Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 2) ppsx

Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
(Kỳ 2)

2.1.1.1. Mổ tim kín.
Chỉ định duy nhất là để tách van hai lá. Phẫu thuật đơn giản, tiết kiệm về
kinh tế, không đòi hỏi về trang bị. Mục đích của phẫu thuật này nhằm làm tách
rộng hai mép van bị dính lại do viêm nhiễm, cho nên nó chỉ dành cho các trường
hợp hẹp van đơn thuần, không có vôi hoá và các dây chằng van trước không bị co
rút, nếu bệnh nhân nhịp xoang, ta mở ngực trái qua khoang liên sườn VI trước
bên, tách van bằng tay qua tiểu nhĩ trái hay phối hợp với dụng cụ qua tâm thất trái.
Đối với những trường hợp bị huyết khối tiểu nhĩ trái (rung nhĩ, loạn nhịp hoàn
toàn) hoặc đã mổ tách van bên trái, ta mở ngực phải để tách van hai lá qua tâm nhĩ
trái. Các biến chứng sau mổ là chảy máu, huyết khối hoặc tắc mạch, suy tim trái
(nếu gây hở sau tách van) hoặc suy tim phải. Lâu dài sau mổ, cần theo dõi hẹp lại
lỗ van hai lá (trên dưới 20% sau mổ 10 năm) vì vậy phòng và chống thấp tái phát
là biện pháp tốt nhất để duy trì kết quả lâu dài. Tỷ lệ tử vong trong mổ bệnh này ở
Bệnh viện Việt Đức là dưới 1%. (hình 1,2)
2.1.1.2. Mổ tim hở.
Dùng tuần hoàn ngoài cơ thể rồi hạ nhiệt độ vừa phải và làm tim ngừng
đập, sau đó mở rộng tâm nhĩ trái để tạo hình lại van hoặc thay van chỉ định mổ của
phương pháp này dành cho những trường hợp hẹp lỗ van hai lá bị vôi hoá, hoặc
dây chằng van bị co rút hoặc hẹp lỗ hở van hai lá. Đường mổ thường dùng là mở
dọc xương ức và đôi khi có thể dùng đường mổ ngực phải trước bên. Hiện nay hầu
như chỉ áp dụng đường mở dọc xương ức. Trong trường hợp kết hợp với sử dụng
phẫu thuật nội soi có thể chỉ dùng đường mở ngực bên phải.
+ Tạo hình van hai lá: Gồm các kỹ thuật mở rộng hai mép van, giải phóng
các dây chằng và cột van và tái tạo lại vòng van hai lá bằng khung kim loại của
Carpentier hay vòng dẻo của Bex.
+ Thay van hai lá: Dùng trong những trường hợp không thể bảo tồn được
van hai lá. Có thể dùng các loại van cơ học như van Starr (van bi), van Bjork (van
đĩa), van hai cánh (St Jude) hoặc van sinh học như van Iunescu (màng tim bê), van

Hancock (van động mạch chủ của lợn). Sau khi thay các van cơ học, bệnh nhân
bắt buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời, còn đối với các van sinh học thì có
thể chỉ dùng trong 3 đến 6 tháng. Tỷ lệ tử vong mổ van hai lá dưới 5%, các biến
chứng sau khi thay van là tắc mạch (khoảng 5% cho mỗi năm), tắc hoặc dính van
thay (dưới 1% cho mỗi năm), thiếu máu do vỡ hồng cầu (các van cơ học). Sự lựa
chọn van sinh học và van cơ học tuỳ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân: Nếu bệnh
nhân là nữ còn trong độ tuổi sinh đẻ thì thường chọn van sinh học hoặc dựa vào
điều kiện theo dõi đông máu sau mổ định kỳ cho bệnh nhân vì nếu sự theo dõi
không nghiêm ngặt để điều chỉnh lượng thuốc chống đông kịp thời thì sẽ là một
thảm hoạ đối với bệnh nhân.
2.1.2. Hở lỗ van hai lá.
Hở lỗ van hai lá chiếm 40% hậu quả của bệnh thấp tim. Ngoài nguyên
nhân thấp tim, hở lỗ van hai lá còn có thể do viêm nội tâm mạc (làm thủng lá van),
vôi hoá vòng van, kéo dài hoặc đứt cột van và giãn vòng van do giãn thất trái. Một
bệnh rối loạn chuyển hoá chất tạo keo cũng thường dẫn đến hở van hai lá: bệnh
Barlow. Hở van hai lá thường dung nạp tốt dưới điều trị trợ tim, lợi tiểu. Chỉ định
mổ đặt ra khi tim phải bắt đầu bị suy, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu
thuật hở lỗ van hai lá bắt buộc phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể để tạo hình lại
van hoặc thay van. Thăm dò siêu âm hai bình diện và siêu âm doppler màu là
những thăm dò bắt buộc để xác định những thương tổn giải phẫu của van, chuẩn bị
phương án kỹ thuật cho phẫu thuật tạo hình van.
2.1.2.1. Sửa van hai lá.
Sau khi tim ngừng đập mở rộng tâm nhĩ trái để đo lường, tính toán và tiến
hành một loạt các thủ thuật sửa mép van, tái tạo lá van, tạo hình cột van, thu nhỏ
vòng van bằng khung Carpentier hoặc vòng dẻo của Bex và bơm kiểm tra độ kín
của van.
2.1.2.2. Thay van hai lá.
Giống như hẹp lỗ van hai lá. Điểm khác là việc chọn van. Trong hẹp lỗ van
hai lá, do thất trái làm việc ít nên thất trái thường bé. Trong khi hở lỗ van hai lá,
thất trái làm việc nhiều nên thường giãn rộng, vì vậy tuỳ thuộc vào kích thước thất

trái mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn loại van nào ít ảnh hưởng đến sự co bóp của
thất trái. Ví dụ: đối với van Starr do có lồng để viên bi hoạt động nên ít dùng trong
trường hợp hẹp lỗ van do bản thân lồng của van nhân tạo ảnh hưởng đến chức
năng thất trái trong trường hợp thất trái bé.
2.1.3. Hẹp hở lỗ van hai lá.
Bệnh này chiếm 20% hậu quả của thấp tim, nếu hẹp là chủ yếu thì có thể
mổ tách van kín, còn lại kỹ thuật mổ giống như kỹ thuật mổ hở lỗ van hai lá.
2.1.4. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
Hẹp lỗ van động mạch chủ ở người trẻ chủ yếu do thấp tim, còn ở người già
chủ yếu do vôi hoá. Trong bệnh thấp tim, bắt đầu là hai mép van dính lại với nhau
để biến van tổ chim thành van gần như van hai cánh. Sau đó các van dày hoặc sùi
lên, co lại, các mép van kết dính lại làm thu hẹp lỗ van động mạch chủ. Do cánh
van bị co lại nên ở thì tâm chương, lỗ van không được đóng kín, vì vậy hẹp van
động mạch chủ bao giờ cũng kèm với hở. Hẹp lỗ van động mạch chủ, vôi hoá ở
người già thường hay gặp ở những người có van động mạch chủ hai cánh. Các
mép van bị dính lại là lắng đọng vôi, điển hình của bệnh này là những cơn đau thắt
ngực (do thiếu máu ở tim), ngất (do thiếu máu não), suy tim trái (do áp lực tăng
cao ở thất trái) và chết đột tử. Chẩn đoán xác định dựa vào tâm thanh cơ động đồ
và siêu âm. Tâm thanh cơ động đồ cho hình ảnh “mào gà” của động mạch cảnh đồ
và siêu âm cho thấy hình ảnh trực tiếp của mức độ mở van động mạch chủ dươí 8
mm (hẹp khít) hoặc trên 12 mm (hẹp vừa) hoặc hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ van
động mạch chủ là do chiều dày của thành sau thất trái: dài hơn 14 mm (hẹp khít),
dưới 12 mm (hẹp vưà). Đo áp lực buồng tim có giá trị chẩn đoán quyết định, dựa
vào chênh lệch áp lực tâm thu giữa thất trái và động mạch chủ. Đo áp lực buồng
tim và đánh giá sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trước đây hoàn toàn dựa vào
thông tin nhưng ngày nay hoàn toàn có thể thay thế bằng siêu âm doppler.
Chỉ định mổ dựa vào siêu âm khi độ mở van động mạch chủ dưới 8 mm và
thành sau thất trái dày trên 14 mm hoặc áp lực thất trái tăng cao trong thì tâm thu.
Chỉ định mổ cũng đặt ra nếu như sự chênh áp thất trái - động mạch chủ trên 70
mmHg. Đối với người có tuổi chỉ định chụp mạch vành là chỉ định bắt buộc để

phát hiện tổn thương mạch vành và tổn thương này phải được xử trí cùng với thay
van động mạch chủ (nếu có chỉ định).
Kỹ thuật mổ duy nhất là dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, mở ngang góc động
mạch chủ, cắt bỏ van tổn thương và thay vào bằng van cơ học hoặc van sinh học
(hình 3a và hình 3b) Starlz có tiến hành phẫu thuật van động mạch chủ bằng màng
tim xử lý Glutaraldehyd nhưng kết quả lâu dài đang còn nhiều bàn cãi. Đối với trẻ
em, kỹ thuật Ross dùng van động mạch phổi thay sang van động mạch chủ, còn
van động mạch phổi xử dụng ghép van đồng loại là một hướng đi đúng đắn cho
việc điều trị bệnh van động mạch chủ của trẻ em và thiếu niên.