tác nhân gây viêm phổi và khuynh

1
TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI VÀ KHUYNH
HƯỚNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 2010 - 2012
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CLINICAL MICROBIOLOGY
BS. TrầnThanhNga
Viêm PhổiBệnh Viện
 Viêm PhổiBệnh Viện
( Hospital – acquired pneumonia – HAP )
 Viêm phổikếthợpthở máy
( Ventilator – associated pneumonia – VAP
 Viêm phổikếthợpvới ĐVCSSK
( Health – care – associated - pneumonia – HCAP )
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Viêm phổibệnh viện (VPBV) là một bệnh lý nhiễm
trùng thường gặp ở bệnh viện liên quan đếnchăm
sóc y tế đã được định nghĩatheoCDC
 Điều trị VPBV là một thách thức trong điều trị vì tỉ lệ
tử vong cao
 Mục đích đánh giá thực trạng về nhiễm trùng hô hấp
khía cạnh vi khuẩn học và Khuynh hướng đề kháng
kháng sinh với các kháng sinh đang dùng trong điều
trị hiện nay để giúp ích xây dựng một phác đồ điều
trị thích hợp cho nhiễm trùng hô hấp.
Mụctiêu
1. Phân lập và xác định các tác nhân
gây nhiễm nhiễm khuẩn hô hấp
2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng
sinh của các vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn hô hấp ở các bệnh nhân điều
trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Tỉ Lệ Phân Lập Tác Nhân Gây Viêm Phổi
V
K Gram [+]
12.8%
V
K Gram [-]
87.2%
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
Các tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn hô hấp
trong các năm 2010; 2011; 2012
Tổ leọ ủe khaựng taỏt caỷ caực khaựng sinh > 60%
Doxycycline > 30%
Chi con Colistin S cao > 99%
KKS ca A.baumanii
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
e
ntam
yc
i

n
Am
i
kaci
n
Ne
t
ilmicin
C
ipr
o
flo
x
ac
i
n
Ceftazid
i
me
Ce
ft
r
i
ax
o
ne
P
i
per/
t

azo
S
ul/Cefope
Ticar/
cla
I
m
i
pe
n
e
m
Meropenem
D
o
x
yc
yc
l
in
e
Co
l
i
stin
2010 2011 2012
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
8
 ĐKKS theo thứ tự Colistin (5%)< Piperacillin/Tazobactam (20%)
< Sulbactam/Cefoperazone (28%) < Meropenem, Imipenem (31%)

ĐKKS Của P. aeruginosa
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
en
ta
m
yci
n
Am
ikac
in
Net
i
lmic
in
Ciprof
lo
xa
ci
n

C
e
fta
zi
dime
C
efe
p
im
e
Piper
/t
azo
S
ul/Cefo
p
e
Ticar/cla
Imi
p
ene
m
Mero
p
ene
m
Colisti
n
2010 2011 2012
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital

9
ĐKKS Của E.coli
 Carbapenem: S cao (> 99%)
 Piperacilline/tazobactam S (> 85%)
 Amikacin & Neltimycin: S (> 80%)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
G
en
tamycin 10
A
mi
ka
cin
N
eti
l
m
icin
C
ip

r
ofloxacin
Levofloxaci
n
Ceftazidime
Ceftriaxone
C
efep
im
e
Pip
er
/t
azo
Su
l/Cef
op
e
T
i
car
/
cl
a
Ertapenem
Im
i
penem
M
er

o
penem
2010 2011 2012
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
10
 Carbapenem: S cao ( 90%)
 Sulbactam/Cefoperazone; Piperacilline/tazobactam S ( 80% )
ĐKKS Của Klebsialla SPP.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentamycin
Am
i
k
a
ci
n
Ne
t
ilmicin
Ci

pr
o
f
l
ox
ac
i
n
Lev
o
flox
a
ci
n
Ce
f
t
a
zidi
m
e
Ceftri
ax
one
Cef
e
p
ime
Pipe
r

/
t
az
o
Su
l
/Cef
o
pe
Tica
r
/
cla
Erta
p
enem
Imip
e
nem
Meropenem
2010 2011 2012
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
11
 Carbapenem: S cao ( 90%)
 Sulbactam/Cefoperazone; Piperacilline/tazobactam S ( 80% )
ĐKKS Của Klebsiella pnemoniae
0%
10%
20%
30%

40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Gentamycin
Am
i
k
a
ci
n
Ne
t
ilmicin
Ci
pr
o
f
l
ox
ac
i
n
Levofloxa
c
in
Ce

f
t
a
zidi
m
e
Ce
f
t
r
iaxo
ne
Cef
e
p
ime
Pi
p
e
r/t
az
o
Su
l
/Cef
o
pe
Ticar/c
l
a

Er
t
a
pe
nem
I
mi
p
en
em
Mer
o
penem
2010 2011 2012
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacin
AZ
M
Ox

a
cil
li
n
Cef
oxit
in
Clin
d
amycin
Er
yt
hr
omycin
Cipr
o
loxacin
G
en
t
a
m
yci
n
Doxycillin
Va
n
comy
c
in

T
e
ic
opl
a
m
i
n
R
ifam
p
in
2010 2011 2012
 MRSA: 70%
 Vancomycin, Teicoplanin, Rifampin : S cao > 98 %
 Doxycilline: S 90%
ĐKKS Của S.aureus
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
%carbapenem non‐susceptiblebyorganisms
A. baumannii kháng Carbapenem (CRAB)
tạiChâu Á
Quốcgia Tỉ lệ Tham khảo
Taiwan
1
32.1%
Kuo LC, et al. IJAA, 2008, 31,
420-426；
Singapore
2
49.6%

Hsu LY,, et .al. EID, 2007, 13,
1944-1947
Japan
3
30%
Feizabadi MM, et al. Jpn J
Infect Dis. 2008, 61: 274-278.
Mainland China
4
30%
Wang H, CMSS data;
Korea
5
51%
Yonsei Med J. 2011
Nov;52(6):879-891
India
6
89%
International Journal of
Antimicrobial Agents
Volume 39, Issue 4, Page
311-316, April 2012
15
TỈLỆ SINH ESBL CỦA TRỰC KHUẨN
ĐƯỜNG RUỘT 2010-2012 tạiBVCR
43%
36%
15%
41%

48%
20%
0
10
20
30
40
50
60
Tæ leä phaàn traêm
Vi khuaån sinh ESBL
E.coli 2010
Klebsiella 2010
P. mirabilis 2010
E.coli 2011
Kleb spp. 2011
P. mirabilis 2011
E.coli 2012
Klebsiella 2012
P. mirabilis 2012
46%
55%
16%
TTTN Clinical Microbiology Choray Hospital
Microbiologists
Needclinicaldata
toselectproper
diagnostictest
Clinicians
Needlabdata

tomakeproper
diagnosis&treatment
1. Bệnh phẩm:
 Phương pháp lấybệnh phẩm đờmkhạc
 Vậnchuyển
 Bảoquảnbệnh phẩm đờm
2. Nhậnbệnh phẩm
Đánh giá mẫu đờm đủ tiêu chuẩn
3. Soi trựctiếp (nhuộmsoi):
 Nhuộm Gram
 Nhuộm Ziehl Neelsen
4. Nuôi cấy
 Lựachọnmôitrường và phương pháp nuôi cấy
 Cấy định lượng và bán định lượng
 Nhận định kếtquả nuôi cấy
5. Kháng sinh đồ
Đề xuấttừ góc độ Vi sinh trong
chẩn đoán viêm phổibệnh viện
Bệnh phẩmnội soi phế quản
1. Nộisoichảiphế quảncóbảovệ
 Nuôi cấy vi khuẩnhiếu khí và nhuộmGram
 Nuôi cấy vi khuẩnkỵ khí
2. Nộisoichảiphế quản không có bảovệ
Không chỉđịnh nuôi cấy vi khuẩnkỵ khí
3. Dịch rửaphế quản
 Chỉ phát hiện đượcmộtsố VSV nhất định
 Phù hợpvới phát hiện: Mtb, Fungi, Legionella,
Pneumocystis
4. Dịch rửaphế nang
 Không chỉđịnh nuôi cấy vi khuẩnkỵ khí

 Phù hợp để thử nghiệmchotấtcả các tác nhân gây bệnh
cơ hội
Để có hiệuquả kháng sinh
phải đạt đượcnồng độ > MIC
tại vị trí nhiễmkhuẩn
Đề xuất điềutrị kháng sinh
trong viêm phổibệnh viện
MIC: Minimal Inhibitory Concentration
Nồng độ ứcchế tốithiểu
MIC là nồng độ kháng sinh thấpnhấtcókhả năng
ứcchế sự nhân lên củavi khuẩn
Từ kếtquả MIC tiên đoán đượchiệuquả
kháng sinh trong cơ thể
So kếtquả MIC vớinồng độ kháng sinh
đạttrongdịch cơ thể
N
N
ồ
ồ
ng
ng
đ
đ
ộ
ộ
(
(
µ
µ
g/ml)

g/ml)
Thời gian (giờ)
MIC (µg/ml)
Cmax
Nồng độ
kháng sinh
trong cơ thể
(µg/ml)
Nồng độ kháng sinh trong cơ thể
là điểmgãypK/pD
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
 Nghiên cứu LS: Tỉ lệ tử vong cao ở BN nhiễm khuẩn huyết do MRSA có
vancomycin MIC ≥ 2mg/L (điều trò kinh nghiệm với vancomycin)
Điều trò kinh nghiệm với
vancomycin
OR (95% CI) P-value
Tỉ lệ tử vong
so với MIC 1.0
Vancomycin MIC 1.0 1
Vancomycin MIC 1.5
2.86 (0.87-9.35) 0.08 Tăng ~ 3 lần
Vancomycin MIC 2.0 6.39 (1.68-24.3) <0.001 Tăng ~ 6 lần
Điều trò không thích hợp 3.62 (1.20-10.9) <0.001 Tăng ~ 4 lần
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200.
Những chọnlựa điềutrị phốihợp
KS hiện nay cho A. baumanii
MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical)
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin
Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + KS khác (gồmcả Meropenem)

Polymixin B, Cecropin Sulbactam + Carbapenem (Meropenem)
Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Cefoperazone/sulbactam + Carbapenenem
Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone
/sulbactam
Colistin + Meropenem + Sulbactam hoặc
Colistine + Carbapenem + Rifampin
Tigecycline
Tigecycline + Carbapenem
Tigecycline + Colistin
Tigecycline + Colistin + Carbapenem
 Loạitrừ sạch vi khuẩncóthể dựđoán dựavào
PK/PD
 Liên hệđếnliềudùngcụ thể
 Cầncódữ liệuvề MIC và các tác nhân gây bệnh tạichỗ.
 Các thuốcKS hiệntại thay đổi đáng kể về khả năng
loạitrừ tác nhân gây bệnh
 Chọnliềutối ưusẽ làm chậmsự chọnlọc vi khuẩn
kháng thuốc
T
T
ố
ố
i
i
ưu
ưu
h
h
ó
ó

a
a
tr
tr
ị
ị
li
li
ệ
ệ
u
u
v
v
ớ
ớ
i
i
PK/PD
PK/PD
Kếtluận
 Vi khuẩnthường gặpnhấtlàA.baumanni, P. aeruginosa, Klebsiella
spp, E. coli, St.aureus.
 Tỉ lệ vi khuẩntiết men ESBLs cao 40-60%
 Nhóm carbapenem & Piperacillin-Tazobactam, Amikacin,
Netimycin còn tác dụng tốt đốivớivi khuẩnHọĐường ruột.
 St. aureus còn nhạycảmtốtvới Vancomycin khi đo KSĐ bằng pp
khuếch tán, khuyến cáo củaCLSI đo MIC Vancomycin/ St. aureus
 Khuyến cáo của Hoa Kỳ: Cần cân nhắcthậntrọng sử dụng
Vancomycin khi MIC ≥ 2mg/L

 P. aeruginosa ĐKKS Colistin (5%) < Piperacillin/Tazobactam (20%)
< Sulbactam/Cefoperazone (28%) < Meropenem, Imipenem (31%)
 Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạycảmvới Colistin (99%)