CÁC BIỂU HIỆN QUÁ MẪN VỚI THUỐC KHÁNG LAO: DỊCH TỄ HỌ C, CƠ CHẾ VÀ XỬ TRÍ HYPERSENSITIVITY REACTIONS TO ANTITUBERCULOSIS THERAPY: EPIDEMIOLOGY, MECHANISM AND PATIENT MANAGEMENT

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (373.35 KB, 5 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Các biểu hiện quá mẫn với thuốc kháng lao: dịch tể học, cơ chế và xử trí

Hypersensitivity reactions to antituberculosis therapy: epidemiology, mechanism and patient management

PGS.BS. R. Bouchentouf, BS. Z. Yasser, BS. A. Benjelloune, GS. M. A. Aitbenasser

Khoa Hô hấp. Bệnh viện Quân Y Avicenne. Marrakech - Maroc

Tác giả liên hệ : PGS.BS. Rachid BOUCHENTOUF. Khoa Hô hấp. Bệnh viện Quân Y Avicenne. Marrakech - Maroc

E-mail:

SUMMARY

Bênh lao là một vấn đề về sức khỏe cộng đồng trên toàn thế giới. Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm điều trị được khi được điều trị có kiểm sốt và kéo dài, phối hợp nhiều loại thuốc kháng lao. Tuy nhiên việc điều trị gây ra các tác dụng phụ, trong số đó có các phản ứng miễn dịch quá mẫn cảm.

Mặc dù tần suất thấp (5%), dị ứng với thuốc kháng lao là một vấn đề thật sự trong điều trị bệnh nhân lao. Đặc biệt từ khi xuất hiện tình trạng lao kháng thuốc. Dị ứng thuốc kháng lao liên quan đến các thuốc kháng lao chính và cơ chế thì đa dạng và phức tạp. Thuốc kháng lao có thê gây ra dị ứng da, phản ứng huyết học hay toàn thân xảy ra thường trong hai tháng đầu của q trình điều trị. Chẩn đốn tình trạng tăng mẫn cảm với thuốc hiện nay đã được xác định rõ. Việc chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh sử, dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm tổng quan về dị ứng.

Phản ứng mẫn cảm với thuốc kháng lao dẫn đến việc phải ngưng điều trị cho đến khi các triệu chứng biến mất hẳn trên lâm sàng. Thuốc kháng lao gây ra tình trạng này phải đươc xác định. Nếu có thể thì thực hiện việc giải mẫn cảm nhằm cho phép tiếp tục liệu trình điều trị. Do vậy theo dõi sát bệnh nhân điều trị thuốc kháng lao là cần thiết để phát hiện sự xuất hiện các phản ứng dị ứng.

KEYWORDS: Tuberculosis, antituberculous therapy, allergy, desensitization

Tuberculosis is a major problem of public health in the worldwide, particularly in developing countries. Tuberculosis is a infectious disease but it is curable with anti-tuberculosis drugs. However, treatment with anti-tuberculosis exposes patients to the occurrence of adverse immunological reactions such as hypersensitivity.

Despite its low prevalence (5%), the allergy of anti-tuberculosis drugs makes a real problem for the treatment, particularly since the forte coming of multidrug-resistant tuberculosis. Anti-tuberculosis drug allergy (or hypersensitivity) may be seen in any principal drugs. However, the mechanism of this event is multiple and complex. Anti-tuberculosis drugs might induce skin, blood or general allergic manifestation, occurring preferably in the first two months of treatment. The diagno-sis of drug hypersensitivity is now well codified. It is mainly based on the history and clinical examination, and allergy tests.

Hypersensitivity reactions with anti-tuberculosis drugs lead to interrupt the treatment and wait until the disappearance of clinical adverse signs to reintroduce the treatment. The anti-tuberculosis drugs responsible of allergic manifestation must be identified in order to induce , if possible, an immune-tolerance (desensitization) permitting to the resumption of tuberculosis treatment. Close monitoring of patients under tuberculosis treatment is required to detect the onset of allergic reaction.

TÓM TẮT

TỪ KHOÁ: Bệnh lao, điều trị lao, dị ứng, giải mẫn cảm

Journal of French-Vietnamese Association of Pulmonology

BÀI TỔNG QUAN

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

Tuy nhiên việc điều trị gây ra các tác dụng phụ, trong số đó có các phản ứng miễn dịch quá mẫn cảm.

Tuy nhiên, với những bệnh nhân nhiễm HIV, tần suất bị các phản ứng này tăng lên đến 25% [2]. Tất cả các thuốc kháng lao chính đều có thể gây phản ứng dị ứng.

Tần suất xuất hiện các phản ứng phụ theo thứ tự như sau pyrazinamide, streptomycine, éthambutol,

rifampicine et isoniazide (Bảng 1).

CƠ CHẾ

Các cơ chế gây dị ứng thuốc rất đa dạng và phức tạp.

Các thuốc kháng lao có thể gây ra các phản ứng quá mẫn từ type I đến IV, theo sự phân loại của Gell và

Commbs .

 Type I: phản vệ hay phản ứng quá mẫn nhanh.

 Type II: phản ứng quá mẫn độc tế bào.

 Type III: phản ứng quá mẫn bán chậm.

 Type IV: phản ứng quá mẫn chậm.

Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố nguy cơ được qui kết trong việc tạo dị ứng với kháng lao.

 Tuổi: do thay đổi dược động học về thuốc ở tuổi già [3].

 Giới: Ormerod và Horsfield [4] cho thấy các phản ứng trầm trọng thường xảy ra trên phụ nữ nhiều hơn so với nam giới.

 Yếu tố di truyền: Covic và cộng sự cho biết yếu tố di truyền có thế là một yếu tố tiềm tàng quan trọng trong dị ứng thuốc [5].

 Cơ địa suy giảm miễn dịch : các bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ hình thành các biển hiễn quá mẫn với thuốc kháng lao hơn [2].

 Đường sử dụng thuốc: đường tiêm có khả năng gây phản ứng miễn dịch hơn và luôn gây các phản ứng nặng hơn đường uống [6].

 Việc điều trị ngắt quảng, và việc dùng thuốc lập đi lập lại gây ra các biểu hiện miễn dịch dị ứng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các thuốc kháng lao có thể gây ra các phản ứng dị ứng da, huyết học hay toàn thân, thường gặp tronng 2 tháng đầu điều trị.

Các phản ứng da có thể từ phát ban dạng sởi

(

morbilliforme) đến viêm da (chứng bong biểu bì, phản ứng Steven Johnson).

Các phản ứng phản vệ kèm sốt thường do rifampicin. Thường gặp trong điều trị ngắt quảng, dừng thuốc hay khi dùng lại thuốc.

Các phản ứng huyết học từ giảm tiểu cầu đến giảm huyết cầu toàn thể do cơ chế độc hay miễn dịch dị ứng.

BẢNG 1 Tần suất dị ứng do thuốc kháng lao [1]

Các nghiên cứuSố lượng bệnhBệnh có phản ứng phụ (%)Các phản ứng dị ứng trong số những phản ứng bất lợi

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Phản ứng giảm tiểu cầu miễn dịch dị ứng là tai biến hiếm gặp nhưng nặng, có thể do bất cứ thuốc kháng lao nào nhưng hay thường gặp nhất là do rifampici-ne [7].

Bệnh ống thận-mô kẽ miễn dịch dị ứng thường gây suy thận cấp, do rifampicine. Diễn tiến thuận lợi một cách tự phát hay sau khi lọc ngoài thận [8].

Phản ứng gan có thế do miễn dịch dị ứng nhưng thường do độc tính hơn

Chúng ta tiếp cận chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn qui kết nội tại và ngoại lai.

Bằng chứng phản ứng dị ứng type I (phụ thuộc IgE ) yêu cầu có các phản ứng da, hay gặp nhất là thực hiện tại khoa chăm sóc đặc biệt, nếu có thể với các dạng tiêm, các test lẫy da hay cào da, sau đó nếu âm tính thì dùng test trong da.

Với pyrazinamide, do khơng có dạng tiêm, việc chẩn đoán dựa vào sự thoái lui của triệu chứng khi ngừng thuốc, và nếu sử dụng lại thì sẽ tái tạo các phản ứng.

CÁC THUỐC KHÁNG LAO CHÍNH YẾU Rifampicine

Phát hiện năm 1969, thuốc kháng lao chính yếu này thường dung nạp tốt.

Các phản ứng phụ là do cơ chế miễn dịch dị ứng thường hiếm và thường thấy trong trường hợp điều trị không liên tục hay dùng liều cao.

Phản ứng phụ hay gặp nhất là hội chứng giả cúm, dể gặp hơn với điều trị ngắt quảng.

Theo tác giả Tan và cộng sự, rifampicine gây ra khoảng 2 % các sang thương ban đỏ và phát mề đay [9].

Các biểu hiện nặng trên da như hội chứng Stevens-

Johnson, hoại tử thượng bì ác tính, hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc, mụn mủ ngoại ban toàn thân cũng được ghi nhận [10].

Rifampicine cũng có thể gây ra chứng giảm tiểu cầu dị ứng miễn dịch, phản ứng này hay gặp chủ yếu trên các bệnh nhân nhạy cảm [11].

Tương tự, rifampicine có thể gây bệnh ống thận mô kẽ đưa đến suy thận cấp vô niệu hay thiểu niệu.

Các phát ban trên da là biểu hiện chủ yếu.

Các phản ứng dị ứng khác được mô tả trong y văn là các thâm nhiễm phổi với bạch cầu ái toan kèm sang thương da, tăng bạch cầu ái toan máu, bằng chứng là nếu dùng lại ethambutol sẽ tái phát [14].

XỬ TRÍ

Khi các phản ứng quá mẫn với thuốc kháng lao xảy ra phải ngừng ngay điều trị đến khi các triệu chứng lâm sàng biến mất, tiếp đó cần phải xác định thuốc

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

lao nào gây ra bằng cách cho sử dụng lại từ thuốc ít nghi nhờ nhất với liều nhỏ, được theo dõi trong môi trường bệnh viện.

Trong thực hành, ngừoi ta bắt đầu bằng thuốc mạnh nhất là isoniazide như bảng dưới đây, nếu khơng có phản ứng phụ xảy ra dùng tiếp rifampicine với cùng

một qui trình (Bảng 2).

Nếu thuốc gây ra là pyrazinamide, éthambutol hoặc streptomycine, bệnh nhân được điều trị lại kháng lao mà khơng có các thành phần này và nếu có thể thay bằng thuốc khác. Đôi khi cần phải kéo dài thời gian điều trị.

Nếu quá mẫn do hai thuốc kháng lao chính yếu là isoniazide và rifampicine và bệnh lý đang tiến triển, cần có một chế độ điều trị nhanh và hiệu quả, áp dụng kinh nghiệm trong kháng lao để điều trị cho bệnh nhân.

Giải mẫn cảm

Là cho bệnh nhân dùng lại thuốc với liều tăng dần nhằm xác định sự dung nạp tạm thời của thuốc gây quá mẫn

Đã có nhiều phác đồ giải mẫn cảm với các thuốc kháng lao khác nhau được xuất bản [17, 18,19].

Meybeck và cs đề xuất một phác đồ giải mẫn cảm với Rifater trong 1 ngày và nhẫn mạnh qui trình với 3 thuốc lao này là đơn giản và nhanh hơn so với giải

mẫn cảm liên tục với nhiều loại thuốc nghi vấn (Bảng

3)[20].

Kết quả của việc giải mẫn cảm thường diễn ra thuận lợi, với tỉ lệ thành công khoảng 82% cho rifampicine, 75% cho isoniazide. Tuy nhiên không nên cố gắng giải mẫn cảm cho bệnh nhân lao - HIV do tăng nguy cơ với liều cao..

KẾT LUẬN

Sự xuât hiện của phản ứng quá mẫn, tuy hiếm nhưng vẫn đặt ra các vấn đề chẩn đoán và điều trị. Sự theo dõi chặt chẽ bệnh nhân điều trị kháng lao hết sức cần thiết nhằm phát hiện sự xuất hiện các phản ứng dị ứng. Cần xác định các thuốc lao gây dị ứng, nếu có thể, gây thích ứng miễn dịch để dùng lại thuốc kháng lao.

1 viên Rifater ® chứa 120 mg rifampicine, 50 mg isoniazide và 30 mg pyrazinamide; v: viên.

J Fran Viet Pneu 2011;02(05):51-55

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

XUNG ĐỘT QUYỀN LỢI

Không có.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fekih L, Fenniche S, Boussoffara L, et al. Manifestations

d’hypersensibilité aux antituberculeux. Rev Mal Respir

2010; 27: 673-678.

2. Bévilacqua S, Rabaud C, May T.HIV-tuberculosis

coin-fection. Ann Med Intern 2000; 153: 113- 8.

3. Gruchalla R. Understanding drug allergies. J Allergy

Clin Immunol 2000; 105:S634-7.

4. Ormerod LP, Horsfield N. Frequency and type of tions to antituberculosis drugs: observations in rou-

reac-tine treatment. Tuberc Lung Dis 1996; 77: 7-42.5.

5. Covic A, Goldsmith DJ, Segall L, Stoicescu C, Lungu S, Volovat C, et al. Rifampicin-induced acute renal fail-

ure: a series of 60 patients. Nephrol Dial Transplant

1 998; 13: 924-9.

6. Bousquet J. Accidents médicamenteux d’origine

immu-nologique. Rev Prat 1995; 45:1145-8.

7. Lee CH, Lee CJ. Thrombocytopenia: a rare but tially serious side effect of initial daily and inter-

poten-rupted use of rifampicin. Chest 1989; 96: 202-3.

8. Pelaez E, Rodriguez JC, Cigarran S, Pereira A. Acute renal failure caused by two single doses of rifampicin

with a year of interval. Nephron 1993; 64: 152.

9. Tan WC, Ong CK, Kang SC, Razak MA. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first

line antituberculous drugs. Med J Malaysia 2007; 62:143-6.

10. Azad A, Connely N. Case of rifampicin-induced acute

generalized exanthematous- pustulosis. Intern Med J

2006; 36: 619-20.

11. Lee CH, Lee CJ. Thrombocytopenia: a rare but tially serious side effect of initial daily and interrupted

poten-use of rifampicin. Chest 1989; 96: 202-3.

12. Matz T, Borish LC, Routes JM, Rosenwasser LJ. Oral desensitization to rifampicin and ethambutol in myco-

bacterial disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:

Ethambutol-skin involvement. Eur Respir J 1995; 8: 866-8.

15. Goldin HM, Schweitzer WJ, Bronson DM. Rifampicin

and exfoliative dermatitis. Ann Intern Med 1987; 107: 78.

16. Guide de la lutte antituberculeuse au Maroc. Edition Avril 2011 ;61-63.

17. Holland CL, Malasky C, Ogunkoya A, Bielory A. Rapid

oral desensitization to isoniazid and rifampicin. Chest

1990; 98: 1518-9.

18. Ben Mirad S, Dridi A, Daghfous H, Merai S, Tritar F, Djenayah F. Rapid desensitization with ripampicin

syrops. Rev Fr Allergol Immunol Clin2005; 45:88-90.

19. Kim JH, Kim HB, Kim BS, Hong SJ. Rapid oral tization to isoniazid, rifampin, and ethambutol. Allergy 2003; 58:540-1.

desensi-20. Meybeck A, Just N, Nyunga M, Quaden C, Fallouh H, Wallaert B. Rapid desensitization to Rifater1. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2003; 43: 125-7.

</div>