Thăng bằng kiềm toan docx

Thăng bằng kiềm toan
2
2
Mục tiêu
 Giới thiệu công cụ và các thông số thường
dùng trong phân tích và đánh giá acid-based
 Những rối loạn acid-base đơn giản
 Tiếp cận một cách hệ thống rối loạn acid-base
3
3
Công cụ phân tích Acid – Base
 Khí máu động mạch (pH, CO
2
, HCO
3
)
 Điện giải đồ (Na, Cl)
4
4
Khái niệm cơ bản
 [H
+
] = 24 x (PaCO
2
/ [HCO
3
-
])
 Diễn đạt bằng pH, [H
+
] và pH thay đổi nghịch chiều

 RL toan kiềm nguyên phát  Để giữ pH không đổi  cơ thể
điều chỉnh sao cho PaCO
2
/[HCO
3
-
] không đổi (đáp ứng bù trừ)
 RL nguyên phát là CH (HCO
3
-
)  đáp ứng bù trừ sẽ là HH (PaCO
2
)
 RL nguyên phát là HH (PaCO
2
)  đáp ứng bù trừ sẽ là CH (HCO
3
-
)
5
5
Sự thay đổi bù trừ
HCO
3
-
PaCO
2

Kiềm HH
HCO

3
-
PaCO
2

Toan HH
PaCO
2
HCO
3
-

Kiềm CH
PaCO
2
HCO
3
-

Toan CH
Thay đổi bù trừThay đổi tiên phátRL toan - kiềm
6
6
Sự thay đổi bù trừ
pH = 0,008 x (40 - PCO
2
)
Kiềm hô hấp mạn
pH = 0,008 x (40 - PCO
2

)
Kiềm hô hấp cấp
pH = 0,003 x (PCO
2
- 40)
Toan hô hấp mạn
pH = 0,008 x (PCO
2
- 40)
Toan hô hấp cấp
PCO
2 dự đoán
= 0,7 x HCO
3
+ (21  2)
Kiềm chuyển hóa
PCO
2 dự đoán
= 1,5 x HCO
3
+ (8  2)
Toan chuyển hóa
Thay đổi bù trừRối loạn nguyên phát
7
7
Rối loạn acid - base có mấy loại ?
nhiễm toan
nhiễm kiềm
pH<7,35
pH>7,45

Hoâ
haáp
Chuyeån hoùa Chuyeån hoùa Hoâ
haáp
PCO
2

HCO
3
-
 HCO
3
-
 PCO
2

8
8
Rối loạn chuyển hoá tiên phát
 Luật 1
 RL toan - kiềm chuyển hóa nguyên phát nếu
 pH bất thường và pH, PCO
2
thay đổi cùng chiều
 Nhiễm toan chuyển hoá
 pH < 7,36 và PCO
2

 Nhiễm kiềm chuyển hoá
 pH > 7,44 và PCO

2

H
+
+ HCO
3
-
 H
2
CO
3
 H
2
O + CO
2
H
+
+ HCO
3
-
 H
2
CO
3
 H
2
O + CO
2
9
9

Rối loạn chuyển hoá tiên phát
 Luật 2
 RL toan kiềm hô hấp kèm theo nếu
 PaCO
2
đo được > PaCO
2
dự đoán: toan hô hấp
 PaCO
2
đo được < PCO
2
dự đoán: kiềm hô hấp
PCO
2 dự đoán
= 0,7 x HCO
3
+ (21  2)
Kiềm chuyển hóa
PCO
2 dự đoán
= 1,5 x HCO
3
+ (8  2)
Toan chuyển hóa
10
10
Rối loạn hô hấp tiên phát
 Luật 3
 RL toan-kiềm do hô hấp tiên phát khi:

 PaCO
2
bất thường và PaCO
2
và pH thay đổi ngược
chiều nhau
 Toan hô hấp
 PaCO
2
> 44 mmHg
 pH 
 Kiềm hô hấp
 PaCO
2
< 36 mmHg
 pH 
H
+
+ HCO
3
-
 H
2
CO
3
 H
2
O + CO
2
H

+
+ HCO
3
-
 H
2
CO
3
 H
2
O + CO
2
11
11
Rối loạn hô
hấp tiên phát
 Luật 4
 Sự thay đổi pH mong đợi (tính theo phương trình)
 Quyết định : Rl hô hấp cấp/mạn?
 Quyết định : Rl toan kiềm do chuyển hoá đi kèm theo?
0,003
0,008
Bù: mạn
Bù 1 phần
Cấp
Rl toan kiềm do chuyển hoá
pH = 0,008 x (40 - PCO
2
)Kiềm hô hấp mạn
pH = 0,008 x (40 - PCO

2
)Kiềm hô hấp cấp
pH = 0,003 x (PCO
2
- 40)Toan hô hấp mạn
pH = 0,008 x (PCO
2
- 40)Toan hô hấp cấp
Mạn
pH = pH
BN
- 7.4
12
12
Rối loạn hỗn hợp
 Luật 5
 RL toan kiềm hỗn hợp
 PCO
2
bất thường, pH bình thường
 pH bất thường, PCO
2
bình thường
13
13
Áp dụng 5 qui luật đọc KMĐM
14
14
pH thay đổi
 pH < 7.36  nhiễm toan:

 PaCO
2
giảm or BT  toan CH nguyên phát (QL1)
 Sự chênh lệch giữa PaCO
2
dự đoán và đo được sẽ cho biết toan
kiềm HH kết hợp (QL 2)
 PaCO
2
tăng  toan HH nguyên phát
 Sự chênh lệch giữa pH đo được và pH chuẩn (7.4) cho biết RL
cấp or mãn và có RL toan kiềm CH kết hợp hay không (QL 4)
15
15
pH thay đổi
 pH > 7.44  nhiễm kiềm
 PaCO
2
BT or cao  kiềm CH nguyên phát
 So sánh chênh lệch về PaCO
2
cho biết RL toan kiềm HH kết
hợp (QL 2)
 PaCO
2
thấp  kiềm HH là nguyên phát (QL1)
 Sự chênh lệch giữa pH đo được và pH chuẩn (7.4) cho biết RL
cấp or mãn và có RL toan kiềm CH kết hợp hay không (QL 4)
16
16

pH bình thường
 PaCO
2
cao  toan HH và kiềm CH hỗn hợp (QL5)
 PaCO
2
thấp  kiềm HH và toan CH hỗn hợp
 PaCO
2
BT và pH BT có thể là toan CH đồng thời có
kiềm CH
17
17
Anion Gap (khoảng trống anion)
 AG = Na
+
- (HCO
3
-
+ Cl-) = 12 ( 2) mEq/L
 AG cho biết toan CH là do tích tụ acid hay do mất
HCO
3
-
 AG tăng  tích tụ acid hữu cơ (lactic acid, ketoacids) hoặc
suy thận không thải acid được
 AG BT  toan CH mất HCO
3
-
18

18
Anions/Cations không đo được
19
19
Qui tắc
 Nếu AG  20  nhiễm toan CH nguyên phát dù pH
và bicarbonat như thế nào
Chú ý: cơ thể không tạo ra một AG lớn nhằm bù trừ
một rối loạn nguyên phát (AG phải là nguyên phát)
20
20
Tại sao?
1. AG > 20 là lớn hơn 4 lần độ lệch chuẩn và do vậy
không thể là ngẫu nhiên.
2. Mặc dù AG có thể tăng vừa phải ở BN nhiễm kiềm
chuyển hóa hay hô hấp (tăng anion proteins âm),
thậm chí nhiễm kiềm nghiêm trọng cũng không bao
giờ > 20
3. Nguyên nhân đặc hiệu của AG có thể được phát
hiện trong ít nhất 30% cases nếu AG < 20 tới 77%
nếu AG>20 và 100% nếu AG >*
* Gabow et al. Diagnostic Importance of an increased serum anion gap. N Engl J med.
1980; 303:854-858
21
21
Vì thế,
 Nếu có AG  20  có giá trị tiên đoán cao bị
nhiễm toan chuyển hóa nguyên phát tiềm ẩn
có thể phát hiện được
22

22
Excess AG
 Tính toán excess AG (total anion gap – normal
anion gap) và thêm vào nồng độ bicarbonate:
 Nếu: Excess AG + measured HCO
3
= > 30  kiềm
chuyển hóa tiềm ẩn
 Nếu: Excess AG + measured HCO
3
< 23  toan chuyển
hóa có AG tiềm ẩn
1. Excess AG = Total AG – Normal AG (12)
2. Excess AG + measured HCO
3
= > 30 or < 23?
Chú ý: 1 mmol của acid không đo được sẽ chuẩn độ
với 1 mmol bicarbonate ( anion gap =  [ HCO
3
])
23
23
Cám ơn sự chú ý và lắng nghe!