RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (Kỳ 1) potx

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG
(Kỳ 1)
Bình thường, nút xoang giữ chức năng chủ nhịp của tim bởi vì tần số phát
xung động của nó là cao nhất trong tất cả các chủ nhịp tiềm tàng của tim. Nút
xoang chịu những chi phối của những thay đổi trương lực của hệ thần kinh thực
vật, và điều đó cắt nghĩa sự gia tăng nhịp tim trong gắng sức và sự giảm nhịp tim
khi nghỉ ngơi và lúc ngủ.
Tăng tần số xoang bình thường là do tăng trương lực giao cảm thông qua
các thụ thể giao cảm bêta và/hoặc giảm trương lực phó giao cảm thông qua các thụ
thể muscarin. Làm chậm tần số tim bình thường là do các thay đổi ngược lại. Ở
người lớn, tần số xoang ở tình trạng bình thường là 60 đến 100 nhịp/phút, chậm
xoang là khi tần số xoang dưới 60 nhịp/phút và nhanh xoang khi nó vượt quá 100
nhịp/phút. Tuy nhiên, nó thay đổi nhiều ở từng cá thể và nhịp dưới 60 không nhất
thiết là tình trạng bệnh lý, ví dụ: người tập luyện thể thao thường có tần số lúc
nghỉ dưới 50 nhịp/phút do tăng trương lực của phế vị. Ở người lớn tuổi bình
thường cũng có thể thấy nhịp chậm rõ lúc nghỉ.
NGUYÊN NHÂN
Suy chức năng thường hay gặp nhất ở người già như một hiện tượng đơn
độc. Mặc dù sự đứt đoạn trong cung cấp máu cho nút xoang có thể tạo ra suy chức
năng, nhưng mối tương quan giữa tắc động mạch nút xoang với biểu hiện lâm
sàng của suy chức năng nút xoang là không rõ.
Những bệnh lý đặc biệt phối hợp với suy chức năng nút xoang bao gồm
bệnh thoái hóa tinh bột tuổi già và các bệnh khác do thâm nhiễm cơ nhĩ. Chậm
xoang còn do suy giáp, bệnh gan nặng, hạ thân nhiệt, thương hàn, xảy ra trong các
cơn cường phế vị (ngất do kích thích phế vị), thiếu oxy mô nặng, tăng thán khí
máu, nhiễm toan máu, tăng huyết áp cấp tính. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp
là không rõ nguyên nhân.
CÁC BIỂU HIỆN
Mặc dù nhịp chậm xoang có tần số rất chậm (≤ 50 nhịp/phút) có thể gây ra
mệt mỏi và các triệu chứng khác do giảm cung lượng tim, nhưng bệnh suy chức
năng xoang thường được biểu hiện thành từng cơn đột ngột hoa mắt, chóng mặt,

tiền ngất hoặc ngất. Những triệu chứng này thường do ngừng xoang dài, đột ngột,
do hình thành xung động tự động xoang bị ngừng trệ (ngừng xoang) hoặc sự dẫn
truyền xung động từ nút xoang ra mô nhĩ xung quanh bị tắc lại (blốc đường ra
xoang). Trong cả 2 trường hợp, hình ảnh ĐTĐ có một đoạn dài vô nhĩ thu (3 giây).
Trong một số bệnh nhân, suy chức năng xoang còn đi kèm những bất thường trong
dẫn truyền nhĩ-thất (N-T). Ngoài mất hoạt động của nhĩ, sự suy yếu của các chủ
nhịp thấp hơn có thể phối hợp với sự ngưng xoang đó, gây ra từng cơn vô tâm thu
thất và ngất. Đôi khi suy chức năng xoang lại biểu hiện đầu tiên bằng hiện tượng
tần số tim không tăng lên được khi gắng sức hoặc khi sốt mà bình thường phải có
tăng nhịp tim. Ở vài bệnh nhân, suy chức năng xoang có thể chỉ biểu lộ khi có mặt
của một vài thứ thuốc tim mạch như Glycosid trợ tim, chẹn bêta, Verapamil,
Quinidin và các thuốc chống loạn nhịp khác. Những thuốc này không gây ra suy
chức năng xoang ở người bình thường nhưng có thể tạo bằng chứng suy nút xoang
ở vài cá thể nhạy cảm.
Hội chứng nút xoang bệnh lý là sự phối hợp của các triệu chứng (hoa mắt,
chóng mặt, mệt mỏi, ngất, và suy tim xung huyết) do rối loạn chức năng nút xoang
gây ra với biểu hiện chậm xoang rõ, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang. Vì những
triệu chứng này không đặc hiệu, và vì biểu hiện ĐTĐ của suy chức năng xoang chỉ
có từng lúc, nên khó có thể chứng minh những triệu chứng này thực sự là do suy
chức năng xoang.
Các loại nhịp nhanh nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc tim nhanh, nhĩ có thể
đi kèm suy giảm chức năng nút xoang.
Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm là những biểu hiện loạn nhịp nhĩ kịch
phát kết thúc bằng tiếp theo nó những khoảng ngừng xoang dài hoặc luân phiên
các đợt nhịp nhanh rồi nhịp chậm. Ngất hoặc tiền ngất có thể là do nút xoang
không thể tái hồi phục sau khi tính tự động của nó bị lấn áp bởi loạn nhịp nhanh
nhĩ.
CHẨN ĐOÁN
Blốc đường ra xoang nhĩ độ 1 được biểu thị bởi sự dài ra của thời gian dẫn
truyền từ nút xoang đến mô nhĩ xung quanh. Nó không thể thấy được trên ĐTĐ bề

mặt mà đòi hỏi phải ghi điện đồ trong buồng tim.
Blốc đường ra xoang nhĩ độ 2 được biểu thị bởi sự mất cách hồi của dẫn
truyền xung động xoang ra mô nhĩ xung quanh, biểu lộ bằng hiện tượng không có
sóng P từng lúc.
Blốc độ 3 hoặc blốc xoang nhĩ hoàn toàn là hiện tượng không còn hoạt
động nhĩ hoặc sự xuất hiện thay thế nó bởi một ổ ngoại vị chủ nhịp nhĩ. Trong
ĐTĐ chuẩn, blốc xoang nhĩ không phân biệt được với ngừng xoang, nhưng nếu
ghi trực tiếp trong buồng tim thấy được điện đồ nút xoang thì cho phép phân biệt
được chúng.
Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm biểu thị trên ĐTĐ như loạn nhịp nhanh.
Phần lớn thường là rung nhĩ hay cuồng nhĩ, mặc dù cũng có thể là một loại nhịp
nhanh có dẫn truyền ngược dòng lên nhĩ gây ra vượt tần số lấn át nút xoang làm
cho trên lâm sàng thấy xuất hiện hội chứng này.
Bước quan trọng nhất trong chẩn đoán là xác định được mối liên quan giữa
các triệu chứng với bằng chứng ĐTĐ của suy chức năng xoang. Theo dõi ĐTĐ
liên tục (Holter) là phương pháp chủ yếu để đánh giá chức năng nút xoang vì phần
lớn những đoạn ngất là kịch phát và không thể dự đoán trước được.
Nhưng theo dõi Holter 24 giờ một lần hay nhiều lần đôi khi cũng không
bắt được trúng cơn kịch phát. Vì thế, nhiều khi phải dùng các phương pháp ghi
nhận đáp ứng của tim khi ta “cắt” hệ thần kinh tự động bằng cách xoa ấn xoang
cảnh hay bằng thuốc. Ấn xoang cảnh đặc biệt có ích ở những bệnh nhân có những
cơn hoa mắt chóng mặt hoặc ngất trong hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh.
Ở bệnh nhân loại này, phản ứng có thể là rất rõ nét và có thể xuất hiện
khoảng ngừng xoang vượt quá 5 giây. Bình thường khoảng ngừng xoang ≤ 3 giây
nếu ta xoa xoang cảnh 1 bên trong 5 giây.
Tuy nhiên, ở người già, khoảng ngừng > 3 giây là thường gặp và không
nhất thiết có ý nghĩa chẩn đoán. Trong tất cả các trường hợp, điều quan trọng là
xác định được mối liên quan giữa triệu chứng và ĐTĐ.
Nếu Atropin có thể ngăn chặn được đáp ứng của ấn xoang cảnh thì các triệu
chứng của bệnh nhân là do rối loạn chức năng thần kinh tự động (cường phế vị)

chứ không phải do suy chức năng xoang tiên phát (nội tại).
Các nghiệm pháp không gây hại khác để đánh giá chức năng xoang bao
gồm sử dụng những thuốc tác động lên hệ thần kinh tự động và đánh giá sự cân
bằng tác động giữa hệ giao cảm và phó giao cảm trên nút xoang.
Những nghiệm pháp sinh lý hoặc dược lý có tác dụng giống như thần kinh
phế vị (nghiệm pháp Valsalva hoặc Phenylephrin gây tăng huyết áp), liệt phế vị
(Atropin), các thuốc giống như thần kinh giao cảm (Isoproterenol hoặc hạ huyết áp
bởi Nitroprussid), liệt giao cảm (chẹn giao cảm bêta) có thể sử dụng đơn độc hoặc
phối hợp với nhau.
Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên lý là thử nghiệm đáp ứng của nút
xoang đối với sự kích thích hay ức chế hệ thần kinh tự động; và từ đó suy ra mức
độ điều chỉnh của hệ này đối với nút xoang. Các rối loạn của việc điều chỉnh này
thường hay gặp nhất ở những bệnh nhân mà biểu hiện loạn nhịp chỉ có nhịp chậm
xoang.
Tần số tim nội tại:
Là một biểu hiện của hoạt động nguyên phát của nút xoang và muốn xác
định nó ta phải ức chế tác động của hệ thần kinh tự động lên tim bằng các thứ
thuốc. Ta có thể ức chế hoàn toàn tác động đó bằng cách tiêm TM 0,2 mg/kg
Propranolol, sau đó 10 phút lại tiêm TM 0,04 mg/kg Atropin sulfat. Trị số bình
thường của tần số tim nội tại (tính ra nhát bóp/phút) được tính bằng công thức
118,1 – (0,57 x tuổi). Phương pháp ức chế hệ thần kinh tự động có thể giúp ta
phân chia các bệnh nhân nhịp chậm xoang không có triệu chứng thành 2 nhóm:
nhóm rối loạn nút xoang nguyên phát (tần số nội tại chậm) và nhóm mất cân bằng
hệ tự động (tần số nội tại bình thường). Ức chế thần kinh tự động đặc biệt được sử
dụng khi ta kết hợp với một xét nghiệm đánh giá chức năng nút xoang. Phương
pháp này có thể làm giảm mạnh sự dẫn truyền ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ
thống dẫn truyền và chỉ nên tiến hành trong một cơ sở điều trị mà ở đó rối loạn
nhịp có thể theo dõi và điều trị nhanh chóng.
Thời gian hồi phục xoang:
Thời gian hồi phục xoang có giá trị đánh giá áp ứng của nút xoang khi tạo

nhịp nhĩ nhanh. Khi tạo nhịp nhĩ từng đợt không liên tục thì ở khoảng ngừng tạo
nhịp sẽ thấy một khoảng ngừng tim xuất hiện, đó chính là thời gian hồi phục nút
xoang. Nó xuất hiện trước khi bắt đầu lại của nhịp xoang tự phát. Khi thời gian hồi
phục nút xoang kéo dài, nó cũng giống như khoảng ngừng xoang kéo dài mà
người ta thấy được ở điểm kết thúc của các cơn loạn nhịp nhanh nhĩ trong hội
chứng nhịp nhanh - nhịp chậm. Thời gian hồi phục xoang trừ đi chiều dài chu
chuyển xoang bình thường nhỏ hơn 550ms và thời gian hồi phục xoang không
hiệu chỉnh nhỏ hơn 150% của chiều dài chu chuyển tim tự phát. Ở bệnh nhân suy
nút xoang có triệu chứng, thời gian hồi phục xoang thường hay kéo dài. Các bệnh
nhân có tần số tim nội tại không bình thường hay có thời gian hồi phục xoang
không bình thường, còn những trường hợp có tần số tim nội tại bình thường thì có
thời gian hồi phục bình thường.
Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ:
Xác định bởi thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến nhĩ, cho phép phân biệt
sự bất bình thường của dẫn truyền xoang nhĩ với bất bình thường của sự hình
thành xung động xoang. Thời gian dẫn truyền bằng ½ hiệu số giữa khoảng ngừng
sau khi kết thúc một đoạn tạo nhịp ngắn và chiều dài chu chuyển xoang. Một cách
khác, có thể gây điện đồ nút xoang trực tiếp bằng 1 ống thông có đầu điện cực đặt
gần nút xoang.
ĐÁNH GIÁ
Thăm dò điện sinh lý học bệnh suy chức năng nút xoang cần làm cho các
bệnh nhân có các triệu chứng suy chức năng nút xoang nhưng ta lại không thu
được dữ kiện nào chứng minh cho một rối loạn nhịp gây ra các triệu chứng đó khi
cho theo dõi Holter. Bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nhưng không có triệu chứng
thì không cần thiết phải thử nghiệm vì không có chỉ định điều trị. Giống như vậy,
các bệnh nhân có triệu chứng mà trên ĐTĐ đã có hình ảnh vô tâm thu, blốc xoang
nhĩ hoặc ngừng xoang, hoặc hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thì cũng không cần
phải làm nghiệm pháp điện sinh lý học cho chẩn đoán nữa. Tuy nhiên, với bệnh
nhân có triệu chứng nhưng không có dữ kiện của rối loạn nhịp, đánh giá điện sinh
lý học về chức năng nút xoang có thể đem lại thông tin giúp xác định cách điều trị

hợp lý. Nếu có chỉ định cấy máy tạo nhịp thì vị trí cấy máy bảo đảm hiệu quả
huyết động tối đa có thể được hướng dẫn nhờ kết quả thăm dò điện sinh lý học.
Tuy nhiên, kết quả của nghiệm pháp thăm dò chức năng nút xoang phải được giải
thích một cách cẩn trọng. Suy chức năng xoang thường đi kèm với rối loạn khác
như rối loạn dẫn truyền N-T mà có thể gây ra triệu chứng như ngất.
Đánh giá điện sinh lý học cho một bệnh nhân bị ngất chưa rõ chẩn đoán
chưa phải đã xong, khi tìm ra được những bất bình thường của rối loạn chức năng
nút xoang hoặc cường nhạy cảm xoang cảnh. Trái lại ta phải tiếp tục đánh giá toàn
diện bằng cách ghi điện đồ bó His và cả chương trình kích thích N-T để tìm thêm
những bất bình thường điện sinh lý học khác có thể gây ra các triệu chứng đó.
ĐIỀU TRỊ
Tạo nhịp vĩnh viễn là phương thức chính điều trị cho bệnh nhân có suy
chức năng nút xoang. Bệnh nhân với nhịp chậm kịch phát cách hồi hoặc ngừng
xoang và với dạng ức chế tim của hội chứng cường nhạy cảm xoang cảnh thường
được điều trị hợp lý bằng “máy tạo nhịp thất theo nhu cầu” (demand ventricular
pacemakers). Những thiết bị này đáng tin cậy, không đắt và đủ để ngăn chặn
những triệu chứng từng lúc gây ra bởi cơn nhịp chậm đột ngột.
Bệnh nhân có triệu chứng kèm với nhịp chậm xoang kinh diễn và có những
đoạn kéo dài suy chức năng xoang thì tốt hơn cả là tạo nhịp cả 2 buồng (nhĩ-thất)
nó đảm bảo duy trì được hoạt động dẫn truyền N-T bình thường.
Dù rằng, trên lý thuyết, một máy tạo nhịp tâm nhĩ là đủ cho một bệnh nhân
bị suy giảm nút xoang, nhưng bệnh nhân thường hay có kèm thêm rối loạn chức
năng ở vùng khác của hệ dẫn truyền, do vậy thường cần tạo nhịp thêm cả tâm thất.
Những nghiên cứuu gần đây chỉ rằng tạo nhịp lần lượt N-T cũng có thể ngăn chặn
cả những cơn rung nhĩ, nó là một thành phần quan trọng trong hội chứng nhịp
nhanh - nhịp chậm.