TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO (Kỳ 2) pdf

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Kỳ 2)
II. Chẩn đoán và đánh giá tai biến mạch não
A. Triệu chứng lâm sàng
1. TBMN có thể có các dấu hiệu báo trớc nhng không đặc trng và rất dễ bị
bỏ qua nh: đau đầu, chóng mặt, ù tai Đặc biệt là nhức đầu: đau nhức 2 bên thái
dơng, hoặc có khi đau dữ dội một nửa đầu hay sau gáy, kèm theo cứng cột sống.
Phải nghĩ đến TBMN khi ngời bệnh có liệt nửa ngời, rối loạn tri giác hoặc hôn mê.
Khi bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến viện thì cần hỏi kỹ bệnh sử và tiền sử, khám
lâm sàng và thần kinh tỷ mỷ. Với bệnh nhân thất ngôn, nên hỏi kỹ ngời nhà. Cần
khám tim mạch và thần kinh một cách toàn diện kể cả việc nghe mạch cảnh hai
bên và đo huyết áp cả hai tay. Khám thần kinh bao gồm đánh giá tri giác, vận
ngôn, các dây thần kinh sọ, vận động, tiểu não, thất điều, cảm giác và phản xạ gân
xơng.
2. TBMN bao giờ cũng đợc xem là một tình trạng cấp cứu nội khoa, khi
phát hiện cần sơ cứu tại chỗ và chuyển bệnh nhân đến đơn vị chuyên biệt: Đơn vị
Chăm sóc và Điều trị TBMN (Stroke Unit).
B. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Khi nghi ngờ bệnh nhân có TBMN nên làm các xét nghiệm:
Công thức máu.
Đờng máu.
Điện giải máu gồm cả magiê và canxi (rối loạn hai ion magiê và canxi có
thể gây triệu chứng giống nh TBMN).
Creatinin máu.
Thời gian Quick, tỷ lệ PT và thời gian aPTT.
Điện tâm đồ.
Xquang ngực: đánh giá chung về bệnh tim mạch và tình trạng viêm phổi do
sặc.
Tổng phân tích nớc tiểu (nếu thấy hồng cầu niệu, nên đi tìm các nguyên
nhân gây tắc cả mạch thận).
Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hởng từ (MRI) sọ não.

Holter điện tim, siêu âm mạch cảnh, siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực
quản), chụp mạch não, chọc dịch tuỷ sống là nhóm xét nghiệm đợc chỉ định trong
một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định.
2. Hội Tim mạch Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng tất cả những bệnh nhân
nghi ngờ đột quỵ nên chụp cắt lớp vi tính theo tỷ trọng (CT) hoặc chụp cộng
hởng từ (MRI) để phân biệt giữa nhũn não và xuất huyết não, để định khu vị
trí tổn thơng và loại trừ những bệnh lý có biểu hiện giống đột quỵ. Các nguyên
nhân gây biểu hiện giống TBMN gồm:
Thoái hoá myelin (xơ cứng rải rác).
U não.
Áp xe não, viêm não, các nhiễm trùng thần kinh khác.
Các rối loạn chuyển hoá (tăng đờng máu hoặc hạ đờng máu, tăng hoặc hạ
canxi máu, tăng hoặc hạ natri máu).
Triệu chứng thần kinh sau động kinh.
Chấn thơng (tụ máu dới màng cứng, dập não ).
Triệu chứng thần kinh liên quan với đau nửa đầu Migraine.
Hội chứng phân ly (Hysteri), bệnh tâm căn.
3. Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não rất giá trị để phát hiện các vùng
chảy máu lớn, u não hoặc những thơng tổn cấu trúc trong sọ khác gây ra các biểu
hiện giống nh đột quỵ cấp tính. Tuy nhiên CT có thể bỏ sót khá nhiều (lên tới
50%) nếu chụp ngay trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát. Hơn nữa chụp CT
không phải là biện pháp lý tởng để phát hiện các vùng nhũn não nhỏ, nhũn não ở
vùng hố sau hoặc các thơng tổn gây mất myelin (nh trong bệnh xơ cứng rải rác gây
biểu hiện giống đột quỵ). Chụp CT xoắn ốc cho những hình ảnh chi tiết về các
động mạch trong và ngoài sọ, với độ phân giải tốt hơn hẳn so với chụp MRI có
thuốc cản quang.
4. Hình ảnh chụp MRI sọ não nhậy hơn so với chụp CT, đặc biệt trong
những trờng hợp đột quỵ cấp, nhồi máu não nhỏ (khuyết não) hoặc vùng tổn thơng
liên quan đến khu vực thân não. Mặt khác chụp MRI có thuốc cản quang sẽ cho
phép sàng lọc và khảo sát đợc bệnh lý các động mạch lớn trong hoặc ngoài sọ.

Những kỹ thuật MRI tiên tiến (MRI diffusion perfusion, spectroscopy) còn cho
biết tình trạng chuyển hoá và cấp máu ở vùng não bị thiếu máu. Tuy nhiên ở Việt
nam, chụp MRI đắt hơn nhiều so với CT và có một số chống chỉ định. Do đó, nên
dùng các triệu chứng lâm sàng để dự đoán vị trí thơng tổn và nguyên nhân, từ đó
lựa chọn phơng tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp. Chẳng hạn trong trờng hợp
nghi ngờ khuyết não, MRI là lựa chọn tốt nhất vì CT sẽ không thể phát hiện đợc
các thơng tổn này nếu diễn biến cấp tính hoặc ở vùng thân não. Ngợc lại, nếu
TBMN do tổn thơng các mạch não lớn, nhất là đã xảy ra vài ngày, không còn có
chỉ định can thiệp thêm thì nên lựa chọn chụp CT sọ não.
5. Siêu âm mạch cảnh dùng để thăm dò và đánh giá thơng tổn ở chỗ chia
nhánh các động mạch cảnh, hệ thống động mạch sống nền. Siêu âm Doppler qua
sọ dùng để khảo sát dòng chảy (hớng, vận tốc) của các động mạch lớn trong sọ.
6. Chỉ định Holter điện tim 2448 giờ (để phát hiện cơn rung nhĩ kịch phát
hoặc các loại rối loạn nhịp khác) hoặc siêu âm Doppler tim nếu nghi ngờ nguyên
nhân TBMN do cục tắc nghẽn từ tim. Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có thể
phát hiện rất nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ nh huyết khối nhĩ trái hoặc
thất trái, rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh van tim hoặc còn lỗ bầu dục. Nếu
nghi ngờ căn nguyên từ tim mà siêu âm tim qua thành ngực không phát hiện bất
thờng gì, thì cần làm siêu âm tim qua thực quản. Tuy nhiên đôi khi không thể làm
đợc siêu âm qua thực quản ở một số bệnh nhân nặng. Siêu âm tim qua thực quản
có độ nhậy rất cao để phát hiện huyết khối nhĩ trái, lỗ bầu dục, một vài bệnh lý van
tim (nh hẹp hở van hai lá) cũng nh phát hiện các mảng xơ vữa ở quai động mạch
chủ có khả năng bắn đi gây tắc mạch.
7. Chụp động mạch não vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ở
các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ. Chỉ định chủ yếu cho những bệnh
nhân đột quỵ trẻ tuổi; trong trờng hợp nghi ngờ tách thành mạch não hoặc viêm
mạch máu não hoặc chỉ định trớc khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh.
Siêu âm Doppler mạch cảnh, chụp CT, kể cả chụp MRI mạch não có cản quang
vẫn có độ nhậy thấp (15%) để phát hiện những trờng hợp cần mổ bóc nội mạc
động mạch cảnh, vì thế nhất thiết phải chụp mạch não trớc loại phẫu thuật này.

Hình ảnh xuất huyết não (A)

Hình ảnh nhũn não (B)

Hình 81. Vỡ phình dị dạng mạch não (C) gây TBMN.
8. Chọc dịch não tuỷ và làm điện não đồ không cần phải làm thờng quy
đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ. Dù sao thì chọc dịch não tuỷ vẫn
có giá trị trong những trờng hợp nghi ngờ xuất huyết nhỏ dới màng nhện. Những
bệnh nhân nghi có viêm mạch, cũng có bất thờng trong dịch não tuỷ: số lợng tế
bào tăng cao (đa số là bạch cầu lymphô) và tăng protein. Những bệnh nhân có liệt
kiểu Todd (sau động kinh) sẽ có bất thờng trên điện não đồ.
9. Nên thăm dò tình trạng tăng đông ở bệnh nhân đột quỵ tuổi dới 45, có
tiền sử tắc động mạch hoặc tĩnh mạch từ trớc, tiền sử sẩy thai tự nhiên, tiền sử gia
đình có thuyên tắc mạch tuổi trẻ, đột quỵ không rõ nguyên nhân xảy ra trên bệnh
nhân có bệnh tự miễn