XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN (Kỳ 2) ppsx

XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
(Kỳ 2)
B- TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)
1. Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện?
- Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
- Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Hễ lập
được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20 - 30 phút) và điện học (đoạn
ST chênh lên > 1 mm ở > 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: không cần đợi kết quả
men học phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng TSH TM mà sự
thành công phụ thuộc rất nhiều sự kịp thời ấy.
- Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện?
Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt
đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.
2. Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại
điều trị “tái tưới máu MV cấp” (như nong MV tiên phát vậy).
3. Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông
máu):
* Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / Cơn TMCB não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền căn có u, phình mạch máu hệ TKTƯ.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách động mạch chủ.
* Loét peptic hoạt kỳ, viêm ruột hoạt kỳ.
* Bệnh phổi hang mạn.

* Mang thai < 5 tháng, sau sinh.
* Riêng đối với nhóm TSH Streptokinase thì cấm dùng nếu còn < 6
tháng kể từ lần dùng trước, hoặc từ lẫn nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.
4. Cần nắm kỹ từng loại TSH để khi có được trong tay loại nào cũng có
thể sử dụng
- Nói chung TSH là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogen khiến
nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.
Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen)
và sợi huyết (Fibrin), do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII.
- Các thế hệ TSH đầu tiên:
* Streptokinase do Streptococcus tán huyết bêta tạo ra, là Kabikinase (bd
Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút (có thể chích TM 250.000 đv (2,5
mg), rồi truyền đủ lượng trên). Bán hủy 40 - 80 phút. Sau khởi dùng 4 giờ nên
truyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng
dạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh nhân);
chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch.
Có tính kháng nguyên: gây phản ứng dạng phản vệ (dị ứng mẩn da và
sốt, hạ HA); sinh ra những kháng thể xóa hiệu quả của lần dùng khác sau này. Nên
bệnh nhân nào trước đã có dùng Streptokinase thì phải chọn TSH khác - rtPA.
* Urokinase, phân lập từ nuôi cấy tế bào thận người, là Abbokinase (bd
Urokinase Ebewe, Urokinase KGCC) truyền TM 3 triệu đv quá 60 phút (có thể
chích TM 1.000 - 4.000 đv/kg rồi truyền TM tiếp). Bán hủy 15 - 20 phút. Đắt tiền
hơn Streptokinase nhiều, nhưng ít phản ứng dị ứng hơn.
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 2:
* APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator
Complex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen, là Anistreplase (bd Eminase)
30 đv chích TM quá 2 phút. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
* ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase - type
Plasminogen Activator) là Saruplase (Pro-Urokinase).
- Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, “hiện đại”):

* rtPA (recombinant Single Chain tissue - type Plasminogen Activator) là
Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,
không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: chích TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt
½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền
TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg).
Vì bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) nên 7 phút sau giọt truyền cuối cùng
cơ thể theo phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu; Vậy cần ngay Heparin (đã dùng
đón đầu ngay cùng lúc khởi dùng rtPA) 5.000 đv tiêm TM, rồi truyền TM mỗi giờ
1.000 đv (điều chỉnh thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK quá 2 lần chứng là được,
không quá 90sec thì tăng nguy cơ chảy máu).
Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng
mỗi ngày 2 lần tiêm dưới da 12.000 đv cách nhau 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày).
Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (Warfarin - Coumarin) 6 tuần và
Aspirin 75 - 150 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol
(bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn
tới 8 lần, đắt tiền nhất. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong
cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm
tiểu đường, (4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy
tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.
* rPA là Reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán
hủy dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích TM (quá 2 phút) lần cách
nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ
như với rtPA.