Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 3) ppt

Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
(Kỳ 3)
2.1.5. Hở lỗ van động mạch chủ.
Hở van động mạch chủ do lá van tổ chim bị co rút lại (thương tổn của thấp
tim) hoặc sùi lên (thuương tổn của viêm nội tâm mạc bán cấp hoặc giang mai).
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào chênh lệch áp lực giữa áp lực động mạch tối đa và tối
thiểu, siêu âm kiểu TM có giá trị lớn, dựa vào hình ảnh rung cánh van lớn của van
hai lá hoặc đôi khi rung lá van nhỏ hoặc dây chằng. Chụp động mạch chủ bằng
cánh bơm thuốc cản quang ở trên van tổ chim có giá trị quyết định. Hiện nay có
thể thay chụp động mạch chủ bằng siêu âm doppler màu xác định mức độ hở van.
Tâm thất trái giãn rộng và giảm trương lực cơ bóp là hai yếu tố quyết định chỉ
định mổ và đánh gía tiên lượng. Đường kính thất trái trong thì tâm thu đo được
bằng phương pháp siêu âm lớn hơn 55 mm có chỉ định mổ tuyệt đối.
Kỹ thuật mổ giống như hẹp lỗ van động mạch chủ.
2.1.6 Bệnh van ba lá.
Hở van ba lá chủ yếu là do giãn vòng van trong các trường hợp giãn thất
phải do các bệnh van hai lá và động mạch chủ, làm tăng áp lực động mạch phổi.
Khi giải quyết nguyên nhân ở van hai lá và động mạch chủ, thất phải thu nhỏ lại sẽ
hết hở van. Một số trường hợp khi có thay van hay tạo hình van hai lá hoặc động
mạch chủ, người ta tiến hành đồng thời tạo hình vòng van hai lá bằng vòng dẻo
của Bex hoặc Carpentier.
Hẹp lỗ van ba lá rất hiếm, và phương pháp điều trị là thay van.
2.2 Bệnh lý cơ tim
2.2.1 Vết thương tim
Vết thương tim không hiếm gặp trong thời bình hoặc thời chiến. Vết
thương do đạn bắn hay vết thương vào tâm nhĩ hoặc cuống mạch, bệnh nhân
thường chết trước khi đến bệnh viện do thương tổn rộng và cơ tim ở tâm nhĩ
mỏng, co bóp yếu không tạm tự bít lại được,trong khi vết thương do đâm hoặc ở
khối thất do cơ tim dày co bóp mạnh giữ vai trò hạn chế mất máu. Về lâm sàng
bệnh nhân thường vào viện trong hai bệnh cảnh sốc tim ( do chèn ép tim cấp tính)
hoặc sôc trắng (do mất máu khong màng phổi). Chẩn đoán xác định dễ dàng trong

những trường hợp điển hình: bệnh nhân khó thở, vật vã, không nằm được; hai tĩnh
mạch cổ nổi căng. Nghe tiếng tim mờ và xa. Huyết áp động mạch giảm và huyết
áp tĩnh mạch tăng- ST chênh và giảm điện thế trên điện tâm đồ. Chọc dò có máu
không đông. Trong những trường hợp không điển hình hoặc nghi ngờ, siêu âm
chẩn đoán hoặc cắt bỏ sụn sườn 5 trái để kiểm tra màng tim có giá trị quyết định.
Chỉ định mổ tuyệt đối để cầm máu. Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn mà mở ngực
trước bên trái, bên phải hay mở dọc xương ức. Vết thương tim, phải được khâu lại
bằng các mũi rời, chỉ không tiêu. Nếu vết thương song song với động mạch vành,
sử dụng các mũi khâu chữ U xuyên dưới mạch vành. Nếu bệnh nhân bị ngừng
tim,bỏ qua mọi nguyên tắc vô trùng để mở ngực bóp tim và khâu tim. Nếu phát
hiện có tổn thương van tim hoặc vách tim thì sau khi xử lý khâu vết thương tim
xong phải chuyển ngay đến các trung tâm có thể triển khai phẫu thuật tim hở để
tiến hành xử lý cấp cứu những tổn thương này là tổn thương cấp tính, chức năng
tim không thể đáp ứng bù trừ như những trường hợp bệnh tim bẩm sinh hay do
thấp khớp.
2.2.2 Thiếu máu cơ tim do bệnh mạch vành
Chít hẹp mạch vành do thiếu máu cơ tim là một trong những thương tổn
của bệnh xơ vữa động mạch. Lâm sàng thể hiện bằng những cơn đau thắt ngực
hoặc nhồi máu cơ tim. Chẩn đoán duy nhất là dựa vào chụp cản quang mạch vành.
Chỉ định mổ được đặt ra nếu như có chít hep động mạch liên thất trước thì có tác
dụng rõ rệt. Đối với hẹp động mạch vành phải đơn thuần thì kết quả mổ sẽ không
hơn mấy so với điều trị nội khoa. Hiện nay, bắt đầu điều trị thường người ta sử
dụng nong vành bằng bóng chuyên dụng qua thông tin hoặc đặt sten rồi theo dõi
để đặt rađiều trị tiếp là nong lại hoặc chỉ định mổ bắc cầu khi bị hẹp lại.
Kỹ thuật mổ sẽ: Có thể nối động mạch vú trong vào động mạch vành trái
hoặc tĩnh mạch hiển trong bắc cầu từ động mạch chủ sang mạch vành dưới tuần
hoàn ngoài cơ thể hoặc không cần tuần hoàn ngoài cơ thể với một số loại thuốc
đặc hiệu điều chỉnh nhịp tim chậm lại cùng với bộ giá đỡ chuyên dụng; ở Hoa Kỳ
nghiên cứu sữ dụng rô bốt có tần số hoạt động cùng với tần số tim để khâu nối
mạch vành: đó là loại rô bốt điều khiển bằng tiếng nói.

Sau mổ duy trì kết quả bằng chế độ dinh dưỡng, chế độ thuốc men là
hai yếu tố quan trọng để bảo đảm kết quả lâu dài.
2.2.3 Phình thất trái.
Phình thất trái là một biến chứng của hoại tử cơ tim do nhồi máu. Thành
thất trái tại vùng này bị giãn rộng, mất khả nang co bóp và bên trong chứa huyết
khối long ra gây tắc mạch ngoại vi. Túi phình bị vỡ dẫn đến chết đột ngột. Dấu
hiệu điện quang (soi có giá trị hơn chụp) cho thấy một phần ở thất trái giãn to, mất
khả năng co bóp trong kỳ tâm thu.
Chụp buồng tim cản quang và siêu âm hai bình diện có tính chất quyết
định chẩn đoán, Vì đây là di chứng của bệnh lý mạch vành nên thăm dò mạch
vành là bắt buộc.
Điều trị ngoại khoa là dùng tuần hoàn cơ thể, lấy bỏ huyết khối và cắt bỏ
túi phình. Thường kèm theo phẫu thuật mạch vành.
2.3 Bệnh lý màng tim
Điều trị ngoại khoa bệnh màng tim nhằm mục đích giải phóng cho cơ tim
được giãn ra trong thì tâm trương. Có hai hình thái bệnh lý: cấp tính (viêm mủ
màng tim) và mãn tính (viêm màng tim co thắt).
2.3.1 Viêm mủ màng tim
Viêm mủ màng tim là hậu quả của nhiễm trùng máu, thường do tụ cầu
hay gặp ở trẻ em. Cần phân biệt với tràn mủ màng tim do biến chứng vỡ áp xe gan
trái lên mà kỹ thuật xử lý khác hẳn. Biểu hiện lâm sàng thường thấy các hiệu ứ trệ
tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi và mao mạch phổi hoặc nặng hơn là hội chứng chèn
ép tim cấp tính. Chẩn đoán đơn giản với dấu hiệu suy tim phải, tiếng tim mờ và
hội chứng nhiễm trùng. Điện quang soi có giá trị hơn chụp với hình ảnh bóng tim
to, kém co bóp. Điện tâm đồ cho thấy giảm điện thế và rối loạn giai đoạn khử cực.
Siêu âm xác định dịch trong màng tim và chọc dò cho biết tính chất của dịch.
Viêm mủ màng tim gây hội chứng chèn ép timcấp tính phải được xử lý cấp cứu.