nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

NGUYỄN BÁ THIẾT

NGHI£N CøU HIÖU QUả CủA PHƯƠNG PHáP NONG VòI Tử CUNG QUA SOI BNG Tư CUNG KÕT HỵP VíI NéI SOI ổ BụNG TRÊN BệNH NHÂN

VÔ SINH DO TắC ĐOạN GầN VòI Tử CUNG

LUN N TIN S Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

========

NGUYN B THIT

NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP NONG VòI Tử CUNG QUA SOI BUồNG Tử CUNG KÕT HỵP VíI NéI SOI ỉ BơNG TR£N BệNH NHÂN

VÔ SINH DO TắC ĐOạN GầN VòI Tö CUNG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 9720105

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Viết Tiến 2. PGS.TS. Vũ Văn Du

HÀ NỘI - 2024

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

chân thành cảm ơn tới:

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận án này.

- Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, khoa Điều trị theo yêu cầu, khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức bệnh viện Phụ sản Trung ương đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

- Tơi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương luận án, các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận án cấp cơ sở, các thầy cô là phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi thực hiện được nghiên cứu này.

- Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn GS.TS Nguyễn Viết Tiến - Người thầy đã tạo mọi điều kiện, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu trên từng bệnh nhân để cho tơi có thể hồn thành được luận án này.

- Tôi xin trân trọng cám ơn PGS.TS Vũ Văn Du - Người thầy đã tận tình ủng hộ, hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành tốt luận án này.

- Tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn động viên, cổ vũ tôi vững bước trên con đường đã chọn. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn đến vợ và hai con gái tôi, người đã chia sẻ và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành bản luận án này

Xin chân thành cảm ơn !

Tác giả luận án

Nguyễn Bá Thiết

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tơi là Nguyễn Bá Thiết, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Nguyễn Viết Tiến và PGS.TS Vũ Văn Du.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nguyễn Bá Thiết

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

BTC Buồng tử cung

Thuốc tương tự hormon giải phóng gonadotropin

Chụp cản quang tử cung - vòi tử cung

Tỷ số nguy cơ

Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản

Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tạo bọt

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ... 3

1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ... 3

1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung ... 3

1.1.2. Sinh lý vòi tử cung ... 4

1.2. Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương vòi tử cung ... 5

1.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ ... 5

1.2.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ ... 6

1.2.3. Nguyên nhân gây tắc đoạn gần vịi tử cung ... 6

1.3. Chẩn đốn vơ sinh do tắc vòi tử cung ... 12

1.3.1. Chụp tử cung - vòi tử cung ... 12

1.3.2. Chụp vòi tử cung chọn lọc ... 15

1.3.3. Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản ... 16

1.3.4. Nội soi vòi tử cung ... 17

1.3.5. Nội soi ổ bụng ... 18

1.4. Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung ... 20

1.4.1. Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung ... 20

1.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm ... 22

1.4.3. Nong vòi tử cung ... 23

1.4.4. Lựa chọn phương pháp điều trị ... 30

1.4.5. Các nghiên cứu về phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ... 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 38

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xác định tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ... 38

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu... 39

2.3. Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 40

2.5. Các biến số nghiên cứu ... 40

2.5.1. Các biến số độc lập ... 41

2.5.2. Các biến số phụ thuộc ... 43

2.6. Công cụ nghiên cứu ... 44

2.6.1. Phim chụp tử cung - vòi tử cung ... 44

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 47

2.7.1. Các giai đoạn nghiên cứu ... 47

2.7.2. Quy trình phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp nội soi ổ bụng ... 47

2.8. Xử lý và phân tích số liệu ... 50

2.9. Sai số và biện pháp khắc phục ... 52

2.9.1. Sai số trong q trình thu thập thơng tin và biện pháp khắc phục ... 52

2.9.2. Sai số do bệnh nhân và biện pháp khắc phục ... 53

2.10. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu ... 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 55

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ... 58

3.2. Kết quả trong phẫu thuật của nong vòi tử cung ... 62

3.2.1. Tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng trong phẫu thuật ... 62

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

3.2.4. Liên quan giữa vị trí tắc của vịi tử cung và kết quả nong vòi tử cung ... 64

3.2.5. Liên quan giữa mức độ dính của phần phụ và kết quả nong vòi tử cung .. 66

3.2.6. Liên quan giữa loại vơ sinh và kết quả nong vịi tử cung ... 66

3.2.7. Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung ... 67

3.2.8. Mơ hình hồi quy Logistic về các yếu tố liên quan đến sự nong vòi tử cung thành cơng được xây dựng trên từng vịi tử cung ... 68

3.3. Kết quả có thai của những trường hợp nong vịi tử cung thành cơng .. 70

3.3.7. Có thai và số lượng vịi tử cung nong thành cơng ... 77

3.3.8. Có thai và loại vơ sinh ... 79

3.3.9. Hồi quy đa biến ... 80

Chương 4: BÀN LUẬN ... 81

4.1. Bàn luận về một số đặc điểm của bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung ... 83

4.2. Kết quả nong vòi tử cung trong phẫu thuật ... 85

4.2.1. Tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng ... 85

4.2.2. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng .... 89

4.2.3. Liên quan giữa vị trí tắc của vịi tử cung với tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng ... 91

4.2.4. Liên quan giữa dính phần phụ với tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng... 94

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

4.2.6. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ nong vịi tử cung

thành cơng khi phân tích hồi quy logistic ... 98

4.3. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của những trường hợp nong vòi tử cung thành cơng ... 100

4.3.1. Tỷ lệ có thai thơ và tỷ lệ có thai tích lũy... 100

4.3.2. Có thai và dính phần phụ ... 104

4.3.3. Có thai và thời gian vơ sinh ... 106

4.3.4. Có thai và số lượng vịi tử cung nong thành cơng ... 107

4.3.5. Có thai và tuổi ... 108

4.3.6. Phân tích hồi quy giữa có thai và các yếu tố liên quan ... 108

4.4. Những hạn chế của nghiên cứu ... 110

4.5. Những đóng góp mới của luận án ... 110

KẾT LUẬN ... 112

KHUYẾN NGHỊ ... 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

gốc của Robert Woolcott 1996 ... 7

Bảng 1.2. Tỷ lệ các bệnh lý gây tắc đoạn gần vòi tử cung ... 10

Bảng 1.3. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo mức độ đáp ứng với kỹ thuật nong vòi tử cung của Novy 1995 ... 11

Bảng 1.4. Phân loại dính phần phụ theo Bruhat 1989 ... 20

Bảng 3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ... 58

Bảng 3.2. Phân bố tuổi bệnh nhân và tình trạng vơ sinh ... 59

Bảng 3.3. Thời gian vô sinh và loại vô sinh ... 59

Bảng 3.4. Tiền sử sản phụ khoa ... 60

Bảng 3.5. Đặc điểm tắc đoạn gần vòi tử cung trên phim chụp tử cung - vịi tử cung ... 60

Bảng 3.6. Dính phần phụ và tiền sử can thiệp buồng tử cung ... 61

Bảng 3.7. Dính phần phụ và loại vơ sinh ... 61

Bảng 3.8. Tỷ nong vịi tử cung thành cơng theo số bệnh nhân ... 62

Bảng 3.9. Tỷ lệ nong vòi tử cung thành cơng theo số lượng vịi tử cung ... 62

Bảng 3.10. Vị trí đạt được của đầu catheter và vị trí tắc của vịi tử cung ... 63

Bảng 3.11. Liên quan giữa tuổi và kết quả nong vòi tử cung ... 63

Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian vơ sinh và kết quả nong vịi tử cung .... 64

Bảng 3.13. Liên quan giữa vị trí tắc của vịi tử cung trái và kết quả nong vòi tử cung ... 64

Bảng 3.14. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung phải và kết quả nong vòi tử cung ... 65

Bảng 3.15. Liên quan giữa vị trí tắc của vòi tử cung và kết quả nong vòi tử cung ... 65

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.17. Liên quan giữa loại vơ sinh và kết quả nong vịi tử cung ... 66

Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử can thiệp buồng tử cung và kết quả nong vòi tử cung ... 67

Bảng 3.19. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vịi tử cung thành cơng ở vòi tử cung trái ... 68

Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về một số yếu tố liên quan với tỷ lệ nong vòi tử cung thành cơng ở vịi tử cung phải ... 69

Bảng 3.21. Tỷ lệ có thai thơ ... 70

Bảng 3.22. Tỷ lệ có thai tích lũy ... 70

Bảng 3.23. Tỷ lệ có thai tích lũy và tiền sử can thiệp buồng tử cung ... 71

Bảng 3.24. Tỷ lệ có thai tích lũy của các mức độ dính phần phụ ... 72

Bảng 3.25. Liên quan giữa dính phần phụ với khả năng có thai ... 73

Bảng 3.26. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vơ sinh ... 74

Bảng 3.27. Trung vị của thời gian vơ sinh giữa nhóm có thai và khơng có thai .... 75

Bảng 3.28. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và tuổi ... 76

Bảng 3.29. Tuổi trung bình giữa nhóm có thai và khơng có thai ... 76

Bảng 3.30. Liên quan giữa tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vịi tử cung nong thành cơng ... 77

Bảng 3.31. Tỷ lệ có thai tích lũy và loại vơ sinh ... 79

Bảng 3.32. Phân tích hồi quy đa biến (Hồi quy Cox) về sự ảnh hưởng của các yếu tố liên quan lên khả năng có thai sau nong vịi tử cung thành công ... 80

Bảng 4.1. Tỷ lệ loại vô sinh trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung một số nghiên cứu trên thế giới ... 84

Bảng 4.2. Kết quả nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng của một số nghiên cứu ... 86

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bảng 4.4. Tỷ lệ có thai thơ của một số nghiên cứu nong vòi tử cung bằng catheter qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ... 104

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả nghiên cứu ... 57Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ có thai tích lũy và các mức độ dính phần phụ ... 73Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ có thai tích lũy và thời gian vơ sinh ... 75Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ có thai tích lũy và số lượng vịi tử cung nong thành cơng .... 78

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 1.1. Phân đoạn giải phẫu vịi tử cung ... 3Hình 1.2. Viêm dạng nốt eo vịi tử cung ... 8Hình 1.3. Hình ảnh mơ bệnh học các mảng kết tinh vơ định hình ... 9Hình 1.4. Hình ảnh mơ bệnh học tồn bộ niêm mạc đoạn gần VTC bị xóa

tồn bộ do viêm xơ VTC ... 10Hình 1.5. Hình ảnh tắc đoạn gần VTC trên HSG ... 14Hình 1.6. Hình ảnh tắc đoạn xa vịi tử cung theo phân loại của Donnez và

cộng sự ... 14Hình 1.7. Chụp vịi tử cung chọn lọc ... 16Hình 1.8. Siêu âm tử cung - vịi tử cung với chất tương phản ... 17Hình 1.9. Hình ảnh mơ phỏng trong lịng vịi tử cung bình thường trên nội

soi vòi tử cung qua ống cổ tử cung ... 18Hình 1.10. Hình ảnh nội soi vịi tử cung qua nội soi ổ bụng ... 18Hình 1.11. Hình ảnh phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC qua nội soi ổ

bụng kết hợp với nội soi buồng tử cung ... 22Hình 1.12. Nong vịi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng ... 25Hình 1.13. Nội soi vịi tử cung và nong vịi tử cung bằng bóng ... 28Hình 1.14. Hình ảnh mơ phỏng nong vịi tử cung bằng catheter qua soi

buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ... 29Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng và giàn máy nội soi của

hãng Karl Storz được sử dụng tại khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức bệnh viện Phụ Sản Trung ương ... 46Hình 2.2. Bộ dụng cụ nong vịi tử cung qua soi buồng tử cung ... 46Hình 2.3. Hình ảnh quy trình nong vịi tử cung bằng catheter qua soi

buồng tử cung dưới kiểm soát của nội soi ổ bụng ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vơ sinh (VS) nói chung và VS nữ nói riêng là một vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợ chồng. Tỉ lệ

cung (VTC) là nguyên nhân thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% - 35%

Hiện nay có ba phương pháp để điều trị VS do tắc đoạn gần VTC như: nong VTC, phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC và thụ tinh trong ống nghiệm

Theo Gautam Allahbadia 2010 thì phương pháp nong VTC bằng catheter qua soi buồng tử cung (BTC) kết hợp với nội soi ổ bụng (NSOB) có tỷ lệ

Gerard và cộng sự năm 1999 khi tiến hành phân tích gộp các nghiên cứu từ năm 1971 đến năm 1997 tỷ lệ có thai của phương pháp phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC bằng vi phẫu, tái tạo lại đoạn gần VTC bằng phương pháp thông thường, nong VTC bằng catheter dưới màn huỳnh quang tăng sáng, nong VTC qua soi BTC lần lượt là: 47,4%, 22,1, 28,8%, 48,9%; Tỷ lệ có thai của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC và phương pháp nong VTC qua soi BTC là khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và cao hơn so với

Thụ tinh trong ống nghiệm cũng là một trong những phương pháp hiệu quả cho những trường hợp VS do VTC, trong đó có trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ có thai trên 70% sau 4 chu kỳ chuyển phơi. Trên những trường hợp khơng có ứ dịch VTC thì tỷ lệ có thai trung bình là 31,2% cho

đó khơng phải bất kỳ bệnh nhân nào cũng có thể chi trả được.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB được Ủy ban Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ cũng như nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo lựa chọn trước khi TTTON đối với trường hợp VS do tắc đoạn

này có nhiều ưu điểm như: đánh giá được mức độ tổn thương của VTC và các bệnh lý khác của tiểu khung từ đó giúp lựa chọn bệnh nhân chính xác cho chỉ định nong VTC, hỗ trợ và kiểm soát catheter khi nong, gỡ dính phần phụ và tiểu khung làm tăng tỷ lệ nong VTC thành công. Mặt khác không yêu cầu cao về kỹ thuật đối với phẫu thuật viên và có thể dễ dàng áp dụng rộng rãi ở tất cả các

Thực tế tại Việt Nam hiện nay, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đang

vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cũng như phương pháp nong VTC trên trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC thì chưa thấy có nghiên cứu nào. Phương pháp TTTON là giải pháp duy nhất đối với những trường hợp vô sinh do tắc đoạn gần VTC, tuy nhiên do mặt bằng về kinh tế của người dân chưa cao nên còn nhiều trường hợp VS do VTC vẫn chưa tiếp cận được. Mặt khác, một số trường hợp vẫn muốn có nguyện vọng có được thai theo phương pháp tự nhiên.

Trước tình hình trên ở Việt Nam cũng như thấy được những lợi ích của phương pháp nong VTC qua soi BTC kết hợp với NSOB như: an tồn,

pháp nong vịi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên những bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng ngay sau phẫu thuật.

2. Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai sau phẫu thuật nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 1.1.1. Giải phẫu vòi tử cung

- Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thơng với BTC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành, VTC dài

Nếu phân loại giải phẫu theo bệnh lý thì VTC được chia thành 2 đoạn: đoạn gần và đoạn xa VTC. Do đặc thù bệnh lý cũng như phương pháp điều trị bệnh lý ở hai đoạn này là khác nhau. Đoạn gần bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo, đoạn

+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch lên trên và ra ngồi, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngồi TC. Đây là đoạn có lịng ống hẹp nhất,

+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, lòng ống

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, dài khoảng 7 cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau và hiện tượng thụ tinh xảy

+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có

- Cấu trúc mơ học của thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ

+ Tầng niêm mạc VTC: cấu trúc chủ yếu bởi hai loại tế bào biểu mơ hình trụ với chiều cao khác nhau: tế bào nhung mao và tế bào chế tiết. Các tế bào nhung mao tập trung chủ yếu ở đầu các nếp gấp niêm mạc VTC đồng thời

+ Tầng cơ VTC: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vịng, lớp ngồi các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở đoạn kẽ VTC, tầng cơ VTC

+ Tầng vỏ ngồi: là một mơ liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây

1.1.2. Sinh lý vịi tử cung

Những đoạn VTC khác nhau có những cấu trúc và chức năng khác nhau tham gia vào việc vận chuyển và nuôi dưỡng giao tử, bắt nỗn, duy trì mơi trường cần thiết cho thụ tinh, vận chuyển và nuôi dưỡng hợp tử. Sự vận chuyển này của VTC được điều khiển chủ yếu bởi 3 hệ thống nội tại gồm: môi trường hormone estrogen-progesterone, hệ thống adrenergic-nonadrenergic và prostaglandins. Sự gia tăng ban đầu nồng độ estrogen sau phóng nỗn gây co thắt 2 lớp cơ bên trong của vùng nối TC - VTC. Do đó, trứng được giữ ở trong VTC. Sau một vài ngày, với sự tăng của progesteron cùng với sự nhạy cảm của cơ VTC với kích thích của adrenergic giảm, trong khi một số yếu tố khác như prostaglandins có tác dụng đối nghịch lại, dẫn đến giãn vùng nối TC - VTC,

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

cùng với sự co thắt nhịp nhàng về hướng BTC của đoạn eo VTC giúp đưa trứng

Sự vận chuyển giao tử, hợp tử là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa sự co thắt cơ, cử động nhung mao và hoạt động chế tiết của VTC. Do đó ngồi sự thơng của VTC, sự tồn vẹn của nhung mao thì sự vận động của VTC là yếu tố cần thiết. Sự di chuyển của nang noãn và phôi ở đoạn xa VTC chủ yếu nhờ vào cử động của nhung mao và dòng chảy dịch tiết về phía BTC, cịn sự di chuyển này ở đoạn gần VTC là nhờ chủ yếu vào sự co thắt của cơ VTC đoạn eo. Vì vậy, việc gây tổn thương mất nhung mao VTC đoạn xa trong nhiễm Chlamydia Trachomatis hay làm tổn thương thành VTC đoạn gần do viêm dạng nốt eo VTC, hay làm đứt gãy lớp cơ đoạn gần VTC trong vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC đều đã được khẳng định làm tăng có ý nghĩa

1.2. Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương vòi tử cung 1.2.1. Nguyên nhân viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân viêm nhiễm có thể đến từ ngoài đường sinh dục hoặc từ

- Viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà thường gặp

- Ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao...Vi khuẩn lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ. Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định trên nội mạc

Một cuộc chuyển dạ hoặc sẩy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi trường không vơ khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VTC. Nhiễm khuẩn sản khoa là nguyên nhân ít gặp trong VS do VTC. Ngược lại, nhiễm khuẩn có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây qua đường tình

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

dục. Viêm nhiễm vùng tiểu khung có thể xảy bởi các tác nhân khác nhau, thường gặp là Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Ngồi ra gần đây người ta cịn thấy ngoài 2 loại vi khuẩn gây viêm tiểu khung phổ biến trên thì có sự gia tăng của nhiễm các vi khuẩn thường trú như vi khuẩn kỵ khí Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, trực khuẩn gram âm đường

1.2.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm và các yếu tố nguy cơ

- Lạc nội mạc tử cung: là ngun nhân chính gây hủy hoại VTC khơng

- U xơ cơ tử cung: là nguyên nhân có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, đặc biệt là đoạn gần VTC, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương không

- Một số bất thường bẩm sinh của VTC: sự thối hóa bẩm sinh VTC một

- Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là can thiệp vùng tiểu khung như phẫu thuật bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, bảo tồn VTC trong chửa ngoài tử cung. Những can thiệp phẫu thuật ổ bụng khác như viêm ruột thừa, tắc ruột… đều có thể gây dính tiểu khung, dính phần

1.2.3. Ngun nhân gây tắc đoạn gần vịi tử cung

Nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC được xác định chính xác thơng qua mơ bệnh học đoạn gần khi phẫu thuật cắt và tái tạo lại đoạn gần VTC

Có một số phương pháp để phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC của các tác giả khác nhau nhằm phục vụ cho các mục đích như chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh nhân VS do tắc đoạn gần VTC. Có hai cách phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC phổ biến: dựa theo nguồn gốc

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Bảng 1.1. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo

Bên trong lòng vòi tử cung Mảng kết tinh vơ định hình Các tế bào nội mạc tử cung Nút nhầy kết tụ

Bất thường bẩm sinh vòi tử cung Từ bên ngồi vịi tử cung

U xơ cơ tử cung

Bệnh tuyến cơ tử cung Dính buồng tử cung U nang dây chằng rộng

Dưới đây là một số nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC thường gặp: - Viêm dạng nốt eo vòi tử cung (Salpingitis isthmica nodosa)

Viêm dạng nốt eo vòi tử cung được mô tả đầu tiên năm 1887 bởi Chiari. Đây là một bệnh lý VTC chủ yếu xuất hiện ở đoạn eo VTC. Gây tổn thương cả lớp cơ và lớp niêm mạc VTC, gây chít hẹp hoặc tắc đoạn gần VTC. Trên mô bệnh học cũng như trên hình ảnh phim chụp TC - VTC (Hysterosalpingography - HSG) với nhiều túi thừa trong thành VTC có miệng

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

túi đổ về lịng VTC. Ngun nhân chính xác của viêm dạng nốt eo vòi tử cung hiện chưa được xác định rõ dàng, có thể do di truyền, liên quan đến yếu tố hormon hoặc do tiền sử viêm nhiễm sinh dục. Viêm dạng nốt eo VTC cho tỷ lệ có thai rất thấp và tỷ lệ chửa ngoài tử cung cao sau nong VTC. Giải pháp được ủng hộ cho những trường hợp này là phẫu thuật tái tạo lại VTC hoặc

Đây là nguyên nhân duy nhất gây tắc đoạn gần VTC mà dễ dàng nhận

Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ năm 2015, không nên nong VTC trong trường hợp bị tắc đoạn gần VTC do viêm dạng nốt eo VTC khi phát hiện trên

A. Hình ảnh mơ bệnh học của viêm dạng nốt eo vịi tử cung (×60) B. Hình ảnh của viêm dạng nốt eo vịi tử cung trên nội soi ổ bụng

- Mảng kết tinh vơ định hình

Mảng kết tinh vơ định hình được hình thành từ những tế bào biểu mơ rụng và chất kết dính được tiết ra từ biểu mô của VTC. Giả thuyết về cơ chế của việc hình thành mảng kết tinh này là do dịng chảy ngược trong VTC về BTC mang theo cả dịch chế tiết cùng tế bào biểu mơ rụng làm tích tụ tế bào

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

A B

A,B. Hình ảnh mảng kết tinh vơ định hình khi cắt dọc và cắt ngang đoạn gần vòi tử cung (×80, ×60)

C. Hình ảnh mảng kết tinh vơ định hình khi được nhuộm trên tiêu bản (×40)

- Viêm xơ vịi tử cung

Viêm xơ VTC có thể chỉ ở niêm mạc VTC hoặc toàn bộ thành VTC. Nguyên nhân được cho là có liên quan đến nhiễm Chlamydia trachomatis, một vi khuẩn nội bào có ái tính với các tế bào trụ tuyến trong đó có tế bào niêm mạc VTC. Việc tồn tại của Chlamydia khiến cho tế bào niêm mạc VTC sản xuất ra một protein gọi là CHSP 60 (Chlamydia Heat-Shock Protein 60) và sau đấy chính cơ thể người bị nhiễm tạo ra kháng CHSP 60 - IgG để quay lại tàn phá tế bào sản xuất ra CHSP 60. Ngoài ra, q trình này cịn tạo ra yếu tố hoại tử mô TNF-α. Điều này theo thời gian dẫn đến xơ hóa dần VTC trong đó có niêm mạc VTC, gây chít hẹp hoặc tắc VTC đoạn gần mà khơng có khả năng phục hồi. Đây là một trong những nguyên nhân không hoặc rất hiếm khi

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Hình 1.4. Hình ảnh mơ bệnh học tồn bộ niêm mạc đoạn gần VTC bị xóa

- Viêm vịi tử cung mạn tính

Viêm vịi tử cung mạn tính được hình thành từ những lần viêm VTC cấp tính do các loại vi khuẩn gây nên, nó gây dính niêm mạc VTC bởi các dải dính, từ đây dẫn tới tắc VTC. Ngoài ra, viêm VTC mạn tính nặng cịn biểu

- Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung tại đoạn xa VTC chủ yếu gây tổn thương niêm mạc và thanh mạc VTC. Tuy nhiên với đoạn gần VTC người ta quan sát trên

Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phụ thuộc estrogen và việc điều trị sẽ ln có

mạc tử cung ngồi gây tắc đoạn gần VTC cịn làm ảnh hưởng đến chức năng

đó, lạc nội mạc tử cung là một trong những nguyên nhân được các tác giả

VTC (%)

Viêm dạng nốt eo VTC

(%)

Viêm VTC mạn tính

(%)

Lạc nội mạc tử cung

(%)

Lao VTC (%)

Fortier và

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Kết quả tỷ lệ các bệnh lý gây tắc đoạn gần VTC thông qua mô bệnh học đoạn gần trên bệnh VS giữa các nghiên cứu dao động trong một khoảng

đánh giá mô bệnh học đoạn gần VTC không xem các mảng kết tinh vơ định hình là bệnh lý nên sẽ đưa ra kết quả là VTC bình thường hoặc khơng đánh giá. Tuy nhiên, đây cũng chính là một trong những nguyên nhân gây VS do

mảng kết tinh vô định hình khi nội soi VTC cho 107 trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC với kết quả: 12 (11%) trường hợp viêm xơ VTC, 65 (59,6%) trường hợp viêm dạng nốt eo VTC hoặc lạc nội mạc tử cung và 32 (29,4%)

Gerard S Letterie thì tỷ lệ nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC do mảng kết

Bảng 1.3. Phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần vòi tử cung theo mức

Đáp ứng với nong vòi tử cung Mảng kết tinh vơ định hình Mảng mơ vụn

Nút nhầy kết tụ Co thắt vòi tử cung

Đáp ứng ít với nong vịi tử cung Viêm dạng nốt eo vòi tử cung Lạc nội mạc tử cung

Viêm vịi tử cung mạn tính Polyp niêm mạc vịi tử cung Dính buồng tử cung

Nhiễm ký sinh trùng

Khơng đáp ứng hoặc rất hiếm đáp ứng với nong vòi tử cung Viêm xơ vòi tử cung

Lao vòi tử cung

Tắc vịi tử cung bẩm sinh

Có tiền sử phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Novy năm 1995 đã đưa ra phân loại nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC theo mức độ đáp ứng với nong VTC (Bảng 1.2) nhằm phục vụ cho việc tiên lượng khả năng thành công khi nong VTC trên trường hợp VS do tắc

trường hợp với 27 VTC đã thất bại với nong VTC. 27 VTC này được làm mô bệnh học đoạn gần và cho kết quả: 93% VTC có các bệnh lý như viêm xơ VTC, viêm dạng nốt eo VTC và viêm mạn tính VTC. Một nghiên cứu khác tương tự của Mark X. Ransom trên 22 trường hợp thất bại với nong VTC cho kết quả mô bệnh học đoạn gần VTC: 52,4% viêm xơ VTC, 38% viêm dạng

khuyến nghị rằng nong VTC thất bại là một trong những yếu tố để phân biệt nguyên nhân gây tắc VTC về chức năng hay do các bệnh lý như viêm xơ VTC

1.3. Chẩn đốn vơ sinh do tắc vòi tử cung

Theo thuật ngữ quốc tế về VS và khả năng sinh sản năm 2017 thì VS là một tình trạng được xác định bởi sự khơng có thai của một cặp đơi có sinh hoạt tình dục thường xun mà khơng dùng biện pháp tránh thai nào sau 12 tháng hoặc do sự suy giảm khả năng sinh sản của một trong hai người. Các can thiệp sinh sản có thể bắt đầu trước 12 tháng dựa trên tình trạng tình dục,

nguyên nhân gây VS ở phụ nữ là do VTC. Hiện nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng VTC trên phụ nữ VS.

1.3.1. Chụp tử cung - vòi tử cung

Chụp tử cung - vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) là phương pháp kinh điển nhất để đánh giá BTC và VTC. Hiện nay HSG vẫn được sử dụng rộng rãi như là một phương pháp chẩn đốn đầu tay và có nhiều lợi ích như: không cần gây mê, thực hiện nhanh. Hạn chế của HSG là gây co thắt đoạn gần VTC, đặc biệt khi bơm chất cản quang với áp lực cao gây nên hiện tượng tắc giả trên phim, đồng thời không phát hiện được dính quanh VTC. Năm 1995 Swart và

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp trên 20 nghiên cứu gồm 4179 trường hợp nhằm xác định giá trị của HSG trong chẩn đốn độ thơng VTC và tình trạng dính phần phụ với NSOB là tiêu chuẩn vàng. Kết quả cho thấy so với NSOB, HSG có độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 85% trong chẩn đoán độ thơng VTC.

1.3.1.1. Tắc đoạn gần vịi tử cung trên phim chụp tử cung - vòi tử cung

Nhận định tắc đoạn gần VTC trên HSG là khi thuốc cản quang không đi qua được đoạn kẽ hay qua đoạn kẽ và một phần của đoạn eo nhưng sau đó

16% đến 40% tắc đoạn gần VTC trên HSG khi đối chiếu với NSOB thì đấy là

quả nghiên cứu của Keiko Mekaru năm 2011 khi đánh giá lại tất cả những trường hợp được xác định có tắc đoạn gần cả 2 VTC trên HSG bằng NSOB thì 51,6% tắc cả hai VTC, 16,1% chỉ tắc 1 VTC và 32,2% thông cả hai

hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ khuyến cáo rằng tắc đoạn gần VTC được chẩn đoán xác định trên chụp vòi tử cung chọn lọc hoặc trên HSG khi có

VTC thì HSG chỉ có giá trị chẩn đốn xác định duy nhất trong trường hợp có kèm theo viêm dạng nốt eo VTC.

Tại Việt Nam kỹ thuật chụp VTC chọn lọc hiện chưa được triển khai. Vì vậy khi thực hiện NSOB đánh giá lại những trường hợp có tắc đoạn gần VTC trên HSG đều đưa ra một tỷ lệ dương tính giả nhất định. Theo Trần Thị Ngọc Hà năm 2014 thực hiện nghiên cứu đối chiếu giá trị chẩn đoán của HSG so với NSOB tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, cho kết quả trong chẩn đoán tắc đoạn

để chẩn đoán xác định tắc đoạn gần VTC cũng như vị trí tắc cần kết hợp cả HSG và NSOB.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

A B Hình 1.5. Hình ảnh tắc đoạn gần VTC trên HSG

1. Tắc kẽ VTC 2. Tắc eo VTC

1.3.1.2. Tắc đoạn xa vòi tử cung

Donnez và cộng sự đã đưa ra hệ thống phân chia gồm 5 mức độ tắc đoạn xa VTC trên HSG:

- Độ I: chít hẹp loa VTC nhưng VTC vẫn cịn thơng.

- Độ II: tắc tồn bộ đoạn xa nhưng khơng có giãn phần bóng VTC. - Độ III: đoạn bóng giãn <2,5 cm nhưng các nếp niêm mạc cịn tốt. - Độ IV: đoạn bóng giãn >2,5 cm nhưng các nếp niêm mạc còn tốt. - Độ V: VTC ứ dịch đoạn xa nhưng khơng cịn nếp gấp niêm mạc.

<small> </small>

Hình 1.6. Hình ảnh tắc đoạn xa vòi tử cung theo phân loại của Donnez và

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Donnez cho rằng đánh giá kỹ càng các yếu tố của VTC đoạn xa trên HSG như: mức độ tắc, mức độ ứ dịch, nếp gấp niêm mạc VTC giúp cho bác sĩ điều trị tiên lượng hướng xử trí phù hợp như: phẫu thuật bảo tồn để bệnh nhân có cơ hội

1.3.2. Chụp vòi tử cung chọn lọc

dụng cần bơm thuốc có catheter đầu cong bơm trực tiếp thuốc cản quang vào lỗ trong của từng VTC dưới kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng với áp lực

định sau khi xác định có tắc đoạn gần VTC trên HSG, nhằm mục đích phân biệt tắc giả do co thắt đoạn gần VTC. Nếu xác định có tắc đoạn gần trên chụp VTC chọn lọc thì có thể thực hiện nong tắc VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng

2000, khi chụp VTC chọn lọc trên 277 trường hợp được xác định có tắc đoạn

Ngồi NSOB, chụp VTC chọn lọc được nhận định là tiêu chuẩn vàng để

được cho là một trong những phương pháp nong VTC có hiệu quả với những trường hợp tắc đoạn kẽ VTC do nguyên nhân là các mảng kết tinh vô định hình,

quốc gia đang thực hiện kỹ thuật nong VTC đều sử dụng chụp VTC chọn lọc để chẩn đốn xác định tắc đoạn gần VTC. Người ta có xu hướng chỉ định NSOB khi thấy có tắc đoạn gần trên HSG nhằm chẩn đoán đồng thời can thiệp nong VTC qua soi BTC nếu thực sự có tắc gần VTC. Điều này có lẽ liên quan đến mức độ phơi nhiễm tia X khi thực hiện kỹ thuật chụp VTC chọn lọc cũng như

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Tại Việt Nam hiện nay chưa áp dụng phương pháp chụp vòi tử cung chọn lọc mà chỉ dừng lại ở HSG. Trong trường hợp xác định có tắc VTC đoạn gần trên HSG sẽ chỉ định phẫu thuật NSOB thăm dò và can thiệp hoặc TTTON.

A. Catheter đầu cong của hãng Cook Medical để chụp VTC chọn lọc B. Hình ảnh chụp VTC chọn lọc

1.3.3. Siêu âm tử cung - vòi tử cung với chất tương phản

Nguyên tắc của phương pháp siêu âm tử cung - vòi tử cung là sử dụng chất tương phản như dung dịch muối đẳng trương (Hysterosalpingo Contrast Sonography - HyCoSy) hoặc chất tạo bọt (Hysterosalpingo Foam Sonography - HyFoSy) bơm qua cổ tử cung sẽ tạo ra trên cửa sổ truyền âm với mật độ phản âm khác nhau, cho phép quan sát tốt nhất các thành phần bên trong của những cấu trúc này, nhằm mục đích đánh giá tổn thương chốn chỗ BTC và sự thơng của VTC. Nếu VTC bình thường, dịng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặc biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần thấp nhất của tiểu khung. Siêu âm 2D, siêu âm 3D hoặc siêu âm Doppler đều có thể giúp

Theo Arti Tiwari và cộng sự năm 2020, khi so sánh giữa HSG và HyCoSy về khả năng đánh giá sự thông của VTC qua đối chiếu với NSOB thì

Yuelong Wang năm 2016 trên 23 nghiên cứu với 1153 trường hợp VS được đánh giá độ thông VTC bằng HyCoSy cho kết quả độ nhạy 92% và độ đặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

A B

1.3.4. Nội soi vịi tử cung

Có hai kỹ thuật nội soi VTC: kỹ thuật nội soi VTC qua ống cổ tử cung và qua NSOB.

- Nội soi VTC qua ống cổ tử cung được thực hiện với ống soi mềm, đánh giá được niêm mạc cả đoạn gần và đoạn xa VTC. Đánh giá và chẩn đoán phân loại được các nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC nhằm đưa ra phương

dụng hệ thống camera đồng trục với catheter dạng bóng có thể thực hiện nong

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.9. Hình ảnh mơ phỏng trong lịng vịi tử cung bình thường trên nội

đánh giá chủ yếu là niêm mạc đoạn xa VTC: mức độ tổn thương niêm mạc, mức độ dính của niêm mạc mà khơng đánh giá được niêm mạc đoạn gần cũng như nguyên nhân gây tắc đoạn gần VTC. Căn cứ trên các tiêu chuẩn như: mức độ mất nếp gấp niêm mạc VTC, mức độ dính niêm mạc VTC, bất thường mạch máu để tính ra điểm tổn thương niêm mạc VTC, và đây cũng là

1.3.5. Nội soi ổ bụng

NSOB vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự thơng thương

khơng có được đó là quan sát được hình ảnh thật sự về cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh dục, phát hiện tổn thương của tử cung, VTC, buồng trứng, phát

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

hiện các bệnh lý của phúc mạc ổ bụng: viêm dính, lạc nội mạc tử cung và khi

1.3.5.1. Đánh giá tổn thương vòi tử cung

Để đánh giá mức độ tổn thương VTC Hull và Rutherford đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên các đặc điểm của VTC qua NSOB. Đây là một phương pháp đơn giản, chia tổn thương VTC ra 03 nhóm riêng biệt về tiên lượng khả năng có thai sau phẫu thuật: tốt, trung bình, xấu.

Mức độ nhẹ (độ I)

Chưa có xơ hóa VTC ngay cả khi có tắc VTC đoạn gần hoặc đoạn xa Niêm mạc VTC bình thường

Dính nhẹ quanh VTC - buồng trứng Mức độ trung bình (độ II)

Theo hệ thống phân loại này, phẫu thuật tạo hình VTC có tiên lượng tốt ở các trường hợp thuộc nhóm I. Đối với nhóm II, người ta vẫn cịn bàn cãi về

1.3.5.2. Đánh giá mức độ dính phần phụ

Tình trạng dính phần phụ là nguyên nhân gây VS vì làm cản trở sự di chuyển của giao tử, hoặc sự bắt noãn do sự thay đổi mối liên quan giữa buồng trứng và VTC. NSOB có vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn dính phần phụ

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

và vùng tiểu khung. Dính phần phụ hai bên phải được đánh giá trên cơ quan bị ảnh hưởng, bản chất của dây dính dày, hay mỏng, phạm vi bề mặt của dây dính và ảnh hưởng của dây dính lên sự di động của tử cung, buồng trứng, VTC<small>25,64,65</small>. Để đánh giá mức độ dính phần phụ qua nội soi ổ bụng người ta thường dựa theo phân loại dính phần phụ của Bruhat M.A và cộng sự năm

Bảng 1.4. Phân loại dính phần phụ theo Bruhat 1989

Mức độ bao phủ của dải dính lên cơ quan

Dày dính

1 4

2 8

4 16

Dày dính

1 4

2 8

4 16

Việc tính điểm được thực hiện trên từng phần phụ theo các mức độ:

1.4. Điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vịi tử cung

Có ba phương pháp phương pháp điều trị vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử

- Nong vòi tử cung.

- Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung. - Thụ tinh trong ống nghiệm.

1.4.1. Vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung

Phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần của VTC là một trong các giải pháp cho điều trị VS do tắc đoạn gần VTC. Phương pháp này được khuyến

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

cáo chỉ định với những trường hợp nong VTC thất bại, đồng thời khơng có các tổn thương khác đi kèm như: tổn thương đoạn xa nặng, lạc nội mạc tử cung độ 3 hoặc 4, VTC dài dưới 4 cm. Ngoài ra, đây cũng là giải pháp cho những trường hợp đã từng triệt sản bằng phương pháp thắt VTC muốn có con

Phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC do bệnh lý VTC sẽ khác hơn so với vi phẫu tái tạo lại đoạn gần sau triệt sản, do vị trí và diện tổn thương VTC ở trường hợp có bệnh lý VTC là khác nhau như: tổn thương đoạn kẽ, đoạn eo hoặc cả hai, diện tổn thương hẹp hoặc rộng. Qua việc đánh giá tổn thương sẽ đưa ra phương án tái tạo khác nhau cho VTC. Khi thực hiện người ta sẽ cắt bỏ đoạn gần VTC bị tổn thương và khâu nối phục hồi lại VTC hoặc cắm VTC còn lại vào sừng tử cung. Phương pháp này được thực hiện bằng vi phẫu thuật với ống kính có độ phóng đại từ 10 tới 20 lần. Báo cáo cho thấy tỷ lệ có thai sau phẫu thuật dao động từ 33% - 56%, trong đó tỷ lệ chửa ngoài tử

chửa ngoài tử cung của phương pháp vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC cao

Hiện nay khuynh hướng sử dụng NSOB có hoặc khơng có sự hỗ trợ của robot để thực hiện tái tạo lại đoạn gần VTC đang được ứng dụng ngày càng nhiều hơn do camera có độ phóng đại lớn, đã được khẳng định mang lại kết quả có thai sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC và có thời gian phục hồi ngắn hơn. Tuy nhiên, ứng dụng này hiện nay chủ yếu đang được chỉ định cho những trường hợp có tiền sử đã triệt sản

Ya Qiong Chen có thể thực hiện tái tạo lại đoạn gần qua nội soi ngay khi nong VTC thất bại dưới sự hỗ trợ của nội soi BTC để đặt catheter vào lòng

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Hình 1.11. Hình ảnh phẫu thuật tái tạo lại đoạn gần VTC qua nội soi ổ

Tóm lại, vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC mang lại kết quả có thai sau phẫu thuật tương đương với nong VTC qua nội soi nhưng có tỷ lệ chửa ngồi tử cung cao hơn, yêu cầu cao về kỹ năng của phẫu thuật viên, thời gian phục

1.4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm có thể giải quyết được mọi vấn đề của bệnh lý VTC trong đó có VS do tắc đoạn gần VTC. Tỷ lệ thành công của TTTON phụ thuộc nhiều vào tuổi của bệnh nhân, càng lớn tuổi tỷ lệ thành công càng thấp. Nguyên nhân chủ yếu là sự giảm số lượng và chất lượng trứng đồng thời với sự gia tăng tỷ lệ các bất thường nhiễm sắc thể. Theo một báo cáo tại Hoa Kỳ năm 2014 về tỷ lệ trẻ sinh ra sống của TTTON theo nhóm tuổi là 41,5% ở nhóm dưới 35 tuổi, 31.9% ở nhóm 35 - 37 tuổi, 22,1% ở nhóm 38 - 40 tuổi, 12,4% ở nhóm 41 - 42 tuổi, 5% ở nhóm 42 - 43 tuổi và dưới 1% ở nhóm trên 44 tuổi. Tỷ lệ sẩy thai sau TTTON ở nhóm dưới 35 tuổi là 13,5%, tăng lên 54%

có thai của TTTON trên những trường hợp VS do VTC mà khơng có ứ nước

Tại Việt Nam, hiện nay TTTON đã được triển khai tại nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản cả hai miền nam và bắc, trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Theo một nghiên cứu tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia của Bùi Văn Hiếu năm 2017 thì tỷ lệ có thai lâm sàng năm 2010 sau TTTON là 29,4%

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

và năm 2015 là 46,4 %<small>71</small>. Một nghiên cứu khác của tác giả Dương Đình Hiếu năm 2016 tại Trung tâm Đào tạo và Nghiên cứu Công nghệ phôi, Học viện Quân y từ năm 2012 đến năm 2014 cho kết quả tỷ lệ thai sinh sống khi chuyển

cộng sự năm 2022 tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản và Công nghệ Mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020 cho kết quả tỷ

TTTON có giá thành cao nên cũng không thể áp dụng cho tất cả mọi đối tượng. 1.4.3. Nong vòi tử cung

Nong VTC là kỹ thuật đưa dụng cụ nong (dây dẫn, catheter, bóng nong) qua lỗ trong VTC vào trong lịng VTC để làm thơng tắc đoạn gần VTC. Q trình nong có thể được kiểm sốt dưới màn huỳnh quang tăng sáng, siêu âm, NSOB hoặc nong trực tiếp bằng bóng nong có camera đồng trục trong nội soi VTC qua ống cổ tử cung. Hiện nay một số kỹ thuật nong VTC sau đây đang

- Nong VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng.

Có 03 loại dụng cụ được áp dụng để nong VTC cho những trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC: dây dẫn đơn thuần (guidewire), catheter (có cả dây dẫn), bóng nong. Tuy nhiên, các tác giả khuyến cáo không nên chỉ sử dụng dây dẫn đơn thuần để nong tắc đoạn gần VTC vì mang lại tỷ lệ có thai sau

nong VTC bằng catheter được ưu tiên lựa chọn nhiều hơn. Hiện nay loại catheter được dùng phổ biến nhất là bộ catheter có tên Modified Novy của

bóng nong thường được thiết kế đồng trục với ống soi mềm để sử dụng trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Chống chỉ định nong VTC<small>5</small>: - Viêm sinh dục cấp.

- Tổn thương đoạn xa VTC: xơ cứng, chít hẹp, ứ nước. - Dính đặc vùng tiểu khung.

Thực hành - Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ năm 2021 thì nong VTC nên được thực thiện trên những trường hợp VS do tắc đoạn gần VTC còn trẻ tuổi

1.4.3.1. Nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng

Phương pháp này bắt đầu được thực hiện từ năm 1985, áp dụng khá phổ biến vào những năm của thập niên 80 và 90 của thế kỷ XX. Tuy người thực hiện và bệnh nhân có nguy cơ bị phơi nhiễm với tia X nhưng cho đến nay

Nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng có thể được thực hiện tại đơn vị chẩn đốn hình ảnh nhưng cần sự phối hợp giữa bác sĩ chẩn đốn hình ảnh và bác sĩ sản phụ khoa. Bệnh nhân chỉ cần giảm đau tại chỗ mà khơng cần thiết phải gây mê tồn thân. Quy trình phổ biến của kỹ thuật này là sau khi bệnh nhân được xác định có tắc gần VTC trên HSG sẽ được chỉ định chụp VTC chọn lọc trên từng VTC bằng 1 catheter đầu cong để xác định lại sự tắc của VTC. Nếu sau khi chụp VTC chọn lọc, VTC được chẩn đoán xác

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

định có tắc đoạn gần sẽ tiến nong VTC bằng cách luồn 1 guidewire qua đầu catheter này dưới sự kiểm soát của màn huỳnh quang tăng sáng. Trong quá trình nong tắc, áp lực thuốc cản quang được bơm vào catheter cũng luôn được giữ ở một mức độ nhất định. Đầu guidewire đi đến đâu thuốc cản quang sẽ đi đến đấy cho tới khi qua hết được đoạn tắc. Sau khi nong tắc thành công đoạn gần sẽ tiếp tục đánh giá đoạn xa của VTC. Do vậy phương pháp này khơng chỉ có vai trị trong điều trị tắc đoạn gần VTC mà cịn có vai

a. Bộ dụng cụ chụp vòi tử cung chọn lọc kết hợp nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng của hãng Cook Medical.

A. Canuyn cổ tử cung B. Catheter chụp VTC chọn lọc C. Guidewire

b. Mô phỏng kỹ thuật chụp vòi tử cung chọn lọc và nong vòi tử cung dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

c,d. Trong và sau nong VTC thành công trên màn huỳnh quang tăng sáng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Nghiên cứu của Thurmond tại Hoa Kỳ năm 2008, tỷ lệ thành công của phương pháp này là 95 % và tỷ lệ có thai trong BTC từ 20% - 40%, chửa

và cộng sự khi tổng quan hệ thống các phương pháp can thiệp điều trị VS do tắc đoạn gần VTC phân tích gộp 29 nghiên cứu về phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng từ năm 1999 trở về trước, cho kết quả có thai trong BTC sau nong VTC là 28,8%. Đồng thời đưa ra kết luận rằng phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng mặc dù có kết quả có thai sau nong thấp hơn so với các phương pháp nong VTC dưới nội soi hay vi phẫu tái tạo lại đoạn gần VTC, nhưng vẫn là một trong những lựa

nghiên cứu của Pyra năm 2020 tại Ba lan được thực hiện trên 248 trường hợp nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng, trong đó 207 trường hợp tắc gần 2 VTC và 41 trường hợp có tắc gần 1 VTC, cho kết quả: trong nhóm đối tượng nghiên cứu tắc cả 2 VTC thì nong thành công cả 2 VTC là 78,3%, chỉ nong thành công 1 VTC là 16,4% và 5,3% thất bại. Trong 5,3% thất bại có 1,4% là do đầu catheter khơng qua được đoạn gần và 3,9% đầu catheter qua được đoạn gần nhưng VTC lại bị tắc ở đoạn xa. Tỷ lệ có thai tự nhiên sau nong VTC 12 tháng cho cả 2 nhóm này đều là 40% và thời gian trung bình có

Phương pháp nong VTC dưới màn huỳnh quang tăng sáng có ưu điểm là ít xâm lấn và chi phí thấp hơn so với các phương pháp có can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên có vài nhược điểm như: bệnh nhân và nhân viên y tế có bị phơi nhiễm tia X, không đánh giá hết được mức độ tổn thương VTC, mức độ dính của VTC, các bệnh lý phúc mạc khác như lạc nội mạc tử cung hay lao phúc mạc, tỷ lệ có thai thấp hơn, khơng thể sử dụng đối với trường hợp có dị

</div>