Khởi đầu điều trị tăng huyết áp Dùng thuốc gì? pdf

Khởi đầu điều trị tăng huyết áp
Dùng thuốc gì?


Hiện nay, việc tìm ra các loại thuốc mới có tác dụng hạ huyết áp tốt hơn nhằm cải
thiện cơ bản bệnh lý tăng huyết áp đang được mọi người mong đợi… Nhưng thực
tế, cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp là đa yếu tố. Vì vậy để đạt được mục tiêu điều
trị, cần sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc làm giảm huyết áp.
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008, hầu hết các bệnh nhân
tăng huyết áp cần ít nhất hai loại thuốc chống tăng huyết áp và khoảng 30% bệnh nhân
cần ba loại thuốc hay nhiều hơn. Một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm
sau chẩn đoán. Chỉ một nửa số bệnh nhân tuân thủ việc điều trị. Sự tuân thủ điều trị này
bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, các bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khoẻ. Lý
do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện sớm bệnh tăng huyết áp, sự tuân thủ không
hoàn toàn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và thiếu những liệu pháp đầy
đủ để kiểm soát huyết áp.
Thất bại của đơn trị liệu
Có hai chiến lược điều trị tăng huyết áp được phổ biến rộng rãi là: điều trị theo bậc thang
và đơn trị liệu (dùng một thứ thuốc) nối tiếp. Điểm chính của cả hai phương pháp này là:
khởi đầu điều trị với liều trung bình, tiếp theo là đơn trị liệu liều cao, sau đó, lặp lại một
loạt các đơn trị liệu với các nhóm thuốc khác nhau. Thật đáng buồn là, việc khởi đầu điều
trị với một thứ thuốc đã được chứng minh không đủ hiệu quả cho đa số bệnh nhân tăng
huyết áp. Với đơn trị liệu chỉ có khoảng 31% bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị. Dùng
một thứ thuốc với liều cao, cũng chỉ có một tỷ lệ thấp (20 - 50%) số bệnh nhân có thể
bình thường hoá huyết áp.
Điều thường thấy trong việc dùng một thứ thuốc là hiếm khi đưa được huyết áp về mức
bình thường và cũng thường bị ngừng thuốc sớm vì nhiều lý do khác nhau và bệnh nhân
sẽ được thay thế bởi các thuốc giảm huyết áp khác.

Bệnh nhân tăng huyết áp cần dùng ít nhất hai loại thuốc
chống tăng huyết áp.

Ưu điểm của việc phối hợp thuốc liều thấp trong thực hành
Qua những nghiên cứu đa yếu tố, đúng phương pháp và đáng tin cậy đã chứng minh, với
liều thuốc mỗi thành phần chỉ bằng một phần tư liều tối đa của đơn trị liệu đã làm giảm
huyết áp mạnh mẽ hơn đơn trị liệu liều tối đa mỗi ngày. Bản chất cơ chế sinh bệnh của
tăng huyết áp là đa yếu tố nên yêu cầu điều trị là phải phối hợp các thuốc làm hạ huyết áp
bằng nhiều cơ chế khác nhau. Các nhà khoa học cho biết, trên thực tế, việc sử dụng nhiều
cơ chế tác dụng vào nhiều mặt đã ngăn chặn hiệu quả cơ chế sinh bệnh học đa yếu tố của
bệnh lý tăng huyết áp. Mặt khác, tỷ lệ các tác dụng phụ của thuốc sẽ giảm đi nhiều do
liều thuốc thấp và do trung hoà các tác dụng phụ của các thành phần thuốc.
Đối với việc bảo vệ cơ quan đích. Mục đích điều trị bệnh tăng huyết áp không chỉ là làm
hạ thấp mức huyết áp mà phải bảo vệ được các cơ quan đích (tim, não, thận…) nhằm
ngăn ngừa được các biến chứng, di chứng về tim mạch và tỷ lệ tử vong do bệnh tăng
huyết áp. Gần đây, ba nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh đơn trị liệu với điều
trị phối hợp thuốc liều thấp khi khởi đầu điều trị đã chỉ rõ, điều trị phối hợp thuốc bảo vệ
chống lại tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp tốt hơn. Kết quả sử dụng phối hợp
liều thấp gồm perindopril và indapamid cho thấy: Thoái triển phì đại thất trái thật sự ưu
việt hơn khi so với dùng đơn thuần atenolol (p=0,031; nghiên cứu REASON); giảm
albumin niệu vượt trội ở những bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo bệnh đái tháo
đường khi so sánh với điều trị đơn thuần bằng enalapril (p=0,002; nghiên cứu
PREMIER).
Thay đổi chiến lược điều trị bệnh tăng huyết áp
Nhiều chuyên gia có kinh nghiệm về điều trị tăng huyết áp đã đề nghị chiến lược khởi trị
bệnh tăng huyết áp bằng thuốc phối hợp liều thấp thay cho phương pháp điều trị bậc
thang hay đơn trị liệu nối tiếp. Mặc dù các cẩm nang hướng dẫn điều trị tăng huyết áp
đưa ra từ Hoa Kỳ hay châu Âu thường có nhiều điểm bất đồng, nhưng các khuyến cáo
mới nhất từ hai nơi này đã có một quan điểm thống nhất quan trọng là sử dụng điều trị
phối hợp thuốc liều thấp ngay từ khi mức huyết áp cao hơn bình thường. Cả hai khuyến
cáo từ hai châu lục đều thống nhất, các thuốc phối hợp luôn luôn bao gồm một thuốc lợi
tiểu và một thuốc khác.
Chiến lược này đã đưa đến sự cải thiện quan trọng trong việc điều trị bệnh tăng huyết áp

là rút ngắn thời gian cần thiết để kiểm soát được huyết áp, giúp cải thiện sự hợp tác của
bệnh nhân với phác đồ điều trị giảm tác dụng phụ, làm tăng niềm tin của bệnh nhân đối
với bác sĩ điều trị. Bằng chứng cho thấy, việc hạn chế sử dụng điều trị phối hợp thuốc là
một trong những lý do tại sao khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ dân số tăng huyết áp được kiểm
soát vẫn rất thấp. Mục đích của chiến lược mới trong khởi trị tăng huyết áp là nhằm cải
thiện vấn đề này và nó còn cho phép đạt được hiệu quả phòng ngừa bệnh lý tim mạch tốt
hơn bằng cách đạt được các mục tiêu huyết áp hiệu quả tối ưu và đúng thời điểm.
TS.BS. Bùi Nguyên Kiểm