ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN SAU KHI CHẾT

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.15 MB, 169 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘGIÁOD CỤC ĐÀOT OẠOB YỘ TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN SAU KHI CHẾT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2024

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤCĐÀOTẠOBỘ YTẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN SAU KHI CHẾT

NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆUMÃ SỐ: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. GS.TS. TRẦN NGỌCSINH2. PGS.TS. THÁI MINHSÂM

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2024

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơixincamđoanđâylàcơngtrìnhnghiêncứucủariêngtơi,cáckếtquảnghiên cứu được trìnhbày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơinào.

Tác giả luận án

Nguyễn Trọng Hiền

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

3.1. Kết quả về chức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuật ghép thận

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Tỷ lệ sống còn, một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống cịn của thận ghépvàbệnh nhân; đóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng saukhichết 78

4.1. Bàn luậnvềchức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuật ghép thậntừngười hiến tạng chết não và người hiến tạng chếttuầnhoàn 914.2. Bànluậnvềtỷlệsốngcịnvàmộtsốyếutốliênquancủathậnghép,bệnhnhânnhận thận, vàđóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng chết não và người hiếntạng

Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đứcDanh sách bệnh nhân

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ACTH Adrenocorticotropic hormone Hóc môn vỏ tuyến thượng thận

EBV Epstein-Barr VirusVirusEpstein-Barr

eGFR Estimated glomerular filtrationrate

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Viết tắtTiếng AnhTiếng Việt

tứcKDPI Kidney donor profile index

KDRI Kidney donor risk index Chỉ số nguy cơ người cho thận

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại Maastricht và tạng cóthểhiến...12

Bảng 1.2. Sinh lý bệnh của quátrìnhn ã o ...13

Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ trì hỗn chức năngthậnghép...24

Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số trongnghiêncứu...39

Bảng 2.2. Các thành phần của KDRIvàKDPI...50

Bảng 2.3. Đối chiếu KDPIvàKDRI...51

Bảng 2.4. Quy trình nhận thận từ người hiến tạngchếtnão...55

Bảng 2.5. Quy trình nhận thận từ người hiến tạng chếttuầnhồn...55

Bảng 3.1. Phân bố người hiến tạng chết não theo thời gian, nơi hiến và giới tính .60Bảng 3.2. Đặc điểm người hiến tạngchếtnão...61

Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não theo thời gianvàgiớitính...61

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạngchếtnão...62

Bảng 3.5. Trì hỗn chức năng thận ghép từ người hiến tạngchếtnão...64

Bảng 3.6. Các yếu tố ảnh hưởng trì hỗn chức năng thận ghép từ người hiến tạngchếtnão...65

Bảng 3.7. Thải ghép cấp trên bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạngchếtnão...65

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.13. Phân bố người hiến tạng chết tuần hoàn theo thời gian vàgiớitính...71Bảng 3.14. Đặc điểm người hiến tạng chếttuầnhồn...71Bảng3.15.Phânbốbệnhnhânnhậnthậntừngườihiếntạngchếttuầnhồntheothờigian

vàgiớitính...72Bảng 3.16. Đặc điểm bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chếttuầnhồn...72Bảng 3.17. Trì hỗn chức năng thận ghép trên bệnh nhân nhận thận từ người

hiếntạng chếttuầnhồn...75Bảng 3.18. Biến chứng nội khoa khơng phải thải ghép trên bệnh nhân nhận thận

từngười hiến tạng chếttuầnhoàn...77Bảng 3.19. Trì hỗn chức năng thận ghép ảnh hưởng lên kết quả sống còn của

thậnghép và bệnh nhânnhậnthận...84Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người

hiếntạngchếtnão...85Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ

ngườihiến tạngchếtnão...86Bảng 3.22. Trì hỗn chức năng thận ghép ảnh hưởng lên kết quả sống còn của

ghépthận từ người hiến tạng chếttuần hoàn...88Bảng 3.23. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người

hiếntạng chếttuầnhoàn...88Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ

ngườihiến tạng chếttuầnhoàn...89Bảng 3.25. Số lượng các ca ghép tại Bệnh việnChợRẫy...90Bảng 4.1. So sánh Cre-HT của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết não 91Bảng 4.2. So sánh độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân nhận thận từ người hiếntạngchếtnão...92Bảng4.3.Sosánhtỷlệtrìhỗnchứcnăngthậnghépcủabnnhậnthậntừngườihiếntạngchếtnão

...95Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thải ghép của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng

chếtnão...97

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ biến chứng ngoại khoa bệnh nhân nhận thận từ người

hiếntạngchếtnão...98Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân nhận thận từ người

hiếntạngchếtnão...98Bảng 4.7. So sánh Cre-HTcủa bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết

tuầnhoàn...99Bảng 4.8.So sánh eGFR của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn

...100Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ trì hỗn chức năng thận ghép từ người hiến tạng chết

tuầnhoàn...101Bảng 4.10. So sánh tỷ lệ thải ghép của bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng

chếttuầnhoàn...103Bảng 4.11. So sánh chức tỷ lệ biến chứng ngoại khoa bệnh nhân nhận thận từ

ngườihiến tạng chếttuần hoàn...104Bảng 4.12. So sánh chức tỷ lệ nhiễm trùng bệnh nhân nhận thận từ người hiến

tạngchếttuần hoàn...104Bảng 4.13. So sánh tỷ lệ sống còn chung thận ghép từ người hiến tạng chết não 105Bảng 4.14. So sánh tỷ lệ sống còn thận ghép từ người hiến tạng chết não khơng tínhtửvong...106

Bảng 4.15. So sánh tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chếtnão...107Bảng4.16.Sosánhtỷlệsốngcịnchungthậnghéptừngườihiếntạngchếttuầnhồn...108Bảng 4.17. Tỷ lệ sống cịn thận ghép khơng tính tử vong của bệnh nhân nhận thậntừ

người hiến tạng chếttuầnhồn...109Bảng 4.18. So sánh tỷ lệ sống cịn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng

chếttuầnhoàn...110

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Các nguồnthậnhiến...8

Biểu đồ 1.2. Tiến trình người hiến tạngchếtnão...12

Biểu đồ 1.3. Tiến trình người hiến tạng chết tuần hồn cókiểmsốt...14

Biểu đồ 1.4. Tiến trìnhhiếntạng...14

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiêncứu...56

Sơ đồ 3.1. Quá trình thu thậpsốliệu...59

Biểu đồ 3.1. Nồng độ cre-ht của thận ghép từ người hiến tạngchếtnão...63

Biểuđồ3.2.M ứ c lọccầuthậnướctínhcủathậnghéptừngườihiếntạngchếtnão...64

Biểu đồ 3.3. Nồng độ Cre-HT của thận ghép từ người hiến tạng chếttuần hoàn...73

Biểu đồ 3.4. Mức lọc cầu thận ước tính của thận ghép từ người hiến tạng chết tuầnhồn...74

Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ sống cịn thận ghép khơng tính tử vong của bệnh nhân nhận thậntừ người hiến tạngchếtnão...79

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ sống còn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạngchếtnão...80

Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sống còn chung của thận ghép từ người hiến tạng chết tuầnhoàn...81

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ sống còn của thận ghép từ người hiến tạng chết tuần hồn khơngtínhtửvong...82

Biểu đồ 3.10.Tỷ lệ sống cịn bệnh nhân nhận thận từ người hiến tạng chết tuần hoàn...83

Biểu đồ 3.11. Ảnh hưởng của trì hỗn chức năng thận ghép lên tỷ lệ sống còn củathận ghép từ người hiến tạng chết não khơng tínhtửvong...84

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. (a) Đường mổ, (b) KỹthuậtCattell–Braasch...15

Hình 1.2. Kẹp và mở động mạchchủ bụng...16

Hình 1.3. Phân chia thận phải và trái theo cấu trúcgiảiphẫu...17

Hình 1.4. Hai thận được thu nhậnnguyên khối...18

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghépthậnlàmộttrongnhữngphươngphápđiềutrịtốiưutrênbệnhnhânmắc bệnh thậnmạn giai đoạn cuối. Đây là cách điều trị lý tưởng nhất vì hiện tại chưa cóphươngphápnàogiúpđiềutrịkhỏihồntồnnhómbệnhnàymàchỉcóthểkiểmsốt

bằngcácbiệnphápthaythếthận.Ghépthậnthànhcơngkhơngchỉlàmtăngkhảnăng sống cịn ởngười bệnh mà còn mang đến chất lượng cuộc sống tốt hơn và về lâu dài chi phí điều trịthấp hơn.1Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận thay đổi tuỳtheo từng quốc gia. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện tại HọcViện Quân Y vào năm 1992. Trải qua 30 năm(1992- 2022)pháttriển,trêncảnướccó24trungtâmghépthậnchocảngườilớnlẫntrẻem,vớitổngsốtrường hợpghép thận trong cả nước là 6.764 ca trong đó 6.511 thận từ người hiến sống, chiếm 96% vàchỉ có 253 thận từ người hiến sau khi chết, chiếm 4%.2Mặc dùsốlượngcaghépthậntừngười hiến sốngtăngđáng kểtrong nhữngnăm gần đâynhưngsố ca ghép thậntrên 1 triệu dân2năm 2022 là 10,1, thuộc nhóm thấp nhất so với các nước trong khuvực và trên thếgiới.3

Vấnđềtrởngạilớnnhấtchoghépthậnpháttriểnlàthiếuhụtnguồnthậnhiến.3KhókhănnàykhơngchỉởViệtNammàcịnlàvấnđềchungcủathếgiới.Tiêuchuẩn chẩn đốn chết não đượcra đời vào năm 1968 đã mở ra thêm một thời đại mới cho ghép thận, đó là lấy thận từngười hiến chết não.4Cho đến những năm 1990, ngườihiếnchếttuầnhồnđượccoinhưmộtgiảiphápquantrọngtrongviệcgiảiquyếttình

gópphầnrấtlớn,vàtrởthànhxuhướngpháttriểntrênthếgiới,3từđótạothêmcơhội cho nhữngbệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối.6Cụ thể, theo số liệu thống kê năm2022, tỉ lệ người hiến thận sau khi chết của nước ta2là 0,13, so với Tây Ban Nha là46, Hoa Kỳ là 44 trên 1 triệudân.

Chínhvìvậy,nhằmđẩymạnhsốlượngngườihiếnthậnsaukhichết,vàongày 29 tháng06 năm 2013,Trungtâm điều phốighép tạngQuốcgia đượcthànhlập.Đâyđượccoilànềntảngvàcơsởpháplýchosựpháttriểnghéptạngtừngườihiếnsaukhi

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

trongđóngườihiếnsaukhichếtđónggóp6%sốlượngthậnđượcghépbaogồmthận từngườihiếnchết não và từ ngườihiếnchếttuầnhoàn.8Tại Hoa Kỳ và Châu Âu,ngườihiếntạngsaukhichếtđónggóp77%và69,6%nguồnthậnhiến3,9;ngườihiến

tạngchếttuầnhồn,tạiVươngQuốcBỉ,giúpgiatăng20%nguồntạnghiến.10Nghiên cứu tại VươngQuốc Anh11cho kết quả tỷ lệ sống còn chung thận ghép và bệnhnhântạithờiđiểm5nămsaughéptừngườihiếntạngchếtnãolầnlượtlà85,9%và89,4%,

10năm74,9%và76,7%;t h ờ i điểm5nămtừngườihiếntạngchếttuầnhoànlà84,3% và 86,5%, 10năm 74,3% và 71,7%. Tại Hoa Kỳ năm 2020, tỷ lệ sống còn 1 năm và 5 năm bệnh nhân ghépthận từ người hiến sau khi chết12là 96,8% và 86,5%.12Tại Việt Nam, theo Lê NguyênVũ,13nghiên cứu trong 10 năm ghép thận từ người hiếnchếtnão,chothấytỷlệsốngcònbệnhnhânsau5nămlà96,5%,củathậnghépsau3 năm là97,4% và 5 năm là96,5%.

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về kết quả của phẫu thuật ghép thận từngườihiếnsaukhichết.TuynhiênởViệtNam,cịnítnghiêncứuvềvấnđềnày,đặc biệt chưa cósố liệu thống kê cụ thể nào về kết quả ghép thận từ người hiến tạngchết tuần hoàn. Với mongmuốn góp phần cung cấp thơng tin về kết quả của việc ghép thận từ người hiến sau khi chết trong dân số nước ta, từ đó có cơ sở đểtuyên truyền rộng rãi về tính nhân văn của việc hiến tạng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để giải quyết câu hỏi: “Ghép thận từngười hiến sau khi chết tại Bệnh viện Chợ Rẫy cókếtquảnhưthếnào?”Đểgiảiđápcâuhỏinghiêncứunày,chúngtơithựchiệnnghiên cứu với cácmục tiêu nhưsau:

1. Đánh giá kết quả về chức năng thận ghép và biến chứng sau phẫu thuậtghép thận từ người hiến tạng chết não và người hiến tạng chết tuần hoàntại Bệnh viện ChợRẫy.

2. Khảosáttỷlệsốngcịn,mộtsốyếutốliênquanđếntỷlệsốngcịncủathận ghép và bệnhnhân sau ghép thận; đóng góp của nguồn thận từ người hiến tạng chết não vàngười hiến tạng chết tuần hoàn tại Bệnh viện ChợRẫy.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ GHÉPTHẬN

1.1.1. Lịch sử ghép thận thếgiới

1.1.1.1. Lịch sử ghép thận từ người hiến tạng chết và người hiến tạngsống

Lịch sử ghép tạng đã có từ thời cổ xưa. Từ 700 năm trước cơng ngun, đãcónhững ghi nhận về ghép da để điều trị nhữngdịtật ở mũi, nhưng ghép tạng chỉ là truyền thuyết ghi lạitrong các câu chuyện cổ xưa của nền văn hóa phương Đơng và phương Tây. Lịch sửghép tạng nói chung bắt đầu từ ghép các mơ và tổ chức được thực hiện từ nhữngnăm đầu của thế kỹ XVIII. Scotland Hunter (1728 – 1793) là người đi đầu trongnghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm ghép mô và tổ chức. Một số những mẫu vậtnghiên cứu của ông vẫn còn lưu trữ ở viện bảo tàng Hunterian, London. Ghép da vàghép giác mạc là những thành tựu đầu tiên của lĩnh vực ghéptrongthếkỷXVIIIvànhữngnămđầuthếkỷXIX.14Tiếptheonhữngthànhcơngcủa

vìvậyghéptạngchỉcóthểbắtđầuđượcthựchiệnvàogiữathếkỷXIXkhimànhững điều kiện cầnthiết nhất của phẫu thuật ra đời.Cơsở của ghép tạng về mặt kỹ thuật lúc bấy giờ là sựphát minh ra Ether và ứng dụng của nó trong gây mê, nguyên tắc khử trùng củaLister và đặc biệt là kỹ thuật khâu nối mạch máu củaCarrel.15

Trước khi thành công trên người:Lịch sử ghép tạng bắt đầu từ ghép thận. Từ

những năm đầu của thế kỷ 20, tại Châu Âu, những thành công về kỹ thuật khâu nốimạch máu của Payr. Năm 1902, Ullmann báo cáo ghép tạng thành cơng lần đầutiên,ghép thận tự thân cho chó, kết quả có một ít nước tiểu. Sau đó Ullmann và Von Decastello áp dụng phương pháp Payr ghépthận cho dê, kết quả thận có nước tiểu một thời gian ngắn. Tại Lyon, Mathieu Jaboulay (1986-1913), người có nhiều thànhcơngtrongnghiêncứughépthận.Cộngsựcủngđãcảitiếnkỹthuậtkhâunốimạch máu, trong đótiêu biểu là Carrel. Carrel đã công bố các kết quả thành công về ghéptạng:Ghépthậntrênchóvàmèonhưngchỉcónướctiểutronggiâylátvìghépdịlồi.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Năm 1912, Carrel đạt giải thưởng Nobel về nghiên cứu của mình, lấy thận heo và dêghép cho người bị suy thận mạn giai đoạn cuối, kết quả thận hoạt động được 1giờ.15Ghép thận dị loài trên người:Năm 1906, Jaboulay lần đầu tiên ghép thận khác

loài từ một thận của lợn và một thận của dê cho một BN bệnh thận mạn giai đoạncuối.Haiquảthậnđãbịthảighépnhanhchóngsau1giờ.Năm1909,Ungertiếnhành ghép thận từkhỉ cho cháu gái bị suy thận. Tuy nhiên, thận ghép không bài tiết nước tiểu.15

Ghép thận đồng loài trên người:Năm 1933, Voronoy là người đầu tiên ghép

thận đồng loài. Thận được lấy từ một nạn nhânbịchấn thương tim ghép cho mộtBNbệnh thận do nhiễm độc thủy ngân, nhưng khơng cókếtquả. Năm 1946, Hufuagel, Hume và Lansteinerở Boston tiến hành ghép thận đồng loài ở cánh tay cho một BN nữ. Thận ghép đãhoạt động cho đến khi 2 thận BN được phục hồi, BN đã khỏi và ra viện. Từ năm1950 - 1953, hầu hết thận ghép đồng lồi trên người thực hiện tạiParis và Boston khơng cóthuốc ức chế miễn dịch và đều bị thải ghép ngay sau ghép, trừ một quả thận được ghép bởi Hume hoạt động trong vài tháng. Năm 1953,tại Paris, ghép thận từ người hiến sống có quan hệ huyết thống (mẹ cho con trai). Thận ghéphoạtđộng22ngày.Năm1954,Murraytiếnhànhghépthậnởcặpsinhđôicùngtrứng đạt kết quảtốt. Tháng 3 năm 1958, Murray ở Boston và Humburger ở Paris đã tiến hành nhiều ca ghépthận đồng loài trên người nhận có chiếu xạ tồn thân để làm suy giảm hệ thống miễn dịchvà mở ra một kỹ nguyên mới về điều trị miễn dịch.15Đến nay, với sự ra đời của nhiềuloại thuốc ức chế miễn dịch, sự hiểu biếtvềcơ chế đáp ứng miễn dịch, kỹ thuật ghéphoàn thiện hơn nên hầu hết các nước trên thế giới đều tiến hành ghép thận để điềutrị cho BN bệnh thận mạn giai đoạncuối.

1.1.1.2. Lịch sử về miễn dịch trongghép

ởBoston,HamburgerởParis,KüssởĐứcsửdụngchiếuxạnhưlà mộtphươngpháplàmsuygiảmhệthốngmiễndịch.Năm1960,Calne,Zukoskithửnghiệmthànhcông sử dụng 6-Mercaptopurin trên ghép thận ở chó. Năm 1962, Hamburger lần đầu tiênchọnlựacặpchonhậncóhịahợpmơ.Năm1963,hiệuquảứcchếmiễndịchcủa

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

huyết thanh kháng tế bào bạch cầu (Hoodruft và Anderson). Năm 1966, phát hiệnphản ứng chéo dương tính dẫn tới thải ghép tối cấp (Kissmeyer-Nielson và cộng sự,1966; Terasaki và cộng sự, 1965).14Năm 1975, kháng thể đơn dòng kháng tế bàobạch cầu được sản xuất. Năm 1978, Cyclosporine A được sử dụng (Calne,1978).16Năm 1978, ghép thận hòa hợp HLA-DR (Ting và Morris, 1978).17Năm1981, ứng dụnglâmsàngkhángthểkhángtếbàobạchcầuđơndòng(OKT3)điềutrịchốngthảighép (Cosimi).15Năm 1987, thuốc ức chế miễn dịch Tacrolimus ra đời, và ứng dụngdung dịch bảo quản Wisconsin để bảo quản tạng ghép bằng phương pháp lạnh đơngiản (Belzer vàSouthard).15

1.1.2. Lịch sử ghép thận ViệtNam

1.1.2.1. Ghép thận từ người hiến tạngsống

Từ thời kỳ đầu khi tiến hành ghép tạng trên người với sự chỉ đạo của Bộ Y tếvà các ban ngành liên quan, các nhà khoa học y học Việt Nam đã thực hiện thànhcông 8 ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam vào năm 1992 tại Học viện Quân Y 103 vàBệnh viện Chợ Rẫy. Những ca ghép thận đầu tiên có sự chuyển giao cơng nghệ trựctiếp và tận tình của GS. Chu Shu Lee.18,19Cho đến cuối năm 2009 tồn quốc đã cóhơn 300 ca được ghép thận và 100% số ca được ghép từ người hiến sống.20Kết quảghép thận rất đáng khích lệ, có một số bệnh viện đã đưa ghép thận vào chương trìnhphẫu thuật thường quy. Trước khi Luật ra đời, song song với việc chuẩn bị cho sự rađời của Luật, ngành ghép tạng Việt Nam cũng đã có những chuẩn bị cho bước tiếndài như xây dựng công nghệ kỹ thuật ghép mô tạng Việt Nam cùng đội ngũ bác sĩchuyên sâu; đầu tư cơ sở vật chất hiện đại, v.v.21

1.1.2.2. Ghép thận từ người hiến tạng chếtnão

Sau khi “Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” cóhiệu lực (1/7/2007) nguồn tạng ghép được mở rộng hơn, tạo tiền đề cho ngành khoahọc ghép tạng đã có những bước tiến đáng kể. Ngày 23 tháng 04 năm 2008 ca ghépthận từ NHT chết não đầu tiên tại Việt Nam (là con trai cho mẹ ruột) được thực hiệntại Bệnh viện Chợ Rẫy.22Ngày 22 tháng 5 năm 2010 Bệnh viện Việt Đức tiến hànhlấy gan và thận từ NHT chết não để ghép, đây cũng là lần đầu tiên ở Việt Nam tiến

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

hành lấy đa tạng.23Ngày 17 tháng 6 năm 2010, ca ghép tim đầu tiên được thực hiệnthành công tại Học viện Quân Y với sự giúp đỡ của chuyên gia Đài Loan.20Ngày 1tháng3năm2014,Bệnhviện103đãtựlậpghépthậnvàtụythànhcông,lầnđầutiên tiến hànhghép đa tạng.24Sau đó ghép tạng từ NHT chết não liên tiếp được thựchiện ở các bệnh việnkhác. Ngày 2 tháng 3 năm 2011, ca ghép tim thứ 2 tại Bệnh viện Trung ương Huế thành cơng khơng có sự giúp đỡ củanướcngoài.20

1.1.2.3. Ghép thận từ người hiến tạng chết tuầnhồn

Từ năm 2000, tại Bệnh viện Chợ Rẫy đã có những nghiên cứu về vấn đề hồisức và bảo quản tạng từ NHT chết tuần hoàn.25Ngày 19 tháng 6 năm 2015, hai THBN bệnh thận mạn giai đoạn cuối được phẫu thuật ghép thận từ NHT chết tuần hoànđầutiêntạiViệtNam,làhaiTHthuộc“Nghiêncứutriểnkhaighépthậntừngườicho tim ngừngđập”, là đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước mang mã số KC.10.28/11-1, thực hiệntại Bệnh viện Chợ Rẫy.26,27

1.1.3. Các nghiên cứu về ghép thận từ người hiến tạng sau khi chết trongnước

Năm 1998, Nguyễn Xuân Thản,28nghiên cứu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoánchết não ở Việt Nam trong đề tài nhánh của đề tài cấp nhà nước “Nghiên cứu ứngdụng công nghệ tiên tiến phục vụ ghép tạng ở Việt Nam đã nghiệm thu năm 2000.Năm 2008, trường hợp ghép thận từ NHT chết não thực hiện lần đầu tại Việt Nam,NHT là nam, con trai của BN nhận thận. Năm 2010, tác giả Đỗ Trường Thành vàcộng sự29với nghiên cứu “Thông báo lâm sàng 3 trường hợp lấy thận để ghép từngười cho chết não tại Bệnh viện Việt Đức” được công bố trên tạp chí Y Học ViệtNam tháng 11, số 2, với 3 NHT chết não và 6 BN nhận thận, với những kinh ngiệmban đầu và bài học đúc kết được. Năm 2011, tác giả Dư Thị Ngọc Thu và cộngsự30với nghiên cứu “Người hiến tạng chết não: Các trường hợp đầu tiên tại ViệtNam” được công bố trên tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh tập 15, phụ bản củasố 1, với 4 trường hợp người chết não hiến tạng, và 7 trường hợp bệnh nhân nhậnthận. Năm 2012, tác giả Lê Trung Hải và cộng sự31với nghiên cứu “Cập nhật một sốkết quả ghép tạng” được cơng bố trên tạp chí Gan Mật Việt Nam số 24, với nhữngtiến bộ trong ghép tạng Việt Nam trong đó ghi nhận 9 BN nhận gan từ NHT chếtnão, 7

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

BN nhận tim từ NHT chết não, riêng tại Bệnh viện 103 có 4 BN nhận thận từ NHTchết não. Năm 2012, tác giả Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự32với nghiên cứu “Ghéptạng từ người cho chết não tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” được cơng bố trêntạpchíNgoạiKhoasốđặcbiệt1,2,3,với5NHTchếtnão,10BNnhậnthận,2BNnhận gan, và 1 BNnhậntim.Năm 2016, tác giả Nguyễn Trọng Hiền và cộng sự33vớinghiêncứu“TìnhhìnhghépthậntừngườihiếnthậnchếtnãotạiBệnhviệnChợRẫy”

đượccơngbốtrêntạpchíYHọcViệtNamtháng4,sốđặcbiệt,với12NHTchếtnão có tuổi trungbình 40,5, nam giới chiếm đa số, 23 trường hợp BN nhận thận có tuổitrungbình41,7,namgiớichiếmđasố.Kếtquảtỷlệsốngcịnthậnghépvàbệnhnhân tại thời điểm 1năm là 96 và 95,5%, và tại thời điểm 3 năm là 86 và 95,5%. Năm 2016, tác giả NguyễnTrường Sơn và cộng sự26với nghiên cứu “Kết quả sớm ghépthậntừngườihiếnthậntimngừngđập”nhân2trườnghợpđầutiêntạiBệnhviệnChợ Rẫy” đượccông bố trên tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh tập 20, số 4, với 1 trường hợp NHT chếttuần hoàn và 2 trường hợp BN nhận thận với kết quả 1 trườnghợpthậnghépchậmchứcnăngvà1 trườnghợpthậnghéptrìhỗnchứcnăng,nhưng cả 2 trườnghợp chức năng thận ghép cải thiện dần và creatinine huyết thanh là 1,3 – 1,4 mg/dL tạithời điểm 4 tuần sau ghép. Năm 2021, tác giả Lê Nguyễn Vũ và cộng sự13với nghiêncứu “ Ghép thận từ người cho chết não tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 –2020” được cơng bố trên tạp chí Y Học Việt Nam tập 509, tháng 12, số chuyên đề,với 116 BN nhận thận có tuổi trung bình 40, tuổi trung bình NHT chếtnãolà29,kếtquảtỷlệsốngcòn5nămcủaBNlà96,5%,tỷlệsốngcònthậnghéptại

thờiđiểm3nămlà97,4%,và5nămlà96,5%.Năm2022,tácgiảNguyễnTrọngHiền và cộngsự34với nghiên cứu “Kết quả ghép thận dài hạn từ người hiến tạng chết não tại Bệnhviện Chợ Rẫy” với 24 NHT chết não có trung vị tuổi là 39, và 46 BN nhận thận cótrung vị tuổi là 36, kết quả tỷ lệ sống còn thận ghép và bệnh nhân tại thời điểm 1năm là 100% và 97,8%, và 5 năm là 87,8% và 94,2%. Năm 2022, tácgiảPhùng DuyHồng Sơn và cộng sự35với nghiên cứu “Kết quả 6 năm điều phối, bảoquản,vậnchuyểntimghéptạiViệtNam”,với16 timvà1khốitim-phổitừ17NHT chết não,trong đó 5 NHT tại Bệnh viện Việt Đức, 4 NHT tại Bệnh viện ChợRẫy, 4

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Thận hiến

Người hiến sốngNgười hiến sau khi chết

Chết tuần hồnhuyết thống

huyết thống

Thiện nguyện

Khơng kiểmsốt

NHT tại Bệnh viện 108, 2 NHT tại Bệnh viện Bà Rịa, 1 NHT tại Bệnh viện đa khoaĐồng Nai, và 1 NHT tại Bệnh viện 103. Năm 2023, tác giả Trần Thanh Trí và cộngsự36vớinghiêncứu“GhéptạngtạiBệnhviệnNhiĐồng2:Nhữngthànhtựuvàthách thức” đượccông bố trên tạp chí Y Học ViệtNamtập 530, tháng 9, số 1, ghi nhận 2 trường hợp BNnhi được ghép thận từ NHT chết não. “Hành trình và tiến bộ ghéptạngViệtNam”đượctácgiảPhạmGiaKhánhvàcộngsự2báo cáotạiHộinghịkhoa học ghéptạng lần thứ VIII, tại Huế, năm 2023 ghi nhận từ tháng 6 năm 1992 đến tháng 9 năm 2023cả nước ta có 7.990 BN được ghép tạng, trong đó 7.518 BN được ghép từ NHT sống, và472 BN được ghép từNHTsau khi chết. Cụ thể, 7.380 BN ghép thận từ NHT sống,278 BN ghép thận từ NHT sau khi chết; 413 BN ghép gan từ NHT sống, 109 BNghép gan từ NHT chết não; 75 BN ghép tim từ NHT; 9 BN ghép phổi; 2 BN ghépruột; 1 BN ghéptuỵ.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

viên trong gia đình, nhưng người hiến sống khơng có quan hệ di truyền ngày càng nhiều, gọi là NHT sống thiện nguyện.

1.2.2. Người hiến sau khichết1.2.2.1. Các khái niệm về sựchết

trạngngừngthở,là2tiêuchuẩnduytrìsựsống.37Chếtlâmsàngxảyrakhitimngừng đập. Trong lịchsử trước đây, khi máu ngừng tuần hoàn đã được chứng minh trong lịch sử là không thể hồi phụctrong đa số các trường hợp (chức năng sống tồn tạinếucịntuầnhồnmáu),trướcđâyđượcđịnhnghĩachínhthứclàsựchết.Vớicácsựkiện

nêunhưtrên,timngừngđậpđượcgọilà“chếtlâmsàng”đúnghơnlà“chết”đểphản ảnh khảnăng hồi phục sau khi ngừng tim. Trong y khoa, khi đó là được xem là tìnhtrạngsinhlýcuốicùngtrướckhichếthẳn.Tạithờiđiểmkhởiđầucủachếtlâmsàng, tri giác sẽmất trong vòng vài giây. Hoạt động của não sẽ ngừng trong vòng 20 - 40 giây.38Thở ngápbắt đầu sớm vào thời điểm này, và đôi khibịnhận định nhầm bởi người cấp cứu vàcho rằng lúc đó cấp cứu phục hồi tuần hồn hơ hấp là không cầnthiết.39Trongthờigianchếtlâmsàng,tấtcảmôvàtạngtrongcơthểđềubịtổnthương do thiếu máunuôidưỡng.

Xác định cái chết theo luật:Theo định nghĩa thơng thường trong thực hành

lâmsàngchếtđượckếtluậnkhisóngđiệntimđẳngđiện,saucấpcứuhồisức30phút đo lại lần 2thấy đẳng điện, đồng tử giãn to và mất phản xạ với ánh sáng. Tình trạngchết,tronglịchsử,đượccholàhiệntươngtiếptheocủachếtlâmsàng.Ngàynaychết được hiểu làmột loạt sự kiện sinh lý, không là sự kiện duy nhất. Xác định cái chết hẳn tuỳ thuộc nhiềuyếu tố, đơn giản và đángkểlà ngừng tim và ngừng thở.40Khichếtlâmsàngxảyrađộtngột,sẽđượcđiềutrịquacấpcứuykhoa,thựchiệnnghiệm pháp hồisức tim phổi. Sự cố gắng cấp cứu này tiếp tục đến tim đập lại, hoặc bác sĩ tuyên bốcấp cứu vô hiệu và không thể hồi phục. Khi sự xác định này được thiết lập, bác sĩ gọiđó là chết theo luật (legal death) vànổlực hồi sinh được phép chấm dứt. Từ ngữ “chếttheo luật” còn dùng khi BN tim còn đập nhưng chếtnão.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2.2.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoánchết

Các tiêu chuẩn chẩn đoán chết trên thế giới:Tại Vương Quốc Anh, trong bộ

luật “Welsh Law” khơng có định nghĩa tử vong. Chẩn đoán tử vong dựa vào các vănbản “Human Tissue Bill”, “Human Bodies Human Choices”đểđịnh nghĩa tử vong.Qua đó, chết được định nghĩa là “mất tri giác không hồi phục kết hợp với mất khảnăng thở không hồi phục”41. Tại Úc, tiêu chuẩn của chính phủ bang New SouthWales42có khả năng hiến tạng như sau: (1) NHT rơi vào tình trạng có thể xếp loại ởcác mức độ Maastricht III hoặc IV. (2) Tuổi: 65 ± 5 tuổi. (3) Tim phổi không hồiphục do tai nạn nghiêm trọng hay do tổn thương hệ thần kinh, không thoả mãn tiêuchuẩn chết não nhưng tiến triển nhanh đến chết tuần hoàn. (4) Chết khi ngưng cácphương tiện hồi sức trong vòng 60 phút. (5) Không tiền căn ung thư da loạimelanome,ungthưdicăn,hoặcbệnháctínhchưachữakhỏi.(6)KhơngbịHIVđang

hoạtđộng,hoặcnguycơđedoạbịnhiễmHIVtrongvịng12tháng.(7)Nhiễmkhuẩn chưa điều trị,nhiễm virus hay vi nấm. Điều trị nhiễm khuẫn ít nhất 12 giờ trước khi quyết định tiếp nhậntạng. (8) Fi02100% của máu ĐM ≥ 300 mmHg (hiến phổi). (9) NHT phải có danhtính và gia đình, khơng phải vơdanh.

CáctiêuchuẩnchẩnđốnchếttạiViệtNam:Ởnướctasaunhiềunămcácnhà chuyên môn

đã nỗ lực lấy ý kiến các giới trong xã hội luật hiến, lấy, ghép mơ, bộphậncơthểngườivàhiến,lấyxác75/2006/QH11đãđượcrađời.43Vềkhíacạnhluật pháp, vănbản pháp quy của Việt Nam chưa có định nghĩa chết tuần hoàn, chết lâmsàng.Hiệncácnhàlâmsàngđangthựchànhđịnhnghĩachếttuầnhoành a y timngừng đập theo kinhnghiệm y văn, tức theo kinh nghiệm.44Tim ngừng đập chết tuần hoàn và khả năng hiếntạng hiện chưa có văn bản pháp quy, trong khi trên thế giới, nhiều quốc gia pháttriển về ghép tạng đã có nhiều kinh nghiệm và văn bản pháp quy,phácđồ.Năm2015,đềtại“Nghiêncứutriểnkhaighépthậntừngườihiếnchếttuầnhoàn” được triểnkhai và nghiệm thu năm 2016 đề xuất các tiêu chuẩn nhưsau27:

1. Tiêuchuẩncủangưngtuầnhồn:Gồmcáctiêuchuẩnvềlâmsàngvàcận

lâmsàng:Vềlâmsàng:mạchvàhuyếtápkhơngđođược,tiếngtimkhơngngheđược,ngưngthở,khơngđápứngvớikíchthích.Vềcậnlâmsàng(1)Timkhơngcịnhoạt

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

động co bóp bằng siêu âm Doppler tim, hoặc (2) Doppler mạch máu khơng cịnsóngmạch, hoặc; (3) Sóng mạch bằng 0 trên catheter ĐM xâm lấn; (4) ECG khơng bắt buộc vì có thể khơng chính xácnhưng ECG đẳng điện vẫn thường được xem là tiêu chuẩn chẩn đốn ngừngtim.

2. Tiêu chuẩn của khơng hồi phục:Q trình ngưng tuần hồn kéo dàitrong

ítnhất2phútvàkhơngq5phúttheodõi, sựngưngchứcnănghơhấpvàtuầnhồn này khơng tựquaylại.

1.2.2.3. Người hiến tạng chếtnão

Tình trạng chết não nhưng tim cịn đập (BN khơng tự thở được và cần thơngkhíhỗtrợbằngmáy)đượcđịnhnghĩagiốngnhauvềyhọctạicácnướctrênthế giới, tức tìnhtrạng mất chức năng não bộ và không thể hồi phục. Để giúp cho việc hiến tạng khitim còn đập, các nước ra luật xác định chết não và luật hiến tạng khơngnhữngkhiđãchếtmàcịnhiếntạngkhi“chếtnão”vàtimcịnđập.LuậtViệtNamđã định nghĩa rõvấn đề này sau hơn 10 năm chuẩn bị: “Chết não là tình trạng tồn não bộ bị tổn thươngnặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết nãokhôngthểsốnglạiđược”.Phầnlớntạngghéptừngườihiếntặngchếtnão(braindeath donor viết tắtBDD), trên thế giới hiện người ta gọi trân trọng là “Hiến sau chếtnão”(Donationafterbraindeath,viếttắtNHTchếtnão).44Năm1960,nhiềutạnghiếnđến

từNHTchếttuầnhồn.NHTsaukhichếtlàngườiđượckhẳngđịnhtửvongdựatrên các tiêu chívề tim phổi. Những tiêu chí khơng hồi phục bao gồm: Mất mạch, ngưng thở, không đápứng. Tạng từ những nguồn này thường có tỷ lệ thành cơng thấp hơn so với tạng lấy từNHT sống do thời gian thiếu máu kéo dài. Trong bối cảnh này, đồng thuận về “chết não”ra đời. NHT chết não trở nên phổ biến từ những năm đầucủathậpniên70.NHTchếtvàtimcònđậplàmộtngườichếtmàcáctiêuchuẩnđánh giá cái chếtdựa trên những dấu hiệu thần kinh. Tạng từ NHT chết và tim cịn đập có tỷ lệ sốngcịn tương đương với tạng lấy từ NHT sống vì thời gian thiếu máu như nhau. Khi Yhọc đưa ra các tiêu chuẩn chết não rõ ràng và thuyết phục hơn thì tỷ lệ hiến tạng từNHT chết não cũng tăng. Từ đó NHT sau khi chết và tim còn đập hay còn được gọi làNHT chết não được xem là nguồn tạng tối ưu, và NHTsau khi chết

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Người hiến tạng tiềm năngChẩn đoán chết nãolần 1

Chẩn đoán chết não

lần 2 Phẫu thuật tiếp nhận tạngĐóng gói và bảo quản tạng Ghép tạngvà tim ngừng đập hay còn gọi là NHT chết tuần hồn khơng cịn chiếm ưu thế, cho tới hiện nay.

1.2.2.4. Người hiến tạng chết tuầnhoàn

Bảng 1.1. Phân loại Maastricht và tạng có thể hiến

“Nguồn: Kootstra, 1997”45

Loại I

Khơng kiểm sốt

Tử vong trước khi đến

và khoa cấp cứu

khơng thành cơng

Có thể lấythậnLoại III

trântrọnglà“hiếntặngsauchếttim”(donationaftercardiacdeath,viếttắtNHTchết tuần hồn).Dùng khái niệm NHT chết tuần hồn cịn mang nội dung chun mơn khác hơn trongviệc định nghĩa thế nào là tình trạng chết, với những tiêu chuẩn chặt chẽ hơn xác địnhchết thơng thường. NHT chết tuần hồn cũng là tương đương như trên thế giới đangdùng cả hai, từ ngữ sau trân trọnghơn.44

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Bảng 1.2. Sinh lý bệnh của quá trìnhn ã o

“Nguồn: Meyfroidt, 2019”46

Cầu não Giảm

Chậm nhịp tim Tăng HA

Nhịp timnhanh(90%)Loạn chức

năngtâm thất (45%) Loạn

nhịptim(25%)Phù phổi (20%)Hành não Kích thích giao cảm

Bão adrenergic

Huyết áp khơng ổn định

Co mạch

ứng Dãn mạch Hạ huyết áp

2.Thần kinh - nội tiết

yên sau tuyến ↓ADH Mất cô đặc nước tiểu Đái tháo nhạt (50- 70%)

Thùy trước tuyến yên

Hạ huyết ápHạ đường nội bào

Huyết động khơng ổn định (80%) Toan chuyển hóa (10%)

↑Phản úng

mạch, bạchtiểu cầu

nội

cầu, Tổn thương tạng Đông máunộimạchrảirác(30%)

Ghi chú:ACTH, adrenocorticotropic hormone; ADH, antidiuretic hormone.

Khinãochếtsẽdẫnđếnmộtloạtnhữngđápứngsinhlýbệnh,khôngphảimọi thứ đều lýgiải được, và những thay đổi này có thể tổn thương đến chức năng tạng hiến.47Do đó,hồi sức người có tiềm năng hiến tạng là một vấn đề nan giải sao chogiảmtốiđathươngtổnvàbảotồnđượctạnghiếntốtnhất.48Kiểmsoátcơbảnnhấtlà đảm bảohuyết động ổn định và tối ưu hóa tất cả các tạng có thểhiến.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

NGƯỜI HIẾN TẠNG NGỪNG TIM(CĨ KIỂM SOÁT)

NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO

NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT TUẦN HỒN (cókiểm sốt)

Ngừng các điều trị hỗ trợ sự sốngHạ HA+↓ oxy máu Ngưng tuần hồnGiai đoạn khơng chạmTun bố tử vongTruyền dd bảo quản tạng lạnh

1.2.3.2. Người hiến tạng chết tuần hồn có kiểmsốt

Biểu đồ 1.3. Tiến trình người hiến tạng chết tuần hồn có kiểm sốt

Người hiến tạng chết tuần hoàn phân loại Maastricht III (NHT chết tuần hồncó kiểm sốt). Sau khi ngừng các phương pháp điều trị hỗ trợ sự sống, một loạt cácthay đổi sẽ xảy ra tùy thuộc vào sự ổn định của NHT cho đến khi tim ngừng đập.

THẢO LUẬN

CHẤN THƯƠNGNẶNG

CHẾT CHẾT THEO

PHẪUTHUẬT LẤY

NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT NÃO

CHẤN THƯƠNG NẶNG

Biểu đồ 1.4. Tiến trình hiến tạng

“Nguồn: Abt, 2006”49

Khi các thuốc hỗ trợ tim mạch và thơng khí cơ học áp lực dương ngừng lại,huyết áp và độ bão hòa oxy máu giảm. Tưới máu tạng giảm, tình trạng thiếu oxy mơgia tăng, tế bào chuyển sang giai đoạn chuyển hóa yếm khí. Nếu quá trình này ngắn,tạng tiếp nhận sẽ hồi phục sau khi ghép, tuy nhiên có thể sẽ trải qua giai đoạn chậm

HIẾNTẠNGNGỪNG

ĐIỀU TRỊ

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

chức năng hoặc trì hỗn chức năng thận ghép. Nếu q trình tim ngừng đập này kéodài, người hiến sẽbịtoan hóa, nhưng mức độ toan chưa đủ để tim ngừng đập, tồnbộtạngsẽbịtổnthươngkhơnghồiphục.Vấnđềchínhsaukhitimngừngđập,tếbào

cànggiatăngtìnhtrạngthiếuoxyvàtổnthươngdiễnranhanhchóng,ngoạitrừphổi. Để đảm bảomất hoàn toàn chức năng thân não, khoảng thời gian không chạm (no touch time) 5 phút làbắtbuộc.

Sau khoảng thời gian này là phẫu thuật tiếp nhận tạng bắt đầu. Khoảng thờigian tạng không được tưới máu dưới 20 phút, ít ảnh hưởng đến tạng tiếp nhận được.Nếutrên30phút,trìhỗnchứcnăngthậnghépcũngnhưthậnghépkhơngchứcnăng nguyênphát có thể xảy ra.50Ba vấn đề khác nhau quan trong giữa hiến tạng sau chếtnãovàhiếntạngsauchếttuầnhồnlà49:(1)Tunbốchếtvàhiếntạnglàhaisựkiện táchbiệtnhau,(2)ĐốivớiNHTchếttuầnhồncókiểmsốt,BNsẽtrảiquagiaiđoạn

ngừnghơhấptuầnhồnvàphảithêmgiaiđoạnchờđợitừ2đến5phúttrướckhitiến hành phẫuthuật tiếp nhận tạng, (3) Thời gian thiếu máu nóng chỉ có ở người hiến chết tuầnhồn.

1.3. KỸ THUẬT LẤY THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN TẠNG SAU KHICHẾT

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

khoang bụng và khoang ngực như các ổ nhiễm trùng hay bệnh lí ác tính, và tạo thuậnlợi cho việc bóc tách gan.

1.3.2. Kỹ thuật bóc tách và đặt cannula truyền dung dịch bảo quảntạng

Hình 1.2. Kẹp và mở động mạch chủ bụng

“Nguồn: Hwang, 2020”51

Sử dụng kỹ thuật Cattel-Braasch đẩy đại tràng lên, đại tràng ngang, ruột non,tá tràng qua bên trái và lên trên giúp bộc lộ động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủdưới. Bóc tách cơ lập đầu xa động mạch chủ bụng, đặt ba sợi chỉ Silk 1.0 nằm dướiđộng mạch chủ bụng, bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới. Đoạn D3 tá tràng đượcbóc tách và đẩy về hướng đầu bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên. Gan trái đượcbóctáchrakhỏidâychằnghồnhvàbộclộđộngmạchchủbụngtrênđộngmạchthân

tạng.Dâygarokhỏeđượcquanhđoạnđộngmạchnày.TruyềnHeparintồnthân,với liều 300 UI/kg cân nặng, chờ 3 phút, cột đầu xa động mạch chủ bụng. Tiếp theo mởđộngmạchchủbụng,đặtcannulasố24Frcốđịnhchắcchắncannulavàođộngmạch chủ bụng,và cannula 14 Fr vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Khi các nhóm phẫu thuật viênhồn tất phẫu tích. Cột nơ chỉ độngmạchchủ bụng đoạn trên động mạch thân tạng sátcơ hoành,bắtđầu truyền dung dịch bảo quản tạng lạnh, và cắt ngangtĩnhmạchchủngayphíadướitâmnhĩphảiđểthốtlưumáuvàdịchrửa,vàchodung dịch đá lạnhnhuyễn vào khoang bụng và khoangngực.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.3.3. Kỹ thuật lấythận

Kỹ thuật lấy thận thường thường quy:Sau khi gan và tụy được đưa ra khỏicơ

thể người hiến. Tất cả các diện phẫu thuật, bóctáchđược thực hiện trong mơitrường lạnh và khơng có máu.Đầu tiên, hai niệu quản nên được nhận định rõ tại vị trí bắtchéovớibómạchchậu(vịtríbêntrái,nêndiđộngđạitràngSigmatrước).Niệuquản được bóc táchcùng với khối mỡ và mô xung quanh để tránh tổn thương các mạch máu ni niệu quản,và cắt niệu quảnvịtrí gần bàng quang. Nên bóc tách bằng kéo lên đến cực dướithận.

Khi niệu quản được bóc tách hồn tồn, niệu quản nên được kéo qua một bêntránhvùngđangbóctách.Haithậncóthểđượcđưarakhỏicơthểngườihiếnnguyên khối hoặctừng bên. Trong trường hợp đưa từng thận ra khỏi cơ thể, tĩnh mạch chủ dưới được cắtngang trên vị trí đổ vào của hai tĩnh mạch chậu chung, và tĩnh mạch thận trái được cắtngang tại gốc đổ vào tĩnh mạch chủ dưới và bóc tách ra khỏi mặt trước của động mạchchủ bụng. Tĩnh mạch chủ dưới sẽ được bóc tách đi cùng với thận phải và có thể sử dụngtạo hình kéo dài tĩnh mạch thận phải tại bàn rửa nếucần.

Hình 1.3. Phân chia thận phải và trái theo cấu trúc giải phẫu

“Nguồn: Hwang, 2020”51

Động mạch chủ bụng được cắt ngang trênvịtrí chia đơi thành hai động mạchchậu chung. Dùng kéo bén cắt dọc mặt bụng động mạch chủ bụng cho đến gốc độngmạchthântạng.Quansátthànhbêncủađộng mạchchủbụnghaibênđểướcđoánsố

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

lượng động mạch thận hai bên. Dùng kéo cắt ngang động mạch chủ bụng hướng vềphía đầu cho đến mặt trước cột sống (chú ý quan sát tránh tổn thương các nhánh củađộng mạch thận). Tiếp theo, dùng dao chia đôi mặt lưng động mạch chủ bụng chođến mặt trước cột sống. Bóc tách cực trên, mặt bên và cực dưới thận cho đến cânGerota, và thận phải lúc này có thể di động dễ dàng. Phẫu thuật viên sử dụng tay tráinâng thận, tĩnh mạch chủ dưới và một phân động mạch chủđểbóc tách thành mộtkhốichođếnmặttrướccộtsốngvànhómcơcạnhcộtsống.Bóctáchtiếptụcchođến mặt trước cơpsoas phải cho đến khi nâng hoàn toàn vùng rốn thận lên. Sau đó đưa thận phải ra khỏi cơthể người hiến. Tiếp theo, phẫu thuật viên có thể di động thận trái và mỡ quanh thận từ bêntrái sang bên phải, luôn luôn nâng thận, niệu quản vàmạchmáuvùngrốnthậnthànhmộtkhối,vàbóctáchhồntồnrakhỏimặttrướccột

sống,cơcạnhsốngvàcơPsoasbêntráiđểtránhtổnthươngtạngthuđược.Trướckhi di động thậntrái, đại tràng xuống nên được bóc tách. Dùng kéo cắt mạc Toldt, bóc tách kéo đại tràngxuống qua bên phải cho đến khi bộc lộ hoàn toàn mỡ quanh thậntrái.Niệuquảntráinênđượcbóctáchvàcắtngangđoạntronghốcchậucạnhbênđại tràng Sigma,vị trí bắt chéo với bó mạchchậu.

Hình 1.4. Hai thận được thu nhận nguyên khối

“Nguồn: Hwang, 2020”51

Lấy thận nguyên khối:Khi thu nhận thận thành khối, động mạch chủ bụng và

tĩnhmạchchủdướiđượccắtngangngaytrênvịtríchiađơithànhbómạchchậu;tĩnhmạchthậntráikhơngcắtratạivịtríđổvàotĩnhmạchchủdưới,vàkhơngchiađơi

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Kỹ thuật lấy thận trong phẫu thuật lấy đa tạng từ người hiến tạng chếttuầnhoàn(kỹ thuật mở bụng và làm lạnh tạng nhanh): Sau khi tuyên bố chết, mở

bụng đường giữa, vén ruột non qua bên trái bằng gạc ẩm, và kéo đại tràng sigmaqua bên trái. Bộc lộ và mở động mạch, đặt và cố định kim rửa tạng. Dùng Kelly képđầu xa độngmạchchủbụng.Chochảydungdịchrửatạnglạnhngaylậptức,khơngchờkẹpđầuxađộngmạchchủbụnghaythốtlưutĩnhmạch.Nếuđúngkỹthuậtnày,tướirửa

tạngsẽbắtđầutrongvịng2-3phútkểtừlúcrạchda.Mởngực,dùngKellykẹpđộng mạch chủxuống hay động mạch chủ bụng đoạn sát cơ hoành. Tĩnh mạch chủ dưới được cắt ngangngay trên cơ hoành dưới tâm nhĩ phải để thoát lưu máu và dung dịch rửa tạng. Cho đá vàokhoang bụng cùng lúc với mở ngực. Sau khi kết thúc truyền dung dịch bảo quản tạng lạnh,bóc tách thu nhận hai thận tương tự kỹ thuật lấy thận từ NHT chếtnão.

Phẫu thuật chỉ lấy thận:Trường hợp chỉ có thể nhận được thận. Trongnhững

trường hợp này, thực hiện đường mổ giống với đường mổ của phẫu thuật lấy đatạng (đường dọc giữa từ đầutrên xương ức đến xương mu) để đảm bảo thám sát các tạng và bộc lộ tốt nhất. Đại tràng lên, ruột non, và tá tràng được bóctách và lên trên và quabêntrái.độngmạchmạctreotràngdướiđượccộtvàcắt,vàđộngmạchchủbụngvàtĩnhmạchchủdướiđượcbóctáchvàkiểmsốtphíatrênvịtríchiađơithànhđộng và tĩnh mạchchậu hai bên. Ruột non được kéo lên trên và sang trái để lộ động mạchmạctreotràngtrên.độngmạchmạctreotràngtrênnằmngayphíatrêntĩnhmạchthận trái. Tiếp tụcbóc tách cho đến gốc động mạch thântạng.

1.3.4. Kỹ thuật bảo quản và chuẩn bị thậnghép

Bảo quản lạnh tĩnh:Mỗi quả thận được giữ trong ba túi riêng biệt: (1) túi thứ

nhất:thậnđượcgiữtrongdungdịchbảoquảnlạnh(500ml,4oC);(2)túithứhaichứa Ringer’slactate hoặc nước muối sinh lý lạnh (1.000 ml, 4oC); (3) túi thứ ba để trốngvàdánnhãnthậnphảihay trái.Tấtcảcáctúiđềukhơngcókhí.Thậnsauđóđượcđặt

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.4. KỸ THUẬT GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN TẠNG CHẾT

1.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân nhậnthận

Chạythậnnhântạochongườinhậnngaytrướcghépvớichếđộkhôngsửdụng heparin nếungày trước đó bệnh nhân không được chạy thận nhân tạo định kỳ. Xétnghiệmthườngquy:Cơngthứcmáu,đơngmáutồnbộ,đườnghuyết,BUN,creatinin huyết thanh,ion đồ (sau chạy thận), men gan, đạm máu, khí máu động mạch … Cácxétnghiệnchuyênbiệt:Phản ứngđọ chéonhómmáu,tiền mẫncảmghépgiữangười hiến vàngười nhận. Nếu đọ chéo dương tính khơng được ghép, phải chọn lựa bệnh nhân khác.

Chuẩn bị tâm lý cho người nhận, nếu thận ghép chậm chức năng, phải chạythận nhân tạo sau ghép một thời gian, kể cả khả năng thất bại phải lấy thận ra. Thụttháo, tắm rửa vệ sinh thân thể, sát khuẩn vùng mổ. Không cho ăn uống trong khoảng6 giờ trước mổ. Làm bệnh án ghép thận (mới) và ghi chép trước mổ. Chuẩn bị đủbệnh án cũ và tư liệu hình ảnh chẩn đốn X-quang kèm theo để chuẩn bị chuyển lênbuồng phẫu thuật. Thực hiện các thủ tục hành chính chun mơn bao gồm: Mời bácsĩgâymê,bácsĩhồisứckhámtrướcphẫuthuật. Ghivàobệnháncácy lệnhkhámvàđiềutrị.Mờiphẫuthuậtviênkhámtrướcphẫuthuật,làmsơkếttrướcphẫu thuật.Dựtrùmáutruyền(hồngcầulắngcùngnhómhệABO).Ngườinhậnvàngườithânký

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

giấycamkếtphẫuthuật.Sửdụngthuốcứcchếmiễndịchtrướcghép:(1)Tacrolimus: 0,05 - 0,1 mg/kg, uống 1 liều trước ghép (tùy vào yếu tố nguy cơ, thuốc ức chế miễn dịch dẫn nhập và thuốc ứcchế miễn dịch sử dụng phối hợp). (2) Mycophenolate mofetil: 1 gam hay Mycophenolic acid:0,72 gam uống. (3) Basiliximab 20 mg 01lọ tiêm tĩnh mạch trong 30 phút, 2 giờ trước rạch da hoặcAntithymoglobulin (ATG) hay còn gọi là tác nhân triệt tế bào bạch cầu với liều 1,5 mg/kg. (4)Methylprednisolone liều 500 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tái tưới máu thậnghép.

1.4.2. Kỹ thuật phẫu thuật ghépthận

BNnằmngửa,độngốiởvùnglưngđểlàmnơnghóavùngmổ.ĐặtthơngFoley 20Fr qua niệuđạo vào bàng quang, bơm rửa bàng quang. Bơm từ 100 - 200 ml nước muối sinh lý vào bàngquang và kẹp ống thông Foley lại. Rạch da đường Gibsonbênphảihoặcbêntrái.Phẫutíchbộclộmạchmáuvùngchậu.Tĩnhmạchchậungồiđược bộc lộ vừa đủngayvịtrídựkiến làm miệng nối. Trong trường hợp thận cho có tĩnhmạchngắn,cầncắtcácnhánhtĩnhmạchchậutrong.Phẫutíchđộngmạchchậungồi. Trong qtrình phẫu tích chú ý cắt và cột kỹ lưỡng các nhánh bạch mạch cũng như buộc thắt hoặc đốtcầm máu các nhánh nhỏ mạch máu. Thận ghép lấy từ NHT chết thường kèm theo các mảnhđộng mạch chủ và tĩnh mạch chủ bụng (patch) với “lỗ” động mạch và lỗ tĩnh mạch. Trườnghợp các “lỗ” còn tốt, ghép vào bó mạch chậu, kiểutận-bên.Trườnghợp“lỗ”bịcácmảnhxơvữalàmtổnthương,lấymảnhxơvữa phải chịu nguy cơ tắcmạch sau mổ; cho nên cắt bỏ đoạn mạch máu xơ vữa trướckhi ghép vào bó mạch chậu. Bộc lộ mặt trướcbên phải bàng quang, ghép niệu quản theo kỹ thuật Lich - Gregoir cải biên có lưu thơng double J làmnịng.

1.5. KẾT QUẢ GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN TẠNG SAU KHICHẾT

1.5.1. Rối loạn chức năng thận ghépsớm

1.5.1.1. Thận ghép không chức năng nguyênphát

Thậnghépkhôngchứcnăngnguyênphátlàbiếnchứngkhôngthườnggặpsau ghép thận,nhưng nếu xảy ra sẽ để lại di chứng nặng nề và nguy cơ tử vong caongay cả khi so sánh vớinhững BN khơng ghép cịn trong danh sáchchờ.Yếu tốnguycơthậnghépkhôngchứcnăngnguyênphátđếntừcảngườihiếnvàngườinhận.Theo

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Yusuke và cộng sự52nghiên cứu thực hiện tại Nhật từ năm 1996 đến năm 2007 trên100 người nhận thận từ NHT chết tuần hồn, có 95 BN (95%) khơng cần chạy thậnnhântạotạithờiđiểmraviện.5BNcótìnhtrạngthậnghépkhơngchứcnăngngun phát, tất cả 5BN này nhận thận từ NHT chếttuầnhồn, có tuổi trung bình là 65tuổi.TheoHamedvàcộngsự53nghiêncứuthựchiệntừnăm2002đếnnăm2012,trên435 người nhậnthận từ NHT chết tuần hoàn, và 366 người nhận thận từ NHT chết não,tỷlệthậnghépkhơngchứcnăngngunpháttuầntựlà3,2%và1,6%(P=0,18).Khi phân loại BNnhận thận theo nhóm NHT tiêu chuẩn chuẩn (465 TH) và nhóm NHT tiêu chuẩn mởrộng (288 TH), kết quả thận ghép không chức năng nguyên phát tuần tự là 1,5% và 4,2%(P = 0,033). Theo Pérez-SáeZ và cộng sự54thực hiện nghiên cứu tại Pháp từ năm 2012đến năm 2017, tổng cộng 561 người nhận thận hiến từ NHT sau khi chết, trong đó135 người nhận thận từNHTtrên 65 tuổi. Điều lưu ý, so vớinhómngườinhậnthậntừNHTtrẻtuổihơn,thìnhómngườinhậnnàycótuổilớnhơn (65,8 so với53,7 tuổi, P < 0,001), tỷ lệ nữ nhiều hơn, tỷ lệ đái tháo đường nhiều hơn(51,4%sovới26,1%,P<0,001)vàcónhiềubiếncốtimmạchtrướcghéphơn(20,7%

sovới7,8%,P<0,001),ngunnhântửvongcủaNHTthườngdođộtquỵ,vàthường hồ hợp HLAtốt hơn nên điều trị dẫn nhập bằng nhóm thuốc triệt tiêu lympho bàthơn.Kếtquảnghiêncứuchothấytỷlệthậnghépkhơngchứcnăngngunpháttrong nhóm NHTdưới 65 tuổi và trên 65 tuổi tuần tự là 3,1% và 3,7%, sự khác biệt này khơng có ý nghĩathống kê (P = 0,71). Theo Singh và cộng sự55nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu của HoaKỳ từ năm 2000 đến năm 2009, tổng cộng 67.816 TH nhận thận thoả tiêu chuẩn đưavào nghiên cứu, được chia thành bốn nhóm; nhóm thứ nhất là NHT chết não - tiêuchuẩn chuẩn (n = 50.242), nhóm thứ hai là NHT chết tuần hồn - tiêu chuẩn chuẩn(n = 4.840), nhóm thứ ba là NHT chết não - tiêu chuẩn mở rộng (n = 12.172), vànhóm thứ tư là NHT chết tuần hoàn - tiêu chuẩn mở rộng (n = 562); tuổi trung bìnhtuần tự là 50,5; 52,1; 59,2 và 60,6 tuổi. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thận ghép khôngchức năng nguyên phát tuần tự là 0,7%, 0,9%, 1,5% và 2,9%. NếuphânloạitheoNHTtiêuchuẩnchuẩnvàNHTtiêuchuẩnmởrộng,tỷsốnguycơtuần

tựlà1,41và2,02,sựkhácbiệtkhơngcóýnghĩathốngkê(P=0,24).TheoLockevà

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

tổngcộngcó78.174THghépthậntừNHTsaukhichết,trongđó2.562THnhậnthận từ NHT chếttuần hoàn, 62.800 TH từ NHT chết não - tiêu chuẩn chuẩn, và 12.812 TH từ NHT chếtnão - tiêu chuẩn mở rộng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thận ghép khơng chức năng ngun phátcủa nhóm nhận thận từ NHT chết tuần hoàn cao hơn so với thận hiến từ NHT chết não -tiêu chuẩn chuẩn (1,6% so với 0,7%, P < 0,001). Tuy nhiên trong nhóm nhận thận từNHT tiêu chuẩn mở rộng, tiêu chuẩn NHT chết tuần hồn khơng làm thay đổi kết cụcthận ghép khơng chức năng nguyên phát. Theo Nagaraja và cộng sự57nghiên cứu hồicứu, thực hiện tại Vương Quốc Anh, từ năm 2004 đến năm 2010, tổng cộng có 359TH nhận thận từ NHT sau khi chết, trong đó có 154 TH thận từ NHT chết não - tiêuchuẩn chuẩn; 93 TH nhận thận từ NHT chết não-tiêu chuẩn mở rộng; 78 TH nhậnthận từ NHT chết tuần hoàn - tiêu chuẩnchuẩn và 34 TH nhận thận từ NHT chết tuần hoàn - tiêu chuẩnmở rộng. Kết quả cho thấy có 1 TH thận ghép khơng chức năng ngun phát của nhóm BN nhận thận từ NHT chếttuần hoàn - tiêu chuẩn mở rộng. Như vậy, thận ghép từ NHT chết tuần hoàn - tiêu chuẩn mở rộng có nguy cơ thận ghépkhơng chức năng nguyên phát cao hơn so với thận hiến từ các nhóm NHT cịnlại.58

1.5.1.2. Trì hỗn chức năng thậnghép

Trìhỗnchứcnăngthậnghép(THCNTG)làbiếnchứngsớmthườnggặpnhất sau ghépthận, được định nghĩa là BN cần được chạy thận nhân tạo hỗ trợ trong tuầnđầusaughép.Tầnsuất:15%đến20%, thayđổitùyvàonguồnthậnhiến,caohơnkhithậnhiếntừNHTsaukhichếtkhoảng20%đến25%,trongđóthậnhiếntừNHTchết

tuầnhồncótỉlệTHCNTGlênđến40%.THCNTGlàmtăng38%nguycơthảighép cấp, tăng53% nguy cơ tử vong trên ngườinhận.59

Singhvàcộngsự55nghiêncứuhồicứudưatrênsốliệucủaScientificRegistry ofTransplant Recipients của Hoa Kỳ, từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2009 trên67.816 TH đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, chia thành bốn nhóm: Nhóm (1)nhậnthậntừNHTchếtnão-tiêuchuẩnchuẩn,nhóm(2)nhậnthậntừNHTchếttuần hồn-tiêuchuẩnchuẩn,nhóm(3)nhậnthậntừNHTchếtnão-tiêuchuẩnmởrộngvà

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

nhóm (4) nhận thận từ NHT chết tuần hoàn - tiêu chuẩn mở rộng. Kết quảTHCNTGtuần tự là 21,3%, 39,6%, 30,5% và 53,3%. Trong TH xem nhóm (1) là nhóm chứngvớicácnhómcịnlạichotìnhtrạngTHCNTG,tỷsốnguycơTHCNTGcủanhóm(2) là 2,36,nhóm (3) là 1,19 và nhóm (4) là 3,23. Tuy nhiên, biến cố tỷ số nguy cơ THCNTG trênnhóm nhận thận từ NHT chết tuần hồn khi xét về tiêu chuẩn làNHT tiêu chuẩn chuẩn và NHTtiêu chuẩn mở rộng tuần tự là 2,7 và 3,24 (P = 0,17), sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thốngkê.

Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng lên tỷ lệ trì hoãn chức năng thận ghép

“Nguồn: Ponticelli, 2022”60

1. NHT sau khichết

2. NHT tiêu chuẩn mở rộng3. NHT chết tuầnhoàn

4. Thời gian thiếu máunóngvàhoặc thời gian thiếumáu lạnh kéodài

5. Chất lượng tạnghiến6. Tuổi ngườihiến7. Tổn thương thậncấp8. Chỉ số khối cơ thểcao

9. Khoảng cách vận chuyểntạng10. Người Mỹ gốcPhi

1. Điều trị thay thế thậnbằng lọc màngbụng2. Tiền căn ghépthận3. Tương hợp HLAkém4. Bất tương

hợpnhómmáuABO5. Nhiều bệnh lý đikèm6. Chỉsốkhốicơthểcao7. Người Mỹ gốcPhi

1. Huyết

độngkhơng ổnđịnh2. Nhóm

3. Kháng

sinhđộcthận4. Thuốc

giảmđau độcthận

Ghi chú:NHT: Người hiến tạng; BN: Bệnh nhân.

Lockevàcộngsự56thựchiệnnghiêncứuhồicứutrên78.174THnhậnthậntừ NHT saukhi chết, bao gồm 2.562 người nhậnthậntừ NHT chết tuần hoàn và75.612ngườinhậnthậntừNHTchếtnãodựatrêncơsởdữliệuUNOStừnăm1993đếnnăm 2005. Kết quảtỷ lệ THCNTG từ NHT chết tuần hồn là 38,7%, nhóm nhận thận từ NHT tiêu chuẩn chuẩnlà 19,5% và nhóm nhận thận từ NHT tiêu chuẩn mở rộng là 30%, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê (P = 0,001). Nguyên nhân củaT H C N T G

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

baogồmtổnthươngtrướcthận,tạithậnvàsauthận.61Trongđó,nguyênnhânthường gặp nhất làhoại tử ống thận cấp. Yếu tố nguy cơ THCNTG đến cả từ người hiến và từ người nhậnbao gồm: thời gian thiếu máu lạnh, thận hiến từ NHT chết tuần hoàn, tuổi NHT, chỉ sốkhối cơ thể NHT, Cre-HT lúc hiến tạng. Các yếu tố nguy cơ khác từ NHT bao gồm: Tửvong do ngạt, hoặc tử vong do biến cố mạch máu não, tiền căntănghuyếtáp,thờigianthiếumáunóngkéodài,mứcđộkhơngtươnghợpHLAnhiều. Yếu tố nguy cơTHCNTG từ người nhận bao gồm: Giới tính nam, chủng tộc người da đen, tiền căn đái tháođường, thời gian chạy thận nhân tạo lâu, chỉ số khối cơ thể cao, chỉ số PRA (Panel ReactiveAntibody) cao, nồng độ phosphate máu trước ghép cao, và bất tương hợp về khối lượng cơ thểgiữa người hiến và người nhận nhiều.62Mặc dù có nhiều nghiên cứu về vấn đề THCNTG,nhưng chưa có phương pháp tiên đốn khả năng THCNTG một cách hiệu quả. Mộtsố phương pháp được kiến nghị giúp giảm tỉ lệ THCNTG được nói đến nhiều nhấtlà bảo quản tạng bằng máy; tuy nhiên, những ảnh hưởng lâu dài của phương phápnày lên mảnh ghép chưa được biết.63Sinh thiết thận ghép nên được thực hiện nhằmgiúp phân biệt thải ghép cấp và hoại tử ống thận cấp. Chạy thận nhân tạo hỗ trợ khicó chỉ định, lưu ý bồi hoàn nước điện giải giúp giảm số lần và sự cần thiết của chạythận nhân tạo hỗ trợ. Thời gian trung bình của THCNTG thường là từ 10 đến 14

trênnhómngườinhậncóTHCNTG,nênảnhhưởngđếntỷlệsốngcịncủathậnghép về lâudài.64Chẩn đốn thải ghép trên người nhận có THCNTG thường khó khăn và cầnphải sinh thiết thận ghép. Đôi khi cần sinh thiết thận ghép mỗi 7 - 10 ngày khi thậnghép còn THCNTG.65Mặc dù, vấn đề sử dụng những tác nhân triệt lymphobào nhưthymoglobulin hoặc Alemtuzumab là không cần thiết để điều trị THCNTG, mộtvàitrungtâmghépsửdụngnhữngtácnhânnàyđểngănngừahoặclàmgiảmtầnsuất thải ghép cấptrên những BN có THCNTG. Ngăn ngừa THCNTG và nhận diện sớmthảighépcấplàmụctiêuquantronggiúpcảithiệntỷlệsốngcònthậnghépgiaiđoạn sớm vàlâudài.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

1.5.2. Biến chứng thảighép

Thảighépcấplàmộttrongcácnguyênnhânquantâmhàngđầusaughépthận, biểu hiệnbằng suy chức năng thận ghép và gây ra do đáp ứng miễn dịch của người nhận thận với thậnghép. Mặc dù thải ghép cấp có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trongđời sống thận ghép, nhưng thời gian hay gặp

hơndonhữngthuốcứcchếmiễndịchthếhệmới.Nhưngvẫncóthểgặpsốtnhẹ,thiểu niệu, đau vùngthận ghép... Cho đến nay, Cre-HT vẫn là tiêu chuẩn nền tảng để phát hiện suy chức năng thậnghép, nhưng Cre-HT là dấu hiệu xuất hiện muộn và không nhạy để chẩn đoán tổnthươngthận.

Thải ghép cấp tế bào giáp biên(borderline T cell mediated rejection) là dạng

thảighépmàdữliệumôhọcnằmdướingưỡng1AtheophânloạiBanffcủathảighép cấp tế bào vàcũng là dạng thải ghép cấp khá thường gặp và cần điều trị. Những TH sinh thiết thận ghép địnhkỳ, thải ghép được phát hiện tình cờ trên mơ học mà khơng có triệu chứng lâm sàng và đượcgọi là thải ghép cấp tế bào dưới ngưỡng lâm sàng (subclinical T cell mediated rejection) và việcquyết định điều trị thay đổi tùy từng trungtâmghép.Chẩnđốnphânbiệt:(1)Viêmmơkẽdodịứng,cầnxácđịnhloạitế bào thâm nhập mơ kẽ chủ yếu là bạch cầu áitoan (eosinophil). Tế bào này cũng có thể gặp trong thải ghép tế bào nặng; (2) viêm

ống thận mô kẽ doBK polyomavirus. Điều trị: Liều cao steroid, hầu hết 60 - 70% đáp

ứng với điều trị, nhưng liều dùng và thời gian dùng vẫn chưa được chuẩn hóa. Điểnhình, dùng Methylprednisone 250 - 500 mg truyền tĩnh mạch từ 3 đến 5 ngày. Sau

steroiduốngcóthểgiảmdầnhoặcgiảmngayxuốngliềuduytrì.Nếutrướcthảighép BN khơngsử dụng Steroid, thì sau thải ghép cấp, BN cần Steroid trong ức chế miễn dịch duytrì.

Thải ghép cấp qua trung gian tế bào lympho T:Thời gian xuất hiện từ 5 đến 7

ngày sau ghép nhưng cũng có thể xảy ra muộn hơn. Tần suất từ 5% đến 25%, chủyếu trong sáu tháng đầu sau ghép. Cơ chế thải ghép qua trung gian tế bào lympho T.YếutốnguycơbaogồmmứcđộtươnghợpHLAthấp,thuốcứcchếmiễndịchkhông

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

đầy đủ. Triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm chức năng thận kém, tăng cân,thận ghép đau... Tuy nhiên, trong hầu hết các TH thường khơng có triệu chứng lâmsàng, phát hiện qua xét nghiệm máu cho thấy chức năng thận kém. Chẩn đoán thảighép cấp dựa trên kết quả sinh thiết thận ghép, dựa vào những biến đổi về mô họcbao gồm viêm ống thận (thấm nhập tế bào lympho vào ống thận), viêm vi cầu thận,và động mạch, được phân loại theo phân loại Banff.66

ĐiềuquantrọngcủasinhthiếtthậnghépgiúpphânbiệtnhữngTHchứcnăng thận ghép

kém do các bệnh lý khác không phải thải ghép như nhiễm trùng vì những TH này sẽnguy hiểm hơn nếu tăng mức độ ức chế miễn dịch. Điều trị đầu tay là sử dụng steroidliều cao, 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trong ba ngày liên tiếp (liều cao nhất cho một lầntruyền tĩnh mạch là 500 mg/ngày). Khoảng 85% đến 90% TH thảighéptếbàolymphoTđáp ứngvớiSteroid.NếuCre-HTcủaBNkhônggiảmtừngày thứ tư saukhi bắt đầu điều trị, phương pháp điều trị khác nên được cân nhắc, như là sử dụng tácnhân triệt bạch cầu, Alemtuzumab (CD52 - binding), hoặc Rituximab (anti -CD20).

Thảighépcấpquatrunggianthểdịchchiếm3,5-9%cácTHthảighépcấp.67Với việcmở rộng ghép ở những đối tượng có kháng thể kháng HLA hoặc đối tượngcónguycơmiễndịchcao,bấttươnghợpnhómmáuABOlàmtỷlệthảighépthểdịch có thể tăngđến 20% TH.68Thường xảy ra vài ngày đến vài tuần sau ghép, tuy nhiên có thể xảy rabất kỳ lúc nào sau ghép. Chẩn đoán thải ghép cấp qua trung gian thể dịch dựavàosựhiện diện của tất cả các thành phần sau67: (1) Bằng chứng mô học qua sinhthiết thận ghép có viêm tại các vi mạch (mao mạch quanh ống thận và/hoặc viêmmao mạch cầu thận (glomerulitis), viêm lớp nội mô áo trong (intimal arteritis) hoặcviêm xuyên các lớp động mạch (transmural arteritis), bệnh vi mạch huyết khối(thrombotic microangiopathy) và hoại tử ống thận cấp; (2) bằng chứng của phảnứnggiữa kháng thể với tế bào nội mô mạch máu, biểu hiện bằng nhuộm C4d dương tính ở mao mạch quanh ống thận và (3) huyết tương cósự hiện diện của kháng thể kháng HLA của NHT hoặc kháng các kháng nguyênkhác.69

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

1.5.3. Biến chứng ngoại khoa saughép1.5.3.1. Biến chứng mạchmáu

Hẹpđộngmạchthậnghép:Hẹpđộngmạchthậnghéplàbiếnchứngmạchmáu thường gặp

nhất sau ghép thận. Hiện khơng có đồng thuận thống nhất về định nghĩahẹpđộngmạchthậnghép.Thườngđượcchẩnđoánkhinằmtrongbệnhcảnhnhưsau: Âm thổi vùngthận ghép, tăng huyết áp khángtrị,suy chức năng thận ghép, suy tim sung huyết thứphát do tình trạng ứ muối, và hồi phục sau điều trị giải phóng đoạnđộngmạchhẹp.70Thườngđượcchẩnđốntrongkhoảngthờigiantừbathángđếnhai năm saughép trong bệnh cảnh với các triệu chứng và dấu hiệu của việc hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin.71Tần suất hẹp động mạch thận ghép từ 1% đến 23% tùy thuộcvàođịnhnghĩađượcsửdụng,hầuhếthẹpđộngmạchthậnxảyratrongsáuthángđầu saughép.72Xơ hóa chiếm 40%, xơ vữa động thận ghép chiếm 21% và gấp gốc động

mạch thận ghép chiếm 21%. Yếu tố nguy cơ: NhiễmCytomegalovirusvà trì hỗn

chức năng thậnghép.

Huyết khối động mạch:Huyết khối động mạch thận là một biến chứng hiếm

gặp nhưng nghiêm trọng có thể dẫn đến mất mảnh ghép,73,74với tỉ lệ khoảng 0,4%.Thường liên quan đến yếu tố kỹ thuật mổ như gập góc động mạch hoặc xoắn độngmạch tại rốn thận ghép,75hoặc sự hiện diện của một vạt nội mô mạch máu bị bongtróc.76Thường xảy ra sớm, trong vịng ba mươi ngày sau ghép. Yếu tố nguy cơ baogồm cung lượng tim kém, hạ huyết áp, thiếu dịch nội mạch, bản thân người bệnh cóbệnhlýtăngđơng.Nhữngyếutốnguycơkhácbaogồmngunnhângâytăngáplực

bêntrongchủmơthậnnhưhoạitửốngthậncấp,thậnứnướcvàthảighépcấp.Ngồi ra, viêmmạch máu và chèn ép động mạch thận từ bên ngoài, như khi đặt bệnh nhân nằm nghiênglâu ngày, đã được xác định là nguyên nhân hiếm gặp của huyết khối động mạch thận.76,77

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm lượng nước tiểu giảm đột ngột, vơ niệu và tìnhtrạng tăng huyết áp thêm trầm trọng,73,76cảm giác đau vùng thận ghép.76Nhồi máuthận có thể khu trú hoặc tồn thể. Trên siêu âm, ổ nhồi máu khu trú xuất hiện dướidạng một sang thương dạng khối giảm âm ranh giới có thể rõ hoặc không trên siêu

</div>