Loạn nhịp tim và điều trị
(Dysrhythmias and therapy)
(Kỳ 6)
PGS.TS. Ng.Phú Kháng (Bệnh học nội khoa HVQY)
2.3. Blốc tim (heart block):
Blốc tim là những rối loạn tạo thành xung động hoặc dẫn truyền xung
động từ nút xoang đến mạng lưới Purkinje.
Nguyên nhân thường gặp gây blốc tim là: cường phó giao cảm, bệnh cơ
tim, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh van tim, thấp tim, viêm cơ tim
2.3.1. Ngừng xoang (sinus arrest) (hoặc blốc xoang nhĩ).
+ Khi nút xoang ngừng phát nhịp trong khoảng thời gian ngắn thì được gọi
là ngừng xoang hay blốc xoang nhĩ.
+ Biểu hiện lâm sàng: phụ thuộc vào từng thời gian ngừng xoang dài hay
ngắn: từ hồi hộp đánh trống ngực cho đến lịm, ngất, Adams-Stokes, hoặc đột tử.
+ Điện tim đồ: nhịp xoang xen kẽ những thời khoảng mất sóng P và
phức bộ QRST, tùy tình trạng mất 1, 2, 3, 4 nhịp để chia ra blốc xoang nhĩ 1:1,
2:1, 3:1, 4:1
+ Điều trị:
- Điều trị nguyên nhân gây ra blốc xoang nhĩ: lựa chọn các thuốc hoặc các
biện pháp sau đây:
. Atropin 1/4mg-2mg/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, duy trì
nhịp xoang 60-80 ck/phút.
. Ephedrin 0,01 ~ 2-6v/ngày, uống.
. Isoprenalin (isuprel) 1-2 mg (1-2v/ngày) ngậm dưới lưỡi.
. Đặt máy tạo nhịp (pacemaker).
2.3.2. Blốc nhĩ-thất (atrial ventricular block):
Blốc nhĩ-thất được chia ra làm 3 độ:
+ Độ 1: là thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất; biểu hiện trên điện tim
đồ là khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây.
+ Độ 2: chia ra 2 loại
- Chu kỳ Luciani-Wenckebach: khoảng PQ dài dần (thường 2-3 nhịp) sau
đó kết thức bằng sóng P mà sau nó không có phức bộ QRST, cứ như thế lập lại
thành chu kỳ.
- Mobitz II: nhịp xoang có khoảng PQ bình thường, xen kẽ có một hay
nhiều sóng P mà sau nó không có phức bộ QRST, tạo thành dạng blốc: 1:1, 2:1,
3:1
+ Độ 3: nhịp nhĩ. Biểu hiện bằng sóng P trên điện tim đồ có tần số bình
thường hoặc nhanh. Nhịp thất thường biểu hiện bằng phức bộ QRST có tần số
chậm 30-40 ck/phút. Mất sự liên hệ giữa P và QRS.
Blốc nhĩ thất độ 2, 3 là những rối loạn nhịp tim nặng, thường gây ngất,
lịm, hoặc tử vong do vô tâm thu.
Phương pháp điều trị blốc nhĩ-thất giống như điều trị blốc xoang nhĩ. Đối
với blốc nhĩ thất độ 3, thường phải truyền tĩnh mạch:
Isuprel 1-2 mg, pha vào dung dịch glucose hoặc natri clorua 0,9% ~ 500
ml, truyền tĩnh mạch 10-
20 giọt/phút để duy trì nhịp thất 60-80 ck/phút. Nếu là blốc nhĩ thất độ 3
cấp tính thì phải cấy máy tạo nhịp tạm thời; nếu là mạn tính thì phải cấy máy
tạo nhịp vĩnh viễn.
2.3.3. Blốc trong thất (in traventricular block):
+ Blốc trong thất được chia ra:
. Blốc nhánh phải bó His hoàn toàn, không hoàn toàn.
. Blốc nhánh trái bó His hoàn toàn, không hoàn toàn.
. Blốc phân nhánh trái trước trên.
. Blốc phân nhánh trái sau dưới.
. Nhiều blốc kết hợp: blốc trong thất kết hợp với blốc nhĩ-thất hoặc các loại
blốc tim khác.
- Blốc nhánh phải bó His: trên điện tim đồ thấy phức bộ QRS có dạng
chữ M hoặc W ở đạo trình V1 V2 hoặc V3, DII, DIII, aVF. Nếu độ rộng của
phức bộ QRS < 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh phải bó His không hoàn
toàn; ngược lại, nếu độ rộng phức bộ QRS > 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh
phải bó His hoàn toàn.
- Blốc nhánh trái bó His: trên điện tim đồ thấy phức bộ QRS có dạng chữ
M hoặc W ở đạo trình V5, V6, có khi gặp cả ở đạo trình DI, aVL.
Nếu độ rộng của phức bộ QRS < 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh
trái bó His không hoàn toàn; nếu > 0,12 giây thì được gọi là blốc nhánh trái bó
His hoàn toàn.
I
- Blốc phân nhánh trái trước trên: trục chuyển trái ≥ - 45o; (q) R ở đạo
trình D , aVL; rS ở đạo trình DII, DIII, aVF.
- Blốc phân nhánh trái sau dưới:
Trục chuyển phải ≥ + 110o; rS ở đạo trình DI , aVL và (q) R ở đạo trình
DII , DIII, aVF.
Blốc phân nhánh trái trước trên và sau dưới hay phối hợp với blốc nhánh
phải bó His.
+ Nguyên nhân gây ra blốc trong thất:
- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch
phổi, tứ chứng Fallot, hội chứng Eisemenger.
- Bệnh tim-phổi mạn tính, tắc động mạch phổi cấp tính, bệnh van động
mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp
- Bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim, sau phẫu thuật tim,
+ Biểu hiện lâm sàng:
. Blốc nhánh phải bó His có thể gặp ở người bình thường, nhưng blốc
nhánh trái bó His chỉ gặp ở những người bị bệnh tim.
. Những người bị blốc trong thất mà có bệnh tim thường bị choáng váng,
có khi có hội chứng Stokes-Adams.
. Những bệnh nhân có nhiều blốc tim kết hợp thì có tiên lượng nặng.
+ Điều trị: giống như điều trị blốc nhĩ-thất.