MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA (Sử dụng để phỏng vấn hộ nông dân) pptx

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA
(Sử dụng để phỏng vấn hộ nông dân)
Họ và tên người phỏng vấn:
Họ và tên người được phỏng vấn
Thôn: Xã: Huyện: Tỉnh:
Giới tính: □ Nam □ Nữ
Tuổi: Dân tộc: Trình độ:
Chúng tôi rất mong muốn gia đinh Ông/Bà cung cấp cho chúng tôi một số thông tin về hoạt động
sản xuất nông nghiệp năm 2011.
1- Gia đình ông/bà có bao nhiêu khẩu: …………………………………
2- Gia đình ông/bà có bao nhiêu lao động: ………………………………
3- Diện tích canh tác của gia đình:
4- Số mảnh ruộng của gia đình:
5- Diện tích đất 2 lúa:
6- Diện tích đất lúa - màu:
7- Diện tích đất màu:
8- Các loại cây trồng canh tác của gia đình:
9- Các công thức luân canh:
TT Loại đất Vụ
Ghi chú
Xuân Mùa Đông
1
2 lúa
2
Lúa - màu
3
Đất màu
4
Đất khác

1
10- Các giống cây trồng và năng suất:
TT Cây trồng/ vụ Giống NS (kg/sào)
T/ nhập
(1.000đ)
1 Lúa Xuân
Mùa
2 Ớt
3 Dưa, Bí
4 Ngô
5 Khoai tây
6 Đậu tương
7 Lạc
8 Rau màu
11- Mức đầu tư phân bón cho các loại cây trồng
TT Loại cây Chủng loại, lượng (kg/sào) PP bón (%)
P. Chuồng Đạm URe Supelan KCl Lót Thúc1 Thúc2
1 Lúa
2 Ớt
3 Dưa, Bí
4 Ngô
5 Khoai tây
6 Đậu tương
7 Lạc
8 Rau màu

12- Chi phí sản xuất một số loại cây trồng:
2
Loại cây/vụ Hạng mục
Số lượng
(kg/sào)
Thành tiền
(1.000đ)
Ghi chú
3
Lúa xuân
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Lúa mùa
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
BVTV
Thuốc trữ cỏ

Lao động
Chi phí khác
Tổng
Ớt
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Dưa, Bí
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
4
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Ngô
Hạt giống

Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Khoai tây
Hạt giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Đậu tương
Giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu

Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Lạc
Giống
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
5
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng
Rau màu
Phân chuồng
Đạm
Lân
Kali
Vôi
Thuốc trừ sâu
Thuốc trừ cỏ
Lao động
Chi phí khác
Tổng

Xin cảm ơn gia đình Ông (Bà) đã cho chúng tôi biết một số thông tin!

, ngày tháng năm 20 .

Người phỏng vấn
6