MAU DON BAO HIEM

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HÔÏI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Mẫu số 01-TBH
TỜ KHAI
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI,BẢO HIỂM Y TẾ
Số sổ :
A-NGƯỜI LAO ĐỘNG
- Họ và tên : NGUYỄN TẤN ĐẠT Nam Nữ
- Ngày tháng năm sinh : 17 / 07 /1988 Dân tộc : Kinh Quốc tòch : Việt Nam
- Nguyên quán : Thới Long-môn-Cần Thơ
- Chứng minh thư số : 362153259 Nơi cấp : Cần Thơ Ngày cấp : 13 / 05 / 2003
- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có ) : ……………………………………….
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : BVĐK Ômôn
- Quyền lợi khám chữa bệnh :
+ Người có công : . Loại A :

. Loại B :
+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I , II , III :
* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội :
Từ
tháng
năm
Đến
tháng
năm
Cấp bậc,chức vụ,chức
danh nghề,công
việc,tên cơ quan,đơn
Tiền
lương
Phụ cấp

Chức
vụ
TN
VK
TN
nghề
Khu
vực
1 2 3 4 5 6 7 8 9
07/09 08/09 Y tá trường TH Đông
Bình 1-
Huyện Thới Lai
1,65 85%
B.THÂN NHÂN :
STT Họ và tên Ngày
tháng
năm
sinh
Quan hệ Nghề
nghiệp
Thu nhập Nơi cư trú
01 Nguyễn Văn Tám 1967 Cha Giáo
Viên
Đông lợi-Đông Bình-
H.Thới lai-TPCT
02 Trần Thò Chi 1965 Mẹ Làm
Ruộng
Đông lợi-Đông Bình-
H.Thới lai-TPCT
Cam Kết : Những nội dung trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chòu

trách nhiệm trước pháp luật
Thới Lai , ngày 11 tháng 08 năm 2009
Người khai
NGUYỄN TẤN ĐẠT
C. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỮ DỤNG LAO ĐỘNG :
Cơ quan,đơn vò,tổ chức : ………………………………………………………………………
Sau khi kiểm tra,đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)ø : Nguyễn Tấn Đạt
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật.
Thới lai, ngày 11 tháng 08 năm 2009
Người sữ dụng lao động
D.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :
- Bảo hiểm xã hội ……………………………………sau khi kiểm tra,đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân
ng (Bà) Nguyễn Tấn Đạt Xác nhận các nội dung kê khai là đúng
……………………,ngày…………….tháng………………năm…………….
Cán bộ thẩm đònh
GIÁM ĐỐC BHXH TP CẦN THƠ