Phiếu thay đổi nhân khẩu
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (41.24 KB, 2 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu NK5 ban H theo
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc QĐ số 998/2001/QĐ-BCA (C11)
Ngày 10 – 10 - 2001
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
1. Họ tên (1):……………………………… 2. Nam/nữ:……………….3. Hồ sơ số:……….…
4. Tên gọi khác:…………………………………………………………………………………
5. CMND số:……………………cấp ngày:…… /…… /………./tại:… ……………………
6. Sinh ngày:…………/……… /………… tại:………………………………………………
7. Nguyên quán:…………………………………………………………………………………
8. Dân tộc:………………………………….9. Tôn giáo:………………………………………
10. Nơi DDKHK thường trú:…………………………………………………………………….
11. Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………
12. Nghề nghiệp, nơi làm việc: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
13. Nội dung thay đổi: …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
14. Những người trong hộ cùng đi: (Nếu thay đổi nơi thường trú hoặc nơi tạm trú có thời hạn)
T
T
HỌ TÊN Ngày
tháng
năm
sinh
Nơi sinh Nguyê
n quán
Dân
tộc
Tôn
giáo
Nghề
nghiệ
p
CMN
D số
Quan
hệ
với
chủ
hộ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
……………….
.
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
………………
…………
…………
…………
…………
…………
………….
……………
……………
……………
……………
…………
………………
………………
………………
………………
………………
………………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
…
XÁC NHẬN CỦA CA:…………………… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ Ngày…….tháng… năm …
(xã/phường/thò trấn nơi DDKHK thường trú cũ NGƯỜI KHAI
Ký, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)
_______________
(1) Vieát chöõ in hoa ñuû daáu
