viêm tiểu phế quản ở trẻ em - thách thức chẩn đoán và điều trị

NỘI DUNG
I. TỔNG QUAN VỀ VTPQ
II. CÁC KHUYẾN CÁO
CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ VTPQ
III. KẾT LUẬN
ĐỊNH NGHĨA
Viêm tiểu phế quản :
Viêm nhiễm cấp tính do virút
Tổn thương phế quản nhỏ, TB
Xảy ra ở trẻ < 2 tuổi
Đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng:
ho ,
khò khè,
thở nhanh ± rút lõm lồng ngực
Wohl MEB, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children,2006, 7th ed.
Saunders Elsevier company, Philadelphia
Nguyên nhân Tỷ lệ Tuổi
thường gặp
Tuổi thường
nhập viện
RSV 50-80% < 12 tháng < 6 tháng
hMPV 3-19% 3 – 18 tháng 3 – 12 tháng
Influenza 6-24% 1 – 24 tháng < 12 tháng
Rhinovirus 16-25% Mọi tuổi < 5 tuổi
Parainfluenza 7-18% < 5 tuổi < 12 tháng
Bocavirus 1-20% 6 – 24 tháng
Coronavirus 1-10% Mọi tuổi < 12 tháng
Adenovirus 3-20% < 5 tuổi < 2 tuổi
 90% trẻ dưới 2 tuổi sẽ mắc VTPQ do RSV

trong vòng 2 năm đầu đời.
 TCYTTG: 64 triệu trường hợp trẻ mắc VTPQ,
160.000 tử vong hàng năm.
 Tỷ lệ khám bệnh và nhập viện vì VTPQ
gia tăng liên tục.
 Khó tránh dịch VTPQ xảy ra hàng năm.
DỊCH TỄ HỌC
 Âu Mỹ: dịch xảy ra hàng năm,
thường đông – xuân.
 Các nước nhiệt đới: thường nhiều vào mùa mưa.
 Việt Nam:
Miền nam: rãi rác quanh năm,
tăng cao vào mùa mưa
Miền bắc: có 2 đỉnh cao vào tháng 3 và tháng 8
SINH LÝ BỆNH
 VTPQ đặc trưng bởi hiện tượng viêm cấp, phù
nề, hoại tử các tế bào biểu mô đường dẫn khí
nhỏ, tăng sản xuất chất nhầy và co thắt phế quản
KENDIG’S 2012 :
BIẾN CHỨNG CHÍNH
- Suy hô hấp : do rối lọan V/Q
thường gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi
7% phải thở máy
- Ngưng thở: gặp ở trẻ dưới 3 tháng,
- Bội nhiễm vi trùng
- Xẹp phổi : thường ở thùy trên bên phải
thường gặp ở trẻ < 3 tháng, suy hô hấp .
YẾU TỐ NGUY CƠ
 Tuổi < 3 tháng
 TS sanh non, nhẹ cân, SHH sơ sinh (giúp thở ! )

 Bệnh tim BS, đặc biệt TBS tím, cao áp phổi
 Bệnh phổi mãn tính: bệnh xơ nang, lọan sản phế
quản - phổi, thiểu sản phổi, …
 Suy dinh dưỡng nặng
 Suy giảm miễn dòch: BS, mắc phải
 Bất thường NST, bệnh thần kinh – cơ, bệnh
phổi kẽ, bệnh gan mãn tính, rối loạn chuyển
hóa, các dị dạng BS khác
Chẩn đoán
 Hỏi bệnh sử và khám LS là cơ sở cho chẩn
đoán VTPQ. Chẩn đoán & đánh giá mức độ
nặng của VTPQ dựa trên biểu hiện LS mà
không phụ thuộc vào bất kỳ XN nào khác
(Mức độ B).
 Cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ của
VTPQ nặng khi thăm khám và chẩn đoán
VTPQ (Mức độ B).
Xét nghiệm cận lâm sàng
 Các XN CLS không cần thiết cho chẩn đoán,
không ảnh hưởng đến xử trí trong hầu hết
trường hợp, không giúp thay đổi dự hậu của trẻ
và không được khuyến cáo thực hiện thường
quy ở bệnh nhân điều trị ngoại trú (Mức độ B).
 Không cần thực hiện thường quy các XN virút
học: phết mũi họng tìm RSV, các xét nghiệm
xác định nhanh virút khác (Mức độ C).
Xquang ngực
 Không thực hiện Xquang ngực thường quy

trong trường hợp VTPQ nhẹ, điều trị ngoại trú
(Mức độ B).
 Chỉ định Xquang ngực trong trường hợp VTPQ
nặng, nhập viện, nghi ngờ có biến chứng, chẩn
đoán không rõ ràng (Mức độ C).
X QUANG NGỰC
 Không đặc hiệu:
Có thể BT: 13 % trẻ NV có XQ BT
 DH thường gặp:
Ứ khí phế nang
Thâm nhiễm mô kẽ, quanh PQ, PN
Xẹp phổi: thùy trên phải
Đông đặc phổi: 24%
Khí máu động mạch
Khí máu động mạch được khuyến cáo
trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu có
hay đã có dấu hiệu suy hô hấp nặng
(Mức độ C).
Nguyên tắc điều trị
Nguyên tắc điều trị cơ bản: điều trị nâng
đỡ nhằm bảo đảm ổn định tình trạng bệnh
nhân, oxy hóa máu đầy đủ, cung cấp đủ
nước (Mức độ A).
SpO2
 Cần đo SpO2 cho mỗi bệnh nhi nhập viện
(Mức độ A).
 Cung cấp oxygen khi SpO

2
< 91% và xem xét cai
oxygen khi SpO
2
> 94% một cách hằng định
(Mức độ C).
 Khi trẻ cải thiện trên LS, không cần theo dõi
SpO2 liên tục một cách thường quy (Mức độ C).
 Trẻ có tiền sử sanh non, bệnh phổi hay bệnh tim
có rối loạn huyết động rõ cần phải được theo dõi
sát khi cai oxygen (Mức độ C).
Cung cấp nước – dinh dưỡng
 Cần phát hiện dấu hiệu mất nước và đánh giá
khả năng uống đủ nước bằng đường miệng
(Mức độ A).
 Cần cung cấp nước theo nhu cầu và bù cả
lượng nước thiếu trong 24-48 giờ đầu.
Sau đó theo dõi cân nặng của trẻ, lượng nước
tiểu và Natri/máu để điều chỉnh lượng nước
cung cấp (Mức độ C).
CUNG CẤP NƯỚC – ĐIỆN GIẢI
DINH DƯỢNG
 Tiếp tục cho ăn uống, bú bình thường.
 Chỉ đònh nuôi ăn qua sonde dạ dày:
Thở nhanh trên 70 – 80 lần / phút
Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng
Khi trẻ ăn uống / bú : SpO2 giảm < 90% dù có
thở Oxygen
Kém phối hợp các động tác nút – nuốt – hô
hấp

Tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống / bú
 Chỉ đònh truyền dòch - nuôi ăn bằng đường tónh
mạch :
Khi có mất nước
Khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể
cung cấp được không quá 80 ml/kg/ngày
Lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp
(khi có: giới hạn cung cấp = 2/3 nhu cầu căn bản )