đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

Mẫu số: 02/thẻ
cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
đơn đề nghị
cấp lại thẻ bhyt
Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ
Tên tôi là Hà Văn Mão. Nam - Năm sinh 1963
Địa chỉ : .Vực Trờng Tam Nông Phú Thọ
Đối tợng: Viên chức
Thẻ BHYT số 25 01 489 482 9
hời hạn sử dụng từ ngày.01./.03 / 2009. đến ngày 31./.12 /.2010
Lý do cấp lại thẻ BHYT : Sai năm sinh

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám
chữa bệnh theo chế độ BHYT.
Tam Nông, Ngày 20.tháng 8 .năm 2009
Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị
( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên)
1
Mẫu số: 02/thẻ
cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
đơn đề nghị
cấp lại thẻ bhyt
Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ
Tên tôi là: Nam/ Nữ - Năm sinh
Địa chỉ :
Đối tợng:
Thẻ BHYT số :
Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / /
Lý do cấp lại thẻ BHYT :

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám
chữa bệnh theo chế độ BHYT.
Tam Nông, Ngày .tháng .năm 2009
Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị
( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên)
2
Phòng GD - ĐT Tam Nông
Trờng THCS Thanh Uyên
C/VSố: 01 TrH
(V/v cấp lại thẻ BHYT)
cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Thanh Uyên, ngày 20 tháng 8 năm 2009
Kính gửi : Bảo hiểm x hội tỉnh Phú Thọã
Bảo hiểm x hội Huyện Tam Nôngã
Trờng THCS Thanh Uyên nhận đợc đơn đề nghị điều chỉnh và cấp lại thẻ
BHYT của các cán bộ Giáo viên trong nhà trờng.
Nhà trờng tiến hành kiểm tra lại nhận thấy còn nhiều sai sót trong quá
trính lập danh sách.Hiện nay một số giáo viên thay đổi chỗ c chú. Để đảm bảo
quyền lợi cho các cán bộ Giáo viên trong nhà trờng trong việc khám và điều trị,
nhà trờng đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ, Bảo hiểm xã hội Huyện Tam
Nông sửa và cấp lại những thẻ BHYT sai tên đệm, năm sinh theo danh sách đính
kèm.
Chúng tôi rất mong đợc sự giúp đỡ của các quý cơ quan .
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn.!
T/ m nhà trờng
Hiệu trởng
Nguyễn Trọng Tấn
3

4
Mẫu số: 02/thẻ
cộng hoà x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
đơn đề nghị
cấp lại thẻ bhyt
Kính gửi :Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ
Tên tôi là: Nam/ Nữ - Năm sinh
Địa chỉ :
Đối tợng:
Thẻ BHYT số :
Thời hạn sử dụng từ ngày / / đến ngày / /
Lý do cấp lại thẻ BHYT :

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám
chữa bệnh theo chế độ BHYT.
5
Tam Nông, Ngày .tháng .năm 2009
Xác nhận của tổ chức đơn vị Ngời đề nghị
( Hoặc UBND x phã ờng , Thị trấn) (Ký, Ghi rõ họ tên)
6
7
8