Nhoi mau co tim cap.doc

Nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nớc châu Âu. Ước tính
ở Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT
cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng
năm vì NMCT cấp. ở Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày càng
có xu hớng gia tăng nhanh chóng. Nếu nh những năm 50, NMCT
là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay hầu nh ngày nào cũng gặp
những bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch).
Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp đã làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp. Sự ra đời của đơn vị
cấp cứu mạch vành (CCU) đầu những năm 60, tiếp đến là các
thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp
động mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp
đã làm cho tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới hiện nay
giảm xuống chỉ còn khoảng < 7% so với trớc đây là > 30 %.
I. Sinh lý bệnh
Cơ tim đợc nuôi dỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV) đó là
ĐMV trái và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của
ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lá vành phải. Thực tế, ĐMV trái
lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên thất trớc (LAD) và nhánh
mũ (LCx). Do vậy ngời ta thờng gọi là 3 thân ĐMV để nuôi cơ
tim.
NMCT đợc hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc
nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử
vùng cơ tim đợc tới máu bởi nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở đây
chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhng vấn đề đặt ra là trong
thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều
thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra
triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển
của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự

không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết
35
khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn
và hình thành cục máu đông cha gây lấp kín toàn bộ lòng mạch,
thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng.
II. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Cơn đau thắt ngực điển hình:
a. Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức hoặc hơi lệch
sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho
đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung
cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nh-
ng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng
Nitroglycerin.
b. Một số trờng hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai,
sau lng, tay phải, hoặc vùng thợng vị.
c. Một số trờng hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh
nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm
lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, ngời già,
bệnh nhân có tiểu đờng hoặc tăng huyết áp.
d. Trong trờng hợp đau lan nhiều ra phía sau lng
phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.
2. Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã
mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc
buồn nôn, lú lẫn... Các triệu chứng của rối loạn tiêu
hoá thờng gặp trong trờng hợp NMCT sau dới.
3. Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của
NMCT cấp.
B. Triệu chứng thực thể
1. Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá

trị để chẩn đoán xác định nhng cực kỳ quan trọng để
giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp
phát hiện các biến chứng, tiên lợng bệnh cũng nh là
cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
36
2. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng
tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt,
xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran
ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp....
Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội
chứng Dressler).
C. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh
Việc đánh giá tiên lợng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai
trò rất quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo
dõi bệnh, cũng nh giải thích cho bệnh nhân và gia đình
tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra
những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có
tiên lợng xấu đối với NMCT cấp: (bảng 3-1 và 3-2)
1. Tuổi: càng cao tiên lợng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút.
5. Vị trí của NMCT.
Bảng 3-1. Liên quan giữa độ Killip và tỷ lệ tử vong
trong vòng 30 ngày.
Độ
Killip
Đặc điểm lâm sàng % Tỷ lệ tử vong
trong 30 ngày (%)
I Không có triệu chứng

của suy tim trái
85 5,1
II Có ran ẩm < 1/2 phổi,
tĩnh mạch cổ nổi, có
thể có tiếng T
3
ngựa
phi
13 13,6
III Phù phổi cấp 1 32,2
IV Sốc tim 1 57,8
37
III. Cận lâm sàng
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một trong những thăm dò rất
có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT.
ĐTĐ cần đợc làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm
nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng nh theo
dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian
mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán
NMCT cấp trên ĐTĐ là:
1. Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20
mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau:
D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc
2. Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (>
0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo
nói trên, hoặc
3. Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong
bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
Bảng 3-2. Liên quan giữa vị trí NMCT cấp và tỷ lệ tử vong.
Vị trí NMCT Thay đổi trên

ĐTĐ
Tỷ lệ tử vong
(%)
Trong
30 ngày
Trong
1 năm
Đoạn gần của
ĐMLTT (LAD)
(NMCT trớc rộng)
ST chênh lên ở V1-
6, DI, aVL hoặc
kèm theo bloc
nhánh trái
19,6 25,6
Đoạn giữa của LAD ST chênh lên V1-6,
DI và aVL
9,2 12,5
Đoạn xa của LAD ST chênh lên ở V1-
4, hoặc D1, aVL và
V5-6
6,8 10,2
NMCT sau dới rộng
(Đoạn gần của ĐMV
phải hoặc động mạch
mũ)
ST chênh lên ở D2,
D3, aVF và kèm
theo một trong các
chuyển đạo sau

6,4 8,4
NMCT sau dới nhỏ V1, V3R, V4R 4,5 6,7
38
(Đoạn xa của ĐMV
phải hoặc ĐM mũ)
V5-6
R>S ở V1, V2 hoặc
ST chênh lên chỉ ở
D2, D3 và aVF
Lu ý là: sóng Q thờng xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ,
tuy nhiên trong một số trờng hợp không có sóng Q mà
chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT không Q - hay
NMCT dới nội tâm mạc).
Trờng hợp NMCT thất phải thì cần làm thêm các
chuyển đạo V3R đến V6R để tìm các biến đổi này.
Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn
toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn.
Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên có thể thấy hình ảnh
sóng T chênh đồng hớng với phức bộ QRS ở V1-V4.
Hình 3-1. NMCT sau dới cấp.
B. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1. Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzyme của men này
là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ
vân và não theo thứ tự trên. Bình thờng CK-MB
chiếm khoảng <5% lợng CK toàn phần (bình thờng
CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37
o
C
và CK-MB < 24 U/l).
39

a. Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu,
đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thờng sau
48-72 giờ.
b. Lu ý là men này có thể tăng trong một số trờng
hợp khác nh viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim,
sau mổ tim, sau sốc điện. Nó cũng tăng trong một
số bệnh khác nh: chấn thơng sọ não, chấn thơng
cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ,
suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh...
2. Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men
có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim,
hơn nữa nó còn có giá trị tiên lợng bệnh. Các men
này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt
đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tơng đối dài (5-14 ngày).
3. Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-
enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ
8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo
dài 10-14 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa
trong NMCT.
Hình 3-2. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).
4. Các Transaminase SGOT và SGPT: ít đặc hiệu
cho cơ tim. Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì
40
Giờ
xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất
định. Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
41