Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp docx

Thuốc tiêu sợi huyết
trong điều trị nhồi máu
cơ tim cấp
Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) gây phá hủy cục máu đông trong lòng mạch
vành vốn được cho là thủ phạm của nhồi máu cơ tim cấp và làm giảm
25% tỉ lệ tử vong cho những bệnh nhân này.
Từ năm 1970 - 2000 tuổi thọ người Mỹ đã tăng thêm 6 năm. 2/3 trong số đó là nhờ giảm
tỉ lệ tử vong của bệnh tim và đột quỵ. Bên cạnh những biện pháp phòng ngừa tiên phát
như cải thiện lối sống, giảm hút thuốc, tiết chế ăn uống, điều trị aspirin cho những người
nguy cơ cao… thì việc áp dụng những phương pháp điều trị mới như thuốc tiêu sợi huyết
đã tạo nên những hiệu quả rất có ý nghĩa, đặc biệt là với bệnh mạch vành.

Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) gây phá hủy cục máu đông trong lòng mạch
vành vốn được cho là thủ phạm của nhồi máu cơ tim cấp và làm giảm 25% tỉ
lệ tử vong cho những bệnh nhân này.


Lịch sử về thuốc TSH

1933 Tillett tìm ra Streptokinase (SK) thuốc TSH đầu tiên được chiết xuất từ
vi khuẩn Streptococci tiêu huyết B nhóm C. Năm 1947, MacFarlane và
Pilling tìm ra thuốc thứ 2 là Urokinase (UK) chiết xuất từ nước tiểu và tế
bào thận người. Cả 2 thuốc SK và UK đều là những thuốc TSH không chọn
lọc. Sau đó thế hệ mới hơn là TPA (Alteplase, Tenecteplase, Reteplase) chiết
xuất từ sự tái kết hợp DNA tế bào melanine người và tế bào buồng trứng
chuột đồng Trung Hoa ra đời vào đầu thập niên 80 là thuốc TSH chọn lọc
trên cục máu đông đã hình thành với ưu điểm hiệu quả hơn và ít gây biến

chứng xuất huyết hơn 2 thuốc đầu.
Những ứng dụng lâm sàng của các thuốc này ngày càng rộng rãi trong đó
quan trọng nhất đó là điều trị NMCT cấp ST chênh lên.

Cơ chế tác dụng
Các thuốc TSH sau khi tiêm qua tĩnh mạch tác dụng bằng cách hoạt hóa
plasminnogen thành plasmin bằng những cách khác nhau: UK và TPA hoạt
hóa trực tiếp plasminogen thành plasmin. SK gắn với plasminogen thành
phức hợp tạo plasmin. Plasmin sẽ cắt các phân tử fibrin của huyết khối làm
ly giải cục máu đông.
Chống chỉ định của thuốc TSH
a. Chống chỉ định tuyệt đối:
- Xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân ở bất cứ thời
điểm nào.
- Nhối máu não trong vòng 6 tháng.
- Tổn thương hoặc u tân sinh hệ thần kinh trung ương.
- Vết thương đầu, phẫu thuật hoặc chấn thương lớn trong vòng 3 tuần
trước đó.
- Xuất huyết tiêu hóa trong 1 tháng trước đó.
- Bệnh chảy máu.
- Bóc tách động mạch chủ.

b. Chống chỉ định tương đối:
- Cơn thoáng thiếu máu não trong vòng 6 tháng trước.
- Đang uống thuốc kháng đông.
- Mang thai hoặc sau sanh 1 tuần.
- Chọc dò ở vị trí không đè ép được.
- Chấn thương do hồi sức.
- Tăng huyết áp kháng trị.(HA tâm thu > 180mmHg)
- Bệnh gan nặng.

- Ngoài ra SK không được sử dụng lại nếu đã dùng trước đó hoặc
nhiễm Streptococcus trong vòng một năm do cơ thể tạo kháng thể chống
lại thuốc. Thay vào đó có thể dùng UK hoặc TPA.

TSH trong điều trị NMCT cấp ST chênh lên
Trong điều trị NMCT cấp ST chênh lên, thời gian là yếu tố hàng đầu để cứu
cơ tim và giảm tỉ lệ tử vong. 12 giờ đầu là thời gian để cứu sống vùng cơ tim
bị nhồi máu, đặc biệt một giờ đầu được xem là thời gian vàng. Mọi nỗ lực
phải hết sức tích cực và khẩn trương trong khoảng thời gian này.
- Thời điểm điều trị: trong vòng 6-12 giờ đầu sau khởi phát NMCT.
- Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc truyền thuốc (door-to-needle) <
30phút.
- Kiểm tra các chống chỉ định của TSH.
- Phải có sự đồng ý của bệnh nhân sau khi được giải thích về lợi ích và
nguy cơ của TSH.

Dùng TSH trước nhập viện: ngày nay ở các nước tiên tiến TSH có thể được
dùng ngay trên xe cấp cứu nhằm rút ngắn tối thiểu thời gian tái lưu thông
mạch vành cho bệnh nhân.

Liều dùng:
- Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch trong 60phút.
- Urokinase: 1,5 triệu đơn vị tiêm mạch, sau đó 1,5 triệu đơn vị truyền
tĩnh mạch trong 90phút.
- Alteplase: 15mg tiêm mạch, tiếp theo 50mg truyền tĩnh mạch trong
30phút, sau đó 35mg truyền tĩnh mạch trong 60phút (tổng liều 100mg).
- Reteplase: 10 đơn vị tiêm mạch trong 2phút x 2 lần cách nhau
30phút.
- Tenecteplase: 1 liều tiêm mạch duy nhất trong 5 giây tùy theo cân
nặng: < 60kg: 30mg, ≧60kg - 70kg:35mg,≧70kg - <80kg:40mg,≧80kg -

<90kg:45mg,≧90kg: 50mg.

Vai trò của TSH trong hoàn cảnh hiện nay
Ngày nay tái lưu thông mạch vành bằng biện pháp can thiệp đặt stent mạch
vành qua da đã ngày càng chứng tỏ vai trò vượt trội so với TSH. Tuy nhiên,
ở những nơi không có điều kiện can thiệp mạch vành hoặc thời gian door-to-
balloon > 90phút thì TSH vẫn là lựa chọn hàng đầu để điều trị NMCT cấp
ST chênh lên đặc biệt nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 3 giờ đầu.