NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 3) ppt

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 3)
IV. Chẩn đoán phân biệt
A. Viêm màng ngoài tim: đau thờng liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi
theo t thế và nhịp thở, thờng đau tăng khi nằm ngửa. Trong viêm màng ngoài tim
cũng có thể có ST chênh lên nhng là chênh lên đồng hớng ở các chuyển đạo trớc
tim và không có hình ảnh soi gơng. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán.
B. Viêm cơ tim cấp: là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu
chứng lâm sàng cũng nh ĐTĐ khá giống NMCT. Bệnh sử và khám lâm sàng cho
thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim có giảm vận động
đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt.
C. Tách thành động mạch chủ: điển hình là đau dữ dội lan phía sau lng.
Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hởng đến ĐMC lên và
gốc ĐMC. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên.
Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
hoặc chụp cộng hởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác định.
D. Nhồi máu phổi: thờng đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không
có phù phổi. ĐTĐ là hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3).
Chụp Xquang có thể thấy hình ảnh một đám mờ ở phổi và siêu âm tim không thấy
có rối loạn vận động vùng.
E. Các bệnh cấp cứu bụng nh thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tuỵ
cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật cũng cần đợc phân biệt nhất là với NMCT
cấp thể sau dới.

V. Điều trị NMCT cấp
A. Điều trị ban đầu
1. Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những
cơ sở có thể điều trị tái tới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để
khống chế (loạn nhịp, suy tim ). Bệnh nhân phải đợc vận chuyển bằng xe cứu th-
ơng và có nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban
đầu.

2. Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là:
a. Bệnh nhân phải đợc bất động tại giờng.
b. Thở ôxy: với liều 2-4 lít/phút qua đờng mũi vì trong NMCT cấp thờng
kèm theo thiếu ôxy. Một số trờng hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản
và cho thở máy phù hợp.
c. Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và
góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim.
ã Morphin sulphat là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg
tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp
thở của bệnh nhân và nhịp tim. Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm
TM.
d. Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dới lỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút. cần
chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp sau
đó cần thiết lập ngay đờng truyền tĩnh mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10
mcg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân
huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện
pháp vận mạch tốt. Lu ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi
có NMCT thất phải.
e. Cho ngay thuốc chống ngng kết tiểu cầu:
Aspirin cần cho ngay bằng đờng uống dạng không bọc với liều 160 - 325
mg hoặc có thể cho bằng đờng tiêm tĩnh mạch 500 mg. Có thể cho bằng dạng gói
bột Aspegic. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển thì có
thể thay bằng Ticlopidine (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày hoặc Clopidogrel (Plavix)
cho ngay 300 mg sau đó 75 mg/ngày. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp
giữa Aspirin và Ticlopidin hoặc Clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
f. Thuốc chống đông:
Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18
đv/kg/giờ. Heparin tự nó không làm giảm tỷ lệ tử vong do NMCT nhng rất quan
trọng nếu bệnh nhân đợc cho thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp động mạch vành
cấp. Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối cần cho ngay 5000 đv tiêm TM sau

đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trờng hợp cho Streptokinase thì
không dùng Heparin phối hợp). Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời
gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây).
g. Thuốc chẹn bêta giao cảm:
Làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Thuốc hay
dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là
15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là
Atenolol, Esmolol. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim
nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ cao,
bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng.