NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 2) pot

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 2)
III. Cận lâm sàng
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn
đoán NMCT cấp và định khu NMCT. ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập
viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo dõi. Những
thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn
của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ là:
1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc
3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói
trên.
Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong.


Tỷ lệ tử vong (%)


Vị trí
NMCT


Thay đổi
trên ĐTĐ


Trong
30 ngày

Trong
1 năm


Đoạn gần
của ĐMLTT
(LAD) (NMCT tr-
ớc rộng)


ST chênh
lên ở V1-6, DI,
aVL hoặc kèm
theo bloc nhánh
trái


19,6


25,6


Đoạn giữa
của LAD


ST chênh
lên V1-6, DI và

aVL


9,2


12,5


Đoạn xa của
LAD


ST chênh
lên ở V1-4, hoặc
D1, aVL và V5-6


6,8


10,2


NMCT sau
dới rộng (Đoạn
gần của ĐMV phải
hoặc động mạch
mũ)

ST chênh
lên ở D2, D3,
aVF và kèm theo
một trong các
chuyển đạo sau

6,4


8,4



NMCT sau
dới nhỏ (Đoạn xa
của ĐMV phải
hoặc ĐM mũ)


V1, V3R,
V4R
V5-6
R>S ở
V1, V2 hoặc ST
chênh lên chỉ ở
D2, D3 và aVF


4,5

6,7

Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ, tuy nhiên trong
một số trờng hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không
Q - hay NMCT dới nội tâm mạc).
Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các chuyển đạo V3R đến V6R
để tìm các biến đổi này.
Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên
ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên có thể thấy hình
ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4.
<v:shapetype id="_x0000_t75" coordsize="21600,21600" o:spt="75"
o:preferrelative="t" path="m@4@5l@4@11@9@11@9@5xe" filled="f"
stroked="f">

Hình 3-1. NMCT sau dới cấp.
B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men này là CK-MB, CK-MM,
CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên. Bình thờng CK-MB
chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng CK toàn phần trong huyết
thanh từ 24-190 U/l ở 37
o
C và CK-MB < 24 U/l).
a. Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và
trở về bình thờng sau 48-72 giờ.
b. Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng hợp khác nh viêm cơ tim,
viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một số bệnh
khác nh: chấn thơng sọ não, chấn thơng cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh
viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh
2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán

cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh. Các men
này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tơng
đối dài (5-14 ngày).
3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi
mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo
dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
Giờ

Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).
4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên
ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định.
Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
C. Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không
Q hoặc có bloc nhánh. Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến
vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động
nghịch thờng và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất
trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van
tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim
D. Thăm dò phóng xạ tới máu cơ tim: thờng không cần dùng trong giai
đoạn cấp của NMCT. Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ
tới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ
định can thiệp mạch vành.