ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.67 MB, 93 trang )
<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>
<b>1. PGS.TS. LÊ VĂN PHƯỚC2. TS. ĐỖ HẢI THANH ANH</b>
<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề án, khơng có sự đạo văn các tài liệu đó dướibất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thực và kháchquan.
<b>Tác giả</b>
<b>Lương Thị Mỹ Phụng</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ... i</b>
<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ... iii</b>
<b>DANH MỤC BẢNG ... iv</b>
<b>DANH MỤC HÌNH ... v</b>
<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ ... .vi</b>
<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... vii</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5"><b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTChữ viết tắt tiếng Việt</b>
</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">TR Time to repeat
PACS Picture Archiving and Communication System
</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7"><b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT</b>
Picture Archiving andCommunication System
Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh
<b>Posterior cruciate ligament </b> Dây chằng chéo sauProton Density Đậm độ Proton
Time to repeat Thời gian lặp
Turbo spin echo Điểm vang spin nhanh
</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8"><b>DANH MỤC BẢNG</b>
Bảng 2.1 Bảng thông số chụp máy 3 Tesla ... 35
Bảng 2.2 Bảng thông số chụp máy 1,5 Tesla ... 36
Bảng 2.3 Phân công thực hiện hoạt động ... 37
Bảng 2.4 Tuổi trung bình của bệnh nhân ... 39
Bảng 2.5 Nguyên nhân chấn thương ... 40
Bảng 2.6 Vị trí chấn thương ... 40
Bảng 2.7 Dấu hiệu tăng đường kính DCCS ... 42
Bảng 2.8 Dấu hiệu tăng tín hiệu tồn bề dày hay một phần bề dày của DCCS .. 42
Bảng 2.9 Dấu hiệu gián đoạn DCCS ... 43
Bảng 2.10 Dấu hiệu bong điểm bám dây chằng ... 44
Bảng 2.11 Dấu hiệu hình dạng dây chằng không rõ ... 45
Bảng 2.12 Đối chiếu kết quả CHT với PTNS ... 45
Bảng 2.13 Đối chiếu mức độ đứt DCCS trên hình CHT với kết quả PTNS ... 46
Bảng 2.14 Vị trí tổn thương dây chằng chéo sau ... 46
Bảng 2.15 Đối chiếu CHT có trượt mâm chày ra sau với kết quả PTNS ... 47
Bảng 2.16 Dấu hiệu trượt mâm chày ra sau các giai đoạn ... 48
Bảng 2.17 Đối chiếu CHT dấu hiệu lồi SCT ra trước với PTNS ... 48
Bảng 2.18 Dấu hiệu lồi SCT ra trước các giai đoạn ... 49
Bảng 2.19 Các tổn thương khớp gối khác ghi nhận trên hình CHT ... 50
Bảng 2.20 Các tổn thương khớp gối khác ghi nhận trong PTNS ... 50
</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9"><b>DANH MỤC HÌNH</b>
Hình 2.1 Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn từ phía sau ... 5
Hình 2.2 Hai bó của dây chằng chéo sau ... 6
Hình 2.3 Cơ chế chấn thương dây chằng chéo sau. ... 9
Hình 2.4 Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau ... 10
Hình 2.5 Thực hiện nghiệm pháp võng sau ... 10
Hình 2.6 Xquang đầu gối kiểu gãy Segond đảo ngược ... 11
Hình 2.7 Hình ảnh dây chằng chéo sau bình thường trên cộng hưởng từ ... 13
Hình 2.8 Dấu hiệu tổn thương trực tiếp dây chằng chéo sau ... 14
Hình 2.9 Tăng tín hiệu dây chằng ... 15
Hình 2.10 Dấu hiệu gián đoạn tồn bộ DCCS ... 15
Hình 2.11 Hình ảnh bong điểm bám dây chằng chéo sau ... 16
Hình 2.12 Hình dạng dây chằng khơng rõ ... 17
Hình 2.13 Đo trượt mâm chày ra sau so và đo lồi sụn chêm trong ra trước ... 20
Hình 2.14 Mức độ và vị trí đứt dây chằng chéo sau trên mặt phẳng đứng dọc ... 21
Hình 2.15 Tổn thương một phần dây chằng ... 22
Hình 2.16 Hình ảnh phù tuỷ xương ... 22
Hình 2.17 Cách đo dấu hiệu trượt mâm chày ra sau và lồi sụn chêm trong ra trước... 34
Hình 2.18 Tổn thương đứt hồn tồn dây chằng chéo sau đoạn giữa. ... 55
Hình 2.19 Hình bong điểm bám DCCS và CLVT thấy gãy xương ... 57
Hình 2.20 Hình ảnh tổn thương đứt hồn DCCS ... 58
Hình 2.21 Tổn thương đứt một phần dây chằng chéo sau đoạn gần ... 61
Hình 2.22 Dấu hiệu trượt mâm chày ra sau và lồi sụn chêm trong ra trước và cáchđo. ... 66
</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10"><b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>
Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ... 29Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kế hoạch và tiến độ thực hiện đề án ... 37
</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11"><b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>
Biểu đồ 2.1 Phân bố tần suất theo giới ... 39Biểu đồ 2.2 Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc chụp CHT ... 41
</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12"><b>CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU1.1 Tên đề án</b>
Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo saukhớp gối do chấn thương.
<b>1.2 Người thực hiện</b>
- Thực hiện đề án: Lương Thị Mỹ Phụng- Người hướng dẫn khoa học:
- HD1: PGS. TS. Lê Văn Phước- HD2: TS. Đỗ Hải Thanh Anh
- Đơn vị thực hiện: Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Đại học Y Dược Thành phốHồ Chí Minh.
<b>1.3 Lý do thực hiện đề án</b>
Trong các bệnh lý chấn thương cơ quan vận động thì chấn thương khớp gốilà bệnh lý thường gặp. Trong đó, bộ phận dây chằng và sụn chêm đặc biệt quantrọng, có cấu trúc phức tạp và dễ bị tổn thương. Dây chằng chéo sau (DCCS) làdây chằng khoẻ nhất ở khớp gối, cùng với các dây chằng khác góp phần đảm bảosự vững chắc của khớp gối, chấn thương DCCS chiếm khoảng 23% các chấnthương dây chằng khớp gối nói chung.<small>1</small> Tổn thương DCCS hiếm khi đơn thuầnmà thường kèm theo các tổn thương dây chằng khác như dây chằng chéo trước(DCCT), dây chằng bên trong hay phức hợp góc sau ngồi.<small>2,3</small> Trước đây, cấu trúcgiải phẫu và chức năng của DCCS ít được quan tâm nghiên cứu và khi chỉ tổnthương DCCS đơn độc thì thường khơng có chỉ định điều trị can thiệp.<small>4</small> Chính vìvậy, hiệu quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật chấn thương DCCS thường thấp.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân (BN) tổn thương DCCSđược điều trị bảo tồn có tỉ lệ mắc phải tổn thương sụn chêm và thoái hoá sụn khớp
</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">cao hơn.<small>5</small> Theo một báo cáo theo dõi diễn biến của tổn thương DCCS thì saukhoảng 1 năm tổn thương thứ phát sụn chêm tăng gấp 3 lần, tỉ lệ này càng gia tăngở nhóm BN có các mức độ tổn thương DCCS khác nhau.<small>3,6</small> Đối với những tổnthương hoàn toàn DCCS, đặc biệt khi có phối hợp thêm các dây chằng khác cóthể dẫn đến mất vững trước sau, gây tăng áp lực lên khớp chày đùi trong và khớpchè đùi, khiến cho đau khớp mạn tính mới là vấn đề chính gây giảm chất lượngcuộc sống của người bệnh.<small>7,8</small>
Cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu về chức năng cũng như cơ chế chấnthương và ảnh hưởng của đứt DCCS đến khả năng vận động của khớp gối, chỉđịnh phẫu thuật tái tạo DCCS ngày càng được mở rộng. Hơn nữa ở giai đoạn cấpviệc khám lâm sàng có thể gặp khó khăn do đau, phù nề mô mềm và các tổnthương khác phối hợp nên việc bỏ sót tổn thương cũng khơng hiếm gặp.<small>9</small>
Do vậy, việc chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp gối ngày càng phổ biến nhờcó các ưu điểm so với nội soi khớp là khơng xâm lấn, ít tốn thời gian, BN khơngphải nhập viện và khơng có biến chứng. CHT cho phép khảo sát các tổn thươngcả xương và mô mềm như gân cơ, sụn khớp, sụn chêm, bao khớp, dây chằng, tuỷxương cả giai đoạn cấp và mạn tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy CHT có độ nhạyvà độ đặc hiệu cao từ 80% trở lên.<small>10,11</small>
Ở Việt Nam hiện các tài liệu tham khảo về hình ảnh tổn thương của DCCStrên CHT và tỉ lệ các tổn thương phối hợp cịn chưa nhiều, điều này cũng có ảnhhưởng và quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn hướng điều trị. Vì vậy, đểgóp phần làm phong phú thêm nguồn tài liệu, nhấn mạnh tầm quan trọng của CHTvà bổ sung thêm các góc nhìn mới về tình hình tổn thương DCCS tại Việt Nam,chúng tơi tiến hành thực hiện đề án: “Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoántổn thương dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương”.
</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14"><b>1.4 Mục tiêu của đề án1.4.1 Mục tiêu chung</b>
Ứng dụng cộng hưởng từ chẩn đoán tổn thương của dây chằng chéo saukhớp gối do chấn thương.
<b>1.4.2 Mục tiêu cụ thể</b>
- Xác định tổn thương DCCS và các tổn thương khớp gối khác phối hợp kháctrên hình CHT ở bệnh nhân chấn thương khớp gối tại bệnh viện (BV) Đại học Ydược TP HCM từ tháng 01/2018 đến tháng 10/2022.
- Đánh giá độ chính xác của CHT trong chẩn đốn tổn thương DCCS.
<b>1.5 Nhiệm vụ của đề án</b>
- Mô tả đặc điểm CHT của tổn thương DCCS khớp gối.
- Xác định giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCS.
<b>1.6 Phạm vi của đề án1.6.1 Đối tượng</b>
Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên đến khám tại BV Đại học Y Dược TP.HCMtừ tháng 01/2018 đến tháng 10/2022 vì chấn thương khớp gối, chẩn đoán trênCHT là có tổn thương DCCS khớp gối, được phẫu thuật nội soi.
<b>1.6.2 Địa điểm</b>
BV Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
<b>1.6.3 Thời gian thực hiện đề án</b>
Thời gian thực hiện đề án khoảng 12 tháng (tháng 10/2022 đến tháng10/2023).
</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15"><b>CHƯƠNG 2 NỘI DUNG2.1 Cơ sở để xây dựng đề án</b>
<b>2.1.1 Tổng quan về khớp gối và dây chằng chéo sau</b>
Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm khớp giữa xương đùi và xươngchày thuộc loại khớp lồi cầu, và khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộcloại khớp phẳng. Đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trongvà lồi cầu ngoài, lồi cầu trong lớn hơn lồi cầu ngoài. Hai lồi cầu nối nhau ở phíatrước bởi diện bánh chè gồm gồm hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong. Giữahai lồi cầu ở phía sau có hố gian lồi cầu. Đầu trên xương chày loe rộng thành mâmchày để đỡ lấy phần tương ứng của xương đùi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài quatrung gian là sụn chêm trong và sụn chêm ngồi, sụn chêm trong hình chữ C vàsụn chêm ngồi hình chữ O. Hai gai chày nằm giữa hai mâm chày, sừng trước củahai sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, dây chằng chéo trước bám vào phía trướccủa hai gai chày, ngược lại sừng sau của hai sụn chêm, DCCS bám vào phía saucủa hai gai chày.
<b>2.1.1.1 Các phương tiện giữ vững khớp gối</b>
Yếu tố giữ vững khớp tĩnh gồm có hệ thống bao khớp - dây chằng và cácsụn chêm. Các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài giữ vững dạng vàkhép của khớp gối. DCCT và DCCS giữ vững chuyển động lăn trượt và xoay củalồi cầu trên mâm chày. Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài giữ vững khớp nhờtăng diện tiếp xúc khớp chày đùi và còn hấp thu truyền tải lực.
Yếu tố giữ vững khớp động, bao gồm các nhóm cơ bám phía trước và saubao quanh gối. Phía trước có cơ tứ đầu đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng.Bên ngồi có cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo; dải chậu chày giữ vững bênngoài, gân cơ khoeo và gân cơ nhị đầu giữ vững góc sau ngồi. Nhóm cơ bêntrong gồm: cơ may, cơ thon, cơ bán gân, cơ bán màng đều bám tận vào mặt trước
</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">trong đầu trên xương chày. Phía sau gồm hai đầu trong và ngồi của cơ sinh đơi,giúp giữ vững phía sau và hai bên gối.
<b>Hình 2.1 Hình ảnh các dây chằng khớp gối nhìn từ phía sau</b>
“Nguồn: Sabotta J, 2009”<small>12</small>
<b>2.1.1.2 Giải phẫu dây chằng chéo sau</b>
DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằmngoài bao hoạt dịch của khớp gối.
Girgis và cộng sự (cs)<small>13</small> là một trong những tác giả đầu tiên mơ tả vai trịcủa giải phẫu và cấu trúc DCCS đối với phạm vi chuyển động và cố định của khớpgối. Theo mô tả kinh điển, DCCS gồm hai bó chính, bó lớn tạo nên phần lớn hìnhdạng của dây chằng được gọi là bó trước ngồi và một bó nhỏ hơn, được gọi là bósau trong chạy chéo hơn ra phía sau xương chày. Tuy nhiên sự phân biệt hai bónày khơng rõ ràng trên giải phẫu mà chỉ là sự phân chia nhân tạo do chúng ta phânra khi phẫu tích.<small>2,8</small> Có thể phẫu tích tách DCCS thành hai bó dựa vào sức căng,chùng khác nhau của các bó sợi cấu thành nên DCCS trong hoạt động gấp - duỗi
</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">khớp gối. DCCS có nguyên uỷ từ cạnh trước ngoài lồi cầu trong, ở khuyết gianlồi cầu chạy xuống bám dọc cạnh sau của mâm chày, giữa hai mâm chày, ở khoảng1 cm dưới đường khớp.<small>13</small>
DCCS có các số đo trung bình như sau: dài 32 đến 38 mm, diện tích mặtcắt ngang là 31,2 mm<small>2 </small>tại vị trí giữa của dây chằng.<small>2,8</small>
DCCS có mật độ collagen và diện tích mặt cắt ngang lớn hơn DCCT khoảng120% đến 150%.<small>14</small>
DCCS được cấp máu nhờ vào mạch máu bao khớp. Đây là phân nhánh củađộng mạch gối giữa với các phân nhánh nhỏ hơn đi vào bao khớp. Đồng thời mạchmáu bao khớp cũng nhận lưu lượng máu từ các nhánh của động mạch gối dưới.Thần kinh phân nhánh cho DCCS bao gồm các nhánh cảm nhận cảm giác sâu vàcác sợi vận động của thần kinh chày.
<b>Hình 2.2 Hai bó của dây chằng chéo sau</b>
“Nguồn: Forsythe B, 2009”<small>15</small>
<b>2.1.1.3 Chức năng dây chằng chéo sau</b>
DCCS là dây chằng khoẻ nhất của khớp gối, có thể chịu lực căng 1620 N từbó trước ngồi và 258 N đối với bó sau trong<small>14</small> và là cấu trúc đầu tiên chống lạisự di lệch ra sau của mâm chày trong quá trình gấp gối, DCCS có biên độ lớn như
</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">vậy là do từng bó sợi của DCCS hoạt động căng chùng khác nhau trong quá trìnhgấp - duỗi gối.
Nhờ cấu trúc gồm hai bó căng giãn thay đổi trong chu kỳ gấp duỗi gối màDCCS đóng vai trị quan trọng trong giữ vững ra sau của mâm chày.<small>16</small> Tuy nhiên,khi gối duỗi thẳng, một mình DCCS khơng đủ để giữ mâm chày không bị trượt rasau mà phải phối hợp với các cấu trúc khác, trong đó có vai trị của các cấu trúcgóc sau ngồi.
Phức hợp góc sau ngồi bao gồm gân cơ khoeo, dây chằng bên ngoài, dải chậuchày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dâychằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài là thànhphần hằng định. Dây chằng vừng mác và dây chằng khoeo mác là thành phầnkhơng hằng định của góc sau ngồi khớp gối.<small>17</small> Các cấu trúc này nằm ở góc saungồi của khớp gối, co lại khi duỗi gối và chống lại sự xoay ngoài của mâm chàyso với xương đùi ở bất cứ tư thế nào của khớp gối. Dây chằng bên ngồi cũng làmột phần của góc sau ngồi nhưng chức năng của dây chằng bên ngoài hoàn toànđộc lập, nó chống lại sự vẹo trong của khớp gối.
Tổn thương phối hợp cả hai cấu trúc DCCS và góc sau ngoài làm tăng độ mấtvững của khớp gối rất nhiều so với trường hợp chỉ tổn thương một trong hai cấutrúc.<small>18</small>
<b>2.1.1.4 Hậu quả của tổn thương DCCS</b>
DCCS tổn thương sẽ làm gối mất vững theo chiều trước sau, tức làm mâmchày di lệch ra sau xương đùi trong quá trình gấp gối. Nếu chỉ tổn thương mộtphần, sự mất vững này có thể ít ảnh hưởng đến chức năng khớp gối và có thể đượcbù trừ bằng các cấu trúc khác; tuy nhiên, nếu đứt hoàn toàn DCCS, sự mất vữngcó thể trở nên nghiêm trọng và gây ảnh hưởng làm giảm chức năng khớp gối.
Shelbourne và cs<small>4</small> theo dõi diễn tiến của tổn thương DCCS được điều trị
</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">không phẫu thuật ghi nhận khoảng 11% các trường hợp bị thoái hoá nặng khớpgối, tỷ lệ này càng tăng cao ở các nhóm bệnh tổn thương DCCS độ cao. Hơn nữa,đây là dây chằng to khoẻ nhất của khớp gối nên hiếm khi DCCS tổn thương đơnđộc, mà nó thường phối hợp thêm các tổn thương phức hợp các dây chằng phíasau, dẫn đến mất vững trước sau nhiều gây tăng áp lực lên khớp chày đùi trong vàkhớp chè đùi, làm cho đau khớp, viêm khớp.<small>14</small>
<b>2.1.1.5 Chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo sauA. Cơ chế gây tổn thương DCCS</b>
Cơ chế chủ yếu gây chấn thương DCCS là do lực tác động trực tiếp từ phíatrước vào đầu trên xương chày. Chấn thương do hoạt động thể thao thường là nănglượng thấp, còn chấn thương do tai nạn giao thông thường là năng lượng cao (lựcchấn thương mạnh). Chấn thương trong thể thao thì vận động viên thường chấnthương gối khi té ngã với gối đang trong tư thế gấp tương đối và chịu một lựcchấn thương có hướng từ trước ra sau, tác động vào đầu gần của xương chày làmtổn thương dây chằng. Đồng thời, trong bệnh cảnh của chấn thương thể thao cũngcó thể xảy ra cơ chế quá duỗi kết hợp với lực biến dạng theo hướng xoay ngoàihoặc xoay trong gây ra tổn thương đa dây chằng khớp gối.<small>19</small> Cơ chế chấn thươngduỗi gối quá mức: Xảy ra khi chân đá mạnh khoảng khơng hoặc có lực tác độngtrực tiếp vào phía trước gối khi đang trong tư thế duỗi. Trường hợp này gây đứtDCCT trước, sau đó làm rách bao khớp sau, nếu ở góc duỗi quá 30<small>°</small> sẽ gây đứtDCCS và sau cùng là tổn thương động mạch khoeo ở tư thế duỗi ở 50<small>°</small>.
Lực chấn thương có năng lượng cao như tai nạn giao thơng, đầu trên xươngchày va chạm với một tấm chắn hoặc té ngã trong tư thế gấp gối mạnh.<small>8</small> Các chấnthương mạnh làm tổn thương DCCS thường kèm tổn thương dây chằng khác củakhớp gối, trong đó tổn thương cấu trúc góc sau ngồi là thường gặp nhất.<small>20</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20"><b>Hình 2.3 Cơ chế chấn thương dây chằng chéo sau.</b>
“Nguồn: Masnad Health Clinic, 2022”<small>21</small>
<b>B. Chẩn đoán lâm sàng tổn thương dây chằng chéo sauB1. Dấu hiệu ngăn kéo sau</b>
BN nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90<sup>°</sup>. Người khám ngồi đè lênmu bàn chân bên cần khám để cố định, hai bàn tay đặt lên 1/3 trên cẳng chân, BNnằm thả lỏng cơ, dùng lực hai tay đẩy cẳng chân ra sau. Khi DCCS bị tổn thương,mâm chày dịch chuyển ra sau nhiều hơn so với bên lành là dấu hiệu ngăn kéo saucó giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương DCCS với độ nhạy lên tới 90% và độđặc hiệu lên tới 99%. Dựa vào mức độ di lệch của xương chày với xương đùi màchia làm ba mức độ, với độ 0 là bình thường, độ I là di lệch chày - đùi dưới 5 mm,độ II là di lệch chày - đùi 10 mm, độ III là di lệch chày - đùi >10 mm.<small>22</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21"><b>B2. Nghiệm pháp võng sau (Godfrey’s test):</b>
Có giá trị cao trong chẩn đốn đứt DCCS với độ nhạy khoảng 79 - 100%và độ đặc hiệu lên tới 100%.<small>22</small> BN nằm ngửa với đùi gấp vào bụng 90<sup>°</sup>, gối gấp90<sup>°</sup> vào đùi, chân nằm ngang, 2 gót chân giữ sao cho 2 chân song song với mặtgiường. Dấu hiệu dương tính khi đầu trên xương chày bị dịch chuyển ra sau. Khiđó quan sát thấy lồi củ trước xương chày bên tổn thương thấp hơn bên lành.
<b>Hình 2.4 Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau</b>
“Nguồn: Dutton M, 2016”<i><small>23</small></i>
<b>Hình 2.5 Thực hiện nghiệm pháp võng sau</b>
“Nguồn: Dutton M, 2016”<i><small>23</small></i>
</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">Các nghiệm pháp đều dựa trên nguyên tắc tổn thương DCCS thì mâm chàybán trật ra sau so với lồi cầu đùi.
<b>C. Các phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán tổn thương DCCSC1. X quang</b>
X quang khớp gối thường quy được chỉ định cho mọi trường hợp chấnthương khớp gối. Ở những BN bị chấn thương có nghi ngờ tổn thương DCCS nênchỉ định chụp X quang quy ước để đánh giá tình trạng gãy xương và những tổnthương như bong điểm bám DCCS, tổn thương Segond ngược là gãy bong giậtxương ở lồi cầu trong của mâm chày, là một dấu hiệu gián tiếp của tổn thươngDCCS.<small>24</small>
<b>Hình 2.6 Xquang đầu gối kiểu gãy Segond đảo ngược</b>
Hình ảnh bong giật xương ở lồi cầu trong của mâm chày (vòng tròn và mũi tênđen), trên mặt phẳng đứng ngang (hình a) và đứng dọc (hình b).
“Nguồn: Kose O, 2016”<small>24</small>
<b>C2. Nội soi khớp gối</b>
Được xem là “tiêu chuẩn vàng” do thấy được trực tiếp vị trí tổn thương,loại tổn thương. Phẫu thuật nội soi khớp xâm lấn tối thiểu, nói chung ít gây đauvà sưng phồng hơn sau phẫu thuật so với các kỹ thuật mở. Ngoài ra, nội soi khớp
</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">cho phép bác sĩ tiếp cận độ chính xác 100% trong chẩn đốn các tổn thương củakhớp gối.<small>25</small>
Nhưng là phương pháp thâm nhập, phương pháp này chỉ được áp dụng khiđã sơ bộ chẩn đoán tổn thương dây chằng và sụn chêm bằng lâm sàng phối hợpvới các phương pháp hình ảnh khác và có chỉ định can thiệp.
<b>C3. Chụp cộng hưởng từ khớp gối</b>
Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đốn khá chính xác, tồn diện và cónhiều ưu điểm trong chẩn đốn tổn thuơng DCCS. CHT có thể biểu hiện được cáctổn thương cả xương và mô mềm như gân cơ, sụn khớp, sụn chêm, bao khớp, dâychằng, tuỷ xương.
Theo báo cáo của Hồ Ngọc Tú và cs,<small>26</small> chụp CHT trong chẩn đốn tổnthương DCCT có độ nhạy 93,5%; độ đặc hiệu 88,9% và độ chính xác 92,5%.Trong nghiên cứu của Gross và cs,<small>10</small> báo cáo giá trị của CHT trong chẩn đốn tổnthương DCCS có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác 100% trong các ca mà họnghiên cứu. Nguyễn Minh Thuý và cs<small>11</small> nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của tổnthương DCCS trên CHT có đối chiếu với phẫu thuật nội soi khớp gối ở 45 trườnghợp có tiền sử chấn thương khớp gối, đã cho thấy CHT có độ nhạy 85%, độ đặchiệu 80%, giá trị chẩn đốn dương tính 97%, giá trị chẩn đốn âm tính 60% trongchẩn đốn đứt hồn tồn DCCS.
<b>2.1.1.6 Đặc điểm hình ảnh dây chằng chéo sau trên cộng hưởng từA. Đặc điểm dây chằng chéo sau bình thường trên cộng hưởng từ</b>
- Về tín hiệu: Trong nghiên cứu của Rodriguez và cs<small>9</small> đã mô tả hình ảnh củaDCCS của những nhóm đối chứng (nhóm khơng có tiền sử chấn thương khớp gối)trên chuỗi xung T2W và Proton density (PD), tín hiệu của DCCS ở những BN nàythấp và đồng nhất hoàn toàn.
- Về đường bờ: có đường bờ rõ nét, dễ xác định.
</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">- Về hướng đi: Trên mặt phẳng đứng dọc DCCS đi từ hõm gian lồi cầu xươngđùi tới mặt sau của mâm chày, tạo nên một đường vòng cung úp xuống dưới. Trênmặt phẳng đứng ngang phía trước của khớp gối, thấy DCCS tín hiệu thấp đồngnhất nằm cạnh lồi cầu trong xương đùi.<small> 9,27</small>
<b>Hình 2.7 Hình ảnh dây chằng chéo sau bình thường trên cộng hưởng từ</b>
a: Mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung PD (mũi tên)b: Mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2W FS (mũi tên)
c: Mặt phẳng trục với chuỗi xung T2W FS (vòng tròn)“Nguồn: Malone W, 2015”<small>28</small>
<b>B. Đặc điểm tổn thương dây chằng chéo sau trên cộng hưởng từB1. Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp DCCS</b>
Các bất thường về tín hiệu hay hình thái dây chằng trên CHT đều được xemlà dấu trực tiếp của tổn thương dây chằng.
v Tăng đường kính của dây chằng:
Trong nghiên cứu của Rodriguez và cs,<small>9</small> 94% số trường hợp tổn thương DCCS,đường kính đo được từ 7 mm trở lên. Trên cơ sở độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 92%,các nhà nghiên cứu đã sử dụng số đo từ 7 mm trở lên trong chẩn đoán tổn thươngDCCStrên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2W. Đường kính trước sau được
<b>c</b>
<b>c</b></div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">đo ở phần đứng của dây chằng và đo trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xungT2W, đo vng góc với các sợi của dây chằng.
Trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T2W FS, DCCS tăng đường kínhtrước sau khoảng 10 mm (mũi tên), đối chiếu phẫu thuật BN có đứt DCCS.
“Nguồn: Rodriguez W, 2008”<small>9</small>v Dây chằng tăng tín hiệu
Sonin và cs<small>27 </small>đã báo cáo đây là một trong những đặc điểm của đứt hoàn tồnDCCS khi DCCS tăng tín hiệu cao bằng dịch trên chuỗi xung T1W và T2W màkhông thấy rõ sợi dây chằng. Ringler và cs cũng xác nhận dấu hiệu tăng tín hiệuDCCS cao bằng dịch chiếm tồn bề dày DCCS là đặc điểm của đứt hoàn toànDCCS trong nghiên cứu của họ. Tuy nhiên, Rodriguez và cs nhận thấy trong nhómđứt DCCS có 24/34 (71%) có dấu hiệu tăng tín hiệu dọc dây chằng nhưng khôngcao bằng dịch trên xung T2W và xung PD.
</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26"><b>Hình 2.9 Tăng tín hiệu dây chằng</b>
Dấu hiệu tăng tín hiệu dây (mũi tên) trên mặt phẳng đứng dọc (hình a) và mặtphẳng đứng ngang (hình b) với chuỗi xung T2W FS
“Nguồn: Parkar A, 2016”<i><small>29</small></i>
<b>Hình 2.10 Dấu hiệu gián đoạn tồn bộ DCCS</b>
Tín hiệu cao bằng dịch khu trú tại vị trí đứt DCCS (đầu mũi tên) trên xung T2FS mặt phẳng đứng dọc.
“Nguồn: Naraghi A, 2014”<small>30</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">v Gián đoạn dây chằng
Mất tính liên tục của sợi DCCS với tín hiệu dịch khu trú tại vị trí đứt DCCStrên xung T2W<small>27</small> và xung T2W FS.<small>30</small> (hình 2.10)
v Bong diện bám của DCCS
Bong giật điểm bám của DCCS tại diện bám đùi hoặc diện bám xương chày,và bong điểm bám DCCS có thể kèm mảnh xương hoặc khơng.<small>9,31</small>
<b>Hình 2.11 Hình ảnh bong điểm bám dây chằng chéo sau</b>
Hình T2W FS trên mặt phẳng đứng dọc thấy bong điểm bám của DCCS tạimâm chày và kèm bong giật mảnh xương nhỏ (mũi tên đen), DCCS bị co lại
về phía bám diện đùi.“Nguồn: Rodriguez W, 2008”<small>9</small>v Hình dạng dây chằng khơng rõ
Trên số lát cắt liên tiếp nhau, hình dạng của dây chằng khơng rõ, thay vào đólà vùng tín hiệu bất thường lan toả, tín hiệu trung gian trên T1W, cao trên T2W ởtất cả các mặt phẳng.<small>27</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28"><b>Hình 2.12 Hình dạng dây chằng khơng rõ</b>
Mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung T1W, không thấy rõ hình dạng sợi dâychằng (mũi tên đen)
“Nguồn: Sonin A, 1995”<small>27</small>
<b>B2. Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương DCCS</b>
Các dấu hiệu gián tiếp trong chẩn đoán tổn thương DCCS có đặc điểmchung là độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao.<small>32</small> Vì vậy khi xuất hiện chúng sẽ nângcao độ tin cậy cho chẩn đoán, đặc biệt khi các dấu hiệu trực tiếp không rõ.
Degnan và cs<small>33</small> là nghiên cứu đầu tiên đề nghị dấu hiệu trượt mâm chày ratrên hình CHT là một chỉ số hợp lệ để tăng khả năng trong chẩn đoán mức độ đứtvà phân loại tổn thương cấp hay mạn tính của DCCS. Ahn và cs<small>32</small> nhận thấy dấuhiệu trượt mâm chày ra sau và lồi sụn chêm trong ra trước là hai dấu hiệu hữu íchtrong chẩn đốn đứt DCCS, tuy nhiên dấu hiệu lồi sụn chêm trong ra trước gợi ýcó tổn thương DCCS tốt hơn dấu hiệu trượt mâm chày ra sau.
</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">v Trượt mâm chày ra sau so với lồi cầu đùi:
Trong nghiên cứu của Degnan và cs<small>33</small> họ đã thực hiện phép đo để xác địnhmức độ trượt mâm chày ra sau so với lồi cầu đùi và thấy rằng với kết quả của phépđo này là 3 mm thì hệ số tương quan với có tổn thương DCCS là 0,94. Degnan sửdụng mặt cắt đứng dọc đi qua giữa lồi cầu trong xương đùi trên chuỗi xung PDFS, vẽ một đường đứng dọc tiếp tuyến với bờ sau lồi cầu trong xương đùi vàkhông vẽ chồng lên sụn khớp (đường C) đo vng góc phần xương chày phía sauđường C để xác định độ trượt ra sau của xương chày (hình 2.12).
v Lồi sụn chêm trong ra trước:
Phép đo này được đo trên mặt phẳng đứng dọc với chuỗi xung PD FS, vẽmột đường đứng tiếp tuyến với bề mặt mâm chày (đường A), sau đó vẽ đường (B)dọc theo trục của xương chày và vng góc với đường A, đo phần sụn chêm lồira trước đường B để xác định giá trị (hình 2.12).
Parkar và cs<small>34</small> đề nghị điểm cắt cho giá trị này là 3,2 mm với độ nhạy 80%,độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đốn âm 88%. TheoAhn và cs<small>32</small><b> thì điểm cắt là 2,73 mm có độ nhạy 44,6%; độ đặc hiệu 92,7%.C. Phân loại tổn thương dây chằng chéo sau</b>
<b>C1. Phân loại theo thời gian</b>
Các nghiên cứu hiện tại rất khác nhau trong việc định nghĩa thuật ngữ cấptính và mạn tính trong chấn thương thể thao thơng thường. Đại đa số các tác giảdùng thuật ngữ này đều dựa trên phương pháp nghiên cứu của họ, thay vì địnhnghĩa một cách cụ thể. Flint và cs<small>35</small> đã thực hiện một nghiên cứu dựa trên 116 bàibáo cáo để xác định mốc thời gian các tác giả trong những bài báo cáo này dùngkhi đánh giá tình trạng một số tổn thương hay gặp trong thể thao. Kết quả chothấy có 77% nghiên cứu xác định tổn thương DCCT cấp tính là dưới 6 tuần, cịnmạn tính thì một số tác giả xác định là lớn hơn 3 tháng, nhưng phần lớn (77%)
</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">xác định là trên 6 tháng.
Xu và cs<small>36</small> đã mô tả một chấn thương dây chằng cấp có thời gian dưới 6tuần, với sự hiện diện của phù tuỷ xương, tràn dịch khớp và phù nề mơ mềm, chấnthương mạn tính có thời gian là trên 6 tuần.
<b>C2. Phân loại theo vị trí tổn thương</b>
- Phân loại theo vị trí tổn thương:
Dựa vào vị trí tổn thương là vùng tín hiệu bất thường trên mặt phẳng đứng dọctương ứng<small>9,31,37</small>:
+ Đoạn gần (gần nơi bám vào xương đùi).
+ Đoạn giữa: những vết rách không rõ là gần điểm bám của DCCS vào xươngđùi hoặc điểm bám vào xương chày thì phân loại là đoạn giữa.
+ Đoạn xa (gần nơi bám vào xương chày).
<b>C3. Phân loại theo mức độ tổn thương</b>
- Theo Gross và cs<small>10</small> đã đề xuất thang điểm như sau:+ Độ 0: DCCS bình thường.
+ Độ I: tổn thương bên trong; có điểm tăng tín hiệu bên trong DC và khôngảnh hưởng tới đường bờ DC.
+ Độ II: đứt một phần tức vùng tăng tín hiệu có ảnh hưởng đến đường bờ,nhưng một đường bờ vẫn thấy liên tục.
+ Độ III: đứt hoàn toàn.- Theo Ringler và cs<small>31</small>:
+ Đứt hoàn toàn: Các dấu hiệu này được ghi nhận trên mặt phẳng đứng dọcvới chuỗi xung T2W: tín hiệu cao gây gián đoạn và chiếm toàn bộ bề dày củaDCCS, hoặc hình dạng DCCS khơng rõ. Hoặc bong điểm bám của dây chằng(diện chày hoặc diện đùi), bong điểm bám có thể bong giật cả mảnh xương tại vịtrí bám của DCCS hoặc khơng.
</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">+ Đứt một phần: tăng tín hiệu bên trong dây chằng mà khơng có các đặc điểmcủa đứt hồn tồn.
Hệ thống chấm điểm trên CHT này không kết hợp với hệ thống chấm điểmtrên lâm sàng, sử dụng ba cấp độ để đánh giá mức độ tổn thương dựa vào nghiệmpháp ngăn kéo sau.<small>38</small>
<b>Hình 2.13 Đo trượt mâm chày ra sau so với lồi cầu đùi và đo lồi sụn chêmtrong ra trước trên mặt phẳng đứng dọc.</b>
Đường A: đường tiếp tuyến với bề mặt mâm chày. Đường B: dọc theo trụcxương chày và vng góc đường A. Đường C: đường tiếp tuyến với bờ sau lồi
cầu trong xương đùi. Cả ba đường đều không vẽ chồng lên sụn khớp.“Nguồn: Ahn DY, 2022”<small>32</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32"><b>Hình 2.14 Mức độ và vị trí đứt dây chằng chéo sau trên mặt phẳng đứngdọc</b>
Hình T2W FS trên mặt phẳng đứng dọc, mũi tên chỉ vị trí và mức độ đứt DCCS(A) Đứt hồn tồn vị trí đọạn giữa DCCS, (B) Đứt một phần đoạn giữa, (C) Đứt
hoàn toàn đoạn gần, (D) Đứt hồn tồn đoạn xa và có bong điểm bám DCCS“Nguồn: Ringler D, 2016”<small>31</small>
</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34"><b>D. Các tổn thương khớp gối khác phối hợp với tổn thương dây chằng chéosau</b>
Anderson và cs<small>40</small> đã thực hiện một nghiên cứu để xem mối tương quan giữacác tổn thương phối hợp với đứt DCCS và xử trí phẫu thuật. Khi đánh giá kết quảCHT của 79 trường hợp tổn thương DCCS cấp tính thì các tổn thương khớp gốikhác phối hợp phổ biến là: góc sau ngồi chiếm 73%, DCCT là 61%. Ngoài racác nhà nghiên cứu thống kê thấy các trường hợp tổn thương DCCS kèm tổnthương DCCT, dây chằng bên trong, góc sau ngồi và sụn chêm thì thường đượcxử trí phẫu thuật.
Trong bài báo cáo của Sonin và cs<small>27</small> với 71 trường hợp tổn thương DCCS,các nhà nghiên cứu cũng thống kê thấy thường phối hợp với rách sụn chêm, chiếm52%. Chấn thương đa dây chằng chiếm 42% trong đó chủ yếu là liên quan DCCTvà dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài thì hiếm hơn chỉ chiếm 7%. Ngồira cịn có chấn thương xương và tràn dịch khớp gối. Vinson và cs<small>41</small> đã thực hiệnhồi cứu xem vai trò của CHT trong chẩn đốn tổn thương góc sau ngồi khớp gối.Họ khơng thể chẩn đốn xác định khớp gối có mất vững hay khơng nếu chỉ dựatrên hình ảnh CHT, nhưng các nhà điều tra nhận thấy mối tương quan khi tổnthương từ hai cấu trúc trở lên thuộc phức hợp góc sau ngoài, đặc biệt là dây chằngbên ngoài, dây chằng khoeo mác, bao khớp sau ngồi thì tương quan với tình trạngmất vững khớp gối trên lâm sàng. Cịn tổn thương chỉ một trong các cấu trúc thuộcphức hợp góc sau ngồi thì được đánh giá khoảng độ I hoặc II, có thể điều trị bảotồn và hồi phục tốt.
Phù tuỷ xương (hình 2.15) có thể gặp ở nửa trước của mâm chày do cơ chếchấn thương lực tác dụng trực tiếp vào đầu trên xương chày, hoặc phù tuỷ xươngđối xứng ở trước dưới lồi cầu xương đùi và mâm chày hay gặp trong cơ chế chấnthương DCCS do duỗi gối quá mức. Biểu hiện là bất thường tín hiệu tủy xương
</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">trên hình CHT, những thay đổi này có thể tương ứng về mặt mơ học với phù nềthực sự, nhưng cũng tương ứng với hoại tử bè xương, xơ sợi.<small>42</small> Các dấu hiệu nàycó hình dạng bản đồ hay hình dạng lưới, tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W FS.<small>31,43</small>Trong báo cáo của Mair và cs<small>43</small> đã cho thấy tỷ lệ phù tuỷ xương liên quan tới tổnthương DCCS cấp tính 83% và có ít nhất một vị trí phù tuỷ xương và tồn tại 12-14 tuần sau chấn thương.
<b>2.1.2 Những nghiên cứu trong và ngoài nướcMột số nghiên cứu trong nước</b>
Nguyễn Mạnh Khánh và cs<small>44</small> (2015) đã tiến hành khảo sát “Đặc điểm lâmsàng và chẩn đốn hình ảnh của tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằngchéo sau khớp gối” hồi cứu trên 33 BN:
- 100% BN có đứt hồn tồn DCCT trên hình ảnh CHT và khi đánh giá bằngnội soi khớp
- 30/33 BN được chẩn đoán đứt hoàn toàn DCCS (90,9%). Khi đánh giá bằngnội soi có 32/33 BN đứt hồn tồn (96,9%) và một BN đứt một phần (3,1%).
- CHT phát hiện 14 trường hợp có rách sụn chêm (42,4%) và khi đánh giá nộisoi thì có 18 trường hợp (54,5%), độ nhạy của CHT chẩn đoán rách sụn chêmtrong nghiên cứu này là 78%.
- Năm 2019, Lê Thanh Tùng và cs<small>45</small> đã tiến hành nghiên cứu trên 36 trườnghợp “Ứng dụng tạo hình DCCS khớp gối qua nội soi bằng mảnh ghép gân đồngloại” cũng có mơ tả các đặc điểm tổn thương DCCS hay gặp:
- Dấu hiệu trực tiếp: hình dạng DC khơng rõ là 11/36 trường hợp chiếm 30,6%;hình ảnh vết đứt rời là 11/36 trường hợp chiếm 30,6%; hình ảnh phù nề DC là6/36 trường hợp chiếm 16,7%; DCCS chùng là 6/36 trường hợp chiểm 16,7%;bong điểm bám vào xương chày là 2/36 trường hợp chiếm 5,6%
- Dấu hiệu gián tiếp: Phù tuỷ xương là 11/36 trường hợp (30,6%), trượt mâm
</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">chày ra sau so với lồi cầu đùi là 13/36 trường hợp (36,1%).
- Tổn thương phối hợp: đứt DCCS đơn thuần là 25/36 trường hợp (69,6%),đứt DCCS và rách sụn chêm trong có 4/36 trường hợp (11,1%); đứt DCCS và ráchsụn chêm ngồi có 2/36 trường hợp (5,6%); đứt DCCS và rách cả hai sụn chêm là1/36 trường hợp (2,8%).
- Mức độ tổn thương: DCCS đứt hồn tồn có 28/36 trường hợp (77,8%);DCCS đứt một phần có 6/36 trường hợp (16,7%)
Năm 2020, Đặng Thị Ngọc Anh và cs<small>46</small> đã hồi cứu trên 98 BN chấn thươngkhớp gối tại BV đa khoa Đức Giang nhằm đánh giá “Giá trị của CHT 1,5 Teslatrong chấn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối”:
- Chấn thương gặp nhiều nhất là đứt DCCT với tỉ lệ 94,9%; DCCS gặp ít hơnvới tỉ lệ 5,1%. Dấu hiệu tổn thương DCCS phù nề, bờ không đều, dây chằng tăngtín hiệu trên T2W và PDFS chiếm tỉ lệ 5,1%. Đứt DCCS ở đầu gần chiếm tỉ lệ5,1%; đứt hoàn toàn là 3,1% và 2% đối với đứt bán phần. Tổn thương dây chằngbên ngồi có 1/98 trường hợp chiếm 1%, tổn thương dây chằng bên trong có 2/98trường hợp chiếm 2%.
- Giá trị của CHT trong chẩn đoán xác định tổn thương DCCS so với nội soikhớp: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98,9%; dự báo dương tính 80%, dự báo âm tính100%.
Năm 2020, Võ Anh Quân và cs<small>47</small> đã tiến hành một nghiên cứu “Đánh giákết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau hai bó ba đườnghầm” với cỡ mẫu là 37 trường hợp, các tác giả này ghi nhận thấy, không ghi nhậntổn thương sụn khớp ở 100% BN. Tuy nhiên, khi đối chiếu qua kết quả nội soikhớp gối thì xác định có 100% BN có đứt DCCS nhưng có một số sai lệch về tìnhtrạng tổn thương sụn chêm. Kết quả CHT có tổn thương sụn chêm là 54,1% đốichiếu với kết quả nội soi khớp gối tỷ lệ là 27,2%; không ghi nhận tổn thương sụn
</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">khớp, tổn thương dây chằng vùng lồi cầu là 62,2%; tổn thương dây chằng vùnggiữa là 37,8% không ghi nhận tổn thương vùng mâm chày.
Năm 2022, Trần Bình Dương và cs<small>48</small> đã thực hiện “Nghiên cứu giải phẫu –cơ sinh học dây chằng chéo sau và đánh giá kết quả tái tạo dây chằng qua nội soibằng gân cơ mác dài” nghiên cứu của tác giả gồm hai phần, phần nghiên cứu ứngdụng trên lâm sàng với 57 trường hợp:
- Tác giả ghi nhận được trên hình ảnh CHT có 48 trường hợp đứt đoạn giữa(chiếm 84,2%); 06 trường hợp đứt tại chỗ bám lồi cầu (chiếm 10,5%), 03 trườnghợp đứt tại mâm chày (chiếm 5,3%).
- Tổn thương sụn chêm có 6/57 trường hợp (10,52%)
<b>Một số nghiên cứu nước ngoài</b>
Năm 2016, Ringler và cs<small>31</small> đã tiến hành nghiên cứu các bệnh lý nội khớpliên quan đến tổn thương đơn độc DCCS, nhằm thống kê các kiểu đứt, tần suấtcủa các vết rách sụn chêm và tổn thương sụn xương ở những BN này; đánh giáxem hướng xử trí có bị ảnh hưởng hay không. Họ thống kê được, 69% xảy ra ởđoạn giữa, 27% đoạn gần. Vết rách sụn chêm có ở 25% trường hợp bào gồm cảhai sừng của sụn chêm; 23% có tổn thương sụn khu trú; 12,5% trường hợp có gãyxương, 48% trường hợp có dập xương.
Năm 2018, Anderson và cs<small>3</small> đã tiến hành nghiên cứu so sánh các tổn thươngcủa BN chấn thương DCCS cấp tính trên CHT liên quan đến xử trí phẫu thuật.Hồi cứu trên 79 BN chấn thương DCCS cấp tính, họ kết luận rằng, cấu trúc bịthương nhiều nhất trong đứt DCCS cấp tính là góc sau ngồi (58/79 chiếm 73%),DCCT (48/79 chiếm 61%). Đứt tại vị trí 1/3 trong DCCS và liên quan đa dâychằng thường được xử trí phẫu thuật. Tổn thương đi kèm là góc sau ngồi, gócsau trong, DCCT, dây chằng bên, sụn khớp, mạc giữ bánh chè, cơ sinh đôi và gãyxương thì thường được xử trí phẫu thuật.
</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38"><b>Tình hình nghiên cứu tại nơi thực hiện đề án.</b>
Tại Đại học Y Dược TP HCM, nghiên cứu của Võ Anh Quân<small>47</small> và TrầnBình Dương<small>48</small> thực hiện nghiên cứu thuộc chuyên ngành chấn thương chỉnh hìnhnên tập trung vào dấu hiệu lâm sàng, tổn thương đi kèm, phương pháp phẫu thuậtvà phục hồi chức năng sau mổ. Các nghiên cứu này không mô tả rõ các dấu hiệughi nhận bằng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, chưa nhấn mạnh rõ vai trịcủa các phương tiện chẩn đốn hình ảnh trong việc chẩn đốn xác định tổn thươngcủa DCCS khớp gối. Ngoài ra đối tượng nghiên cứu của Trần Bình Dương và cslà những BN tổn thương DCCS đơn thuần, có sự khác biệt về đối tượng nghiêncứu trong đề án này của chúng tơi, nên có hạn chế về thống kê các tổn thương đikèm.
Vì vậy, để góp phần làm phong phú và bổ sung thêm các góc nhìn mới vềtình hình tổn thương bằng các phương tiện chẩn đốn hình ảnh DCCS tại ViệtNam, chúng tơi xin thực hiện đề án: “Ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đoántổn thương dây chằng chéo sau khớp gối do chấn thương”.
<b>2.2 Nội dung cơ bản của đề án.2.2.1 Nhiệm vụ cụ thể</b>
- Mô tả đặc điểm CHT của tổn thương DCCS khớp gối.- Xác định mức độ tổn thương DCCS trên hình CHT.- Xác định vị trí tổn thương DCCS trên hình CHT.
- Xác định các tổn thương khớp gối khác phối hợp với tổn thương DCCSkhớp gối trên hình CHT.
- Xác định độ chính xác của CHT trong chẩn đốn tổn thương DCCS.
</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">+ Từ danh sách trên, chọn những BN được phẫu thuật nội soi khớp gối.
<b>c. Điều kiện thực hiện</b>
- Hệ thống hồ sơ bệnh án tại BV Đại học Y Dược TP HCM.
- Máy tính cài đặt phần mềm thống kê Stata 14,0 để phân tích, xử lý số liệuvà vẽ biểu đồ, bảng biểu.
<b>2.2.2.2 Giải pháp 2: Đánh giá đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân tham giađề án</b>
<b>a. Mục tiêu</b>
Xác định các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được chọn để thực hiệnđề án
</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40"><b>b. Cách thức tiến hành</b>
- Từ danh sách BN đã lọc phù hợp với các tiêu chí chọn vào, tiến hành thuthập các thông tin trong hồ sơ bệnh án theo mẫu bảng câu hỏi nghiên cứu.
- Các đặc điểm chung thu thập gồm:
+ Tuổi: tính bằng cách lấy năm BN đến khám trừ năm sinh, tính bằng năm+ Giới: nam và nữ
+ Nguyên nhân chấn thương: chia 3 nhóm là do tai nạn thể thao, tai nạn giaothơng và tai nạn sinh hoạt.
+ Vị trí tổn thương: gối bên phải, gối bên trái.
+ Thời gian từ lúc chấn thương: thời gian chấn thương được xác định từ thờiđiểm chấn thương tới lúc chụp CHT: cấp tính là dưới 6 tuần, mạn tính là hơn 6tuần.
<b>c. Điều kiện thực hiện</b>
- Hệ thống hồ sơ bệnh án tại BV Đại học Y Dược TP HCM.- Số liệu về đặc điểm chung của nhóm tham gia đề án đã nêu trên.
- Máy tính cài đặt phần mềm thống kê Stata 14,0 để phân tích, xử lý số liệuvà vẽ biểu đồ, bảng biểu.
<b>Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu</b>
Đánh giá độ chính xác của CHTĐối chiếu với kết quả PTNSPhân tích hình ảnh CHT khớp gối
BN được PTNS khớp gốiKết quả CHT có tổn thương DCCS
BN đủ 18 tuổi trở lên có tiền sử chấn thương khớp gối, được chụp CHT khớp gối
</div>
