(Luận án tiến sĩ) Kết Quả Chuyển Dây Chằng Quạ Cùng Với Kết Quả Tái Tạo Dây Chằng Quạ Đòn Trong Điều Trị Trật Khớp Cùng Đòn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4 MB, 199 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

---o0o---

SO SÁNH

TRONG ĐIÂU TRà TRÄT KHàP CÙNG ĐÒN

LUÄN ÁN TIÀN S) Y HâC

TP. Hâ CHÍ MINH, Nm 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH

---o0o---

NGUN NGâC TN

SO SÁNH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kÁt qu¿ nghiên cứu đ°ÿc trình bày trong lu¿n án là trung thực, khách quan và ch°a từng đ°ÿc công bá á bÁt kỳ n¢i nào.

Tác gi¿ lu¿n ỏn

Nguyần Ngóc Tun

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

ChÂng 1: Tổng quan tài liáu ... 4

1.1. Mát sá đặc điám gi¿i phẫu và sinh c¢ học của khãp cùng địn và các cÁu trúc liên quan&&... 4

1.2. Gân c¢ gan tay dài ... 9

1.7 Phāc hãi chức nng sau phẫu thu¿t ... 39

Ch°¢ng 2: Đái t°ÿng và ph°¢ng pháp nghiên cứu ... 41

2.1 Thực nghiám đánh giá kh¿ nng ứng dāng m¿nh ghép hai gân gan tay dài vào tái t¿o dây chằng QĐ ... 41

2.2Nghiên cứu lâm sàng so sánh kỹ thu¿t chuyán dây chằng QC thành QĐ vãi kỹ thu¿t tái t¿o gi¿i phẫu dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên bằng m¿nh ghép 2 gân gan tay dài tự thân... 46

2.3Quy trình nghiên cứu ... 64

2.4 Ph°¢ng pháp thu th¿p, xử lí và phân tích sá liáu ... 64

2.5 Đ¿o đức trong nghiên cứu ... 65

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Ch°¢ng 3: KÁt qu¿ ... 66

3.2. So sỏnh kt qu iòu tr ca phÂng phỏp chuyỏn dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß mặt chức nng và gi¿i phẫu. ... 67

3.3 So sánh ph°¢ng pháp chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß biÁn chứng và h¿n chÁ&&. ... 86

4.3 So sánh ph°¢ng pháp chuyán dây chằng QC thành dây chằng QĐ vãi tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vß biÁn chứng và h¿n chÁ&&. ...114

4.4 H¿n chÁ của đß tài ...130

KÁt lu¿n ...131

KiÁn nghị ...133

Danh māc các cơng trình nghiên cứu của tác gi¿...

Tài liáu tham kh¿o ...

Phā lāc ...

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MĂC CHĀ VIÀT TỈT VÀ BÀNG ĐàI CHIÀU THUÄT NGĀ VIÈT- ANH

Tái t¿o dây chằng

Tái t¿o theo gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép hai gan tay dài tự thân

Chuyán c¢ chức nng Dynamic muscle transfer

Dāng cā cá định bằng vòng

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Giằng bên trong Internal brace

Kỹ thu¿t vít nén ép Lag screw technique M¿nh ghép gân có đÃu nỳt

Nỳt cỏ nh trờn vò xÂng Cortical fixation button Sự hịa nh¿p x°¢ng Osseointegration

T¿p đung đ°a kiáu qu¿ lÁc Pendulum exercise Thang điám đau trực quan Visual Analogue Scale T° thÁ nửa nằm, nửa ngãi Beach chair

X quang toác (khãp) Stress X ray

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MĂC CÁC BÀNG

B¿ng 1.1: các tiêu chuẩn di lách thứ phát khãp và thÁt b¿i của các tác gi¿ 251 ... 35

B¿ng 2.1: các biÁn sá trong nghiên cứu thực nghiám ... 42

B¿ng 2.2: các biÁn sá trong nghiên cứu lâm sàng ... 49

B¿ng 3.1: 40 mẫu gân gan tay dài: kÁt qu¿ hình thái giữa tay ph¿i và tay trái. ... 66

B¿ng 3.2: các thông sá của m¿nh ghép gân 2 gân gan tay dài tự thân gáp l¿i ... 67

B¿ng 3.3: so sánh đặc điám nhân khẩu học của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 68

B¿ng 3.4: so sánh đặc điám tổn th°¢ng giữa 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu... 69

B¿ng 3.5: so sánh đặc điám chu phẫu của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 71

B¿ng 3.6: kích th°ãc m¿nh ghép gân á nhóm tái t¿o dây chằng qđ ... 71

B¿ng 3.7: so sánh điám đau vas của 2 nhóm kỹ thu¿t mổ ... 73

B¿ng 3.8: so sánh điám vas theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t ... 74

B¿ng 3 9: so sánh điám constant theo phân đá rockwood và từng nhóm kỹ thu¿t ... 76

B¿ng 3.10: so sánh điám constant của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 78

B¿ng 3.11: so sánh mức đá constant của 2 kỹ thu¿t mổ theo từng phân đá rockwood ... 79

B¿ng 3 12: so sánh mức đá hài lịng theo phân đá rockwood á 2 nhóm kỹ thu¿t mổ ... 80

B¿ng 3.13: so sánh kcqđ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 81

B¿ng 3.14: so sánh kcqđ theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t ... 82

B¿ng 3.15: so sánh kccđ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 84

B¿ng 3.16: so sánh kccđ theo phân đá rockwood và theo từng nhóm kỹ thu¿t ... 84

B¿ng 3.17: kÁt qu¿ khãp di lách thứ phát trong mặt phẳng trán á 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 87

B¿ng 3.18: kÁt qu¿ hãi phāc tình tr¿ng mÁt vững trong mặt phẳng ngang á lÃn khám cuái của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 87

B¿ng 3.19: kÁt qu¿ phāc hãi mÁt vững trong mặt phẳng ngang á lÃn khám cuái so vãi tr°ãc mổ theo phân đá rockwood ... 88

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

B¿ng 3.20: biÁn chứng nhißm trùng á 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 88

B¿ng 3.21: biÁn chứng gãy x°¢ng địn á 2 nhóm nghiên cứu ... 89

B¿ng 3.22: biÁn chứng gãy đinh, đinh di lách thứ phát á 2 nhóm nghiên cứu ... 89

B¿ng 3.23: biÁn chứng thối hóa khãp cđ á 2 nhóm nghiên cứu ... 89

B¿ng 3.24: biÁn chứng cát hóa dây chằng qđ á 2 nhóm nghiên cứu ... 90

B¿ng 3.25: mái liên quan giữa theo phân đá rockwood và di lách thứ phát khãp trong mặt phẳng trán á từng kỹ thu¿t mổ ... 90

B¿ng 3.26: mái liên quan giữa nhóm kỹ thu¿t mổ và di lách thứ phát khãp trong mặt phẳng trán, theo phân đá rockwood ... 91

B¿ng 3.27: mái liên quan giữa biÁn chứng vãi kÁt qu¿ chức nng và kÁt qu¿ gi¿i phẫu á 2 nhóm nghiên cứu ... 91

B¿ng 3.28: mái liên quan giữa đặc tính ng°ßi bánh và điám constant ci cùng .... 92

B¿ng 3.29: so sánh đặc điám chu phẫu của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 93

B¿ng 4.1: điám vas so vãi các tác gi¿ khác á thßi điám đánh giá cuái cùng ... 103

B¿ng 4. 2: kÁt qu¿ điám constant so vãi các tác gi¿ khác ... 105

B¿ng 4.3: tỷ lá di lách thứ phát trong mặt phẳng trán so vãi các tác gi¿ khác ... 108

B¿ng 4.4:tỷ lá di lách thứ phát trong mặt phẳng ngang so vãi các tác gi¿ khác ... 111

B¿ng 4.5: tỷ lá di lách thứ phát của các tác gi¿ cùng tiêu chuẩn vãi chúng tôi ... 116

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MĂC BIÄU Đâ

Biáu đã 3.1 phân bá đá tuổi của 2 nhóm nghiên cứu ... 69Biáu đã 3.2: kcqđ tr°ãc và ngay sau mổ của 2 nhóm kỹ thu¿t mổ ... 72Biáu đã 3.3: biáu đã so sánh điám vas giữa các lÃn khám của 2 nhóm nghiên cứu . 74Biáu đã 3.4: so sánh điám Constant giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm ... 77

Biáu đã 3.5: so sánh mức đá Constant tr°ãc mổ của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 78Biáu đã 3.6: so sánh mức đá Constant lÃn cuái của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu . 79Biáu đã 3.7: so sánh mức đá hài lịng của 2 nhóm đái t°ÿng nghiên cứu ... 80Biáu đã 3.8: so sánh KCQĐ giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm nghiên cứu ... 83Biáu đã 3.9: so sánh KCCĐ giữa các lÃn thm khám của 2 nhóm nghiên cứu ... 86

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MĂC HÌNH

Hình 1. 1: nhìn từ phía trên, và hình mặt cÁt qua khãp cùng địn ... 4

Hình 1.2: dây chằng QĐ gãm 2 thành phÃn: nón và thang ... 6

Hình 1.3: dián bám của dây chằng QĐ ... 6

Hình 1.4: dây chằng QC có d¿ng tứ giác hoặc 2 d¿i d¿ng chữ y ... 8

Hình 1.5: vị trí gi¿i phẫu c¢ gan tay dài (cẳng tay ph¿i) ... 10

Hình 1.6: cách xác định sự hián dián của gân gan tay dài trên lâm sàng... 11

Hình 1.7: c¢ chÁ gián tiÁp gây tổn th°¢ng khãp cùng địn ... 12

Hình 1.8: x°¢ng vai bị r¢i xuáng gây nên kho¿ng chênh lách ... 12

Hình 1. 9: phân lo¿i tổn th°¢ng khãp CĐ theo Rockwood ... 13

Hình 1.10: Xquang khãp vai trái t° th nỏch: xÂng ũn trt ra sau mòm cựng vai 14 Hình 1.11: tổn th°¢ng khãp cùng địn trái đá IV (nhìn từ phía trên) ... 15

Hình 1.17: t° thÁ chāp khe Stryker đá thÁy rõ mßm qu¿ (mũi tên trÁng). ... 19

Hình 1.18: tÃm quan trọng và kỹ thu¿t chāp X quang toác khãp ... 19

Hình 1.25: phẫu thu¿t Dewar và Barington ... 28

Hình 1.26: kỹ thu¿t Weaver và Dunn cho tr¿t khãp cùng địn ... 29

Hình 1.27: chun dây chằng QC thành dây chằng QĐ theo Ko Adachi ... 30

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 1.28: kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng QĐ theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép gân... 31

Hình 1.29: kỹ thu¿t Carofino, dùng m¿nh ghép tự do tái t¿o dây chằng QĐ. ... 32

Hình 1.30: khâu đi m¿nh ghép vòng lên bao khãp CĐ là vững chÁc nhÁt ... 33

Hình 1.31: các bài t¿p pha ba liên quan sức m¿nh các c¢ quanh vai và chóp xoay . 40 Hình 2.1: dāng cā đá phẫu tích, đo đ¿c gân ... 42

Hình 2.2: phẫu tích cẳng tay theo cách thơng th°ßng ... 43

Hình 2.3: phẫu tích cẳng tay sau khi đã lÁy gân bằng dāng cā tuác gân. ... 44

Hình 2.4. M¿nh ghép gân đ°ÿc t¿o thành từ 2 gân gan tay dài ... 45

Hình 2.5: m¿nh ghép gân gÁn vào há tháng giá treo mơ phßng 3 đ°ßng hÃm ... 45

Hình 2.6: thực hián đo sức m¿nh m¿nh ghép bằng máy thử kéo nén Testometric. .. 46

Hình 2.7: mát sá dāng cā phẫu thu¿t chính của kỹ thu¿t chuyán dây chằng ... 52

Hình 2.8: đ°ßng mổ bác lá khãp cùng địn va dây chằng QC ... 52

Hình 2.9: c ly khỏi xÂng ỏ mòm cựng vai, dớnh vãi dây chằng QC ... 53

Hình 2.10: khái x°¢ng đi kèm vãi dây chằng QC đã đ°ÿc tách ra. ... 53

Hỡnh 2.11: co lỏ vò xÂng mt trờn, l¿t khái x°¢ng l¿i và bÁt vít vào ... 53

Hỡnh 2.12: to rónh trờn xÂng ũn lm giòng cho khái x°¢ng chun sang ... 54

Hình 2.13: xun đinh Kischner cá định khãp và bÁt khái x°¢ng vào x°¢ng địn .. 54

Hình 2.14: dāng cu thiÁt u đá tái t¿o dây chằng bằng m¿nh ghép gân ... 55

Hình 2.15: cách lÁy gân gan tay dài và t¿o ra m¿nh ghép gân ... 56

Hình 2.16: bác lỏ khóp C, 1/3 ngoi xÂng ũn, ỏy mòm qu ... 56

Hình 2.17: các b°ãc t¿o 3 đ°ßng hÃm x°¢ng. ... 57

Hình 2.18: m¿nh ghép cùng 2 sÿi chã bán khơng tan đ°ÿc kéo qua 3 đ°ßng hÃm, lịi ra phía mặt trên x°¢ng địn. ... 58

Hình 2.19: khãp CĐ sau khi đ°ÿc nÁn, xuyên đinh và tái t¿o dây chằng ... 58

Hình 2. 20: các t° thÁ chāp X quang kiám tra ... 62

Hình 2. 21: hình X quang khãp cùng địn 2 bên ... 62

Hình 2. 22 : cách đo KCCĐ trên mặt phẳng ngang theo Rahm ... 63

Hình 4.1: vÁt mổ bị nhißm trùng nơng, ch¿y dịch ... 117

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 4.2: x°¢ng địn bị gãy ngay t¿i vị trí t¿o rãnh đá bÁt mẫu xÂng t mòm cựng

vai chuyỏn qua ... 119

Hỡnh 4.3: x°¢ng địn bị gãy ngay t¿i vị trí t¿o rónh ỏ bt khỏi xÂng t mòm cựng vai chuyỏn qua ... 120

Hình 4.4: đinh bị gãy nằm trong x°¢ng địn, khãp CĐ bị bán tr¿t ... 123

Hình 4.5: đinh bị tāt sau 6 tuÃn, khãp CĐ bị bán tr¿t l¿i ... 123

Hình 4.6: khãp CĐ bị thối hóa sau 18 tháng á bn bị TKCĐ đá V ... 125

Hình 4.7: dây chằng QĐ bị cát hóa sau phẩu thu¿t chuyán dây chằng QC ... 126

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐÀT VÂN ĐÂ

Tr¿t khãp cùng địn là tổn th°¢ng nặng của khãp cùng địn, vãi đÃu xa x°¢ng địn di lách hồn tồn so vãi mßm cùng vai. Từ đá III trá lên (phân lo¿i

Rockwood), khãp bị tr¿t hoàn toàn, làm đứt c¿ dây chằng cùng đòn và dây chằng qu¿ đòn; làm mÁt đi tính tồn vẹn và ¿nh h°áng lãn đÁn chức nng của đai vai.

Lo¿i tổn th°¢ng này chiÁm từ 9% đÁn 12% các tổn th°¢ng vùng đai vai1-4; vãi tã lá cao nhÁt á đá tuổi 20-30, nam gÁp 5 lÃn nữ5-7. à các môn thá thao hay va ch¿m, đây là mát trong những tổn th°¢ng phổ biÁn nhÁt của vùng vai 1,8-10.

Khác vãi đá IV trá lên có chã định mổ tut đái, thì đá III vẫn còn tranh cãi. Tuy nhiên, b¿o tãn vãi ỏ III vn cú nhiòu hn ch 11,12 v chÂng trình phāc hãi chức nng khó thực hián đ¿i trà á Viát Nam. Y vn tháng nhÁt ủng há phẫu thu¿t cho những bánh nhân: lao đáng nặng, v¿n đáng viên hoặc trẻ tuổi mà nghß nghiáp có thá thay đổi trong t°¢ng lai (Weaver- Dunn; Watson-Jones; Gowd; Rosso&)1,6,8,13,. Viác đứt c¿ 2 dây chằng cùng đòn và qu¿ đòn s¿ t¿o ra mÁt vững, địi hßi ph¿i phāc hãi gi¿i phẫu các cÁu trúc này đá đ¿m b¿o chức nng c¢ sinh học của khãp cùng địn 6,11.

Tuy nhiên đÁn nay, phẫu thu¿t vẫn là vÁn đß thỏch thc. Vói hiỏu bit hÂn vò gii phu v sinh c¢ học, vai trị của dây chằng qu¿ địn càng đ°ÿc nhÁn m¿nh14. Vì v¿y, ngồi viác phāc hãi dây chằng cùng địn, nhißu kỹ thu¿t mãi cá gÁng tái t¿o đúng gi¿i phẫu của dây chằng qu¿ đòn1516. Các kỹ thu¿t hián đ¿i t¿p trung vào m¿nh ghép gân tự do. Tuy v¿y, hián vẫn khơng có kỹ thu¿t nào là tiêu chuẩn vàng cho đißu trị tr¿t khãp cùng địn1,12,17,18. Trong sá đó, nổi b¿t lên là hai ph°¢ng pháp hiáu qu¿, gi¿i quyÁt t°¢ng đái triát đá tổn th°¢ng sinh lý bánh là: tái t¿o dây chằng qu¿ đòn theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép gân tự thân và tái t¿o không theo gi¿i phẫu- chuyán dây chằng qu¿ cùng thành qu¿ đòn (Weaver- Dunn c¿i biên). Mát sá tác gi¿ (Tauber19, Berthold18&) tổng hÿp các nghiên cứu so sánh cho thÁy: tái t¿o dây chằng theo gi¿i phẫu dù giúp c¿i thián vß kÁt qu¿ sinh c¢ học, hình ¿nh học; nh°ng khơng t¿o khác biát rõ vß c¿i thián chức nng. ĐÁn nay ít nghiên cứu n°ãc ngoài và ch°a thÁy nghiên cứu trong n°ãc so sánh trực tiÁp hai ph°¢ng pháp này15,2021; gây ra những khó khn

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

cho viác lựa chọn ph°¢ng pháp phẫu thu¿t22. Vì thÁ, cÃn nghiên cứu vãi cÁp đá chứng cứ y học cao h¢n, theo dõi lâu dài đá đ°a ra các phác đã đißu trị phù hÿp1,20.

T¿i Viát Nam, các kỹ thu¿t phổ biÁn tr°ãc đây là xuyên kim và néo ép chã thép, hoặc cá định qu¿ địn (bằng vít hoặc chã khơng tan) hián khơng cịn phù hÿp, th¿m chí y vn ghi nh¿n c¿ biÁn chứng nghiêm trọng là sự di chuyán dāng cā đÁn n¢i nguy hiám (cổ, cát sáng, phổi..)23. Ph°¢ng pháp chuyán dây chằng qu¿ cùng thành qu¿ địn vẫn cịn giá trị vß mặt thc hnh trong iòu kiỏn Viỏt Nam. PhÂng phỏp ny dòng nh an ton v Ân gin hÂn so vói tái t¿o bằng m¿nh ghép tự do. Nm 2009, chúng tôi lÃn đÃu tổng kÁt kỹ thu¿t này vãi kÁt qu¿ 87,5% đ¿t rÁt tát24. GÃn đây, Vũ Xuân Thành25, và D°¢ng Đình TriÁt26 vãi kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng qu¿ địn 2 bó theo gi¿i phẫu cho kÁt qu¿ tát, tuy v¿y vẫn còn tỷ lá tr¿t l¿i (lÃn l°ÿt 9,1% và 20,3%). ĐÁn nay ch°a có nghiên cứu so sánh trực tiÁp hiáu qu¿ 2 kỹ thu¿t mổ này.

M¿nh ghép gân dùng tái t¿o dây chằng qu¿ địn cÃn đủ chißu dài và đ°ßng kính khơng quá lãn (< 5mm)25,27. Trong các m¿nh ghép tự thân, m¿nh ghép gân c¢ gan tay dài có vẻ là lựa chọn kh¿ thi, bái c¢ này khơng có chức nng quan trọng á vùng cẳng tay, viác lÁy gân đ¢n gi¿n, và đây cũng là lo¿i m¿nh ghép thơng dāng phổ biÁn cho chi trên. Theo Grutter28, sức m¿nh gân gan tay dài chã bằng mát nửa phức hÿp cùng đòn tự nhiên. Nh° v¿y, m¿nh ghép gãm hai gân gan tay dài gáp l¿i có thực sự đủ sức m¿nh đá đ¿m nhiám vai trò thay thÁ dây chằng qu¿ địn bị đứt khơng? Đißu này cÃn đ°ÿc chứng minh bằng thực nghiám và kÁt qu¿ thực tÁ lâm sàng.

Vì v¿y chúng tơi tiÁn hành thực nghiám đo đ¿c sức m¿nh của m¿nh ghép 2 gân gan tay dài lÁy từ xác t°¢i đơng l¿nh; và thực hián nghiên cứu so sánh hiáu qu¿ đißu trị của kỹ thu¿t mãi- tái t¿o dây chằng qu¿ đòn theo gi¿i phẫu bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân, vãi kỹ thu¿t kinh đián- tái t¿o không theo gi¿i phẫu bằng chuyán dây chằng qu¿ cùng thành dây chằng qu¿ địn. Từ đó, nhằm góp phÃn tìm ra mát lựa chọn kh¿ thi, đ°a ra đ°ÿc định h°ãng chã định của mßi lo¿i kỹ thu¿t cho từng tr°ßng hÿp tr¿t khãp cùng địn cā thá, vãi các māc tiêu nh° sau:

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MĂC TIÊU NGHIÊN CĆU

Nghiên cứu bao gãm hai nghiên cứu vãi māc tiêu của từng nghiên cứu nh° sau: * Nghiên cứu thực nghiám trên xác t°¢i đông l¿nh:

1. Thực nghiám đánh giá kh¿ nng sử dāng m¿nh ghép hai gân gan tay dài vào tái t¿o dây chằng qu¿ đòn.

* Nghiên cứu lâm sàng so sánh tái t¿o dây chằng qu¿ đòn bằng m¿nh ghép hai gân gan tay dài tự thân vãi chuyán dây chằng qu¿ cùng thành dây chằng qu¿ đòn:

2. So sánh kÁt qu¿ đißu trị vß mặt chức nng và gi¿i phẫu. 3. So sánh vß các biÁn chứng và h¿n chÁ.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

ChÂng 1: TọNG QUAN TI LIẩU

1.1. MịT S ĐÀC ĐIÄM GIÀI PHÂU VÀ SINH C¡ HâC CĄA KHàP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC CÂU TRÚC LIÊN QUAN

1.1.1. GiÁi phÃu kháp CĐ và vai trò giā vāng kháp CĐ cąa các cÃu trúc

Khãp CĐ đ°ÿc t¿o bái sự hp li ca u ngoi xÂng ũn v mòm cựng vai; đ°ÿc xem là mát khãp kép gãm: 1 đĩa sān sÿi nằm giữa 2 mặt khãp sān hyaline của mòm cựng vai v xÂng ũn6. Hai khóp C v hai khãp ức địn giúp gÁn kÁt các x°¢ng của đai vai vãi nhau; qua đó gián tiÁp gÁn hai chi trên vào há tháng trāc x°¢ng chính của c¢ thá 6,29. Kho¿ng cách 2 đÃu x°¢ng á khãp CĐ dói 5mm. Bò dói u ngoi xÂng ũn v bò d°ãi mßm cùng vai ln á cùng mát mặt phẳng29.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Đĩa sān chêm góp phÃn vào đáng tác xoay của khãp CĐ. Sự toàn vẹn của khãp CĐ góp phÃn t¿o ra tÃm ho¿t đáng gi¿i phẫu bình th°ßng của đai vai.

1.1.1.1 Dây chÉng cùng địn

Dây chằng CĐ xt phát từ phía tr°ãc trong mòm cựng vai v bỏm vo u ngoi xÂng ũn, dài trung bình 22,9mm; vãi dây chằng CĐ trên m¿nh nhÁt15. Các thã sÿi của nó hồ vào tÁm m¿c của c¢ thang và c¢ Delta, n¢i chúng bám vào xÂng ũn v mòm cựng vai, lm tng ỏ vng chÁc cho khãp này32. Kho¿ng cách từ đÃu ngồi x°¢ng đòn đÁn dây chằng bao khãp CĐ từ 2,3-2,6mm; nÁu ct bò u ngoi xÂng ũn vt quỏ khong ú có thá làm tổn th°¢ng dây chằng bao khãp CĐ34.

Đá vững khãp trong mặt phẳng ngang do dây chằng CĐ chịu trách nhiám chính 7,32; ngn di chuyán ra sau quá mức và xoay ra sau dọc trāc của đÃu xa x°¢ng địn35,36. Bó trên góp 56%, bó sau góp 25% sự vững phía sau (Klimkiewicz36). Fukuda34: di lách ra tr°ãc và lên trên, á mức nhß thì dây chằng CĐ kháng l¿i 50% và 65% lực tác đáng. Nh°ng vãi đá di lách lãn h¢n, thì dây chằng nón l¿i góp lÃn l°ÿt 70% và 60% kháng lực. Dây chằng CĐ chã góp vai trị nhß giữ vững khãp ph°¢ng thẳng đứng.

1.1.1.2 Dây chÉng qu¿ địn (QĐ)

Dây chằng này khơng thc khãp CĐ, nh°ng nó thòng c mụ t cựng khóp C vỡ l phÂng tián quan trọng nhÁt đá duy trì sự tiÁp xúc sinh lý gia xÂng ũn vói mòm cựng vai vò mặt hình thái học 32. Dây chằng từ mặt d°ãi, u xa xÂng ũn n mòm qu. Nú bỏm vo mòm qu ngay sau chò bỏm ca cÂ ngc nhò37. Dây chằng này có hai bó: dây chằng nón nằm phía trong, chéo lên trên, vào trong và ra sau; dây chằng thang nằm phía ngồi, chéo lên trên, ra ngồi và ra tr°ãc38. (hình 1.2)

Rios: dây chằng thang bám cách đÃu ngồi x°¢ng địn 25,4mm á nam; 22,9mm á nữ; cháng l¿i lực nén vào khãp CĐ. Dây chằng nón bám cách đÃu ngồi x°¢ng địn 47,2mm á nam và 42,8 mm á nữ. Dây chằng nón chịu 60% kháng lực cháng l¿i lực gây di lách ra tr°ãc, lên trên, cũng nh° lực gây di lách xoay tác đáng vào khãp1518.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gãm 2 thành phÃn: nón và thang (Nguãn Tinitinalli, 200332)

Theo Mai Thanh Viát, các dián bám của dây chằng thang và nón trên x°¢ng địn và mßm qu¿ đßu có d¿ng hình bÃu dāc, vãi bò rỏng chiòu trong- ngoi lón hÂn tróc- sau. Khong cách từ tâm dián bám dây chằng thang và nón đÁn đÃu ngồi x°¢ng địn lÃn l°ÿt là 16,6± 2,1mm; và 36,9± 3,4 mm. Dián bám nón nằm sát bß sau u ngoi xÂng ũn; cũn ca thang ỏ chò giao 1/3 tr°ãc và 2/3 sau x°¢ng địn.39 (hình 1.3)

Hình 1.3: Dián bám của dây chằng QĐ

A: Dián bám của dây chằng QĐ trên x°¢ng địn. B: Nhìn từ bên trên dián bám

x°¢ng của dây chằng QĐ á mßm qu¿ bên trái của ng°ßi Viát Nam

(Nguồn: Mai Thanh Việt, 201339)

Đây là dây chằng chính treo chi trên, t¿o vững chÁc khãp CĐ theo ph°¢ng thẳng đứng; giúp bá đơi x°¢ng cánh tay- ổ ch¿o d¿ng, gÁp, cũng nh° giúp x°¢ng vai có thá xoay quanh lãng ngực. Đáng tác nâng tay quá đÃu tái đa cÃn sự phái hÿp, đãng bá hoá chuyán đáng của hai cặp cánh tay- ổ ch¿o và x°¢ng vai - lãng ngực. Lúc này, x°¢ng địn đã xoay quanh trāc dọc mát cung 40°- 50° 32.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hai dây chằng có vai trị khác nhau: dây chằng thang cháng l¿i lực nén dọc trāc; dây chằng nón ngn sự chuyán đáng trên- d°ãi6,32,34. Dây chằng nón có vai trị quan trọng h¢n: đóng vai trị chính cháng l¿i lực xoay ra tr°ãc và lên trên của đÃu ngồi x°¢ng địn. Sự chịu lực của nó tng tỷ lá thu¿n vãi đá di lách (lên trên: 60%, ra tr°ãc: 70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực). Vì v¿y, sự dịch chuyán lên trên đáng ká của đÃu ngồi x°¢ng địn là dÁu hiáu của đứt dây chằng nón40. Fukuda34: dây chằng thang đóng góp tái thiáu cho viác cháng di lách ngang và lên trên, nh°ng nó l¿i chịu trách nhiám chính (75% lực) cháng lực nộn dc trc ca xÂng ũn vò phớa mòm cựng vai á vị trí di lách cao h¢n.

1.1.1.3 Dây chÉng qu¿ cùng (QC)

Dây chằng QC có d¿ng hình tứ giác, cng giữa mßm qu¿ và mßm cùng vai. Đãnh của dây chằng gÁn vào mßm cùng ngay phía tr°ãc ngồi khãp CĐ; đáy của nó tr¿i ráng tồn bá chißu dài của mßm qu¿. Dây chằng QC hÿp vãi mßm qu¿ và mßm cùng vai t¿o thành mỏi vũm che phớa trờn chòm xÂng cỏnh tay, ngn ngừa sự di lách lên trên của nó35; giúp há tháng gân chóp xoay tr°ÿt qua dß dàng trong q trình chuyán đáng của khãp vai. Hình d¿ng dây chằng thay đổi; đơi khi nó gãm hai d¿i á hai bên và mát phÃn mßng nằm chen giữa. Hai d¿i này bám vào phÃn đáy và đãnh của mßm qu¿, và tā l¿i vãi nhau á phía trên t¿i mßm cùng vai.

Khi so sánh xác trẻ s¢ sinh vãi ng°ßi tr°áng thành, Kopuz nh¿n thÁy: lúc đÃu, dây chằng có hình b¿n ráng, vß sau đổi dÃn thành hình tứ giác, do mức đá phát trián khơng đßu giữa mßm qu¿ và mßm cùng vai. Nh° v¿y, lúc đÃu dây chằng có d¿ng hình b¿n hay hình chữ U, khi tr°áng thành l¿i trá thành hình tứ giác hay hình chữ Y t°¢ng ứng cho các d¿ng dây chằng mát d¿i hay hai d¿i41. Bigliani cũng đãng tình vãi quan điám có hai d¿i cách biát nhau á phÃn xa: tr°ãc ngồi và sau trong. Chúng bám vào phía tr°ãc ngồi của mßm cùng vai, hÿp thành mát d¿i chÁc chÁn. T¿i chß bám t¿n vào mßm cùng vai, hai d¿i này cách nhau trung bình 1,8mm42. (hình 1.4)

Vì vai trị của dây chằng QC khơng nhißu, nhÁt là khi gân c¢ chóp xoay cịn ngun vẹn, nên viác cÁt bß dây chằng QC trá thành th°ßng quy trong phẫu thu¿t t¿o hình mßm cùng vai29. Fagelman chã l°u ý nên tái t¿o dây chằng này trong những

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

tr°ßng hÿp có rách ráng gân chóp xoay29. Tuy v¿y, vì bß ngang dây chằng khá ráng, nên th°ßng khơng tách lÁy hÁt chß bám của dây chằng vào mßm cùng vai. PhÃn nhß dây chằng đ°ÿc giữ l¿i vẫn đ¿m b¿o đ°ÿc chức nng của dây chằng QC.

Hình 1.4: Dây chằng QC có d¿ng tứ giác hoặc 2 d¿i d¿ng chữ Y (Nguãn: VanFleet, 199431)

1.1.1.4 Các c¢ vùng kháp cùng địn

C¢ thang và Delta bám á 1/3 ngoi, mt tróc, sau ca xÂng ũn v bò tróc ngoi mòm cựng vai43. Hai cÂ ny cú hóng tỏc dāng lực ng°ÿc nhau, cùng vãi các dây chằng CĐ và QĐ giúp củng cá thêm đá vững chÁc cho khãp. Đißu này gi¿i thích t¿i sao những triáu chứng lõm sng thòng ớt biỏu hiỏn ỏ tn thÂng loi III, do có sự giữ vững của các cÁu trúc này26.Tuy v¿y, khi khãp CĐ bị tr¿t nặng, chúng s¿ b nh khòi chò bỏm vo xÂng. Lỳc ny s có hình ¿nh giáng nút áo cài vào lß nút áo: đÃu x°¢ng địn s¿ chui xun qua lãp cân m¿c ra nằm á d°ãi da44.

1.1.2 Chćc nng phái hāp cąa các dây chÉng vùng kháp CĐ và sinh bÉnh hãc tån th°¢ng kháp CĐ

NÁu kéo cng xÂng ũn dc trc thỡ lm tng chiòu di ca dây chằng CĐ lên nhißu, nh°ng chã là tng nhẹ chißu dài của dây chằng nón. Nh°ng nÁu nén dọc trc xÂng ũn thỡ s gõy tng chiòu di ca dây chằng thang lên đáng ká.

H°ãng di lách phổ biÁn nhÁt của x°¢ng địn trên lâm sàng là lên trên và ra sau. Theo Rosenorn, nÁu cÁt dây chằng CĐ, bao khãp và các c¢ bám xung quanh thì x°¢ng địn di lách 0,5-1cm. Nh°ng mÁt vững tr°ãc sau x¿y ra rõ. NÁu cÁt thêm dây chằng

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

QĐ thì di lách lên trên của x°¢ng địn tng lên từ 1,5cm đÁn 2,5cm 11. Đißu này càng làm rõ thêm vai trò của từng dây chằng CĐ và QĐ. Theo Uric, có thá x¿y ra TKCĐ hoàn toàn trong mặt phẳng ngang mà dây chằng QĐ vẫn không bị rách 32.

Renfree nghiên cứu trên xác kÁt lu¿n: cÁt đ¢n đác dây chằng nón hoặc thang chã t¿o khác biát nhß lên lực cng chung của phức hÿp dây chằng QĐ theo các mặt phẳng khác nhau, đißu này đặt câu hßi vß chức nng th¿t sự của mßi thành phÃn34.

Trong khi dây chằng CĐ và QĐ là các cÁu trúc giữ vững khãp tĩnh, thì c¢ thang, c¢ Delta và lãp cân m¿c của chúng có vai trị giữ vững đáng18. PhÃn tr°ãc của c¢ Delta treo cánh tay vào x°¢ng địn. PhÃn trên của c¢ thang cũng góp phÃn trÿ giúp. Vai trị t¿o vững đáng khãp CĐ của các c¢ này trá nên đặc biát có ý nghĩa khi các dây chằng trên bị tổn th°¢ng6. Do v¿y, viác sửa chữa l¿i lãp c¢ cân m¿c thang- delta cũng khá quan trọng32. Hián nay, y vn nhÁn m¿nh viác khâu phāc hãi cân thang-delta là bÁt buác đá tng c°ßng sự vững trong tái t¿o dây chằng QĐ 26,34

Tóm l¿i, sự vững của khãp CĐ là do sự kÁt hÿp vai trò của bao khãp, các dây chằng cá định t¿i chò v cỏc nhúm cÂ chc nng lõn cn6. Vỡ thÁ, á c¿ hai kỹ thu¿t, chúng tơi ngồi khâu hoặc tái t¿o các dây chằng thì cịn khâu cân m¿c thang- Delta.

1.2. GÂN C¡ GAN TAY DÀI

Chúng nằm á lãp nông mặt tr°ãc cẳng tay. Tiêu biáu cho d¿ng c¢ bị thối hóa, vãi bāng c¢ ngÁn, gân dài và đÃu xa gân đ°ÿc thay thÁ bằng tÁm cân m¿c45. Nguyên ủy là mßm trên lãi cÃu trong x°¢ng cánh tay, trong nhóm gân gÁp chung, ch¿y giữa c¢ gÁp cổ tay quay và c¢ gÁp cổ tay trā. C¢ cũng có thá bÁt ngn từ vách gian c¢ của nó vãi các c¢ lân c¿n, mòm vt, hoc xÂng quay. Phn sõu ca cÂ cú thỏ xut phỏt t 1/3 gia bò ngoi xÂng quay. PhÃn gân của nó nằm bên ngồi thÃn kinh giữa, và tr¿i ráng trong gan bàn tay thành 2 bó hoặc h¢n, bám vào lãp sâu cân gan tay. ĐÃu bỏm tn ca cÂ l mỏt gõn dp, mòng, nm phía trong gân gÁp cổ tay quay. T¿i cổ tay, nó bng qua phÃn trên của m¿c giữ gân gÁp, và bám t¿n vào trung tâm m¿c giữ gân gÁp và phÃn d°ãi của cân gan tay. Thơng th°ßng, nó có thêm d¿i gân ch¿y vào nhóm c¢ mơ cái. Bám t¿n của gân khá thay đổi: cân m¿c cẳng tay, gân gÁp cổ tay trā,

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

mc gi gõn gp, xÂng u, xÂng thuyòn, cÂ d¿ng ngÁn ngón cái, m¿c và c¢ mơ út, mát trong các gân gÁp, hoặc vùng lân c¿n khãp bàn ngón (hình 1.5). Chißu dài m¿nh ghép gân gan tay dài trong nghiên cứu Jakubietz45 là 15,9cm, còn trong phân tích tổng hÿp của Yammine là 13,9cm. đủ dùng đá tái t¿o dây chằng QĐ.

Hình 1.5: Vị trí gi¿i phẫu c¢ gan tay dài (cẳng tay ph¿i)

(Nguãn: Nguyòn Quang Quyòn,199743)

Thónh thong, cú hai cÂ cựng lúc: phÃn bāng c¢, gãm mát cái có d¿ng thơng th°ßng, cái cịn l¿i nái tiÁp cái trên; hoặc bāng c¢ đ°ÿc nhân đơi t¿i ngun ủy. Các biÁn thá chia thành các nhóm46: 1.hồn tồn khơng phát trián; 2.biÁn thá á vị trí và kiáu dáng của phÃn bāng cÂ; 3.khỏc thòng vò nguyờn y hoc bỏm tn; 4.cú 2 thân hoặc 3 thân; 5.có các d¿i phā; 6.các bá ph¿n thay thÁ giáng vß hình d¿ng hay vị trí.

Tỷ lá khơng hián dián của c¢ này á các nhóm dân tác và chủng tác khác nhau: cao á ng°ßi da trÁng (16,2%), ng°ßi Đức (20,4%), ng°ßi Mỹ (12,8%); nh°ng thÁp á nhóm các chủng tác châu Á: Trung Qc (4,6%), Nh¿t B¿n (3,4%)...Tính chung, c¢ gan tay dài hián dián á 70-85% dân sá. Ngoài ra, nữ giói thòng thiu mỏt bờn hÂn47-50. Xỏc nh gõn hiỏn dián bằng cách cho đái ngón cái vãi ngón nhẫn trong khi gÁp nhẹ cổ tay, gân này s¿ hián rõ d°ãi da á vùng mặt tr°ãc cổ tay50. (hình 1.6)

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.6: Cách xác định sự hián dián của gân gan tay dài trên lâm sàng

Đái ngón cái vãi ngón nhẫn giúp gân hián rõ (mũi tên) (Nguãn: Thompson, 200151) Do ít có vai trị vß mặt hình thái và chức nng, gân có thá dùng làm nguãn cho mà gÃn nh° không gây ra các biÁn d¿ng và rái lo¿n chức nng của vùng lÁy gân.45,52

1.3. TäN TH¯¡NG GIÀI PHÂU KHàP CÙNG ĐỊN 1.3.1. Khái niÉm

Tổn th°¢ng khãp CĐ là tn thÂng phn mỏm ỏ nhiòu mc ỏ, t bong gân đÁn tr¿t hẳn khãp53. Khãp CĐ bị tr¿t hoàn toàn khi đứt c¿ dây chằng CĐ và dây chằng QĐ; đ°a đÁn mÁt vững khãp CĐ á nhißu mức đá khác nhau.

1.3.2. C¢ chÁ chÃn th°¢ng 1.3.2.1. C¢ chÁ trăc tiÁp

Đây là c¢ chÁ phổ biÁn. Ngã đ¿p vai trực tiÁp xuáng nßn cứng vãi cánh tay khép54. Lực tác đáng làm mßm cùng vai di chuyán xuỏng dói, vo trong; truyòn qua khóp C n xÂng địn, làm nó di chun theo cùng h°ãng. Nh°ng nó b xÂng sòn th nht ngn khụng cho di chuyỏn thêm xng d°ãi55. NÁu x°¢ng địn khơng bị gãy, thì lực trên gây dãn, rãi rách dây chằng CĐ; tiÁp đÁn gây ra lực cng á dây chằng QĐ. NÁu lón, gõy tỏch chò bỏm cÂ Delta v cÂ thang, cũng nh° làm đứt dây chằng QĐ. KÁt qu¿ vai bị sa xng. C¢ chÁ làm tr¿t x°¢ng địn xng d°ãi mßm qu¿ đ°ÿc hình thành trong lúc cánh tay d¿ng và x°¢ng vai bị rút l¿i phía sau trong32.

1.3.2.2. C¢ chÁ gián tiÁp

Bánh nhân ngã cháng tay vãi tay dußi thẳng. Lực truyßn qua đÃu trên xÂng cỏnh tay i vo mòm cựng vai; to lc đẩy mßm cùng vai lên trên và gây ra tổn th°¢ng cho dây chằng CĐ. Dây chằng QĐ khơng bị tổn th°¢ng vãi c¢ chÁ kiáu này6 (hình

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.7). Ngồi ra, lực cũng có thá tác đáng mát cách gián tiÁp lên khãp CĐ bằng cách t¿o ra lực kéo dọc chi trên, kÁt qu¿ là làm cho vai bị kéo xuáng d°ãi và ra tr°ãc 32.

Rockwood nh¿n thÁy x°¢ng vai bị rãt xuáng t¿o ra khong chờnh lỏch gia xÂng ũn v mòm cựng vai, làm lá rõ đÃu ngồi x°¢ng địn, gây lÃm t°áng là x°¢ng

địn bị kéo lên cao. Quan điám này cũng đ°ÿc Chapman chia sẻ32,55.(hình 1.8)

Hình 1.7: C¢ chÁ gián tiÁp gây tổn th°¢ng khãp cùng địn

Lực tỏc ụng(mi tờn) truyòn qua u trờn xÂng cỏnh tay đẩy mßm cùng vai di lách lên trên (dây chằng QĐ cịn ngun) (Ngn: Rockwood, 198456).

Hình 1.8: X°¢ng vai bị r¢i xuáng gây nên kho¿ng chênh lách (Nguãn: Tanitinalli,200332)

1.3.3. Phân lo¿i tån th°¢ng kháp cùng địn

Mức đá tổn th°¢ng các cÁu trúc giữ vững khãp (dây chằng CĐ, QĐ), cùng vãi sự di lách của x°¢ng địn so vãi mßm cùng vai, là những tiêu chuẩn c¢ b¿n đá phân lo¿i. Cadenat (1917) phân làm hai lo¿i: khơng hồn tồn- chã rách dây chằng CĐ- và

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

hoàn toàn- đứt c¿ dây chằng CĐ và QĐ. Sau đó, Allman (1967) và Tossy (1963) phân biát thành 3 lo¿i6. Tuy nhiên, Rockwood đã phân chia các tổn th°¢ng thành sáu đá; vãi khuynh h°ãng ba phân đá ci địi hßi ph¿i đißu trị bằng phẫu thu¿t32,53,55.

Hình 1. 9: Phân lo¿i tổn th°¢ng khãp CĐ theo Rockwood (Nguãn Rockwood, 19905)

* Phân lo¿i Rockwood

Dù ra đßi đã lâu, nh°ng đÁn nay, vẫn đ°ÿc cơng nh¿n là mát phân lo¿i có giá trị trong viác h°ãng dẫn đißu trị13. Bao gãm 6 đá55-57: (hình 1.9)

Đß I: Cng dãn nhẹ các thã sÿi dây chằng CĐ. S°ng nhẹ và đau á phÃn mßm

t¿i chß so vãi bên lành. Khơng dãn ráng khe khãp, khơng biÁn d¿ng; khãp CĐ cịn vững. Khơng thÁy bÁt th°ßng trên Xquang lúc đÃu, nh°ng vß sau hình ¿nh calci hố màng x°¢ng s¿ xt hián á u ngoi xÂng ũn.

ò II: t dõy chng ti khãp CĐ. ĐÃu xa x°¢ng địn mÁt vững trong mặt

phẳng ngang; nh°ng vẫn vững trong mặt phẳng trán nhß dây chằng QĐ còn nguyên vẹn. Trên Xquang, đÃu xa x°¢ng địn bị nâng lên nhẹ, bán tr¿t, nh°ng khơng vt

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

quỏ bò dy xÂng ũn. Khãp CĐ h¢i dãn ráng. KCQĐ tng (<25%) so vãi bên lành. Chāp Xquang vãi 2 tay mang v¿t nặng đá đánh giá đá mÁt vững của khãp.

Đß III: Tr¿t hồn tồn khãp CĐ. ĐÃu xa x°¢ng địn di lách lên trên, v°ÿt q

bß dày của nó. MÁt hồn tồn sự tiÁp xúc giữa đÃu xa x°¢ng địn và mßm cùng vai. C¿ dây chằng, bao khãp CĐ và dây chằng QĐ đßu bị đứt. Tách chß bám của c¢ Delta vào đÃu ngồi x°¢ng địn. Cân thang- delta vn cũn nguyờn. XÂng ũn lói lờn nhiòu, ỏi da cng lên. Có dÁu phím đàn d°¢ng cÃm. Khãp CĐ mÁt vững nặng c¿ á c¿ mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán. KCQĐ lãn h¢n bên lành từ 25% đÁn 100%. Có thá gãy đÃu xa x°¢ng địn hoặc mßm qu¿. TKCĐ kèm vãi gãy mßm qu¿ là tr°ßng hÿp hiÁm. Lúc này, TKCĐ hồn tồn mà KCQĐ vẫn bình th°ßng so vãi bên lành. Khi đó, cÃn chāp t° thÁ <khe Stryker= đá thÁy rõ mßm qu¿.

Biến thể của độ III: Trẻ em có thá gặp tổn th°¢ng bong sān tiÁp hÿp đÃu

xa x°¢ng địn Salter- Harris kiáu I hoặc II: đÃu xa x°¢ng địn và khãp CĐ cịn ngun, nh°ng hành x°¢ng thì bị di lách lên trên, xuyên qua mát vÁt rách dọc á mặt l°ng <tÁm áo= màng x°¢ng. Dây chằng QĐ vẫn ngun vẹn, cịn gÁn vào màng x°¢ng địn.

ò IV: TÂng ỏi him gp, nhỡn t phía trên s¿ thÁy x°¢ng địn di lách ra phía

sau so vãi bên lành (hình 1.11). ĐÃu xa x°¢ng địn di lách lên trên và ra sau. Đơi khi di lờch quỏ nhiòu chui qua cÂ thang, ỏi cng da phía sau t¿o ra hình ¿nh<nút áo- lß nút=. Kho¿ng cách QĐ tng lên. X quang t° thÁ nách s¿ thÁy đÃu xa x°¢ng địn di lách ra sau mßm cùng vai (hình 1.10).

Hình 1.10: Xquang khãp vai trái t° thÁ nách: x°¢ng địn tr¿t ra sau mßm cùng vai (Nét đen: giãi hn u ngoi xÂng ũn v mòm cựng vai) (Nguón: Bishop, 20068)

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.11: Tổn th°¢ng khãp cùng địn trái đá IV (nhìn từ phía trên)

X°¢ng địn di lách ra sau so vãi bên lành (mũi tên) (Nguãn: VanFleet,199431)

Đß V: Giáng đá III, nhng nng hÂn nhiòu. u xa xÂng ũn b tỏch tt c mụ

mòm bỏm vo nú (c cÂ Delta và c¢ thang) và bị đẩy lên nằm ra ngay d°ãi da. Hình ¿nh đặc tr°ng trên X quang là xÂng ũn b di lỏch 100% -300% bò dy u xa, hay KCQĐ tng từ 100% đÁn 300% so vãi bên lành. Nh°ng thực ra x°¢ng địn vẫn xÁp xã ngang mức vãi bên lành, chã có x°¢ng vai di lách xuáng d°ãi rÁt nhißu. Vai bị biÁn d¿ng nặng. au hÂn ỏ III rt nhiòu, nht l ỏ vựng nửa ngồi x°¢ng địn (hình 1.12)

Hình 1.12: Tổn th°¢ng khãp cùng địn đá V (vai ph¿i)

ĐÃu xa x°¢ng địn di lách lên trên rÁt nhißu (mũi tên) (Ngn: VanFleet,199431)

ò VI: u xa xÂng ũn b trt xng d°ãi, nằm d°ãi mßm qu¿ và phía sau

gân kÁt hÿp. Đứt dây chằng QĐ và CĐ. Mặt trên vai dẹt l¿i so vãi dáng tròn trịa bên lành; mßm cùng vai rÁt lãi. Có thá kèm vãi gãy xÂng ũn, xÂng sòn; tn thÂng ỏm rỏi thn kinh cánh tay. Đây là tổn th°¢ng cực kỳ hiÁm, do d¿ng tay quá mức; chÁn th°¢ng rÁt nặng và gÃn nh° là ln kèm vãi bánh c¿nh đa chÁn th°¢ng.

❖ Các nghiệm pháp khám lâm sàng đß xác định rõ tßn th±ơng:

* Nghiệm pháp khép chéo tay qua ngực thụ động 58

CÃm tay bánh nhân khép chéo sang ngực bên kia tái đa. C¢n đau á khãp CĐ xuÁt hián nÁu khãp CĐ bị tổn th°¢ng hay viêm.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

* Nghiệm pháp chịu sức nặng (hình 1.13)

Đá phát hián rõ h¢n TKCĐ, bánh nhân mang nặng 5-7 kg c¿ hai tay. BiÁn dng hiỏn rừ hÂn. Tuy vy, khụng lm thòng quy vì có thá làm bánh nhân đau thêm.

Hình 1.13. Nghiám pháp chịu sức nặng làm lá rõ tổn th°¢ng (Nguãn: Bishop, 20068).

1.3.4. Các tån th°¢ng phái hāp53

Tån thÂng khỏp ồ cho- cỏnh tay: mỏt sỏ tròng hp khin nái soi hß trÿ đißu

trị thì phát hián các tổn th°¢ng kÁt hÿp này; nhÁt là tổn th°¢ng SLAP, rách gân chóp xoay. Tuy nhiên, y vn hián vẫn ch°a ủng há viác chāp MRI th°ßng quy đá chẩn đốn hay can thiáp phẫu thu¿t đá đißu trị lo¿i tổn th°¢ng phái hÿp này.53

Các gãy x°¢ng vùng vai phái hāp: phổ biÁn nhÁt là gãy đÃu ngồi x°¢ng ũn,

k n l góy mòm qu. t gp hÂn l góy thõn xÂng ũn. Góy óng thòi u trong x°¢ng địn cũng đ°ÿc ghi nh¿n.

Tån th°¢ng kép: trÅt đãng thãi kháp CĐ và kháp ćc đòn: t¿o nên hỡnh nh

< bp bònh xÂng ũn=. õy l tn thÂng him gp v hay b bò sút.

Tồn thÂng đám rái th¿n kinh cánh tay: ít khi x¿y ra, chủ yÁu là d¿ng tổn

th°¢ng đāng d¿p thÃn kinh.

Phân ly bÁ vai- lãng ngăc: tổn th°¢ng rÁt hiÁm gặp nh°ng là tổn th°¢ng rÁt

nặng, gây tổn th°¢ng cho thÃn kinh m¿ch máu vùng vai. Th°ßng x¿y ra trong các tổn th°¢ng đá cao, do c¢ chÁ kéo cng vai. DÁu hiáu lâm sàng th°ßng kín đáo. Bánh nhõn thòng than au ngc hoc au quanh xÂng vai. X quang ngực thẳng thÁy gia tng

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

khong cỏch gia bò trong xÂng vai vói òng giữa, khi so vãi bên vai lành; có thá kèm dÁu hiáu chÁn th°¢ng ngực nh° tràn dịch màng phổi.

1.4. CÁC PH¯¡NG PHÁP CHÀN ĐỐN BÈNG HÌNH ÀNH 1.4.1. Chăp X quang

Đá chāp đ°ÿc Xquang khãp CĐ chÁt l°ÿng tát thì cÃn gi¿m đá xuyên của tia X bằng 1/3 đÁn 1/2 c°ßng đá cÃn đá thÁy rõ hình khãp ổ ch¿o-cánh tay15,31,57.

1.4.1.1. X quang qui °ác tr°ác-sau kháp cùng đòn 2 bên

Chāp á t° thÁ đứng hoặc ngãi, l°ng tựa vào khuôn phim; tay bng thßng tự nhiên, khơng đeo nẹp nâng đỡ. Đá mÁt vững theo mặt phẳng trán đ°ÿc đánh giá khá chính xác giữa các các lÃn đo đ¿c bái cùng 1 ng°ßi quan sát và giữa các chuyên gia khác nhau bằng cách đo KCQĐ vãi phim thẳng khãp CĐ 2 bên (hình 1.14). Lo¿i phim này cho phép so sánh trực tiÁp KCQĐ của bên tổn th°¢ng so vãi bên đái dián18. Do KCQĐ biÁn đổi theo góc tãi của tia X, cũng nh° kho¿ng cách giữa đÃu đèn và bánh nhân, nên chāp c¿ hai khãp CĐ trên cùng mát phim đá so sánh. Đây là mát tiêu chuẩn chúng tôi sử dāng đá đánh giá sự phāc hãi gi¿i phẫu trong mặt phẳng trán.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.15: Nghiêng đÃu đèn đá tách hình nh ca khóp ra khòi xÂng vai (Nguón: Galatz, 2006 57)

1.4.1.2. X quang t° thÁ nách

Giúp phát hián di lách tr°ãc- sau của x°¢ng địn, đánh giá mÁt vững khãp trên mặt phẳng ngang và thÁy các m¿nh gãy nhß có thá bị bß sót á X quang thẳng. Tuy nhiên, khó có sự đãng nhÁt kÁt qu¿ giữa các lÃn quan sát của cùng 1 chuyên gia hay giữa các chuyên gia. T° thÁ Alexander 2 bên (t° thÁ <chữ Y= c¿i biên) giúp định l°ÿng đá mÁt vững đáng. Tuy v¿y, vẫn còn thiÁu bằng chứng vß lÿi ích của t° thÁ này. Ng°ÿc l¿i, sự mÁt vững tĩnh l¿i đ°ÿc quan sát tát nhÁt trên t° thÁ nách18. Do đó t° thÁ này đ°ÿc chúng tôi sử dāng đá đánh giá sự phāc hãi gi¿i phẫu trong mặt phẳng ngang (đo KCCĐ) (hình 1.16).

Hình 1.16: Chāp X quang nghiêng t° thÁ nách.

A: t° thÁ chāp nghiêng t° thÁ nách. B: S¢ đã X quang nghiêng t° thÁ nách. (Nguãn: Vũ Xuân Thành, 202025)

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.4.1.3. Hình Ánh khe Stryker

Dùng đá đánh giá gãy mßm qu¿. CÃn nghi ngß khi thÁy TKCĐ trên Xquang thẳng nh°ng kho¿ng cách QĐ bình th°ßng. T° thÁ này cho hình ¿nh mßm qu¿ nhìn nghiêng, đây là góc nhìn tát nhÁt đá đánh giá tổn th°¢ng kiáu này. (hình 1.17)

Hình 1.17: T° thÁ chāp khe Stryker đá thÁy rõ mßm qu¿ (mũi tên trÁng).

(Nguãn: Rockwood, 19905) 1.4.1.4. X quang toác kháp

Đá phân biát giữa TKCĐ hồn tồn và khơng hồn tồn, khi Xquang th°ßng quy khơng rõ, do bánh nhân dùng tay kia nâng đỡ tay đau, nên vô tình nÁn l¿i khãp. Lúc này, X quang tốc khãp giúp lá rõ tổn th°¢ng (hình 1.18). Kỹ thu¿t chāp giáng X quang thẳng, treo thêm trọng l°ÿng 5kg á cổ tay mßi bên. Tay th¿ lßng hồn tồn, tránh gãng c¢ vùng vai, làm ¿nh h°áng đÁn kÁt qu¿.

Hình 1.18: TÃm quan trọng và kā thu¿t chāp X quang toác khãp a) V¿t nặng treo vào tay làm lá rõ biÁn d¿ng khãp (B); Bn dùng tay kia nâng đỡ tay đau làm mÁt hình ¿nh biÁn d¿ng khãp CĐ (C). b) Cách chāp X quang

toác khãp. (Nguãn: Vanfleet, 199430 và Galat, 2006 57)

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.4.2. Cßng h°ởng từ (MRI)

Giúp ích khi cÃn kh¿o sát khi tổn th°¢ng nặng; phát hián các tổn th°¢ng phái hÿp (ví dā rách chóp xoay, rách sān vißn&)31,32,57,61. Tuy v¿y, nó khơng nên là lựa chọn đÃu tay cho tr¿t khãp CĐ. Schaefer cũng cho thÁy MRI có giá trị quan trọng trong chẩn đốn tổn th°¢ng khãp CĐ từ đá III trá xng, do nó thÁy rõ đ°ÿc tổn th°¢ng của dây chằng bao khãp.62

Grutter (2005) nghiên cứu trên 6 mẫu xác t°¢i đơng l¿nh, so sánh sự vững

khãp của khãp CĐ tự nhiên và ba kỹ thu¿t tái t¿o khác nhau28:

_ Weaver – Dunn c¿i biên; không cÁt đÃu ngoi xÂng ũn, tng còng 2 vũng chó Ethibond sỏ 5 cỏ nh gia xÂng ũn v mòm qu.

_ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên, sử dāng 1 gân gan tay dài .

_ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên, sử dāng gân gÁp cổ tay quay.

KÁt qu¿ là phức hÿp khãp CĐ tự nhiên m¿nh h¢n kỹ thu¿t Weaver-Dunn c¿i biên và tái t¿o gi¿i phẫu QĐ bằng 1 gân gan tay dài (p <0,001), nh°ng khơng m¿nh h¢n tái t¿o gi¿i phẫu QĐ bằng gân gÁp cổ tay quay (p = 0,607).

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Mazzocca (2006) nghiên cứu 42 mẫu xác t°¢i đơng l¿nh, vãi ba kĩ thu¿t65: _ Chun dây chằng QC, cÁt đÃu ngồi x°¢ng đòn, kèm vòng chã QĐ. _ Tái t¿o gi¿i phẫu 2 bó dây chằng QĐ vãi m¿nh ghép gân c¢ bán gân ._ Tái t¿o qua nái soi vãi 2 vịng chã bán sá 5 và vít titanium cá định QĐ.

KÁt lu¿n: tái t¿o dây chằng QĐ vãi gân ghép có gia cá thêm vịng chã cho kÁt qu¿ vững tr°ãc, sau và trên. Đá vững không khác biỏt vói tròng hp khóp khụng tn thÂng. Mnh ghộp có vai trị nh° giàn khung cho phép tái phân bá m¿ch máu khi so vãi vòng chã nái soi – v¿t liáu có thá đứt sau thßi gian dài chịu t¿i chu kì.25,65

Luis (2007) thực nghiám trên 54 mẫu xác. Gãm 6 nhóm vãi các kỹ thu¿t66: - Dây chằng (cùng đòn và qu¿ đòn) còn nguyên vẹn

- Weaver- Dunn (W-D) c¿i biên đ¢n thuÃn.

- W- D c¿i biên kèm sửa chữa dây chằng bao khãp CĐ - W- D c¿i biên tng c°ßng bằng nẹp móc xÂng ũn. - W- D ci biờn tng còng bng vít qu¿ địn.

- W- D c¿i biên + tái t¿o dây chằng CĐ bằng m¿nh ghép gan tay dài.

KÁt lu¿n: kỹ thu¿t Weaver- Dunn c¿i biên ph¿i luôn kèm vãi viác sửa chữa dây chằng bao khãp CĐ đá tng đá vững trên mặt phẳng ngang. M¿nh ghép gân gan tay dài cung cÁp thêm sự vững phía trên và vững chißu tr°ãc - sau.

Yoo (2010) nghiên cứu đáng học 10 xác t°¢i đơng l¿nh, chia làm 3 nhóm67: - Khãp CĐ tự nhiên.

- Tái t¿o dây chằng QĐ 2 bó vãi 2 đ°ßng hÃm xÂng ũn v 1 òng hm mòm qu.

- Tái t¿o dây chằng QĐ 2 bó qua 2 đ°ßng hÃm x°¢ng t¿i 1/3 ngồi x°¢ng địn nh°ng chã ln dói mòm qu.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

DÂng Đình TriÁt (2022), vãi 12 khãp vai xác t°¢i đơng l¿nh, xác định vai

trò giữ vững khãp CĐ trên mặt phẳng ngang của các dây chằng26 sau các thßi điám: cÁt cân thang- delta; cÁt dây chằng bao khãp CĐ; cÁt đãng thßi dây chằng thang và dây chằng nón; tái t¿o dây chằng QĐ bằng m¿nh ghép gân bán gân tự thân.

KÁt lu¿n: xét trong mặt phẳng ngang

- Dây chằng bao khãp CĐ tham gia thứ yÁu vào giữ vững khãp CĐ. - Dây chằng QĐ là cÁu trúc chủ lực giữ vững khãp CĐ.

- Tái t¿o 2 thành phÃn dây chằng QĐ phāc hãi đá vững của khãp CĐ t°¢ng đ°¢ng vãi khãp khi cịn ngun vẹn.

* Nhận xét chung: các cơng trình nghiên cứu thực nghiám cho thÁy rằng

_ Vãi chuyán dây chằng QC, thì dây chằng thay thÁ đ¿t 25% sức m¿nh của dây chằng QĐ khi còn nguyên66,68. KhÁc phāc đißu này bằng cách tng c°ßng thêm vài hình thức cá định QĐ đá tng sức cháng chịu vãi các lực giằng xé lên dây chằng đ°ÿc chuyán34. Đãng thßi, ph¿i phái hÿp vãi khâu tng c°ßng, phāc hãi dây chằng bao khãp CĐ. Những l°u ý này s¿ đ°ÿc áp dāng trong nghiên cứu của chúng tôi.

_ Tái t¿o dây chằng QĐ theo gi¿i phẫu 2 bó vói 2 òng hm xÂng ũn v 1 òng hm á mßm qu¿, đãng thßi tái t¿o c¿ dây chằng CĐ vãi m¿nh gân ghép thích hÿp cho kÁt qu¿ ít di lách nhÁt và phāc hãi gÃn vãi khãp CĐ tự nhiên nhÁt. Đây cũng là sự phái hÿp đ°ÿc dùng trong kỹ thu¿t tái t¿o dây chằng QĐ của chúng tơi.

1.6 ĐIÂU TRà TRÄT KHàP CÙNG ĐỊN

Đ°ÿc đß c¿p sãm nhÁt bái Hippocrates, Galen và Paul, vãi cách bng ép đá giữ

x°¢ng địn á vị trí bình th°ßng. Theo thßi gian, cùng vãi những hiáu bit vò sinh cÂ hc, rt nhiòu k thut m ó c ò xut cho cỏc tn thÂng phõn ỏ nặng.

1.6.1. ĐiÃu trá bÁo tãn

Đá I và đá II đ°ÿc đißu trị b¿o tãn. Đißu trị b¿o tãn cho đá III giai đo¿n cÁp tính cũng đ°ÿc sá tác gi¿ ủng há. Mát sá nghiên cứu cho thÁy b¿o tãn thành công (Wojtys 1991; Press 1997; Schlegel 2001)1. Tuy nhiên, viác đißu trị tái °u đái vãi v¿n đáng viên, ng°ßi lao đáng nặng s¿ khác hẳn vãi bánh nhân lãn tuổi, ít ho¿t đáng15.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Kennedy (1954) tổng kÁt y vn cho thÁy 20% ca đá III b¿o tãn vẫn đau, mÁt vững và mÁt tÃm v¿n đáng khãp vai. Dawe (1980) theo dõi 17 ca đá III b¿o tãn thì thÁy 13 ca vẫn đau dai dẵng: 3 ca ph¿i đổi nghß và 5 ca khơng thá ch¢i thá thao6.

Ngay c¿ các tác gi¿ thiên vß b¿o tãn cũng khuyên phẫu thu¿t cho các bánh nhân trẻ, ho¿t đáng thá thao hay lao đáng nặng 42,69,70 hoặc những ca b¿o tãn thÁt b¿i20.

1.6.2. ĐiÃu trá phÃu thuÅt * Chß đánh phÃu thuÅt

Vãi đá IV và V, do x°¢ng địn di lách ra sau khó nÁn kín (đá IV) hay di lách lên trên nhißu (đá V), nên cÃn phẫu thu¿t nÁn chãnh, tái t¿o sự vững khãp trá l¿i. Điám nhÁn m¿nh là ph¿i sửa chữa lãp cân m¿c thang- delta 57.

Đá VI ph¿i phẫu thu¿t. Tổn thÂng cu trỳc gii phu nhiòu. Sau khi nn xÂng địn thốt ra khßi mßm qu¿, đ°a vß l¿i phía trên, thì phẫu thu¿t nh° vãi đá III.

ĐÁn nay, đißu trị đá III vẫn khơng có sự đãng thu¿n cao7. Vãi đá III trá lên, phẫu thu¿t có kÁt qu¿ hài lịng vß lâu dài71. Các tr¿t khãp nặng cÃn đ°ÿc phẫu thu¿t (Banister 8). Đa sá tác gi¿ đß nghị mổ cho những bánh nhân trẻ, lao đáng nặng, nghß nghiáp địi hßi nâng v¿t nặng, d¿ng tay trên 90°; cÃn phāc hãi sãm và hoàn chãnh chức nng khãp vai (Rockwood, Larson và Hede&13,18,31,57,72). Sự mÁt đãng bá chun đáng xoay của x°¢ng địn- vai khi đ°a tay quá đÃu gây ra đau và các triáu chứng c¢ học, nên mát sá tác gi¿ khuyên phẫu thu¿t sãm55,73,74. Ngoài ra, cũng phẫu thu¿t cho bánh nhân vì lý do thẫm mỹ, khơng chÁp nh¿n khãp CĐ bị biÁn d¿ng.

Carofino nhÁn m¿nh: mát sá ca tổn th°¢ng nhẹ l¿i có kÁt qu¿ kém nÁu khơng phẫu thu¿t. Vì thÁ mức đá đau và khám thực thá là yÁu tá quyÁt định cho phẫu thu¿t h¢n là các hình ¿nh trên X quang37. Đây là điám l°u ý trong chã định của chúng tôi.

Vẫn ch°a có ph°¢ng pháp tái °u cho đá III20. Phẫu thu¿t giúp nÁn hồn h¿o vß gi¿i phẫu, cá định vững chÁc, giúp sãm lÁy l¿i tÃm v¿n đáng khãp vai55. S ci thiỏn hiỏu bit vò sinh cÂ hc khãp CĐ đ°a đÁn chuyán h°ãng từ xử lý dây chằng CĐ sang tái l¿p chức nng dây chằng QĐ18,75. Nhißu kỹ thu¿t cá gÁng tái t¿o gi¿i phẫu phức hÿp khãp CĐ cho kÁt qu¿ tát15,20. Xu h°ãng ủng há tái t¿o c¿ dây chằng QĐ và CĐ76. Nái soi hß trÿ cũng đ°ÿc thực hián, nh°ng phức t¿p h¢n và làm tng giá thành 15,20,22.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

*Các kā thuÅt điÃu trá bÉng phÃu thuÅt:

Có kho¿ng 150 kỹ thu¿t khác nhau đ°ÿc mô t¿ đá sửa chữa và tái t¿o dây chằng QĐ18,77,78. Khơng có kỹ thu¿t nào là <tiêu chuẩn vàng=. Rockwood hãi cứu trên 300 tài liáu, thì gÃn nửa sá cơng trình chã đóng góp 1 kỹ thu¿t mãi hoặc thay đổi chút ít kỹ thu¿t cũ2,79. NÁu chã cá định khãp CĐ, hoặc sửa chữa c¢ học mà khơng chú ý đÁn viác tái t¿o l¿i chức nng của dây chằng QĐ thì th°ßng kÁt qu¿ thành cơng thÁp 12,58,69.

Chung quy l¿i có 4 nhóm kā tht c¢ bÁn đã đ°ÿc thực hián 20,57:

1.6.2.1. Ph°¢ng pháp cá đánh, sÿa chāa kháp cùng địn ( hình 1.19)

Nhißu cách cá định khãp CĐ: đinh Steinmann có ren, đinh Kirschner (Lizaur, 1994), đinh tr¢n (Fama,1988), đinh Stuck (1969); vít x°¢ng AO, vít mÁt cá (Vainionpaa,1981; Paavolainen,1983). BiÁn chứng nguy hiám là sự di chuyán của

dāng cā, nhÁt là đÁn những n¢i nguy hiám nh° cổ, cát sáng, phổi và trung thÁt23,80

Neviaser (1951) chuyán chß bám vào mßm qu¿ của dây chằng QC lên x°¢ng

địn. Sage (1963) sửa chữa dây chằng CĐ và tng c°ßng bằng đĩa sān. Tuy nhiên,

Antti theo dõi trong 20 nm, cho thÁy xuyên kim và may l¿i dây chằng CĐ chã cho kt qu tÂng t phÂng phỏp bo tón vò mặt chức nng cũng nh° hình ¿nh học 12.

Hình 1.19: Cá định khãp cùng địn bằng 2 kim Kirschner

(Nguãn: Tinitinalli, 200332 và Deshmukh,200455)

Vß sau, nẹp móc đ°ÿc sử dāng (hình 1.20): nẹp Balsar (Albrecht,1983;

Dittel,1987); nẹp Wolter (Habernek,1993); nẹp móc cùng địn (Sim E,1995)& Nh°ng ph°¢ng pháp này có nguy c¢ biÁn chứng cao. Zhu ghi nh¿n 16,67% các biÁn chứng do np (cn np, hy xÂng, góy mòi xÂng, góy múc&)81. Moatshe (2018) thÁy rằng biÁn chứng lên đÁn 26% khi dùng nẹp móc hoặc đinh Kirschner21,82.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.20: Đißu trị TKCĐ bằng nẹp móc ( Ngn: Moatshe, 201882).

Nhìn chung, nhóm kỹ thu¿t này đ¢n gi¿n, nh°ng khơng gi¿i qut tổn th°¢ng chính là đứt dây chằng QĐ. Do đó, khãp CĐ th°ßng bị tr¿t l¿i khi tháo dāng cā ra. tỷ lá biÁn chứng khá cao nên ph°¢ng pháp này ngày càng ít đ°ÿc sử dāng đ¢n thuÃn.

1.6.2.2. Ph°¢ng pháp cá đánh gia mòm qu v xÂng ũn * Bầt vít qu¿ địn hc vịng chß qu¿ địn

Bosworth (1941) dùng vít đÃu ráng cháng lún cá định x°¢ng địn vãi mßm qu¿, khơng may dây chằng QĐ31(hình 1.21). Tsou (1989) đặt vít xáp QĐ qua da, 32% ca thÁt b¿i. Vß sau c¿i tiÁn: mổ má và may l¿i dây chằng. Tuy nhiên, kh¿ nng lißn l¿i khơng cao, nhÁt là đứt lâu ngày, dây chằng bị co rút chã cịn l¿i tổ chức x¢ 31,78.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Browne (1977) cá định QĐ bằng chã Mersilene 5mm. Stam và Dawson,

Goldberg (1987) dùng dây chằng nhân t¿o Dacron. Morrison (1995) đ¿t 12/14 ca tát hoặc rÁt tát khi luãn quai sÿi nhân t¿o xuyên qua cỏc lò khoan sn ỏ xÂng ũn v nòn mòm qu¿. Tuy nhiên, cá định đ¢n thn bằng các vịng chã hay quai nhân t¿o (hình 1.22) vß lâu dài có nguy c¢ gây mài mịn, cÁt dÃn x°¢ng của mòm qu hay xÂng ũn85. Moneim bỏo cỏo tròng hp gãy mßm qu¿ do m¿nh ghép Dacron gây nên. Ngồi ra, sá ca ph¿n ứng dị v¿t cũng đã đ°ÿc ghi nh¿n86.

Hình 1.22: Kỹ thu¿t vịng chã cá định qu¿ đòn ( Nguãn: Leesa, 201085)

* Sÿa chāa dây chÉng qu¿ địn:

Dùng vịng treo đißu chãnh đ°ÿc (gãm 2 nút kim lo¿i nái nhau bằng vòng chã bán khơng tan, chißu dài đißu chãnh đ°ÿc) đá cá nh xÂng ũn vói mòm qu, giỳp dõy chng Q có thßi gian lành. Kỹ thu¿t này tái l¿p véc t¢ lực của bó thang và bó nón; t¿o lực cá định nh°ng vẫn cho phép cử đáng xoay của x°¢ng địn. (hình 1.23)

Hình 1.23: Kỹ thu¿t cá định bằng vịng treo.

Nút cá định nằm trên vß x°¢ng 2 đÃu đá đ¿m nhiám chức nng dây chằng QĐ ( Nguãn: Moatshe, 201882).

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Gu Feng (2012) nhÁn m¿nh khoan đ°ßng hÃm á nßn mßm qu¿ làm gi¿m nguy vỡ đ°ßng hÃm87. Rush (2016): dùng Tightrope (vịng treo đißu chãnh) có tỷ lá thÁt b¿i cao h¢n m¿nh ghép gân tái t¿o dây chằng QĐ88. Xu h°ãng sử dāng vịng treo tng c°ßng kÁt hÿp tái t¿o dây chằng QĐ, chứ không sử dāng Ân thun1,18. (hỡnh 1.24)

Hỡnh 1.24: Dựng vũng treo iòu chãnh đ°ÿc đá cá định tng c°ßng trong phẫu thu¿t Weaver- Dunn c¿i biên

Vịng treo giúp duy trì s nn khóp trong thòi gian chò mnh xÂng liòn vãi x°¢ng địn. (Ngn: Boileau, 201089)

* Nh¿n xét chung cho các cá định c¢ học đ¢n thuÃn CĐ hoặc QĐ:

_ Các lo¿i đinh, nẹp móc có thá bị gãy hoặc di chuyán, và chã là cá định t¿m thßi, khơng gi¿i qut đ°ÿc ngun nhân gây biÁn d¿ng khãp. Cá định cứng nhÁc không phù hÿp, do luụn cú chuyỏn ỏng gia xÂng ũn v mòm qu. Chúng chã nên dùng đá cá định t¿m ban đÃu trong khi chß các cÁu trúc sinh học đ°ÿc phāc hãi.

_ Vịng treo đ¢n thn làm tng nguy c¢ biÁn chứng và tng tỷ lá thÁt b¿i88; tng chi phí cc mổ. Nái soi hß trÿ địi hßi trang thit b phc tp hÂn v tay nghò phu thut viên; đãng thßi cũng tng chi phí mổ.

1.6.2.3. Chun c¢ chćc nng

Chuyán đÃu ngÁn c¢ nhị đÃu có hoặc khơng kèm gân c¢ qu¿ cánh tay 31: Brunelli (1965). Bailey (1972) chuyán mßm qu¿ - gÁn đÃu ngÁn c¢ nhị đÃu- đÁn đÃu xa x°¢ng địn: kÁt qu¿ tát. Glorian (1973) tng c°ßng 2 đinh xuyên qua khãp CĐ.

Tuy nhiên, Skjeldal (1988) khuyên không nên dùng lo¿i kỹ thu¿t này do tã lá

biÁn chứng cao; chã vãi 17 ca: 3 ca gãy đÃu mßm qu¿, 2 ca nhißm trùng sâu, 2 ca đau khi nghã ng¢i, 3 ca đau khi v¿n đáng.

</div>