Điều trị ngoại khoa các bệnh tim (Kỳ 4) ppsx

Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
(Kỳ 4)
2.3.1.1 Xử lý tối thiểu
+ Chọc hút màng tim: Có thể chọc dưới mũi ức tỳ sát mặt sau xương ức(
kỹ thuật Diêu-Lafoy).
+ Dẫn lưu màng tim: dẫn lưu màng ngoài tim do đường Marfan ( đi từ
mũi ức lên) hoặc cắt bỏ đầu trong của sụn sườn thứ 5, đẩy màng phổi ra ngoài để
vào thẳng màng tim. Có thể chỉ dẫn lưu đơn thuần hoặc phối hợp dẫn lưu tới rửa
để di chứng màng tim.
2.3.1.2 Cắt bỏ màng tim
Một số trường hợp mủ màng tim lâu ngày, dùng nhiều kháng sinh
nên mủ co đặc và đóng bánh trong màng tim , chọc hút hoặc dẫn lưu không kết
quả, nên mổ cắt bỏ màng tim bên trái để tránh di chứng dày dính màng tim; gây
mê nội khí quản, mở ngực trái phía trước khoang liên sườn 5, cắt bỏ phần màng
tim phía trước thần kinh hoành và phía sau xương ức, dẫn lưu màng tim vào màng
phổi bằng một đường rạch màng tim sau thần kinh hoành.
2.3.2 Viêm màng ngoài tim co thắt
lao màng ngoài tim hoặc còn gọi là hội chứng pick) hoặc dày dính màng
ngoài tim (di chứng của viêm mủ màng ngoài tim hoặc tràn máu màng tim). Lâm
sàng thể hiện Viêm màng ngoài tim co thắt có thể do vôi hoá màng tim (di chứng
của bệnh iên hội chứng suy tim phải tăng dần mà không có biểu hiện bệnh lý van
tim. Chụp điện quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá màng tim hoặc khi soi không
thấy co bóp. Điện tâm đồ thể hiện giảm điện thế, rối loạn tái cực, blốc nhánh và
nếu như quá trình bệnh diển biến lâu, cơ tim bị ảnh hưởng, thể hiện rung nhĩ và
loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm thấy màng tim dày hoặc vôi hoá, không có dịch
màng tim, thất trải giãn và thất trái nhỏ. Thông tim cho biết áp lực nhĩ phải tăng và
điển hình là đường biểu diễn áp lực thất phải có hình ảnh cao nguyên ở cuối thì
tâm trương.
Kỹ thuật mổ xẽ: mổ dọc xương ức, cắt bỏ màng tim tối đa phái trước,
phải giải phóng được thất phải, động mạch phổi, nhĩ phải và hai lỗ tĩnh mạch chủ
trên và chủ dưới, thất trái. Lưu ý và giải phóng đến sát lớp thượng tâm mạc của cơ

tim.
[newpage]
3. Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh
Bệnh tim bẩm sinh được chia làm hai loại : các loại bệnh không tím và các
loại bệnh có tím .
3.1. Các bệnh tim bẩm sinh không tím .
Các bệnh tim bầm sinh không tím gổm những bệnh tim bầm sinh không có
hiện tượng trộn máu của tim phải ( máu đen ) sang máu buồng tim trái . Thương
tổn giải phẫu nhóm bệnh này thường đơn giản và nói chung bệnh dung nạp tốt .
Loại này được chia làm 3 nhóm : nhóm có lổ thông , nhóm cản trở tuần hoàn và
dị tật mạch vành . Các triệu chứng lâm sàng và địên quang thông thường chỉ có
tính chất gợi ý . Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm hay bình diện , siêu âm
doppler màu hoặc thông tim
3.1.1 Nhóm bệnh có các lổ thông .
Nhóm này gồm các bệnh :
_ Tĩnh mạch phổi đổ về nhỉ phải hoặc tĩnh mạch chủ .
_ Thông liên nhỉ.
_ Tồn tại lổ nhĩ .
_ Thông liên thất .
_ Vỡ túi phình xoang Valsava vào buồng tim phải .
_ Rò động mạch chủ và động mạch phổi .
_ Còn ống động mạch .
_ Rò động mạch vành vào buồng tim phải .
Rối loạn sinh lý bệnh chủ yếu của nhóm bệnh này là do các lổ thông máu từ
buồng tim trái chảy sang các buồng tim phải do chênh lệch áp lực sẽ làm tăng lưu
lượng máu qua phổi làm tăng áp lực động mạch phổi . Hậu quả sẽ làm cho sức cản
của phổi tăng cao và tác động trở lại làm tăng áp lực trong buồng tim phải để tăng
sức cản và khí làm cho áp lực buồng tim phải cao hơn buồng tim trái , luồng máu
chảy sẽ đổi chiều từ buồng tim phải qua lổ thông sang buồng tim trái và bệnh nhân
trở nên tím . Chỉ định mổ cần đặt ra sớm ở các lứa tuổi nhỏ trứơc khi tình trạng

tăng áp phổi cố định . Đối với trẻ lớn hay người trưởng thành , chỉ mổ đặt ra khi
có nguy cơ bị Osler.
Chẩn đoán xác định dựa trên siêu âm hai bình diện cho thấy thương tổn
giải phẫu ( khoảng 85% các trường hợp ) ; siêu âm doppler cho thấy hình ảnh dòng
rối của luồng máu thông ; thông tim dựa trên đường đi của ống thông , đo áp lực
buồng tim và sự thay đổi bảo hoà oxy trong các buồng tim phải .
Điều trị ngoại khoa là đóng lại các lổ thông , nên mổ ở lứa tuổi trẻ em để
tránh hậu quả tăng sức cản ở phổi (hình 4). Trừ bệnh còn ống động mạch là mổ
cắt óng thông bằng phương pháp mổ tim kín, còn lại tất cả đều phải dùng
tuần hoàn ngoài cơ thể đẻ vá lại các lỗ thông. Một số trường hợp hãn hữu tăng cao
áp lực phổi trong thời kỳ sơ sinh và nhũ nhi (thường do bệnh thông liên thấp kèm
theo còn ống động mạch), người ta tiến hành phẫu thuật tạm thời là làm hẹp bớt
động mạch phổi, giảm bớt lưu lượng máu lên phổi để chờ đợi phẫu thuật triệt để