NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 6) doc

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 6)

D- CÁC BIẾN CHÚNG HUYẾT KHỐI - THUYÊN TẮC
1. Tái phát NMCT
Hoại tử lan rộng, hoặc thêm hoại tử cơ tim mới (đau ngực lại, ST chênh
lên lại, do đó làm men tim sẽ thấy tăng lên).
2. Thuyên tắc đại tuần hoàn
Thường sau 1 - 3 tuần. Cục thuyên tắc xuất phát từ mặt trong thành thất
trái tới não, mạc treo, các chi, họa hoằn có chui vào mạch vành.
3. Thuyên tắc động mạch phổi
Xuất phát điểm thường là viêm tắc TM chân, nhân NMCT gây giảm
cung lượng tim, làm nghèo nàn lưu lượng tuần hoàn ngoại vi, làm tăng ứ huyết
tĩnh mạch và tăng áp lực TM, cục thuyên tắc bứt ra chạy lên tim phải rồi tới ĐM
phổi. Hoàn cảnh càng thuận lợi cho thuyên tắc nếu: nằm bất động quá dài, lạm
dụng lợi tiểu khiến máu cô đặc hơn.
Nếu thuyên tắc khối lớn, cũng hay có điện tim của Phân ly điện - cơ.
E- CÁC BIẾN CHỨNG SỚM KHÁC
1. Viêm màng ngoài tim cấp
- Xảy ra ngay sau mấy ngày đầu (chớ lầm với hội chứng Dressler xảy
muộn tuần 3 - 10). Chiếm 15 - 25% những NMCT xuyên thành rộng:
- Đau dữ điển hình ngay phía sau xương ức lan ra sau lưng, Nitrat không
đỡ, tăng thêm khi cử động hoặc thở sâu, giảm bớt khi ngồi dậy ngả người phía
trước. Tiếng cọ màng ngoài tim, hoặc giữa nó với màng phổi.
- Không kể mức độ chỉ là “Phản ứng màng ngoài tim”, ta có dạng viêm và
dạng tràn dịch. Tràn dịch phát hiện (và đo bề dày lớp dịch) bằng siêu âm.
- Trên điện tim, đoạn PR chênh xuống, điểm J dâng cao và đoạn ST chênh
lên và lõm nên gọi là, “hình ảnh yên ngựa” (nhưng không có hình ảnh soi gương),
điện thế R thấp dần, thậm chí so le.
2. Đột tử
Được tim mạch học trước kia xếp làm 1 trong 5 “đại biến chứng”

NMCT. Nhưng ngày nay, với đơn vị hồi sức bám sát BN, những tử vong này được
xếp vào mục các nguyên nhân cụ thể (đều đã đề cập ở trên) như:
- Vỡ tim (thường gặp hơn cả).
- Các LNT: RT (tương đương ngưng tuần hoàn): NNT khi chuyển thành
RT; hoặc kiểu NTT thất 4 dạng “đe dọa sinh mạng” rồi chuyển NNT và RT; vô
tâm thu / trên nền blôc nặng.
- Sốc do tim.
- Thuyên tắc phổi khối lớn.
- Thuyên tắc MV ngay ở đoạn thân chung MV trái (xuất phát điểm là huyết
khối mặt trong thất trái).
V. CÁC BIẾN CHỨNG MUỘN CỦA NMCT
1. Hội chứng Dressler (tên cũ là “Hội chứng sau NMCT” không còn thích
hợp)
- Xảy ra muộn (ở tuần thứ 3 - 10) vì hiện tượng tự miễn (cần chừng đó
tuần để tạo xong kháng thể). Biến chứng ít hẳn đi ở thời đại nong MV và tiêu sợi
huyết.
- Sốt, đau ngực khi hít vào sâu. Khám có tiếng cọ và tràn dịch màng ngoài
tim (có thể cả màng phổi). Tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng và tăng hiệu giá
“kháng thể kháng cơ tim”, đoạn ST chênh lên kiểu đồng vận nhiều chuyển đạo.
- Rất hiếm khi biến chứng về sau thành viêm màng ngoài tim co thắt.
2. Phình thất
- Thuộc nhóm biến chứng cơ học, thường là sau NMCT trước - mỏm.
- Trước đó thường đã qua giai đoạn mỏng dần ở thành tim bị nhồi máu.
Siêu âm tim thấy “loạn động vùng”, huyết khối thành tim.
- Đoạn ST cứ vẫn giữ chênh lên sau NMCT, chẳng trở về đẳng điện.
- Khẳng định chẩn đoán bằng siêu âm tim hoặc chụp buồng tim (nếu dự
tính phẫu).
3. Đau thắt ngực sau NMCT
- Chiếm tới 20 - 30% bệnh nhân.
- Tái xuất hiện cơn đau ngực hoặc biến đổi mới ST hay T. Phải làm lại

Troponin hoặc “chất đánh dấu tim” khác, thấy không tăng.
- Nếu có điều kiện, chụp ĐM vành vì thường có chỉ định can thiệp.
4. NMCT tái phát
- Chiếm 5 - 20% bệnh nhân, lại đau ngực hoặc ST lại chênh dần lên, cần
làm lại Troponin, xác định có tăng lại.
- Tiên lượng nặng, bị suy thất trái, nguy cơ sốc do tim.
5. Suy tim
Nhưng lý do cụ thể rất khác nhau, cần xét để điều trị: do TMCB lan rộng,
phình thất trái, NMCT nhiều lần tái phát …
6. Đột tử
Vẫn có thể xảy ra ở thời kỳ muộn này, do RT, NNT.
7. Viêm quanh khớp vai sau NMCT
- Ở xung quanh khớp vai (giữa xương bả - cánh tay) cả hai bên, hay một
bên trái.
- Biểu hiện bằng: đau, cứng, thay đổi vận mạch da;
- Có khi là “Hội chứng vai - bàn tay”.


Bị chú:
(+)
Tiến triển của vùng hoại tử này:
Xuất hiện 3 vùng gần như đồng tâm và lồng vào nhau. Tính từ ngoài vào
là: vùng TMCB, tổn thương, hoại tử.
Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử,
nó chỉ sẽ xơ hóa mà thôi), ví dụ TMCB liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc
ngược lại chuyển thành tổn thương, tổn thương thì lập tức hoặc quay trở lại
TMCB, hoặc “chết” ngay (hoại tử). Cả 3 vùng đó, khi khởi phát đều từ lớp cơ tim
sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt
đầu hoại tử, để sẽ trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6.
(*)

Ở đây, chớ nói rằng có “đau thắt ngực” vì nếu ĐTN thì làm gì có hoại
tử, đâu đã sang thể bệnh NMCT.
(**)
Nói xet động học là xét biến đổi theo thời gian kiểu trình tự có tính quy
luật.
(***)
Nói tắt cho cụm từ “chất đánh dấu sinh học về hoại tử mô cơ tim”.
(#)
Đến 50% NMCT/TP đi kèm NMCT mặt hoành thất trái (vì 85% dân số
có động mạch vành phải trội (right dominant) tức nó phụ trách tưới máu chung cả
2 vùng cơ tim ấy) như những trường hợp sốc nêu trên với tử vong có thể tới 30%!
Có nghĩa rằng còn có (1) những NMCT/TP đơn độc (chỉ chiếm khoảng 3% tổng
NMCT), (2) những NMCT/TP đi kèm tắc nhánh mũ của động mạch vành trái trội
(left dominant), (3) hoặc đi kèm tắc nhánh liên thất trước: nhưng tất cả 3 dạng
NMCT/TP này ít gây rối loạn huyết động, chẳng gây nên sốc.

(GS.BS. Nguyễn Huy Dung. Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa)