, bụng bị Ðp đột ngột làm tăng áp
lực (dịch và khí) trong lòng ruột làm vỡ thành ruột. Do lực Ðp trực tiếp có

17
điểm tỳ thẳng góc với bụng, OTH bị Ðp vào cột sống hoặc ụ nhô của
xương chậu [105].
Chấn thương gián tiếp có thể gây vỡ OTH hoặc mạc treo ví dụ nh-
trong trường hợp ngã cao chân chạm đất, người gập.
Sự giảm tốc độ đột ngột làm OTH bị tổn thương do va đập hoặc do bị
văng mạnh căng ra. Đồng thời sự giảm tốc độ đột ngột cũng gây ra sự

kéo giật các dây chằng, mạc treo của OTH gây rách OTH [105].
Tổn thương OTH thường phối hợp với tổn thương các tạng khác trong ổ
bụng nh- thận, gan, lách, tụy, mạc treo.
1.3.2. Lâm sàng chấn thương ống tiêu hóa
Chẩn đoán sớm chấn thương ống tiêu hóa thường khó do các dấu hiệu
lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, phải khai thác kỹ triệu chứng cơ năng,
cơ chế chấn thương kết hợp thăm khám lâm sàng và theo dõi sát bệnh nhân.
Một số dấu hiệu lâm sàng hướng tới chẩn đoán chấn thương OTH.
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng [1], [2], [3], [ 5], [9], [22], [24]
- Buồn nôn, nôn: là dấu hiệu thường gặp trong chấn thương đường tiêu
hóa nói chung. Bệnh nhân có thể nôn ra thức ăn, dịch tiêu hoá hoặc máu.
- Đau bông: xuất hiện sau chÊn thương, đau khu trú hoặc đau lan tỏa.
- Tuy nhiên những dấu hiệu này thường bị lu mê khi người bệnh có thương
tổn phối hợp như chấn thương sọ não, uống rượu say, chấn thương cột sống.
1.3.2.2. Triệu chứng thực thể [22], [2], [3], [7]
- Xây sát da, bầm tím, đụng giập thành bụng.
- Bụng chướng.
- Thăm khám bông thấy dấu hiệu: phản ứng thành bụng, co cứng thành
bụng, cảm ứng phúc mạc, đây là những dấu hiệu quí giá.
Tuy nhiên với những trường hợp chấn thương OTH sau phúc mạc thì
dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót tổn thương, đây chính là nguyên

18
nhân làm chậm trÔ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương OTH, vì thế mà
tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng còn cao.
1.3.2.3. Các hình thái lâm sàng
- Bệnh nhân đến viện với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, sốc nhiễm
trùng, viêm phúc mạc toàn thể, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng mạch huyết áp ổn định, có hội
chứng nhiễm trùng, lâm sàng không rõ ràng. Những bệnh nhân này cho phép

sử dụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán.
- Những trường hợp khó chẩn đoán đó là những bệnh nhân chấn thương
OTH kết hợp với chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương
ngực hay chấn thương tạng đặc kèm theo. Những trường hợp này áp dụng
biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.
- Hình thái vỡ ống tiêu hoá thì hai do tụ máu lớn, đụng dập nhiều, rách
thanh mạc ống tiêu hoá hoặc tổn thương mạch nuôi sẽ dẫn tới vỡ sau vài ngày
hoặc hàng tuần. Ngày nay nhờ có siêu âm và CLVT có thể chẩn đoán sớm các
tổn thương này để có chỉ định theo dõi sát.
1.3.3. Các hình thái tổn thương của chấn thương OTH gồm:
+ Tụ máu thành ống tiêu hoá.
+ Đụng dập thành ống tiêu hoá.
+ Rách (vỡ) thành OTH hoàn toàn: là tổn thương toàn bộ các lớp của
OTH và có sự thông thương giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.
+ Rách không hoàn toàn thành OTH: rách một lớp, hai líp, ba líp hoặc
bèn lớp của OTH và không tổn thương lớp niêm mạc, không có sự thông
thương giữa lòng OTH và ổ phúc mạc.
+ Dày thành ống tiêu hoá.

19
+ Tổn thương mạch ống tiêu hoá.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Công thức máu, định lượng hematocrit, huyết sắc tố
Chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán mức độ chảy máu trong ổ bụng mà không
có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán xác định chấn thương OTH.
1.3.4.2. Xét nghiệm có thể thấy Amylase máu cao nhất là CTBK có tổn
thương tụy kèm theo.
1.3.5. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.5.1. Chọc rửa ổ bông
Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán được Root sử dụng lần đầu tiên năm

1965. Tại Bệnh viện Việt - Đức, Nguyễn Thanh Long [20] đã áp dụng phương
pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán CTBK từ 1/1995 đến 12/1997 trong
tổng số 208 bệnh nhân nhận xét:
+ KÕt quả dương tính khi:
- Hút được máu hay dịch tiêu hoá
- Trong chấn thương OTH: hút được dịch tiêu hoá hoặc dịch tiêu hóa lẫn
máu, đặc biệt là phân, rau hoặc vi khuẩn [105].
- Trong dịch rửa có trên 100.000 hồng cầu/ml hay 500 bạch cầu/ml dịch rửa.
+ Kết quả âm tính khi:
- Dịch rửa trong.
- Lượng hồng cầu dưới 50.000 hồng cầu/ml dịch rửa, lượng bạch cầu dưới
100 bạch cầu/ml dịch rửa.
+ Ưu điểm: kỹ thuật chọc rửa ổ bụng có độ chính xác cao 98,5%, độ
nhạy từ 88-99%, độ đặc hiệu 98%.
+ Nhược điểm
Chọc rửa ổ bụng không thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán nguồn gốc
và mức độ của tổn thương, không phát hiện được các tổn thương sau phúc

20
mạc. Độ nhạy cao nên có thể dương tính ở những trường hợp có tổn thương
quá nhỏ không cần phải can thiệp phẫu thuật và có thể gây thủng ống tiêu hoá
gặp 10% [97]. Ngoài ra đây là thủ thuật có can thiệp gây đau vị trí chọc và
phần mềm xung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những
lần thăm khám bụng sau đó khó khăn. Hơn thế nữa ngày nay xu hướng điều
trị bảo tồn do chấn thương ngày càng nhiều thì chọc rửa ổ bụng không còn là
tiêu chuẩn quan trọng cho chỉ định phẫu thuật vì nhiều tổn thương chảy máu
vẫn điều trị bảo tồn.
1.3.5.2. Nội soi chẩn đoán
Đây là phương pháp mới được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương
bụng. Tại Bệnh viện Việt - Đức, nội soi chẩn đoán được áp dụng từ tháng

1/2004, nội soi đã đem lại sự ưu việt không chỉ trong chẩn đoán mà còn cả
cho điều trị CTBK, cho phép phát hiện và sửa chữa những tổn thương không
quá phức tạp. Nội soi chỉ thăm dò được bề mặt không cho biết độ sâu thương
tổn, khó thăm dò các thương tổn nằm sâu trong cơ quan hay các cơ quan nằm
sâu trong ổ bụng. Phương pháp này mới được tiến hành ở một số bệnh viện
lớn, đòi hỏi trang thiết bị máy móc và phẫu thuật viên phải được đào tạo để có
được kỹ năng khéo léo và thành thạo [13], [14], [15]. Nội soi ổ bụng chẩn
đoán là một phương pháp có can thiệp dù là tối thiểu, bệnh nhân vẫn phải trải
qua như một cuộc phẫu thuật có gây mê, và như vậy cũng gặp những nguy cơ
như một cuộc phẫu thuật thông thường. Nội soi chỉ được áp dụng ở những bệnh
nhân huyết động ổn định, không có các chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng.
1.3.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chấn thương
ống tiêu hóa
1.3.6.1. Chụp bụng không chuẩn bị (CBKCB)

21
CBKCB vẫn là thăm khám đơn giản đầu tiên và cần thiết. Tuy nhiên
phương pháp này không đặc hiệu vì chỉ thấy dấu hiệu gián tiếp và hạn chế
trong việc đánh giá các tổn thương tạng trong ổ bông.
* Các dấu hiệu trên phim CBKCB [105], [44] [121]:
+ Khí tù do trong ổ bông và hoặc sau phúc mạc:
- Ở tư thế đứng thẳng và tư thế nằm nghiêng trái thì khí tự do là liềm hơi
dưới cơ hoành một bên hoặc hai bên, hoặc phía trên gan, khí tù do sau phúc
mạc bao quanh cực trên thận phải, dọc theo cơ thắt lưng chậu.
Dấu hiệu này là biểu hiện gián tiếp của rách hoặc vỡ OTH.
- Hình ảnh các quai ruột giãn đầy hơi, hình ảnh mức nước hơi, mê phần
thấp của ổ bông.
- Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương tạng đặc: bóng mờ của tạng to
ra, xoá bờ ngoài cơ đái chậu. Ngoài ra trên phim CBKCB còn thấy được hình
ảnh gãy xương sườn, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu, thoát vị hoành

do vỡ cơ hoành, dị vật trong cơ thể do chấn thương.
1.3.6.2. Siêu âm
- Siêu âm là phương pháp chẩn đoán không gây sang chấn, nhanh
chóng, đơn giản, có thể tiến hành ở mọi lúc, mọi nơi. Siêu âm vừa có vai trò
trong chẩn đoán chấn thương OTH, vừa có tác dụng theo dõi tiến triển [81].
 Các dấu hiệu tổn thương ống tiêu hóa trên siêu âm [105], [121],[80].
 Các dấu hiệu trực tiếp:
- Đường rách vỡ: biểu hiện là sự mất liên tục của thành OTH với hình
ảnh một dải Ýt âm, trống âm hoặc âm không đều đi ngang qua thành OTH và
thường kèm theo hình ảnh dịch, khí quanh vị trí đường vỡ [26].
- Máu tô, đụng dập hay dày thành OTH: thể hiện bởi hình dày lên của
thành OTH (thành dạ dày > 10mm, thành ruột non >3mm, ruột già >5mm)
[16], có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm hình giảm âm, tăng âm, Ýt âm

22
hoặc âm không đều. Kích thước tổn thương rất quan trọng đối với các phẫu thuật
viên vì liên quan đến nguy cơ vỡ, thủng, hoại tử OTH thì hai.
 Các dấu hiệu gián tiếp:

Hình 1.16. Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng
Bệnh nhân Lương Đình Th. 22T, MHS 3095-T06
Dịch tù do ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: siêu âm phát hiện vị trí dịch,
định tính số lượng dịch, sơ bé đánh giá về tính chất dịch.
- Siêu âm đánh giá tính chất dịch: dịch không trong, dịch máu, tuy nhiên
không đánh giá được bản chất của dịch (dịch tiêu hóa, dịch tiêu hoá lẫn máu,
dịch máu, máu không đông hay máu cục).
- Vị trí dịch tự do trong ổ bụng và/ hoặc sau phúc mạc: dịch quanh gan,
quanh lách, Douglas, rãnh thành đại tràng hai bên, khoang gan thận, khoang
lách thận, quanh thận, quanh tụy, quanh tá tràng.
- Định tính lượng dịch: siêu âm có thể định tính lượng dịch Ýt, trung bình

và nhiều. Lượng dịch Ýt khi chỉ thấy ở vùng thấp của ổ bụng (túi cùng
Douglas, khoang Morisson, khoang lách - thận), lượng dịch trung bình khi
thấy dịch quanh gan, quanh lách và các vùng thấp, lượng dịch nhiều khi thấy

23
ở hầu hết các khoang trong ổ bụng, hình ảnh các tạng như bơi trong nước.
- Khí tự do ổ bụng và hoặc sau phúc mạc: trên siêu âm thấy khí ở bờ
trước gan phải, bờ trước gan trái, quanh dây chằng liềm, mạc treo, khí
trong dịch, thậm chÝ trong thành OTH, có thể thấy hơi quanh thận, dọc
theo cơ đái chậu đó là hình đốm hoặc vệt sáng kèm theo dải tăng âm phía
sau dạng đuôi sao chổi.
* Siêu âm còn có vai trò trong phát hiện tổn thương tạng phối hợp: Gan,
lách, thận, tụy, bàng quang…
Nh- vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương, giúp
theo dõi tiến triển của tổn thương. Tuy nhiên trong chấn thương OTH thường
bệnh nhân trong tình trạng bụng chướng hơi và có tràn khí dưới da. Đây là
cản trở lớn nhất đối với siêu âm trong chẩn đoán chấn thương OTH còng nh-
việc đánh giá các tạng tổn thương phối hợp trong ổ bụng… Mặt khác siêu âm
khó đánh giá chính xác mức độ tổn thương của OTH còng nh- mức độ tổn
thương tạng đặc và các tổn thương kèm theo, siêu âm phụ thuộc nhiều vào
chất lượng của máy, trình độ của người làm.
1.3.6.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ trong cấp cứu chấn thương bông hầu nh- không
được đề cập đến vì nó chỉ có thể tiến hành được ở những bệnh nhân hoàn toàn
tỉnh táo, thời gian tiến hành kỹ thuật kéo dài.
1.3.6.4. Chụp mạch máu
Chụp mạch máu Ýt được sử dụng trong chấn thương OTH, thường để
đánh giá trước mổ hay điều trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường
hợp có thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông
động - tĩnh mạch, chảy máu tái phát.

Ở thì động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu: thuốc cản quang ra
ngoài mạch máu [80], [97], [109], [114], giả phình động mach.

24
Ở thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thương của mạch: thành ruột không
ngấm thuốc cản quang hoặc ngấm Ýt sau tiêm.
1.3.6.5. Chụp cắt lớp vi tính
Trên thế giới CLVT đã được ứng dụng chẩn đoán CTBK từ nhiều năm
nay. Ở Việt nam gần đây mới được ứng dụng rộng rãi do giá thành cao và
nhất là đã có những thay đổi quan điểm về chẩn đoán và điều trị CTBK. Điều
trị bảo tồn được đặt ra trong CTBK tất nhiên phải dựa vào chẩn đoán trước
mổ để quyết định can thiệp mà CLVT có thể đáp ứng được yêu cầu này. Các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng
chỉ là gián tiếp đánh giá tổn thương. Siêu âm có đóng góp nhiều trong chẩn
đoán CTBK nhưng chủ yếu là các dấu hiệu gián tiếp nên giá trị còn ở mức
khá khiêm tốn, hơn thế nữa siêu âm lại gặp nhiều cản trở trong trường hợp
bụng chướng, tràn khí dưới da… trong khi đó CLVT đã khắc phục được
không những nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác mà
còn ghi lại hình ảnh cụ thể cho cả người trực tiếp làm và người không trực
tiếp làm CLVT xem và đọc được tổn thương, đánh giá một cách cụ thể, tổng
quan và khách quan các tổn thương, phân loại tổn thương giúp cho các nhà
lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị thích hợp.
 Kỹ thuật chụp CLVT:
 Chuẩn bị bệnh nhân
- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân cùng hợp tác và ký giấy cam đoan.
- Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống trước 6 giờ (nếu có thể), trong trường hợp
cÊp cứu có thể không cần nhịn ăn.
- Hỏi tiền sử bệnh nhân: tiền sử dị ứng đặc biệt dị ứng với các thuốc có
chứa iode, tình trạng suy thận nếu có của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi Ých và
nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang.

25
- Nếu bệnh nhân uống được, cho uống 750 ml thuốc cản quang tan trong
nước loại ion hoặc không ion, nồng độ 2,4% (18ml Télébrix pha với 750ml
nước), hiện nay tại bệnh viện chúng tôi đang sử dụng Télébrix, hoặc bơm qua
sonde dạ dày đối với trường hợp không uống được. Trong trường hợp nghi ngờ
thủng OTH cao thì có thể cho uống ngay trước khi chụp, đối với trường hợp
nghi ngờ tổn thương đường tiêu hoá thấp cho uống trước chụp 30 - 40 phót
[97].
- Tháo bỏ các dị vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám.
- Hướng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với
các máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không
cần nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trường hợp không thể nín thở do
các nguyên nhân: chấn thương sọ não hôn mê, chấn thương ngực phối hợp…
 Kỹ thuật thăm khám
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh.
- Chụp CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang với các lớp cắt ngang
liên tục từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 3-5 mm khu trú vùng nghi
ngờ OTH bị chấn thương [97], các vị trí khác cắt với bề dày 5-10mm.
- Thuốc cản quang được dùng là loại cản quang tan trong nước có ion
hoặc không ion, nh- Telebrix 350mg/ml với liều 2ml/kg cân nặng. Kỹ thuật
tiêm thuốc cản quang: tiêm TM nhanh với tốc độ tiêm 3ml/giây [97].
 Tiến trình thăm khám
- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích: bước đầu
định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc. Đo tỷ trọng của
vùng tổn thương hoặc nghi ngờ tổn thương để đánh giá tình trạng bắt thuốc
sau tiêm thuốc, đo tỷ trọng dịch đánh giá bản chất dịch, định hướng loại tổn
thương: dịch tiêu hoá 0- 20 HU, dịch máu 30 - 60 HU, dịch tiêu hoá lẫn máu