Loạn nhịp tim và điều trị (Dysrhythmias and therapy) (Kỳ 3) ppt

Loạn nhịp tim và điều trị
(Dysrhythmias and therapy)
(Kỳ 3)
PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)
2.1.4. Nhịp nhanh nút nhĩ-thất (AV nodal tachycardia):
+ Vị trí ổ phát nhịp luôn luôn ở nút nhĩ-thất, được duy trì nhờ cơ chế
“vòng vào lại”.
+ Nguyên nhân: nhịp nhanh nút nhĩ-thất hay gặp ở các bệnh van tim, bệnh
thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim cấp tính, viêm
phổi, nhiễm độc digitalis
+ Biểu hiện lâm sàng: hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi, chán ăn, lịm,
những người có cơn nhịp nhanh nút nhĩ-thất kịch phát khi hết cơn có triệu chứng
đái nhiều.
+ Điện tim đồ: sóng P luôn âm tính ở đạo trình DII, DIII, aVF; sóng P có
thể đứng trước, hoặc ngay sau, hoặc hoà vào phức bộ QRS; tần số nhịp nhĩ
thường gặp 140-180ck/phút, nhưng cũng có khi đạt tới 250ck/phút.
+ Điều trị: giống như nhịp nhanh nhĩ, nếu có cơn nhịp nhanh nút nhĩ-thất
kịch phát, thì cấp cứu phục hồi nhịp xoang bằng: ATP (adenosin tri-phosphat)
20 mg ~ 1ống tiêm tĩnh mạch trong 1-2
phút. Điều trị triệt để nhịp nhanh nút nhĩ-thất bằng phương pháp đốt năng
lượng tần số radio qua ống thông, để cắt “vòng vào lại”.
2.1.5. Ngoại tâm thu trên thất (supraventricular ectopic beats):
+ Còn gọi là ngoại tâm thu nhĩ.
+ Ngoại tâm thu nhĩ là chỉ một ổ phát nhịp kích thích tim đập nằm ở nhĩ
ngoài nút xoang.
+ Nguyên nhân: thường gặp ở những người bị bệnh phổi mạn tính, bệnh
thiếu máu cơ tim cục bộ, viêm cơ tim, suy tim, nghiện rượu
+ Ngoại tâm thu nhĩ không gây rối loạn nặng về huyết động, bệnh nhân
chỉ có cảm giác nhịp tim đập không đều.
+ Điện tim đồ: sóng P’ biến dạng so với sóng P của nút xoang, P’- Q’
ngắn, và P’ luôn đi trước phức bộ Q’R’S’.

Nhịp ngoại tâm thu nhĩ có thể đến sớm, có nghỉ bù hoặc xen kẽ, hoặc
dịch nhịp so với nhịp xoang. Nếu hơn 3 ngoại tâm thu nhĩ liên tiếp thay thế nhịp
xoang thì được gọi là “phó tâm thu - Parasystole”.
+ Điều trị:
Sau khi điều trị nguyên nhân, lựa chọn một trong các thuốc sau đây:
. Quinidin 0,30 ~ 1 v/ngày, đợt 10-15 ngày.
. Ajmalin (tachmalin) 50 mg ~ 1ống/ngày, tiêm bắp thịt, đợt 10-15 ngày.
. Isoptin 75-150 mg/ngày, uống, đợt 10-15 ngày.
. Rytmonorm (propafenon) 0,15 ~ 1- 2 v/ ngày, uống, đợt 15 ngày.
2.1.6. Cuồng động nhĩ (atrial flutter):
+ Cuồng động nhĩ là hoạt động của nhĩ do những xung động kích thích
bệnh lý chạy vòng tròn (có chu vi vài xentimet) ở nhĩ phải.
+ Nguyên nhân: cuồng động nhĩ hay gặp ở những bệnh nhân bị thiếu máu
cơ tim cục bộ, bệnh van 2 lá, viêm tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim-phổi mạn
tính, nhiễm độc hormon tuyến giáp
+ Biểu hiện lâm sàng: phụ thuộc vào tần số nhịp thất/trong 1 phút (cơn
cuồng động nhĩ-nhanh kịch phát nhĩ-thất 200-250ck/phút) và tình trạng chức
năng tim. Cuồng động nhĩ gây hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, ngất.
+ Điện tim đồ cuồng động nhĩ: không thấy sóng P của nhịp xoang mà
thay bằng sóng F, có tần số từ 200-350 ck/phút, biên độ giao động từ 2,5-3 mm;
nếu cứ 1 sóng F có 1 phức bộ QRS thì gọi là cuồng động nhĩ 1:1; nếu 2 sóng F
mới có 1 phức bộ QRS thì được gọi là cuồng động nhĩ 2:1, bằng cách tính như
vậy có thể gặp cuồng động nhĩ 3:1 , 4:1,
Phức bộ QRS thường < 0,12 giây; nhưng nếu có blốc nhánh, ngoại tâm
thu thất, hội chứng WPW thì phức bộ QRS > 0,12 giây.
+ Điều trị:
- Cơn cuồng động nhĩ cấp tính:
. Digoxin 1/4-1/2 mg pha vào dung dịch glucose 5% ~ 5-10 ml, tiêm tĩnh
mạch chậm.
. Verapamil 5-10 mg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, sau đó 30 phút

tiêm tĩnh mạch 10 mg, nếu không kết quả thì ngừng thuốc.
Cả hai loại thuốc này hầu hết các trường hợp đều đưa được nhịp thất
về bình thường hoặc phục hồi được nhịp xoang ngay sau tiêm ở những bệnh nhân
chưa có suy tim ứ trệ.
. Những cơn cuồng động nhĩ cấp tính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp,
suy tim ứ trệ hoặc sốc tim, điều trị tốt nhất là sốc điện ngoài lồng ngực với chế
độ đồng bộ, mức năng lượng 25j sẽ đạt hiệu quả phục hồi nhịp xoang hoặc chuyển
sang rung nhĩ.
. Dẫn nhĩ vượt tần số ở tần số nhịp cao 350-400ck/phút, thường ứng
dụng để điều trị cơn cuồng động nhĩ cấp tính ở bệnh nhân ở thời kỳ sau phẫu
thuật tim vì đã có sẵn điện cực đặt tạm thời ở nhĩ.
- Điều trị dự phòng cơn cuồng động nhĩ nhanh kịch phát:
Lựa chọn một trong các thuốc sau đây để duy trì: digitalis,
disopyramide, propafenone, flecainide, verapamil, propanolol, amiodarone, đốt bó
His bằng năng lượng tần số radio.
- Điều trị cuồng động nhĩ mạn tính: duy trì nhịp thất 60-80ck/phút bằng
một trong các loại thuốc: digitalis, blốc β, verapamil hoặc amiodaron; tốt nhất
là sốc điện để chuyển về nhịp xoang hoặc rung nhĩ mạn tính.