một số lưu y khi sử dụng thuốc

MỘT SỐ LƯU Y KHI SỬ DỤNG THUỐC
COPD
Fluticasone / salmeterol :
Giảm tỷ lệ tử vong
Giảm mức độ trầm trọng của COPD
Chi phí thấp hơn
Tăng tỷ lệ mắc viêm phổi
( Hội bác sỹ gia đình Mỹ- AFP)
Anticholinergics (ví dụ, ipratropium, tiotropium) là các thuốc giãn phế quản lựa chọn ở bệnh nhân
COPD.
Steroid dạng hít có thể làm giảm số lượng các đợt kịch phát ở những bệnh nhân COPD trung bình và
nặng.
Steroid dạng hít ở bệnh nhân COPD có thể làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi.
(AFP)
Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định
Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định
Đo chức năng hô hấp FEV1
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% : một chủ vận beta hít tác dụng
lâu dài, hít kháng cholinergic tác dụng lâu dài, hoặc một corticosteroid hít
Đối với các bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% , xem xét các phương pháp điều
trị kết hợp hít vào
Đối với bệnh nhân COPD bị thiếu oxy (Pao
2
≤ 55 mm Hg [7,32 kPa]), quy định điều trị oxy
Ở những bệnh nhân có triệu chứng có FEV1 ít hơn 50% khối lượng dự đoán, xem xét quy định phục
hồi chức năng phổi
COPD tắc nghẽn mãn tính Bệnh phổi; FEV
1
= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; Pao
2
=

áp lực động mạch một phần của oxy.
AFP
Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD:
Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD:
Thuốc
Liều
dùng
Tác động bất lợi nghiêm
trọng †
Hiệu ứng bất lợi
thường gặp † Bình luận
Anticholinergics (hít)
Ipratropium (Atrovent) 2-4
xịt/ngày
Sốc phản vệ, phù mạch,
co thắt phế quản (nghịch
lý), bệnh tăng nhãn áp
(góc hẹp), phản ứng quá
mẫn, co thắt thanh quản
COPD trầm trọng, ho,
chóng mặt, khô
miệng, rối loạn tiêu
hóa, nhức đầu, buồn
nôn, căng thẳng, kích
ứng miệng, phát ban,
nổi mề đay
Cải thiện
triệu chứng
và chất
lượng cuộc

sống và giảm
bệnh trở
nặng, nhập
viện, và tử
vong
Tiotropium (Spiriva) 1 viên /
ngày
Phù mạch, co thắt phế
quản (nghịch lý), bệnh
tăng nhãn áp, phản ứng
quá mẫn
Đau bụng, nhìn mờ,
candida, đau ngực,
táo bón, khô miệng,
rối loạn tiêu hóa, phù
nề, chảy máu cam,
nhiễm trùng, đau cơ,
Cải thiện
chất lượng
cuộc sống và
giấc ngủ và
giảm sử
dụng thuốc
Thuốc
Liều
dùng
Tác động bất lợi nghiêm
trọng †
Hiệu ứng bất lợi
thường gặp † Bình luận

Anticholinergics (hít)
viêm họng, phát ban,
viêm mũi, nhịp tim
nhanh, triệu chứng
URTI, do dự hoặc giữ
nước tiểu, nhiễm
trùng tiểu, nôn mửa
hít cứu hộ và
văn phòng
thăm
8

-

10
chi
phí cao
Beta
2 tác dụng ngắn
(hít )
Albuterol (Ventolin HFA) 2 đến 4
nhát mỗi
6 giờ khi
cần thiết
Đau thắt ngực, phù mạch,
loạn nhịp tim, co thắt phế
quản (nghịch lý), tăng
huyết áp, hạ kali máu, kéo
dài QT-khoảng thời gian,
co giật, nổi mề đay

Hương vị xấu trong
miệng, ho, rát cổ
họng, run, URTI triệu
chứng
Cải thiện khó
thở, nhưng
không theo
định hướng
kết quả bệnh
nhân khác
Salmeterol (Serevent) 1 hít mỗi
12 giờ
Sốc phản vệ, phù mạch,
loạn nhịp tim, hen suyễn
trầm trọng hơn, co thắt
phế quản (nghịch lý), chết
(liên quan đến hen suyễn),
tăng huyết áp, co thắt
thanh quản
Viêm phế quản, đau
đầu, nghẹt mũi, căng
thẳng, hồi hộp, viêm
họng, phát ban, viêm
mũi, nhịp tim nhanh,
kích thích cổ họng,
tracheitis, run, nổi mề
đay
Không cải
thiện khó
thở, nhưng

có thể làm
giảm đợt
kịch phát
(nghiên cứu
duy nhất)
12
Corticosteroid (hít )
Fluticasone (Flovent HFA;
44 để 220 mcg mỗi làn)
88 đến
440 mcg
2 lần mỗi
ngày
Ức chế tuyến thượng
thận, phản ứng phản vệ,
phù mạch, rối loạn hành
vi (trẻ em), co thắt phế
quản, đục thủy tinh thể,
hội chứng Churg-Strauss,
Cushingoid tính năng,
tăng bạch cầu ái toan,
tăng nhãn áp, ức chế tăng
trưởng (trẻ em), tăng
đường huyết, loãng
xương, viêm mạch
Candida (bằng
miệng), ho,
dysphonia, nhức đầu,
khàn giọng, viêm
họng, viêm xoang,

họng, URTI
Giảm đợt
kịch phát ở
những bệnh
nhân với
trung bình
đến bệnh
nặng
13
Budesonide (Pulmicort; 90
để 180 mcg mỗi làn)
180 đến
360 mcg
2 lần mỗi
ngày
Duy trì thấp
nhất liều
hiệu quả
Triamcinolone (Azmacort,
100 mcg mỗi làn)
2 ba hoặc
bốn lần
hàng ngày
nhát
Kết hợp
Hít kháng cholinergic /
ngắn-agonist (albuterol /
diễn xuất phiên bản
beta
2

ipratropium
1 - 4 lần/
ngày khi
cần thiết
Sốc phản vệ, phù mạch,
loạn nhịp tim, co thắt phế
quản (nghịch lý), bệnh
tăng nhãn áp (góc hẹp)
Viêm phế quản, ho,
khó thở, nhức đầu,
buồn nôn, đau, URTI
Sử dụng ở
những bệnh
nhân đòi hỏi
nhiều hơn
một thuốc
giãn phế
quản
Hít corticosteroid / chủ
vận tác dụng lâu dài
1 hít hai
lần mỗi
Ức chế tuyến thượng
thận, phù mạch, loạn nhịp
Viêm phế quản,
Candida (bằng
Cải thiện
chức năng
Thuốc
Liều

dùng
Tác động bất lợi nghiêm
trọng †
Hiệu ứng bất lợi
thường gặp † Bình luận
Anticholinergics (hít)
(fluticasone / salmeterol
hít Advair Diskus: 100/50,
250/50 hoặc 500/50 mcg
mỗi làn beta
2)
ngày tim (tâm thất), làm tăng
nặng thêm bệnh hen
suyễn, co thắt phế quản
(nghịch lý), đục thủy tinh
thể, hội chứng Churg-
Strauss, tính năng
cushingoid, cái chết (liên
quan đến hen suyễn),
bệnh tăng nhãn áp, ức chế
tăng trưởng (trẻ em), hạ
kali máu (nặng), co thắt
thanh quản
miệng), ho, viêm da,
tiêu chảy, chóng mặt,
khó tiêu, dysphonia,
nhức đầu, khản giọng,
hạ kali máu, buồn nôn
hoặc nôn, đánh trống
ngực, viêm họng,

viêm xoang, thay đổi
hương vị, kích thích
cổ họng, run, URI
phổi và chất
lượng cuộc
sống và giảm
bệnh trở
nặng ở bệnh
nhân vừa
phải đến
bệnh nặng
14
Mucolytics
N-ACETYLCYSTEINE
(Mucomyst ‡)
600 mg /2
lần mỗi
ngày
Sốc phản vệ, co thắt phế
quản
Co thắt phế quản,
buồn nôn, phát ban,
sổ mũi, viêm miệng,
mùi khó chịu trong
quá trình quản lý
hành chính nhà nước,
nôn mửa, nổi mề đay
Giảm nhỏ
trong đợt
15

COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; GI = tiêu hóa; URTI = nhiễm trùng đường hô hấp trên,
nhiễm trùng tiểu = nhiễm trùng đường tiết niệu.
* Dự kiến chi phí cho các dược sĩ cho thuốc có nhãn hiệu dựa trên giá trung bình bán buôn (làm
tròn đến đồng đô la gần nhất) trong Sách Đỏ. Montvale, NJ: dữ liệu Y khoa Kinh tế, 2007. Chi phí
cho bệnh nhân sẽ cao hơn, tùy thuộc vào lệ phí điền theo toa.
† - Thông tin về tác dụng phụ được lấy từ cơ sở dữ liệu Epocrates ( ).
‡ - Nhãn hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ.
Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD
Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD
Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hội
chứng mạch vành cấp tính, nhồi máu cơ tim, hoặc tăng huyết áp. Tuy nhiên, COPD thường được
trích dẫn như là một chống chỉ định để điều trị beta-blocker.
Các nhà nghiên cứu tìm thấy 20 thử nghiệm đánh giá việc sử dụng các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân
COPD: 11 nghiên cứu với tổng số 131 bệnh nhân đánh giá một liều điều trị, và chín nghiên cứu với
tổng số trên 147 bệnh nhân, đánh giá điều trị lâu hơn thời gian. Hầu hết các nghiên cứu nhỏ, với
trung bình là 12 và 16 bệnh nhân trong nhóm duy nhất và tiếp tục điều trị, tương ứng.
Không có giảm
FEV1
hoặc gia tăng triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân COPD cho thuốc chẹn beta trong
điều trị duy nhất hoặc tiếp tục. Bốn thử nghiệm cũng đã chứng minh không có tác dụng phụ trong
điều trị các phản ứng FEV
1
đến chất chủ vận beta 2 ở những bệnh nhân được đưa ra phiên bản beta
blockers.
Điều này phân tích meta bị giới hạn bởi kích thước nghiên cứu nhỏ, bao gồm văn học chỉ được công
bố, có thể sai lệch xuất bản, và ngẫu nhiên không khoanh định trong nhiều nghiên cứu. Ngoài ra,
80% bệnh nhân là nam giới.
Lâm sàng giới thiệu
Bằng
chứng

đánh
giá
Bình luận
Lâm sàng giới thiệu
Bằng
chứng
đánh
giá
Bình luận
Tác dụng ngắn hít beta
2 tác dụng
nên được sử
dụng để cải thiện khó thở ở bệnh nhân COPD.
A Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm
đối chứng ngẫu nhiênlà không phù hợp
bằng chứng về lợi ích của đại lý và tác dụng
lâu dài không phù hợp một số bằng chứng
cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ tử vong có
thể có trong không có đủ bằng chứng rằng
các nhân viên lâu dài hay ngắn hạn nâng
cao chất lượng cuộc sống.
Corticosteroid dạng hít được sử dụng để giảm
tần suất các đợt cấp COPD, nhưng họ không
phải là hữu ích để kiểm soát triệu chứng.
A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiênbằng chứng là không phù
hợp cho giảm
FEV1
với steroid dạng hít.
Liều cao corticosteroid đường uống có thể cải

thiện chức năng phổi ở bệnh nhân COPD,
nhưng họ không có lợi ích có ý nghĩa lâm
sàng cho bệnh nhân theo định hướng kết
quả.Corticosteroid dạng hít được sử dụng thay
thế.
A Tổng quan Cochrane sử dụng dài hạn RCT
liên quan với tác dụng phụ
Kết hợp ipratropium và albuterol (Combivent)
có thể được sử dụng để điều trị co thắt phế
quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân
đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc giãn phế quản.
B Không phù hợp bằng chứng dựa trên các
thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênCác lợi
ích tương tự đã không được tìm thấy với
ipratropium (Atrovent) và salmeterol
(Serevent).
Thêm 1 chủ vận beta
2
tác dụng lâu dài để
điều trị corticosteroid hít cung cấp không có
lợi ích bổ sung hơn steroid dạng hít một mình.
B Không phù hợp bằng chứng dựa trên thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
Bổ sung oxy liên tục nên được sử dụng để cải
thiện sự sống còn ở bệnh nhân có tình trạng
thiếu oxy vào ban ngày nghiêm trọng.
A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiên
Liên tục bổ sung oxy có thể cải thiện khả
năng tập thể dục ở bệnh nhân mức độ nhẹ đến

trung bình COPD.
B Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiên
Sử dụng mucolytic miệng N-
ACETYLCYSTEINE (Mucomyst, thương
hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ) cung cấp một
giảm nhẹ trong đợt kịch phát ở bệnh nhân
COPD nặng những người không dùng steroid
dạng hít
B Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm
đối chứng ngẫu nhiên với kết quả không
phù hợp
Theophylline có thể được xem xét kết hợp với
tác dụng lâu dài beta
2 tác dụng
ở những bệnh
nhân chọn với COPD.
A Tổng quan Cochrane của các RCT được tác
dụng phụ phổ biến và giám sát là cần thiết.
COPD = bệnh mạn tính tắc nghẽn phổi; RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên, NNT = số cần thiết để điều
trị; FEV
1
= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây.
, Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới
hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng
chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt. Đối với thông
tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, xem trang 1095 hoặc .
Beta
2 tác dụng ngắn
(hít)

Tác dụng ngắn hơn là diễn xuất beta
2 tác dụng
nên được sử dụng để cải thiện các triệu chứng bởi vì họ
đã được hiển thị để giảm khó thở. Tuy nhiên, họ không ảnh hưởng đến bệnh nhân khác theo định
hướng kết quả chẳng hạn như tập thể dục hiệu suất. Đối với bệnh nhân COPD ổn định, có một sự cải
tiến liên quan trong FEV
1

11
.
Thường xuyên sử dụng lâu dài tác dụng beta
2 tác dụng
ngắn hạn đã không cải thiện khó thở hoặc sức
khỏe liên quan đến chất lượng của cuộc sống các biện pháp khác trong 8 thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên, mặc dù một cải tiến nhỏ trong FEV
1
đã được tìm thấy.
21
Một nghiên cứu chứng minh rằng
kéo dài diễn xuất phiên bản beta
2
agonist salmeterol (Serevent) giảm nhẹ tỷ lệ bệnh trở nặng (từ 1,3
lên 1,0 mỗi năm so với giả dược), nhưng nó đã không cải thiện chất lượng cuộc sống.
12
Một nghiên
cứu khác tìm thấy những cải tiến trong bài liều FEV
1
nhưng không có cải thiện trong chất lượng
cuộc sống
22

Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng việc sử dụng của phiên bản beta
2-agonist
điều trị không phải là
không có hại và có thể được liên kết với các sự kiện tim mạch tăng
23
Những sự kiện này chủ yếu là
tachyarrhythmia và giảm nồng độ kali, mặc dù cũng là một xu hướng nhiều sự kiện lớn tim mạch
( số lượng cần thiết để làm hại hơn sáu tháng = 200).
Corticosteroid (hít)
Ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng, corticosteroid dạng hít được sử dụng để làm
giảm đợt kịch phát. Một meta-phân tích gần đây 12 báo cáo đánh giá corticosteroid dạng hít đã
chứng minh một đợt ít hơn mỗi 12 bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng đã được điều trị 18
tháng
13
trong nghiên cứu trước đó, không có tác dụng trên tử vong, và hiệu quả là không đáng kể ở
những bệnh nhân bị bệnh nhẹ. Có hệ thống xem xét chín thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của
corticosteroid dạng hít được sử dụng cho ít nhất sáu tháng trước đã chứng minh giảm đáng kể trong
đợt cấp (số lượng cần thiết để điều trị để ngăn chặn một trầm trọng hơn một năm = 5). Không có
thay đổi trong tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng tỷ lệ candida miệng và da bầm tím tăng
lên
24
Corticosteroid (uống)
Liều cao steroid đường uống cải thiện chức năng phổi lên đến 20% trong một số bệnh nhân khi được
sử dụng trong 2-4 tuần, tuy nhiên, một tổng quan hệ thống không tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong
kết quả theo định hướng của bệnh nhân, và sử dụng lâu dài được kết hợp với tác hại đáng
kể.
25
Chuyển đổi từ việc sử dụng đường uống steroid dạng hít không liên kết với kết quả bất
lợi. Trong một RCT liên quan đến bệnh nhân COPD người phụ thuộc vào steroid, đã có không có sự
khác biệt trong đợt dịch bệnh, chất lượng cuộc sống, hoặc các biện pháp spirometric khi bệnh nhân

chuyển từ uống để điều trị dạng hít
26
Kết hợp
CÁC HÍT ANTICHOLINERGICS VÀ
2 TÁC DỤNG
BETA
Khó thở và thở khò khè có thể được giảm nhẹ với việc sử dụng của ipratropium kết hợp và albuterol
(Combivent) quản lý thông qua một ống hít đồng hồ đo liều
27

,

28
cải tiến tương tự đã không được
ghi nhận cho sự kết hợp ipratropium và salmeterol. Do đó, kết hợp ipratropium albuterol nên được
sử dụng để điều trị co thắt phế quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn 1
thuốc giãn phế quản. Bệnh nhân ngẫu nhiên để nhận được ipratropium và albuterol so với albuterol
một mình cho thấy sự cải thiện lớn trong thở khò khè, khó thở, và
FEV1

27
Khi được sử dụng như là
một điều trị khí dung, sự kết hợp này không liên quan với những cải tiến trong nghiên cứu đồng hồ
đo liều hít
28
Việc sử dụng các tác dụng lâu dài salmeterol chủ vận beta
2
kết hợp với ipratropium so
với salmeterol một mình chỉ cải thiện FEV
1,

không có cải tiến đáng kể trong kết quả theo định
hướng bệnh nhân
29
CORTICOSTEROID VÀ DÀI TÁC BETA
2 TÁC DỤNG
Sự kết hợp của các steroid dạng hít và diễn xuất beta
2 tác dụng
làm giảm bệnh trở nặng, cải thiện chất
lượng cuộc sống, và cải thiện chức năng phổi ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD
nặng. Trong một tổng quan hệ thống sáu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, điều trị kết hợp đã được
chứng minh để làm giảm đợt cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống so với giả dược và với phiên bản
beta
2
agonist một mình, nhưng không hiệu quả hơn steroid một mình.
14
Khi steroid và diễn xuất
beta
2 tác dụng
sử dụng kết hợp, thu hồi các steroid kết quả trong một gia tăng trong đợt kịch phát. Tỷ lệ
tăng của candida miệng đã được báo cáo với các kết hợp steroid trong một số thử nghiệm
30
Mucolytics
Điều trị với mucolytics đường uống như ACETYLCYSTEINE-N (Mucomyst, thương hiệu không có
sẵn tại Hoa Kỳ) có thể dẫn đến giảm nhẹ trong đợt kịch phát cấp tính và tổng số ngày kể từ ngày
người khuyết tật cho bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng. Tuy nhiên, các dữ liệu mâu thuẫn
nhau. Một đánh giá có hệ thống nghiên cứu so sánh mucolytics uống với giả dược trong 3-6 tháng
cho thấy một sụt giảm nhỏ trong đợt kịch phát từ một đường cơ sở là 2,7 đợt mỗi năm đến 2,0 đợt
mỗi năm với điều trị
15
này có hiệu lực là lớn nhất ở những bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng

không được dùng corticosteroid dạng hít. Không có khác biệt trong chức năng phổi hoặc các tác
dụng phụ. Một RCT gần đây đánh giá N-ACETYLCYSTEINE (600 mg hai lần mỗi ngày trong ba
năm) tìm thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ trầm trọng hơn hoặc FEV
1

31
Trong số các loại
thuốc được nghiên cứu, chỉ acetylcysteine n có sẵn tại Hoa Kỳ, không có thử nghiệm đối chứng
ngẫu nhiên có sẵn cho guaifenesin (Humibid) trong COPD.
Oxygen (dài hạn)
Bổ sung oxy liên tục nên được sử dụng để cải thiện hiệu suất tập thể dục và sống sót ở những bệnh
nhân với trung bình đến COPD nặng có nặng thiếu oxy vào ban ngày (áp lực oxy động mạch ít hơn
55 mm Hg hoặc độ bão hòa oxy [Sao
2]
ít hơn 88%). Cũng là bằng chứng để cải thiện độ bền và khả
năng tập thể dục với bổ sung oxy. Không có cải thiện tỉ lệ tử vong khi oxy được sử dụng cho bệnh
nhân bị thiếu oxy máu nhẹ hoặc thiếu oxy vào ban đêm một mình. Một hệ thống đánh giá của thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên phát hiện ra rằng sự tồn tại liên tục bổ sung oxy cải thiện so với oxy
vào ban đêm hoặc không có oxy khi được sử dụng trong 24 tháng ở những bệnh nhân với
2 sào
ít hơn
88%
32
Tương tự như vậy, một tổng quan Cochrane đã xác định 27 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
cho thấy sức chịu đựng tốt hơn và tập thể dục năng lực với việc sử dụng oxy trong những người
tham gia có trung bình đến COPD nặng.
33
Tuy nhiên, các thử nghiệm cá nhân có cỡ mẫu nhỏ, và có
thể đã được công bố thiên vị.
Theophylline

Điều trị với theophylline có thể gây ra một cải tiến nhỏ trong FEV
1,
tuy nhiên, nó là kém dung nạp,
yêu cầu giám sát, và không cải thiện bệnh nhân theo định hướng kết quả như khó thở. Một đánh giá
hệ thống của 20 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác nhau, từ một tuần đến ba tháng trong thời
gian không tìm thấy sự khác biệt trong các triệu chứng với theophylline
34
Theophylline có thể hữu ích như một liệu pháp adjunctive kết hợp với tác dụng lâu dài beta
2 tác dụng
ở
những bệnh nhân lựa chọn cẩn thận. Một thử nghiệm so sánh salmeterol, theophylline đường uống,
và sự kết hợp của cả hai ở những bệnh nhân với trung bình đến nặng COPD cho thấy rằng sự kết
hợp hiệu quả hơn hơn so với các loại thuốc một mình và rằng salmeterol là hiệu quả hơn so với
theophylline một mình.
35
bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp có đợt ít hơn , điểm số, cải thiện triệu
chứng và cải thiện
FEV1.
Tác dụng phụ tiêu hóa phổ biến hơn với theophylline. Một so sánh thêm
theophylline và beta tác dụng kéo dài
2 tác dụng
chứng minh tính ưu việt của các tác dụng lâu dài beta
2 tác
dụng ngắn
hơn theophylline ở bệnh nhân theo định hướng kết quả và các biện pháp sinh lý, và một lần
nữa cho thấy việc thiếu các lợi ích với theophylline trong chất lượng cuộc sống và trong trầm trọng
xảy ra .
36
BẢNG 2
Điều trị Bệnh nhân COPD Mức độ nghiêm trọng bệnh

Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị
Nhẹ Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết
Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị
FEV1
/ FVC <0,70FEV
1
≥ 80% dự đoán
Yếu tố giảm rủi ro hoạt động
Cúm chủng ngừa hàng năm
Thuốc chủng ngừa phế cầu khuẩn, đa năng
(Pneumovax), nếu thích hợp
Trung bình Tương tự như cho nhẹ
và
Thêm một hoặc nhiều tác dụng lâu dài thuốc giãn
phế quản (tiotropium [Spiriva] hoặc salmeterol
[Serevent])
Nghiêm trọng Tương tự như cho vừa phải
FEV1
/ FVC <0,70FEV
1
30-49% dự đoán và
Thêm steroid dạng hít
Hãy xem xét mucolytics
Rất nghiêm trọng Tương tự như cho nghiêm trọng
và
Điều trị oxy lâu dài nếu suy hô hấp mãn tính
LƯU Ý: bệnh nhân tư vấn đầu tiên về giảm thiểu rủi ro, quản lý của đợt kịch phát, và các vấn đề
cuối cùng của cuộc sống, nếu cần thiết.
COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV
1

= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây, FVC
= khả năng buộc quan trọng, oxy Sao
2
= độ bão hòa.
Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD
Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD
Lâm sàng Câu hỏi
Thói quen sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân với một trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính (COPD) cải thiện kết quả lâm sàng không?
Bằng chứng-Based Trả lời
Có bằng chứng phù hợp từ một số nghiên cứu nhỏ của các thuốc kháng sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ
tử vong (số người cần điều trị [NNT] = 8) và thất bại điều trị (NNT = 3) ở những bệnh nhân nghiêm
trọng hơn bệnh COPD, những người nhập viện vì các đợt. Hai nghiên cứu nhỏ hơn được tìm thấy
không có lợi ích của kháng sinh cho bệnh nhân với một đợt COPD được điều trị trong các thiết lập
cộng đồng.
Thực hành con trỏ
Nhiều đợt cấp của COPD gây ra do nhiễm trùng vi khuẩn, nhưng nhiều người được gây ra bởi virus
hoặc không do nhiễm trùng. Mặc dù một số nghiên cứu đã tìm thấy việc sử dụng thường xuyên
thuốc kháng sinh mang lại lợi ích ở những bệnh nhân có đợt cấp COPD, những người khác đã không
tìm thấy một lợi ích. Ram và các đồng nghiệp đã xác định được 11 nghiên cứu của bệnh nhân
COPD, những người có kinh nghiệm một trầm trọng hơn và được phân ngẫu nhiên để nhận được
một kháng sinh hoặc giả dược.Đợt một đã được định nghĩa là một hoặc nhiều điều sau đây: tăng
đờm sự cương mu hoặc khối lượng, tăng khó thở, tăng thở khò khè, nặng ngực, hoặc giữ nước. Chỉ
có hai trong số các nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ngoại trú. Nghiên cứu chất lượng cao.
Ba nghiên cứu liên quan đến một tổng số của 298 bệnh nhân nội trú và sử dụng một định nghĩa
khách quan của COPD tìm thấy tỷ lệ tử vong của 3% trong nhóm kháng sinh và 15% ở nhóm dùng
giả dược (nguy cơ tương đối [RR] = 0,24, khoảng tin cậy 95% [CI], 0,1 đến 0,57; NNT = 8). Kết
quả giữa các nghiên cứu phù hợp và vẫn như vậy khi một nghiên cứu thứ tư được tiến hành trong
một đơn vị chăm sóc đặc biệt đã được bổ sung.
Một kết quả quan trọng khác là thất bại điều trị, thường được định nghĩa là không cải thiện, suy

thoái, hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu. Sáu nghiên cứu với tổng cộng 705 bệnh nhân báo
cáo kết quả này, nhưng có sự thay đổi đáng kể (không đồng nhất) giữa các nghiên cứu, với một số
cải tiến hiển thị ở những bệnh nhân uống thuốc kháng sinh và những người khác không có lợi
ích. Sau khi khai thác các dữ liệu cho các mô hình, các tác giả nhận thấy rằng thuốc kháng sinh liên
tục làm giảm khả năng điều trị thất bại trong bốn nghiên cứu với tổng cộng 321 bệnh nhân nhập viện
(28% với điều trị so với 58 phần trăm với giả dược [RR = 0,47; 95% CI, 0,36 đến 0,62; NNT =
3]). Tuy nhiên, như vậy là không đúng sự thật cho hai nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú với tổng số
384 bệnh nhân. Trong các nghiên cứu, kháng sinh không làm giảm khả năng thất bại điều trị (40%
với thuốc kháng sinh so với 35% với giả dược [RR = 1,14; 95% CI, 0,88-1,48). Các kháng sinh được
sử dụng trong các nghiên cứu là amoxicillin / clavulanate (Augmentin), trimethoprim /
sulfamethoxazole (Bactrim, Septra), và amoxicillin.
Được sử dụng rộng rãi nhất bằng chứng, dựa trên nguyên tắc đề nghị kháng sinh cho bệnh nhân
COPD có ít nhất hai trong số những điều sau đây: tăng khó thở, tăng sản xuất đờm, hoặc tăng sự
cương mu đờm.
1

,

2
Quản lý đợt cấp COPD
Quản lý đợt cấp COPD
ANN E. EVENSEN, MD, Đại học Wisconsin Trường Y khoa và Y tế công cộng, Verona,
Wisconsin
Am Fam Physician 2010 Mar 1, 81 (5) :607-613.
Thông tin bệnh nhân: Bản tin liên quan đến đợt cấp COPD , được viết bởi tác giả của bài viết
này.
Nội dung này lâm sàng phù hợp với AAFP tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng tiếp tục giáo dục y tế
(EB CME).
Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đóng góp vào tỷ lệ tử vong cao liên quan với
bệnh. Thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả của các can thiệp nhiều. Bước đầu tiên

trong quản lý bệnh nhân ngoại trú nên được để tăng liều hít thuốc giãn phế quản tác dụng
ngắn.Kết hợp ipratropium và albuterol là có lợi trong việc làm giảm khó thở. Corticosteroid
uống có khả năng mang lại lợi ích, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có đờm mủ. Việc sử
dụng kháng sinh làm giảm nguy cơ thất bại điều trị và tử vong ở bệnh nhân bị bệnh vừa phải
hoặc nghiêm trọng. Các bác sĩ nên xem xét các kháng sinh cho bệnh nhân có đờm mủ và cho
bệnh nhân có giảm triệu chứng không đầy đủ với thuốc giãn phế quản và corticosteroid. Sự
lựa chọn kháng sinh cần được hướng dẫn bởi các dạng kháng thuốc địa phương và lịch sử gần
đây của bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân nhập viện với các đợt sẽ nhận được liều
thường xuyên của các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thở oxy liên tục, thuốc kháng sinh,
và các corticosteroid toàn thân. Thông gió áp lực dương không xâm nhập hoặc thở máy xâm
lấn được chỉ định ở những bệnh nhân với toan xấu đi hoặc thiếu oxy.
Bệnh nhân được biết đến bệnh nghẽn phổi mãn tính (COPD), đợt xảy ra trung bình 1,3 lần mỗi
năm.
1
đợt cấp trong phạm vi mức độ nghiêm trọng từ suy giảm tạm thời trong tình trạng chức năng
cho các sự kiện gây tử vong. Tại Hoa Kỳ, đợt cấp đã góp phần tăng 102% trong tỷ lệ tử vong liên
quan đến COPD-1970-2002 (21,4-43,3 ca tử vong trên 100.000 người).
2
hiệu quả quản lý của một
đợt COPD kết hợp làm giảm các triệu chứng cấp tính và làm giảm nguy cơ các đợt tiếp theo .
SẮP XẾP: KEY KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH
Lâm sàng giới thiệu
Bằng
chứng
đánh giá
Tài liệu tham
khảo Bình luận
Thở áp lực dương không xâm lấn cải
thiện toan hô hấp và giảm tỷ lệ hô hấp,
khó thở, cần đặt nội khí quản, tử vong,

và thời gian nằm viện.
A 6 , 9, 15 ,18 -
Thuốc giãn phế quản hít (thuốc chủ vận
beta, có hoặc không có anticholinergics)
làm giảm khó thở và cải thiện khả năng
chịu tập thể dục ở bệnh nhân COPD.
A 6 , 9 -
Khóa học ngắn hạn của các
corticosteroid hệ thống ở bệnh nhân
COPD gia tăng thời gian để trầm trọng
hơn sau đó, giảm tỷ lệ thất bại điều trị,
rút ngắn thời gian nằm viện, và cải
thiện
FEV1
và giảm oxy máu.
A 1 , 6, 7 ,9 ,17 -
20
-
Phác đồ liều lượng thấp corticosteroid
không kém hơn so với phác đồ liều cao
làm giảm nguy cơ thất bại điều trị ở
bệnh nhân COPD.
B 17 ,19 -
Oral prednisolone tương đương với tĩnh
mạch prednisolone trong việc giảm nguy
cơ thất bại điều trị ở bệnh nhân COPD.
B 22 Bởi vì họ là sinh học, không tốn
kém, và thuận tiện,
corticosteroid uống được khuyến
cáo ở những bệnh nhân có thể

nuốt một cách an toàn và hấp
thụ chúng.
Kháng sinh nên được sử dụng ở những
bệnh nhân đợt cấp COPD trung bình
hoặc nặng, đặc biệt là nếu có được tăng
lên sự cương mu đờm hoặc sự cần thiết
phải nhập viện.
B 6 , 9, 18 ,24 -
Sự lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân
COPD cần được hướng dẫn bởi các triệu
chứng (ví dụ, sự hiện diện của đờm mủ),
sử dụng kháng sinh gần đây, và các mẫu
vi sinh vật kháng chiến địa phương.
C 18 ,23 ,25 Có bằng chứng hạn chế mà các
kháng sinh phổ rộng có hiệu quả
hơn hơn so với các kháng sinh
phổ hẹp.
Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và
đợt kịch phát trong tương lai ở bệnh
nhân COPD.
A 6 , 7, 30 -
Điều trị oxy lâu dài làm giảm nguy cơ
nhập viện và bệnh viện được rút ngắn ở
lại trong bệnh nhân bị bệnh nặng COPD.
B 7 ,32 -
COPD = tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi; FEV
1
= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây.
, Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới
hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng

chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt. Đối với thông
tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, .
Định nghĩa và phân loại
Tiêu chuẩn chẩn đoán của COPD đã được thành lập.
3
Tuy nhiên, có không có xét nghiệm chẩn đoán
xác nhận hoặc biomarker đợt cấp COPD.
4
Mỹ Lồng ngực Hội (ATS) và Hội hô hấp châu Âu (ERS)
xác định 1 trầm trọng hơn như là 1 sự thay đổi cấp tính của bệnh nhân ban đầu khó thở, ho, đờm đó
ngoài phạm vi biến đổi bình thường, và đó là đủ để đảm bảo một sự thay đổi trong điều trị
5
ATS và
ERS phân loại các đợt cấp COPD là nhẹ, trung bình, hoặc nghiêm trọng, dựa trên cường độ của sự
can thiệp y tế cần thiết để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân ( Bảng 1 .)
4

,

5
Ngoài các triệu chứng
dấu hiệu của 1 đợt COPD (ho, khó thở, và đờm tăng lên), hệ thống viêm nhiễm cũng gây ra các triệu
chứng ngoài phổi ( Bảng 2 ).
6

-

8
yếu tố làm tăng nguy cơ của một đợt nghiêm trọng được liệt kê
trong Bảng 3 .

5

-

7

,

9

-

11
BẢNG 1.
Phân loại các đợt cấp COPD bởi Mức độ nghiêm trọng
Mức độ nghiêm trọng của
đợt Mô tả
Nhẹ Có thể được kiểm soát với sự gia tăng liều lượng của thuốc thường
xuyên
Trung bình Yêu cầu điều trị với corticosteroid hoặc thuốc kháng sinh hệ thống
Nghiêm trọng Yêu cầu nhập viện hoặc đánh giá ở khoa cấp cứu
COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Thông tin từ tài liệu tham khảo 4 và 5 .
BẢNG 2.
Các triệu chứng của trầm trọng COPD
Hệ thống cơ
thể Các triệu chứng
Tim Tức ngực
Nhịp tim nhanh
Cơ xương khớp Giảm tập thể dục khoan dung

Tâm thần Nhầm lẫn
Trầm cảm
Mất ngủ
Buồn ngủ
Phổi Thay đổi về khối lượng, màu sắc, hay độ bền của đờm
Ho
Khó thở
Thở nhanh
Thở khò khè
Hệ thống Mệt mỏi
Sốt
Tình trạng bất ổn
COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Thông tin từ tài liệu tham khảo 6 đến 8 .
BẢNG 3.
Những yếu tố làm tăng nguy cơ của các đợt cấp COPD nặng
Thay đổi tình trạng tâm thần
Ít nhất ba đợt trong 12 tháng trước
Chỉ số khối cơ thể của 20 kg mỗi m
2
hoặc ít hơn
Đánh dấu sự gia tăng các triệu chứng hoặc thay đổi trong các dấu hiệu quan trọng
Bệnh đi kèm y tế (đặc biệt là tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, tiểu đường, suy
thận hoặc gan)
Mức độ hoạt động thể chất người nghèo
Hỗ trợ người nghèo xã hội
Cơ bản COPD nặng (FEV
1
/ FVC tỷ lệ ít hơn 0,70 và FEV
1

ít hơn 50% của dự báo)
Underutilization của điều trị oxy tại nhà
COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV
1
= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; FVC
= buộc dung tích sống.
Thông tin từ tài liệu tham khảo 5 đến 7 , và 9 đến 11 .
Nguyên nhân
Nhiễm trùng của cây tracheobronchial và ô nhiễm không khí (ví dụ như khói thuốc lá, tiếp xúc nghề
nghiệp, ozone) là nguyên nhân phổ biến nhất nhận dạng của các đợt cấp COPD. Một phần ba của
đợt kịch phát không có nguyên nhân nhận dạng.
6
Các vấn đề y tế khác, chẳng hạn như suy tim sung
huyết, nhiễm trùng nonpulmonary, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, cũng có thể nhắc nhở một
đợt COPD
9
.
Ban đầu đánh giá
Đánh giá ban đầu của bệnh nhân với một đợt COPD nghi ngờ nên bao gồm một lịch sử của đường
cơ sở và các triệu chứng hiện tại, chẳng hạn như hạn chế trong hoạt động của cuộc sống hàng
ngày. Nếu có sẵn, chụp X quang ngực trước đây, các phép đo khí máu động mạch, và kết quả đo phế
dung có thể giúp thiết lập các chức năng phổi cơ bản và minh họa một trầm trọng hơn điển hình. Bởi
vì tăng sự nhầm lẫn là một dấu hiệu của sự thỏa hiệp về đường hô hấp, kiểm tra vật lý nên bao gồm
một đánh giá tình trạng tâm thần, cũng như kiểm tra tim và phổi.
Đánh giá chẩn đoán giới thiệu của đợt phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nó ( Bảng
4 ).
5

,

8

,

9

,

12

,13
oxy xung phải được thực hiện trong tất cả các bệnh nhân. Chụp X quang ngực là
thích hợp ở những bệnh nhân nhập viện và có thể hướng dẫn điều trị bằng cách tiết lộ các điều kiện
comorbid như suy tim sung huyết, viêm phổi và tràn dịch màng phổi. Một không khí phòng khí máu
động mạch (ABG) đo lường phải được thu được tại thời điểm nhập viện để định lượng hypercarbia
và giảm oxy máu. Đo lường của não bộ bài tiết natri niệu peptide và mức độ enzyme nối tiếp tim
nên được xem xét ở những bệnh nhân nhập viện vì thiếu máu cục bộ tim và suy tim sung huyết là
bệnh đi kèm phổ biến ở bệnh nhân COPD.
5

,12

,

13
BẢNG 4.
Đánh giá chẩn đoán bệnh nhân với COPD nghi ngờ trầm trọng hơn
Kiểm tra Tiềm năng chẩn đoán
Thực hiện thường xuyên
Xung oxy Thiếu oxy

Thực hiện nếu nhập viện
Đo khí máu động mạch Hypercarbia
Thiếu oxy
Toan hô hấp
Ngực chụp X quang Thay thế các nguồn khó thở
Kiểm tra Tiềm năng chẩn đoán
Việc thử máu Thiếu máu
Tăng bạch cầu
Đa hồng cầu
Điện tâm đồ Tim loạn nhịp tim
Tim thiếu máu cục bộ
Trao đổi chất của bảng điều khiển Rối loạn chất điện
Hypo-hoặc tăng đường huyết
Thay đổi cơ sở chuyển hóa axit
Hãy xem xét thực hiện, đặc biệt là nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trầm trọng hơn
thông thường
Brain bài tiết natri niệu peptide đo
lường
CHF (1/3 của khó thở trong bệnh phổi mãn tính có thể có do
CHF)
Tim enzyme đo lường Thiếu máu cục bộ tim (nhồi máu cơ tim là chẩn ở bệnh nhân
COPD)
CHF = suy tim sung huyết, COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Thông tin từ tài liệu tham khảo 5 , 8 , 9 , 12 , và 13 .
Các cuộc diễn tập kiểm tra thể chất, phòng thí nghiệm kiểm tra và đánh giá chức năng tim chưa
được chứng minh có lợi trong điều trị đợt cấp COPD
9
.
Chỉ cho Nằm viện
Khoảng 50% của đợt cấp COPD không được báo cáo với các bác sĩ, cho thấy rằng nhiều đợt kịch

phát nhẹ.
14
nguy cơ tử vong từ một gia tăng trầm trọng hơn với sự phát triển của toan hô hấp, sự
hiện diện đáng kể của các bệnh đi kèm, và sự cần thiết cho thông khí hỗ trợ
5
bệnh nhân với các triệu
chứng của suy hô hấp và những người có nguy cơ đau khổ nên được nhận vào bệnh viện để cung
cấp truy cập cho các nhân viên chăm sóc quan trọng và thông gió cơ khí. Tỷ lệ tử vong bệnh nhân
nội trú cho các đợt cấp COPD là 3 đến 4%.
9
bệnh nhân nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt có nguy cơ
43 để 46% tử vong trong vòng một năm sau khi nhập viện
9
.
Bệnh nhân Nonambulatory nên nhận được thường xuyên ủng hộ-phylaxis huyết khối tĩnh mạch
sâu. Bởi vì COPD là một bệnh tiến bộ và thường gây tử vong, các bác sĩ nên xem xét thảo luận và
tài liệu mong muốn của bệnh nhân liên quan đến chăm sóc cuối cùng của cuộc sống.
Oxy hóa và thông gió
Bổ sung oxy nên được chuẩn độ đến một mức độ bão hòa oxy ít nhất là 90%. Thiết bị oxy cao dòng
chảy cung cấp oxy đáng tin cậy hơn so với prongs mũi, nhưng ngạnh mũi có thể được dung nạp
tốt. Thông gió áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) được chỉ định nếu đầy đủ oxy hóa hoặc thông
gió không thể đạt được bằng cách sử dụng một mặt nạ cao-dòng chảy.
15
bệnh nhân yêu cầu NIPPV
cần được theo dõi liên tục mất bù.
Nếu bệnh nhân có thể không được đầy đủ oxy hóa, biến chứng, chẳng hạn như thuyên tắc phổi hoặc
phù nề, nên được xem xét.
6
lưu giữ Carbon dioxide là có thể có ở những bệnh nhân vừa và nặng, do
đó, ABG nên được đo 30 để 60 phút sau khi bắt đầu bổ sung oxy.

Xâm nhập hệ thống thông gió cơ khí là cần thiết nếu bệnh nhân không thể chịu đựng NIPPV đã xấu
đi thiếu oxy máu, nhiễm toan, rối loạn, hoặc hypercapnia mặc dù NIPPV, hoặc có điều kiện khắc
nghiệt comorbid, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc nhồi máu cơ tim.
6
xấu đi hypercarbia và
toan suy hô hấp báo trước. PH thấp hơn 7,36 và một áp lực động mạch một phần của khí carbon
dioxide của hơn 45 mm Hg cho thấy sự cần thiết phải cho thở máy.
Điều trị tùy chọn
TÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN NGẮN
Hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn bao gồm các chất chủ vận beta (ví dụ, albuterol, levalbuterol
[Xopenex]) và chống cholinergics (ví dụ, ipratropium [Atrovent). Những chất này có cải thiện khó
thở và khoan dung tập thể dục.
6

,

9
Bước đầu tiên trong điều trị một đợt COPD được tăng liều lượng
của albuterol giao thông qua đồng hồ đo liều hít hoặc máy phun sương.
9
Levalbuterol là đắt hơn so
với albuterol, nhưng có lợi ích tương tự và tác dụng phụ.
16
Nếu bệnh nhân không được đã dùng
ipratropium, nó có thể được thêm vào phác đồ điều trị.
5
liều cố định albuterol / ipratropium
(Combivent) có sẵn.
CORTICOSTEROID
Các khóa học ngắn corticosteroid hệ thống tăng thời gian trầm trọng hơn sau đó, giảm tỷ lệ thất bại

điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, và cải thiện thiếu oxy và buộc khối lượng thở ra trong một
giây
(FEV1).

1

,

6

,7

,

9

,

17

-

20
Quản trị corticosteroid đường uống đầu trong đợt giảm sự cần thiết phải
nhập viện.
21
thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) của bệnh nhân COPD so tám tuần
corticosteroids, hai tuần của các corticosteroid, và giả dược, tham gia trong nhóm điều trị có thất bại
điều trị ít hơn so với những trong nhóm điều khiển
17

Điều trị tỷ lệ thất bại tương tự cho các khóa
học dài và ngắn của corticosteroid.
Phác đồ điều trị liều cao corticosteroid (methylprednisolone Solu-Medrol], 125 mg tiêm tĩnh mạch
mỗi 6 giờ) và các chế độ, liều lượng thấp (prednisolone, 30 mg mỗi ngày) làm giảm thời gian nằm
viện và cải thiện FEV
1
so với giả dược
17

,

19
[ sửa chữa An RCT so sánh uống và tiêm tĩnh mạch
prednisolone liều lượng tương đương (60 mg mỗi ngày) cho thấy không có sự khác biệt trong chiều
dài của nhập viện và tỷ lệ thất bại điều trị sớm
22
Bởi vì corticosteroid uống sinh học, không tốn kém, và thuận tiện, tiêm corticoid nên được dành cho
bệnh nhân nghèo với sự hấp thu đường ruột hoặc các điều kiện comorbid rằng ngăn chặn lượng
uống an toàn (ví dụ như, giảm tình trạng tâm thần, nôn mửa)
5

,

6
corticosteroid dạng hít không có vai
trò trong quản lý của một đợt cấp tính
8
.
KHÁNG SINH
Một nửa số bệnh nhân đợt cấp COPD có nồng độ cao của vi khuẩn ở dưới đường hô hấp của

họ.
6

,

23
nền văn hóa thường cho thấy nhiều đại lý truyền nhiễm, bao gồm Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, và
virus
6

,

23
Việc sử dụng kháng sinh trung bình bệnh nhân nặng với đợt cấp COPD làm giảm nguy cơ thất bại
điều trị và tử vong.
24
Kháng sinh cũng có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân với đợt kịch phát nhẹ
và đờm mủ.
5
sự lựa chọn tối ưu của thuốc kháng sinh và thời gian sử dụng không rõ ràng. Tăng vi
sinh vật kháng chiến đã khiến một số bác sĩ để điều trị đợt cấp với các đại lý phổ rộng, chẳng hạn
như các cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba, macrolide, quinolone. Một meta-phân tích cho
thấy làm giảm nguy cơ thất bại điều trị với kháng sinh phổ rộng so với các kháng sinh phổ hẹp (tỉ số
nguy cơ = 0,51; khoảng tin cậy 95%, 0,34 đến 0,75), nhưng không thay đổi trong tỷ lệ tử
vong
25
Một meta-phân tích cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng khi kháng
sinh phổ rộng được quản lý ít nhất là năm ngày so với ít hơn năm ngày.
26

có là không có nghiên cứu
so sánh được của các kháng sinh phổ hẹp. Quyết định sử dụng thuốc kháng sinh và sự lựa chọn
kháng sinh cần được hướng dẫn bởi các triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ, sự hiện diện của đờm
mủ), sử dụng kháng sinh gần đây, và các mẫu vi sinh vật kháng chiến địa phương.
18

,

23

,

25
tế dự
phòng, liên tục sử dụng kháng sinh không không cải thiện kết quả ở bệnh nhân COPD
6
XỬ LÝ LỰA CHỌN KHÁC
Methylxanthines nuôi, chẳng hạn như theophylline, không thường xuyên được đề nghị cho điều trị
đợt cấp COPD
27
Các thuốc này là kém hiệu quả và có tác dụng nhiều hơn khả năng tác dụng phụ
hơn so với thuốc giãn phế quản hít vào.
Một số phương pháp điều trị thiếu bằng chứng đầy đủ để sử dụng thường xuyên trong điều trị đợt
cấp COPD, bao gồm (acetylcysteine ví dụ như [trước đây là Mucomyst]) mucolytics, oxit nitric, vật
lý trị liệu ngực, antitussives, morphine, nedocromil, bổ leukotriene, phosphodiesterase IV chất ức
chế (lớp thuốc không có sẵn ở Hoa Kỳ), và immunomodulators (ví dụ, OM-85 BV, AM3 [không
phải là thuốc có sẵn ở Hoa Kỳ).
6

,

7
Bảng 5 tóm tắt các tùy chọn điều trị cho các đợt cấp
COPD.
5

,

6

,

8

,

9

,

18

,

25
BẢNG 5.
Điều trị tùy chọn cho Các đợt cấp COPD
Điều trị
Bệnh nhân
ngoại trú quản

lý
Bệnh nhân
nội trú quản
lý Lợi ích
Nhược
điểm / tác
dụng phụ
phổ biến Tiêu biểu liều
Kháng sinh phổ
rộng (ví dụ như,
amoxicillin /
clavulanate
[Augmentin,
macrolid, các
cephalosporin thế
hệ thứ hai hoặc
thứ ba, quinolone)
Hãy xem xét
nếu đờm mủ
hoặc sau khi
thất bại điều trị
Sử dụng mẫu
vi sinh vật địa
phương cho
thấy khả năng
chống các tác
nhân phổ hẹp
Giảm nguy
cơ thất bại
điều trị và tử

vong so với
các đại lý
phổ hẹp
Kháng thuốc
kháng sinh,
tiêu chảy,
viêm âm đạo
nấm men, các
tác dụng phụ
cụ thể để quy
định kháng
sinh
Amoxicillin /
clavulanate: 875 mg
hai lần mỗi ngày
hoặc 500 mg đường
uống ba lần mỗi ngày
Sử dụng mẫu
Levofloxacin
(Levaquin): 500 mg
mỗi ngày trong 5
ngày
Hãy xem xét
nếu đờm mủ
hoặc sau khi
thất bại điều trị
Sử dụng mẫu
vi sinh vật địa
phương cho
thấy sức đề

Người ta cho
rằng giảm
nguy cơ tử
vong, nhưng
Kháng thuốc
kháng sinh,
tiêu chảy,
viêm âm đạo
Amoxicillin: 500 mg
đường uống ba lần
mỗi ngày trong 3-14
ngàyDoxycycline:
Kháng sinh phổ
hẹp (ví dụ như,
amoxicillin,
ampicillin,
trimethoprim /
sulfamethoxazole
[Bactrim, Septra],
doxycycline,
Sử dụng mẫu
vi sinh vật địa
phương cho
thấy sức đề
kháng tối
thiểu để các
đại lý và nếu
bệnh nhân
không dùng
Điều trị

Bệnh nhân
ngoại trú quản
lý
Bệnh nhân
nội trú quản
lý Lợi ích
Nhược
điểm / tác
dụng phụ
phổ biến Tiêu biểu liều
tetracycline)
thuốc kháng
sinh gần đây
kháng tối thiểu
để các đại lý
và nếu bệnh
nhân không
dùng thuốc
kháng sinh
gần đây
chưa được
thử nghiệm
trong các thử
nghiệm kiểm
soát giả dược
nấm men, các
tác dụng phụ
cụ thể để quy
định kháng
sinh

uống 100 mg hai lần
mỗi ngày trong 3-14
ngày
Kháng
acetylcholin, ngắn
diễn xuất (ví dụ,
ipratropium
[Atrovent)
Có thể thêm
vào các chất
chủ vận beta,
nếu bệnh nhân
đã được dùng
một kháng
cholinergic,
tăng liều
Có thể thêm
vào các chất
chủ vận beta,
nếu bệnh nhân
đã được dùng
một kháng
cholinergic,
tăng liều
Cải thiện khả
năng chịu
khó thở và
tập thể dục
Khô miệng,
run, nước tiểu

giữ lại
Ipratropium: 500
mcg khí dung mỗi 4
giờ khi cần thiết;
cách khác, 2 nhát (18
mcg mỗi làn) MDI
mỗi 4 giờ * cần thiết
Beta agonist, diễn
xuất ngắn (ví dụ,
albuterol,
levalbuterol
[Xopenex])
Tăng liều Tăng liều Cải thiện khả
năng chịu
khó thở và
tập thể dục
Nhức đầu,
buồn nôn,
đánh trống
ngực, run, ói
mửa
Albuterol: 2,5 mg
ống thuốc mỗi 1-4
giờ khi cần thiết,
hoặc 4 đến 8 nhát (90
mcg mỗi làn) của
MDI mỗi 1 đến 4 giờ
là * cần thiết
Corticosteroid Xem xét việc
sử dụng

corticosteroid
uống ở những
bệnh nhân vừa
bị bệnh, đặc
biệt là những
người có đờm
mủ
Sử dụng
corticoid
đường uống
nếu bệnh nhân
có thể chịu
đựng, nếu
không thích
hợp cho điều
trị răng miệng,
quản lý tĩnh
mạch
Giảm nguy
cơ các đợt
tiếp theo, tỷ
lệ thất bại
điều trị, và
thời gian nằm
việnCải
thiện
FEV1
và
giảm oxy
máu

Xuất huyết
tiêu hóa, ợ
nóng, tăng
đường huyết,
nhiễm trùng,
rối loạn tâm
thần, bệnh cơ
steroid
Uống prednisone: 30-
60 mg mỗi ngày một
lầntiêm tĩnh mạch
methylprednisolone
(Solu-Medrol): 60-
125 mg 2-4 lần mỗi
ngày
Cơ khí thông gió NA Sử dụng nếu
bệnh nhân
không thể chịu
đựng NIPPV;
đã xấu đi thiếu
oxy máu,
nhiễm toan,
rối loạn, hoặc
hypercapnia
mặc dù
NIPPV, hoặc
có điều kiện
comorbid như
nhồi máu cơ
Giảm nguy

cơ tử vong
ngắn hạn ở
những bệnh
nhân bị bệnh
nặng
Khát vọng,
biến chứng
tim mạch, cần
thiết cho an
thần, viêm
phổi
Chuẩn độ chính xác
hypercarbia và giảm
oxy máu
Điều trị
Bệnh nhân
ngoại trú quản
lý
Bệnh nhân
nội trú quản
lý Lợi ích
Nhược
điểm / tác
dụng phụ
phổ biến Tiêu biểu liều
tim hoặc
nhiễm trùng
huyết
NIPPV NA Sử dụng ở
bệnh nhân có

nhiễm toan hô
hấp ngày càng
xấu đi và giảm
oxy máu khi
oxy qua mặt
nạ cao-dòng
chảy không
đầy đủ
Cải thiện
toan hô hấp
và giảm tỷ lệ
hô hấp, khó
thở, cần đặt
nội khí quản,
tử vong, và
thời gian nằm
viện
Đắt tiền, kém
dung nạp một
số bệnh nhân
Chuẩn độ chính xác
hypercarbia và giảm
oxy máu
Oxygen bổ sung NA Sử dụng ở
những bệnh
nhân thiếu oxy
(Pao
2
ít hơn
60 mm Hg)

Giảm nguy
cơ tử vong
Hypercarbia Chuẩn độ để Pao
2>
60
mm Hg hoặc độ bão
hòa oxy ≥ 90%
COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV
1
= buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; MDI
= đồng hồ đo liều hít; NA = không áp dụng NIPPV = thông gió áp lực dương không xâm lấn;
Pao
2
= áp lực động mạch một phần của oxy.
- Spacer có thể được sử dụng với MDI để cải thiện cung cấp.
Thông tin từ tài liệu tham khảo 5 , 6 , 8 , 9 , 18 , và 25 .
Chuẩn bị cho xuất viện Bệnh viện
Để hội đủ điều kiện cho xuất viện, một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ổn định và 1 động mạch
áp lực ổn định hoặc cải thiện một phần oxy hơn 60 mm Hg cho ít nhất 12 giờ. Bệnh nhân không nên
yêu cầu albuterol thường xuyên hơn mỗi bốn giờ. Nếu bệnh nhân ổn định và có thể sử dụng một
đồng hồ đo liều hít, không có lợi ích cho sử dụng thuốc giãn phế quản dạng khí dung. Giáo dục bệnh
nhân
28
có thể cải thiện để đáp ứng với đợt kịch phát trong tương lai
29
, chủ đề được đề xuất bao
gồm một tổng quan chung của COPD, các phương pháp điều trị y tế có sẵn, dinh dưỡng, trước chỉ
thị, và tư vấn về khi tìm kiếm sự trợ giúp y tế. Trong nhà hỗ trợ, chẳng hạn như tập trung không khí
oxy, khí dung, dịch vụ y tế và y tá nhà, nên được sắp xếp trước khi thải.
Ngăn chặn đợt cấp trong tương lai

Ngừng hút thuốc, tiêm chủng phòng chống cúm và viêm phổi, và phục hồi chức năng phổi đã được
hiển thị để cải thiện chức năng và làm giảm các đợt tiếp theo COPD.
6

,

7

,

30
oxy liệu pháp dài hạn
làm giảm nguy cơ nhập viện và bệnh viện được rút ngắn ở lại trong bệnh nhân bị bệnh nặng
COPD.
7

,

31

,

32
. chỉ cho thuốc giãn phế quản tác dụng dài dạng hít và các corticosteroid hít cải thiện
triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh trở nặng ở bệnh nhân COPD ổn định được xem xét ở nơi
khác
5

,

7

,

33

-

38
Kết hợp Beta-Agonist/Steroid trị liệu: Điều đó giúp COPD?
Kết hợp Beta-Agonist/Steroid trị liệu: Điều đó giúp COPD?
Am Fam Physician 2010 Jan 1, 81 (1): 68.
Bối cảnh: hướng dẫn hiện nay khuyên bạn nên kết hợp corticosteroid dạng hít các chất chủ vận beta
tác dụng lâu dài để điều trị bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc rất nặng (giai đoạn III hoặc IV) bệnh
nghẽn phổi mãn tính (COPD). Tuy nhiên, có bằng chứng là mâu thuẫn như một sự kết hợp của
corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta tác dụng kéo dài là vượt trội so với beta-agonist điều trị
một mình.
Nghiên cứu: Rodrigo và các đồng nghiệp tiến hành xem xét lại các thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên (thử nghiệm) của bệnh nhân ổn định đã COPD điều trị bằng corticosteroid dạng hít
(fluticasone [Flovent], budesonide [Rhinocort, hoặc beclomethasone) và chất chủ vận beta tác dụng
kéo dài (salmeterol [Serevent hoặc formoterol [Foradil]). Nghiên cứu thích hợp so với điều trị kết
hợp đồng vận beta-đơn trị liệu. Kết quả chủ yếu gồm từ trung bình đến đợt cấp nặng COPD, tim
mạch, hô hấp, hoặc tất cả các nguyên nhân tử vong.
Kết quả: Các tác giả đã xem xét 18 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên liên quan đến 12.446 người
tham gia. Điều trị kết hợp cải thiện buộc khối lượng thở ra trong một giây và giảm sự phát triển của
các đợt cấp COPD trung bình (số cần thiết để điều trị = 31) so với đơn trị liệu chủ vận beta tác dụng
lâu dài, nhưng không phải là một giảm đáng kể trong đợt cấp COPD nặng hoặc tỷ lệ tử vong . Bệnh
nhân sử dụng liệu pháp kết hợp nhiều khả năng để phát triển viêm phổi, Candida miệng, và nhiễm
trùng hô hấp do virus (tương đối rủi ro = 1,63, 1,59 và 1,22, tương ứng), nhưng không có sự khác
biệt trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim đã được quan sát.

Kết luận: Sự kết hợp của corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta tác dụng lâu dài làm giảm
đáng kể số lượng của các đợt cấp COPD trung bình (mặc dù số lượng các đợt cấp nặng không giảm),
nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát. Không có cải thiện trong tỷ lệ tử vong đã được
thấy. Mặc dù các khuyến nghị hướng dẫn hiện hành, các tác giả khuyên bạn nên điều trị bằng đơn trị
liệu chủ vận beta tác dụng lâu dài.
HEN
Một số khuyến cáo:
Một số khuyến cáo:
ICS: Kiểm soát hen tốt nhất
ICS+ LABA có hiểu quả và an toàn hơn so với sử dụng đơn độc ICS
IL + ICS là một lựa chọn để kiểm soát hen
Kích thích beta 2 tác dụng kéo dài không được khuyến khích là một đơn trị trong kiểm soát hen
Không có sự khác biệt giữa các ICS
Các thuốc kích thích beta 2 đều có có tác dụng phụ là run, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh và các
tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều sử dụng
Để kiểm soát hen khuyến cáo sử dụng ICS hoặc GCS + LABA
Uống LABA ít tác dụng hơn so với dạng hít
Thuốc kháng Cholinergic tác dụng thướng chậm không được khuyến cáo để giảm nhanh triệu
chứng.
( AFP)
BỆNH HEN PHẾ QUẢN - CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG
1. Oxy liệu pháp:
Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng chỉ thở oxy qua đường mũi hoặc mặt nạ, lưu lượng cao hơn (5 – 6
lít), bất cứ nồng độ PaCO
2
nào. Theo dõi SpO
2
nếu có thể thực hiện được.
1. Beta cường giao cảm:
- Phun khí dung ngay từ sớm, trước khi tiêm TM.

- Khí dung Salbutamol: 1ml (= 5 mg) của dung dịch sương mù, hoà loãng trong 3 – 4 ml huyết
thanh sinh lý, trong 10 – 15 phút. Mỗi giờ tiến hành phun 3 lần lúc ban đầu.
- Phối hợp với các thuốc chống Cholinergique như Bromured Ipratropium (Atrovent) để làm điểm
tựa cho điều trị bằng khí dung Salbutamol, liều lượng 0,50 mg / 10 phút.
- Truyền TM Salbutamol: thường 0,1 – 0,2 mcg/kg/phút lúc hoặc tăng liều gấp đôi mỗi 15 – 20
phút tùy theo tiến triển. Với các thể nghiêm trọng, bắt đầu 0,25 – 0,50 mcg/kg/phút và tăng liều về
sau nếu cần thiết. Tuy nhiên không nên > 2 mcg/kg/phút (8 mg/giờ) cho một bệnh nhân 60kg.
Theo dõi ECG là cần thiết để biết tần số tim và phát hiện rối loạn nhịp do điều trị.
a. Adrénaline:
Trong các thể tối cấp hoặc sau khi tiêm Salbutamol thất bại. Nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục hay bơm
tiêm điện (0,1 – 1 mcg/ kg/ phút).
b. Corticoides:
Chống viêm phế quản, củng cố tác dụng β2 cường giao cảm, tác dụng chậm (> 3 giờ) nên cần
điều trị sớm Hémisuccinate Hydrocortisone: 400 mg TM, lặp lại 200 mg/ mỗi 6 giờ.
c. Aminophylline:
Chỉ dùng cho các trường hợp điều trị theo quy ước không kết quả. Bắt đầu liều thấp.
d. Thông khí nhân tạo:
Một số dạng nặng ngay từ đầu, hoặc trở nên nặng về sau, mặc dầu đã được điều trị, cần phải
thông khí nhân tạo, tuy có khó khăn.
Đòi hỏi phải đưa bệnh nhân vào khoa hồi sức cấp cứu để quyết định các hình thức đặt nội khí
quản, phương pháp thở máy, mục đích để tránh các biến chứng do áp lực cho phế nang, cũng như
biến chứng tim mạch và huyết động lực.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG – RẤT NẶNG
Oxy liệu pháp
Đánh giá mức độ nặng của cơn
hen
Không
nặng
β2 cường giao
cảm

(Phun sương mù)
Hen cấp nặng Rất nặng
Salbutamol 5mg
(khí dung)
Adrenaline TM
Nội khí quản
Thở máy
Salbutamol TM
1mg/ giờ
2mg/ giờ
4mg/ giờ
8mg/ giờ
Adrenaline TM
1mg/ giờ
2mg/ giờ
3mg/ giờ
Nội khí quản
Thở máy
Kết quả
Nặng quá mức
THỞ MÁY CHO CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG
1. Thở máy ngay từ đầu: Rất hiếm khi xảy ra.
2. Chỉ định thở máy:
- Điều trị bảo tồn đúng mức nhưng không hiệu quả.
- Kiệt quệ cơ hô hấp.
3. Nhiều tai biến khi đặt ống nội khí quản.
4. Kỹ thuật:
- Thuốc tiền mê: Midazolam
- Khởi mê: + Ketalar (2 mg/kg)
+ Etomidate (0,3 mg/kg)

- Phương thức thở máy:
+ Tần số hô hấp: 8 – 12 lần / phút
+ Thể tích thường lưu thấp
+ Ap suất thở < 50 cmH
2
O
+ Thở vào / thở ra: ¼
+ FiO
2
: bảo đảm PaO
2
> 70 mmHg
Mục đích của phương thức: tránh các tai biến do áp lực gây tổn thương phế nang và rối loạn tim
mạch + huyết động lực cho bệnh nhân.
Không làm giảm PaCO
2
, ngược lại PaCO
2
có thể tăng > 60mmHg, nhưng có thể chấp nhận được
(Hypercapnie permissive). Khi cơn hen đã rút lui bằng điều kiện bảo tồn, chức năng hô hấp sẽ được
phục hồi và trạng thái tăng CO
2
sẽ được thanh toán xuống mức tối ưu thường có ở bệnh nhân trước
khi hen nặng xảy ra.
Kết luận:
Cơn hen phế quản cấp nặng rất nghiêm trọng bởi các yếu tố sau đây:
- Tiến triển không lường trứơc được: Trong các thể nguy kịch ngay từ đầu có thể :
+ Tiến triển thuận lợi xảy ra nhanh bằng O
2
và khí dung Salbutamol, hoặc sau một thời gian từ

12 – 24 giờ mới đạt hiệu quả.
+ Xảy ra ngạt thở cấp và gây tử vong đột ngột.
+ Kéo dài thời gian và dễ bị nhiều biến chứng do thông khí nhân tạo (tràn khí phế mạc, bội
nhiễm phế quản phổi), nhiễm khuẩn máu, suy kiệt.
Vì vậy: Bệnh nhân phải được điều trị tại một môi trừơng chuyên khoa về hồi sức hô hấp.
- Tỷ lệ tái phát không hiếm và cũng không lường trước được.
Khi có các dấu hiệu báo động, cần được khám và điều trị kịp thời.
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG:
4.2 Kháng Sinh :
a-Nguyên tắc điều trị kháng sinh :
+ Cần điều trị sớm trong 8 giờ đầu nhập viện.
+ Tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết (viêm phổi nặng cần điều trị kháng sinh phổ rộng và
kết kợp kháng sinh )
+ Nhuộm Gram giúp ta nhận diện VPCĐ do VK gram dương hay Gram âm và hướng nhanh đến điều
trị.
+ Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt trong BN có bệnh căn bản nặng và/hoặc rối loạn miễn dịch .
+ Bắt đầu với đường tiêm, liều đủ cao.Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu + Thời gian điều trị
tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với phế cầu.
Thời gian tối thiểu từ 7-12 ngày. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN ức
chế miễn dịch và điều trị lâu dài cort : thời gian điều trị > 14 ngày.
+ Sử dụng kháng sinh theo dược động học
+ Kháng sinh phụ thuộc nồng độ như nhóm Aminoglycosids cần quan tâm đến nồng độ đỉnh
hay Cmax/MIC ( > 8-10 )
+ Kháng sinh phụ thuộc thời gian như nhóm beta lactam cần quan tâm đến T>MIC ( > 40-50 % ) và
cần dùng kháng sinh nhiều lần / ngày để duy trì nồng độ thuốc > MIC .
+ Kháng sinh như Qluoroquinolones, ketolides … cần quan tâm đến diện tích dưới đường cong AUC ,
AUC / MIC
+ Điều trị kháng sinh không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ viêm phổi nặng ,lâm sàng diễn tiến
xấu hơn hay kết quả vi sinh không phù hợp cần thay đổi.
+ Chuyển sang uống : khi cải thiện ho , khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được.

+ Xuất viện : khi ổn định lâm sàng và chuyển sang uống .

b-Điều trị ban đầu và điều trị theo kinh nghiệm:
BN ngoại trú :
• BN trước đây khỏe mạnh và không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng : macrolide thế hệ mới
như Azithromycine hay Clarithromycine .
• BN có bệnh đồng thời như bệnh tim, phổi, gan, thận mạn, tiểu đường, nghiện rượu, bệnh ác tính,
không có lách, bệnh gây ức chế miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn dịch, hay sử dụng kháng
sinh trong vòng3 tháng trước: quinolone hô hấp (moxifloxacine, gemifloxacine, levofloxacine)
haybeta lactam ± chất ức chế betalactamase kết hợp macrolide.
• Những vùng có tỉ lệ S. pneumoniae kháng macrolide cao ( >25% ) (MIC ≥ 16 µg/ml) à dùng kháng
sinh như trên dành cho BN không có bệnh đồng thời.
• BN nội trú không nằm ICU :
• Quinolone hô hấp hoặc beta lactam kết hợp macrolide và phụ thuộc vào BN đã dùng kháng
sinh gì trước đó . Nên tránh dùng lại kháng sinh mà BNđã dùng trước đó mà không hiệu quả.
• BN nội trú ,nằm ICU :
• Beta lactam ± ức chế betalactamase kết hợp azithromycine hay quinolone hô hấp . Nếu BN
di ứng PNC à quinolone hô hấp và aztreonam.
• Trường hợp đặc biệt :
• Nếu nghi ngờ Pseudomonas o à beta lactam kháng pseudomonas(piperacillin-tazobactam,
cefoperazone/sulbactam ,cefepime, imipenem, meropenem ) cộng với ciprofloxacine 400 mg x 3
lần/ngày hay levofloxacine 750 mg/ngày.
o Beta lactam trên cộng aminosides và azithromycin.
o Beta lactam trên cộng aminosides và quinolone kháng pseudomonas ( BN di ứng PNC à
aztreonam ).
Nếu nghi ngờ CA-MRSA  thêm vancomycin hay linezolid.
c. Theo dõi đáp ứng với điều trị:
· Đáp ứng mong đợi của bệnh nhân nhập viện chia làm 3 thời kỳ khác nhau:
+ Thời kỳ 1 :bắt đầu kháng sinh chích thích hợp, kéo dài 24-72 giờ và trong thời gian này bệnh nhân
ổn định lâm sàng dần.

+ Thời kỳ 2, bắt đầu vào ngày thứ 3 ở bệnh nhân ổn định lâm sàng được chứng minh bằng cải thiện
triệu chứng và các trị số CLS.
+ Thời kỳ 3 là thời kỳ hồi phục và biến mất các dấu hiệu bất thường. Chậm trễ phục hồi lâm sàng
có thể do yếu tố vật chủ hay do VK.Nói chung bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đồng thời và độ nặng
của bệnh tăng thì hồi phục triệu chứng lâm sàng có thể bị trì hoãn . Các yếu tố khác gồm nghiện rượu,
tổn thương nhiều thuỳ và nhiễm trùng huyết (NTH ) . Bệnh xấu đi thường xảy ra sớm trong ba ngày
đầu, cải thiện ban đầu rồi xấu đi ít xảy ra và thường donhiểm trùng ở sâu (mủ màng phổi ) hay bệnh tái
phát.
· Sốt có thể kéo dài 2-4 ngày với sự thuyên giảm xảy ra nhanh nhất với S. pneumoniae và chậm hơn
với các VK khác.
· Tăng BC thường hồi phục vào ngày 4, có thể kéo dài hơn 7 ngày trong 20-40% trường hợp .
· Bất thường XQ chậm hơn lâm sàng VP do S. pneumoniae .Hồi phục XQ 4 tuần xảy ra trong
chỉ khoảng 60%. Nếu bệnh nhân lớn tuổi, có NTH, COPD, nghiện rượu hay bệnh căn bản mạn tính thì
hồi phuc XQ chậm hơn và chỉ 25% có XQ bình thường vào tuần thứ 4. Viêm phổi do M. pneumoniae
hồi phục XQ nhanh hơn VP phế cầu và VP do legionella hồi phục XQ còn chậm hơn.
· XQ thường tăng sau khi điều trị bắt đầu với tăng thâm nhiễm và hay phát triển TDMP. Nếu bệnh
nhân nhẹ hay trung bình hay có đáp ứng lâm sàng tốt thì sự phát triển XQ có thể không có ý nghĩa. Tuy
nhiên, XQ tăng trong bệnh nhân nặng là yếu tố tiên lượng cực kỳ xấu với tỷ lệ tử vong cao.
· Do diễn biến tự nhiên của đáp ứng điều trị, điều trị kháng sinh không nên thay đổi trong vòng
72 giờ đầu trừ khi lâm sàng xấu nhanh hay nếu kết quả vi khuẩn học cần thiết phải thay đổi.
· Đối với VP nặng, XQ xấu đi cùng với lâm sàng xấu nhanh có thể do điều trị nhiểm trùng không đủ
và như thế cần đánh giá lại và thay đổi điều trị kháng sinh kể cả trườc 72 giờ.
· Chuyển sang thuốc uống:
+ Quỵết định chuyển từ điều trị tiêm mạch sang uống dược dựa trên đánh giá đáp ứng lâm sàng,
đánh giá triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở, sốt và tăng BC.
+ Bệnh nhân được chuyển sang điều trị uống nếu đáp ứng 4 tiêu chuẩn: cải thiện ho và khó thở, hết
sốt 2 lần cách nhau 8 giờ , BC máu giảm và BN uống đầy đủ .Tuy nhiên, khi đáp ứng lâm sàng thuận
lợi có thể không nhất thiết đểchờ đợi đến khi bệnh nhân hết sốt chuyển sang điều trị uống .
+ Thuốc uống dựa trên sự nhạy cảm kháng sinh nếu có, cần lưu ý nhiễm trùng phối hợp với tác nhân
không điển hình. Trong đa số trường hợp, không tìm thấy VK thì điều trị uống nên tiếp tục phổ điều

trị của kháng sinh tiêm
+ Cần lưu ý sự tương tác thuốc và tránh antacide và một số thức ăn cản ttở hấp thu thuốc.
+ Bệnh nhân NTH có thể đáp ứng trên chuyển sang điều trị uống lâu hơn bệnh nhân không NTH
nhưng một khi đủ đáp ứng triệu chứng thì sự chuyển sang điều trị uống một cách an toàn trừ khi do S.
aureus cần thời gian điều trị lâu hơn để đề phòng hay điều trị viêm nội tâm mạc .
d.Xuất viện:
· Bệnh nhân ổn định lâm sàng chuyển sang điều trị uống vẫn cần nằm viện do bệnh đồng thời không ổn
định như tiểu đường, suy tim sung huyết. Khi không có bệnh đồng thời không ổn định hay
biến chứng đe doạ tính mạng, bệnh nhân có thể xuất viện khi ổn định lâm sàng và chuyển sang điều trị
uống.
· Bệnh nhân cũng cần điều trị các biến chứng đe doạ như rối loạn nhịp hay điều kiện gia cảnh không
ổn.
· Chụp XQ phổi kiểm tra lúc nằm viện cũng không có khả năng thấy cải thiện đáng kể, kể cả bệnh
nhân có đáp ứng lâm sàng tốt. Một số bệnh nhân có XQ giảm chậm nhưng không có ý nghĩa lâm
sàng . Cần theo dõi XQ đến khi đạt ổn định, chụp lại XQ nếu chưa bình thường, đặc biệt ở bệnh nhân
chưa cải thiện triệu chứng lâm sàng.
A. Điều trị ngoại trú:

Kháng sinh chọn MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý
< 0,06 0,12-1 2 4 > 8
Macrolide (Erythromycine,
Clarythromycine, Azithromycine)
+++ + ± - - VPMPCĐ không
điển hình
Doxycycline
Hoặc Tetracycline
+++ ++ + - - Tác dụng VP không
điển hình, không cho
trẻ ≤ 8 tuổi
β Lactam uống Cefuroxim acetyl,

Amoxicilline,
+++ ++ + - - không tác dụng VP
không đặc hiệu
Clavunate Na
Fluoroquinolone Ofloxacin
hay Ciprofloxacin FQ thế hệ
mới
+++ +++ +++ ++ ++ không chọn là thuốc
đầu tay, không dùng
cho trẻ

B. Điều trị nội trú:

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL Cần lưu ý
< 0,060,12-1 2 4 > 8
β Lactam tiêm hoặc β Lactam- ức chế
lactamase (Cefuroxim, Cefotaxim Ceftriaxone,
Amox+Clavunanate Ampicillin+Sulbactam) +
Macrolide hay Doxycyline
+++ +++ ++ ± - Cefotaxim
và Ceftriaxone hoạt
tính kháng PCK tốt
hơn
Ampi+Sulbactam
và Cefuroxim
Fluoroquinolone +++ +++ +++ ++ ++

C. Bệnh nhân điều trị ở săn sóc đặc biệt, khai khí quản

Kháng sinh MIC của PNC μg/mL Cần lưu

ý
< 0,06 0,12-1 2 4 > 8
β lactam TM: (Ceftriaxon hoặc Cefotaxim)
+ Macrolide TM (Erythromycin hay
Azithromycin)
+++ +++ ++ ± -


β lactam TM
(Ceftriaxon hay Cefotaxim) +
Fluoroquinolone (thế hệ mới )
+++ +++ ++ ++ ++
Fluoroquinolone
Thế hệ mới: (Gepafloxacin, Levofloxacin
Sparfloxacin, Trovafloxacin)
++ ++ ++ ++ ++

V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
- So sánh với các phác đồ trước, VPMPCĐ do PCK thì MIC với PNC được nâng lên (MIC=2 nhậy
trung bình vẫn có tác dụng điều trị)
- Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:
● Kháng sinh được chọn: Macrolide, Doxycyclin, β lactam ức chế lactamase, hoặc
Fluoroquinolone.
● Lưu ý không dùng Doxycyclin cho trẻ dưới 8 tuổi cũng như không dùng Fluoroquinolone cho
trẻ em, β lactam là thuốc chọn lựa tốt nhất.
- VPMPCĐ phải nhập viện, nhóm phân loại III, IV: chọn β lactam ức chế lactamase loại chích và
một Macrolide. Có thể dùng Fluoroquinolone (Ofloxacine hay Ciprofloxacine).
-VPMPCĐ nhóm V: điều trị như nhóm III, IV, có thể thay thế bằng Ceftriaxone hay Cefotaxim tiêm
truyền TM, phối hợp với Fluoroquinolone.
- Không dùng Fluoroquinolone đơn thuần vì hiệu quả chưa được chứng minh. Với các

Fluoroquinolone thế hệ mới tỏ ra hết sức có kết quả, song lưu ý phản ứng phụ, hoạt tính kháng PCK
có thứ tự: Trovofloxacin ≥ Grepafloxacin = Sparflox >Xacin > Levofloxacin.
● Sparfloxacin dễ gây bắt nắng
● Trovofloxacin chỉ dùng cho nhiễm khuẩn nặng, cần chấp nhận lợi ích của thuốc hơn là vì tác
dụng phụ của thuốc là viêm gan.
- Không dùng Vancomycin như thuốc đầu tay cho VPMPCĐ.Trừ khi là trẻ em bị viêm phổi nặng,
nhưng cũng ngừng ngay khi mà vi trùng học không thích hợp.
- Chiến lược cơ bản nhất vẫn là đối phó với PCK kháng thuốc, các chủng đột biến, cũng như theo
dõi MIC của PCN, của Cephalosporin và Fluoroquinolone, cũng như giám sát độ nhậy.
VIÊM PHỔI THỞ MÁY
2. Chọn lựa kháng sinh: Chọn lựa kháng sinh khởi đầu dựa vào:
- Bệnh sử của bệnh nhân.
. Tính trầm trọng của bệnh cơ bản.
. Thời gian nằm viện.
. Kết quả cấy vi khuẩn trước đó.
. Thông tin về tác nhân gây bệnh tại chỗ và độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn.
. Kháng sinh chọn lựa phải có phổ rộng đủ tiêu diệt được những tác nhân gây bệnh nghi ngờ. Sau khi
có kết quả phân lập vi trùng, đổi kháng sinh phù hợpvới kháng sinh đồ.
Chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo ATS (Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ )


3. Các bước điều trị
a. Điều trị xuống thang (de-escalation): trong vài năm trở lại đây, dưới áp lực gia tăng đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn, nhiều tác giả đã đề nghị một giải pháp mới cho việc điều trị các nhiễm khuẩn
nặng đó là liệu pháp xuống thang.
- Gồm hai giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Sử dụng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả điều trị, giúp giảm tử vong, ngừa
suy đa cơ quan và giảm thời gian nằm viện.
+ Giai đoạn 2: Điều trị xuống thang. Chuyển sang dùng kháng sinh phù hợp với kết quả cấy vi trùng
nhằm làm giảm kháng thuốc của vi khuẩn và giảm chiphí điều trị nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều

trị.
- Nguyên tắc :
+ Chọn kháng sinh phụ thuộc sự nhạy cảm kháng sinh từng nơi. + Lưu ý kháng chéo của kháng sinh.
+ Điều trị phối hợp hợp lý đối với chủng đa kháng thuốc (
P.aeruginosa, A.baumannii…).
- Chỉ định:
+ Nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn.
+ Viêm phổi nặng, tổn thương phổi cấp (ALI), ARDS.
+ Nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi thở máy, nhiễm trùng huyết bệnh viện.

b. ABC điều trị kháng sinh


(*)Có sử dụng kháng sinh hay nằm viện điều trị trong vòng 90 ngày trước đó. Đang nằm viện ≥ 5 ngày.
Thở máy ≥ 7 ngày. Thường vào viện truyền dịch hay chạy thận nhân tạo. Đang mắc bệnh suy giảm
miễn dịch hay điều trị ức chế miễn dịch.
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔI
(PNEUMONIA)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
1/ ẢNH HƯỞNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LÀ GÌ ?
Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân dẫn đầu tử vong do bệnh
nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, có khoảng 5 triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng (community-
acquired pneumonia) được xác nhận, với hậu quả khoảng 500.000 trường hợp nhập viện. Hầu hết
các trường hợp viêm phổi cộng đồng được điều trị ngoại trú với một tỷ lệ tử vong dưới 1%. Viêm
phổi đòi hỏi nhập viện có một tỷ lệ tử vong 15%. Vai trò của thầy thuốc cấp cứu là chẩn đoán viêm
phổi một cách chính xác, nhận biết những chỉ định nhập viện, và bắt đầu hỗ trợ hô hấp và liệu pháp
kháng sinh thử nghiệm (empirical antibiotic therapy).